Clínica Cirúrgica
Introdução à clínica
cirúrgica
Classificação das
cirurgias
- As cirurgias podem ser classificas sob
diferentes critérios, como o momento
operatório, a finalidade da cirurgia, o risco
cardiológico, a duração e pelo potencial de
contaminação.
MOMENTO OPERATÓRIO: quando devo
realizar o procedimento, pode ser uma cirurgia
de emergência, urgência ou eletiva. O melhor
momento para realizar a cirurgia varia
conforme o quadro clínico do paciente, então
devemos avaliar as vantagens e desvantagens
da espera para realizar o procedimento.
- Emergência: ↑ gravidade, necessita uma
intervenção imediata. Exemplo: paciente com
hemorragia intensa, perfuração de vísceras,
trauma grave.
- Urgência: necessita de um atendimento
rápido, mas consegue aguardar algumas horas
ainda sob observação clínica e labotarorial.
Exemplo: abdome agudo inflamatório.
- Eletiva: mesmo tendo uma indicação clínica,
são procedimentos que podem ser
agendados/programadas. Exemplo: cirurgia de
adenoide, cirurgias estéticas.
FINALIDADE DA CIRURGIA: para que/por que
o procedimento está sendo realizado, com qual
finalidade.
- Paliativa: realizada para melhorar a qualidade
de vida, não irá curar ou remover o problema,
mas sim atenuar uma queixa (como dor).
Exemplo: gastrojejunoanastomose – ligação
do estomago e intestino delgado, mas sem
remoção do tumor, apenas para melhorar
qualidade de vida
- Radical: retirada total ou parcial de um
segmento ou do órgão. Exemplo:
mastectomia, apendicectomia
- Plástica/estética: finalidade estética, ou
corretiva. Exemplo: blefaroplastia, mastopexia
- Diagnóstica: realiza o procedimento com o
intuito de conseguir diagnosticar determinada
condição. Exemplo: biópsias para
estadiamento de câncer, laparoscopias.
RISCO CARDIOLÓGICO: risco de perda de
fluido e sangue. A perda de sangue levará a
uma repercussão clínica cardiológica
importante (por isso o risco cardiológico).
- Pequeno porte: ↓RC, tem probabilidade muito
pequena de perder grande volume de fluidos.
Exemplo: cirurgias oftalmicas, otorrino.
- Médio porte: o RC é um pouco mais elevado
que a de pequeno porte, porém ainda menor
que de grande porte, tem um risco de perder
fluido, mas nada exacerbado. Exemplo:
histerectomia, correção de fraturas
- Grande porte: ↑RC, tem grande probabilidade
de perder muito sangue, são cirurgias maiores.
Exemplo: transplantes, cirurgias cardíacas,
correção de aneurismas
DURAÇÃO DA CIRURGIA: classificação leva
em consideração o tempo médio necessário
para fazer o procedimento.
- Porte I: duração de até 2 horas, mais curtas.
Exemplo: apendicectomia, hemorroidectomia.
1
- Porte II: duração de 2 a 4 horas. Exemplo:
histerectomia, remoção de próstata
- Porte III: duração de 4 a 6 horas. Exemplo:
revascularização do miocárdio, colocação de
prótese total no quadril
- Porte IV: ultrapassam > 6 horas. Exemplo:
transplantes
 Cirurgia de Nível I → não requer a
presença do médico anestesista, pois o
próprio cirurgião pode anestesiar
localmente. O paciente fica no centro
cirúrgico apenas o tempo necessário
para o procedimento. Cirurgia
ambulatorial.

POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO: leva em  Cirurgia Nível II → necessita da

