Faculdade UNIBR Botucatu

Avaliação e Semiologia da Nutrição

Prontuario Nutricional – Crianças acima de 2 anos

Nº PRONTUÁRIO: DATA:

Dados Pessoais
Nome:_______________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________
Sexo:__________________ Idade:__________

Dados Familiares
Responsáveis:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Idade:___________ Profissão:______________________ Telefone:____________________
Quais familiares residem com a criança: __________________________________________
Com qual familiar a criança passa mais tempo: ____________________________________

Antecedentes Familiares
Materno:
Tuberculose ( )NÃO ( )SIM
Alergias ( )NÃO ( )SIM - Quais:_________________________________________
Doenças Mentais ( )NÃO ( )SIM
Alcoolismo ( )NÃO ( )SIM
Diabetes ( )NÃO ( )SIM
HIV ( )NÃO ( )SIM
Outros:_______________________________________________________________________

Paterno:
Tuberculose ( )NÃO ( )SIM
Alergias ( )NÃO ( )SIM - Quais: ________________________________________
Doenças Mentais ( )NÃO ( )SIM
Alcoolismo ( )NÃO ( )SIM
Diabetes ( )NÃO ( )SIM
HIV ( )NÃO ( )SIM
Outros: ______________________________________________________________________
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Histórico Clínico
Diagnóstico Clinico:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Queixas:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Vacinação:_______________________________________
Intercorrência Gestacional:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alergias ( )NÃO ( )SIM – Quais:_____________________________________________
Anemia ( )NÃO ( )SIM – Toma medicação? Quais:______________________________
Colesterol ( )NÃO ( )SIM – Toma medicação? Quais:______________________________
Triglicérides ( )NÃO ( )SIM – Toma medicação? Quais:______________________________
Catapora ( )NÃO ( )SIM Tétano ( )NÃO ( )SIM
Sarampo ( )NÃO ( )SIM Caxumba ( )NÃO ( )SIM
Meningite ( )NÃO ( )SIM Difteria ( )NÃO ( )SIM
Rubéola ( )NÃO ( )SIM Coqueluche ( )NÃO ( )SIM

Alteração de peso recente: ( )NÃO ( )SIM – Quanto: ____________________

Funções Intestinais:____________________________________________________________
Função urinaria:_______________________________________________________________
Anamnese alimentar
Aleitamento materno ate que idade:_________________________
Alimentação complementar quando iniciou:___________________
Quem prepara e oferece as refeições:________________________
Local onde é servida cada refeição:__________________________
Ingestão de líquidos:___________________________
Intolerância alimentar:_________________________
Quantas refeições por dia:______________________
Preferência alimentar:_________________________________________________________
Aversões alimentar:____________________________________________________________
Estilo de vida e rotina
Quantas horas de sono costuma ter por noite:________________________
Frequenta escola? Qual período: ___________________________________
Faz uso de medicações :__________________________________________
Atividade física:_________________________________________________
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Avaliação Antropométrica

Peso ao nascer:__________ Peso atual:___________ Altura:__________ IMC:__________

Circunferência do braço: ________________
Diagnostico Nutricional:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Cidade:___________________________ Data:__/_/__

Nutricionista___________________________
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