PERIOPERATÓRIO Operação Torácica, abdominal ou vascular

suprainguinal.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Resultado
 Solicitados conforme a idade.
 Solicitados conforme Comorbidades.  Cirurgia Autorizada: 0 ou 1 preditores;
 > 2 Preditores = Cd: Avaliar capacidade
IDADE funcional  (1) Teste de estresse
1. Exames Obrigatórios < 45 anos farmacológico
 Nenhum, se paciente hígido. Cirurgia autorizada quando > ou = 4 METs.
2. Exames Obrigatórios pacientes entre 45 – 54
anos  O ATO CIRÚRGICO ANESTÉSICO DEMANDA 4
 ECG para homens METS.
3. Exames Obrigatórios pacientes entre 55 – 70
Indicações do Teste de Estresse Farmacológico
anos
 Hemograma 1. < 4 METs pela história clínica;
 ECG 2. Objetivo: Avaliar se o paciente suporta a
4. Exames Obrigatórios > 70 anos demanda > 4 METS, correspondente ao ato
 Hemograma cirúrgico-anestésico.
 ECG 3. Resultado: Se normal  liberar para cirurgia.
 Função renal
 Eletrólitos MET é o gasto energético diário do coração.
 Glicemia
MET – HISTÓRIA CLÍNICA
TIPO DE CIRURGIA
1. Atividades cotidianas que demandam < 4
1. Se Sangramento importante Esperado METs
 Tipagem sanguínea (ABO e Rh)  Se alimentar;
 Coagulograma  TP, TTPA, Tempo  Se vestir;
de Coagulação, plaquetas.  Caminhar em superfície plana;
2. Indicações de Coagulograma 2. Atividades Cotidianas que demandam de 4 –
 Estimativa de perda > 2L 10 METs
 Neurocirurgia  Subir um lance de escada;
 Cirurgia cardíaca ou torácica  Andar rápido;
3. Indicação de Radiografia de Tórax  Trabalhos Domésticos;
 Cirurgia cardíaca 3. Atividades com demanda > 10 METs
 Cirurgia torácica  Exercícios – especialmente os
aeróbios  futebol, corrida ou
Risco Cardiovascular na Cirurgia natação.

 Índice de risco cardíaco Revisado (IRCR); Obs: Se IRCR > 3  Uso de Betabloqueador 1 dia
 Índice de Lee anterior ao ato cirúrgico minimiza o risco
cardiovascular.
IRCR  Mneumônico: CIIDÃO (06 parâmetros)

 Coronariopatia;
 Insuficiência renal com Cr > 2,0;
 Insuficiência Cardíaca;
 DM em Insulinoterapia;
 AVC/AIT (Doença cerebrovascular)

