Técnicas e modalidades de

tratamento com radiação

Diogo Antonio Valente Ferreira, MD MSc.

 Fluxo de atendimento em radioterapia

Avaliação
Simulação Planejamento Tratamento Follow up
inicial
Radioterapia
Utilização da radiação para fins terapêuticos
Isótopos radioativos
→ Braquiterapia
→ Ortoterapia
→ Teleterapia Aceleração de elétrons
 Mecanismo de ação da
radiação

Efeito biológico
e-

Efeito químico
Prescrição do tratamento

Quantidade de energia absorvida (J) Dose Absorvida

= Gray (Gy)
Quantidade de matéria (Kg)

Objetivos:

o Prescrever dose biologicamente efetiva

o Respeitar doses de tolerância dos tecidos sadios adjacentes (constraints)
o Parâmetros: modalidade, tipo de feixe, energia, dose total e fracionamento

Razão terapêutica → maior dose nos volumes alvo, menor dose nos
tecidos sadios
Modalidades de tratamento
Radioterapia Externa (Teleterapia) Braquiterapia
EBRT BQT

Quanto à taxa de dose:

Convencional - HDR
- LDR
Conformacional
Quanto ao implante:
IMRT / VMAT - Intersticial
- Intracavitária
SRS/ SBRT - Endoluminal
- Contato
Tipos de
feixes de
radiação
Energia

Decaimento de isótopos radioativos Aceleração de elétrons

Ex.: Co60, Ir 192, I125, Cs137 Ex.: 6MV, 10 MV
Isótopos radioativos
Técnicas de tratamento
 Teleterapia
Tele = à distância

“Radioterapia externa”

Modalidades:
a) Bidimensional (convencional)
b) Tridimensional
c) Conformacional
d) IMRT/ VMAT
e) Radioterapia estereotáxica
Bombas de Cobalto
Aceleradores lineares
Radioterapia
convencional

• Simulação simples ou complexa

• Parâmetros ósseos usados como referência
• Pouca precisão
• Tratamento – área irradiada
• Prescrição: profundidade
 TC simulação

• Simulação tridimensional
• Volumes de tratamento
• Precisão e acurácia
• Mesmas condições do tratamento –
posicionamento é extremamente importante
• Densidade do tecido – Escala Hounsfield
• Parâmetros de localização e alinhamento

Cancer Imaging(2011)11,S147—
S152DOI: 10.1102/1470-7330.2011.9036
Posicionamento
Garantia de reprodutibilidade e minimizar incertezas
Era 4D
Radioterapia tridimensional
 Radioterapia tridimensional
Imagens 3D → Volumétrica

Volumes de Tratamento

GTV – Volume-alvo grosseiro

CTV – Volume-alvo clínico
PTV – Volume-alvo de planejamento
Volume tratado
Volume irradiado

ICRU 50
Radioterapia tridimensional
Radioterapia tridimensional

Conceito de órgãos de risco

(OAR)
 Radioterapia tridimensional
Campos de tratamento
Radioterapia tridimensional
Avanços com a radioterapia 3D:

o Possibilidade de visualização direta do alvo

o Fim da programação indireta (uso de parâmetros ósseos)
o Introdução ao conceito da relação dose volume (HDV)
o Maior complexidade do cálculo baseado em volume x área
 Radioterapia tridimensional
Histograma Dose-Volume
Doses de tolerância
Radioterapia tridimensional
 Radioterapia conformacional
→ Conformação do feixe para o alvo com uso de colimador com múltiplas-lâminas
(multi-leaf colimator MLC)
Radioterapia conformacional
Radioterapia conformacional
Radioterapia conformacional

Avanços com a radioterapia conformacional:

o Com a visualização direta do alvo houve possibilidade de conformação do

feixe
o Reduções de toxicidades devido a redução de dose nas estruturas sadias
o Gerenciamento melhor da relação dose volume (HDV)
o Aumentos de dose no tratamento de alguns sítios como próstata
(escalonamento de dose)
Radioterapia de intensidade
modulada do feixe
→ IMRT: intense modulated radiotherapy
Altas doses no tumor e preservação de tecidos sadios
IMRT
Múltiplas entradas de campo
Movimento das lâminas do MLC durante o feixe
IMRT
IMRT
IMRT
IMRT
IMRT
IMRT
IMRT

Avanços com a modulação do feixe:

o Perda dos conceitos estanques de limites de campo estabelecidos

(bidimensional)
o Necessidades rigorosas de precisão absoluta para garantia dos
parâmetros do planejamento reverso
o Dependência total dos conceitos da relação dose volume (HDV)
sobre estruturas de risco (OAR) para fornecimento de dose nos alvos
o Dose integral aumentada no corpo
VMAT
VMAT

Menor tempo de tratamento!!!

