CIRURGIA 02

··· PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO E COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

Dar uma olhada na parte de anestesia da versão digital da apostila.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
··· Objetiva controlar qualquer fator que possa ter algum impacto na evolução cirúrgica do paciente.
O que é importante saber: avaliação do risco cirúrgico, exames pré operatórios, medicação de uso
crônico e profilaxia antibiótica.

Avaliação do risco cirúrgico

··· Avaliação cardiovascular:
Lembrar que não pode operar se cardiopatia ativa: angina estável, ICC descompensada, arritmia
grave, valvopatia grave.

Primeira coisa vamos fazer o IRCR ou de Lee - índice de risco cardíaco revisado -
1. Coronariopatia; 2. Insuficiência cardíaca;
3. DRC Cr > 2; 4. DM com insulina; 5. Dç. Cerebrovascular (AVC ou AIT);
6. Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular supra inguinal (mais stress hemodinâmico).
— Vamos olhar quantos desses preditores o doente apresenta. Quando tem menos do que dois destes fatores,
podemos liberar a cirurgia pois a possibilidade dele complicar do ponto de vista cardíaco é baixa.

— Se o paciente apresentar dois ou mais preditores, vamos analisar se a pessoa tem uma capacidade
funcional maior que 4 METs - em caso positivo liberamos a cirurgia; em caso negativo vamos contra-indicar
a cirurgia no momento e solicitar um teste cardíaco não invasivo.

— O objetivo do teste cardíaco não invasivo é saber se o paciente é cardiopata ou só sedentário. Um

exemplo é um ecocardiograma de estresse. Se o resultado da investigação for normal vamos liberar a
cirurgia. Caso evidencie cardiopatia, contra-indicamos a cirurgia e tratamos a causa base.

Capacidade funcional: gasto energético diário do coração. Vamos quantificar este valor através de uma
variável chamada MET.
< 4 METs - comer, vestir, andar em volta da casa…
4-10 METs - subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico…
> 10 METs - natação, tênis, futebol frequente…
Todos os pacientes que vão fazer uma cirurgia com anestesia demandam 4 METs durante o procedimento. Se
o paciente tiver < 4 METs = um maior risco cardiovascular. Geralmente dois tipos de pessoas não chegam ao
4 METs - cardiopatas e sedentários.

··· RESUMO DO ESTADO CLÍNICO:

ASA I Saudável
ASA II Dç. Sistêmica sem limitação. (HAS e DM controlados; tabagismo)
ASA III Dç. Sistêmica que limita, mas não incapacita (DM e HAS não controlada; infarto prévio)

ASA IV Limita e Incapacita - ameaça constante a vida do paciente. (ICC grave)

ASA V Moribundo (expectativa de óbito com ou sem cirurgia; ruptura de aneurisma aórtico; AVC
hemorrágico com HIC.)
ASA VI Morte cerebral declarada (doação de órgão em paciente com morte cerebral)

··· Sempre que a cirurgia for de emergência tem que lembra de colocar a letra “e” na frente do asa. Tipo:
ASA III E.
Exames Pré-Operatórios
Não existe rotina. Tem que ser individualizado. Dependem sempre do paciente e do tipo de cirurgia.

··· Com relação ao doente:

*** Outros exames vamos pedir na dependência de patologias de base…

Exemplo: Mulher com hipertireoidismo - pedimos prova de função da tireoide.
Homem 40 anos com DM - pedimos o controle glicêmico;
Homem DPOC - pedimos RX de tórax.
Exames

< 45 anos Não pedir nada.

··· Com relação à cirurgia:
45-54 anos ECG para homens — Coagulograma: vamos pedis nas cirurgia com estimativa
55-70 anos ECG + HMG para todos de perda > 2L de sangue, neurocirurgia, cirurgia cardíaca e
torácica.
> 70 anos ECG + HMG + ELET + GJ + FR — Raio X de tórax: sempre que cirurgia envolver um
acesso ao tórax - cardíaca e torácica qualquer.

