Thais Alves Fagundes

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA

CIRURGIA ONCOLÓGICA
Tratamento primário de 60% dos casos. 90% dos pacientes oncológicos serão submetidos a algum procedimento cirúrgico.

• Valor subestimado, praticamente todos passam por algum procedimento cirúrgico de pequeno porte.
• Cirurgias de pequeno porte: exérese de lesão semiaberta, punção de acesso venoso, punção de veia.

CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS

Diagnóstico:

• Biópsia com agulha: agulha aspira fragmentos no interior da lesão.

• Biópsia incisional: retirada de parte da lesão.
• Biópsia excisional: retirada de toda a lesão. Diagnóstica e terapêutica: retirada de foco de disseminação metastática.

Estadiamento: depende da localização da lesão e da técnica utilizada (mediastinoscopia, laparoscopia, laparotomia).

Curativa:

• Excisão local com margem adequada.

o Ressecção completa marginal:
▪ Retirada de toda a lesão e uma margem de tecido normal.
▪ Para evitar que fiquem resquícios da lesão no paciente.
o Ressecção ampliada:
▪ Retirada de maior parte da lesão em um segundo momento.
▪ Garantindo uma excisão local com margem adequada.
• Ressecção com linfadenectomia:
o Retirada da lesão e dos linfonodos próximos, se houverem sinais de malignidade ou em caso de dúvida.
o Linfonodo com sinais de malignidade (tamanho aumentado, indolor, endurecido, aderido aos planos profundos,
indolor, coalescente).
▪ Exemplo: disseminação de um câncer de mama para linfonodo axilar.
• Amputações e desarticulações.
o Amputação: retirada de parte do membro, deixando outra parte (coto), preservando a articulação proximal.
▪ Na amputação, é mais fácil se adaptar a prótese, que será acoplada / encaixada no coto.
• Exemplo: lesão restrita ao tornozelo e amputação no nível do terço médio distal.
o Desarticulação: retirada da articulação mais próxima, retirando completamente o membro.
▪ Na desarticulação, é mais difícil se adaptar a prótese, que será acoplada por cinto ou colete
• Exemplo: feixe vásculo-nervoso acometido
• Exemplo: lesão no tornozelo com focos isolados de metástase no osso da perna.

Paliativa: cirurgia paliativa não almeja a cura, mas tem o objetivo de aumentar a qualidade de vida do paciente.

• Citorredução: em caso de tumor que está muito grande, objetiva sua diminuição.
• Higiênica: em caso de tumor que está drenando secreção e virou foco de infecção.
• Hemostática: em caso de tumor que está sangrando.
• Desobstrutiva: em caso de tumor que está comprimindo via aérea.
• Antiálgica: em caso de tumor que está comprimindo nervo.

Outras:

• Cirurgias de metástases: linfadenectomia.

• Cirurgias reconstrutoras: reconstrução da mama, por exemplo, após lesão maligna.
• Obtenção de acessos vasculares: pequeno porte, implanta dispositivo subcutâneo facilitando o acesso venoso central.
 Thais Alves Fagundes

PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA
Agente terapêutico:

• Radiação ionizante.
• Ação sobre o DNA nuclear: morte celular ou perda da capacidade de divisão

Mecanismo de ação da radioterapia:

• Direto: radiação diretamente atinge componentes celulares.

• Indireto: radiação forma radicais livres a partir da água intracelular, que danifica as estruturas celulares.
o Ambos ocorrem simultaneamente.
o Por haver mais água na célula, estima-se que 70% do efeito biológico da radioterapia decorre do efeito indireto.

Mecanismo de dano - capacidade de promover o dano:

• Dano subletal: desejável que ocorra na célula sadia

o Quebra em apenas um dos lados da cadeia (quebra simples – quebra de apenas uma hélice do DNA).
o Passível de reparo (base do fracionamento).
• Dano letal: desejável que ocorra na célula tumoral
o Quebra das duas cadeias (quebra dupla – quebra das duas hélices do DNA).
o Irreparável.