consideração o risco de infecção do paciente
durante o procedimento.
- Limpa: ↓ risco de infecção (1,5% – 5%), são
realizada em tecidos estéreis, ausência do
processo infeccioso. São cirurgias que não tem
trauma ou perfuração no trato digestório,
respiratório, urinário. Normalmente são
eletivas. Exemplo: mamoplastia.
- Potencialmente contaminada: risco de
infecção varia de 7 a 10% aproximadamente.
São aquelas cirurgias realizadas em tecidos
colonizados (já possuem uma flora bacteriana)
ou tecidos que são mais difíceis de fazer uma
descolonização. Exemplo: histerectomia,
gastrectomia
- Contaminada: ↑ risco de infecção (15% –
16%) realizadas em tecidos traumatizados que
foram recentemente abertos ou que foram
colonizados em abundancia por uma flora (alta
colonização). Pode ser uma cirurgia que houve
falha na técnica asseptica. Exemplo:
colectomia
- Infectada: já ocorreu um processo infeccioso,
a infecção está instalada, geralmente tem
supuração. Exemplo: desbridamento de
escaras
CIRURGIAS AMBULATORIAIS
- As cirurgias ambulatoriais conseguem ser
feitas em consultórios e clínicas especializadas
e aptas para isso (tem que ter licenciamento)
sem necessitar, muitas vezes, de internação e
médicos anestesistas (utiliza apenas
anestésico local e isso pode ser feito pelo
próprio cirurgião). O pós operatório costuma
ser muito tranquilo e normalmente são cirurgias
eletivas (são agendadas e programadas).
Exemplo: blefaroplastia, correção de orelhas
de “abano”, bichectomia.
presença de um anestesista, pois
embora não precise de internação, deve
haver acompanhamento pós-anestésico
e pós-operatório até receber alta.
Exemplo: herniarrafias, colecistectomia.
 Cirurgia Nivel III e IV → paciente
necessita de ficar internado, requer
avaliação multidisciplinar (pode chegar
a ficar até no CTI), geralmente anestesia
geral.
OBS: Conveniência operatória → ao decidir
operar um paciente devemos levar em conta
não só a indicação daquele procedimento, mas
também todo o risco inerente ao procedimento.
Então, devemos avaliar diversos parâmetros do
paciente, como sua condição clínica (se tem
comorbidades, medicação em uso etc) e seu
estado emocional, além de avaliar as
condições infraestruturais e técnicas, como a
disponibilidade de equipamentos e a
experiência da equipe.
Classificação do risco
cirúrgico
CLASSIFICAÇÃO ASA
Classificação ASA (Sociedade Americana de
Anestesiologia)
- Colheita de informações (como
comorbidades, estado geral do paciente) para
orientar a equipe médica sobre os possíveis
riscos inerentes a realização do procedimento
cirúrgico com aquele paciente (é
individualizada)
- Feita normalmente no período pré-operatório
e refeita (avaliação final) no dia do
procedimento pelo médico anestesista.

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- Varia de I a IV, sendo I um menor risco e IV
um maior risco, aumentando a tx de
mortalidade.

 ASA I → paciente é saudável, sem

alterações sistêmicas, com baixisso
índice de mortalidade perioperatória.
Exemplo: adulto sem comorbidades,
não tabagista, consome pouca ou
nenhuma bebida alcoolica, pratica
atividade física regularmente.

 ASA II → paciente tem alterações

sistemicas leve, que não
necessariamente estão relacionas ao
motivo da cirurgia, e não acarretam em
limitações do paciente. Exemplo: adulto
tabagista, obeso, DM controlado ou HAS
controlada. (doenças mais leves)

 ASA III → paciente tem alterações

sistêmicas graves, que não
necessariamente estão relacionas ao
motivo da cirurgia, acarretando certa
liimtação a ele, mas sem um expressivo
risco de vida. Exemplo: adulto com DM
mal controlada, hepatite ativa.

 ASA IV → paciente tem uma alteração

grave que oferece a ele um risco de
vida. Exemplo: adulto que sofreu IAM
recentemente (<3meses), criança com
falencia cardíaca congestiva.
 ASA V → a condição do paciente é tão
grave que necessita emergencialmente
de uma cirurgia para sua sobrevivência,
a taxa de mortalidade é altíssima.
Exemplo: perfuração intestinal por
facada, com sepse.
OBS: Pacientes, por exemplo, com ASA 3 –
devemos tentar controlar primeiro a condição
de saúde do paciente (exemplo: controle da
DM) para depois realizar a cirurgia. Isso,
certamente, pensando em procedimentos
eletivos, se for uma emergência vamos opera-
lo.
OBS: Cirurgia ambulatorial – vamos atender
pacientes ASA I e II

