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10 SIMBIDOR Arquivos | 2011 1
1 PARTE - Simbidor.indd 1 22/09/11 18:37

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Geana Paula Kurita
Claudio Fernandes Corra
10
SIMBIDOR
ARQUIVOS | 2011

Simbidor Arquivos do 10 Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor
Copyright 2011, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Claudio Fernandes Corra, Geana Paula Kurita
Produzido por:
Soluo e Marketing Editora e Publicidade Ltda.
Rua das Prmulas, 21 Mirandplis
04052-090 So Paulo SP
Telefones: (11) 5070-4899
e-mail: soluo@solucaoambito.com.br
Proibida a reproduo parcial ou total desta obra, por qualquer meio ou sistema,
sem o prvio consentimento dos editores.
Impresso no Brasil
2011
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
SIMBIDOR Simpsio Brasileiro e Encontro

Internacional sobre Dor (10.: 2011: So Paulo)
10 SIMBIDOR: arquivos 2011 / [editores] Cibele
Andrucioli de Mattos Pimenta, Geana Paula Kurita,
Claudio Fernandes Corra. So Paulo : Soluo
e Marketing, 2011.
Vrios autores.
1. Dor 2. Dor Diagnstico e tratamento

3. Dor Congressos I. Pimenta, Cibele Andrucioli
de Mattos. II. Kurita, Geana Paula. III. Corra,
Claudio Fernandes. IV. Ttulo.
ISSN 2175-8794
11-10518 CDD-6106.047206
ndices para catlogo sistemtico:
1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina

616.047206
2. Dor : Sintomatologia : Medicina : Congressos
616.047206

Apresentao
Caros congressistas e leitores,
com muita satisfao que apresentamos a 10 edio de Arquivos

do SIMBIDOR.
O SIMBIDOR mantm a tradio de editar Arquivos a cada verso,
visando facilitar a disseminao de informaes e criar memria sobre
o pensamento dos profissionais brasileiros na rea de dor.
Os Arquivos promovem coletnea de temas atuais e relevantes para
o tratamento da dor e cuidados paliativos. Dados atualizados e questes
polmicas e desafiadoras sobre gentica, mtodos de avaliao, novos
frmacos e modalidades de tratamento, entre outros, foram includos
neste volume, originrios de quase uma centena de palestras apresenta-
das no 10 SIMBIDOR 2011.
Este volume contm tambm os resumos de estudos produzidos em
nosso meio, que refletem o grau de desenvolvimento do conhecimento
brasileiro na rea de dor aguda e crnica.
Agradecemos a dedicao dos palestrantes e autores dos resumos,
que forneceram o material essencial para a elaborao deste volume, e
tambm aos patrocinadores que viabilizaram a sua produo.
Desejamos que todos desfrutem da leitura, divulguem e apliquem no
seu trabalho o conhecimento adquirido.
Cordialmente,
Cibele
Geana
Claudio

Editores
Arquivos 10 SIMBIDOR
PRESIDENTE
Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela U niversidade
de So Paulo. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-
Cirrgica da Escola de E
nfermagem da USP.
Geana Paula Kurita

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Ps-doutoranda pela Universidade de
So Paulo. Research Fellow do Hospital da Universidade de Copenhague-
Rigshospitalet. Consultora em Enfermagem.

Mdico Neurocirurgio. Mestre em Neurocirurgia e Doutor em Medicina
pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. Co-
ordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital Nove de
Julho - SP.

Comisses
PRESIDENTE DO 10 SIMBIDOR
COMISSO EXECUTIVA
Antnio Cezar Ribeiro Galvo
Dirce Maria Navas Perissinotti
Jos Oswaldo de Oliveira Jr.
Milton Kasunori Shibata
Ricardo Caponero
Valberto de Oliveira Cavalcante
COMISSO CIENTFICA
Alexandre Novick Francisco
Antonio Srgio Guimares
Daniel Benzecry da Almeida
Fabiana Goto
Geana Paula Kurita
Marina de Ges Salvetti
Patrick Raymond Nicolas Andre G. Stump
Ricardo Caponero
Valberto de Oliveira Cavalcante
COMISSO DE DOCUMENTAO
Geana Paula Kurita

10 10 SIMBIDOR Arquivos | 2011
COMISSO TEMAS LIVRES

Ricardo Caponero
COMISSO SESSO PARA LEIGOS

Fabiana Goto
Marina de Gos Salvetti

Patrocinadores
Platina
Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda.
Unio Qumica Farmacutica Nacional S.A.
Diamante
Eli Lilly do Brasil Ltda.
Hospital Nove de Julho S.A.
Surgical Line Comrcio de Produtos Hospitalares Ltda.
Zodiac Produtos Farmacuticos S.A.
Ouro
Dabasons Importao Exportao e Comrcio Ltda.
Medsintese Importao Exportao e Comrcio Ltda.
Orthoneuro Comrcio de Produtos Mdicos Ltda.
St Jude Medical Brasil Ltda.
Expositores
mbito Editores
CLS Livraria e Distribuidora de Livros Ltda.
Hospira Produtos Hospitalares Ltda.
Janssen-Cilag Farmacutica Ltda.
JV Medic Comrcio de Produtos Hospitalares Ltda.
Laboratrios Pfizer Ltda.
Micromar Indstria e Comrcio Ltda.
Neurocincias Com. e Loc. de Prod. Mdicos Ltda.
Apoio
Elekta Latin America
Medtronic Comercial Ltda.
Vortex Medical Distrib. e Imp. de Prod. Mdicos Ltda.

