APOSTILA

ONCOLOGIA
Gabriela de Paula Carli – MED 112 UFJF

DISCIPLINA: ONCOLOGIA – 8º PERÍODO (ERE). PROFESSOR RESPONSÁVEL: ALEXANDRE

FERREIRA OLIVEIRA

2020/2 (DEZ 2020 A MARÇO 2021)

Gabriela de Paula Carli – MED 112 UFJF
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 SUMÁRIO
 TEMA 1: PRINCIPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA PARTE 1............................................................ .................2
 TEMA 2: PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA PARTE 2 .............................................................................6
 TEMA 3: EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA CÂNCER ....................................................................9
 TEMA 4: PREVENÇÃO E RASTREAMENTO DO CÂNCER ..................................................................................11
 TEMA 5: TRATAMENTO CÂNCER DE PELE.........................................................................................................14
 TEMA 6: SARCOMAS DE PARTES MOLES...........................................................................................................19
 TEMA 7: SARCOMAS ÓSSEOS..............................................................................................................................24
 TEMA 8: ONCO TGI 1..............................................................................................................................................28
 TEMA 9: ONCO TGI 2 .............................................................................................................................................35

Gabriela de Paula Carli – MED 112 UFJF

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 AULA 1 ONCOLOGIA – 14/12/2020

TEMA 1: PRINCIPIOS DA CIRURGIA

ONCOLÓGICA PARTE 1
CÂNCER: altera código genético da célula  torna-a anômala, impede sua apoptose e seu ciclo normal
- apesar de ser uma doença genética, apenas 10 a 15% dos tumores são herdados  maioria é
esporádico = congênitos ou adquiridos.
- aspectos históricos:

- obstáculos iniciais à cirurgia oncológica: casos avançados, instrumentos inadequados, inexistência de atb
ou anestesia endotraqueal (JF foi a primeira cidade de MG a operar com anestesia endotraqueal),
incapacidade para transfusões sanguíneas (não havia tipagem sanguínea), falta de suporte pós-op (sem
CTI, UTI  qualquer complicação grave matava).

TRATAMENTO ONCOLÓGICO

- não se resume ao tratamento, prevenção e rastreamento são essenciais

- dx precoce + cirurgia adequada = quase 100% de chance de cura para alguns cânceres.
- profissional que trata deve fazer o seguimento.

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ROTEIRO PARA DX DE NEOPLASIAS:

- anamnese  exame físico geral (comum ter mais de uma patologia, ter mais de um tumor em
outro local)  EF loco regional  exames complementares (é feito para CONFIRMAR A HIPÓTESE
DX, NÃO PARA PENSAR EM UMA)  biópsia (primordial)  exame anatomopatológico.

TIPOS DE BIOPSIAS
 INCISIONAL: ressecção PARCIAL do tumor  shave (Raspado)
 EXCISIONAL: ressecção total do tumor  lesão pequena, depende do tamanho para definir se será
incisional ou excisional.
 PAAF: dá citologia e não histopatológico
 Citológico  exame de presunção: tem altas taxas de acerto (tireoide)
 Cell block  joga célula em líquido de conservação (formol, álcool 70%)
 AGULHA (mais grossa que PAAF)  dá exame histopatológico = de certeza
 Agulhas usadas: True-cut, vin-silverman, chiba  pegam fragmento de tecido.

O QUE O CIRURGIÃO ESPERA DO O QUE O PATOLOGISTA ESPERA DO

HISTOPATOLÓGICO? CIRURGIÃO?

- patologista não é detetive  necessário dar pistas para contextualizar lâmina = dar a clínica.
- tem que tentar especificar o máximo possível para o patologista.
- linfonodos são iguais  tem que especificar local

ESTADIAMENTO
- ajuda no planejamento terapêutico, iniciar
prognóstico, ajudar na avaliação dos resultados
terapêuticos, facilita intercambio entre centros de
tto, contribuir para pesquisa contínua sobre Ca
humano.
- não tem como começar a tratar sem exames
para estadiar.
- sempre medir os seus resultados com os da
literatura.
- cirurgia oncológica no estadiamento: mediastinoscopia, VL, laparotomia (SUS)
- câncer de endométrio  estadiamento só é feito na cirurgia.

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VIAS DE DISSEMINAÇÃO:
 - algumas são mais comuns em determinados tipos de tumor
 Linfática: pelos linfonodos e vias linfáticas
 Hematogênica: metástase à distância  CCR que dá metástase pulmonar por exemplo
 Continuidade: tumor em uma região invade outra região do mesmo órgão no decorrer dele 
exemplo: tumor de sigmoide que invade reto superior
 Contiguidade: quando um tumor em um órgão invade órgão próximo  ex: tumor de antro que
invade fígado.
 Implante: dá metástase por meio do líquido peritoneal, pleural, etc. ex: Ca de ovário que dá
implante no omento. Tomar cuidado para não implantar células no periop.

TRATAMENTO DO CÂNCER
- armas terapêuticas: - tipos de tratamento:
 Cirurgia: principal arma, sobretudo em  Neoadjuvante: todo tratamento feito
tumores sólidos (todos menos leucemia e ANTES do tratamento principal. Ex:
linfoma), mais usada em tto precoce. quimio e radio antes de cirurgia de
 Radioterapia ressecção de CCR.
 Quimioterapia
 Adjuvante: todo tratamento feito DEPOIS
 Hormonioterapia
do tratamento principal.
 Imunoterapia
 Cirurgia
 Reabilitação: física, psíquica, nutricional e
fonoaudiológica em pré e pós-op 
multidisciplinar e interdisciplinar.

TRATAMENTO CIRÚRGICO: SEMPRE MEDIR O CUSTO BENEFÍCIO  SERÁ CURATIVA?

PALIATIVA? VAI MELHORAR QUALIDADE DE VIDA OU SOBREVIDA DO PACIENTE?

 Operabilidade: se refere ao paciente  pct  Ressecabilidade: se refere ao tumor  tumor

não tem condição de suportar uma cirurgia não pode ser operado – ex: tumor de esôfago
com invasão da aorta = faz radio/quimio
neoadjuvante para tentar reduzir as margens
do tumor e torna-lo ressecável.

