Raio-X

Meu objetivo aqui é fazer com que vcs tenham uma ideia de como funciona o raio x e se
isso ficar bem claro na cabeça de vcs, vai ser muito útil na sua vida prática.
Então, não tem sentido eu falar da abrangência do raio x sem que vcs saibam o que é uma
incidência, como a imagem se forma e o que é a atenuação do raio x.
Iniciaremos falando dos princípios físicos da formação da imagem.

Princípios físicos

O RX faz parte de um grupo de radiações, chamadas de radiações eletromagnéticas, que

têm a característica de se propagarem em ondas e não precisarem de meio material para se
propagar, como é o caso do som. No grupo dessas radiações, algumas são ionizantes, isto é, ao jogar
essa radiação numa substância composta, ela consegue quebrar a substância em dois radicais, um
positivo e um negativo (cátion e ânion). O RX é uma radiação ionizante e por isso ele faz mal.
Quando eu falo de RX eu estou falando de tomografia computadorizada e da radiografia
comum, elas são a mesma coisa. Enquanto um usa um computador, o outro não.
Essas radiações eletromagnéticas são inúmeras, como a que usamos para nos comunicar
(telefone), televisão e rádio a mesma coisa. O que varia de uma para outra é o comprimento da
onda. Partimos do princípio que quanto maior o comprimento, menor o poder de penetração; e
quanto menor o comprimento de onda, mais ela consegue penetrar nos corpos.
O RX é medido em angstrom. E as ondas de telecomunicações são medidas em metros.
Algo importante é que essas ondas são pacotes de energia. Sentimos bem essa energia ao ficarmos
expostos ao sol, quando começamos a esquentar. Esses pacotes de energia são chamados de fótons.
O que é um RX? Lembrando a estrutura do átomo (pensem no átomo de Rutherford),
temos um núcleo e girando em torno dele temos as partículas, uma em especial, que são os elétrons
(negativos) e dentro do núcleo tem os prótons e nêutrons, enquanto o primeiro tem carga positiva o
segundo não tem carga. O núcleo é positivo e a eletrosfera é negativa. O raio x funciona assim: um
elétron da eletrosfera dotado de uma velocidade, se choca com uma placa metálica. Nessa explosão
com a placa ocorre um fenômeno de muito calor e sai um pouco de uma radiação. O descobridor
dessa radiação a nomeou de raio X (como não sabia o nome da radiação, colocou uma incógnita).
Então o RX é quando um elétron dotado de velocidade se choca contra uma placa metálica. Disso,
se dá uma explosão que produz 99% de calor e 1% de radiação.

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 Essa corrente elétrica que está alimentando o aparelho (ele mostra imagem) são elétrons
passando dentro de um condutor. As lâmpadas incandescentes possuem um condutor e um
filamento bem fino de um metal que aguenta bastante calor (tenha alto ponto de fusão), como o
Tungstênio. Quando os elétrons passam pelo condutor, ele incandesce e faz um efeito termoiônico,
ou seja, gera luz e calor. Isso quer dizer que tem um monte de elétrons passando nesse filamento
incandescente.
Princípio físico: cargas de sinais contrários se atraem; cargas de mesmo sinal se repelem.
Então eu consigo dotar o elétron de movimento por meio de uma diferença de potencial. O elétron é
uma partícula subatômica de carga negativa. Coloca-se um pólo positivo na placa, que vai atrair o
negativo. Os raios x funcionam com milhares de volts, chamada de Quilovolt.
É importante que vcs entendam como forma a imagem de raio X porque assim vcs também
vão entender como forma a imagem de tomografia. A mamografia é a mesma coisa do raio x, mas é
um pouco diferente porque ela não radiografa partes que têm muita densidade (pode radiografar
partes de muito volume, mas densidade não), além disso, tem filamentos muito menores que os do
raio x comum.
Ao jogar esses milhares de volts dentro do sistema, a placa vai atrair os elétrons. Quanto
maior a diferença de potencial entre o positivo e o negativo maior a velocidade de atração dos
elétrons, ou seja, maior o choque dos elétrons na placa. Isso acontece dentro da ampola de raio x,
um sistema de vácuo.
Os eletros são atraídos para o catódio (anódio negativo), o polo positivo. Ao chegar nesse
polo positivo ocorre o choque. Como já mencionado, ocorre liberação de 99% de calor, o que é um
problema na fabricação do raio x, pois precisa de um sistema pra absorver esse calor. Isso tudo
ocorre dentro da ampola de raio x que geralmente tem dois filamentos. Isso ocorre no vácuo senão
os elétrons ficariam se chocando com outras moléculas, como oxigênio, nitrogênio, gás carbônico,
etc. A placa do anódio vai girando, porque senão os elétrons batem no mesmo lugar e aí vai
esquentar e queima. Os raio x de dentistas, por exemplo, não tem o recurso do anódio giratório.
Quando ele acaba de atravessar o corpo esses raios formam uma imagem. Se for um raio x
digital direto (DR), a imagem aparece instantaneamente no monitor. Se for analógico, vai precisar
de um filme e de um processamento para revelar o filme do raio x. Se for uma radiologia
computadorizada, essa imagem vai ser digitalizada e aí vc bota a imagem onde vc quiser.
Princípio físico: eles são capazes de atravessar corpos opacos. Por exemplo, a luz é uma
radiação eletromagnética mas ela não consegue atravessar o corpo opaco. Consegue atravessar o
corpo translúcido mas não consegue se definir o que tem através dele.

