BASES DA RADIOTERAPIA

Eugenio Del Vigna Filho

Físico
Físico Hospitalar
Hospitalar
Santa
Santa Casa
Casa de
de Belo
Belo Horizonte
Horizonte
 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO À
À RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
• Oncologia: Ramo da medicina que estuda tumores.
• Câncer: Doenças caracterizadas por crescimento
e disseminação tumoral.
– Segunda causa de morte por doença no Brasil (INCa/MS).
– Causa maior redução na expectativa de vida que “cardíacas”.
– Afeta mais que 1 em 3 indivíduos no seu período de vida;
– 285 000 casos novos no Brasil em 2000 (INCa/Ms).
– 114 000 óbitos no Brasil em 2000 (INCa/MS).
– Tratamentos: Cirurgia; Radioterapia; Quimioterapia;
– MAIS da METADE TEM INDICAÇÃO de RADIOTERAPIA (50-60%).
 BASES
BASES DA
DA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
• Radioterapia:
Processo clinico que emprega radiações ionizantes
para tratar várias doenças (principalmente câncer).
• Objetivos:
1. Erradicar a doença.
2. Prolongar a vida.
3. Melhorar a qualidade da vida.
• Classificação:
1. Curativa (terapia radical): 50% dos pacientes;
2. Paliativa (aliviar sintomas): 50% dos pacientes.
 BASES
BASES DA
DA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
• Ação: Radiação interage com meio (cede energia) e
produz “danos biológicos”.
• Danos: Dissociação direta de moléculas biológicas;
Formação de radicais livres.
Radiação Entra Energia Ionização
No Meio Biológico Absorvida (e Excitação)

Alterações Mudanças
Biológicas Químicas
 EFEITOS
EFEITOS BIOLÓGICOS
BIOLÓGICOS
• Os danos radiogenos mais sérios estão
relacionados com o DNA intracelular, que é
um dos componentes dos cromossomos.
O DNA (acido deoxiribonucleico) é o
codificador das informações que
controlam o metabolismo e a
reprodução celular.
Quando lesado, pode se reparar ou
manter o dano, gerando mutações,
aberrações cromossômicas e até
mesmo, a morte celular.
 EFEITOS
EFEITOS BIOLÓGICOS
BIOLÓGICOS
DNA absorve
energia (direto) Danos locais à Quebra única
bases e hélices ou DUPLA das
Radicais livres do DNA hélices do DNA
atacam DNA