EVOLUÇÃO
TECNOLÓGICA
Radioterapia de intensidade modulada
 IGRT
- Localização das lesões a serem tratadas
- Verificação em tempo real + precisão submilimétrica.
- Permite que se diminua significativamente o risco de dano aos tecidos
saudáveis, ao mesmo tempo em que permite que se aumente com
segurança a dose da radiação, melhorando a probabilidade de sucesso
(cura com o mínimo de sequelas).
  Avaliar entrega da dose
 Imagens adquiridas imediatamente antes ou durante o
tratamento e incorporar essas informações para modificar a

IGRT
configuração do paciente, atingindo o tumor com mais precisão
 Redução de margens de setup (PTV) – redução de dose em
tecidos sadios adjacentes.
Radioterapia Guiada por
Imagem

Gardner SJ., Kim J, Chetty IJ. Modern Radiation Therapy Planning and Delivery. Hematol Oncol Clin N Am 33 (2019) 947–962
 Modalidades IGRT

 Imagens radiográficas
 Planares:
 Portal Film (imagens
MV)
 Imagens KV
 Imagens volumétricas
CBCT (2012)
IGRT
KV/KV
IGRT
Conebean CT
Cone
bean CT
 Modalidades
de IGRT

- Sistema IGRT - ExacTrac X-Ray 6-D

- Localização baseada em infravermelho e imagem radiográfica em kV:
posicionamento e correções online.
- Anatômia interna ou marcadores fiduciais implantados.
- Pode ser usado para monitorar a respiração de um paciente e fornecer um sinal
ao acelerador linear para rastreamento e disparo do feixe de tratamento.
Modalidades
de IGRT

 Imagem óptica (sem

necessidade de
radiação ionizante)
 Avaliação intrafração
 Câmeras
reconstroem
superfície do
paciente
Modalidades de IGRT
In room US
Modalidades
de IGRT
Avanços planejamento
e Linac

Precisão
Segurança
Ousadia

Modalidades de
imagem

Menor toxicidade
Melhores resultados
Evolução do tratamento
 Braquiterapia
Braqui = próximo

“Radioterapia interna/de contato”

Modalidades:
a) Baixa taxa de dose (LDL)
b) Alta taxa de dose (HDR) Cobalto60
Principais Iodo125
Radioisótopos
Césio137
Irídio192
Radio226
 Braquiterapia
o Implica na colocação de fontes de radiação diretamente no local do tumor
o A radiação afeta apenas uma área muito localizada junto às fontes radioativas
o Promove uma redução na exposição dos tecidos saudáveis
Braquiterapia
Baixa taxa de dose (0,4-2 Gy/h)

o regime de hospitalização
o período de 2 a 7 dias dependendo do sistema
o material inserido através de aplicadores ou
cateteres
o aplicadores de maior diâmetro - maior necessidade
de sedação/anestesia
o dose na ordem de 1000 cGy/dia
Braquiterapia
Baixa taxa de dose (LDL)
Braquiterapia
Alta taxa de dose (HDR)
o regime ambulatorial
o elimina risco de exposição à radiação (staff )
o menor risco de mobilidade durante tratamento
o atende a grande demanda
o fontes de menor diâmetro
o menor dilatação do canal cervical com menor necessidade de
sedação/anestesia
o possibilita otimização do tratamento
Braquiterapia
Temporária x Permante
Braquiterapia

1.Luminal
braquiterapia
Técnicas de

2.Intracavitária

3.Intersticial

4.Contato
Braquiterapia

Braquiterapia intraluminal

Braquiterapia por
contato
Braquiterapia

Braquiterapia intracavitária
Braquiterapia

Braquiterapia intersticial
Reduzir o tamanho ou extensão tumoral antes
do tratamento com intervenção radical,
facilitando o procedimento e reduzindo as
consequências de uma técnica mais agressiva.
Combate à micrometástases

Tratamento principal
(Cirurgia, QT ou RxT)

Neoadjuvante Adjuvante

Tratamento realizado em adição à terapia primária,

principal ou inicial. Alívio de sintomas, combate à
micrometástases ou investimento em controle
local.
Decisão terapêutica
 Curativa
Doses radicais, visando cura
Minimizar riscos de recidiva.
Doença microscópica

Profilática Indicações Paliativa

Suprimir função de um Alívio de sintomas (sangramentos,

determinado órgão compressão medular, síndrome de
Ablativa veia cava superior, dor, controle de
metástases)
Decisão terapêutica
Radical x Paliativo
 Decisão terapêutica
1. Exclusiva x Combinada

2. Neoadjuvante à cirurgia

3. Adjuvante a cirurgia

Quimioterapia:
- Sequencial
- Concomitante
 Decisão terapêutica
→ Dose de tratamento (radical vs paliativo)
→ Fracionamento
→ Energia escolhida
 Obrigado!!!
drdiogovalente@gmail.com