Observações Gerais
1. Deve-se evitar cirurgias eletivas em pacientes
com cardiopatias ativas: (1) Angina estável; (2)
IC descompensada; (3) arritmias; (4)
valvopatia grave.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
1. Exames: (1) Transferrina; (2) Pré-albumina; (3)
Albumina.
Obs: Se o suporte nutricional estiver indicado no pré-
operatório, se possível deve-se adiar a cirurgia por 10
– 14 dias.
Indicações de Suporte Nutricional
 Perda > 10 – 15% do peso em 06 meses;
 Perda de 5% do peso em 1 mês;
 Albumina < 3,0;
 Pacientes que não conseguirão suprir as
necessidades calóricas nos primeiros 7 – 10
dias de perioperatório;
 Doença catabólica (sepse, pancreatite,
queimaduras ou trauma importantes);
ASA – Pré-Operatório.
1. ASA I: Indivíduos saudáveis, não-fumante,
sem consumo de álcool (ou consumo
mínimo).
2. ASA II: Doença Sistêmica Sem limitação:
 Obesidade (IMC < 40);
 Tabagista;
 Gestante;
 Ingestão alcóolica maior que
“mínima”.
 HAS controlada e DM compensada.
3. ASA III: Doença sistêmica que limita, mas não
incapacita.
 HAS não controlada;
 DM descompensado;
 IAM Prévio;
 Obesidade (IMC > 40);
4. ASA IV: Doença sistêmica grave que limita e
incapacita, tornando-se “uma ameaça
constante à vida”.
 ICC descompensada;
 DRC grave;
 Angina Instável;
5. Asa V: Paciente “moribundo”, sem expectativa
de sobreviver à cirurgia.
 Aneurisma de aorta roto;
 AVE hemorrágico com HIC;
 Isquemia intestinal de cardiopatia
significativa.
6. ASA VI: Morte encefálica (cirurgia de doação
de órgãos).
Obs: Em casos de cirurgia de emergência acrescenta-
se o sufixo “E”  Ex: ASA 2E.
MEDICAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIO
1. Devem ser Mantidas (CIA)
 Corticóide (+ hidrocortisona IV na
indução anestésica, por 24 – 48h);
 Insulina NPH;
 Anti-hipertensivos (exceto diuréticos,
não tomar no dia da cirurgia).
Obs: Deve-se administrar 2/3 da dose de insulina NPH
que estava habituado na noite que antecede a cirurgia
e 1/3 na manhã da cirurgia.
2. Medicações que devem ser suspensas (AAAA).
 Antiagregantes;
 Anticoagulantes;
 AINES;
 Antidiabéticos orais;
Obs 1: Os antiagregantes não devem ser suspensos se
uso por doença coronariana em que risco de IAM >
risco de sangramento.
Obs 2: Os antiagregantes (Warfarin) devem ser
suspensos 7 – 10 dias antes da cirurgia.
 05 dias antes da cirurgia;
  Manter INR < 1.5 e iniciar heparina  2. Complicações da anticoagulação
Proceder com a suspensão da heparina (sangramento, por exemplo).
poucas horas antes da cirurgia. 3. TEP recorrente mesmo com anticoagulação.
 (1) HNF  Suspender 06 horas antes da
JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
cirurgia; (2) HBPM  Suspender 24h antes da
cirurgia. 1. Tempo líquidos claros: 2 horas;
 Novos anticoagulantes (Xarelto – 2. Tempo para Leite Materno: 4 horas;
Rivaroxaban)  2 – 3 dias antes da cirurgia. 3. Tempo para Leite não humano: 6 horas;
4. Tempo para sólidos: 6 – 8 horas;
Obs 3: Os AINES devem ser suspensos 1 – 3 dias antes
da cirurgia. TRICOTOMIA

Obs 4: Os antidiabéticos orais devem ser suspensos no 1. Realizar no momento da cirurgia e sem
dia da cirurgia  corrigir glicemia através da Insulina. trauma cutâneo.

 Clorpropamida: suspender 48h antes; CLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA.