• 1 Gy de radiação produz cerca de 1000 quebras únicas e

40 quebras duplas no DNA de uma célula humana.
• Dano:Competição entre reparo e falha no reparo:
Radicais livres são eliminados por compostos S-H;
Lesões químicas são reparadas por reações enzimáticas.
 EFEITOS
EFEITOS BIOLÓGICOS
BIOLÓGICOS
• Danos possíveis nas células irradiadas:
1. Nenhum efeito (reparo);
2. Atraso na divisão;
3. Apoptose;
4. Falha reprodutiva;
• Câncer é uma proliferação celular desordenada, com
habilidade de invadir tecidos adjacentes e se espalhar
para outras partes do corpo.
• Radiação é usada para destruir células malignas ou para
evitar sua proliferação posterior.
 EFEITOS
EFEITOS BIOLÓGICOS
BIOLÓGICOS
• Num tratamento, se a radiação causar mais danos que
reparo, teremos morte celular.
• Entretanto, para erradicar tumores, a radiação precisa
atravessar tecidos sadios, induzindo também:
– Morte celular de tecidos normais e, portanto,
– Aparecimento de complicações (seqüelas).
• Se o dano celular for mais acentuado nos tumores que
nos tecidos normais, há sucesso terapêutico.
 EFEITOS
EFEITOS BIOLÓGICOS
BIOLÓGICOS
Resposta dos tecidos normais e tumorais (2 Gy/dia)
Geralmente, tumores
100 Probabilidade de
Controle Tumoral são mais sensíveis à
radiação que tecidos
normais porque suas
células se dividem
50
mais rapidamente.
Probabilidade de
Complicações do Ao lado, temos curvas
Tecido Normal dose-resposta típicas
para ambos.
0 40 80 Dose (Gy)
 EFEITOS
EFEITOS BIOLÓGICOS
BIOLÓGICOS
• Fatores Que Influenciam a Resposta:
– Tipo de tecidos tumoral e normal (radiosensibilidade);
– Dose (total e diária);
– Local Irradiado (volume);
– Tempo de liberação da dose (Fracionamento)
• Intervalo entre doses
• Período total de tratamento
– Idade e estado geral do paciente
– Fatores hospedeiros (doenças; QT; etc.)
– Modificadores da resposta (Oxigênio; etc.)
 ESTRATÉGIAS
ESTRATÉGIAS NA
NA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
• Dose Total: Balanço entre “Cura” e “Complicações”:
– Maior dose, mais “complicações”;
– Menor dose, menor “cura”.
• Localização da Dose: No volume tumoral e no normal:
– Localizar o Tumor: História; Anatomia; Exames por imagens; etc;
– Localizar a Dose:
• Calibração e QA: Dosimetria Física e Clinica.
• Escolha da Técnica: Teleterapia; Braquiterapia.
• Escolha da Energia: Ortovoltagem; Megavoltagem; Fonte;
• Escolha dos Feixes: Direcionar ao Tumor. Evitar sensíveis.
• Posicionamento: Uso de dispositivos auxiliares.
 ESTRATÉGIAS
ESTRATÉGIAS NA NA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
• Fracionamento:
Dose total dividida em intervalos temporais;
Tratamento feito num período de semanas (em vez de ser numa
única fração) melhora a razão terapêutica.
1. Teleterapia Convencional: 5 frações por semana;
– Dose total: 4000 a 7000 cGy;
– Dose diária: 180 a 200 cGy;
– Tempo total: 4 a 8 semanas;
2. Braqui HDR (útero): 4 inserções; 1 por semana;
– Dose total: 2400 - 2600 cGy no ponto A
 ESTRATÉGIAS
ESTRATÉGIAS NA
NA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
• Bases do Fracionamento: Cinco (5) Rss da radioterapia:
1. Radiosensibilidade: células humanas apresentam
diferentes radiosensibilidades;
2. Reparo: células humanas podem se restaurar dos
danos radiógenos (ação de enzimas de reparo);
3. Repopulação: células repopulam entre as frações;
4. Redistribuição: fracionamento sincroniza células
normais e tumorais em tempos diferentes do ciclo;
5. Reoxigenação: de células hipóxicas tornam-as mais
radiosensitivas à doses subseqüentes.
 LIMITAÇÕES
LIMITAÇÕES DA DA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
• Efeitos Adversos Inaceitáveis:
Dependentes do local, da dose, do volume irradiado,
dos tecidos sensíveis vizinhos, etc.
– Inflamações e úlceras (pele; cabeça e pescoço; pelve;)
– Diarréia e vômitos;
– Alterações hematológicas;
– Alterações morfológicas e funcionais;
(epilação; mielite actinica; perda óssea; etc.)

– outros.
 RESUMO
RESUMO DA
DA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
• Objetivos: Maximizar danos nas células malignas;
Minimizar danos nas
células normais.
• Estratégias:
1. Liberar dose máxima e uniforme no tumoral e manter
dose mínima nos tecidos normais;
2. Fracionar dose para melhorar o índice terapêutico.
3. Aplicar doses corretas (total e diária) para otimizar a
diferença entre “cura” e “complicações”.
• Técnicas: Teleterapia e Braquiterapia.
 TELETERAPIA
TELETERAPIA
Acelerador linear
Cobalto-60
 TELETERAPIA
TELETERAPIA
Distribuição da dose no raio central: Raios-X
 TELETERAPIA
TELETERAPIA
Distribuição da dose no raio central: Elétrons
 TELETERAPIA
TELETERAPIA DE
DE KILOVOLTAGEM
KILOVOLTAGEM
Superficial e Ortovoltagem:
Campo único direto:
• 100 KVp:
Até 1 cm profundidade
Lesões de pele (superficiais)
CEC; CBC; Quelóides; etc.

2. 200 KVp:
Até 2 - 2,5 cm profundidade
Lesões semi-profundas
CEC infiltrante; linfonodos.
TELETERAPIA
TELETERAPIA DE
DE MEGAVOLTAGEM
MEGAVOLTAGEM
Acelerador Linear Varian Clinac 2100C

Santa Casa
(Belo Horizonte)

• Fótons:
(Raios-X)
6 e 10 MV

2. Elétrons:
4 a 15 MeV
TELETERAPIA
TELETERAPIA DE
DE MEGAVOLTAGEM
MEGAVOLTAGEM
Acelerador Linear Varian Clinac 2100C

Santa Casa
(Belo Horizonte)

Sala de controle
TELETERAPIA
TELETERAPIA DE
DE MEGAVOLTAGEM
MEGAVOLTAGEM
Acelerador Linear Varian Clinac 2100C

Santa Casa
(Belo Horizonte)

Dosimetria e CQ
 TELETERAPIA
TELETERAPIA DE
DE MEGAVOLTAGEM
MEGAVOLTAGEM
Tratamento convencional: Par oposto - Mama
Posicionamento (set-up) Portal (verificação)
TELETERAPIA
TELETERAPIA DE
DE MEGAVOLTAGEM
MEGAVOLTAGEM
4 campos tipo “tijolo”

