CONCEITOS BÁSICOS

AMBIENTE
DE RADIOTERAPIA
VIRTUAL DE “Baseado em um caso clínico”
APRENDIZAGEM

DISCIPLINA DE ESPECIALIDADE Prof. Dr. José Roberto F. Santiago

CLÍNICAS & CIRÚRGICAS (PI)
(Médico)
Apresentação e objetivos

Nesta aula vamos seguir o percurso que um

paciente portador de neoplasia de orofaringe do
diagnóstico ao desfecho final

Temas e conceitos serão debatidos durante cada

parte do tratamento do paciente

O objetivo principal é compreender o tratamento

radioterápico e o conceito de resgaste em
oncologia.
Homem 54 anos,

Começa sua história buscando UBS com queixa de dor de garganta. Foi avaliado por
médico da UBS que prescreveu anti-inflamatórios de antibiótico por 7 dias. Por
queixa de halitose, paciente encaminhado pelo mesmo médico ao cirurgião-dentista.
Hoje, retorna após avaliação odontológica sugerindo lesão leucodisplásica na
amigdala direita, biopsiada pelo colega odontologista.
AP: Nega AF: Nega.HV: Refere tabagismo de 30 maços-ano mas nega etilismo.
Paciente foi estadiado com tomografias de pescoço, face e tórax, além de
nasofibroscopia.
EC: cT2 cN2a
Paciente foi operado.
AP: Carcinoma espinocelular, de 3cm de diâmetro centrado em amigdala com
margem negativa, musculatura acometida.
Linfonodos positivos em esvaziamento cervical supra-omo-hióide à direita 3/20 sem
extravazamento extra-capsular
Paciente foi submetido a tratamento adjuvante com 60Gy em leito cirúrgico e 54Gy
em drenagens eletivas do pescoço bilateral.
Paciente mantém-se após 8 semanas com xerostomia e disgeusia importantes.
 O que é a radioterapia
• Energia suficiente para remover a partícula de
um átomo fazendo um direcionamento ao
tecido e causando na maioria das vezes um
dano biológico no tecido alvo.

• Joule (energia)
• ------------------- = Gray  1Gy=100 rads
• Massa (Kg)
Unidade do sistema internacional gray (cinza)=queimado.
 Divisões da radioterapia
Teleterapia Braquiterapia

LDR (baixa dose) <2Gy/h Intracavitária

2Gy/h<MDR(média dose)<12Gy/h Intersticial
HDR (alta dose)>12Gy/h intraluminal
EX: IODO-125, ESTRONCIO-90, ITRIO-90
EX: IRIDIO-192, COBALTO-60
 Aparelhos mais utilizados na radioterapia
• Telecobalto
• Acelerador linear
• Gama knife
• Tomoterapia
• Cyber knife
• Protonterapia
– Todos tem propriedades LET(tranferência linear de
eletrons) e RBE (efetividade biológica relativa)
dependente da dose equivalente (Sievert)
 Ações biológicas da radioterapia
Direta (determinística) Indireta (estocástica)

Lesão direta do DNA Lesão indireta do DNA por radicais livres

As células apresentam o dano até que tentem se dividir (G2 – M)

 REAÇÕES ADVERSAS DA RADIAÇÃO IONIZANTE
TECIDO REAÇÃO AGUDA REAÇÃO CRÔNICA
Pele Eritema; depilação Teleangiectasia; fibrose;
ulcerações.
TGI Náusea, diarréia, úlceras, Estenose, ulceração, perfuração,
hepatite. hematoquesia, bridas.
TGU Disúria Nefropatia, IRC, hematúria,
estenoses
Gônadas Esterilidade Atrofia, insuficiência gonadal
Sangue Pancitopenia Pancitopenia
Ossos Lesão epifisária Necrose
Coração Pneumonite Fibrose pulmonar, pericardite
/pulmão
Naso-oro- Mucosite, xerostomia, Xerostomia, cárie dentaria,
faringe anosmia ulcerações
Olhos/ouvido Conjuntivite/otite Catarata; ceratite; surdez; atrofia
nervos otico e VIII
SNC Edema cerebral Mielite, necrose neuronal.
 Planejamento da radioterapia
• Definir o alvo a ser irradiado e os órgãos
vizinhos limitadores (simulação)
• Distribuição do feixe que melhor realizará a
ionização (máscara com marcação)
• Minimizar a dose em tecidos normais
• Fracionamento médio conveniente
– 2Gy/dia5dias/semana  3 a 7 semanas.
Indicações
Radical
Neoadjuvante Adjuvante