 ASA VI → paciente já teve morte

cerebral declarada, a cirurgia então é
feita para remoção de órgãos para
doação.
ÍNDICE DE GOLDMAN
- Utiliza parâmetros (fatores de risco cardíaco)
e atribui a eles pontuações. Assim, a cada fator
de risco que o paciente tem, vai sendo somado
e ao final a pontuação total atingida
determinada se o paciente tem elevado risco
ou não de ser submetido ao procedimento.
- Os fatores de risco avaliados são:
 Terceira bulha cardíaca pré-operatória
ou distensão venosa jugular;

3
 Infarto do miocárdio nos seis meses
anteriores;
 Mais de cinco contrações ventriculares
prematuras por minuto documentadas a
qualquer momento antes da operação;
 Ritmo diferente do sinusal ou presença
de contrações atriais prematuras no
eletrocardiograma pré-operatório;
 Idade acima de 70 anos;
 Operação intraperitoneal, intratorácica
ou aórtica;
 Operação de emergência;
 Estenose valvar aórtica importante;
 Más condições médicas gerais.
- Após somar a pontuação o paciente se
enquadrará a uma classe. Essas classes foram
definidas com base no percentual da
probabilidade do paciente ter determinado
evento cardiovascular perioperatório.

OBS: Para se resguardar, é importante sempre

que o paciente assine o TCLE, tendo
informações sobre o procedimento que será
submetido, seus riscos potenciais, benefícios e
eventuais alteranativas.

→ Em casos de emergência pode não ter

tempo para assinar o termo, então a legislação
médica entende que é prioritário optar por
salvar a vida do paciente.

HD: Abdome agudo inflamatório – apendicite

(?)
 Primeiro passo: analgesia (EV),
antiemético + soro (pode estar
desidratado pelo vômito). Pensando que
vamos ter que operar, podemos já
começar com o jejum e dar o antibiótico
(profilático).
 Exames solicitados: raio X,
hemograma (se tiver no início pode não
ter leucocitose), PCR (espera-se que
esteja aumentado), coagulograma,
função renal. Se tiver disponível,

