HISTÓRICO CLÍNICO FACIAL

Data da consulta: Dia: _______ Mês: _______ Ano: _______ Histórico médico Nº _____________________
Razão para consulta: ___________________________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________________________________________
Tratamento: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Sessões: _____________________________ Não. Sessões: ___ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___

Nome e sobrenome: ________________________________________________ Nº de identificação.

________________
Idade: ______ Data de nascimento: Dia: ______ Mês: ______ Ano: _______ Não. De Crianças: ______
Tipo de entrega: ________________________________________________________________________________
Profissão ou comércio: _______________________________ Endereço: _________________________________
Telefone para contato: _____________________________ WhatsApp: _______________________________
E-mail:
_______________________________________________________________________________________________
_______

PARA. HISTÓRIA PATOLÓGICA

Diabetes ______________
Respiratório _____________
Cardíaco _______________ Convulsões ____________
Digestivos _______________ Câncer ____________
Constipação _______________ Varizes ____________
Retenção de líquidos _______________ Hipertensão _____________
Insuficiência renal _______________ Hipoglicemia ____________
Gravidez _____________

Data da última menstruação _____________________

b. HISTÓRIA CIRÚRGICA .

Placas ____________________
Marcapasso ____________________
Implantes estéticos ____________________
Cirurgia ____________________
Observações _________________________________________________

c. ingira algum tipo de medicamento

d. HÁBITOS.

Fuma ________________
Consome álcool ________________
Plano ________________
Ficar acordado até tarde com frequência ________________

(M=muito, R=regular, P=um pouco)

Toma água ______________
(M=muito, R=regular, P=um pouco)
Toma café ______________

E. CUIDADOS COM A PELE

Limpe a pele dia ________ noite ___________

Use toner ______________

Use ___________________ creme de dia

Use creme noturno ___________________

Use protetor solar ___________________
Use ___________________ contorno dos olhos

F. AVALIAÇÃO DA PELE

g. PRODUTOS RECOMENDADOS PARA A CASA.

1.___________________________ 3.________________________
2.___________________________ 4.________________________

H. PRODUTOS QUE VOCÊ TRAZ PARA CASA

___________________________ Data____________________________
___________________________ Data____________________________

Ei. TRATAMENTO A REALIZAR (Especificar tipo de tratamento e frequência semanal ou mensal)

______________________________ __________________________

Assinatura do paciente Assinatura profissional.