Só para conhecimento…
Peri-
Paliativo Hematológicos
operatório
- Indução
- Tratamento
- Consolidação
- Manutenção
Radicalidade e protocolos
• Todo tumor tem um tratamento otimizado em forma de
protocolo
• Algumas variações podem existir (regionais, preço, drogas
equivalentes, preferência da equipe) mas devem ser
EQUIVALENTES em ensaios prospectivos fase III ao padrão-
ouro

PRINCIPAL MENSAGEM: ONCOLOGIA SE FAZ DENTRO DE

PROTOCOLOS
Como incluímos novos medicamentos/procedimentos no
cotidiano dos pacientes?
Estudos
Estudo Estudo NOVO PADRÃO-
pré-
Fase 1 Fase 2 Estudo Fase 3 OURO
clínicos
Superioridade

PADRÃO-OURO

• PRINCIPAL MENSAGEM: EM ONCOLOGIA, AS CONDUTAS SÃO DITADAS POR

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
E se quisermos tirar? (descalonamento)
Estudos
Estudo Estudo NOVO PADRÃO-
pré-
Fase 1 Fase 2 OURO (
clínicos Estudo Fase
3 – Não
inferioridade

PADRÃO-OURO

• PRINCIPAL MENSAGEM: ÀS VEZES, MENOS É MAIS. SEMPRE CONSIDERAR

TOXICIDADES E SEQUELAS DO TRATAMENTO
Mas o que é medido nesses trabalhos?
• Medidas de qualidade de vida
• Resposta clínica
• Resposta objetiva
• Mortalidade e sobrevida global
• Sobrevida livre de doença, de progressão e de
evento
RECIST: conceitos
• A doença tumoral é determinada pela a avaliação do
tamanho tumoral.

• As lesões tumorais devem ser mensuráveis uni ou

bidimensionalmente

• O critério de resposta:
•
-Resposta completa (RC)
•
-Resposta parcial (RP): 30% na redução da soma das
lesões tumorais em relação às medidas iniciais
•
-Doença estável (DE)
•
-Progressão da doença (PD): 20% no aumento da soma
das lesões tumorais em relação às medidas iniciais
RECIST

Pré-tratamento 6 semanas após QRT

 RADIOTERAPIA & CIRURGIA
Principal indicação Indicação secundária
• Diminuir a massa • Cura da ferida
tumoral operatória
• Redução tumoral para – Radioterapia
operabilidade neoadjuvante e
adjuvante tem como
• Minimizar a prazo padrão o
disseminação do tumor distanciamento de 3 a 4
semanas do
procedimento
operatório.
 Substâncias que potencializam a
radioterapia.
• Metronidazol e miconazol (aumentam a
formação de radicais livres).
• Bromotimidina e iodouridina (incorporação
carregada ao DNA)
• Quimioterápicos sensíveis a radioterapia.
– 5-FU; actinomicina D; gencitabina; pactaxel;
topetacan; doxorrubina; vinorelbina; (todos
potencialmente se tornam mais tóxicos)
 Conceito: TOXICIDADE CRÔNICA
Alguns tratamentos oncológicos carregam toxicidades crônicas

Essas toxicidades podem ser classificadas em esperadas vs

inesperadas

Todas merecem tratamento

Toxicidades esperadas devem ser evitadas com tecnologia e

indicação correta dos tratamentos e após reabilitação/prevenção
terciária dos efeitos colaterais

Toxicidades inesperadas/raras/graves podem acontecer: devemos

evitá-las e orientar pacientes sobre sua ocorrência e sinais de alerta
Paciente retorna após 8 semanas (1 semana
após termio de tratamento radioterápico)
com doença persistente em linfonodos
(linfonodomegalias) cervicais.