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 Atenuação
Durante a travessia dos corpos opacos, o raio x sofre atenuação dependendo de espessura
(volume) e densidade. Ele exemplifica uma radiografia de tórax em perfil que tem uma determinada
espessura, com o mesmo volume da incidência em PA, mas em espessura diferente. Entendam que
quando o Raio x atravessa um corpo, ele depende do volume desse corpo e da densidade que
ele é composto.
Ele mostra um raio x de uma noz. Qual a diferença da noz que está cheia e a noz que está
vazia? As duas coisas: densidade e volume. Toda vez que essa energia (fótons de raio x) atravessa
um corpo, ele perde energia para esse corpo. Essa perda de energia é chamada de atenuação, que
depende de duas coisas: densidade e volume (espessura).
Quanto mais atenuado é o raio X, quanto mais energia ele perder para esse corpo, mais
branco ele fica. Quanto menos energia ele perder na travessia do corpo, ou quanto menos atenua,
mais preto ele fica.
Ficou branco: atenuou muito o raio x; ficou preto atenuou pouco raio x. Guardem esse
conceito!

Incidências radiológicas

É o trajeto que o raio x faz em direção a um ponto ou ao objeto radiografado. No exemplo

do raio x de tórax, a incidência de rotina básica é posteroanterior (PA), ou seja, o raio x entra pelas
costas e sai pela frente, com o paciente em pé. E estar em pé faz diferença. Ele diz que não adianta
vc pedir AP, pq o técnico vai fazer em PA.
Ele mostra o que seria o anteroposterior e o posteroanterior do raio x da mão.
A rotina do raio x de tórax é PA e Perfil. O que seria o perfil? O raio x entra de um lado do
paciente – pode ser esquerdo ou direito. Também é chamado de raio x na incidência lateral. O certo,
por convenção, é que quando vc não tem uma lesão predominando em um dos pulmões, vc fazer o
raio x no perfil esquerdo. Porque diz-se que o coração fica mais próximo do filme e isso reduz as
distorções.
Se o comprometimento é no pulmão direito, vc pede radiografia do perfil direito. Se vc não
especificar o lado, o técnico vai fazer perfil esquerdo.
Ele mostra um filme de raio x. Isso me diz aonde o raio x sofreu menos atenuação, que foi
na parte preta. Onde ele sofreu mais atenuação é onde está mais branco. O ar não atenua o raio x. O
ar atenua tão pouco o raio x que não é considerado quantitativamente para análise. Mas ele diz que

