FICHA DE ANAMNESE

E
ANTROPOMETRIA NUTRICIONAL
Anamnese
Nome:
Idade: Data de nascimento:
Sexo: Estado civil: Filhos nº:
Escolaridade: Profissão: Telefone:
Endereço:
Renda familiar (? sal mín):
Encaminhamento:
( ) fisioterapeuta ( ) psicologia ( ) odontologia ( ) enfermagem ( ) funcionário
( ) aluno ( ) familiar ( ) outro ___________________________________________
Tratamento dietético anterior:
( ) Não
( ) Sim. ( ) Nutricionista ( ) Médico ( ) Conta própria ( ) Outro___________________
( ) Qual ? __________________________________________________________________
Motivo da Consulta
( ) Perda de peso ( ) Ganho de peso ( ) Reeducação alimentar
( ) Qualidade de vida ( ) Patologia ( ) Outros __________________________________
Tabagismo ( ) Etilismo ( )
Observações:

Histórico clínico individual e familiar

Doenças e sintomas: ( ) diabetes ( ) Dislipidemia ( ) HAS ( ) Anemia ( )

gástricos
( ) Outros____________________________________________________________
( ) Observações:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________

Medicação (quantidade, frequência e dosagem): _____________________________

_____________________________________________________________________
Cirurgias:
Já fez dieta? Qual?
Digestão
Pirose ( ) Azia ( ) Refluxo ( ) Vômitos ( )
Náuseas ( ) Odinofagia ( ) Dispepsia ( ) Constipação ( )
Diarreia ( ) Grau de ansiedade pouco ( ) médio ( ) alto ( )
Quantas horas dorme por dia? ___________________________________________
Antecedentes familiares: ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Hipertensão ( )
Obesidade ( ) Desnutrição ( )
Outros______________________________________________
Hábito Intestinal: ___________ vezes por_________ (dia/semana)-
Consistência das fezes: ( ) normal ( ) ressecada ( ) diarréica
Flatulência: ( ) sim ( ) não
Hábito urinário: __________ vezes ao dia. Nictúria: ( ) sim ( ) não.
Cor: ( ) claro ( ) Escuro ( ) Translúcido ( ) Turvo.
Odor : ( ) sim ( ) não
Outras caract: _________________________________________________________
Atividade Física: ( ) sim ( ) não
Tipo:
Frequência:

Condição de dentição: ( ) completa ( ) incompleta

Observação (mastigação / deglutição): _____________________________________
_____________________________________________________________________

Comportamento Alimentar

Alimentos consumidos:
Temperos usados:
Apetite:
Ingestão hídrica dia (copos ou litros):
Refrigerantes consumo:
Alimentos gordurosos:
Doces e similares:
Bolos, pães, bolachas, biscoitos:
Vegetais (frequência):
Alergias alimentares ( ) Intolerâncias alimentares ( ) Aversões alimentares
Quais alimentos?
Consome líquidos às refeições ( ) sim ( ) não
O quê? _____________________ Quantidade: _____________________________
Velocidade com que se alimenta: ( ) lenta ( ) normal ( ) rápida
Hábito alimentar: ( )normal ( ) beliscador ( ) madrugador ( ) compulsivo
( ) sem fome
Substitui refeições por lanche: ( ) não ( ) sim, qual ? ( ) almoço ( ) jantar
Número de residentes:
Consumo de sal:___________ de açúcar:________ de óleo:_______________
 Avalição Laboratorial

Data:__________/_________/________
Leucócitos Glicemia jejum
Linfócitos Triglicérides
Hemoglobina Colesterol
Hematócrito HDL
Ácido úrico LDL
Hemoglobina glicada Insulina jejum
PCR TNFa
TGO TGP
GGT VLDL
Transferrina Ferritina
Ferro sérico B12
D(25 hidroxivitamina) Creatinina
Magnésio Uréia
CEA - Antígeno Cálcio
carcinoembriônico
Urina tipo I Hemograma
completo
Homa IR Homocisteína
Ácido fólico Albumina
Pré-albumina PLR
Cálcio Fósforo
Fosfatase alcalina T3
T4 TSH

Avaliação clínica

Cabelos Pele
Face Desidratação
Olhos Edema
Cavidade oral Dedos
Língua Pescoço

Dados Antropométricos

Estatura e peso Pregas

Estatura: DCT: DCAB:

Altura joelho: DCB: DCSI:
Peso atual: DCSE: DCTOR:
 Peso usual: DCCX: DCAX:
Peso ajustado: DCP:

Circunferências e diâmetros
Pescoço: Punho: Perna:
Tórax: Braço: Tornozelo:
Ombros: Braço contraído: Coxa medial:
Abdômen: Antebraço: Quadril:
Cintura: Coxa glúteo:

