ABDOME AGUDO

INFLAMATÓRIO
DRA. BÁRBARA ÉRNICA ZEFERINO - CIRURGIA GERAL
 APENDICITE AGUDA

LINFADENITE MESENTÉRICA

ÍNDICE APENDAGITE EPIPLÓICA

COLECISTITE AGUDA

PANCREATITE AGUDA

DIVERTICULITE AGUDA
APENDICITE AGUDA
 ANATOMIA
Localizado na confluência das
tênias, na ponta do ceco;
Anterior
Irrigado pela artéria
apendicular - ramo da
Retrocecal
Pré-ileal ileocólica;
Ponto de Mc Burney;
Rico em linfócitos - IgA e
Pós-ileal
imunidade intestinal;
Paracecal Rico em flora bacteriana.
Subileal

Pélvico

Posterior
Subcecal
EPIDEMIOLOGIA
Abdome cirúrgico mais comum na população
(8%);
Idade escolar, jovens da 2ª e 3ª décadas de vida e
idosos;
15% de mortalidade nas complicadas.

FISIOPATOLOGIA
1. Obstrução luminal
2. Aumento da pressão
3. Edema e distensão (Apendicite grau 1)
4. Proliferação bacteriana e hipersecreção
5. Isquemia e ulceração (Apendicite grau 2)
6. Abcesso e necrose (Apendicite grau 3)
7. Peritonite e perfuração (Apendicite grau 4)
 SINAIS
SEMIOLÓGICOS
QUADRO
Blumberg: descompressão brusca positiva em
CLÍNICO FID.
Rovsing: dor referida à palpação de FIE.
Dunphy: dor à percussão abdominal ou ao tossir.
Dor inespecífica e periumbilical
Lapinsky: dor à palpação de FID com o MID
que migra para FID;
estendido elevado.
Anorexia;
Lenander: diferença das temperaturas axilar e
Náuseas e vômitos;
retal > 1ºC.
Febre.
Ten Horn: dor à tração suave do testículo direito.
Aaron: dor epigástrica à palpação de FID.
Obturador: dor à rotação interna da coxa
direita flexionada.
Psoas: em decúbito lateral esquerdo, dor à
extensão e abdução do MID.
 Quadro clínico e
Suspeita de história compatível
apendicite
aguda? Tenho
Cirurgia
certeza?

Avaliação
clínica

Escore de
Estou na
Alvarado e
dúvida?
exames
 SCORE DE ALVARADO
MODIFICADO
CARACTERÍSTICAS PONTOS

Dor em fossa iliaca direita 2

Migração da dor para FID 1

1 a 3 pontos - Baixa possibilidade de apendicite

Blumberg + 1
4 a 6 pontos - Realizar exames de imagem
7 a 9 pontos - Cirurgia
Nauseas ou vomitos 1

Febre > 38 1

Anorexia 1

Leucocitose 2
ULTRASSONOGRAFIA
Sinal do Alvo;
Paredes espessadas;
Não compreensível;
Líquido perpendicular;
Densificação da gordura adjacente;
Apendicolito.
TOMOGRAFIA
PADRÃO OURO!
Paredes espessadas;
Não compreensível;
Líquido perpendicular;
Coleção a distância;
Densificação de gordura
adjacente;
Apendicolito.
TRATAMENTO
CIRÚRGICO!
Convencional: incisão de McBurney e Rocky
Davis;
Videolaparoscópica: PADRÃO OURO! Melhor
visualização da cavidade, menor dor, melhor
recuperação pós cirúrgica.
APENDAGITE
EPIPLÓICA
Trombose espontânea da veia
central do apêndice epiplóico;
Necrose asséptica;
TC - massa paracólica com
barramento;
AINES e analgésico por 7 dias
se apêndice cecal normal.
DIVERTÍCULO DE
MECKEL
Má formação congênita;
2% da população;
Homens 2:1;
60 cm da válvula ileocecal;
Tamanho médio de 2 cm;
2 anos de idade - mais comum em crianças;
2 tipos de mucosa - normal e heterotópica;
Se achado incidental durante outra cirurgia -
não mexer;
Se inflamado - ressecar e anastomosar.
COLECISTITE AGUDA
LITIÁSICA
 Ducto hepático comum

Vesícula biliar

DEFINIÇÃO
Ducto cístico

Obstrução do ducto cístico por

cálculo biliar com inflamação local.