4
 podemos fazer USG (geralmente
hospital, UPA não terá).
 Tratamento adequado: apendicectomia
 Tempo terapêutico (quando fazer a
terapêutica): paciente precisará ser
operado o mais breve, é uma urgência
(não é emergência), podemos esperar o
jejum.
 Classificação de Risco ASA: 1
(paciente sem comorbidades)
remit
introdução
REMIT: Resposta Endócrino Metabólica
Imunológica ao Trauma
- Quando temos um trauma cirúrgico de
qualquer magnitude (desde pequena a grande),
geramos um trauma, um estresse e
precisaremos de substratos para responder a
esse trauma.
- Normalmente a resposta começa acontecer
decorrente da incisão cirurgica. Essa resposta
visa reestabelecer a homostasia (manter o
fluxo sanguíneo, o aporte de oxigênio, a
perfusão dos órgãos etc).
OBS: Inflamação local X sistêmica
- Queremos que a resposta ao trauma ocorra
(para que haja cicatrização), mas não
queremos que ela seja exacerbada (resposta
inflamatóia sistêmica), quando os mediadores
disparam no sistema – gera inflamação
sistêmica e não apenas local.
Trauma: envolve não apenas o ato cirúrgico em
si, mas também o jejum, o medo, a
imobilização, dor. Trauma é tudo aquilo que
pertuba/altera o normal.
- Temos ainda o trauma acidental (como
facada, tiro).
Quando temos um trauma, temos estimulos
aferentes para o cérebo que irá levar a
resposta neurologica, imunoendocrina e
inflamatoria: ocorrem simultaneamente, assim
o organismo vai tentar ao maximo retornar a
homeostase do paciente.
Resposta inflamatoria:
- precisamos de glicose circulante → baixa de
insulina: teremos uma hiperglicemia – cuidado
com pacientes diabeticos
- paciente tem uma tendencia de hipotermia,
entao inicialmente o corpo aumenta a
temperatura para evitar isso (num primeiro
momento posso ter febre, msm sem infeccao).
- vasoconstrição (liberação de prostaglandinas)
para controlar sangramneto, seguido de
vasodilatação (para levar celulas inflamatorias
ao local da inflamacao).
Resposta endocrina
-
Cirurgia no diabetico
→ geralmente precisam passar por cirurgia
decorrente da sua condicao (inerentes aos
problemas gerados pelo diabetes).
- comprometimento da vascularizacao com
amputação.
- risco aumentado de mortalidade em qlqr
procedimento cirurgico (seja atrelado ao
diabetes ou não)
- não esperar controlar a diabetes para operar
cirurgias de urgencia ou cirurgias inerentes ao
diabetes (ex pe diabetico)
Maior risco de infeccoes, inflamacoes
generalizadas
Glicose de ate 110 – 120 é aceitavel. Entre 80-
110 é o melhor
Controle da glicemia pode reduzir efeitos
adversos
Responde diferente ao REMIT: ma perfusao
tecidual, hiperglicemia
Podem necessitar de insulina no pos operatorio
msm se não forem insulino dependentes.
5
- Importante identificar o tipo de diabetes,
avaliar medicação e glicemia. Tentar mlhr a
terapeutica se necessario. Bom fazer a glicada
(ideal é que esteja abaixo de 7)
- Pode ter algum acometimento cardiovascular
não identificado. Pacientes infartados, a menos
q seja urgencia, devemos tentar operar so dps
6 meses, abaixo desse prazo aumenta mt o
risco de mortalidade.
- pacientes insulinodependentes → Na manha
da cirurgia: não usar a insulina
PACIENTE COM HAS
Cicatrizacao de
feridas
introdução
toda lesao gera uma resposta tecidual – tecidos
lesados tentam restaurar sua funcao normal e
integridade apos a lesao.
Tende a restaurar seguindo a arquitetura
preexistente do tecido (conforme ele era, com a
mesma funcao)
Cicatriz ideal – quando o paciente tem
hemostasia rapida (conter sangramento),
resposta inflamatoria apropriada (nem
exacerbada, nem ineficiente), quanto tem
angiogenese (novos vasos formados, para
levar suporte de o2), epitelizacao eficiente
(colageno).
Qualquer falha nesses fatores e processo leva
a cicatrizes ineficazes.
FASES DA CICATRIZACAO
- qualquer cicatrizacao do ponto de vista
cirurgico ou traumatico
Primaria: infalmacao
Secundaria: proliferação
Final: maturacao
Inflamatoria – vem logo apos a lesao do tecido,
inicia apos o controle do sangramento
Quando tem uma incisao cirurgica lesa tambem
vasos sanguineos – o organismo responde com
uma vasconstricao inicial, com passar do
tempo tem uma vasodilatacao pra chegar O2
na lesao.
Hemostasia – eritrocitos e plaquedas aderem
gerando hemostasia por obstrucao do vaso
para controlar hemorragia
Segundo momento da fase inflamatoria - tem
vasodilatacao
Ponto tambem tem efeito hemostatico
Plaquetas entram em contato com tecido
lesado, iniciando cascata de coagulacao – gera
coagulo.
FASE INFLAMATORIA
Fase inflamatoria – dura entre 3 e 1 semana (3
dia – apice da fase inflamatoria). Nesse
momento as cel inflamatorias vao pro tecido
pra fazer uma especie de limpeza local (ex:
leucocitos primeiras celulas q aparecem na
ferida operatoria – fagocitam debris celulares,
produzem colagenase e elastase)
Macrofagos – aparecem de 24-48hrs apos
lesao, tem funcao antimicroniana, febridamento
da ferida. O macrofago dispara a formacao de
fibroblastos e matriz, secretando fatores de
crescimento.
Pico de leucocitos – cerca de 2 dias
Dps tem pico macrofago, que estimula
fibroblastos
Ferida hiperemiada, com calor, pode ter dor,
edema.
PROLIFERACAO CELULAR
Proliferacao celular – responsavel pelo
fechamento da lesao, pode ser dividida em 3:
- angiogenese: funcao é aumentar afluxo de O2
e nutrientes. Os vasos da periferia proliferam
para o centro da ferida (no centro da ferida tem
menos irrigacao, entao por isso tem q vir
nutricao pra la para cicatrizar).
Tecido de granulacao: repleto de novos
vasos sanguineos. Livre de infeccao. É bom ter
tecido de granulacao, pq indica que ferida vai
fechar.
6

