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Data ____/____/___
Dados pessoais:
Nome: __________________________________________Sexo: ______:
Idade: __________
Data de nascimento: _____/____/____
Leito: __________
Data de admisso: ____/____/____
Diagnstico: _____________________________________________________
Ordem de dieta: __________________________________________________
Medicao:______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Exames laboratoriais
Exame
Valor Encontrado
Valor de Referncia
Dados scio-econmicos:
Mora em casa prpria ( ) alugada ( ) outras:____________________________
Profisso:______________________________________________________
( )Aposentado (a) / ( ) Pensionista
Nmero
de
habitantes
da
casa:
__________________
quantos
trabalham:_____
Situao de sade:
Hbito de fumar: _____
Presena de doena na famlia (diabetes, hipertenso, comprometimento
cardaco)_________________________________________
grau de parentesco_______________
Ingesto de bebidas alcolicas: ______________________________________
Problemas dentrios: ______________________________________________
Problemas orais: _________________________________________________
Hbito intestinal: _________________________________________________
Transtornos gastrintestinais:_________________________________
Ingesto hdrica:_________________________________________________
Freqncia
Recordatrio De 24 Horas
REFEIES
Desjejum
Colao
Almoo
ALIMENTOS
MEDIDA CASEIRA
PESO EM GRAMAS
Lanche
Jantar
Ceia
AVALIAO NUTRICIONAL
Nome:___________________________________________________
Idade:______
Doena Principal_________________________________________________________
Peso habitual:_____Altura:______
IMC:______
CB:_____
Sim
no
Altura do joelho:_____
desconhece
% de perda_______
continua perdendo
estvel
engordou
Desconhece
Ingesto alimentar
Sem alteraes
Alteraes
Qto tempo?___________
Tipo de alterao?______________________________________
Sintomas gastrointestinais
Sim
No
__ falta de apetite
__ nuseas
__ vmitos
__ diarria
__ obstipao
Capacidade funcional
Sem disfuno
disfuno
Exame fsico
( ) Perda de gordura subcutnea
( ) Perda muscular
( ) Edema de tornozelo
( ) Edema sacral
( ) Ascite
( ) Pele ressecada (aspecto celofane)
( ) mucosas descoradas
( ) lngua despapilada