Sumrio
1. FISIOPATOLOGIA DA DOR
The Role of Non-Neural (Glial) Cells in Acute and Chronic Craniofacial Pain_________ 23
Barry J. Sessle
Central Mechanisms Involved in Craniofacial Pain and their Clinical Correlates________ 25

Barry J. Sessle
Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Nociceptivos e Moduladores de Dor_____________ 27

Onofre Alves Neto
Bases Moleculares da Dor Neuroptica________________________________________ 30

Camila Squarzoni Dale
Modulao pelo Componente Simptico da Dor na Articulao Temporomandibular____ 32

Cludia Herrera Tambeli, Ndia Cristina Fvaro Moreira
Componente Simptico Perifrico da Dor Inflamatria da ATM_____________________ 34

Luciane Lacerda Franco Rocha Rodrigues
Aspectos Clnicos e Histolgicos das Miopatias_________________________________ 35

Edmar Zanoteli
Gentica e Dor Neuroptica: O que sabemos?___________________________________ 37

Jos Geraldo Speciali
Envolvimento da Articulao Temporomandibular pelas Doenas Reumticas na Infncia______39

Liete M. L. Figueiredo Zwir
Capsulite Adesiva de Ombro e Sacroilete: Abordagem Biomorfolgica Globalista e Mecanicista

na Etiologia das Leses Musculoesquelticas a partir de Cadeias Musculares__________ 42
Hlio Sardas

2. AVALIAO E EPIDEMIOLOGIA DA DOR
Epidemiologia e Conceituao da Dor Aguda e Crnica___________________________ 47

rica Brando de Moraes Vieira
Dor com Caractersticas Neuropticas na Populao Geral_________________________ 50

rica Brando de Moraes Vieira
Avaliao da Dor Neuroptica do Cncer em Ensaios Clnicos: Reviso da Literatura_____ 52

Geana Paula Kurita, Angelika Ulrich, Troels Staehelin Jensen, Mads Werner, Per Sjgren
Dor Neuroptica Diabtica__________________________________________________ 56

Rogrio Adas Ayres de Oliveira
Questionrios de Autorrelato para Avaliao da Dor Neuroptica____________________ 59

Janaina Vall
Testes Sensoriais na Dor Neuroptica__________________________________________ 62

Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira
Novos Instrumentos na Investigao Clnica das Neuropatias de Fibras Finas.

Dor Neuroptica e Implicaes nos Guidelines Atuais para Diagnstico______________ 64
Osvaldo J. M. Nascimento
Quinto Sinal Vital nos Servios Emergenciais: O que mudou?______________________ 66

Fabiana Aparecida Garcia
Diagnstico Diferencial e Classificao das Cefaleias_____________________________ 68

Antonio Cezar Ribeiro Galvo
Anamnese em Cefaleia para o Clnico_________________________________________ 71

Getlio Dar Rabello
3. ASPECTOS SOCIAIS E PSQUICOS DA DOR E DE SEU TRATAMENTO
Enfoque Psicanaltico do Sofrimento Humano___________________________________ 77

Lazslo Antonio vila

Estresse e Dor: Intervenes Atuais___________________________________________ 79

Marcelo Feij de Mello
Estresse Ps-traumtico e Dor: Pacientes Agudos e Crnicos_______________________ 80

Dirce Maria Navas Perissinotti, Thauana D. S. T. Oliveira, Marcelo Feij de Mello
Memria do Sofrimento: Efeitos na Dor Fantasma_______________________________ 82

Patrcia Mattos, Dirce Maria Navas Perissinotti, Marcelo Feij de Mello
Catastrofizao na Dor Crnica______________________________________________ 85

Jamir Sard Jr.
A Autoeficcia e o Medo e Evitao da Dor na Dor Crnica________________________ 87

Marina de Ges Salvetti, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
A Psicossomtica e a Multidimensionalidade do Fenmeno da Dor__________________ 90

Manoel Rosas dos Reis Junior
Sofrimento e suas Funes para o Homem______________________________________ 91

Sergio Gomes da Silva
Cncer de Mama - Tratamentos e Feminilidade__________________________________ 93

Sara Mota Borges Bottino
Adio a Opioides: Dinmica Psicolgica e Psicossocial__________________________ 95

Eliana Arajo Nogueira do Vale
A Discriminao Racial no Controle da Dor____________________________________ 98

Maria Clara Girio Dutra Kreling, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
A Percia Mdica em Dor__________________________________________________ 100

TISS Troca de Informaes em Sade Suplementar____________________________ 105

Rogrio Vidal de Lima
Habeas Data e o Doente Oncolgico_________________________________________ 106

Jos Guilherme Weinstock, Jos Oswaldo de Oliveira Jr.

Tabelas de Cdigos de Procedimentos (TUSS, AMB e outras)_____________________ 109

Pedro Antonio Pierro Neto, Jos Oswaldo de Oliveira Jr., Romulo Alberto Silva Marques
4. NEUROMODULAO, PSIQUIATRIA, NEUROCIRURGIA FUNCIONAL

E ESTEREOTAXIA
Doena Oncolgica_______________________________________________________ 113

Daniel Benzecry de Almeida
Procedimentos Percutneos Ablativos (Sndrome Ps-Laminectomia)_______________ 115

Daniel Benzecry de Almeida
Radiocirurgia Extracraniana: Aplicaes da Radiocirurgia em Doenas da Coluna Vertebral___116

Leonardo Frighetto
O Epilptico Recm-Operado em Ambiente de Terapia Intensiva___________________ 118

Miguel Giudicissi Filho, Jean Gonalves de Oliveira
Cirurgia Psiquitrica______________________________________________________ 119

Luiz Fernando Martins
Nucleotratotomia Trigeminal (Pontina, Bulbar e Medular Cervical)_________________ 121

Tratamento Neurocirrgico da Dor___________________________________________ 123

Deep Brain Stimulation for Dystonia_________________________________________ 129

Soledad Navarro, David Grabli, Bernard Pidoux, Philippe Cornu
Surgical Treatment of OCD: STN-Deep Brain Stimulation________________________ 130

Soledad Navarro, Bernard Pidoux, Luc Mallet, Philippe Cornu
Rizotomia Dorsal Selectiva para el Manejo de la Espasticidad Introduccin_________ 131

Beatriz Mantese
Anestesia em Eletroconvulsoterapia__________________________________________ 133

Caio Alexandre de Souza Poca Pereira

5. TRATAMENTO FARMACOLGICO DA DOR - NOVIDADES E QUESTES

POLMICAS
Dor Neuroptica Orofacial: Diagnstico e Conduta______________________________ 137

Deusvenir de Souza Carvalho
Dor Neuroptica Perifrica Metablica: Desafios no Diagnstico e na Conduta Teraputica____139

Osvaldo J. M. Nascimento
Enxaqueca: Quadro Clnico e Tratamento_____________________________________ 141

Deusvenir de Souza Carvalho
Diagnstico e Tratamento Conservador da Lombalgia____________________________ 143

Hlio Sardas
Abordagem da Dor no Cncer______________________________________________ 145