Medicações de uso crônico

··· Grupos de drogas para serem mantidas ATÉ o DIA da cirurgia:

— Corticoide de uso crônico; Não só deixamos o corticoide de uso habitual, como vamos
indicar a Hidrocortisona IV - na cirurgia e depois de 24 a 48 horas pós cirúrgico - para mimetizar a resposta
metabólica ao trauma que um doente normal teria.
— Anti-hipertensivo;
— Insulina; Mantida, mas em uma dose menor do que a pessoa
estava utilizando. Por exemplo NPH reduzimos para metade ou dois terços da dose; Glargina geralmente
fazemos metade da dose.

··· Grupo de drogas para suspender: tem que saber quanto tempo antes da cirurgia.
— Antidiabéticos orais; Retirar no dia da cirurgia de modo geral (tomar
normalmente até o dia anterior). Exceção é a metformin que precisa ser retirada com 24-48h antes da
cirurgia. E a Acarbose tem que ser retirada 24h antes.
— AINEs; Tem que ser retirada entre 1-3 dias antes da cirurgia
pois atrapalha função plaquetária.
— Antiagregantes planquetários; Vamos suspender entre 7-10 dias antes da cirurgia.
Lembrar que se a pessoa usa AAS por conta de doença coronariana vamos manter o remédio durante a
cirurgia (o benefício de manter o AAS para coronariopata suplanta o risco de sangramento).
— Anticoagulantes orais; Retirar de 24-48 horas antes da cirurgia.

··· O que mais cai na prova é a Warfarina — lembrar que ele altera o INR para mais (atinge anticoagulada
quando RNI maior que 2); ao suspender o medicamento demora muito para normalizar o RNI - vamos retirar
de 4 a 5 dias antes de internar. Além disso, só operamos com o laboratório do INR menor ou igual a 1,5.
(Menos de 2 a pessoa já não está mais anticoagulada, mas esperamos menor que 1,5 por segurança).
Como realmente faz? Paciente geralmente tem risco ao ficar sem a droga anticoagulante. Vamos
retirar o Warfarin e iniciar uma heparina. Quando o INR estiver menor que 1,5, vamos suspender a heparina
algumas horas antes da cirurgia (a depender da heparina).
Heparina não fracionada - 6 horas antes da cirurgia.
Heparina de baixo peso molecular - 24 horas antes da cirurgia.

*** Gincobiloba tem que tirar 24-36 horas antes da cirurgia pois interfere na função plaquetária.

Profilaxia Antibiótica
 Fazemos para evitar infecção da própria feria operatória única e exclusivamente. Principalmente do
S. Aureus que faz a imensa maioria das infecções.
A decisão de fazer ou não a profilaxia é baseado no grau de contaminação da ferida:

TIPO DEFINIÇÃO ESQUEMA

LImpa Qualquer cirurgia em que o cirurgia não penetre um De modo geral não faz ATB. ***
trato corporal. Não penetra trato biliar, respiratório,
GI ou urinário. (Ortopedia; cardíaca; neurocirurgia;)

Limpa-contaminada Potencialmente contaminada; Penetra de maneira Direcionar o ATB para o risco da

controlada - sem extravasamento. (Colecistectomia - cirurgia. Na imensa maioria usamos
por colelitíase) Cefazolina.
Contaminada Penetra sem controle; “ite” sem pus; trauma recente. Na imensa maioria usamos Cefa-
(Colecistectomia - por colecistite; facada com menos zolina.**
de 4 horas.)
Infectada Suja; “ite” abdominal supurada; trauma antigo, ATB terapia de acordo com o agente
contaminação fecal. infeccioso.
*** Se tiver qualquer tipo de contato com osso ou prótese tem que indicar o ATB nas cirurgias mesmo
limpas.
** Cefazolina é a principal escolha pois pega bem os germes de pele (gram positivas). É bom lembrar de
uma exceção: o trato Gi tem concentração alta de gram negativas e anaeróbios, principalmente no colon e
reto - neste casos indicamos geralmente um esquema que cubra gram - e anaeróbio (Ex: ciprofloxacin +
metronidazol; ceftriaxone + clindamicina).
* ATB profilaxia deve ser igual à duração da cirurgia. Exceção é neurocirurgia e cardiocirurgia que mantém
por 24 horas.