 Metformina: Suspender 243 – 48h antes;
 Isglt 2: Suspender 3 – 4 dias antes; 1. LIMPA
 Não penetra o (1) Trato Respiratório;
RISCO TVP/TEP – CIRURGIA (2) Trato urinário e Genital; (2) Trato
gastrointestinal e biliar.
1. Cirurgia Ambulatorial
 Indicação de antibiótico: (1) Sinais de
 Muito Baixo (< 0,5%);
infecção; (2) Incisão Óssea; (3) Corpo
 Profilaxia: Deambulação precoce;
estranho  tela de lichtenstein,
2. Situações baixo risco (1,5%)
prótese, etc.
 (1) Cirurgia > 45min; (2) Acesso em
2. POTENCIALMENTE CONTAMINADA
veia central; (3) Restrição ao leito >
 Penetra o (1) Trato Respiratório; (2) Trato
72h; (4) Câncer.
urinário e Genital; (2) Trato
 Profilaxia: Não farmacológico:
gastrointestinal e biliar – Sem
Compressor pneumático intermitente
extravasamento; (3) Trauma penetrante <
(CPI).
6h.
3. Situações de risco Moderado (3%)
 Antibiótico usado na profilaxia:
 (1) TVP/TEP prévio; (2) Cirurgia
Cefazolina.
cardíaca; (3) Cirurgia torácica.
 Obs: Se Colorretal, fazer ceftriaxona +
 Profilaxia: (1) Heparina (preferencial);
metronidazol (cobrir gram negativos e
(2) Compressor pneumático
anaeróbios).
intermitente (se alto risco
3. CONTAMINADA
hemorrágico).
 Penetra o (1) Trato Respiratório; (2)
4. Situação de alto risco (6%)
Trato urinário e Genital; (2) Trato
 Cirurgia ortopédica ou Oncológica de
gastrointestinal e biliar – com
pelve ou abdome.
inflamação ou extravasamento de
 Profilaxia: Heparina + Compressor
conteúdo; (3) Trauma penetrante com
Pneumático intermitente.
> 6h de duração.
Heparina Profilática  Antibiótico usado na profilaxia:
Cefazolina.
1. HBPM 40mg SC 1x/dia;  Obs: Se colorretal: Gentamicina +
2. HNF 5000 U, SC 12/12h; Mentronidazol, com cobertura para
gram negativo.
Indicação – Filtro de Veia Cava
4. INFECTADA
1. TVP com contraindicação de anticoagulação;
  (1) Supurada; (2) Trauma antigo; (3)
Contaminação fecal; (4) víscera
perfurada; (5) abscessos abdominais.
 Conduta: Antibioticorerapia!!!! 
Técnicas
fazer antibiótico por 7 – 14 dias.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Indicação: (1) Cirurgias limpas, (2) potencialmente
contaminadas e (3) contaminadas.
1. Iniciar: 30 – 60 minutos antes da primeira
incisão cirúrgica  corresponde a indução
anestésica. Exceto: Vancomicina
2. Repetir dose do antibiótico na cirurgia se: (1)
cirurgias longas com duração > 4h (cefazolina)
e > 2h (Cefoxitima); (2) Sangramento
importante intraoperatório.
Escolha Antibiótico
1. Geral: Cefazolina;
2. Íleo distal, cólon e Reto: Cefoxitima;
MALLAMPATI
Definição: Avalia a dificuldade na intubação do
paciente.
1. Mallampati Classe 01: Visualização até dos
pilares amigdalianos;
2. Mallampati Classe 02: Visualização de parte
da abertura orofaríngea, palato mole e úvula.
3. Mallampati Classe 03: Visualização do pálato
Mole e base da Úvula.
4. Mallampati Classe 04: Visualização somente
do palato duro.
Obs: Via aérea difícil: Mallampati 3 e 4.
 Padrão-Ouro para acessar via aérea difícil: IOT
Forma de aplicação
com Broncoscópio flexível – paciente em
ventilação espontânea com sedação leve.
LEMON - Dificuldade de Via Aérea
1. Look: Obesidade, deformidade facial;
2. Evaluate: Distância inter-incisivos < 3 dedos;
3. Mallampati;
4. Obstruction: distância da junção do pescoço à
proeminência laríngea < 2 dedos;
5. Neck Mobility;
ANESTESIA
1. Analgesia;
2. Redução da consciência (Hipnose);
3. Bloqueio muscular e neurovegetativo;
1. Local;
2. Bloqueio de nervo periférico;
3. Raquianestesia;
 Local: espaço subaracnóide (“daqui
pra baixo”) 0 feita abaixo de L2/L3.
 Complicações: (1) Hipotensão; (2) HIC;
(3) Cefaléia Pós-Raqui.
 Contraindicações: (1) HIC; (2)
Hipotensão; (3) Coagulopatia; (4)
Lesão de pele – piodermite.
4. Peridural;
 Local: Espaço peridural/epidural –
bloqueio segmentar, pelo contato
apenas com os nervos emergentes –
feita em qualquer nível da coluna.
 Principal complicação: Hipotensão.
 Contraindicações: (1) HIC; (2)
Hipotensão; (3) Coagulopatia; (4)
Lesão de pele – piodermite.
5. Geral;
 03 fases: (1) Indução; (2)
Manutenção; (3) Despertar.
 Indução: (1) Hipnótico EV +
Halogenado (gás) - Isoflurano  (2)
Ventilação sob máscara; (3)
Bloqueador neuromuscular + Opióide;
(4) Intubação Orotraqueal.
 Indução em sequência rápida é aquela
sem a etapa de ventilação sob
máscara  indicações: (1) gestantes;
(2) estômago cheio.
1. Inalatória
 Capazes de cumprir todas as funções
requeridas para uma anestesia geral.
 Hipovolemia grave ou história de
hipertermia maligna são
contraindicações comuns à maioria
dos anestésicos inalatórios.
2. Venosa
 Venosos só fazer Hipnose  não fazer
analgesia ou bloqueio muscular.
INDUÇÃO  Droga de escolha: Hipnóticos venosos  Zumbido;
 Tontura;
1. Etomidato
 Borramento visual;
 Um dos hipnóticos mais
 Arritmias;
cardioestáveis;
 Hipotensão;
 Não é indicado para manutenção pela
2. Cd: (1) Suspender a droga; (2) Oferecer O2
supressão adrenocortical dose-
com pressão positiva.
dependente  O uso prolongado faz
insuficiência adrenal. Lidocaína – Dose máxima
2. Ketamina
 Pode cursar com hipertensão e 1. Sem vasoconstricção: 4,5 – 5mg/Kg.
aumenta HIC. 2. Com vasoconstricção: 7mg/Kg.
 Produz broncodilatação. Obs: Hipertermia Maligna: (1) Fármaco
3. Propofol desencadeante + indivíduo predisposto;  (2)
 Cardiodepressor; Abertura dos canais de Ca2+ nos miócitos  (3)
 Nunca induz hipertermia maligna. Influxo de Ca2+ para o intracelular;  (4) Contração
muscular súbita e initerrupta.