Ducto colédoco
 FISIOPATOLOGIA

Obstrução do ducto cístico Liberação de mediadores

inflamatórios
+
Estase da bile Edema

↑ Pressão da VB Distensão

E. COLI
Proliferação bacteriana Inflamação
KLEBISIELLA

Infecção Necrose
QUADRO
CLÍNICO QUANDO
Dor abdominal em HCD de
duração > 6 hrs;
SUSPEITAR DE
Náuseas e vômitos*
Febre*
COMPLICAÇÕES?
Sinal de Murphy + - parada Febre alta;
abrupta da inspiração quando Associação com náuseas e vômitos;
realizada a palpação profunda Leucocitose > 15.000;
no ponto de Murphy); Plastrão palpável.
Leucocitose e aumento de
provas inflamatórias.
 A - Sinais
Colecistite Murphy +
sistêmicos de
aguda Dor, rigidez em HCD
inflamação

CRITÉRIOS Suspeita = USG e

B - Sinais Febre
sistêmicos de Leucocitose
DIAGNÓSTICOS - Labs
inflamação PCR elevada

TOKYO
C - Imagem
GUIDELINES 2018 compatível
Achado compatível

A+B+C Colecistite aguda

2/3 Probabilidade apenas
EXAMES DE
IMAGEM
USG de abdome - MELHOR
EXAME!
Espessasmento da parede >
4mm;
Edema de parede;
Murphy ultrassonográfico;
Cálculo impactado;
Parede delaminada;
Edema e líquido perivesicular.
 CLASSIFICAÇÃO -
Leve Sem nenhum critério +
TOKYO
Leucocitose > 18.000
GUIDELINES 2018
Massa palpável
Moderada
Duração > 72h Colecistite
Complicações locais aguda

Disfunção orgânica
Grave Hipotensão, IRA, RNC,
Coagulopatia, Irpa
TRATAMENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA + COLECISTECTOMIA!
Via videolaparoscópica é a melhor escolha;
Se for GRAVE e o paciente não tiver
condições de ser levado para a cirurgia -
colecistostomia percutânea e
antibioticoterapia! Após melhora do quadro
proceder colecistectomia.
PANCREATITE AGUDA

EPIDEMIOLOGIA
4 a 35 casos/100.000 habitantes;
Mortalidade de 17% em casos graves
ETIOLOGIA
BILIAR: principal causa!
ALCOÓLICA;
Mecânicas: tumor, divertículos, vermes;
Toxinas: organofosforados e veneno de
escorpião;
Metabólica: hipertigliceridemia e
hipercalcemia;
Medicamentosa: metronidazol, azatioprina,
sulfa e tiazídicos;
Infecciosa: vírus, bactérias, fungos;
Trauma;
Pós-CPRE.
QUADRO CLÍNICO
E EXAME FÍSICO
dor abdominal em FAIXA;
náuseas e vômitos;
posição de prece maometana;
febre
antecedente (litíase ou alcoolismo);
Sinal de Cullen;
Sinal de Grey-Turner;
Sinal de Fox.
EXAMES
COMPLEMENTARES
↑ amilase (pico precoce, meia vida menor, menos
específica);
↑ lipase (pico tardio, meia vida maior, mais
específica);
USG para identificar etiologia;
TC de abdome total com contraste para estimar
a gravidade ou fazer diagnóstico diferencial.
 CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA
Sem falência orgânica
Sem complicações locais ou
Pancreatite aguda leve sistêmicas
Falência orgânica transitória
(resolve em 48h)

DIAGNÓSTICO Pancreatite aguda

Complicações locais ou
sistêmicas sem persistência de
moderadamente grave
2 DE 3 (CLÍNICA, LABORATORIAIS E falência orgânica
IMAGEM) CONFIRMAM DIAGNÓSTICO!

Pancreatite aguda Falência orgânica persistente

grave (única ou múltipla)
 Pancreatite Aguda
NA ADMISSÃO
Idade > 55 anos
Leucocitose > 16.000/ mm3
Glicose > 220 mg/ dL
LDH > 350 UI/ L
TGO (AST) > 250 UI/ L
DURANTE AS 48 HORAS INICIAIS
Redução do hematócrito mais
de 10% (com a reposição
volêmica, s/ hemotransfusão)
Aumento da ureia > 8 mg/ dL
Cálcio < 8mg/ dL
PaO2 < 60 mmHg
Base excess mais negativo que
- 4,0
Estimativa de perda líquida > 6
litros
Pancreatite Aguda Biliar
NA ADMISSÃO
Idade > 70 anos
Leucocitose > 18.000/ mm3
Glicose > 220 mg/ dL
CLASSIFICAÇÃO DE
LDH > 400 UI/ L
RANSON
DURANTE AS 48 HORAS INICIAIS
Redução do hematócrito mais
de 10% (com a reposição
volêmica, s/ hemotransfusão)
Aumento da ureia > 4 mg/ dL
Cálcio < 8 mg/ dL
Base excess mais negativo que
- 5,0
Estimativa de perda líquida > 4
litros
 CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE BALTHAZAR