O que fazer?
 Conceito: RESGATE CIRÚRGICO
Alguns cânceres tem em seus protocolos de tratamento
protocolos de resgate

Conceito: o resgate é feito quando o tratamento padrão não

adquiriu resposta completa em um período de tempo pré-
determinado e deve ser feito em um período também pré-
determinado. EX: esvaziamento cervical de resgate
Avaliação com imagens após QRT em 6-8 semanas
Resgate em 8-10 semanas

Não existe resgate após progressão de doença. Somente após

resposta parcial

Diferente de tratamentos paliativos, o resgate tem intuito

curativo
 Conceito: RESGATE EM HEMATOLOGIA E DOENÇA REFRATÁRIA

Em neoplasias hematológicas, existe o conceito de resgate

Se não há resposta completa em um protocolo curativo ou se há progressão de

doença durante ou após o protocolo, troca-se o protocolo por outro

Os protocolos são escolhidos em ordem do menos tóxico e mais curativo (mais

eficiente) para o mais tóxico e menos curativo (menos eficiente)

Diferente dos tumores sólidos, em hematologia TODOS os protocolos tem chance de

cura, só que progressivamente menor

Por isso em hematologia não consideramos doença incurável/paliativa, e sim doença

refratária. O paciente só é paliativo quando não tem mais performance/reserva
clínica
Paciente submetido a cirurgia de resgate, com margens
livres.

Após 6 meses não tem mais xerostomia ou disgeusia.

Paciente sem evidência de doença em 3 anos após o

tratamento.
 REFERÊNCIAS
TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston Tratado de Cirurgia: A Base Biologica da
Prática Cirúrgica Moderna. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

BRUNICARD, F Charles et al. Schwarts: Tratado de Cirurgia. 9 ed. Rio de Janeiro:

Revinter, 2013.

CURRENT cirurgia: Diagnóstico e tratamento. Tradução Ademar Valadares da

Fonseca... et al. 14. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.. Tradução de: Current diagnosis
and treatment surgery

De Mello RA, Tavares A, Mountzios G, Editors. International Manual of Oncology

Practice (IMOP) – Principles of Oncology, Springer, 2019

Worden F, MD Cooney K, et al (Editors). Tumor Board Review: Guidelines and Case

Review in Oncology, 2nd edition, Demos Medical, 2015.

De Vita Jr. V, Lawrence TS., Rosenberg S.A.: Cancer. Principles and Practice of
Oncology – Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia 2011.
De Mello RA, Tavares A, Mountzios G, Editors. International Manual of
Oncology Practice (IMOP) – Principles of Oncology, Springer, 2019

Worden F, MD Cooney K, et al (Editors). Tumor Board Review: Guidelines

and Case Review in Oncology, 2nd edition, Demos Medical, 2015.

Bélanger, Robert. Técnicas de terapia familiar. http://www.er.uqam.ca/merlin

/af691572/index/html. [Acesso em 08/05/2011]

De Vita Jr. V, Lawrence TS., Rosenberg S.A.: Cancer. Principles and Practice
of Oncology – Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia 2011.

Nascimento, L. C. [e t. a l.] Contribuições do genograma e do eco mapa para

o estudo de famílias em enfermagem pediátrica. Rev. Texto & Contexto de
Enfermagem. vol.14, n.2, 2005.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Controle do câncer: uma

proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev. Rio de Janeiro: INCA,
1999. 304p.

Minuchin, S. Famílias Funcionamento & Tratamento. Porto Alegre: Artes

Médicas, 1999.