Objetivo: liberar ao tumor uma dose de radiação que seja tumoricida, SEM AFETAR os tecidos vizinhos (desejo utópico).

Finalidades:

• Curativa: radioterapia é o tratamento

• Adjuvante/Neoadjuvante: radioterapia faz parte do tratamento.
o Neoadjuvante: ocorre antes do tratamento definitivo (pré-operatório).
▪ Radioterapia (1º) neoadjuvante à cirurgia (definitivo)
▪ Cirurgia (1º) neoadjuvante à radioterapia (definitivo)
o Adjuvante: ocorre após o tratamento definitivo (pós-operatório).
▪ Radioterapia (2º) adjuvante à cirurgia (definitivo).
▪ Cirurgia (2º) adjuvante à radioterapia (definitivo).
• Paliativa: radioterapia não almeja a cura, mas tem o objetivo de aumentar a qualidade de vida do paciente.

Modalidades:

• Teleterapia:
o Fonte radioativa é colocada à distância do paciente.
o Emprega feixes externos de radiação.
o 90% dos tratamentos radioterápicos.
• Braquiterapia: do grego braqui (curto) e terapia (tratamento).
o Fonte radioativa é colocada em contato direto ou muito próxima ao tecido tumoral.
▪ Permite elevada dose de radiação ao tumor.
▪ Proteção das estruturas vizinhas.
o Absorção da dose é o inverso do quadrado da distância.
o 10 a 15% dos tratamentos radioterápicos.
o Desvantagens:
▪ Alto custo, exige maior suporte (necessita armazenar sementes radioativas, cirurgião, anestesista)
▪ Indicações específicas.
 Thais Alves Fagundes

QUIMIOTERAPIA (QT)
Agentes quimioterápicos: utilizar quimioterápicos que atuem em fases diferentes do ciclo celular, atuando em células que estão
em diferentes fases do ciclo, havendo maior chance de inibir a divisão celular.

Fase S Fase M Fase G1 Fase G2

Antimetabólitos Alcalóides da vinca Asparaginase Bleomicina
Citarabina Epipodofilotoxinas Topotecan
Doxorrubicina Taxóides Mitoxantrone
Mercaptopurina
Metotrexate
Prednisona

Modalidades de quimioterapia:

• Neoadjuvante: ocorre antes do tratamento definitivo

o Pacientes “menos comprometidos”, não submetidos a outro tratamento.
o Diminuição dos campos para cirurgia ou radioterapia (quimioterapia neoadjuvante à cirurgia ou Rxt).
• Adjuvante: ocorre após o tratamento definitivo
o Tumor primário controlado por cirurgia ou radioterapia.
o Consolidação do tratamento, controle do resquício do tumor por quimioterapia.
• Paliativa:
o Impossibilidade de cura.
o Melhora da qualidade de vida.
o Possível aumento na sobrevida global.

Efeitos colaterais:

• Toxicidade:
o Aguda: náuseas, vômitos, alopécia, mielossupressão, mucosite, disfunção hepática, reação cutânea.
o Tardia: cardiotoxicidade, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, toxicidade pulmonar, ototoxicidade.
• Mielossupressão: medicamento sistêmico, que afeta a medula óssea, comprometendo sua função.
Aguda, a partir do 4º ou 5º dia ocorre a citopenia.
o Anemia
o Neutropenia (grau/duração)
o Trombocitopenia
• Náuseas e vômitos:
o Tipo de quimioterapia (medicamento e dosagem) determina ocorrência e grau.
o Mecanismos: central, periférico, psicogênico, vestibulares, alteração paladar e olfato.
o Pode haver vômitos antecipatórios, devido a ansiedade, lembrança do hospital, cheiro de medicamentos.
o Não limitar tratamento (múltiplos agentes), não interrompe quimioterapia.
o Tratamento sintomático: soro, antiemético.
• Mucosite: Inflamação da parte interna da boca e da garganta que pode levar a úlceras dolorosas e feridas. Esperar resolução para prossseguir tratamento
o Mucosa possui alta taxa de proliferação celular.
▪ Quanto mais passa pelas fases do ciclo celular, mais efeito dos quimioterápicos.
▪ Alta capacidade dessas células inflamarem.
o Início em 3-7 dias e duração de 7-14 dias.