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Determinação do risco cirúrgico:
- depende da condição geral do paciente, da gravidade da patologia associada, complexidade da cirurgia,
estadiamento do tumor, tipo de anestesia, experiência do cirurgião (cirurgião bom + dx precoce = melhor
prognóstico em casos de câncer em órgãos sólidos!).
- Escala de Zubrod se confunde com o estadiamento  pode estar bem, assintomático, e mesmo assim
ter tumor. Da mesma forma, pode estar acamado por uma patologia extra neoplásica.
Cuidado com o viés.

Cirurgias oncológicas curativas:

 - critérios devem ser respeitados de acordo com a situação  resolver o problema do

paciente é necessário.
 - Excisão local com margem
 - Ressecção local ampliada
 Ressecção + linfadenectomia em monobloco ou bibloco (de preferência monobloco =
retirar os linfonodos junto com a peça).
 Ressecções múltiplas
 Amputações e desarticulações
 Ressecção + endoprótese

Classificação do câncer residual

 R0: ressecção total do tumor

 R1: doença residual microscópica
 R2: doença residual macroscópica

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 AULA 2 ONCOLOGIA - 04/01/2021

TEMA 2: PRINCIPIOS DA CIRURGIA

ONCOLÓGICA PARTE DOIS
CIRURGIA ONCOLÓGICA CURATIVA

1) ADEQUADA MARGEM DE RESSECÇÃO 2) EVITAR A IMPLANTAÇÃO

- sempre trocar luvas e material usado para

- Biópsia de congelação: tirar fragmento
manusear tecido tumoral
intraoperatório e patologista avalia na hora  é
- tto loco-regional: indicado para tumores com
diagnóstico de presunção que é feito para
disseminação peritoneal e outras indicações.
certificar as margens.

3) CAUSAS DE FALHA CIRÚRGICA

- R1: margem microscópica positiva  a ressecção é feito com margens menores que as recomendadas.
- R2: margem macroscópica positiva  deixa tumor para trás.
- metástase clinicamente oculta: foi feito um exame para estadiamento que não captou as metástases, de
forma que elas só aparecem em exame no pós-op.

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TRATAMENTO PALIATIVO CIRURGIA ONCOLÓGICA PREVENTIVA

- atuar antes de o tumor surgir.

ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO ONCOLÓGICO:

DESAFIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA

- identificar corretamente a possibilidade de o paciente ser curado apenas pela cirurgia
- desenvolver e selecionar a terapêutica loco regional que acrescente um melhor balanço entre cura e
impacto da mortalidade e qualidade de vida
- desenvolver e aplicar tratamento neoadjuvante e adjuvante que possa aumentar o controle da doença
local, invasiva e metastática.
RESIDÊNCIA EM CIRURGIA ONCOLÓGICA
- 2 anos de cirurgia geral + 3 anos de treinamento em cirurgia oncológica
- instituição tem que ser aprovada pelo SBCO e ter condições, fornecer experiência adequada em cirurgias
curativas de urgência, paliativas e de emergência, além de fornecer estágios em oncoclínica e
radioterapia.
- cirurgião oncológico não é um cirurgião que opera tudo, mas sim um oncologista que sabe operar.

ANÁLISE DO RESULTADO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO

- passa por morbidade, resposta (R0, R1, R2, RC, RP), intervalo livre de doença, estadiamento de tumor
(recidiva pode indicar que o estadiamento pode estar errado), custo benefício, mortalidade x qualidade de
vida.

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ACURACIDADE DO TTO CIRÚRGICO

Na foto: carcinomatose cutânea com invasão por continuidade no decorrer do lábio, migrou para lábio superior

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 AULA 3 ONCOLOGIA - 11/01/2021

TEMA 3: EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

PARA CÂNCER
MEDIDAS DE FREQUÊNCIA
 Incidência: nº casos novos diagnosticados em determinado período = coeficiente de incidência / nº de pessoas
expostas – medida de risco de adoecimento
 Prevalência: nº casos existentes (Antigos e novos) em uma população – medida de magnitude de um certo
agravo à população.
 Em câncer estão intimamente ligados à letalidade

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA DE CÂNCER NO BRASIL (1º QUADRO: H; 2º M)

- aumento do número de óbitos por câncer constante desde 2001 x queda morte por DCV

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- A partir de 2029 o Ca vai ser maior causa de morte do mundo

 Houve um aumento da sobrevida ao longo dos anos – progresso é heterogêneo

 Melhora tto medicamentoso
 Melhora radioterapia
 Maior taxa de dx precoce
 Melhor tto cirúrgico

BRASIL: desafio de gastar mais e melhor

FATORES DE RISCO
 Risco: chance de pessoa sadia, exposta a determinados FR ambientais ou hereditários, desenvolver uma
doença.
 Multicausalidade: mesmo FR pode ser risco para o desenvolvimento de mais de uma doença
 Sinergismo: vários FR podem contribuir em conjunto para o aparecimento de uma condição clínica
 Neoplasias atribuíveis a infecções: cervicais (quase 100% dos casos por HPV); estômago (90% dos casos
por H. pylori); fígado (77% dos casos por hepatites virais
 Fatores de proteção: multiparidade (redução de 7º do risco por nascimento, além de que mulheres que tem
filhos após os 30 anos dobram o risco de câncer em comparação com mulheres que dão a luz antes dos 20
anos); amamentação (reduz risco de câncer em 4,3% por ano amamentando).
 Fatores de risco: uso corrente de contraceptivos orais; terapia de reposição hormonal (aumenta
moderadamente o risco em usuárias por mais de 5 anos após a menopausa (maior o risco em usuárias de
terapia combinada do que apenas por estrógeno).
 Tabagismo e alimentação são os fatores multicausais mais importantes.

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 AULA 4 ONCOLOGIA – 25/01/21:

TEMA 4: PREVENÇÃO E

RASTREAMENTO DE CÂNCER
PREVENÇÃO:
- maioria dos canceres são evitáveis por meio de hábitos saudáveis de vida
- maior impacto: controlar o tabagismo  retirar um único fator agressor já melhora sobrevida do aspecto
oncológico e cardiorrespiratório.
- existem alguns medicamentos e vacinas que podem PREVENIR Ca
 Tamoxifeno e raloxifeno  moduladores seletivos de receptores de estrogênio: tem fator protetor em alguns
tipos de Ca, são usados no tto de Ca mama.
 Vacinação contra HPB – protege contra hepatocarcinoma primário em até 50% dos casos
 Combate HPV  reduz risco de Ca em colo uterino, orofaringe, nasofaringe, canal anal  vacinação contra
um tipo de micro-organismo já impede formação de Ca em muitos órgãos.
 Controle H. pylori: reduz risco de adenocarcinoma e linfoma gástrico.
 Em caso da polipose adenomatosa familiar, todos os indivíduos vão evoluir para Ca. O que ocorre é que o
celecoxib RETARDA a transformação.