··· Quando fazer o ATB profilático? 30 a 60 minutos ANTES da primeira incisão cirúrgica - é o momento
que geralmente o anestesista está realizando a indução anestésica.

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA
Tem que saber duas coisas pra prova: febre no contexto operatório e infecção na ferida operatória.

Febre no contexto operatório

O importante é determinar o momento EXATO que começou a subir a temperatura.

··· Per-operatório:
— Infecção pré-existente;
— Reação febril a droga ou transfusão;
 — Hipertermia maligna:
Síndrome muscular hereditária fármaco induzida - é uma alteração genética muscular induzida por
medicamentos usados na anestesia. O principais são anestésicos infamatórios e succinilcolina (bloqueador
neuro muscular). A exposição induz a abertura de vários canais de Ca na musculatura, fazendo influxo
cavalar para o interior da célula muscular - gera hipermetabolismo muscular (contraturas musculares
ininterruptas intensas).
O músculo vai consumir muito O2 e gerar CO2 (hipercapnia - altera a capnografia* e gera acidose),
o sofrimento muscular induz rabdomiólise (a célula destruída libera o K que estava dentro para a corrente
sanguínea) e HIPERTERMIA (sobre em média 1º a cada 5min).
Tratamento: interromper a exposição ao medicamento, resfriamento ativo e HCO3 se
acidose/hipercalemia…
EXISTE UM ANTIDOTO: DANTROLENE - funciona como bloqueador de canal de Ca do
músculo. Ele fecha os canais de Ca da musculatura que se abriram.
Se der DANTROLENE, temos que retirar outros bloqueadores de canal de Ca que o paciente tome
(verapamil, diltiazem).

* Olha a quantidade de CO2 eliminada pelo paciente através de uma curva.

··· Entre 24-72 h de pós operatório:

— Atelectasia (o que mais cai) - mais comum em cirurgia torácica ou abdominal pois o paciente
hipoventila devido a dor. O tratamento é com fisioterapia respiratória para abrir o alvéolo;
— Infecção necrosante de ferida (S. Pyogenes ou Clostridium perfringens - agentes mais graves e
agressivos);

* O S. Aureus é um bactéria mais boboca, mais lenta. Só aparece depois do terceiro dia como possível
agente infeccioso.

··· > 72h de pós-operatório:

— Infecção de ferida operatória - S.aureus, ITU ou Pneumonia; ter pensamento crítico - Itu no
paciente com sonda vesical de demora ou pneumonia no paciente entubado por mais de 7 dias.
— Parotidite supurativa (S. Aureus); mais comum em idoso.
— Trombose venosa profunda (TVP).

Infecção na ferida operatória

··· Definição: aquela que surge até 30 dias após ou procedimento cirúrgico OU O1 ano se presença de
prótese de inserção cirúrgica.

Superficial de ferida: acomete apenas a pele e subcutâneo.

Febre + dor + flogose + pus
TRATAMENTO: não daremos antibiótico no primeiro momento. Vamos preferir sempre:
retirar os pontos, drenar e lavar com soro. Se não resolver entramos com ATB.

Profunda: alcança fáscia e músculo.

Febre + dor + flogose + pus
TRATAMENTO: inicial vai ser idêntico - retirar ponto, drenar e lavar.

··· O cirurgião ao abrir a ferida e fazer a limpeza mecânica vai avaliar a ferida. Se ele perceber que a
infecção acomete fáscia ou músculo (profunda) vai iniciar o ATB logo no começo.
··· Grande bactéria de infecção de ferida é o S. aureus.