AVALIAÇÃO TRAUMO ORTOPÉDICA

NÚMERO DE PRONTUÁRIO:___________________ DATA DA AVALIAÇÃO: _______/_______/________

TURNO DO PACIENTE: ________________________ HORÁRIO DE ATENDIMENTO:_______________

1. IDENTIFICAÇÃO:
Paciente:
Data de Nascimento: / / Sexo: F( ) M( ) Estado Civil:
Idade: Altura: KG: IMC:
Naturalidade: Ocupação:
Endereço:
Cidade: Bairro: Fone:
Diagnostico Clinico:

Diagnostico Fisioterapêutico:

2. ANAMNESE:
Queixa Principal:

História Clinica:

Hábitos de Vida:

HMA:

HMP:

Medicações em Uso:

Exames Complementares:

Antecedentes Pessoais:

Antecedentes Familiares:

Tratamentos Realizados: Fisioterapeuta:____________________________

CREFITO-8 n°
Data: ________/_________/__________
Medicamentos: sim: ( ) não: ( ) Qual? __________________________________________________________

Exames complementares: ( ) não ( ) sim Quais? _________________________________________________

AVALIAÇÃO CLÍNICO/ FÍSICO:

Apresentação do paciente: ( ) Deambulando ( ) Deambulando com apoio/ auxilio ( ) Cadeira de Rodas
( ) Internado ( ) Orientado
Qualidade da marcha: Normal ( ) Boa ( ) Razoável Outra:

Fisioterapeuta:____________________________
CREFITO-8 n°
Data: ________/_________/__________