CLASSIFICAÇÃO
GRAU PONTOS

A - Pâncreas normal 0

B - Pâncreas aumentado 1 DE BALTHAZAR

C - Inflamação do pâncreas ou
2
gordura peri-pancreática

D - Coleção única peri-pancreática 3

ÍNDICE TOTAL (alterações inflamatórias + necrosa) = 0 - 10 PONTOS

E - Duas ou mais coleções e/ou

4
presença de ar intraperitoneal
SCORE MORBIDADE (%) MORTALIDADE (%)
NECROSE

Sem necrose 0 0-3 8 3

Necrose < 30% 2

4-6 35 6

Necrose de 30% a 50% 4

7 - 10 92 17
Necrose > 50% 6
TRATAMENTO
HIDRATAÇÃO INTENSA!
ANALGESIA POTENTE!
JEJUM (inicialmente! Retornar
alimentação quando cessar dor
abdominal, náuseas e vômitos e
paciente referir fome);
TRATAMENTO DEFINITIVO DA
ETIOLOGIA (colecistectomia se
biliar na mesma internação);
MODERADAS OU GRAVES
devem ser manejadas na UTI!
ANTIBIOTICOTERAPIA NÃO É
USADA NO QUADRO INICIAL!
LEMBRAR QUE É INFLAMAÇÃO E
NÃO INFECÇÃO!
DIVERTICULITE
AGUDA
DOENÇA
DIVERTICULAR
Presença de pseudodiverticulos no cólon
(protusão apenas da mucosa);
Fatores de risco: dieta pobre em fibras,
constipação crônica, idade elevada, região
ocidental;
Principal complicação é o sangramento e
ocorre com maior frequência em cólon
direito;
Segunda principal complicação é a
diverticulite (inflamação do divertículo por
obstrução) e ocorre mais frequentemente
em cólon esquerdo.
QUADRO
CLÍNICO DIAGNÓSTICO
Dor abdominal em QIE; TC de abdome total com contraste
Febre; PADRÃO-OURO!
Náuseas e vômitos;
Disúria; Divertículos inflamados, borramento de
Massa palpável (plastrão); gordura periadjacente, abcesso local ou
DB +; à distância, pneumoperitônio.
Sinais de peritonite quando
grave.
 Classificação de Hinchey (1978)

Abscesso paracólico pequeno,

Estadio 1
confinado ao mesentério do cólon

Abscesso grande, distante,

CLASSIFICAÇÃO DE
Estadio 2 localizado na pelve ou
retroperitônio HINCHEY
Peritonite purulenta decorrente de
Estadio 3
rupture de abscesso

Peritonite fecal decorrente de

Estadio 4 perfuração livre de um divertículo
não inflamado
TRATAMENTO
NÃO COMPLICADA: Antibioticoterapia e alta
hospitalar;
Hinchey I: Antibioticoterapia e observação;
CIRURGIA ELETIVA
Hinchey II: Antibioticoterapia e drenagem do
abcesso;
QUANDO?
Hinchey III: Antibióticoterapia e cirurgia
(reconstrução do trânsito e anastomose Recidivas (2 ou mais episódios de diverticulite prévios);
primária); Imunocomprometidos;
Hinchey IV: Antibioticoterapia e cirurgia de Jovens;
Hartmann. Sintomas crônicos.

ATB DE ESCOLHA: CEFTRIAXONE +

METRONIDAZOL

COLONOSCOPIA ELETIVA APÓS 8 SEMANAS!

 SABISTON, David C. et al. Sabiston
tratado de cirurgia: a base biológica da
prática cirúrgica moderna. 20ed RIO DE
JANEIRO: GEN Guanabara Koogan, 2019,
2v p

REFERÊNCIAS http://radiopaedia.org/about«Sitio oficial

da Radiopaedia (inglês)»

BIBLIOGRÁFICAS Zollinger Atlas De Cirurgia - Zollinger Jr.,

Robert M.; Ellison, E. Christopher.

Manual de Clínica Cirúrgica: Cirurgia Geral

e Especialidades. São Paulo: Atheneu,
2009. AUSIELLO, D.; GOLDMAN, L. Tratado
de Medicina Interna: clínica médica.
OBRIGADA!