OPIÓIDE  Hipertermia (aumento 1º a cada 3 – 5

minutos);
1. Propofol  Hipercapnia;
4. Cardiodepressor  Rabdomiólise;
 Fatores de risco: História familiar de afecções
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
osteomusculares (distrofia muscular ou
1. Succinilcolina osteogênese imperfecta).
 Aumenta o Cálcio intramuscular 
Cd: (1) Interromper a exposição ao fármaco; (2)
despolaricação.
Resfriamento (soro e compressas geladas); (3)
 Mais associado à hipertermia maligna.
Bicarbonato (reduz a acidose e a hipercalemia); (4)
 Principal contraindicação:
Antídoto: Dantrolene (fecha os canais de Ca2+).
Hipercalemia.
2. Rocurônio Obs: A Hipotensão é um efeito colateral da Raqui e da
 Bloqueador não despolarizante com Peridural, por isso são contraindicadas em pacientes
ação tão rápida quando a com instabilidade hemodinâmica  Contraindicação
succinilcolina, mas por tempo absoluta!!!
prolongado;
Obs 2: Comparando-se com a peridural, a
 Antídoto: Sugammadex.
raquianestesia demanda menor quantidade de
Anestésicos Locais (Raqui/Peridual/local) – Sequências fármaco (contato direto com a medula) com maior
de bloqueio das fibras nervosas duração do efeito – ademais, pode-se deixar o cateter
para reaplicar fármacos.
1. Dor;
2. Temperatura (frio e depois calor); Obs 3: Técnica de escolha para pacientes
3. Tato; hemodinamicamente instável  Anestesia Geral.
4. Pressão profunda;
PÓS-OPERATÓRIO
5. Motor.
REMIT
Intoxicação por Anestésicos Locais
Resposta Hormonal – Liberação
1. Clínica: Primeiro os sintomas neurológicos,
mais tardiamente os cardiovasculares. 5. GH
 Dormêmcia perioral;
 6. Aldosterona Causas de Febre
7. Glucagon
8. Cortisol 1. Infecção preexistente;
2. Reação a droga ou transfusão;
9. ADH
10. Catecolaminas 3. Hipertermia maligna;

Febre nas primeiras 72h

Resposta Hormonal - Redução
1. Atelectasia (especialmente se cirurgias
 Insulina
torácicas ou abdominais);
COMPLICAÇÕES – FERIDA OPERATÓRIA. 2. Infecção necrotizante (S. Clostridium).