RASTREAMENTO:
 - Processo em que grande número de pessoas de
uma população é submetida a um ou mais
exames desenvolvidos para detecção de Ca
oculto
 - objetiva um dx precoce  permite iniciar
tratamento em fases iniciais = melhor prognóstico
 - Obviamente, se há rastreio populacional, será
feito exame em pacientes sem sintomas, em
busca de pacientes em fase subclínica.
 - canceres comuns: mama, pulmão, CCR

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Critérios:
 Não basta ser comum, tem que ter alta prevalência em fase pré-clínica = fazer o dx precoce, antes de
manifestar sintoma
 Ex: Ca de pulmão  é comum, mas não consegue fazer dx precoce.
 Ex: Ca de pele: comum e dá para rastrear, porém não é associado a morbimortalidade elevada,
sobretudo Ca de pele não melanoma, de forma que não justifica rastreamento.
 Tem que ter longa fase pré-clínica detectável: ex: Ca de ovário evolui muito rápido, de forma que não
é viável rastreá-lo, pois como evolui para Ca em menos de 6 m, o custo-benefício de rastreá-lo seria
muito ruim (seria necessário rastreá-lo mensalmente, por ex).
 Exame de rastreamento disponível: se o único exame para rastreio é CARO e pouco disponível, não
serve para rastreamento.
 Fácil administração
 Alta especificidade
 Alta sensibilidade – se esse paciente tiver Ca, tem que ter grande chance do exame ser positivo
 Barato: tem que ter custo que se justifique
 Poucos riscos
 Simples
 Aplicável para implementação em massa
 Leva ao tto precoce e a menor mortalidade específica para o câncer.
 Baixos custos psicológicos e financeiros associados ao estudo de falsos positivos

- esses são preconizados pela OMS, porém dependendo do local e da incidência, pode haver outros
exames.

CÂNCER DE COLO UTERINO

- em alguns países chegou a ser erradicado por
conta da vacina e do rastreamento precoce.
- falso negativo do Papanicolau é alto – maioria
dos guidelines indica rastreamento anual
- coleta do Papanicolau é simples – pode ser
realizada no posto de saúde, por enfermeiras.
- preventivo é um programa que começou na
década de 50/60

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 CÂNCER DE MAMA

- Sociedades brasileiras recomendam

mamografia a partir de 40 anos anualmente.
- se caso de fator familiar forte, pode ser feita
mamografia anual a partir dos 35 anos
- quando parar de fazer? É individualizado,
porém MS recomenda até 69 anos.
- achou alteração? Tem que marcar consulta
cirúrgica, cuidado com ansiedade da paciente.

CA COLORRETAL

 Apesar dos avanços no rastreamento, mortalidade de 50%

 Rastrear pop em geral (a partir dos 45 anos por meio de toque retal e colonoscopia)
 Rastreamento de pop de alto risco (colite membranosa, polipose e HFAM Ca de cólon)
 EUA teve redução de 1/3 da mortalidade com pedido de colonoscopia a partir dos 45 anos.
 Por toque retal e colono:
 Devem ser feitos após 45 anos,
 Se HFAM de PAF, devem ser feitos a partir dos 12 anos
 Se HFAM de CCR, subtrair a idade que o parente teve Ca e começar a fazer os exames a partir do resultado
 ex: tio teve CCR aos 35 anos? 35 – 10 = 25  começar colono e toque retal aos 25.
 - rastreamento deve ser feito em pop geral, apesar da dificuldade em aderir ao rastreio (pacientes alegam
que não tem sintoma – função é orientar e informar importância do exame).

CA DE PRÓSTATA

 - TOQUE RETAL:
 28% dos casos em que o paciente tem Ca são identificáveis ao toque (sensibilidade 28%)
 Ao toque, se é identificável nódulo suspeito que você acha que pode ser câncer, você está certo em 94% das
vezes (especificidade 94%).
 - não adianta fazer só o toque OU só o PSA  ideal é fazer PSA e toque retal (USG transretal era ideal por
aumentar especificidade e sensibilidade, porém é mais caro)
 - questionado na EUROPA se é necessário rastrear todo homem, porém no Brasil ainda está preconizado
pelo MS o rastreio de todo homem.
 Principal causa de morte por câncer em homens.
 Iniciar rastreamento aos 45 anos o rastreamento e aos 40 anos se alto risco

Conclusões:

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 AULA 5 ERE ONCOLOGIA - DATA:01/12/21

TEMA 5: TRATAMENTO CANCER DE PELE

CA DE PELE NÃO MELANOMA:
- Corresponde a carcinomas basocelular e espinocelular
- neoplasia maligna sólida mais prevalente na população mundial – 33% dos Ca sólidos
- 3H:1M: atividades laborativas socialmente consideradas masculinas tem maior exposição solar.
- CBC: 75% a 80% dos Ca não melanoma  tumor mais frequente da humanidade
- CEC: 20 a 25%.

CARCINOMA BASOCELULAR - CBC

- 4º década de vida: 95% dos casos
- 85% das lesões ocorrem em cabeça e pescoço
- divisão (independente do estadiamento)
 Não agressivos: nodular ulcerativo e superficial
 Agressivo: esclerosante/ morfeico e infiltrante.
- raramente dão metástase a distância < 0,05%
- quando ocorre metástase, vai para pulmão
- fotos: representam carcinoma basoespinocelular em cintura escapular  tto foi retirada da cintura + preservação MS

CARCINOMA ESPINOCELULAR - CEC

 - Úlceras de Marjolin: existem tumores de pele

que se desenvolvem em cicatriz pré-existente
(Marjolin viu em grandes queimados).
 - quanto mais espesso o tecido em que está o
câncer, maior a restrição do tumor e menor
seu risco de metástase (Ex: Ca na perna
dissemina mais rápido que Ca de tórax).
 - sarcoma de Kaposi e CEC 
imunodepressão.

