ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exames laboratoriais:

Hemograma, Glicemia jejum, Glicemia pós prandial,

Hemoglobina Glicada, Creatinina, Colesterol total e frações,
Triglicérides, GGT, TGO/AST, TGP/ALT, TSH EAS, Microalbuminúria

Material: sangue e urina

Justificativa: DM

IMPORTANTE: Esses exames devem ser realizados no mínimo

uma vez por ano por pessoas que tem Diabetes Mellitus. Você deve
realizá-los e com o resulta ir em consulta para adequada avaliação.
Não serão renovadas receitas de pessoas que não realizarem os
exames e consultas periódicas. Faça a sua parte para cuidar da sua
saúde!

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exames laboratoriais:

Hemograma, Glicemia jejum, Glicemia pós prandial,

Hemoglobina Glicada, Creatinina, Colesterol total e frações,
Triglicérides, GGT, TGO/AST, TGP/ALT, TSH EAS, Microalbuminúria

Material: sangue e urina

Justificativa: DM

IMPORTANTE: Esses exames devem ser realizados no mínimo

uma vez por ano por pessoas que tem Diabetes Mellitus. Você deve
realizá-los e com o resulta ir em consulta para adequada avaliação.
Não serão renovadas receitas de pessoas que não realizarem os
exames e consultas periódicas. Faça a sua parte para cuidar da sua
saúde!

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Eletrocardiograma (ECG)

Justificativa: Avaliação anual de pessoa com DM

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Eletrocardiograma (ECG)

Justificativa: Avaliação anual de pessoa com DM

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Fundoscopia (Oftalmologia)

Justificativa: Rastreio periódico de retinopatia em DM

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Fundoscopia (Oftalmologia)

Justificativa: Rastreio periódico de retinopatia em DM

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Avaliação do Pé Diabético

Justificativa: Rastreio anual de neuropatia em DM

Agendar com Enfermagem.

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Avaliação do Pé Diabético

Justificativa: Rastreio anual de neuropatia em DM

Agendar com Enfermagem.

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:
HbA1c - Hemoglobina Glicada (glicosilada)

Justificativa: Controle semestral de DM

Observação: Este exame é solicitado para todas as pessoas diabéticas, para

acompanhar o controle da doença e deve ser realizado em até 6 meses a partir de
hoje. Por recomendação do Ministério da Saúde deve ser realizado pelo menos
duas vezes ao ano.

Faça o exame e agende a sua consulta para avaliação do resultado, combinado?

Sem esse acompanhamento regular não será possível renovar receitas, afinal,
precisamos saber como você está de saúde!

São também necessários realizar outros exames esporádicos, tanto físicos

quanto laboratoriais, como a medida da pressão arterial, o exame do pé diabético,
colesterol, função renal, risco cardiovascular, eletrocardiograma... entre outros!

Desta forma, será possível fazer os tratamentos adequados no momento certo,

para você preservar sua saúde! Em caso de dúvidas, converse conosco!

Te aguardamos aqui em breve!

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:
HbA1c - Hemoglobina Glicada (glicosilada)

Justificativa: Controle semestral de DM

Observação: Este exame é solicitado para todas as pessoas diabéticas, para

acompanhar o controle da doença e deve ser realizado em até 6 meses a partir de
hoje. Por recomendação do Ministério da Saúde deve ser realizado pelo menos
duas vezes ao ano.

Faça o exame e agende a sua consulta para avaliação do resultado, combinado?

Sem esse acompanhamento regular não será possível renovar receitas, afinal,
precisamos saber como você está de saúde!

São também necessários realizar outros exames esporádicos, tanto físicos

quanto laboratoriais, como a medida da pressão arterial, o exame do pé diabético,
colesterol, função renal, risco cardiovascular, eletrocardiograma... entre outros!

Desta forma, será possível fazer os tratamentos adequados no momento certo,

para você preservar sua saúde! Em caso de dúvidas, converse conosco!

Te aguardamos aqui em breve!

___/___/____ _________________
DATA ASSINATURA