Cap 19 Livro USP – Terapia do Cancer de Tireoide

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Radiofármacos

Mecanismos de captação do iodo-131: fatores fisiopatológicos e biodistribuição normal

 Síntese hormonal tireoidiana dependente do iodo e do estímulo hipofisário (TSH)

 Estrutura celular tireoidiana: composta por células foliculares, expressa uma proteína
de membrana chamada de transportador de sódio-iodo (NIS – Na:I Symporter)
o Internaliza o iodo na célula via transporte ativo, estimulado pelo TSH
 Iodo é organificado na síntese hormonal e então secretado para os folículos
tireoidianos, compondo o coloide encontrado no centro dos folículos
 Coloide: forma da tireoide guardar parte da quantidade de hormônio produzida e será
liberado conforme necessidade do organismo
 Utilização clínica do iodo radioativo: células do câncer bem diferenciado internalizam
iodo e mantém a expressão do NIS em parte (inclusive nas metástases)
o Distribuição heterogênea do NIS: reduzida em até um centésimo no câncer
 TSH: estimula a expressão do gene e das proteínas NIS
o Realiza-se um estímulo endógeno (suspensão da reposição hormonal) ou
exógeno (TSH recombinante humano) para otimizar a concetração celular do
iodo.
o Níveis séricos acima de 30 um/L de TSH são satisfatórios
 Outra medida necessária para a efetividade da concentração de iodo: reduzir a
competição orgânica com o iodo não radioativo  dieta pobre em iodo por 15 dias
o Evitar contaminantes iodados de uma semana até um mês
o Não utilizar contraste iodado ou amiodarona pelo período de 3 meses antes da
iodoterapia
Tabela 1 - Exemplo de preparo para contaminantes e medicações para a iodoterapia

Medicamentos e Outros Período de suspensão

Medicação antitireoidiana 5 dias
Polivitaminas e suplementos com iodo 7 dias
Hormônios tireoidianos 4 a 6 semanas
Iodo tópico (medicamentos, esmalte de 2 a 4 semanas
unha, bronzeador, tintura de cabelo,
maquiagem, tratamento dentário ou de
canal)
Medicamentos com iodo (vitamina B12, 2 semanas
antiraparasitário – vermes, butazona,
corticosteroides, xarope para tosse
Exame ginecológico: Teste de Schiller 4 semanas
Contrastes iodados para exames 3 meses
Amiodarona 3 a 6 meses
Antissépticos com iodo 1 mês
 Escolha do iodo-131 baseada nas características de suas emissões radioativas:
o Emissões de partículas beta negativas  causar grande ionização, perdendo
energia no meio que atravessam, porém com baixa penetração, pois são
facilmente desaceleradas
 Gera como efeitos um processo inflamatório, redução da replicação celular, um dano
alto e muito concentrado à fita de dupla hélice do DNA celular, com possível morte e
destruição celular das células que o internalizam
 Células foliculares ou cancerígenas que mantém a expressão do NIS, por concetrarem
o iodo, ficam susceptíveis à sua radiação
 Iodo também emite radiação gama, também permite a realização de imagens médicas
em gama-câmara  realizar pesquisas de PCI, inclusive após emprego de dose
terapêutica.
 Dano celular e efeitos biológicos dependem de fatores:
o Quantidade de NIS expresso nas membranas celulares  proporcional à
concentração de iodo
o Tempo de residência do radioiodo no intracelular e eliminação do organismo
(medida pela meia-vida efetiva do iodo-131)  quanto mais rápido for
secretado, menor o tempo de exposição à radiação e menor probabilidade de
morte celular
 Biodistribuição: outros tecidos também podem apresentar expressão do NIS ou outros
transportadores que podem internalizar o iodo
o Entretanto, não sofre organificação por outros tecidos  rápida eliminação
após ser internalizado
 Absorção do iodo feita no TGI  administração por via oral (líquido ou cápsulas)
o Iodo passa a circular no sangue
o Absorvido pelos tecidos que contém NIS  glândulas salivares, sudoríparas,
estômago, glândulas mamárias e placenta, por exemplo
o Glândulas salivares e estômago secretam rapidamente o iodo: reabsorvidos
pelo TGI ou excretado pelas fezes
o Iodo: também é filtrado pelos rins  principal via de excreção do iodo no
organismo (através da urina)  orientar o paciente a reter urina o menor
tempo possível para diminuir a radiação para a bexiga
o Também secretado no suor