• Cistite: desconforto suprapúbico, disúria, frequência ou urgência miccional ou hematúria.

o Gerada por ciclofosfamida e derivados.
o Prevenção: mesna.
▪ Adere ao epitélio da bexiga e impede que sofra reações de inflamação causado pela ciclofosfamida.
 Thais Alves Fagundes

CUIDADOS PALIATIVOS
Tratamento paliativo: abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que
ameacem a continuidade da vida (indicação), por meio da prevenção e do alívio do sofrimento.

Observações:

• Acionado desde o momento do diagnóstico de uma doença que pode ameaçar a continuidade de vida do paciente.
• Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida.
• Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo o campo de atuação.
• Cuidado paliativo não ocorre apenas quando não tem mais cura, isso é a definição de tratamento paliativo.
• Aborda o paciente e seus familiares.

Princípios: iniciar o mais precocemente possível o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida,
como quimioterapia e radioterapia

Objetivos:

• Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis.

• Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida.
• Não acelerar nem adiar a morte.
• Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente.
• Oferecer abordagem multiprofissional para as necessidades dos pacientes e seus familiares, acompanhamento no luto.
• Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença.

CASO CLÍNICO
Check-list

• Linguagem adequada no prontuário

• Terminologia (neoadjuvante/adjuvante)
• Manifestações clínicas (queixa principal/sintomas coadjuvantes)
• Toxicidade/efeitos colaterais
• Cuidados paliativos: iniciado no diagnóstico da doença
• Cuidado integral:
o Outras especialidades médicas e outros profissionais da área de saúde acompanhando o paciente.
o Serviço social: direitos financeiros, trabalhistas (aposentadoria, troca de cargo no trabalho sem redução salarial,
isenção do imposto de renda).
• Outro tópico:
o Ciclofosfamida gera cistite poderia sugerir mesna.
o Questões emocionais.

Caso clínico 1:

Paciente do sexo feminino, 56 anos, previamente hígida, internada no CTI da Santa Casa de Misericórdia de BH com quadro de
confusão mental, paraplegia súbita associada a retenção urinária e fecal. Segundo a irmã o quadro se iniciou há cerca de 15 dias
com dificuldade progressiva para deambulação associada a fraqueza de membros inferiores. Há 3 dias começou a se queixar de
parestesias em ambas as pernas. Exames laboratoriais iniciais na urgência evidenciam quadro de insuficiência renal aguda com
hipercalcemia grave, hiperglobulinemia monoclonal e anemia (Hb 9,0 g/dL). Solicitada avaliação do caso pelas equipes de
nefrologia e hematologia. Iniciadas sessões de hemodiálise e realizado mielograma com diagnóstico de mieloma múltiplo, com
ressonância magnética de coluna evidenciando lesão expansiva em nível de T7 a T9, associada a lesões líticas em praticamente
todas as vértebras. Iniciado tratamento quimioterápico com dexametasona, ciclofosfamida e bortezomibe associados ao uso de
bifosfonados sob orientação da hematologia. Solicitado parecer da neurocirurgia em relação à possibilidade de realização de
laminectomia para descompressão medular ou mesmo radioterapia. Após melhora da confusão mental paciente queixa-se de dor
intensa em região dorsal além de sentir-se muito deprimida frente a sua situação. Familiares além de estarem aflitos em relação
ao quadro da paciente mostram-se apreensivos em relação aos direitos da paciente uma vez que a mesma trabalha em uma
mesma empresa há muitos anos e já estaria quase se aposentando.
 Thais Alves Fagundes