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 ESTADIAMENTO CA DE PELE NÃO MELANOMA

TRATAMENTO
- Não cirúrgico: carcinoma basocelular de bom prognóstico e < 1 cm e sem recidiva.
- cirúrgico:

 Em casos de CBC de bom prognóstico podem ser R1 ou R2 se uso do eletrocautério, mas são EXCEÇÕES.
 Maioria dos tumores são em face: tomar cuidado com ressecção de tecido sadio, nunca mais que o
necessário.
 Respeitar as linhas de força para melhor síntese do tecido e melhor efeito estético
 Foco na ressecção R0: completa incisão com margens adequadas
 Recidiva é tratada como câncer de mau prognóstico
 CBC infiltra até membrana basal – só resseca subcutâneo se tiver invasão grosseira.
 No espinocelular, é mandatório ressecção grande  sempre pedir biópsia.
 Linfadenectomia: sempre fazer se comprometimento em caso de biópsia positiva, PAF, etc.
 Linfonodo tá estranho? Pode retirar, mas tomar cuidado que nem sempre será neoplásico, pode ser
reacional.
 Exame de congelação é uma boa para guiar o estudo.
 Pesquisa de linfonodo sentinela: pouco custo benefício em CEC  chance de metástase em CBC é muito
rara.
 Sempre biopsiar antes
 Efeito estético nunca pode sobrepor questão funcional e radicalidade do tumor

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Caso:

- comum ver Ca de boca + Ca de pele – pele clara, trabalhador em exposição solar

- 60% se apresenta em lábio inferior por causa da proeminência e incidência maior
- paciente começou com lesão pequena que cresceu e teve disseminação para lábio superior
- Ca de boca não responde a radio e quimio
- carcinomatose cutânea – alto risco de recidiva, acabou falecendo.
MELANOMA
- Neoplasia maligna mais comum em mulheres  prevalência – 25 a 29 anos; 30 a 34 anos
- muito frequente em países próximos aos polos  mais próximos da camada de ozônio.
- incidência nos EUA dobrou em 30 anos
- ABCDE:
 - Assimetria
 - Bordas irregulares
 - Cor alterada
 - Diâmetro > 6 mm = considerada lesão
suspeita de patologia – tem que ser
investigada
 - Exposição solar intensa

Biópsia

 EXCISIONAL
 INCISIONAL: em cunha entre tecido saudável e doente
 PUNCH: retirada de fragmentos
 Shave: no melanoma é importante biopsiar toda espessura, de forma que o raspado não é muito utilizado.
 PAF – metástases

ESTADIAMENTO
- Foca na profundidade e ulceração  fatores clínicos de mau prognósticos.
- micrometástase: só são vistas na imunohistoquímica, por meio da reação de marcadores.
- macrometástases: patologista identifica metástases no patológico normal
- quando paciente tem metástase, DHL elevado indica mau prognóstico

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 Tratamento melanoma

 - melanoma in situ: pode dar 0,5 cm de margem livre

 < 1 mm: 1 cm de margem livre
 De 1 a 4 mm: 2 cm de margem livre
 Sempre margem até fáscia muscular
 > 4 mm há discussão se compensa dar mais de 2 cm de margem.
 Sítios especiais abaixo:
 - dedos ou leito subungueal  tem que AMPUTAR a falange.
 - melanoma plantar – difícil tto, de invasão rápida, pode precisar amputar.
 - de mama: é tratado como câncer de mama  mastectomia pode ser necessária
 - parótida: tem pouco SC, rapidamente invade a glândula  paroitidectomia + linfadenectomia
 - pavilhão auricular – tem que amputar
 - melanoma de mucosa é altamente agressivo – sempre pesquisar linfonodo sentinela – mais comum em
cavidade oral e de vulva.
 - linfonodo enegrecido é patognomônico de metástase por melanoma em pct dx.

LINFONOFO SENTINELA
- Morton, 1992
- biópsia de linfonodo sentinela intraoperatório rastreado por radiolinfocintilografia  ver quais os primeiros
linfonodos captariam o contraste. Tirar esse linfonodo e pesquisar. Se positivo, fazer linfadenectomia.
- radiolinfocintilografia tem maior acurácia que azul de metileno.
- indicações:
 Linfonodo clinicamente negativos,
 > 0,75 mm,
 Lesão ulcerada,

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  Clark IV com sinal de regressão = invasão profunda da pele com sinal de regressão
 Regressão = sinal de mau prognóstico
 Presença de mitoses,
 Padrão de crescimento vertical (“fenômeno de salto”) = sempre orientar sobre fenômeno em salto: linfonodo
sentinela negativo, porém apresenta micrometástase  cria um falso negativo. Acharam que conseguiriam
resolver fazer imunohistoquímica para confirmar, porém hoje em dia sabe-se que mesmo com tudo negativo,
3% dos casos tem salto e recidiva  acompanhar o paciente por 10 anos.
 Crescimento do melanoma é vertical e horizontal, sendo que vertical tem pior prognóstico.

Metástases
 - radio, quimio e imuno nem sempre tem no SUS.
 - radio não responde muito
 Prevenção: evitar exposição solar.
 Cirurgia é tto de escolha em metástases únicas, como em cérebro, ID, papila duodenal e pulmão.
 Em caso de metástases múltiplas: RXT, QT, Imunoterapia

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 AULA: 6 ONCOLOGIA ERE - 08/02/21

TEMA 6: SARCOMA DE PARTES MOLES

- são originados nas células mesenquimais – tecido embrionário INDIFERENCIADO (células totipotentes)
derivado do mesoderma (um dos folhetos embrionários, dá origem a tecido conjuntivo, adiposo,
hematopoiético, cartilagem, osso, musculo, sinóvia, vasos sanguíneos, linfáticos).
- por isso, podem ocorrer em diferentes locais!
- tipos: lipossarcomas, leiomiossarcomas, rabdomiossarcomas, angiossarcomas, tipos indeterminados 
mais de 50 subtipos histológicos.
EPIDEMIOLOGIA
- 1% das neoplasias malignas em adultos e 15%  metade se localiza em membros, sobretudo
na pop pediátrica MMI  46%: mmii, glúteos, inguinal
 13%: MMSS
- 50% de mortalidade  Retroperitônio – 15 a 20%: quando se ocupa,
- 1H:1M  distribuição semelhante. afeta estruturas que podem levar a
irressecabilidade
- entre quinta e sexta decadas de vida.
 18% em tronco
 15 a 20% em outras regiões

ETIOLOGIA
- não se sabe explicar o motivo da radiação
ionizante ser fator de risco.
- FR: arsênicos, herbicidas, conservantes de
madeira à base de clorofenóis.
Fatores genéticos:
 Mutação p53: Sd de Li-fraumeni  não tem
apoptose adequada
 Neurofibromatose 1
 Alteração RB1: causa retinobrastoma familiar.
 SD de Gardner
- indivíduo chega contando sobre um “trauma” e
que ele levou ao sarcoma  NÃO TEM
RELAÇÃO ENTRE SARCOMA E TRAUMA!