Indicações clínicas

 Emprego do iodo no tratamento do câncer de tireoide possui dois propósitos

distintos: ablação do tecido remanescente ou tratamento com radioiodo
 Ablação com radioiodo: erradicar tecido tireoidiano cervical remanescente,
geralmente composto por células tireoidianas normais em focos microscópicos
o Feito após a tireoidectomia total
o Objetivo: reduzir taxa de recorrência locorregional e tornar os níveis
séricos de tireoglobulina indetectáveis
o Avaliação de recorrência: feito principalmente pela dosagem dos níveis
séricos de tireoglobulina  quando há tecido normal produzindo este
marcador, torna-se difícil a detecção precoce da recidiva.
 o A eficiência da ablação depende da quantidade de tecido cervical
remanescente  avaliação através dos exames de captação ou PCI
com radioiodo
o Quando há presença de concentração cervical de iodo superior a 10%,
é possível considerar exames de imagem para visualizar massa
tireoidiana cervical residual, podendo-se indicar nova abordagem
cirúrgica, principalmente quando esta é visualizada nos exames de
imagem
o Realização de PCI ou captação cervical não é obrigatória e pode ser
dispensada em centros que contem com cirurgiões experientes no
procedimento de tireoidectomia total.
o Ablação é realizada rotineiramente  questionável nos casos de
carcinomas papilíferos da tireoide, menores ou iguais a 1cm,
unifocais, sem invasão capsular, metástases à distância, histórico de
exposição à radiação ou histologias mais agressivas (variantes
esclerosante difusa, céulas altas, ou células colunares)
o Ablação é recomendada nos pacientes com evidência de metástases,
extensão extratireoidiana, tumores de 1-4cm ou fatores de maior
risco, como celularidades agressivas
 Tratamento com radioiodo: intuito de tratar a recorrência locorregional e a
doença metastática à distância, sobretudo quando não há a possibilidade ede
ressecção cirúrgica
o Sítios de destaque para recorrência locorregional: linfonodos cervicais
o Doença metastática: pulmões e ossos
o Em geral, há necessidade de uma PCI antes da administração da dose,
para confirmar os sítios envolvidos, determinar a extensão da doença,
e a proporção de concentração do mesmo nas lesões
o PCI pré-dose: deve ser feita com dose baixa (cerca de 2 mCi) para
evitar o atordoamento e consequente redução da concetração do
iodo-131 quando a dose terapêutica for administrada
o É necessária uma PCI pós-dose para classificar uma lesão como não
captante
 Maior sensibilidade para detectar lesões com menor
concetração de iodo
 Doses menores que 5 mCi: sensibilidade significativamente
mais baixa
o Tratamento da doença avançada com radioiodo: efetividade em
erradicar a doença em alguns casos, retardar a progressão da doença
e reduzir sintomas
o Tratamento pode ser repetido caso a doença mantenha-se
iodoconcentrante.
o Não se recomenda o tratamento em pacientes com doença conhecida
e que não concentre iodo nas pesquisas de corpo inteiro pós-dose
 Com exceção para procedimentos de ablação, uma vez que as
concetrações em tecidos remanescentes normais podem
reduzir a concetração em metástases
 o Prognóstico dos pacientes que não concentram iodo é pior 
evidência de menor diferenciação celular e maior agressividade
tumoral

Atividade administrada

 Melhor atividade: controverso, não há consenso

 Esquemas de ablação com doses variando de 30 a 200 mCi são reportados
 Esquemas de tratamento com doses a partir de 100 mCi
 Esquemas com doses fixas:
o Baseadas nas características do tumor primário e do estadiamento
o Vantagem: praticidade
o Exemplo: 100 mCi para ablação habitual, 150 em casos mais agressivos, 200
para tratamento de doença linfonodal, 250 para tratamento de metástases
o O que explica esse escalonamento é a menor expressão de NIS nos tecidos
metastáticos
o Propicia-se uma maior dose de radiação para tecidos que concentram menos
iodo, levando a uma maior morte celular
 Esquemas de cálculo dosimétrico:
o Vantagem: individualizar a dose com base na concentração e volume tumoral
o Otimiza o efeito terapêutico, com a menor dose possível
o Menos efeitos colaterais indesejados
o Método mais complexo e com mais custos envolvidos: requer avaliação
sequencial temporal do paciente  determinar meia-vida efetiva do
radioiodo, sua captação tumoral e seu percentual de retenção
o Dificuldade em determinar o volume de distribuição do radioiodo
 A atividade máxima recomendada com irradiação para o sangue não deve exceder 200
Gy;

Resposta terapêutica

 Vários estudos: dificulta a interpretação e conclusão acerca dos benefícios da

iodoterapia
 Resposta terapêutica ao radioiodo é variável, e está relacionada com a classificação da
doença
 Para os tumores de alto risco e pacientes com doença avançada:
o O tratamento com radioiodo é efetivo para facilitar o acompanhamento
clínico
o Detectar precocemente a recidiva
o Reduzir a taxa de recorrência e mortalidades
 Detecção precoce de recorrências utilizando a PCI, ao invés dos sinais e sintomas:
favorece um melhor prognóstico com menor taxa de mortalidade
 A estratégia mais agressiva de tratamento garante uma sobrevida superior a 90%
 Alguns estudos não mostram diferença de sobrevida em cinco anos para diferentes
atividades de radioiodo em pacientes de baixo risco
o Baixas atividades (como 30 mCi): maior necessidade de uma segunda dose
o Porém, devido à baixa recorrência e mortalidade, é difícil obter conclusões
definitivas sobre o assunto
  Muitos estudos não conseguem determinar o real benefício da ablação nesses
pacientes
o Baixa agressividade da doença
o A mortalidade global desses pacientes não se relacionam à doença em geral
 Porém, outros estudos demonstraram que a ablação reduziu a recorrência global da
doença em torno de 20%, nas principais variantes do carcinoma bem diferenciado da
tireoide.

