INQUÉRITO SOBRE A SAÚDE

Dados Pessoais :

Idade ____ Género ___ Profissão ____________________________ Altura _____ Peso _____

Hábitos Alimentares :

Nº de refeições por dia ___

Sopa ao almoço e jantar ____ (s/n)
Costuma comer entre o almoço e o jantar ____(s/n) Se sim o quê ? ___________________________
Composição do pequeno-almoço _______________________________________________________

Costuma comer salada às refeições ____ (s/n) nº vezes por semana __________________________
Costuma comer frutas às refeições ____ (s/n) nº vezes por semana __________________________
Bebidas:
Às refeições Fora das refeições
Água Quant __________ Quant __________
Refrigerante Quant __________ Quant __________
Sumo Quant __________ Quant __________
Cerveja sem álcool Quant __________ Quant __________
Cerveja sem álcool Quant __________ Quant __________
Vinho Quant __________ Quant __________

Nº de cafés por dia ____

Alimentos Favoritos:
1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________
5. ____________________________________
6. ____________________________________
7. ____________________________________
8. ____________________________________
9. ____________________________________
10. ____________________________________

Costuma fazer refeições de (s/n) :

Enlatados _______ nº de vezes por mês _________
Hamburguers ____ nº de vezes por mês _________
Pré-cozinhados ____ nº de vezez por mês _________

Gosta de comida com (s/n):

Muito Sal ______ Médio Sal _________ Pouco Sal __________

Costuma comer (s/n) :

Enchidos _____ Manteiga/Margarina _________ Doces ________
Outros Hábitos:

Fuma ____ (s/n) Se sim quantos cigarros/dia______

Bebidas Alcoólicas Preferidas:

Vinho _____ Quant por semana _______

Cerveja _____ Quant por semana _______
Wisky _____ Quant por semana _______
Licores _____ Quant por semana _______
Outras _____ Quant por semana _______

Doenças:

Sabe o que é (s/n):

Medidas Preventivas que conhece

Sida ___ ____________________________________________________________________

Tuberculose ___ ______________________________________________________________________
Cancro ___
________________________________________________________________________
Alccolismo __ _______________________________________________________________________
Tabagismo ____