PREFEITURA MUNICIPAL DE RIO GRANDE DA SERRA

ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

TERMO DE EMPRÉSTIMO/TROCA DE APARELHOS

Eu, _____________________________________________________________________ RG
nº_____________________,telefone ____________________________________residente á
________________________________________________________ nº_______________
Bairro _____________________________________________________________________.
Declaro que recebi em forma de empréstimo/troca, da Secretaria de Saúde do
Município de Rio Grande da Serra, um aparelho glicosímetro (para medir o dextro).
Por tempo indeterminado, ou podendo ser acerto prazo entre as partes.
Comprometo-me a zelar do aparelho recebido em meu nome ou de meu dependente e
me responsabilizo por extravio e danos recorrentes após a retirada do aparelho da unidade,
comprometo-me ainda, a mantê-lo em bom funcionamento, este virá com pilha/bateria, e eu
me comprometo a manter a troca da mesma.
Troca de aparelho: somente pegarei um novo aparelho sob a devolução do antigo.

Rio Grande da Serra, ______de _______________de 202___.

Responsável pelo recebimento ______________________________________________

______________________________________
Assinatura e carimbo do funcionário da unidade
 PREFEITURA MUNICIPAL DE RIO GRANDE DA SERRA

ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PROGRAMA AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO (AMG)

Unidade de Saúde:

Gestacional: ( ) CRS:

Nome: CNS:

Peso: Altura: Circunferência abdominal: IMC: PA:

Insulinas - ( ) NPH ( ) Regular ( ) Análogas - Qual:

Doses e Horários:

Medicamentos por via oral associados - Quais:

Não usa medicamentos orais para Diabetes ( )

Dia/ Semana Dia/Mês Café Almoço Jantar Outro horário Observação

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Anotações da Unidade/Profissional de saúde

__________________________________________________________________________________________
Mês:_______Ano:__________ ________________________________________
Assinatura do Profissional
 PREFEITURA MUNICIPAL DE RIO GRANDE DA SERRA

ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INSUMOS – DIABETES INSULINODEPENDENTES

(LEI FEDERAL 11.347/06 – PORTARIA MINISTÉRIO DA SAÚDE 2.583/07)

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
NOME:____________________________________________________________________________________
CNS:_________________________________________________DATA NASC: ______/_______/___________
PRONTUÁRIO: _______________________________________TELEFONE: __________________________
NOME DA MÃE: ___________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________________N° _________________
COMPLEMENTO: __________________CEP: ____________________BAIRRO: _______________________
MUNICÍPIO DE RIO GRANDE DA SERRA.

ANO DE DIAGNOSTICO: ________________

INSULINA: ( ) NPH ( ) REGULAR ANÁLOGAS – QUAL: _______________________________

( ) OUTRAS – ESPECIFICAR _______________________________________________________________
JUSTIFICAR: ______________________________________________________________________________

INSUMOS PARA 30 DIAS:

( ) TIRAS REAGENTES PARA DOSAGEM GLICEMIA CAPILAR – QUANTIDADE: ________________
( ) LANCETAS PARA PUNÇÃO DIGITAL – QUANTIDADE: _____________________________________
( ) SERINGA DESCARTÁVEL PARA INSULINA (100UI COM AGULHA FIXA DE 1,3MM X 0,45MM) –
QUANTIDADE: _______________________________________
Obs. No caso de Caneta de Insulina, não há necessidade de seringa, apenas agulha.

IDENTIFICAÇÃO DO PRESCRITOR:
NOME: ___________________________________________________________________________________
CRM: _________________________________
( ) SERVIÇO PÚBLICO MUNICIPAL
UNIDADE DE SAÚDE: _____________________________________________________________________

RIO GRANDE DA SERRA

______/______/__________ __________________________________________
Assinatura e carimbo Médico