ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

Nome:_________________________________________________________________________________

Idade:__________ Estado civil:____________________ Filhos:________ Profissão:________________

HISTÓRIA DA OBESIDADE

Idade de início da
obesidade:________________________________________________________________

Peso máximo:___________ Peso mínimo:______________ Peso atual:___________ IMC:____________

Primeira dieta e tentativas de perda de peso:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Quais médicos teve apoio para reeducação alimentar.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Exames: TSH, TESTOSTERONA, CORTISOL, ESTROGENIO E OUTROS.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

História de obesidade familiar:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida: qual padrão alimentar da família.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

HÁBITOS ALIMENTARES

O que a comida representa para você hoje.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

1
Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências, etc)

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Quais momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade alimentar:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Fome noturna:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Doenças associadas: (diabetes, hipertensão, problema cardiovascular,)

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR

Já teve Depressão, ansiedade, e outras patologias:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Faz uso de medicação controlada:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas, suicídio, exagero no gasto dinheiro
com compras, jogo):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO (Relacionamentos)

Infância, adolescência, adulto (ESCOLA, AMIGOS, BULING)

2
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

COMO MARIDO VÊ A CIRURGIA¿

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Sexualidade: (desejo sexual )

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Filhos:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Trabalho/ocupação: OBESIDADE ATRAPALHA NO TRABALHO

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança: O QUE TE MOTIVA A QUERER

EMAGRECER.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Significado da obesidade no seu grupo social: NO SEU MEIO SOCIAL COMO AS PESSOAS COM
MAIS PESO É TRATATA E VISTA. NA SUA PERCEPÇÃO.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3
Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio. QUANDO VOCE ESTÁ COM ALGUMA
DIFICULDADE VOCE ACREDITA QUE TEM APOIO DA SUA FAMILIA. QUEM MAIS ESTÁ
AO SEU LADO. ( )SIM ( )NÃO

_______________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:

ATIVIDADE PRATICA: TRAZER NA PROXIMA SESSÃO A LISTA DE COMPRA DO

SUPERMERCADO DO MÊS. (FAZER LISTA DE ALIMENTOS QUE CONSTA NO ARMARIO DE
CASA.