ANAMNESE NUTRICIONAL

Data:___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:_______________________________________________ Idade::___________
Data de nascimento:___/___/___. Profissão:: __________
Altura:_________. Peso:_______ kg
E-mail:_________________________________________________ Celular: ( )______________
Motivo da consulta: _______________________________________________

▪ Possui alguma patologia e/ou alguém da família? ( ) sim ( ) não.

Quais:_________________________
__________________________
▪ Faz uso de medicamentos? ( ) sim ( ) Não
Quais: _________________________
_________________________
▪ Ingere bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não. Com que frequência?
▪ Fuma? ( ) Sim ( ) Não. Com que frequência?

▪ Possui exames laboratoriais recentes?

▪ Ingestão hídrica:____________

▪ Função renal:

▪ Função intestinal:

▪ Possui alguns alguma alergia ou intolerância alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Quais: __________________________________________________
▪ Alimentos que não gosta:

➢ Prática alguma atividade física? ( ) Sim ( ) não

Quais (Frequência, duração e nível de intensidade):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 ➢ RECORDATÓRIO ALIMENTAR 24 HORAS

Hora Alimento Quantidade