- epitelizacao: 1-2 dias dps da lesao, as celulas
da epiderme começam a migrar pro centro
(centripeta) e promovem fechamento da ferida
operatoria. Não adianta nada tem vaso e celula
de defesa se n tem epitelizacao pra fechar. Ver
funcao dos Queratinocitos
Queloide – cicatrizcao exacerbada, não teve a
autoregulacao da epitelizacao e colageno.
- fibroplasia: deposito de colageno e formacao
da cicatriz. 48hrs pos trauma tecidual, marca o
inicio da formacao da cicatriz (cicatriz x
epitelizacao).
Sintese de colageno, proteoglicanos e
glicoproteinas vao fazer um novo tecido
(neotecido). Começa a partir de 2/3 dias e vai
ate 3 semanas.
Sintese de colageno depende de um ambiente
rico em O2 e nutrientes.
CONTRACAO DA FERIDA
- Movimento centripeto das bordas da ferida,
vai diminuir a retracao.
- comeca 1 semana apos a lesao e atinge apice
na segunda semana.
Não tirar os pontos no apice das fases
infalatorias e proliferativa. Devemos esperar
terminar a cicatrizacao (o tempo em cada fase
pode variar de paciente para paciente). Em
geral 7-10 dias para tirar pontos sem
deiscencia da ferida (ferida pode abrir se for
antes).
MATURACAO DA FERIDA
- tecido ganha força tensil (cerca de 80% da ft
normal), fica com cor e aspecto semelahnte ao
tecido “original”
O que prejudica o processo de cicatrizacao
Infeccoes, hipoxia (↓oxigenacao local),
desnutricao, idade, doenças cronicas,
medicações.
- se paciente tiver algum desses fatores,
tentamos minimiza-los antes msm de operar
(ex: quimioterapico – espera cerca de 7 dias da
ultima quimio para operar, DM – controlo dm)
Ferida pode ser limpa, potencialmente
contaminada, colonizada, localmente infectada
ou com infeccao invasiva.
Infeccao local – há replicacao bacteriana e
processos teciduais de dano. Dificulta chegar
celulas inflamatorias (competem por nutrientes
com bacterias). Tem reducao do ph.
Infeccao bacteriana prolonga fase inflamatoria,
interfere na epitelizacao e deposicao de
colageno. Entao precisamos usar antibiotico.
OBS: Geralmente não passa antibiiotico em
cirurgias limpas.
Porem quando faço uma cirurgia que já tem
chance de contaminação, ou que já teve a
contaminacao, exemplo Qnd já tem abscesso,
já tem proliferacao bacteriana na hora da
cirurgia – passa antibiotico.
Ex: cisto cebaceo infactado, colectomia (caiu
fezes na cavidade abdominal)
Hipoxia – o oxigenio é imprescindivel na
formacao do colageno, entao se tem alguma
insquemia do tecido (ou por ma tecnica durante
cirurgia ou por alguma condicao do paciente
como IC), pode ter dificuldade de cicatrizacao.
Pacientes com choque hemorragico →
↓leucocitos, angiogenese, altera producao de
fibroblastos. Pacientes com mtt sangramento
vao demorar mais a cicatrizar.
Tabagismo – gera vasoconstricao periferica e
reduz fluxo sanguineo na ferida. Cigarro gera
efeito pro trombotico. Orientar paciente a parar
de fumar cerca de 14 dias a 1 mês antes da
cirurgia – para não prejudicar cicatrizacao,
diminuindo risco de infeccionar, por exemplo.
No pos operatorio, ideal é 14 dias apos tmb
(mas qnt mais tempo sem fumar melhor)
Desnutricao – principal em pacientes
oncologicos, niveis de albumina inferior a 2g/Dl.
Idade – idosos tendem a demorar mais a
cicatrizar, a pele é mais fininha, tem menos
colageno. Alem disso, idosos tendem a ter mais
doenças cronicas
7

