UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA / DISCIPLINA DE CLÍNICA MÉDICA E SEMIOLOGIA

ROTEIRO DE ANAMNESE
Nome do Aluno :________________________________________________________
Docente ___________________________________ Data da Anamnese: __/ ___/___

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:__________________________________________________________ RG HU_______________
Idade:_________ Sexo: ______________ Etnia: ______________ Estado Civil: _______________
Profissão: _____________________ Ocupação atual: _______________ Religião: _________________
Naturalidade/procedência: ________________________________________________________________
Residência atual: _______________________________________________________________________
Informante: __________________________________ Nível: __________________________________

II. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

III. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

IV. REVISÃO DE SISTEMAS

Sintomas gerais (astenia, fadiga, apetite, peso, edema, febre, sudorese, palidez, icterícia, cianose, sono) _______
_____________________________________________________________________________________
Cabeça (cefaleia, vertigens/tonturas, lesões, alopecia, face) _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Olhos (acuidade visual, dor, vermelhidão, lacrimejamento) __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ouvidos (audição, dor, zumbido, secreção, obstrução) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nariz (secreção, obstrução, olfato, epistaxe, dor)_________________________________________________
Boca (lábios, língua, gengivas, dentes)________________________________________________________
Pescoço (odinofagia, disfagia, voz, dor, nodulações) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Coração (dor, palpitações, dispneia, fraqueza) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pulmões (dispneia, tosse, expectoração, sibilância, dor, hemoptise) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mamas (dor, nodulações, secreção, lesões, mudança de tamanho) ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Esôfago/estômago (dor, desconforto, pirose, náuseas/vômitos, plenitude, sangramento) ____________________
_____________________________________________________________________________________
Intestinos (evacuações, aspecto das fezes, cólicas, distensão, flatulência, tenesmo, sangramento) _____________
_____________________________________________________________________________________
Rins e trato urinário (dor, diurese, aspecto da urina, disúria, polaciúria, incontinência) ______________________
_____________________________________________________________________________________
Genitais (dor, secreção, lesões, prurido, sangramento, pilificação, gânglios, disfunções) ____________________
_____________________________________________________________________________________
Membros (edema, dor, lesões, temperatura, cor, claudicação, cãibras, sensibilidade, força) __________________
_____________________________________________________________________________________
Ossos, músculos e articulações (dor, limitação, aumento de volume, calor, vermelhidão, rigidez matinal) ______
_____________________________________________________________________________________
Pele (exposição solar, queimaduras, lesões, pintas, prurido, mudanças de coloração, descamação, prurido) _______
_____________________________________________________________________________________
Metabolismo (variações do peso, crescimento/desenvolvimento, aumento de extremidades, sensibilidade ao frio ou
ao calor) ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Sistema nervoso (consciência, memória, orientação, déficit motor, perda de sensibilidade, tremores, convulsões)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Emocional (humor, percepção, relacionamento, pensamento, ideação, compulsões, delírios, alucinações) _______
_____________________________________________________________________________________
 V. ANTECEDENTES PESSOAIS
FISIOLÓGICOS
Desenvolvimento (gravidez da mãe, condições
do parto, crescimento, ganho de peso, dentição,
fala, deambulação, escolarização)
Vacinação
Gineco/obstétrico (menarca, sexarca, ciclo
menstrual, gestações, abortos, climatério)
PATOLÓGICOS
Doenças comuns da infância
Internações e doenças prévias
Tratamentos realizados
Cirurgias e procedimentos invasivos
Alergias
Doenças crônicas e atuais
Tratamentos atuais (descrever medicações em
uso, posologia, dose, adesão)
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares de 1º grau (pais, irmãos, filhos):
estado de saúde, doenças, idade e causa da
morte
Outros familiares: câncer, tuberculose,
doenças infecciosas, hipertensão, diabetes,
psiquiátricos, doenças genéticas, raras
VII. HÁBITOS E VÍCIOS
Alimentação
Atividade física
Atividades laborais
Sono, lazer
Atividade sexual
Consumo de álcool, tabaco, drogas ilícitas
Abuso de medicamentos (quantificar)
VIII. CONTEXTO
Relacionamentos e estrutura familiar
Localização e condições de moradia
Água encanada, esgoto
Animais ou insetos
Exposições ambientais
Riscos laborais
Condições socioeconômicas e culturais
Expectativas e crenças em relação à saúde
Expectativas em relação ao atendimento
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
 IX. EXAME FÍSICO

1. EXAME FÍSICO GERAL

estado geral ________________________________ fácies ___________________________________
nível de consciência ___________________________________________________________________
fala e linguagem ___________________________ marcha ____________________________________
movimentos involuntários _______________________________________________________________
atitude ______________________________________________________________________________
biotipo ______________________________________________________________________________
mucosas ____________________________________________________________________________
estado de hidratação __________________________________________________________________
edema ______________________________________________________________________________
pele ________________________________________________________________________________
fâneros______________________________________________________________________________
linfonodos ___________________________________________________________________________
SINAIS VITAIS: Peso ___________ kg Altura ____________ m IMC ______________ kg/m2
FC __________ bpm FR __________ irpm PA ___________ mmHg em _____ Temp ________ oC

2. EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO

Crânio (formato, abaulamentos, cicatrizes, tumorações, implantação do cabelo) __________________________
_____________________________________________________________________________________
Olhos (aspecto das conjuntivas, pálpebras, cilios) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pupilas (testar reflexos)
reflexo fotomotor direto  Olho direito ________________ Olho esquerdo __________________
reflexo fotom. consensual  Olho direito_________________ Olho esquerdo __________________
Movimentos oculares (testar pares cranianos III, IV e VI) ______________________________________

Nariz ________________________________________________________________________________
Boca: gengivas e mucosa jugal ___________________________________________________________
elementos dentários ____________________________________________________________________
palato e assoalho bucal __________________________________________________________________
lojas amigdalianas e orofaringe ____________________________________________________________
Pares Cranianos:
V - Trigêmeo (sensibilidade da face; ramo motor: masseter, mandíbula): _______________________________
VII - Facial (mímica facial): ________________________________________________________________
IX e X - Glossofaríngeo e vago (movimentação da úvula e véu palatino): ______________________________
XI - Acessório (movimentação dos ombros e rotação do pescoço): ___________________________________
XII - Hipoglosso (movimentação da língua): ____________________________________________________
Tireoide: _____________________________________________________________________________

3. APARELHO RESPIRATÓRIO
Inspeção: _____________________________________________________________________________
Palpação: _____________________________________________________________________________
Percussão: ____________________________________________________________________________
Ausculta: _____________________________________________________________________________

4. APARELHO CARDIOVASCULAR
Ictus: ________________________________________________________________________________
Ausculta: _____________________________________________________________________________
Pulso Direito Esquerdo Pulso Direito Esquerdo
carotídeo femural
ulnar popliteo
radial tibial anterior
braquial tibial posterior

5. ABDOME
Inspeção: _____________________________________________________________________________
Ausculta: _____________________________________________________________________________
Percussão: ____________________________________________________________________________
Palpação: _____________________________________________________________________________
Sinais (Murphy, Giordano, McBurney etc):______________________________________________________

6. OUTROS
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
RESUMO (REPRESENTAÇÃO) DO CASO:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO(S) SINDRÔMICO(S):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________

CONDUTA INICIAL (diagnóstica/terapêutica):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

LEITURA COMPLEMENTAR (estudar):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________