6 MV
Pesos:
AP: 0,3
PA: 0,3
Esquerdo: 0,2
Direito: 0,2
SIMULAÇÃO
SIMULAÇÃO CONVENCIONAL
CONVENCIONAL
Simulador Radiografia
 SIMULAÇÃO
SIMULAÇÃO CONVENCIONAL
CONVENCIONAL

Simulação: Pelve lateral Portal: cabeça e pescoço

 SIMULAÇÃO
SIMULAÇÃO VIRTUAL
VIRTUAL (3D)
(3D)
Tomógrafo simulador Cortes tomográficos
 SIMULAÇÃO
SIMULAÇÃO VIRTUAL
VIRTUAL (3D)
(3D)
Corte tomográfico Reconstrução digital
SIMULAÇÃO
SIMULAÇÃO VIRTUAL
VIRTUAL (3D)
(3D)
Visualização em diferentes ângulos
PLANEJAMENTO
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL
TRIDIMENSIONAL
Sistema de Computação

CadPlan 3D
(Varian)

Simulação e
planejamento
de tratamento
PLANEJAMENTO
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL
TRIDIMENSIONAL
Tela do computador:

Pelve
Simulação e
planejamento
de tratamento
4 campos
tipo “tijolo”
PLANEJAMENTO
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL
TRIDIMENSIONAL
AP e lateral
Conformacional 3D
 DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS AUXILIARES
AUXILIARES
Dosimetro clinico e monitor ambiental
Eletrômetro e câmaras de ionização

GM
 DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS AUXILIARES
AUXILIARES
Fantoma de água
Teste diário de CQ
 DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS AUXILIARES
AUXILIARES
Máscara termoplástica (cabeça e pescoço):
Fixação do paciente: Localização de campos:

Justificativas: Reprodutibilidade; Estética-social

DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS AUXILIARES
AUXILIARES

Bólus Rampa de mama

 DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS AUXILIARES
AUXILIARES
Cortador de isopor
Fundição de blindagens
 DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS AUXILIARES
AUXILIARES
Blindagem de Cerrobend: Conformacional
Fixação em bandejas Posição no cabeçote
 DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS AUXILIARES
AUXILIARES
Colimadores multifolhas (MLC): Conformacional
Lâminas finas móveis
Vista no cabeçote
 TELETERAPIA
TELETERAPIA MV
MV –– ACELERADOR
ACELERADOR
Mama: Posicionamento e planejamento 3D
 TELETERAPIA
TELETERAPIA MV
MV –– ACELERADOR
ACELERADOR
Tumores Pélvicos: Posicionamento (set-up)
Campo AP e lasers laterais Apoio de pernas
 TELETERAPIA
TELETERAPIA MV
MV –– ACELERADOR
ACELERADOR
Planejamento 3D conformacional: 5 campos
 TELETERAPIA
TELETERAPIA MV
MV –– ACELERADOR
ACELERADOR
Planejamento 3D: 4 campos
Portal AP virtual (DRR) Portal AP
 TELETERAPIA
TELETERAPIA MV
MV –– ACELERADOR
ACELERADOR
Planejamento 3D: 4 campos
Portal lateral virtual (DRR) Portal lateral
 TELETERAPIA
TELETERAPIA MV
MV –– ACELERADOR
ACELERADOR
Tratamento com Elétrons: Lesões superficiais
Cones

Cerrobend para
conformação de
campos (1 cm)
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Máquinas de tratamento: Fonte única de Ir-192

GammaMed Plus VariSource 200

 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Aplicadores ginecológicos tipo Fletcher-Suit

VariSource 200
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Sistema de calibração da fonte
Eletrômetro e câmara de ionização tipo poço
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intracavitário de tumor uterino

Aparelho de
raios-X para
radiografias
ortogonais
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intracavitário de tumor uterino
Radiografia AP Radiografia lateral
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intracavitário de tumor uterino
Sistema de planejamento Tela de planejamento
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intracavitário de tumor uterino
Dosimetria AP Dosimetria lateral
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intracavitário de tumor uterino
Posição de tratamento Execução do tratamento
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intracavitário de tumor uterino
Sala de controle Tela de controle
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intersticial de tumor da próstata
Implante das agulhas Fixação do template
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intersticial de tumor da próstata
Reconstrução via CT Distribuição da dose
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA HDR
HDR
Tratamento intersticial de tumor da próstata

Execução do
tratamento:

Notar catéteres
de condução
da fonte.
 INSTALAÇÕES
INSTALAÇÕES FÍSICAS
FÍSICAS -- PLANTA
PLANTA
Serviço de Radioterapia da Santa Casa BH: