ABDOME AGUDO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO  A dor costuma ter a mudança da dor visceral

(mais generalizada, mal definida, evoluindo
 Apendicite aguda com piora, associada a sintomas autonômicos
 Pancreatite aguda – náusea, vômito, anorexia  quando evolui
 Colecistite Aguda com secreção purulenta, isquemia, há
 Diverticulite aguda acometimento do peritônio parietal e a dor
 Colangite torna-se localizada).
 DIP  Excessão: Pancreatite aguda  dor subida
imediatamento.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
 Febre é um sintoma tardio.
 Úlcera péptica perfurada
Apendicite
 Divertículo
 Corpo estranho  Escoliose para o lado direito
 DII  Leucocitose leve/moderada

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Diverticulite

 Bridas/aderências  Dor que começa no epigastro e irradia para

 Ca colorretal FIE
 Corpo estranho
 Volvo Pancreatite
 Intussuscepção
 Atitude genupeitoral
 Estenose inflamatória  Chron e doença
 Paciente tem vários episódios de vômito
diverticular
PERITONITE
ABDOME AGUDO VASCULAR
 Dor aguda e súbita, abdome rígido em tábua,
 Isquemia mesentérica  Embolia da artéria
contratura involuntária (o paciente não relaxa
mesentérica superior (Fibrilação atrial)
o abdome).
 Trombose da veia mesentérica
 Descompressão brusca positiva.
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
 Gravidez tubária rota
 Dor tipo Cólica (de víscera oca)  dor que vai
 Tumor hepático roto (adenoma  mulher
e volta, melhora e piora.
jovem usuária de ACO).
 Aneurisma visceral roto (esplênica o mais ABDOME AGUDO PERFURATIVO
comum)
 Tumor de ovário roto  Dor súbita (o paciente sabe o horário da dor)
 Paciente não se movimenta

ABDOME AGUDO VASCULAR

 Dor súbita (o paciente sabe o horário da dor)

 Leucocitose intensa

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

 Dor súbita (o paciente sabe o horário da dor)

 Sinal de Kehr: Dor referida na região infra
escapular. O sinal de Kehr no ombro
 esquerdo é um sinal clássico de ruptura de
baço 
 Sinal de Lafond (dor referida no ombro por
sangue acumulado em região subfrënica com
irritação diafragmática  INERVAÇÃO DO
NERVO FRÊNICO.
 Sinais de choque sem antecedente de trauma.

EXAMES

 Hemograma

RX de abdome Agudo  (1) Rx de tórax em PA 

pneumoperitônio; obstrutivo; (2) Rx do abdome em
ortostase e decúbito.

ABDOME INFLAMATÓRIO  TC de abdome; US de

abdome.

FALSO ABDOME AGUDO

 Herpes-zoster  reagudização da varicela

(estudar).
 Gastroenterite
 Crises vaso-oclusiva no paciente falciforme
 Vasculite lúpica
 Síndrome urêmica  abdome em tábua
 Cetoacidose diabética  abdome em tábua
 Pneumonia de base
 Pericardite constrictiva
 Infarto de parede inferior
 APENDICITE AGUDA
Principal causa de abdome agudo inflamatório!
Principal causa de emergência não traumática!
Anatomia
 Víscera em fundo cego  Base fixa no ceco;
região distal possui variedade anatômica – é a
região menos vascularizada  Posição mais
comum é a RETROCECAL INTRAPERITONIAL!
 Artéria apendicular  ileocecocólica  Ramo
da Mesentérica Superior.
 Ponto Mc Burney: Linha traçada da cicatriz
umbilical a espinha ilíaca antero-superior 
entre a parte medial e externa.
CAUSAS  o apêndice possui tecido submucoso que
produz muco. Quando há obstrução do lúmen, o
muco não consegue drenar para o ceco e obtrui o
lúmen – aumenta a pressão – estase e proliferação
bacteriana  evolui com distensão (dor visceral) 
inflamação/secreção purulenta – isquemia –
perfuração.
 Fecalito
 Hiperplasia do tecido linfoide
 Tumor de Apêndice  Tumor carcinoide
(neuroendócrino) – tipo mais comum!
 Corpo estranho
PATOGENIA
1. Fase inflamatória/edematosa: favorecimento
a proliferação bacteriana – aumento da
pressão ultrapassa a pressão vascular e
linfática – inflamação local – apêndice
eritematoso.
2. Fase supurativa/purulenta: A inflamação
acomete a serosa e começa a produção de
fibrina e secreção purulenta – começa a
migração da dor.
3. Fase Isquêmica/Necrótica.
4. Fase Perfurativa.
CLÍNICA
 Dor epigástrica difusa mal localizada de
intensidade moderada associada a náusea e
vômito (poucos episódios). Evolui com
migração para FID, apresentando piora da
dor. A febre é característica, mas não é
precoce, é um sintoma tardio  pode ser um
sinal de complicação.
EXAME FÍSICO
 Sinal de Blumberg: Dor a descompressão do
ponto de McBurney
 Sinal de Rovsing: Compressão da FIE – o
paciente sente dor na FID
 Sinal de Dunphy: Dor à percussão do ponto
de McBurney ou dor ao tossir. Pode ser
indicativo de apendicite
 Sinal de Lapinski: Dor à compressão do ceco
contra a parede posterior do abdome,
enquanto o doente eleva o membro inferior
direito. Pode ser indicativo de apendicite.
 Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa direita
sobre o quadril contra a resistência em
decúbito lateral esquerdo. Pode ser indicativo
de apendicite  APÊNDICE RETROPERITONIAL
 Manobra de Kattel (descola o colo ao lado
direito)
 Sinal do Obturador: Dor à rotação interna do
quadril direito flexionado em decúbito. Pode
ser indicativo de apendicite  APÊNDICE
PÉLVICO – pode ter diarreia devido a enterite
– inflamação por contiguidade.
EXAMES
 Hemograma: (1) Leucocitose leve com desvio
à esquerda.
 EAS: Normal; Se apêndice retroperitonial 
pode ter leucocitúria e hematúria (inflamação
por contiguidade do ureter).
 RX de abdome: (1) Escoliose antálgica; (2)
nível aéreo se houver plastrão obstrutivo.
US  Órgão em fundo cego, parede espessada
(>6mm), fecalito.
TC (mais sensível)
 Fecalito
 Líquido periapendicular
 Borramento da gordura perimesentérica
 Parede espessada (>6 mm).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Faz drenagem percutânea do abscesso local
2. Após 6 – 10 semanas faz apendicectomia
 Ileite de Chron eletiva
 Abscesso tubo-ovariano; salpingite; DIP
 Pielonefrite Faz-se quando há um bloqueio com plastrão – a
 Migração de cálculos pelo ureter cirurgia no momento tem grande risco de lesão
 Divertículo de Meckel intestinal podendo evoluir com colectomia –
colostomia  por isso opta-se por fazer a drenagem
ESCORE DE ALVARADO percutânea e só depois proceder a apendicectomia.

TRATAMENTO

 Via de Regra: CIRÚRGICO 

APENDICECTOMIA.

CIRURGIA

 Incisão de Mcburney (Oblíqua); Incisão de

Daves (transversal); Incisão xifopubiana
(peritonite difusa  precisa lavar a cavidade).
 Localiza o apêndice
 Liga o Mesoapêndice – liga a a. apendicular
 Tripsia da base  permanece o coto do
apêndice.
 Bolsa de tabaco.

COMPLICAÇÕES

 Infecção da parede abdominal  principal

complicação.
 Sepse  principal causa de óbito.

APENDICITE E GRAVIDEZ  opera sempre!

 Após os 5 meses o aumento do útero empurra

o apêndice para Flanco/hipocôndrio direito.
 Gestante tem uma leucocitose fisiológica.
 Preferir Ressonância em relação a TC (não
fazer nunca TC no primeiro trimestre).
 Se no 3º trimestre: apendicectomia aberta
com cesariana.

APENDICECTOMIA DE INTERVALO
 COLELITÍASE E COLANGITE AGUDA  Cálculos Pigmentares: (1) pretos  Aumento
de bilirrubina – precipita e formam-se cálculos
COLELITÍASE (vesícula biliar)
 Hemólise.
COLEDOCOLITÍASE (Ducto colédoco)  (2) Cálculos Marrons  primários do colédoco
relacionado à infecção/colestase do colédoco
Colecistite (inflamação vesícula) – refluxo de bactérias; pacientes com
anastomose bileodigestiva.
Colangite (inflamação + infecção do colédoco)
FATORES DE RISCO – CÁLCULO DE COLESTEROL (4F)

 Female – mulheres
COMPLICAÇÕES
 Fat – Obesidade
Colelitíase  Colecistite  Ford - > 40 anos
 Fertility – Multípara
Coledocolitíase  colangite
COLECISTITE AGUDA  Inflamação aguda da vesícula
biliar
Doenças que não acometem as vias biliares  Principal causa: Obstrução do
(colecistite e colelitíase) não cursam com aumento de infundíbulo/ducto cístico  Colecistite aguda
BB direta, exceto litiásica  A bile não consegue drenar devido
á obstrução e somada a secreção de muco,
 Síndrome de Mirizzi  obstrução extrínseca
ocorre distensão da vesicular – inflamação –
do ducto hepático comum.
fibrina – necrose/isquemia – perfuração.
 Colecistite aguda alitiásica  Pacientes
intubados; em nutrição parenteral prolongada
COLANGITE BACTERIANA  Tríade de Charcot entre outras causas – (isquemia da vesícula);
 Febre alta com calafrio CLÍNICA
 Dor abdominal em HD
 Icterícia  Dor em epigástrio mal localizada inicialmente
que posteriormente localiza-se em HD. Pode
Dor abdominal contínua em HD com febre  vir associada à náusea, febre e vômito.
provavelmente colecistite ou colangite  tem  NÃO TEM ICTERÍCIA!!!
icterícia? Tem aumento de BB direta?   Sinal de Murphy (+): Interrupção da
1. Sem icterícia  colecistite inspiração durante a compressão do
2. Com icterícia  colangite hipocôndrio direito.
3. Colecistite com coledocolitíase Exceção: Síndrome de Mirizzi  processo inflamatório
4. Síndrome de Mirizzi no infundíbulo da vesícula em que o edema da parede
Sinal de Murphy  colecistite aguda comprime extrinsicamente o ducto hepático comum.

FORMAÇÃO DO CÁLCULO  Evolução natural: Na tentativa de expulsar o

 Bile: TRIÂNGULO DE ADMIRAND E SMALL 
Equilíbrio: (1) Sais biliares + (2) Colesterol + (3)
Fosfolipídeo  lecidina.
 Quando há acúmulo de soluto
 Cálculos de Colesterol: em geral são brancos
 precipitação do colesterol
cálculo, há uma conexão entre o ducto
hepático e a vesícula biliar, forma-se uma
fístula (o ducto cístico “desaparece”) 
problema que ao retirar a vesícular, fica o
espaço aberto na via biliar, precisando de
intervenção cirúrgica (abaixo).
 Anastomose bíleo-digestiva em Y de Roux
(Colecistojejunostomia)  Derivação
Bileodigestiva.
  Mirizzi Grau I, II, III e IV

TRATAMENTO – CONDUTA

 Interna e opera imediatamente 

COLECISTITE AGUDA = COLECISTECTOMIA!!!

Classificação de Tokyo

 Grau I: Colecistite sem complicação local

 Grau II: Moderada  colecistite com
complicações locais: fístula, abscesso
 Grau III: Grave  Colecistite com
complicações sistêmicas  choque, sepse 
Pode-se fazer uma colecistostomia +
antibiótico (Gram – e anaeróbio), espera o
paciente estabilizar e faz a cirurgia em
seguida.

COLECISTITE ENFISEMATOSA

 Homem diabético (paciente típico)

 Ár na parede da vesícula  indicativo de
infecção
 Tto: cirúrgico de emergência

ÍLEOBILIAR

 Fístula entre a vesícula e a segunda porção do

duodeno – cálculo ectópico  causa de
abdome agudo obstrutivo.
 Principal sítio da obstrução: Porção distal do
jejuno.
 Tríade de Higler: aerobilia + Obstrução
intestinal + Cálculo ectópico
 Tto: Cirurgia em 2 momentos  (1) Cirurgia 1:
retirada do cálculo ectópico; (2) cirurgia 2:
Fistulectomia com sutura do duodeno.