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em um laboratório de física de precisão, o ar atenua sim; e dependendo do ar (se rarefeito atenua
menos, ou em uma temperatura mais elevada atenua menos que numa temperatura mais baixa, que
atenua mais).
Ele mostra um raio x homogêneo, e outro que tem áreas que atenua mais raio x e áreas que
atenua menos raio x. Se tem atenuações diferentes só tem duas possibilidades: espessura e
densidades. Isto é, esse corpo tem espessuras diferentes ou densidades diferentes. Em um caramujo
eu consigo ver que ele tem ondulações acima da superfície, que são devido à espessura.
Imaginem um derrame pleural. Nós temos duas pleuras, e existe um espaço virtual entre
elas, com um líquido lubrificante, de modo que elas deslizem. A pleura parietal que está colada na
parede e outra colada no pulmão, a visceral. Mas o que é o derrame pleural? É qualquer líquido
dentro desse espaço virtual. O pulmão é comparado a duas grandes esponjas cheias de ar, e se o ar
atenua muito pouco o raio x, os pulmões vão aparecer no raio x como estruturas escuras, pretas. Se
encher esse espaço de líquido, o líquido vai atenuar muito mais que o ar e o derrame vai aparecer
radiopaco, ou seja, branco. No raio x, todos os derrames pleurais são brancos, independentemente
de ser pus, exsudato, sangue...
Vcs precisam saber a diferença entre um hemotórax, um derrame pleural de sangue e um
derrame pleural de uma tuberculose, e diferenciar um exsudato pra um transudato. Mas no raio x vai
aparecer tudo branco. Essa diferença vocês aprendem com a clínica ou só fazendo punção.
A tomografia mede densidade então ela consegue enxergar a densidade elevada de um
derrame pleural e suspeitar de um hemotórax. Isso é simples de saber ao meter uma agulha
(puncionar).
Então, agora vamos imaginar que ao invés de ter líquido, tem ar (pneumotórax). Como vai
ficar o raio x? Fica preto. Mas o pulmão não é preto? Então fica mais preto ainda. Se vc olhar com
carinho, vc percebe que tem um que está menos escuro que o outro. Um se trata de um grande
pneumotórax. Existe uma área muito preta, mais preta que a outra, porque a que está menos preta
tem o tecido pulmonar, brônquios, vasos.
A bola branca atenuou muito e por isso está branco, ou seja, é algo que está segurando
muito a energia do raio x. Ele pergunta o que é essa bola branca. Alguém diz coração. Não, isso é o
pulmão atelectasiado; o pulmão murchou, e quando isso acontece, ele expulsa todo o ar e assim, sua
densidade aumenta.
Radiografia de um úmero: é possível ver que tem algo errado aqui. Verifico a densidade
do osso e em determinada parte tem uma bola. Não sei o que é, mas por causa da atenuação, eu sei
que é uma área que tem menos espessura e menos densidade. Ele diz que ia chutar que tem menos
densidade. O osso atenua muito, muito mais que o pulmão. Mas nessa determinada área, dessa bola,

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tem menos atenuação. Isso é um câncer qualquer que mandou metástase para os ossos. Essa
metástase tem densidade de partes moles, então essa determinada área do osso ficou menos densa
que o restante do osso. Alguns tumores aumentam a densidade dos ossos e outros diminuem a
densidade. Assim, como algumas situações, como a osteoporose, diminui a densidade do osso,
nesse caso o osso perde a parte mineral e vai entrando em osteopenia até chegar na osteoporose.
Então um osso com osteoporose é mais branco ou mais preto? Mais preto. Porque ele tem menos
densidade, já que perdeu a parte mineral que aumentaria sua densidade.
Radiografia de seio da face: incidência mentonaso. O que vemos de diferente? Diz que
tem algo nessa região que aumenta muito a densidade, a atenuação do raio x. Não sei exatamente o
que é essa coisa, mas tenho que saber o que é normal e o que não é normal. Esse é um tumor
chamado osteoma. Embora o osteoma não costume aparecer nesse local, nem desse tamanho, é um
osteoma. Lembrem que medicina é nem sempre nem nunca.
Em um raio x de tórax, quem tem mais densidade? O osso da costela ou o músculo do
coração? O osso! Entretanto, o coração atenua mais que a costela por causa do seu volume (Ele já
cobrou isso em prova).
Quando eu olho o pulmão nesse raio x, eu vejo pulmão muito abaixo da cúpula
diafragmática, atrás mais do que na frente, em torno, atrás e na frente do coração.
Se tiver um nódulo na base pulmonar direita não tem como vê-lo nessa incidência (PA),
porque a densidade do fígado vai esconde-lo. Por isso pede-se a incidência em perfil também. Se o
nódulo estiver embaixo, só vai conseguir ver se estiver de lado (perfil).
Quando tiro um raio x da mão, pede-se em PA e em oblíquo. Às vezes em perfil, se
quebrou um osso e preciso ver se teve desvio. Porque preciso olhar em situações ortogonais e não
ser enganado.
O raio x tem essa armadilha de superpor imagem. Então o que está atrás soma com o que
está na frente e aí forma uma imagem só. Por isso tem que mudar o ângulo da imagem e então se
pede PA e perfil.
A grande vantagem da tomografia computadorizada é que ela não superpõe imagem.
Outro detalhe é saber quando um raio x está muito expirado. O principal músculo da
respiração é o diafragma. Quando ele sobe, o pulmão reduz o volume, isto é, reduz a quantidade de
ar e o raio x, durante o movimento expiratório, fica menos escuro (mais branco) e aumenta sua
densidade. O inspirado fica mais escuro. Então um raio x expirado é mais branco que o raio x
inspirado. Então vc pode começar a “ver coisas” nesse raio x, porque quando ele está expirado, os
vasos ficam... (ele não terminou a frase). Ele diz que as pessoas ficam vendo até pneumonia em raio
x expirado. No raio x expirado tem mais estruturas para o raio atravessar, então fica mais branco.

