QUESTIONÁRIO DE ADMISSÃO UTI /2023

PACIENTE ________________________________________________CONVÊNIO __________

ATENDIMENTO________________LEITO ____________

Histórico de Enfermagem
Anamnese
Procedência : ___________________________
Estado civil : ___________________________
Escolaridade : ___________________________

Ocupação:__________________
Naturalidade:__________________
Peso : ___________________________
Altura : ___________________________
Motivo na Internação : ___________________________
Doenças pré-existentes : ___________________________
Medicação :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________
Internações Anteriores : ___________________________
Cirurgias Anteriores : ___________________________
Alergias : ___________________________
Hábitos Alimentares : ___________________________
Hábitos Nocivos: ___________________________
Etilismo : ___________________________
Tabagismo : ___________________________
Outras observações : ___________________________
Padrão Sono :___________________________
Materias de higiene:
Contato dos familiares: principal:___________________________
___________________________
___________________________

Após preencher questinário trasnferir informações para histórico de saúde do

paciente no tasy.