Lus Gustavo Baaklini
Opes em Analgesia na Criana com Cncer__________________________________ 147

Sandra Cares Serrano, Jos Oswaldo de Oliveira Jr.
Ziconotide e Canabinoides Lies Aprendidas e o Momento Atual________________ 151

Durval Campos Kraychete, Maiara Ferreira de Souza
Uso da Lidocana Venosa na Terapia da Dor: Farmacologia e Indicaes_____________ 153

Cetamina em Dor Aguda e Crnica__________________________________________ 155

Joo Batista Santos Garcia
Novos Analgsicos para Tratamento da Dor Aguda: Nefopam, Tapendadol, e outros____ 157
Marcos Aristoteles Borges
Sistemas de Liberao Prolongada de Analgsicos: As Inovaes Farmacotcnicas

e suas Vantagens em Relao s Apresentaes Antigas__________________________ 160
Carla Ceres Villas Miranda
lfa 2-agonistas em Dor___________________________________________________ 162

Durval Campos Kraychete

Canabinoides: Evidncias e Controvrsias no Tratamento da Dor Neuroptica________ 165

Relevncia Clnica da Imunossupresso Induzida por Opioides____________________ 167

Angela Maria Sousa
Injeo Epidural na Dor Lombar e nas Radiculopatias: Como, o qu, quando e se?_____ 168
Anderson de Albuquerque Seixas, Jos Oswaldo de Oliveira Jr., Rmulo Alberto Silva
Marques, Pedro Antonio Pierro Neto
Os Trmites da Pesquisa de Novos Frmacos no Brasil___________________________ 171

Sandra Cares Serrano
Critrios Diagnsticos Atuais e Novo FIQ_____________________________________ 173

Jos Eduardo Martinez
Tabelar Honorrios Mdicos: Histrico, Viso Crtica e Sucedneos________________ 175

Sergio Listik
6. TRATAMENTO NO FARMACOLGICO DA DOR - MEIOS FSICOS,

SOCIAIS E PSQUICOS
Papel dos Exerccios na Dor da Osteoporose Baseada em Evidncia________________ 179

Prola Grinberg Plapler
Dor no Membro Inferior Papel Antlgico dos Exerccios Baseado em Evidncias____ 182
Jlia Maria D`Andra Greve
Acupuntura: Consensos e Controvrsias______________________________________ 183

Joo Bosco Guerreiro da Silva
Exposio ao Vivo e Atividade Gradual no Manejo da Dor Crnica: Reviso Sistemtica___ 185
Geana Paula Kurita, Marina de Ges Salvetti, Elaine S. Longo, Cibele Andrucioli de
Mattos Pimenta
Programa Psicoeducativo Como Proposta de Trabalho em Dor_____________________ 188

Fabiana Goto

Programas de Controle da Dor Crnica_______________________________________ 190

Marina de Ges Salvetti
A Eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental em Pacientes com Dor Crnica_____ 192

Martha Moreira Cavalcante Castro
Tratamento Psicolgico na Dor Aguda________________________________________ 196

Dirce Maria Navas Perissinotti, Irimar Paula Posso
Tcnicas de Apoio Psicolgico que o Clnico Pode Utilizar_______________________ 198

Jamir Sard Jr.
Mtodos Alternativos no Tratamento das Cefaleias______________________________ 200

Jos Geraldo Speciali
Tratamento Psicodinmico/Neuropsicanaltico da Dor___________________________ 203

Yusaku Soussumi
O Papel da Psicologia na Abordagem e Controle da Dor__________________________ 205

Eliana Nogueira do Vale
7. DOR OROFACIAL
Avaliao do Sistema Estomatogntico em Pacientes com Distrofia Miotnica de Steinert___ 209

Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial em Pacientes com Necessidades Especiais__ 214

Adriana de Oliveira Lira Ortega
PRISM Instrumento para Avaliao do Impacto da DTM na Vida do Paciente_______ 217

Monique Lalue Sanches
Avaliao Multicntrica - Disfuno Temporomandibular (DTM) e Dor na Cabea_____ 218

Carmen Paz S. Hoyuela, Gilson Tadao Enoki Kihara, Vera Lcia Mestre Rosa, Yolanda M.
A. Camargo, Marcos Yasuda, Jos Artur Pupo, Pedro Costa Ferreira, Ivan Sanchez Toro,
Raquel Barbosa, Antonio Srgio Guimares

8. CUIDADOS PALIATIVOS
Avaliao Fsica: Aspectos Essenciais em Cuidados Paliativos_____________________ 223

Elge Werneck Arajo Jnior, Ricardo Caponero
Aspectos Emocionais: O que investigar, como fazer e registrar em Cuidados Paliativos__ 225
Ana Georgia Cavalcanti de Melo
Identificao e Mensurao de Sintomas: O que investigar, como fazer e registrar_____ 229

Rosmari Wittmann-Vieira
Cuidados Paliativos em Oncologia: Medicina Antroposfica e Homeopatia no

Controle de Sintomas_____________________________________________________ 232
Nilo E. Gardin
Aspectos Psicossociais em Cuidados Paliativos: Avaliao e Interveno. Todos os

profissionais avaliam necessidades psicossociais e do suporte?
O qu e como compartilhar_________________________________________________ 235
Rita de Cassia Macieira
O Que Envolve Dar Suporte Emocional e Como Faz-lo_________________________ 236

Ana Catarina Arajo Elias
Discusso de Caso Clnico em Cuidados Paliativos______________________________ 239

Vera Anita Bifulco
Nutrio em Cuidados Paliativos____________________________________________ 240

Lia Kanae Okita Buschinelli
O Encantamento Atravs das Palavras Um Instrumento Teraputico para

uma Hospitalizao Mais Humana___________________________________________ 242
Dora Estevez
8. TEMAS LIVRES_____________________________________________________ 244
NDICE DE AUTORES__________________________________________________ 278

