Responsável:____________________

Data da Consulta: ___/ ___ /______

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

TODAS AS FASES DA VIDA
RETORNO
Nome: _________________________________________________________
Data de nasc.: _______/________/_________ Idade: _________ anos
Motivo da última consulta: __________________________________________
Diagnóstico clínico: ( ) Pré DM ( ) DM 2 ( )DM 1 ( ) HAS ( )DRC
( ) Dislipidemia ( ) Cardiopatia ( ) Câncer ( ) Gastrite ( ) Esofagite
( ) Colelitíase ( ) Hipotireoidismo ( ) SOP ( ) Estaetose Hepatica
Outros:_________________________________________________________

Medicamentos em uso ( ) Nega ( ) Sim - quais: _______________________

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Sintomas Gastrointestinais
( ) Odinofagia ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Regurgitação ( ) Pirose ( ) Náuseas
( ) Êmese ( ) Dor abdominal ( ) Flatulências ( ) Constipação ( ) Diarreia

Ritmo intestinal: ________ Escala de Bristol

Ritmo urinário: __________ Escala de Armstrong IH:_________L

Qualidade sono:_________ Disposição:____________

Atividade Física
Tipo de atividade física
Frequência
Duração

EXAMES BIOQUÍMICOS: __________________________________________

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CONDUTA NUTRICIONAL PRÉVIA: ( ) Plano ( ) Metas ( ) Orientações
Quais orientações: ( ) IH ( ) Energéticos ( ) Construtores ( ) Reguladores
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Teve dificuldade em seguir as orientações da última consulta? ( ) Sim ( ) Não
O que teve facilidade e conseguiu fazer: ____________________________
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Recordatório Habitual
Local:
Alimento Quantidade

Hora:

Local:
Alimento Quantidade

Hora:

Local:
Alimento Quantidade
Hora:

Local:
Alimento Quantidade
Hora:
Local:
Alimento Quantidade
Hora:

Local:
Alimento Quantidade
Hora:

ANTROPOMETRIA

Peso Usual: _________ Kg Meta/desejo do paciente: _________ Kg

Peso da consulta anterior: _________ Kg Peso Atual: _____________ Kg
Altura: ________ m IMC:_________/________ Kg/m²
CC:______ / ______cm CQ:______ / _____cm RCQ: _____/ ______
CB: ______ / ______ cm Adequação da CB:__________ %
CP:______ / ______ cm AJ: ___________ cm
PCT:______/______ mm Adequação da PCT:________ %
PCB:_____/_______ mm / PCSE: ______/______ mm / PCSI:_____/______ mm
Triagem de Risco
Diagnóstico Nutricional
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Conduta nutricional: _____________________________________________
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