EXAME  US

 Cálculo impactado no infundíbulo – cálculo

fixo, imóvel.
 Parede da vesícula espessada: > 4 mm.
 Líquido perivesicular.
 COLANGITE

Definição: Inflamação das vias biliares, secundária a

obstrução das mesmas, geralmente por cálculos,
estenoses ou neoplasias.  Infecção + obstrução

 Tríade de Charcot: (1) Dor hipocôndrio direito

+ (2) Icterícia + (3) Febre com calafrios.
 Penta de Reynauld: Tríade de charcot +
Hipotensão + alteração do nível de
consciência  Charcot + Sepse

Tratamento

 Antibiótico (Gram (-) e anaeróbio) +

Desobstrução  (mais grave: Carbapenêmico
 piperacilina + sulfobactam).
 Desobstrução: (1) Via endoscópica  CPRE;
(2) Percutânea  transparietohepática; (3)
Cirurgia – abre o colédoco, faz lavagem e
insere um dreno de kerh.
  Colonoscopia contraindicada na fase aguda da
doença  Ar injetado pelo aparelho aumenta
DIVERTICULITE
a pressão e piora a perfuração.
Doença Diverticular: Sintomas e complicações
ESCALA DE HINCHEY
decorrentes da vigência do divertículos
I. DRENAGEM (>2CM) + ANTB 
Complicações mais comuns
microabscesso pericólico e mesentérico;
 Inflamação do divertículo (diverticulite aguda) borramento da gordura mesentérica;
 Sangramento (HDB). espessamento da parede (edema)
 Estenose II. DRENAGEM (>2CM) + ANTB  Plastrão
que encobre um abscesso, pode ser local
Divertículos Verdadeiros: Congênito  São formados ou adjacente: pélvico ou retroperitonial
por todas as camadas da parede do intestino  III. Laparotomia: Sigmoidectomia à Hartmann
mucosa, submucosa, muscular e serosa. (sigmoidectomia com colostomia proximal
– não faz anastomose primária devido a
DIVERTÍCULO DE MECKEL???? grande índice de Deiscência) depois faz
Pseudodivertículo: Adquirido. Herniação a reconstrução intestinal  peritonite
mucosa/mucosa, não acomete a camada muscular. perfurativa difusa purulenta.
IV. Lararotomia à Hartmann  peritonite
(Ver anatomia tênias/cólon) perfurativa contaminada por bolo fecal.

 Local mais comum: Cólon esquerdo Hinchey I  Ceftriaxona + metronidazol + dieta

 01 Tênia mesentérica; 02 Tênis líquida/pastosa (sem fibras) + sintomático
antimesentéricas.
Hinchey tipo II  Antibiótico + punção do abscesso +
FATORES DE RISCO dieta + sintomático

 Idade avançada Hinchey III e IV  Lavagem da cavidade ; colectomia

do cólon em que há diverticulite.
CLASSIFICAÇÃO
 Anastomose reto com porção intestinal
Divertículo do lado direito  Divertículo hipotônico;
 Hartmman  Fecha o coto retal e procede
base larga; paciente mais idoso  vaso fica exposto,
uma colostomia  principais indicações:
sangrante a passagem de fezes  Sangra mais!!!
eritonite fecal, paciente em choque, sepse,
Divertículo do lado esquerdo  Divertículo inflamação local muita extensa (grande risco
hipertônio; base estreita; paciente mais jovem  Fácil de deiscência das anastomoses).
de obstruir pela base estreita, aumenta a pressão –
Sem peritonite e com indicação cirúrgica
isquemia – necrose – perfuração.
 Sigmoidectomia videolaparoscópica com
CLÍNICA
anastomose primária: (1) após 3º episódio
 Dor inicialmente mal localizada que irradia-se não complicado; (2) falha terapêutica; (3)
para a FIE + febre + leucocitose com desvio a após diverticulite com abscesso; (4) fístula
esquerda colovesical; (5) pacientes < 40 anos; (6)
 Se perfuração: (1) peritonite difusa purulenta; obstrução parcial persistente.
(2) penitonite difusa fecal
Complicações da Diverticulite
EXAME
 Formação de fístula: mais comum é a fístula
 TC DE ABDOME colovesical  (1) ITU de repetição; (2)
pneumatúria
TRATAMENTO