1
Fisiopatologia da dor

Fisiopatologia da dor 23
The Role of Non-Neural (Glial) Cells in Acute and Chronic Craniofacial Pain
BARRY J. SESSLE
MDS, PhD, DSc (h.c.), FRSC, FCAHS. Professor and Canada Research Chair, Faculties of Dentistry and Medicine, and Centre
for the Study of Pain, University of Toronto Toronto, Canada.
The craniofacial region is principally innervated by branches plication to the rat molar tooth pulp, muscle or TMJ of algesic
of the trigeminal nerve that have their cell bodies of in the tri- substances such as mustard oil (MO), capsaicin, and glutamate
geminal ganglion (which is analogous to the dorsal root ganglia can induce nociceptive sensorimotor behaviour associated
of the spinal somatosensory system). From the ganglion the af- with neuroplastic changes in the mechanoreceptive field and
ferents project into the brainstem, and mainly terminate in the response properties of both WDR and NS caudalis neurons.
trigeminal brainstem sensory nuclear complex that comprises These neuroplastic changes reflect neuronal hyperexcitability
the main sensory nucleus and the trigeminal spinal tract nucleus. (ie, central sensitisation), and analogous but more prolonged
The latter has 3 subnuclei, and the subnucleus caudalis (which hyperexcitability also occurs in trigeminal neuropathic models
is often termed the medullary dorsal horn) because of its many and chronic inflammatory models associated with persistent
similarities with the spinal dorsal horn), has been especially im- nociceptive behaviour. The central sensitisation is dependent
plicated on the basis of anatomical, immunocytochemical, elec- on several receptors (e.g., NMDAR; P2XR) and intracellular
trophysiological, behavioural and clinical findings. For exam- signaling mechanisms in the caudalis neurons.
ple, small-diameter nociceptive afferents release neuropeptides In addition to the importance of these neuronal processes
(e.g., substance P) as well as ATP and excitatory amino acids in the peripheral and central mechanisms involved in the ini-
such as glutamate which excite caudalis nociceptive neurons tiation and persistence of craniofacial pain, recent studies have
(nociceptive-specific, NS; and wide dynamic range, WDR) that provided evidence that non-neural cells, particularly glia, may
predominate in the superficial and deep laminae of the MDH. represent novel modulatory processes in nociceptive conduc-
These 2 types of pain-transmission neurons process and relay tion and transmission. Glia are abundant in the CNS and include
nociceptive afferent information into CNS pathways projecting several different subtypes such as astroglia (or astrocytes), mi-
to higher brain centers (e.g., thalamus) or to local (brainstem) croglia, and oligodendrocytes, each with distinct functions; so-
centres such as those involved in craniofacial skeletal muscle called satellite glial cells are also abundant in somatosensory
and autonomic reflex responses to noxious craniofacial stimuli. sensory ganglia such as the trigeminal ganglion. For many years
These afferents and neurons and CNS pathways have been it has been known that glia nourish neurons and augment their
implicated in the processes underlying acute craniofacial pain function, maintain the chemical environment around neurons
as well as in the pathogenesis of chronic craniofacial pain con- and protect and assist in their repair and regeneration following
ditions. These processes include ectopic impulses generated injury, inflammation or infection. Glia do not generate electri-
in damaged trigeminal primary afferents, peripheral sensiti- cal impulses but they can release several neurotransmitters and
sation of trigeminal primary afferents, central sensitisation of growth factors. These chemical mediators can affect the activity
central nociceptive neurons, changes in CNS segmental and of neurons or influence other cells such as glia and cells of the
descending inhibitory and facilitatory influences on trigeminal immune system to assist in the repair and regeneration. In ad-
nociceptive transmission, and phenotypic changes in trigemi- dition to these chemical mediators, glia can communicate with
nal afferents and central nociceptive neurons. Much attention each other via gap junctions and calcium waves. But it is now
has recently focussed on central sensitisation as an important becoming clear that glia also play an important role in the patho-
element of acute and chronic pain conditions. For example, ap- genesis of pain conditions. There is now evidence that satellite
The authors own research studies are supported by NIH grant DE04786 and CIHR grants MT-4918, MOP 82831 and 167458.
Conflicts of interest statement: The author has also received a research grant from Pfizer Canada, serves on the Neuropathic Pain grant review committee of Pfizer
Canada, and also serves on the Cymbalta National Pain Advisory board of Lilly Canada.

glial cells in the spinal dorsal root and trigeminal ganglia may be the maintenance of the trigeminal central sensitisation and no-
involved in some peripheral processes producing pain, and that ciceptive behaviour can be completely blocked by applying to
glial cells, especially microglia and astroglia, in the CNS play a caudalis antagonists of either astroglia or microglia or of the
critical role in the processes underlying acute and chronic pain gap junctions through which the glia communicate. It is espe-
states (e.g., sensitisation). cially noteworthy that these effects of the glial inhibitors do
This review will summarize some of the findings, especial- not affect the neuronal baseline nociceptive properties but are
ly from my own research group, that point to the crucial role limited to their hyperexcitable state. There is also some evi-
that glia play in central nociceptive processing in the trigemi- dence that although astroglia and microglia are both involved
nal system. This research has focussed on the involvement in each of the inflammatory and neuropathic pain models, they
of glia in subnucleus caudalis in view of the crucial role that may make different contributions in the initiation and main-
caudalis plays in craniofacial pain. The research studies have tenance of the pathophysiological processes, thus resulting in
used a variety of acute or chronic animal pain models, includ- their early or late involvement in a particular model.
ing peripheral injection of different types of algesic chemicals, Thus, glia are important, critical players in both acute and chron-
receptor agonists or mediators, as welll as inflammation of ic inflammatory and neuropathic craniofacial pain conditions.
craniofacial tissues and injury of trigeminal afferent nerves. Also importantly, they may offer new targets for management
These studies have revealed the involvement of different neu- of these conditions, although clinical analgesic drug develop-
ron-glial mechanisms depending on the individual model. For ment needs to take account of all the potential glial and neuronal
example, reactive astroglia or microglia identified by immu- interactions and factors involved.
nocytochemical markers have been found in caudalis as early
as 1 hour after induction of an acute tooth pulp inflammation SELECTED REFERENCES
(eg, induced by MO application to the pulp) and within 1 day Chiang CY, Dostrovsky JO, Iwata K, Sessle BJ. Role of glia in
after induction of trigeminal chronic inflammation or nerve in- orofacial pain. The Neuroscientist 2011; 17: 303-320.
jury. Furthermore, electrophysiological recordings made from Sessle B.J. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem
single caudalis nociceptive neurons in these acute or chronic mechanisms of nociceptive transmission and neuroplasti-
craniofacial pain models have shown clear evidence of glial city, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med
involvement in the caudalis central sensitisation (eg enhanced 2000;11:57-91.
mechanorecepive field and evoked neuronal responses, de- Sessle BJ, Lavigne G, Lund JP, Dubner R. (eds.), Orofacial
creased activation threshold) that accompanies the nociceptive Pain: from basic science to clinical management, 2. ed.,
behaviour in these animal models . Both the development and Chicago,IL: Quintessence, 2008. 250 p.

