Distrito de Marracuene

JARDIM INFANTIL

DIRECÇÃO PRVICINCIAL DE____________________________________________

CENTRO INFANTIL BETH______________________________________________

SOLICITAҪÃO DE INFORMAÇÃO MÉDICA

Hospital/Centro de _________________________________________

Data‫_____ ׃‬/_____/______

Nome da Criança ______________________________________

Data de Nascimento____________________________________

Estado geral da Criança:

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No dia da visita ao Médico:

A crianҫa tinha doenҫa infecto-contagiosa? Sim____ Não____

A crianҫa pode ser integrada num CI sem risco de saúde para ela? Sim____ Não____

A a crianҫ a pode ser integrada num CI sem risco de saude para outras criancas? Sim____
Não____

Marracuene ____/____2023

O MÉDICO

NOME__________________________________________

Assinatura______________________________________

(carimbo do centro )

Solicitado por

Nome_______________________________________________________

Categoria/Funcão______________________________________________