HISTOPATOGÊNSE:
- Disseminação linfática é rara!
- 80% das massas
- sarcoma de partes moles mais comum no corpo todo = fibrohistiocitoma. Massa no retroperitônio? 80%
de chance de ser maligna – lipossarcoma é mais comum no retroperitônio.
- mais comuns: lipossarcoma e leiomiossarcomas (origem em mm liso)  subtipos mais comuns tanto em
adultos quanto em crianças
Lipossarcomas: frequente em extremidade e retroperitônio  dão metástase mais em tecidos moles e

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medula óssea (menos em fígado e pulmão)
Leiomiossarcoma: encontrado em todo corpo, principal em retroperitônio.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
- massa elevada, endurecida como tecido, indolor, notada pelo seu crescimento.
- consistência sólida ou adenomatosa
- crescimento progressivo e lento: quando indivíduo percebe, já está “acostumado”.

- tumor benigno, como um lipoma, pode se desdiferenciar e se tornar sarcoma? Poder pode, porém
corresponde a menos de 0,01% dos tumores calcificados. Considerado insignificante.
- no nosso meio, não se tem levantamento do percentual metástase, porém é maior.
- todos os sintomas são inespecíficos  tem-se um senso comum que tumor que não dói é benigno –
falso.
- é um tipo de paciente que chega encaminhado de vários outros.

Diferencial com lesões benignas

- lesões benignas são 100 x mais frequentes Disseminação:

- indícios de malignidade:  - LOCAL: compressão local dos tecidos

adjacentes e invasão local
 Nódulo com crescimento progressivo ou
 - A DISTÂNCIA: menos comum, em 10% dos
doloroso
casos: via hematogênica, salta o fígado e vai
 Nódulo em fáscia muscular profunda
direto para pulmões
 Recorrência após excisão prévia
 - LINFONODAL: infrequente – 2 a 3%,
 > 5 cm
prognóstico é RUIM

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DIAGNÓSTICO – biópsia

- Tipos
 Excisional
 Por agulha grossa – “core” = mais indicada, pois pega bastante tecido – perfura a lesão e agulha corta e
retira belo fragmento de tecido
 Agulha fina: pouco recomendada, não pega tecido em quantidade suficiente para ser analisado.
 - Biópsia: tem que ser pouco invasiva, mas deve ter material suficiente. Fugir da área de necrose com guia
de TC ou USG.
 - recidiva de sarcoma: pedir biópsia  risco de desdiferenciação ou de ser outro tipo de sarcoma.
 - parcimônia sobre TAMANHO: depende da localização  na coxa dá menos impacto que na cara.

 - linfoma não é tto com cirurgia e sim com

quimio ou radio
 - tumor de células germinativas: responde
bem a radio.
 - sempre ter certeza de que o tumor é primário
antes de operar.
 - biópsia: permite diferenciar tumor benigno x
maligno e avaliar tipo histológico
 - a partir da biópsia, ocorre montagem da
estratégia de tratamento
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

- qualquer > 5 cm ou tumor de alto grau, mesmo que < 5 cm  pedir TC TORAX.
- Estadiamento local: RX (tórax e membros), TC (bom para ver tórax) e RNM (bom para ver membros)
- estadiamento a distância: TC de tórax e PET-CT

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Quando NÃO ESTADIAR?

ESTADIAMENTO TNM:

- Nos sarcomas de partes moles, ter atenção ao grau histológico de malignidade no anatomopatológico 
é o principal fator prognóstico!!
 G1: bem diferenciado
 G2: moderadamente diferenciado
 G3: pouco diferenciado
 G4: indiferenciado
- o que levar em conta no estadiamento: grau histológico, tamanho do tumor, linfonodos, metástases, falha
em relação à localização do tumor.
- não tem estadiamento que englobe todos os tipos.

TRATAMENTO
- planejamento terapêutico
- Multidisciplinar
- Se irressecáveis: RXT e QT neoadjuvantes para reduzir e torna-lo ressecável
- Sarcomas de retroperitônio podem exigir ressecções multiviscerais – importante planejar pré op
- Maior chance de cura no sarcoma de partes moles é realização de cirurgia com ressecção e margens
livres.

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- tratamento curativo: sempre cirúrgico com margens tridimensionais de > 1 cm.
- não é rara necessidade de amputação do membro se sarcoma distal.

- RXT:
 Neoadjuvante: função principal em tumores de
alto grau  acredita-se que tem certo valor
 Adjuvante: mais utilizada em ressecções com
margem comprometida, sem evidência de
melhora de sobrevida, porém tem melhora
com redução de recidivas.
 Intraoperatória: sem evidência.
 - Braquiterapia não é liberada pelo SUS e tem
indicações específicas a lesões de alto grau.
 - QTX: adjuvante ou neoadjuvante não tem
vantagem. Intra-arterial ou paliativa podem
controlar crescimento (cuidado paliativo).

- riscos de metástase aumenta se tumor > 5 cm, profundos, grau intermediário ou alto
- locais mais comuns de metástase: pulmão e fígado!
- critérios para ressecção pulmonar: tumor primário controlado, sem doença extratorácica, BEG,
possibilidade de ressecção completa.
FATORES PROGNÓSTICOS PRINCIPAIS DO SARCOMA DE PARTES MOLES: dx precoce e cirurgia adequada.