RESULTADOS:
IMC:______________. Classificação:________________ (Quetelet, 1836)
RCQ:______________. Classificação:________________ (Bray e Gray, 1988)

PESO (WHO 1995)

Peso mínimo: ______________ Peso médio:________________
Peso máximo:_______________ Peso ideal: _________________

CLASSIFICAÇÃO DE DOBRAS CUTÂNEAS

DCT:_________________ Classificação: ____________________________
DCSE: ________________ Classificação: ____________________________

ESTIMATIVA DE GORDURA CORPORAL PELA SOMATÓRIA DE DOBRAS CUTÂNEAS

(DCB + DCT + DCSE + DCSI ) = _________________
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
CB:______________ Classificação:_______________________________
CMB:_____________ Classificação: ______________________________
AMB: ____________ Classificação: _______________________________
AGB: _____________ Classificação: ______________________________
DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS
TMB: _______________ GET: _________________
NAF: ________________
DISTRIBUIÇÃO CALÓRICA
_____________% CHO
_____________% PTN _____________% LIP

Necessidade hídrica (pesox 35ml): __________________________________________

Diagnóstico Nutricional:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Conduta dietoterápica:

Tabela 01 - Classificação do estado nutricional de adultos, segundo o Índice de Massa

Corpórea (IMC).

Tabela 02 - Estado nutricional de idosos, segundo o Índice de Massa Corpórea (IMC).

IMC(kg/m²)= Peso corporal (kg)/Altura² (m)

Peso ideal= IMC ideal x estatura (m²)

Peso ideal (PI) = IMC desejado × Altura².

Em que: IMC desejado de adultos homens = 22 kg/m2 e de mulheres = 21 kg/m2.

Cálculo do peso ideal para idosos

Deve-se utilizar o percentil 50, conforme a Tabela 2.1, e multiplicar pela altura ao
quadrado:
PI = Percentil 50 × Altura²

Homens
65 a 69 (anos) 24,3 kg/m2 70 a 74 (anos) 25,1 kg/m2 75 a 79 (anos) 23,9 kg/m2
Mulheres
65 a 69 (anos) 26,5 kg/m2 70 a 74 (anos) 26,3 kg/m2 75 a 79 (anos) 26,1 kg/m2

IAC (índice adiposidade corporal) %

Estimativa de gordura corporal pela soma de dobras cutâneas
Valores de Referência para %GC

Relação Cintura Quadril

Peso ideal pela compleição óssea
A estimativa de peso ideal pela compleição é realizada pela relação (r) entre a
circunferência do punho (cm) do braço não dominante e a altura (cm), obtida por meio
da fórmula:
Compleição (r) = Altura (cm)/Circ. do punho (cm)
Os valores de r para a classificação da compleição são determinados conforme tabela
abaixo:
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO E CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO PERCENTIL ENCONTRADO
ADEQUAÇÃO DA CB
Você poderá classificar o EN de um indivíduo com base na adequação da CB, que é
obtida pela fórmula:
Adequação da CB (%) = (CB obtida (cm) / CB percentil 50) x 100

CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB)

CMB (cm) = CB (cm) – [0,314 × PCT (mm)]
Feito o cálculo, procura-se o valor obtido no quadro de percentis da circunferência
muscular do braço (Quadro 1.5) e obtém-se o valor do respectivo percentil. Em
seguida, basta fazer a interpretação dos dados, conforme os pontos de corte descritos
no guia para interpretação dos parâmetros do braço.
ADEQUAÇÃO DA CMB
Adequação da CMB (%) = (CMB obtida (cm) / CMB percentil 50) × 100 e, em seguida,
deverá ser classificado o estado nutricional, conforme critérios da Tabela 1.12.

ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO CORRIGIDA (AMBC)

Após obter o valor da AMBc, você deverá localizá-lo no quadro de percentis da
circunferência muscular do braço corrigida (Quadro 1.6) para defi nir o percentil e, em
seguida, realizar a interpretação com base nos pontos de corte do guia para
interpretação dos parâmetros do braço (Tabela 1.11). Outra forma de classifi cação da
AMBc, considerando o tipo de desnutrição, é:
• Percentil < 5 = desnutrição grave.
• Percentil entre 5 e 15 = desnutrição leve/ moderada.
• Percentil > 15 = normal.

ÁREA DE GORDURA DO BRAÇO

PREGA CUTÂNEA TRICIPITAL (PCT) POR PERCENTIL.
A adequação da PCT é dada pela fórmula:
Adequação da PCT (%) = (PCT obtida (cm) / PCT percentil 50) ×100
Em seguida, deverá ser classificado o estado nutricional, conforme critérios da Tabela
1.12.