Doenças cronicas – alteram processo cicatricial
Diabetes – a hiperglicemia induz
moleculas inflamatorias (resposta inflamatoria
exacerbada),atrasando sintese de colageno.
Alem disso gera vasos, prejudicando nova
formacao de vasos.
Farmacos – glicocorticoides, por exemplo,
reduzem reacao inflamatoria, diminuindo fase
de repitalizacao e sintese de colageno.
Quimioterapicos – atrapalha divisao e
proliferacao de celulas (para o tumor é bom, pq
ele n cresce, mas tmb n cresce celulas para
cicatrizar).
Radioterapia – tecido que passou por radio
responde diferente a cicatrizacao. Há fibrose e
retracao local, o que interfere no reparo
tecidual satisfatorio.
Complicações precoces da ferida operatória
- deiscencia: pode ocorrer desde o primeiro dia.
Ocorre abertura dos pontos, abertura de
estrutura suturada com exposicao de
subcutaneo e aponeurótico.
Se for precoce (no inicio): pode fechar, pq n
teve chance de infeccionar.
Se for tardio: espera fechar sozinho
- seroma: acumulo de liquido entre derme e
subcutaneo, pode ou não ser infectado.
Tratamento [e com puncao de liquido. Seromas
maiores (que geram dor, abaulamento)
drenamos, os menores podemos esperar
- abscesso: drenagem do abscesso, lavagem
da ferida.
CICATRIZES ANORMAIS
- alguma resposta anormal no processo de
cicatrizacao
- cicatriz hipertrofica e queloide
- efeito estetico indesejado, pode ter prurido e
dor, disfuncao local.
Queloide – cicatriz ultrapassa borda de ferida e
não melhora, por causa de deposicao
desenfreada de colageno. As vezes precisa
remover cirurgicamente, mas pode ser que se
formem dnv. Mais prevalente em negros.
Cicatriz hipertrofica – tambem é colageno,
porem respeita os limites da cirurgia, segue o
formato da cirurgia.
Antibióticos em
cirurgia
introdução
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Profilaxia: Medida para evitar uma infeccao,
ainda não tem a infeccao, mas dou antibiotico
antes para que não tenha, pois se infeccionar é
uma complicação.
O incidencia de infecao varia de acordo com o
cirurgiao (experiencia ajuda a reduzir chances
de complicações), uso de materiais, individuo
para individuo (um individuo novo, higido,
saudavel, tem menos chance de infeccao que
uma paciente idosa, com comorbidades), tipo
de operacao (biopsia de pele, retirada de cisto
[e simples, comparado a cirurgias de maior
ponte ou uma cirurgia limpa x cirurgia
contaminada).
Prevenir: dose única ou estender por 24-48
horas.
Curativo: a infeccao já esta esatabelecida,
geralmente uso é empirico (sem antibiograma)
ou após avaliar o antibiograma.
Um antibiograma pode demorar ate 48 hrs para
sair, entao dependendo do caso é mais
vantajoso eu iniciar direto a terapia empirica (as
vezes nem consigo coletar para fazer) com
base nas bacterias mais comuns ali.
Uso de profilaxia:
1- Cirurgia que tem tx de infeccao reduzida
com uso de atb
2- Usar primeira linha de escolha
3- Prescrever atb no momento da
abordagem cirurgica, no momento da
inducao anestesica. Cirurgias
ambulatoriais não precisa, so nivel
hospitalar
8
 4- Não se estende ao pos operatorio (se
estender não é profilaxia), salvo alguns
casos (ex: cirurgia não limpa de
cavidade contaminada).
Profilatico é ate 48 hrs.
Cirurgias infectadas: já tem a infeccao
instaurada, uso uma antibioticoterapia – ai não
é nem profilatico mais, mas sim curativo. Alem
da abordagem cirurgica necessaria, vou fazer
um tratamento da ferida infectada.

Repique da dose – as vezes é necessario Apendicectomia – grau 1 é potencialmente /

grau 4 é contaminada → cirurgia

ATB profilaxia não previne : ITU, pneumonia ou potencialmente contaminada
flebite, msm usando o antibiotico profilatico
Colecistectomia – potencialmente contaminada
pode ter essas complicações.
Colorretal: quanto tem abertura da luz intestinal
Exemplo: paciente com intubação prolongada –
é contaminada, so se n tiver acesso a luz que
tem mais chance de penumonia, e o atb usado
fica potencialmente contaminada.
na inducao anestesica não previne doenças.
Herniorrafia com tela: não entra no tgi,
respiratorio ou geniturinario, normalmente é
cirurgia limpa (tanto com tela quanto sem tela).
Desvantagem da atb profilaxia: Sempre que uso protese ou tela faço profilaxia
- a equipe cirurgica pode ter uma falsa (ex: cirurgias ortopeticas)
sensacao de segurança, relaxar um pouco na - tecidos inorganicos não pegam antibiotico.
tecnica esteril e de anti sepsia.
- toxicidade e alergia
- resistencia
- custo (evitamos medicamentos com custo alto
para profilaxia)