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 AULA: 7 ONCOLOGIA - 02/03/21

TEMA 7: SARCOMAS ÓSSEOS

- grupo heterogêneo de neoplasias de origem mesenquimal
- 0,2% das neoplasias malignas
- principais tipos histológicos:
 Osteossarcoma
 Condrossarcoma
 Sarcoma de Ewing
- sobrevida > 5 anos em > 60% se tto adequado
- quando mais precoce o dx, maior a chance de preservação do órgão
- comprometimento do periósteo = agressividade
Osteossarcoma

 - doença de Paget e RXT são FR para osteossarcoma

 - cai em prova: os subtipos – atenção que o mais comum é o central de alto grau
 - retinoblastoma é FR para sarcomas ósseos e de partes moles.

CONDROSSARCOMA
 - 2º tipo mais comum de neoplasias ósseas –
25%
 - diferenciação cartilaginosa
 - subtipos: primário – 90%; secundário – 10%
 - ocorre após 50 anos
 - secundário: desenvolve a partir da lesão pré-
maligna  pacientes mais jovens.
 - frequente dar metástase para pulmão

SARCOMA DE EWING

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 CLÍNICA DOS TUMORES

- linfadenomegalia é rara e ocorre pela necrose  gera infecção e abscesso da região

- foto: osteossarcoma avançado, pct se recusou acompanhamento e amputação, já tinha metástase e
evoluiu para óbito.

DIAGNÓSTICO
- Fazer biópsia pensando que ele será operado,
de forma que trajeto da biópsia deve estar no
caminho para ser retirado em monobloco na
cirurgia.
- imunohistoquímica: diferencia subtipos  dx de
certeza é com HE, mas muitas vezes é
necessária a imunohistoquímica para diferenciar
subtipos.
- sempre começa com exame mais simples – RX

- quadro radiológico é rico – lembrar-se da - exames de estadiamento:

ortopedia  TC de tórax
 Cintilografia óssea – visualiza metástases
salteadas e lesões pequenas não vistas na
RX;
 Pet-scan
 RNM: vê porção do osso envolvido; lesões
salteadas; massa tumoral extra óssea; vê
relação com vasos, nervos, articulações e
pelve; áreas de necrose; hemorragia; edema
perilesional

ESTADIAMENTO

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 Ia: ótimo prognóstico – 90% de cura
III: qualquer tumor com metástase.

TRATAMENTO É MULTIDISCIPLINAR
- esquema clássico:
 QT neoadjuvante
 Controle local da doença
 QT adjuvante
 QT: dexorrubicina, cisplatina, metotrexate, etoposide, ifosfamida  8 a 18 meses de tto
- Neoadjuvância: usada para tto de metástase microscópica e para redução de edema peritumoral em
tumor primário.
- ressecção de membro: sempre dar margem de 2 a 3 cm.
- sarcoma de Ewing:
 Radiossensível
 Fazer radioterapia adjuvante se margens comprometidas ou tumores irressecáveis
 Resíduo local (30%) – surge 2º câncer em 10% dos casos  osteossarcoma, fibrohistiocitoma maligno.

O que avaliar após ressecção?

- Tipo histológico, grau de malignidade, margens cirúrgicas, necrose tumoral (índice de Huevos)
 I < 50%
 II: 50 – 90%
 III > 90%
 IV: 100%
 - Huevos: mede necrose  III: necrose > 90%, indica que o tumor está necrosado, com 10% de células
viáveis
 Melhor prognóstico é o Huevos IV, pois conseguiu necrosar o tumor todo.
 Huevos I ou II tem que modificar a quimioterapia
- ter atenção a metástases pulmonares
- controle clínico e radiológico: trimestral nos primeiros 2 anos (maior risco de recidivar) e semestral até os
5 anos.
- Condrossarcoma é quimio e radio resistente, são raros os casos sensíveis – mesenquimal e
desdiferenciado.

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- Condrossarcoma:
 G1: faz ressecção intralesional – curetagem criteriosa associada aos adjuvantes (fenol ou nitrogênio líquido)
e posterior preenchimento do defeito com cimento ósseo (mínima perda de função, além de reduzir recidiva).
 G2 e G3: ressecção com margens amplas e livres

Tratamento das metástases:

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 AULA: 8 ONCOLOGIA - 10/03/2021

TEMA 8: CÂNCER DO TRATO

GASTROINTESTINAL (TGI) 1
CA COLORRETAL – CCR

- EUA reduziu 1/3 da mortalidade com colonoscopia de rotina > 45 anos

ETIOLOGIA

 Adenoma: quanto mais se caminha para

viloso, maior risco de malignidade
 PAF: 100% ccr em 15 anos
 Sd de Gardner: ligado a gene
autossômico dominante – pode se
manifestar em heterozigose
 Sd de Turcot: gene autossômico
recessivo, só se manifesta em
homozigose, mais raro, geralmente
morrem de tumor cerebral.

DISSEMINAÇÃO

 - sempre fazer linfadenectomia

 - tumor de sigmoide ou ceco pode
disseminar para ovário por extensão
direta.
 - prateleira de Blummer: implante de
células neoplásicas no fundo do saco de
Douglas
 - tumor de Krukerberg: qualquer tumor de
TGI que metastiza para ovário.
 - nódulo da irmã Maria José –
carcinomatose peritoneal = implante em
região umbilical

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 Clínica

- pode ser assintomático – importância do rastreio em > 45 anos

- sintomas: pode ter hematoquezia, sangramento, perfuração, obstrução ou aumento da frequência do
ritmo intestinal, tenesmo, hemorragia, perda ponderal

Diagnóstico

 CEA: serve para acompanhamento e prognóstico e não para rastreio  não substitui colono
 Enema baritado: hoje é usado em doença diverticular, megacólon, local sem colono.
 USG: importante para estadiamento, avaliar invasão do órgão
 RNM e TC: estadiamento
 Geralmente a metástase pulmonar só acontece quando já tem metástase hepática
 Metástase hepática: padrão ouro  TC

TTO
- Vai se dividir para Ca de cólon x reto
- cirurgia vai depender da altura da lesão, extensão e tamanho do tumor
Câncer de cólon
- cirurgia: ileocolectomia; hemicolectomia direita ou esquerda; transversectomia; sigmoidectomia alargada
(com margem de 5 cm proximal e distalmente)
- não adianta só tirar o tumor, tem que tirar os linfonodos
- linfadenectomia D2: tirar os linfonodos na raiz dos vasos que nutrem
- estado geral ruim ou incapacidade: colostomia
- QT ou RXT: nunca neoadjuvante
- raramente se faz RXT para Ca de cólon
- casos que são indicados para QT adjuvante: linfonodos positivos, extravasamento seroso grosseiro,
invasão de subserosa (Casos selecionados), metástase à distância.
Câncer de reto
- Quando fazer RXT + QT neoadjuvantes:
 Tumores T2, 3 e 4 de reto médio e inferior
 Reto superior: mesmo tto de Ca de cólon.
 Metástase
- quando fazer QT ou RXT adjuvantes:
 Margens radiais comprometidas

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  Linfonodos positivos
 Invasão da gordura perirretal
 Metástase
- cirurgia:

- Mason 1: faz o toque e ele está móvel.