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 Como vou saber se o raio está expirado ou inspirado? Contando as costelas. Se passar do
10o arco costal está inspirado. Contou só 7 costelas está expirado.
O diafragma é um músculo que fica colado na parede toracoabdominal e que forma
recessos, chamados de seios costofrênicos. A maioria dos não-radiologistas valorizam muito os
seios costofrênicos laterais porque acreditam que o primeiro sinal de um derrame pleural vai ser a
obstrução desse seio costofrênico (ao tirar o raio x de pé). Pequenos derrames pleurais em um
paciente deitado é difícil de identificar.
Mas como o diafragma é uma cúpula o que eu vejo é a parte de cima da abóboda. Se eu
jogar um líquido na cavidade pleural o líquido para aqui (?). Mas o que está mais abaixo é o seio
posterior, não o lateral. O líquido vai para o local de maior declive, então o primeiro sinal de um
derrame pleural é mostrado no seio costofrênico posterior.
Tem duas estruturas que passam aqui (nos seios do diafragma) fundo do estômago e o
cólon - ângulo esplênico. Você pode ter gás fora das alças, é o pneumoperitônio. Ou uma aerobilia
no fígado.
Pode acontecer de o paciente já ter tido um derrame pleural e o seio costofrênico ficar
obstruído para sempre. Para vc saber se é líquido ou uma cicatriz fibrosada, vc deita o paciente, faz
um raio x em Laurell, se corre é líquido, se não correr não é líquido.
Existem vários tipos de derrame pleural. Esse que faz um U é o derrame pleural livre. Se
vc deitar o paciente, o líquido corre. Outros são chamados de loculados, todos os loculados são
periféricos. Existem também os que ficam dentro das fissuras. E outros que fazem lojas, e não
correm porque ficam dentro da loja. E outro que é embaixo do pulmão, acima do diafragma.
Se enchesse o pulmão de líquido, o raio x ficaria branco. Do mesmo jeito que ficou branco
o pulmão murcho (atelctasiado). Como diferenciar isso? Na atelectasia o pulmão murcha, no
derrame pleural o espaço pleural está cheio de líquido. Um puxa e o outro empurra.. A atelectasia
puxa as estruturas. Enquanto um derrame pleural empurra.
Esses sinais (coração desviado, por exemplo) que estamos falando são sinais indiretos. O
grande sinal é a atenuação do raio x. Mas a atenuação pode acontecer em diversas situações.
A diferença das opacidades vai ter nome diferentes: nódulo ou massa. Se tiver até 3 cm é
chamado de nódulo, mais que isso é chamado de massa. Abaixo de 3mm é micronódulo.
Redução da transparência = opacidade.
A maioria das pneumonias acontecem nos espaços aéreos. As pneumonias podem
acontecer em três locais do pulmão: espaços aéreos, interstício (geralmente por vírus) e entre espaço
entre o brônquio e o vaso, espaço brônquio-vascular (pneumonia brônquica). Algumas iniciam
como brônquica, como o Staphylococcus, mas rapidamente passa para o espaço aéreo.
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Normalmente já avançou quando se diagnostica. De manhã ela se apresenta de uma forma, de tarde
de outra e de noite de outra maneira e na manhã seguinte está pior ainda. É uma pneumonia muito
grave que leva a derrame pleural, pneumatocele e a criança já fica em estágio “de ir embora”.
Ele fala que os nódulos anteriores eram bem circunscritos, enquanto na imagem de agora
são mais espalhados. Isso é uma imagem típica de pneumonia dos espaços aéreos.
Sinal da silhueta
Você faz a PA e perfil para identificar o local. Mas tem um recurso no raio x que é o “sinal
da silhueta”, se botar a caneta atrás do meu telefone, a silhueta dele não é perdida. Mas se botar na
frente, o espaço onde a lapiseira está, eu não consigo ver o telefone. Isto é, se o objeto está na