Quando indicar atbprofilaxia

- cirurgias ambulatoriais: não tem necessidade.
Já as cirurgias a nivel hospitalar vao ser
avaliadas.
A não ser que paciente tenha indicativos
previos de infecção, por exemplo: unha
encravada com pus. No geral no ambulatorio
não prescreve atb. As vezes ate esperamos
melhorar para dps operar

Indicações:
Cirurgia limpa: sitio cirurgico sem sinal de
inflamacao, sem contato com trato respiratorio,
tgi, trato geniturinario (ex: cirurgia para biopsiar
pele)
Cirurgia potencialmente contaminada: sitio
cirurgico entra nos tratos repiratorio, genital,
gastrointestinal de forma controlada. Apendicite
grau 1. Usa profilaxia.
Cirurgia contaminada: alça de intestino delgado
edemasiada, com indicativos de perfuração
intestinal, traumas (ex: paciente levou uma
facada). uso profilaxia pre operatorio e
dependendo do caso até prescrevo para casa.
Repique de antibiotico – depende do tempo de
meia vida do antibiotico e do tempo de duracao
da cirurgia
Quando prolongar – cirurgias demoradas,
abertura de conteudo com algum grau de
contaminação → profilaxia estendida.
Evitamos uso de antibiotico de largo espectro
(é um tiro de canhao da profilaxia) para evitar
resistencia e se precisar dps fudeu.
9
Cirurgias limpas – usamos profilaxia
dependendo do risco do paciente, como
pacientes diabeticos, obesos, pacientes
transplantados (imunossuprimidos), se tera uso
de proteses, quando a infeccao do sitio
cirurgico pode comprometer o resultado da
operacao (ex: estetica, lipoaspiração,
abdominoplastia). 5% chance de infectar

Cirurgia potencialmente contaminada – sempre

indica a profilaxia, Podemos usar cefalosporina
de primeira geracao (ex: cefazolina)

Cirurgia contaminada – fazemos profilaxia, uso

de metronidazol associado para anaerobicos

Cirurgia infectada – terapia e não profilaxia.

Escolha da droga: cefalosporina de primeira

geracao normalmente, uso de metronidazol se
tiver microrganismos anaerobicos.
Cefalosporina é barato, tem baixo risco de
resistencia.
- se a cirurgia não for urgente, tentamos
minimizar esses fatores de risco, como
controlando a diabetes, cessar tabagismo (15
dias antes da cirurgia pelo menos).