Metástases Acompanhamento
- sempre ressecar se em fígado ou pulmão
- ressecar primeiro pulmão  metástase tem pior
prognóstico
Prognóstico:
 Câncer de cólon tem melhor prognóstico que o
de reto
 Dentre os de cólon, o esquerdo tem melhor
prognóstico que o direito

CA DE CANAL ANAL
 - Ca de canal anal: rastreio se dá com toque retal e anoscopia em pct de risco.
 - principal tipo é carcinoma epidermoide
 - difere tto: radioquimioterapia – 80% são curados, só operar os que não responderem.

CA GÁSTRICO
- Tumor extremamente agressivo
- incidência relacionada à alimentação sódica  em
Chile e Peru o consumo de peixes é alto (conservados
em sal)
- tem dois tipos histológicos:
 Intestinal (ocorre mais em idosos, localizados
em antro, de melhor prognóstico)
 Difuso (proximal, em jovens, pior prognóstico)
 15% não se enquadra em nenhum dos dois.

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 Clínica
Etiologia

- maior parte dos pacientes já chega com

quadros avançados, já com perda ponderal

Diagnóstico:

 - EDA é padrão ouro: em tumores iniciais pode

ser dx e terapêutica
 - REED: pouco usada no nosso meio – vê
úlcera suspeita, mas não se sabe se é
benigna x maligna.
 No Japão sempre se parte do pressuposto
que a úlcera é maligna, pois lá o Ca gástrico é
muito prevalente, de forma que o REED é
mais usado
 Marcadores tumorais: no Ca gástrico não se
usa muito os marcadores, alguns serviços
usam o CA 72-4

PATOLOGIA
- 94% dos cânceres são adenocarcinomas
 10% pólipos
 75% ulcerados
 3 a 4% são cânceres precoces – restritos à mucosa ou submucosa (é uma classificação japonesa, pois como
a prevalência de tumores de TGI é alta na Ásia, há rastreio, de forma que muitos são os casos encontrados
nas fases iniciais da doença.
- 4% são sarcomas, carcinomas e GIST (tumor estromal gastrointestinal).
- 2º são linfomas – atualmente a gastrectomia para os casos de linfoma está proscrita.

ESTADIAMENTO

- Está mais relacionada à invasão

- Prognóstico:
 Estágio zero: 90%
 Estágio I > 50%
 Estágio II – 29%
 Estágio III – 13%
 Estágio IV – 3%

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 TRATAMENTO

- cirurgia radical com margens livres + linfadenectomia a D2

- margens: distal: 5 a 10 cm de margens e proximal de 2 cm
- padrão de linfadenectomia a D2:
 A D0: quando não tira linfonodo
 D1: tira linfonodo peritumorais
 D2: tira linfonodo dos troncos vasculares que drenam e irrigam órgão.
- importante: tto com EDA – mucosectomia: tem que ser bem diferenciado e limitado à mucosa, não

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ulcerado e < 2 cm
- tto depende da invasão e da extensão, além do tipo e grau de diferenciação
- RXT e QT neoadjuvantes: fazer para reduzir tamanho do tumor pré op
- adjuvância evita recidiva, pois comprometimento dos linfonodos é frequente (lembre-se de que está
permeando a região celíaca, uma grande “piscina” que drena linfa).
- gastrectomia + linfadenectomia a d2
- tirar no mínimo 16 linfonodos para se estadiar adequadamente
CÂNCER DE ESÔFAGO
 1% de todas as lesões malignas e 6% de todas as TGI
 3M: 1F
 5 negros : 1 branco  carcinoma de células escamosas
 3 brancos : 1 negro  adenocarcinoma
 4º causa de morte por câncer em homens e 7º causa em mulheres.
 Sobrevida em 5 anos de 10 a 20%
 Incidência maior entre 50 a 60 nos
 50% são carcinomas epidermoides; 50% são adenocarcinomas; sarcomas (leiomiossarcomas) são raros.
 20% em 1/3 superior; 30% em terço médio; 50% em terço inferior
 INFERIOR: está relacionada a obesidade e esôfago de Barret  aumentando.

ETIOLOGIA e disseminação

- sílica: paciente que trabalha sem proteção

- qualquer patologia que tenha dismotilidade do
esôfago é FR
- esôfago: atravessa 3 compartimento: cervical,
torácico e abd (em cervico-torácico não tem
serosa, que é protetora, levando a metástase)

CLÍNICA

 - clássico: começa com disfagia sólida e vai

piorando
 - sialorreia: não consegue deglutir própria
saliva
 - todos esses são sinais avançados – vão para
radio e quimio


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 DIAGNÓSTICO

 EDA é padrão-ouro
 Esofagograma: ver tamanho do tumor e ver se vai levar para radio e quimio
 TC: estadiamento de tumor e avaliação de metástases
 T2/t3: geralmente fazer radio e quimio neoadjuvante  mesmo que o tumor suma deve operar.
 REED: usado quando não dá para fazer EDA para avaliar estômago
 USG endoscópico: estadiamento
 PET-SCAN: maior acurácia para comprometimento linfonodal e resposta de QT e RXT neoadjuvante
 Tumor em 1/3 médio e superior – pedir broncoscopia para avaliar invasão pulmonar: faz parte do
estadiamento e é obrigatório.
 RX e TC de tórax
 TC abd

TRATAMENTO

- by-pass tumoral tem sido substituído pelas próteses endoscópicos para se alimentar pela boca.
- se tumor muito avançado, qt e rxt são únicos tto

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 AULA: 8 ONCOLOGIA  16/03/2021