Central Mechanisms Involved in Craniofacial Pain and their Clinical Correlates

BARRY J. SESSLE
MDS, PhD, DSc (h.c.), FRSC, FCAHS. Professor and Canada Research Chair, Faculties of Dentistry and Medicine, and Centre
for the Study of Pain, University of Toronto Toronto, Canada.
It is important to note that pain is a complex, multidimension- documented in some of these peripheral processes. Mechanisms
al experience encompassing perceptual, cognitive, motivational involving non-neural cells (e.g. satellite glial cells in the tri-
and emotional factors, and carries heavy socioeconomic costs geminal ganglion; immune cells in peripheral tissues such as the
to the pain patient and to society as a whole. The craniofacial tooth pulp) may also modulate nociceptive afferent excitability.
region is the site of some of the most common acute and chronic The craniofacial nociceptive afferents project via the trigem-
pain conditions in the body. These include many acute pain states inal ganglion to the brainstem and their signals activate noci-
arising for example from an acute trauma or inflammation (e.g., ceptive neurons first in the brainstem and then in higher brain
pulpitis, mucositis) for which standard treatment approaches are centres in the CNS, and can thereby result in the expression of
usually successful. However, for most chronic craniofacial pain pain. Some of these trigeminal nociceptive neurons (nocicepti-

conditions, the processes underlying their aetiology and patho- ve-specific, NS; and wide dynamic range, WDR)
respond exclu-
genesis are poorly understood. As a consequence of this, plus sively to cutaneous or mucosal sensory inputs and have prop-
the complex, multidimensional nature of pain, they can present a erties suggesting they are critical brainstem elements involved
diagnostic and management challenge to the clinician. It is also in our ability to localize an acute superficial craniofacial pain
noteworthy that while there are a variety of treatments currently and to sense its intensity and duration. Interestingly, however,
used for the different chronic craniofacial pain conditions, only many of the trigeminal nociceptive neurons receive convergent
a limited evidence basis exists for most and many are not very inputs not only from cutaneous or mucosal afferents but also
effective. Nonetheless, insights into craniofacial pain processes from afferents supplying deep craniofacial tissues (e.g. temporo-
have been gained from recent studies in laboratory animals and mandibular joint, muscle, tooth pulp) or even from other cranial
humans. Thus, our clinical understanding of these pain states is nerve afferents and cervical spinal afferents, and have properties
improving. This presentation will review recent advances in our indicating their critical role in the sensing of deep pain and in
knowledge of the mechanisms involved in craniofacial pain, es- craniofacial pain referral.
pecially those involving the central nervous system (CNS), and A variety of modulatory influences can affect trigeminal
also will point out their clinical implications. nociceptive transmission in the CNS. These include hormonal
It is now known that injury or inflammation of craniofacial influences reflected in sex differences in some of the receptive
tissues can activate not only some of the numerous sensory (af- field or response properties of caudalis nociceptive neurons.
ferent) nerve fibres ending in the tissues, but also may induce an There are also influences initiated by stimulation of periph-
increased excitability of these nociceptive afferents. This pe- eral tissues and others involving neural circuits and processes
ripheral sensitisation is important in the increased pain sensitiv- intrinsic to the CNS. One such influence is the prolonged in-
ity (e.g., hyperalgesia, allodynia) that can be detected clinically crease in excitability of the nociceptive neurons in the CNS
at a peripheral injury or inflammation site (e.g., as in myositis, that can occur as a result of injury of inflammation of cranio-
arthritis and pulpitis). Several chemicals, including some that facial tissues. This central sensitisation is thought to be an im-
are normally associated with actions within the CNS (e.g., excit- portant process contributing to the hyperalgesia and allodynia
atory amino acids, opioids), are involved in producing or modi- (see above) that characterises pain resulting from a peripheral
fying peripheral sensitisation. Sex differences have also been injury or inflammation. Furthermore, the development and
The authors own research studies are supported by NIH grant DE04786 and CIHR grants MT-4918, MOP 82831 and 167458.
Conflicts of interest statement: The author has also received a research grant from Pfizer Canada, serves on the Neuropathic Pain grant review committee of Pfizer
Canada, and also serves on the Cymbalta National Pain Advisory board of Lilly Canada.