Contraindicações, efeitos adversos e cuidados

 Contraindicações absolutas:
o Gestação: mesmo não se constatando aumento das taxas de malformações ou
abortos, há alterações cromossômicas e excreção do iodo no leite materno
o Amamentação: exceto nos casos em que a amamentação possa ser
interrompida, a paciente lactante expresse o desejo de interromper a
amamentação  considerar o tratamento com radioiodo
 Contraindicações relativas:
o Depressão medular: casos onde seja considerado o emprego de altas doses
o Função pulmonar alterada: casos em que ocorra grande concentração em
metástases pulmonares (especialmente de padrão micronodular e difuso)
o Lesões ou sintomas neurológicos: quando há risco de edema e inflamação
causados pelo radioiodo
o Disfunção salivar: nos pacientes com concentração duvidosa de radioiodo em
metástases conhecidas
 Efeitos adversos precoces (imediatos):
o Dor e edema na região cervical  especialmente nos casos com grande
quantidade de tecido tireoidiano remanescente: ação local do radioiodo
o Sialoadenite, alteração do paladar e gastrite: concentração fisiológica do iodo
nas salivares e estômago
o Náuseas e vômitos: processo inflamatório gástrico  em geral, são brandos
o Depressão medular transitória: pode ocorrer no 1º mês, mas raramente tem
manifestações tardias, exceto nos pacientes com função alterada ou reduzida
o Hipofunção transitória gonadal: também é relatada
 Efeitos adversos tardios:
o Sustentação das manifestações agudas: evoluindo para gastrite ulcerativa,
depressão medular persistente, sialoadenite crônica (apenas a sialoadenite
crônica é uma complicação comum)
o Fibrose pulmonar: evento raro  pode ser ponderado o risco em cáculo da
atividade máxima a ser administrada, tendo o cuidado de evitar a retenção
pulmonar de radioiodo na atividade de 80 mCi por 48 horas
o Desenvolvimento de segundas neoplasias: associação de altas doses com
leucemia mieloide aguda quando a dose cumulativa é superior a 800 mCi
o Não há evidências de risco significativo para câncer de bexiga, cólon, glândula
salivar e mama em doses cumulativas abaixo de 400 mCi  sítios de maior
dosimetria
 Principais precauções no tratamento com doses altas:
o Questões de radioproteção: ALARA  expor o mínimo possível o paciente e as
pessoas em contato
 o Doses acima de 50 mCi necessitam de internação em ambiente hospitalar
específico
 Durante a internação:
o Isolamento em quarto e banheiro privativo
o Orientado a uma hidratação oral abundante e frequente com água 
aumentar a diurese e reduzir a dose absorvida do trato urinário e gônadas,
além de facilitar os níveis radiométricos satisfatórios para a alta
o Estimular a salivação com o uso de substâncias cítricas, balas ou gomas de
mascar  reduzir o tempo em que a saliva radioativa fica estocada na
glândula salivar, reduzindo a exposição e consequentemente o risco de
sialoadenite
o Prescrever medicação protetora gástrica, antieméticos e analgésicos: evitar
queixas e desconforto do paciente
o Reposição hormonal com levotiroxina, suspensão das restrições dietéticas e
demais quesitos necessários ao preparo prévio: cerca de 48 horas após a
administração do iodo-131
 Como medida de confirmar a concentração do radioiodo  realiza-se a pesquisa de
corpo inteiro pós-dose cerca de 3 a 7 dias após a administração
o Pode demonstrar alterações não visualizadas na PCI pré-dose
 Sucesso terapêutico:
o Queda nos níveis de tireoglobulina séricos
o Ocasionalmente através de exames de imagem
o Pode-se realizar nova PCI para avaliar resposta terapêutica cerca de 1 ano após
o tratamento.
o Nos casos de persistência da captação de iodo em metástases: repetir o
tratamento
 Outros exames de imagem importantes no acompanhamento:
o USG cervical com enfoque principalmente em linfonodos
o Tomografia de tórax com cortes finos: nódulos pulmonares  recomenda-se a
tomografia sem contraste iodado, pois seu uso pode retardar em até 3 meses
a aplicação de uma nova dose de iodo