Complicações Infecciosas – Mais comum. Febre entre 3º - 5º dia

 Definição: É aquela que ocorre em até 30 dias 1. ITU;

após o procedimento, ou em até 1 ano se 2. Infecção de sítio cirúrgico;
forem utilizados próteses. 3. Pneumonia;
 Princ Agente: S. Aureus.
Febre 5º - 7º dia
 Clínica se somente superficial: (1) febre; (2)
dor; (3) flogose; (4) Drenagem purulenta. 1. Infecção de FO;
 Clínica quando atinge órgãos e cavidade - 2. Fístula;
Profunda: (1) febre; (2) distensão; (3) sinais de 3. Deiscência;
toxemia.
 Cd de Superficial: (1) retirar os pontos; (2) HIPERTENSÃO - COMPLICAÇÕES
drenar; (3) Lavar.
 Dor;
 Cd se Profunda: (1) Antibiótico + (2)
 Hipotermia não-grave;
Drenagem.
CICATRIZAÇÃO
Complicações Não Infecciosas
Fases da Cicatrização
1. Deiscência aponeurótica;
 Geralmente ocorre: 4º - 14º DPO; 1. Inflamatória/Reativa;
 Clínica: (1) Líquido de cor salmão (“água de  1º Celula a chegar: Neutrófilo – céls
carne”). predominantes nas primeiras 48h.
 Complicação: Risco de evisceração ou Hérnia  Eventos: Hemostasia + inflamação;
Incisional.  Exsudato;
 Cd: Reoperar sempre!!! 2. Proliferativa/Regenerativa;
 Evento: Fibroblastos liberando
2. Hematoma colágeno
 Sangue no subcutâneo (abaulamento escuro);  Angiogênese;
 Principal complicação: infecção secundária;  Tecido de granulação: colágeno,
 Cd: Reabrir se o hematoma for volumoso. vasos, remanescentes inflamatórios.
3. Maturação/Remodelação;
3. Seroma  Evento: Miofibroblastos contraindo
 Coleção de linfa no subcutâneo (abaulamento para reduzir a área de epitelização –
claro); sente-se a contração das bordas da
 Prevenção: Dreno; ferida.
 Tratamento: Compressão (reabsorção  Troca do colágeno tipo 03 (frouxo)
linfática) ou aspiração. pelo tipo I (trançado – maior força
tênsil).
COMPLICAÇÕES – FEBRE NO PO
Obs: Na cicatrização em geral a principal célula
envolvida no processo são os macrófagos que liberam
TGF- Beta (principal citocina).

Situações de Cicatrização reduzida

1. Infecção – causa mais comum de dificuldade

de cicatrização.
 Infecção por Streptococcus B.
Hemolítico ou > 10^5 bactérias por
g/tecido.
2. Idade avançada;
3. DM descompensada;
4. Hipóxia;
 (1) Doença vascular; (2) tabagismo; (3)
hematócrito < 15%.
5. Desnutrição com albumina < 2 g/dl;

Conceitos

1. Cicatriz que ultrapassa seus limites 

Quelóide;
 Locais mais comuns: (1) Acima da
clavícula; (2) Dorso.
2. Cicatriz elevada que não ultrapassa seus
limites  Hipertrófica

DIETA NO PÓS-OPERATÓRIO

1. Necessidade protéica
 Cirúrgico: 1,5 a 2g/Kg/dia.
 Não cirúrgico: 0,8g/Kg/dia.

Retirada de Dreno

 Quando o Débito < 50ml/24h.