• Linguagem adequada no prontuário

• Terminologia (neoadjuvante/adjuvante): quimioterapia neoadjuvante ao tratamento (cirurgia? radioterapia?).
• Manifestações clínicas (queixa principal/sintomas coadjuvantes):
o QP: confusão mental, paraplegia súbita associada a retenção urinária e fecal
o Coadjuvantes:
▪ Dificuldade progressiva para deambulação associada a fraqueza de membros inferiores há 15 dias.
▪ Parestesias em ambas as pernas há 3 dias.
• Toxicidade/efeitos colaterais
• Cuidados paliativos: não foi mencionado. Deveria ter sido iniciado no diagnóstico da doença
• Cuidado integral: outras especialidades médicas e outros profissionais da saúde. Serviço social.

Caso clínico 2:

Paciente do sexo masculino, 65 anos, portador de carcinoma de estômago em estádio avançado (T4N2M1). Diagnóstico há 3 anos,
inicialmente submetido a tratamento cirúrgico, sendo iniciado logo a seguir tratamento quimioterápico com duração de 4 meses.
Durante este período, mesmo em vigência do tratamento evoluiu com metástases hepáticas e ósseas quando então seu
oncologista optou por início de tratamento paliativo após conversar com os familiares. Desde então o paciente permanece a maior
parte do tempo em casa comparecendo ao hospital a cada 3 semanas apenas para receber o medicamento venoso, receber
orientações da nutricionista e do fisioterapeuta e conversar com a psicóloga. Emagreceu muito (15 Kg) desde o diagnóstico, mas
está feliz por estar em casa aproveitando o convívio com seus netos. Chegou ao hospital hoje relatando que há 2 dias iniciou
quadro de dor abdominal de forte intensidade e vômitos pouco frequentes, mas acha que não é nada grave. Está empolgado pois
soube através de um amigo que poderia comprar um carro zero mais barato por ter câncer. A filha que o acompanha a maior
parte do tempo está muito tranquila e relata que se não for nada mais grave, prefere cuidar do pai em casa mesmo que tenha
que trazê-lo diariamente ao hospital.

• Linguagem adequada no prontuário

• Terminologia (neoadjuvante/adjuvante): quimioterapia adjuvante à cirurgia ou cirurgia neoadjuvante à quimioterapia.
• Manifestações clínicas (queixa principal/sintomas coadjuvantes): manifestações do câncer de estômago
• Toxicidade/efeitos colaterais
• Cuidados paliativos: não foi iniciado no momento correto. Deveria ter sido iniciado no diagnóstico da doença.
• Cuidado integral: outras especialidades médicas e outros profissionais da saúde. Serviço social.

Caso clínico 3:

Paciente do sexo feminino, 46 anos, com diagnóstico de câncer de mama. Tratamento inicial cirúrgico com reconstrução e
colocação de prótese mamária. Em seguida iniciou tratamento quimioterápico e atualmente está no quarto, de seis ciclos
previstos. Confia muito no seu oncologista pois o tratamento está acontecendo como ele havia explicado desde o diagnóstico
mas, embora ele a tivesse orientado em relação a possíveis complicações durante o tratamento, não esperava que fossem tão
intensas. Seu cabelo já caiu totalmente e ela faz uso de lenços ou de peruca quando vai sair de casa e, após as sessões de
quimioterapia, não consegue ir para o trabalho por um ou dois dias, devido a náuseas e vômitos. Precisou ser remanejada dentro
da empresa por apresentar edema moderado no braço ipsilateral à mama acometida e faz drenagem linfática uma vez por semana
desde que teve um episódio de erisipela. Mantém controle regular quinzenal com o oncologista. Apesar das mudanças e dos
efeitos colaterais do tratamento está feliz, pois no último retorno seu oncologista estava otimista com a possibilidade de cura.