maintenance of a central sensitisation state is considered to un- sion, etc) that may enhance the expression of pain and com-
derlie the manifestation of most chronic pain conditions. Cen- plicate the clinical management of the patient, whereas others
tral sensitisation is manifested at the neuronal level in an en- may contribute to the efficacy of a number of centrally act-
hanced mechanoreceptive field and evoked neuronal responses ing drugs and other analgesic approaches used for pain relief
and a decreased activation threshold of nociceptive neurons, in Dentistry. (v) The findings of central sensitisation indicate
and reflects a neuroplasticity of nociceptive pathways in the that the CNS substrates for pain do not represent immutable
CNS. A number of brain chemicals such as those operating processes and hard-wired connections but rather that they
through NMDA, neurokinin, purinergic, opioid, GABA and are plastic and can be influenced by events in peripheral tis-
5-HT receptor mechanisms have been shown to contribute to sues and changes in the modulatory systems within the brain.
or modulate nociceptive transmission as well as these central (vi) Reducing peripheral sensitisation and nociceptive afferent
neuroplastic changes induced by peripheral injury or inflam- inputs into the brainstem (e.g., by a local anaesthetic block or
mation. These changes may also be influenced by other factors appropriate post-operative pain management) may reduce the
(e.g. genetic, environmental) as well as non-neural (e.g. glial) likelihood for central sensitisation to develop or be maintained
cells (discussed in my September 29 presentation). It is also and for chronic pain to develop. (vii) Since nearly all centrally
noteworthy that central sensitisation, at least in subnucleus acting pain-relieving drugs have been developed to target neu-
caudalis, normally seems to be reversible, and a major research ral processes, the recent findings that non-neural (glial) cells
focus, and challenge, in the pain field, is to determine which may influence some of the nociceptive mechanisms provide
factors and processes lead to its maintenance and thereby a new targets for novel approaches to control pain. (viii) Further
chronic pain state. knowledge of the cellular and molecular mechanisms involved
There are several clinical implications of this recent knowl- in peripheral and central sensitisation offer the prospect of
edge about the mechanisms of craniofacial pain. Examples in- new therapeutic approaches to manage pain through the ad-
clude the following. (i) Several drugs commonly used clini- ministration of pharmacological agents and other therapeutic
cally to relieve craniofacial pain may exert their analgesic procedures that mimic or influence these peripheral- or cen-
action by interfering with some of the peripheral mechanisms. tral-acting chemical processes. Targeting specific genetic and
(ii) The sex differences documented in some of the peripheral environmental factors that influence these mechanisms may
and CNS processes may account at least in part for the sex also have therapeutic potential.
differences in the prevalence of a number of craniofacial pain
states. (iii) The features of the hyperexcitability that are char- SELECTED REFERENCES
acteristic of peripheral and central sensitisation can explain Sessle BJ. The neural basis of temporomandibular joint and
the pain spread, allodynia and hyperalgesia that are evident in masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1999;13:238-245.
many acute and chronic craniofacial pain conditions; the ex- Sessle BJ. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem mech-
tensive convergence of afferent inputs to most caudalis noci- anisms of nociceptive transmission and neuroplasticity, and
ceptive neurons is likely another factor involved in pain spread their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11:57-91.
and referral. (iv) Some of the central modulatory mechanisms Dubner R, Ren K. Brainstem mechanisms of persistent pain fol-
that have been documented may be involved in the changes lowing injury. J Orofac Pain 2004; 18:299-305.
in psychological state (e.g., related to anxiety, stress, depres- Sessle BJ. Trigeminal central sensitization. Rev Analgesia 2005;

Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Nociceptivos e Moduladores de Dor*

ONOFRE ALVES NETO
Anestesiologista, TSA-SBA. rea de Atuao em Dor. Doutor. Professor Adjunto de Anestesia da Universidade Federal de
Gois. Membro do Developing Countries Working Group da IASP. Diretor Cientfico, Vice-Presidente e Presidente da Socie-
dade Brasileira para o Estudo da Dor SBED.
INTRODUO la espinhal e enviam projees aferentes aos centros superiores.

Como fenmeno dinmico, a dor conceituada pela IASP Grande proporo desses aferentes fazem uma segunda sinapse
como uma experincia sensitiva e emocional desagradvel de- nos ncleos medial e lateral do tlamo, que, subsequentemente,
corrente ou descrita em termos de leses teciduais reais ou po- fazem sinapse com um neurnio tercirio. Esses neurnios ter-
tenciais, identificando-se seu carter de subjetividade. cirios do tlamo enviam aferentes ao crtex somatossensitivo
Habitualmente classificada como aguda e crnica, a dor aguda primrio e secundrio do SNC, onde a qualidade do estmulo do-
tem um valor biolgico fundamental, essencial para a manuteno loroso, como localizao, durao e intensidade, estabelecida.(4)
da vida, consistindo em alerta para a possibilidade de uma leso Uma leso que causa um risco potencial ao organismo ati-
tecidual vir a se instalar ou j estar instalada no organismo, produ- va terminaes nervosas livres que respondem a essa estimula-
zindo reaes de defesa, fuga ou remoo do agente causal. J a o nociceptiva. A maioria desses nociceptores so polimodais,
dor crnica no tem essa importncia biolgica, constituindo-se por respondendo a diferentes modalidades de estmulo, sejam eles
reaes musculoesquelticas e psicocomportamentais que induzem mecnicos, trmicos ou qumicos.(5) Um estmulo nociceptivo
incapacidade e repercusses desfavorveis a quem a sente.(1) inicia uma cascata de eventos, liberando molculas inflamat-
O sistema somatossensitivo pode ser dividido em quatro mo- rias, produzindo a hiperalgesia perifrica. Essas molculas se
dalidades: toque, propriocepo, temperatura e nocicepo, com originam de clulas sanguneas (mastcitos, polimorfonucleares
seus receptores, fibras e vias de transmisso prprios, ideia in- e plaquetas), produzindo bradicininas, prostaglandinas, histami-
troduzida j por Descartes,(2) reformulada por Frey,(3) que props na, serotonina e trifosfato de adenosina e de clulas do sistema
receptores especficos para o tato, quente, frio e para a dor. imunolgico, que iro produzir interleucinas, interferons e fator
Assim fibras nervosas so classificadas de acordo com suas de necrose tecidual.(6) A substncia P e o peptdio relacionado
caractersticas fsicas e sua velocidade de conduo, sendo: ao gene da calcitonina, que atuam como neurotransmissores no
Caracterstica Ab Ad C
0,2 a 1,5 m
Dimetro 6 a 12 m Mielinizada 1 a 5 m Mielinizada
No mielinizada
Velocidade de conduo 35 a 75 m/s 5 a 30 m/s 0,5 a 2 m/s
Temperatura Nocicepo Nocicepo
Estmulo Toque superficial, Propriocepo
(mecnica, trmica) (mecnica, trmica e qumica)
DA NOCICEPO DOR SNC, so tambm liberados na periferia, onde atuam como fa-
Uma boa maneira de se entender a fisiologia da dor acompa- tores proinflamatrios, favorecendo a inflamao neurognica.
nhar as vias do sinal nociceptivo da periferia para o SNC. Assim, Existe uma classe de nociceptores silenciosos que apenas sero
estmulos nociceptivos mecnicos, qumicos ou trmicos ativam ativados quando sensibilizados num processo inflamatrio. A
nociceptores perifricos, que conduzem o sinal nociceptivo ao ativao inflamatria das fibras C contm nociceptores silencio-
neurnio nociceptivo primrio para o corno dorsal da medula, sos que contribuem para a hiperalgesia. Existe uma boa corre-
onde faz sinapse com um neurnio secundrio, no trato espino- lao entre a frequncia de descarga desses nociceptores com a
talmico (lateral) e espinorreticular (medial), que cruzam a medu- intensidade da percepo da dor.
* No h conflito de interesses.