ANTIBIOTICOTERAPIA EM CIRURGIA Trocar antibiotico: se 48 hrs dps não tiver

AMBULATORIAL resposta de melhora ou se apos antibiograma
ver que bacteria é resistente aquele atb.
→ Se tiver infeccao instalada no sitio cirurgico. Ideal fazer antibiograma antes da primeira dose
do atb
- paciente tem hiperemia local, secreçao
purulenta.
- ate 30 dias apos a cirurgia se o paciente tiver
os sinais de infeccao falo que é infieccao do Celulite infecciosa – teve uma porta de entrada,
sitio cirurgico, mas se isso for 3 meses dps e exemplo picada de inseto, lesao corto-contusa
infeccionar ai pensamos em outra coisa (ex: et. paciente tem febre (diferenciar de erisipela)
granuloma de fios). Após 30 dias já não chamo
mais de infeccao de sitio cirurgico, envolve
apenas pele e tecido subcutaneo). É a
complicacao mais frequente em cirurgia de
ambulatorio. Geralmente a infeccao ocorre pela
propria flora do paciente.
Agentes etiologicos mais frequentes: s. aureus,
s. epidermidis, s. coagulase negativa.
Ulceras e feridas
introdução
10
Saber identificar e tratar corretamente essas
ulceras
Principais causas: vasculares, neuropaticas (pe
diabetico), neoplasica (neoplasia pode gerar
ulcera), algumas doencas infectoparasitarias,
indeterminadas (não conseguimos determinar o
pq teve a ulceracao)
As mais prevalentes são de origem vascular,
sendo as venosas as majoritarias.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Precusamos localizar bem a ferida, saber se a
lesao e única ou multipla, extensao e tamanho
da lesao, se ela já progrediu de meses ou
apenas dias, quais os fatores desencadeantes
Algumas ulceras são dolorosas outras não
Bordas da ulcera – elevada, plana
Fundo – tecido de granulacao, tem necrose ou
não etc
Pele ao redor – se tem hiperemia (ex celulite,
erizipela)
ULCERAS VENOSAS/DE ESTASE
- corresponde 60-70 de todas as ulceras (e a
mais prevalente)
Paciente rpovavelmente n vai morrer (pouca
mortalidade), mas sofrera grandes impactos na
sua qualidade de vida (as vezes n consegue
fazer atv fisica)
- prognostico ruim: muitas ficam por muito
tempo (ulcera cronica).
Fisiopatologia: tenho uma insuf venosa cronica
(dificuldade de retorno venoso – pode ser por
falha no sist.), tenho edema local e
extravasamento de subst pro 3 espaço.
Hipertensao venosa insustentata.
Perna do paciente fica mais edemasiada –
dificuldade de retorno venoso e
extravasamento de liquido para 3 espaço
Alteracao na coloracao da pele do paciente –
dermatite ocre → a hemacia que extravasou
transforma em hemossiderina que da o aspecto
escurecido a pele.
Lesao – decorre da ativação de enzimas
lissossomicas que geram dano tecidual
Clínica: geralmente já passou de disfuncao
venosa, recidiva frequente (paciente comenta
que já teve isso antes), geralmente na regiao
maleolar (diferir de arterial)
Calssificacao de ceap – C0 ate C6
Exames complementares: duplex scan dos
mmii (duplex venoso) – exame de escolha para
ulceras venosas
Tratamento – atuar na insuf venosa, enquanto
tiver a estase venosa vai ter um componente
de manutencao da ulcera (vai recidivar): terapia
compressiva (meia de compressao elastica),
medicamentos topicos, paciente pode
necessitar de medicamento sistemico (diosmin
– melhora ciruculacao), cirugia (cirurgia de
varize), uso de espuma (aplicacao de varize).
Compressao pneumatica intermitente –
aparelho bilateral que faz um mecanismo de
bombeamento. É caro, entao costumamos
passar so a meia de compressao.
Se tiver pontos escurecidos de necrose –
fazemos debridamento da ulcera, as vezes não
conseguimos fazer so com anestesia local, pq
é mt doloroso. Tem medicacao para debridar
tmb, como Colagenase (medicamento que faz
debridamento)
É importante individualizar a ferida do paciente.
Sulfadiazina de prata, hidrogel, etc → usado
para ajudar na cicatrizacao da ferida,
fechamento.
Safenectomia – retira toda a veia que esta com
estase
Espuma – glicose injetada em clinica mesmo.
ULCERAS ARTERIAIS
- Acometimento das arterias (obstrucao), causa
mais comum: aterosclerose.
- acima de 70 anos aumenta mais a chance
(mts vezes pq acima dos 70 os pacientes tem
mais fatores de risco para aterosclerose)
- formacao: reducao do fluxo sanguineo arterial
geralmendo isquemia tecidual. Se paciente
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tiver um trauma no local, n tera aporte de o2
adequado apra cicatrizar.
Inicialmente: tera claudicacao intermitente
(primeiro sinal – andando mancando, se eu
ando demando mais o2, entao piora na atv
fisica). Se doença progredir a dor aumenta e
permanece msm em repouso
(progressivamente).
Dor geralmente piora quando deita, entao
paciente tende a colocar o membro pendente
(deixa pendurado, para atenuar dor) – deitado
chega menos sangue.

Ulceras arteriais acometem os pontos mais

extremos (tende a ser mais distal)

Exame fisico – percebi lesao, isquemia,

necrose
Na ferida venosa eu consigo palpar o pulso, na
arterial não! (pq tem isquemia), provavelmente
pra baixo da ulcera já não consigo palpar o
pulso mais.

Indice tornozelo-braço: se for menor que 0,9 →

indicativo de possivel obstrucao arterial.
Quanto mais proximo do 0 – maior o indice de
obstrucao

Quanto mais grave a obstrucao – mais grave a

sintomatologia do paciente.
Exame: Doppler aarterial
Classificacao de fontaine e rutherford –
classificam a doença arterial obstrutiva

Tratamento – revascularizacao (bypass ou

stent), cessar tabagismo (fator de risco), as
vezes precisa amputar.

PE DIABETICO
- se for um pe diabetico neuropatico: não vai
sentir dor, dificulta identificar.

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