TEMA 8: ONCOLOGIA TGI 2 – PÂNCREAS,

FÍGADO, VIAS BILIARES E INTESTINO DELGADO
CÂNCER DE PÂNCREAS
- patologia: - fatores de risco:
 Adenocarcinoma – 80%  66% dos tumores  Tabagismo
periampulares ocorrem em cabeça de  Alcoolismo
pâncreas  DM - DM que aparece “do nada” – pode ser
 Cistoadenocarcinoma sintoma inicial de ca de pâncreas
 Neoplasias endócrinas  Pancreatite crônica
 Sd familiar de ca pancreático
- 13º câncer mais incidente – 8º em mortalidade
 tem estudos controversos sobre consumo de
- ocorre > 60 anos café aumentar ou não
- 2H: 1M  Sd de Gardner – relacionada a CCR
 Neurofibromatose  pode evoluir para
- mata muito: sobrevida em 5 anos de 1 a 5%
neurofibrossarcoma
- tumores periampulares: cabeça de pâncreas,
1/3 distal de colédoco, 2º porção duodeno, papila
duodenal

Clínica

- sinal de Courvoisier: VB palpável sem dor – DD

com colecistite

DIAGNÓSTICO

- ca-19:9: serve para acompanhamento e prognóstico  não serve para dx

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 TRATAMENTO

- Cirurgia é padrão ouro (e único)

 whipple (gastroduodenopancreatectomia) para tumores em cabeça e corpo.
 Tumores de corpo e cauda: pancreatectomia distal ou mesopancreatectomia
 Pancreatectomia total é feita em casos especiais: lesões extensas, sem margens negativas, multifocais 
pode ocasionar DM de difícil controle no futuro.
- há atualmente a whipple com preservação de piloro, mas depende do grau de invasão e da experiência
do cirurgião
- maioria coloca dreno, porém é um assunto controverso
- whipple VL: uma das cirurgias mais complexas, porém a pancreatectomia distal VL tem se mostrado
menos causadora de morbidade e é cada vez mais realizada.
- linfadenectomia: aumenta morbidade sem aumentar cura e/ou sobrevida
- o baço é removido em monobloco na maioria das pancreatectomias distais – pode ser preservado em
tumores de baixo brau ou patologias benignas.

Fotos:
- peça cirúrgica
- reconstrução em Y de roux
Terapias não cirúrgicas:
Neoplasias endócrinas pancreáticas

- Neoadjuvância: mais utilizado em tumores

borderline com invasão vascular para reduzir o
tumor antes de operar.

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Câncer de fígado

- no brasil: grande prevalência por conta de HBV e HCV

- ter cápsula é fator de proteção para o tumor  tumor com cápsula tem maior chance de recidiva local

Etiologia HCC: CLÍNICA HCC

- ascite não representa câncer necessariamente

- febre pode ocorrer por necrose de tumor
- muitos pct são cirróticos, de forma que o
sangramento também pode ser por hipertensão
porta

DIAGNÓSTICO:
- alfa-fetoptn (AFP): atenção se aumento > 10x
- DX precoce: AFP + TC / USG abd
- TC: vê nódulos e trombose de v porta
- RNM: diferencia tumor de fibrose hepática
- espera-se elevação de enzimas hepática + fosfatase alcalina + gama gt + leucócitos (porém atenção,
pois todas essas estão alteradas no hepatopata)
- angiografia
- rx ou tc de tórax para rastrear metástases
- em quem fazer o screening de HCC semestral?
 Portadores de hepatite C com fibrose ou cirrose
 Pacientes HBsAg+
 Cirróticos por qualquer motivo

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 TRATAMENTO - HCC
- dependerá do tamanho e localização da lesão, se teve trombose de v porta ou metástases e da
gravidade da cirrose (Child-Pugh)
- como prevenir? Vacinação contra hepatite B, combate ao alcoolismo e tto adequado das hepatites virais.

- ainda não tem vacina para hepatite C

- fila de tx: 2 anos – paciente com HCC tem preferência
- radiofrequência é mais efetiva que alcoolização percutânea.
- cuidado com ressecção hepática em cirrótico – não passar de 50% da ressecção (normal pode ressecar
até 75, 80%).

Ca de vesícula e vias biliares

- neoplasias de vias biliares são raras
 Distribuição semelhante entre sexos
 5 a 6º décadas de vida
 Adenocarcinoma – 95%
 Maior prevalência em sudeste da Ásia
 Colangiocarcinoma é raro (intra-hepático)  1,2H : 1M, ocorre em 7º década de vida, 1: 100 mil nos EUA.
 Atenção ao epônimo: tumor de Klatskin  tumor em hilo hepático

ETIOLOGIA DISSEMINAÇÃO

 VB em porcelana
 Parasitoses do sudeste asiático
 Cálculos de vias biliares
 Pólipos em VB > 1 cm  < 1 cm podem ser
acompanhados
 Colangite esclerosante
 Doença de Caroli
 Litíase hepática
 Cistos de colédoco  No Japão é
considerado estágio inicial de tumor

CLÍNICA
- dor é sintoma bastante presente: indica doença avançada – 79% dos pacientes sentem
- achado acidental: toda VB retirada deve ser mandada para anatopato  pode ser feito dx precoce, que é
raro

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-ictérico: só 5% conseguem fazer ressecção
curativa

DIAGNÓSTICO

 - dx: começar do mais simples

 - CA 19-9: mais sensível e específico – aumenta em 80% dos casos, porém não é patognomônico, de forma
que deve ser usado para acompanhamento e não para diagnóstico (mesmo para o CEA).
 - CEA: aumenta de 40 a 60%
 - estadiamento é feito com TC de tórax
 - Gama-GT e FA podem estar aumentados, assim como bilirrubina.

TRATAMENTO

 - invasão por contiguidade em outros órgãos: desde que R0, podem ser realizadas ressecções parciais
 - sempre considerar fibrose = tumor em caso de recidiva e em ressecção de colédoco
 - considerar experiência do cirurgião e do hospital  morbidade de 50% e mortalidade 5%

- na pratica: faz derivação para acabar a icterícia e faz quimio (se não for piorar) – raramente faz RXT
- apoio nutricional e remédio para dor

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Tumores em intestino delgado
 - adenocarcinoma de delgado tem pior
prognóstico que CCR
 Raro fazer dx com enteroscopia – EDA de id
 Cirurgia para adenocarcinoma, mas metástase
pode indicar quimio também.
 Rara linfoma o tto é radio e qt

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