@cinthiaperinenutri

Nome:___________________________________________________________________________Data: __/__/__
Data de nascimento: __/__/__ Idade: ____ Sexo: F 
MProfissão:_________________________________
Endereço:____________________________________________________________Bairro:
____________________
Cep:_________-____ Telefone:
____________________________________________________________________
Email: ________________________________________________________________________________________
Indicação: _____________________________________________________________________________________

Objetivo/Motivo ou Queixa Principal:_____________________________________________________________

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Já fez alguma dieta? Sim  Não  Qual?
_____________________________________________________
Usou algum medicamento? Qual? Por quanto tempo? Se parou há quanto tempo?
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Peso atual: ______ Peso máximo e mínimo dos últimos 2 anos:
____________________________________________
Alteração de peso freqüente? Sim  Não 
Peso desejado ou considerado ideal: ________________________________________________________________
Tipo sanguineo:_______

Rotina diária:
Sono horário que dorme e horário que acorda:
_______________________________________________________
Sono agitado  Tranqüilo  Interrompido  Bruxismo 
Você acorda: Cansada (o)  Desanimada (o)  Bem disposta (o) 

Disposição ao longo do dia:

No meio da manhã: Boa  Ruim Regular  Ótima 
Após o almoço/sono? Boa  Ruim Regular  Ótima 
Meio da tarde: Boa  Ruim Regular  Ótima 
À noite: Boa  Ruim Regular  Ótima 

Horário de trabalho: entra às _____ sai geralmente às _________

Horário de outras atividades (faculdade, cursos, outros...)
_________________________________________________
Hobby:________________________________________________________________________________________

Atividade física:
O que faz Quantas vezes na semana Qual o tempo de duração Horário do dia que pratica

Hábito Intestinal:
Normal  Preso  Solto 
Quantas vezes por dia ou semana: __________________________________________
Breve histórico:_______________________________________________________________________________
Uso de laxantes? Sim  Não 
Formação de gases? Sim  Não  intestinais  arrotos
Digestão:
Boa  Azia  Refluxo  Vômito  Ânsia 

Fuma? _______________________________________________________________________________________
Quantos cigarros ao dia?
_________________________________________________________________________
Alguém de sua convivência é fumante? ____________________________________________________________
Ingestão de bebidas alcoólicas: quantidade e vezes na semana que consome:_____________________________

Histórico Individual:
Tratamento ou cirurgia anterior e qual (quais) :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
foi amamentada (o) Sim  Não  Quanto tempo?______________________________________
Inflamações? Sim  Não 
Quais?
________________________________________________________________________________________
Sistema Imunológico: resfriados, infecções freqüentes.... Sim Não 
Bom  Ruim
Quantos resfriados vc tem por ano?
__________________________________________________________________

Histórico Familiar: _____________________________________________________________________________

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Faz uso de algum medicamento ou suplemento? Sim  Não 
Qual?
_________________________________________________________________________________________
Uso de antiácidos? Sim  Não 
Omeprazol, Pantoprazol? Sim  Não 
Anti-histaminicos? Sim  Não 
Antibióticos? Sim  Não 

Você é:
Ansiosa (o)  Deprimida (o)  Agitada (o) 
Nervosa (o)  Nenhum  Cansada (o)  Desanimada (o) 

Menstruação:
Regular  Irregular  Não tem 
Fluxo normal? Sim  Não 
Data da última menstruação : ________________________________________________
TPM: Sim  Não
Sintomas mais comuns: marque com X em cima
Ansiedade Irritabilidade Tensão nervosa
Aumento do apetite Aumento da vontade Palpitações Fadiga Dor de cabeça /
de doces enxaqueca
Depressão Choro Letargia Insônia Confusão
Retenção de líquidos Aumento do peso Mama inchada e Distensão abdominal
dolorida

Você sofre de sintomas de menopausa? Sim  Não

Quais?________________________________________________________________________________________

Hábitos alimentares:
Muita fome  Pouca fome  Considera normal 
Compulsão 
Preferência para alimentos: salgados  Doces  Azedo 
Quanto tempo leva para se alimentar?
_______________________________________________________________
Mastiga: Rápido  Devagar  Médio 
Alimentos que
adora:_____________________________________________________________________________
Alimentos que não vive sem:
_______________________________________________________________________
Vicio por doces? Sim  Não 
O que você não come? Intolerâncias alimentares:
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Água: quantos copos ao dia?
_______________________________________________________________________

Inquérito de freqüência
(marque quantas vezes ao dia ou na semana vc consome os alimentos / bebidas listados abaixo)
Dia Semana Dia semana
Cha Café
Suco natural Suco de pó
Sucos em Chocolate
caixinha quente
Leite Capuccino
Sucos de Refrigerantes
garrafa
Queijo Iogurte
Carne Frango
vermelha
Peixe Ovo
Feijão Soja
Arroz Pães
Hortaliças Frutas
Frios Fast food
Doces Frituras
Sal Barra de cereal
Mel Cereais
integrais
Sementes Nozes,
castanhas,
amendoas

Como é sua alimentação nos finais de semana?

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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 RECORDATÓRIO DE UM DIA ALIMENTAR:
Quando acorda come e/ou bebe:
Horario Alimentos Quantidade aproximada

Onde realiza esta refeição?

Até o horário de almoçar:
Horario Alimentos Quantidade aproximada

Onde realiza esta refeição?

Almoço:
Horário Alimentos Quantidade aproximada

Onde realiza esta refeição?

Come sobremesa? Sim  Não 
O que e quanto: ____________________________________________________________
Ingere qualquer tipo de líquido junto?
Sim  Não 
Durante a tarde come e/ou bebe alguma coisa? Sim  Não 
Horario Alimentos Quantidade aproximada

Onde realiza esta refeição?

Jantar:
Horário Alimentos Quantidade aproximada

Onde realiza esta refeição?

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (uso da nutricionista)

DATA PESO ALTURA IMC PESO

DOBRAS CUTÂNEAS:
DATA BIC SI SUB TRI COX ABD

DAT PORCENTAGEM PESO DE PESO DE PESO DE MASSA PESO A PERDER /

A DE GORDURA GORDURA GORDURA MAGRA A GANHAR
IDEAL

DATA CIRC. BRAÇO CIRC. QUADRIL CIRC. CINTURA RELAÇÃO C/Q