HISTÓRIA CLÍNICA NUTRICIONAL - Criança

● Identificação do paciente
Nome: _____________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento: ____/____/____ Idade:
_________
● Dados da família
Nome da Mãe: ____________________________ Escolaridade:______________
Reside na casa: ( ) S ( ) N Obs.: ______________________________________
Tabagismo: ( ) S ( ) N Obs.: __________ Etilismo: ( ) S ( ) N Obs.:_________
Nome do Pai: _____________________________ Escolaridade:______________
Reside na casa: ( ) S ( ) N Obs.: ______________________________________
Tabagismo: ( ) S ( ) N Obs.: __________ Etilismo: ( ) S ( ) N Obs.:_________
N° de pessoas morando na casa: _______ Obs.: __________________________
● Atividade Física
Extra escolar – Tipo: _________________________ Freqüência: _____________
Sono – Temo/dia: ___________________________________________________
● História da criança
Doenças:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Modificações dietéticas:
__________________________________________________________________
Uso de medicação (quantidade/freqüência/ tempo de uso):
__________________________________________________________________
Alteração de peso (perda/ganho – quantidade/tempo – intencional ou não):
__________________________________________________________________
Hábitos Intestinais e Urinários:
__________________________________________________________________
Saúde dentária:
__________________________________________________________________
● História Alimentar
Consumo hídrico:
__________________________________________________________________
Aleitamento Materno (período que amamentou/ causa do desmame):
__________________________________________________________________
Introdução da mamadeira (leite/ diluição/ acréscimo de farináceos/ açúcar e
óleos): ____________________________________________________________
Introdução de alimentos sólidos (com que idade/ quais os alimentos introduzidos):
__________________________________________________________________
(Hora que acorda e dorme/ Hora das atividades físicas/ Tipo de alimento/ modo de
preparo)
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● Anamnese Alimentar
Café da manhã
__________________________________________________________________
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Colação
__________________________________________________________________
Almoço
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Lanche
__________________________________________________________________
Jantar
__________________________________________________________________
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● Avaliação antropométrica
P = ____________ E = ____________ PC = ____________ IMC = ____________
● Diagnóstico Nutricional
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TMB = ________________ NET = _______________ PTN = _________________
● Prescrição
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Preferências alimentares
Grupo Tipo Freqüência Grupo Tipo Freqüência
alimentar alimentar
Arroz Frutas

Massas Pão

Leguminosas Bolachas

Cereais Leite e
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iogurte
Carnes Queijo

Verduras Mant/marg/
ma
Legumes Frios

Frutas Guloseimas

Pão Sobremesas

Bolachas Sucos/ refrig