Consulta de Enfermagem

1. Identificação

Nome do paciente (somente iniciais) ___________________ Idade __________

Tempo de Internação no momento da coleta de dados: ____

Sexo ____________ Raça/Cor _______________ Nacionalidade / Naturalidade __________________

Profissão / ocupação ______________________________ Grau de instrução ______________________

Estado civil ___________________ Nº filhos __________ Renda Familiar _________________________

2. Diagnóstico médico: _________________________________________________________________

3. Motivo da busca a instituição / Queixa Principal:_________________________________________________

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4.História da doença atual: _____________________________________________________________

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5. Hábitos de Vida

Condições de moradia___________________________________________________________________

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Número e pessoas que residem no mesmo local ______________

Práticas religiosas _______________________________________________________________________

Tabagismo, etilismo e drogas ______________________________________________________________

Atividade física _________________________________________________________________________

Atividade sexual_________________________________________________________________________

Horas de Sono e repouso _________________________________________________________________

Hábitos Alimentares / Ingesta Hídrica: ________________________________________________________

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6. Antecedentes Pessoais

Patologias pré-existentes: _______________________________________________________________

Internações/Cirurgias anteriores: __________________________________________________________

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Vacinas:_______________________________________________________________________________

7. Antecedentes Familiares
Diabetes ( ) HAS ( ) D. Cardiovascular ( ) A.V.E. ( ) Câncer ( )

Outros:______________________________________

8. Medicamento(s) em uso contínuo e atual:

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9. Exame Físico

Sinais Vitais / Medidas Antropométricas

PA:________mmHg Pulso: ______bpm FR:______rpm T:______ºC

Score de dor: ____ Peso ______kg Altura _____cm IMC ___________

Neurológico:
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Cabeça e Pescoço:
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Pele e Anexos:

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Respiratório:
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Cardiovascular:
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Digestório:

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Genito Urinário:

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Músculo Esquelético:
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Observações/ Complementos:
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Assinatura/Data