Universidade Federal do Recôncavo da Bahia

Centro de Ciência da Saúde

Componente: Tópicos Especiais em Nutrição Clínica I
Docente: Mara Viana Cardoso Amaral
Discente: Camily Santana de Britto Fernandes

ANAMNESE

1. Dados pessoais:

● Nome: ______________________________________________________________
● Data de nascimento: __/__/__ Peso: _______ Altura: _______
● Data da consulta: __/__/__
● Gênero: □ Masculino □ Feminino □ Não binário _____________________________
● E-mail: _____________________________________________________________
● Peso desejado (se aplicável): ___________________________________________

□ ioiô □ Estável □ Aumento gradual □ Perda Gradual □ Aumento rápido □ Não mantém peso
saudável

● Trabalha/ estuda atualmente ? □ Sim □ Não ________________________________

2. Queixa principal:

● Principais razões para a consulta:

1 - ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2 - ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3 - ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Histórico médico:

● Você possui alguma condição médica?

□ Não □ Sim ______________________________________________________________
● Está tomando algum medicamento?
□ Não □ Sim ______________________________________________________________
● Já passou por alguma cirurgia?
□ Não □ Sim ______________________________________________________________

4. Hábitos alimentares:

● Quantas refeições consome por dia? ______________________________________

● Quantos copos de água bebe por dia? □ 6-8 copos □ 3-5 copos □ 1-2 copos
● Horário que tem mais fome?_____________________________________________
● Quando tem vontade de beliscar, come qual tipo de alimento?
_________________________________________________________________________
● Quais são os alimentos favoritos?
_________________________________________________________________________
● Quais alimentos que não gosta?
_________________________________________________________________________
● E no final de semana?
_________________________________________________________________________
● Restaurantes e hábitos?
_________________________________________________________________________
● Alergia alimentar?
□ Não □ Sim ______________________________________________________________
● Intolerância ao glúten, lactose?
□ Não □ Sim ______________________________________________________________
● Quantas refeições você faz por dia? ______________________________________
● Com que frequência você come fora de casa? ______________________________
● Você segue alguma dieta específica?
□ Não □ Sim ______________________________________________________________
● Você consome alimentos industrializados com frequência?
□ Não □ Sim ______________________________________________________________
● Você consome alimentos ricos em açúcar regularmente?
□ Não □ Sim ______________________________________________________________
● Você consome bebidas alcoólicas?
□ Não □ Sim - Frequência e quantidade: ________________________________________
● Você consome cafeína?
□ Não □ Sim - Em quais formas (café, chá, refrigerantes) e com que frequência?
_________________________________________________________________________
● Você fuma?
□ Não □ Sim - Frequência e quantidade: ________________________________________
 5. Consumo de líquidos:

● Quanta água você costuma beber por dia? _________________________________

● Você consome outras bebidas além de água?
□ Não □ Sim - Quais e qual frequência: _________________________________________

6. Planejamento e suporte:

□ Pouco tempo para preparar os alimentos

□ Como mais da metade das refeições fora de casa
□ Não tenho disponibilidade alimentos saudáveis em casa
□ Amigos e família não gostam de alimentos saudáveis
Eu planejo as minhas refeições… □ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □ 100%
Eu cozinho as minhas refeições… □ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □ 100%
□ Eu sou criativo no preparo das minhas refeições
Quem faz compras? ____________________ Quem cozinha? ______________________

7. História de atividade física:

● Você pratica exercícios regularmente?

□ Não □ Sim - Quais e qual frequência: _________________________________________

● Como se sente após a prática?

□ cansado □ energético □ mais saudável □ menos estressado □ pior do que me sentia antes

● Você tem planos para incluir mais exercício na sua vida?

□ Não □ Sim _____________________ _________________________________________

● Você é ativo por natureza: □ Sim □ Não

● O que você faz quando não está realizando at. Física?

□ sentado na cadeira □ no sofá □ sempre se mexendo

● Algum problema que limita a sua atividade?

□ Não □ Sim - Quais: ________________________________________________________

● Quanto tempo você passa sentado ou em atividades sedentárias por dia?
_________________________________________________________________________
 8. Saúde mental e emocional

● Como é o seu humor ao longo do dia?

□ Feliz □ Contente □ Irritado □ Triste ou deprimido □ Estressado agitado □ Estressado

cansado □ Pequenos problemas me tiram do “sério” □ Me sinto frustrado, impaciente e
nervoso a maior parte do tempo

● Sono: Qualidade do sono?

□ Excelente □ Bom □ Ruim □ Dificuldade para dormir □ Sono restaurativo □ Sonolência de

dia □ Ronco □ Apneia □ Agitação noturna

● Horas dormidas por noite:

Durante a semana: ____________ Final de semana ______________

● Concentração para as atividades intelectuais:

□ Boa □ Regular

● Memória:

Para fatos recentes: □ Boa □ Regular □ Ruim

Para fatos antigos: □ Boa □ Regular □ Ruim

● Em um dia típico, minha energia é alta e sou capaz de fazer o melhor…

□ Sempre □ Às vezes □ Raramente □ Nunca

9. Histórico familiar:

● Existem casos de doenças crônicas na sua família, como diabetes, hipertensão,

doenças cardíacas, obesidade, entre outras?
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10. Metas e objetivos:

● Quais são seus principais objetivos em relação à sua alimentação e saúde?

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 ● Já foi em um(a) nutricionista? Quais as recomendações feitas? O que funcionou?
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● Assinale as áreas que você gostaria que fossem trabalhadas nas consultas, além da
alimentação (até 4 opções):

□ Melhorar o bem estar (saúde e felicidade). □ Melhorar a alimentação. □ Melhorar o

comportamento alimentar. □ Melhorar a energia. □Aumentar At. física. □ Melhorar a
produtividade. □ Emagrecer. □ Melhorar o sono. □ Gerenciar melhor estresse.
□ Melhorar a saúde (intestino, colesterol). □ Melhorar o equilíbrio de vida. □ Melhorar a
saúde mental e emocional. □ Melhorar a satisfação no trabalho.

● Nível de comprometimento com o acompanhamento nutricional? (0-10) _________