HIPERALGESIA PRIMRIA dade nociceptiva pr e ps-sinapse. Vrios neurotransmissores

Leses teciduais liberam substncias pronociceptivas, como esto implicados como a glicina, a adenosina e a encefalina, mas
K, prostaglandinas, histamina e bradicininas, alm de provocar o GABA (g-cido-aminobutrico) que parece ser o principal
uma resposta imunolgica. Esses fatores inflamatrios e imuno- agente na reduo do sinal nociceptivo. Leses nervosas peri-
lgicos sensibilizaro os receptores nociceptivos dos neurnios fricas que reduzam o potencial GABArgico inibitrio podem
lesados e vizinhos. A hiperalgesia primria que se segue libera- ser importantes na dor neurognica. O GABA, potente neuro-
o desses fatores pode ser medida como diminuio do limiar transmissor inibitrio, em condies normais vai hiperpolarizar
dor no local da leso. Mecanismos envolvidos nesta hiperalgesia o neurnio ps-sinptico. No entanto, aps leso nervosa, a ele-
primria so: sensibilizao dos nociceptores, expanso do cam- vao da colecistocinina, o transportador do K e Cl, normalmen-
po de recepo desses estmulos e perda da inibio central na te encontrado em baixos nveis no animal intacto, vai alterar as
zona central.(5) propriedades da membrana para um ponto em que a liberao
Fibras aferentes que se originam na periferia so: Ab, do GABA produzir a despolarizao do neurnio, alterando a
Ad e C, com as caractersticas acima descritas. As fibras funo inibitria para excitatria.(10)
Ab so principalmente envolvidas na conduo do estmulo A importncia de se entender esses mecanismos dinmicos da
no-nociceptivo como vibrao, movimentao e toque interao dos neurotransmissores inibitrios e excitatrios na hi-
superficial. J as fibras Ad representam a maioria das fibras peralgesia provocada pelos opioides. Como analgsicos clssicos,
mielinizadas, diferenciadas em dois subtipos: mecanono- em algumas situaes, os opioides podem induzir uma hiperalge-
ciceptores, que respondem preferencialmente ao estmulo sia. Vrias tentativas so feitas para justificar esse comportamento
mecnico doloroso intenso, e fibras polimodais, que respon- paradoxal dos opioides, incluindo a sensibilizao dos receptores
dem ao estmulo mecnico, trmico e qumico. As menores pronociceptivos pela ativao do NMDA e dos receptores da cole-
e amielnicas fibras C representam cerca de do estmulo cistocininas e o bloqueio dos mecanismos inibitrios endgenos.
sensitivo aferente, responsvel pela sensao difusa da dor,
devido a sua baixa velocidade de conduo. A fibra C tambm O PAPEL DA GLIA NA TRANSMISSO DA DOR
envolvida na sensao de prurido. Todo o esforo da cincia em estudar as implicaes da
transmisso dos mecanismos da dor foi focado nos neurnios,
HIPERALGESIA SECUNDRIA mas atualmente, comea-se a pensar que as clulas da glia no
Hiperalgesia secundria um fenmeno que se refere sen- somente do suporte e proteo aos neurnios, mas tambm
sibilizao que ocorre no SNC.(8) Estmulos contnuos transmi- tm importante papel nos processos do SNC, incluindo a trans-
tidos pelas fibras C produziro uma sensibilizao central, alte- misso da dor.(11) Astrcitos e microglia so ligados ao desen-
rando as respostas dos neurnios secundrios, o que resultar no volvimento e manuteno do processo doloroso, especialmente
aumento da sensao de queimao, fenmeno descrito como em modelos de dor neuroptica. Em condies normais, as c-
Wind-up.(9) Essa estimulao central, no nvel medular, pode lulas da glia parecem no ter importncia na dor, sem nenhum
durar apenas alguns minutos, mas pode persistir por horas ou ou com poucos efeitos na sua conduo. Entretanto, aps le-
dias. A ativao prolongada dos receptores N-metil-D-aspartato so, a microglia comea a ficar reativa e sua ativao no corno
(NMDA) induzir a transcrio de genes como c-fos, c-jun, dorsal da medula concomitante com o desenvolvimento da
resultando na sensibilizao dos nociceptores. Essa plasticidade dor neuroptica.(12) Certamente estudos mais conclusivos viro
neuronal do neurnio secundrio resultar na resposta hiperal- para clarear essa percepo da glia na conduo e manuteno
gsica e alodnica que pode persistir mesmo aps o trmino da do fenmeno doloroso.
leso. Acredita-se que um plano de tratamento precoce e agres-
sivo dessa hipersensibilizao possa ajudar na preveno do de- MECANISMOS MODULATRIOS
senvolvimento da dor crnica. J que a dor um fenmeno dinmico, o sinal nociceptivo
ser modulado em vrios nveis do SNC antes de a dor ser total-
IMPLICAES CLNICAS DA PERDA DA INIBIO mente percebida. Devido a essa plasticidade, a percepo da dor
DA MEDULA ESPINHAL depender de diferentes fatores. A modulao se inicia na peri-
No se pode perder de vista a importncia da atividade dos feria e envolve vrias estruturas do SNC, incluindo mecanismos
interneurnios inibitrios na medula espinhal, reduzindo a ativi- excitatrios e inibitrios centrais, o sistema nervoso autnomo e

estruturas do crtex cerebral responsveis pelos aspectos emo- 5. Meyer RA, Ringkamp M, Campbell JN, Raja SN. Peripheral
cionais e cognitivos da dor. O desenvolvimento e a manuteno mechanisms of nociception. In: McMahon SB, Koltzenburg
da dor crnica dependero de vrios fatores, como atividade per- M (eds.), Wall and Melzacks textbook of pain. Philadelphia,
sistente de aferentes nociceptivos, reduo da inibio endgena Elsevier, 2006; 3-34.
ou aumento da excitao endgena. (13)
6. McMahon SB, Bennet DLH, Bevan S. Inflammatory media-
tors and modulators of pain. In: McMahon SB, Koltzenburg
CONCLUSO M (eds.), Wall and Melzacks textbook of pain. Philadelphia;
As bases neurofisiolgicas do fenmeno da dor so com- Elsevier, 2006, 49-72.
plexas e as tentativas de se explicar os mecanismos de de- 7. Torebjork HE, Lamotte RH, Robinson CJ. Peripheral neural
senvolvimento e manuteno da dor so cada vez mais estu- correlates of magnitude of cutaneous pain and hyperalgesia:
dados, atualmente, sempre se procurando a teraputica para
simultaneous recordings in humans of sensory judgments of
a dor. Embora se conheam alguns mecanismos comuns a
pain and evoked responses in nociceptors with C-fibers. J
todos, sabe-se que cada indivduo vai responder diferente-
Neurophysiol 1984; 51:325-39.
mente dor, como resultado das diferenas genticas e do
8. Terman GW, Bonica JJ, Loeser JD. Spinal mechanisms and
meio ambiente, o que deve estar na cabea de todos os en-
their modulation. In: Bonicas management of pain. New
volvidos no estudo e tratamento da dor. Esforo na busca de
York, Lippincott, 2011; 73-152.
se entender melhor os mecanismos inibitrios e a reduo da
9. Woolf Cj, Salter MW. Plasticity and pain: role of the dorsal
hiperatividade das respostas nociceptivas o debate atual na
horn. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds.), Wall and
neurofisiologia da dor, como objetivo final.
Melzacks textbook of pain. Philadelphia, Elsevier, 2006,
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Bases Moleculares da Dor Neuroptica