frente, se perde a silhueta, se estiver atrás não perde. Em relação ao coração, se tiver uma imagem
densa atrás do coração, não perco a silhueta do coração. Mas se tiver na frente, perde.
Baseado nisso, uma imagem de condensação difusa dos espaços aéreos que não perdeu a
silhueta do coração, então está atrás do coração. O pulmão esquerdo tem dois lobos, o superior e o
inferior. Se essa imagem está atrás, ela está no lobo inferior. Isso é dedução lógica. Essa pneumonia
está encostada na fissura e por isso fica bem delimitada.
Borrou a silhueta do coração do lado direito, então a condensação está na frente. Quem
está na frente do coração no pulmão direito é o lobo médio.
Contorno do coração e uma condensação atrás dele, então eu deduzo que a condensação
está no lobo inferior.
Antes do surgimento da TC, era difícil dizer se o problema estava no pulmão mesmo.
Sinal do aerobroncograma
Ele mostra umas linhas pretas. Isso é uma área que atenuou muito pouco o raio x. Vamos
pensar: o pulmão é todo preto e tem uns vasos. Por que eu vejo os vasos? Pq ele é denso e em volta
dele está preto do ar do pulmão. Se eu inverter isso: botar o pulmão todo branco, eu vou ver os
vasos? Não, eles vão sumir. O brônquio cheio de ar com um fundo branco vai ser fácil de ver. Isso é
um sinal chamado de sinal do aerobroncograma.
A atelectasia redonda não murcha o pulmão como de costume, ela faz uma bola. E quando
vc vê essa bola no pulmão, pensa que é uma massa ou um tumor. Mas se vc vir que tem brônquios
dentro, não é uma massa porque ela não vai ter brônquios. Nesse caso é uma atelectasia redonda.
Ele mostra uma tomografia e diz que quando vê isso (?) ele tem certeza de duas coisas: (1)
que é uma tomo do pulmão, (2) que o brônquio está permeável, cheio de ar. Só se vê o brônquio
assim (preto) se estiver cheio de ar. Se estiver cheio de pus ele estaria branco.
Esses vasos são chamados de artéria companheira, pois está bem do lado do brônquio. Em
algumas alterações congênitas, a pessoa pode nascer sem a vascularização da artéria pulmonar, ou
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do pulmão todo ou em um segmento do pulmão. Se for só em um pulmão, o pulmão que tem a
vascularização consegue suprir a necessidade de oxigenação.
Temos 12 pares de costelas. As 7 primeiras são verdadeiras, saem da costela e se articulam
no esterno. As outras três são flutuantes e se articulam na cartilagem; e as duas últimas (11 a e 12a)
são chamadas de falsas. Todas as costelas saem da coluna e tem duas articulações, uma no corpo da
vértebra (costovertebral) e a outra na apófise transversa (costotransversária). As mais
horizontalizadas são posteriores. As mais oblíquas são anteriores.
Pra você saber se o pct é homem ou mulher pelo raio x, vc observa se possui mama. Mas
atentar que, por exemplo, num caso de um raio x que mostra uma mama de um lado e não mostra do
outro, pode ser o caso da pct ter uma mama bem pequena de um lado e a outra de tamanho normal,
ou fez uma cirurgia e tirou a mama.
Cuidado com a sobreposição de imagem no raio x. Quem não faz sobreposição? A
tomografia computadorizada, tema da próxima aula.
Ele mostra uma imagem de que algo está atenuando muito o raio x e dá a impressão de que
essa grande bola está dentro do pulmão. Ao examinar o raio x em perfil, eu vejo que os pulmões
estão transparentes, não tem nada dentro deles. Ele diz que a massa está atrás, em partes moles. Se
tirasse só em PA, ia pensar que estava só no pulmão. Por isso a importância da incidência em perfil.
Lembrem que a radiografia e a tomografia têm o mesmo princípio. A ressonância e o
ultrassom são totalmente diferentes.