CAMILA SQUARZONI DALE
Mestre em Cincias pela Universidade de So Paulo. Doutora em Patologia pela Universidade de So Paulo. Ps-Doutora
em Farmacologia pela Universidade Paul Sabatier. Pesquisadora do Laboratrio de Neuromodulao e Dor Experimental do
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Srio-Libans.
A dor crnica uma patologia de difcil tratamento e um srio patolgicas no Sistema Nervoso Perifrico (SNP) e na medula
problema na sociedade moderna. A prevalncia de dor vem aumen- espinhal, as quais incluem a presena de focos ectpicos nas fi-
tando em decorrncia dos novos hbitos de vida, do aumento da bras nervosas perifricas lesadas, que mant

m os impulsos afe-
expectativa de vida e do prolongamento da sobrevida dos doentes rentes para o Sistema Nervoso Central (SNC).(9,14)
com afeces clnicas crnicas ou incapacitantes. A IASP (Inter- A entrada de impulsos ectpicos ou de alta intensidade e fre-
national Association for the Study of Pain) define a dor como uma quncia promove a liberao de neurotransmissores excitatrios
experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a dano na medula espinal, como a substncia P e o glutamato,
presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. Uma sensibilizando os neurnios do corno dorsal da medula espinal
das funes vitais do sistema nervoso prover informaes sobre (CDME).(9,14) A dor neuroptica produz uma srie de mudanas
a ocorrncia ou perigo de injria. A sensao de dor, pela sua natu- na via somatossensria, que consistem em alteraes na despo-
reza inerente, contribui para essa funo. A dor no homognea, e larizao e na liberao de neurotransmissores e reorganizao
compreende trs categorias: fisiolgica, inflamatria e neuroptica. das sinapses. Tais alteraes envolvem a participao de dife-
uma funo do Sistema Nervoso formada de alguns componen- rentes mediadores algognicos que contribuem para a diminui-
tes: discriminativo, afetivo-motivacional, cognitivo e locomotor.(20) o do limiar de dor e aumento da resposta a pequenos estmu-
A dor fisiolgica ou aguda tem funo de alerta e um sinal los, ou seja, para a sensibilizao perifrica.(12,32)
caracterstico dos mecanismos de proteo do organismo contra Fibras mielinizadas largas, do tipo Ab, normalmente envolvidas
dano tecidual.(10) A dor inflamatria gerada pela estimulao ines- na transmisso dos impulsos no nocivos, so as que apresentam
pecfica da inervao sensitiva e pela ao de mediadores qumicos maior quantidade de impulsos ectpicos na vigncia de leso nervosa
liberados durante o processo inflamatrio.(22) J a dor neuroptica perifrica. Estas fibras enviam projees colaterais para o CDME,
se distingue da dor aguda principalmente devido existncia de fato que, associado sensibilizao central, na vigncia de leso ner-
plasticidade neuronal no processo de percepo de dor, sendo vosa perifrica, contribui para o desenvolvimento da dor espontnea,
resultante de leses no sistema nervoso perifrico, medula espinal de alodinia e de hiperalgesia.(9) Essas sensaes podem ser induzidas
e/ou encfalo, as quais induzem sensibilizao central e perifrica. por estmulos trmicos (calor ou frio) e mecnicos.(17,4) Durante esse
Por ser persistente, a dor neuroptica resulta em alto custo para o fenmeno, a sensibilizao dos feixes nervosos sensitivos ascenden-
indivduo e para a sociedade, sendo, portanto, um grande problema tes torna-os suscetveis estimulao por mecanoceptores (fibras
de sade pblica. A dor neuroptica uma das razes mais frequen- Ab), alm dos nociceptores.(6,32) Para que o fenmeno de alodinia se
tes das consultas mdicas,(26) tendo uma prevalncia que varia de desenvolva, algumas mudanas ocorrem ao longo de toda a via noci-
7% a 40%.(2,25) Os custos sociais atribudos dor e suas consequ
n- ceptiva, tais como a reorganizao central das vias aferentes e a perda
cias so elevados. Nos Estados Unidos, aproximadamente US$ 89 dos mecanismos inibitrios. As leses perifricas das fibras C dimi-
bilhes so gastos anualmente para o tratamento, compensaes nuem a liberao de GABA pelos neurnios inibitrios espinhais, o
trabalhistas e litgios envolvendo doentes com dor neuroptica.(15) que contribui para a perda dos mecanismos inibitrios de controle da
O tratamento da dor neuroptica frequentemente ineficaz, devido dor. Alm disso, h diminuio da liberao de serotonina e noradre-
complexidade dos mecanismos envolvidos. nalina pelos neurnios inibitrios descendentes.(6,32)
A dor neuroptica, seja ela persistente ou crnica, em geral O tratamento da dor neuroptica em humanos , frequente-
caracterizada por dor espontnea em queimao, acompanhada mente, ineficaz, principalmente devido ao inadequado entendi-
de alodnia (dor em resposta a estmulos no lesivos) e hiperal- mento dos mecanismos celulares e moleculares envolvidos no
gesia (dor exagerada em resposta a estmulos lesivos).(18) Esses desenvolvimento e manuteno desse tipo de dor.(11,1,21) As op-
fenmenos surgem como resultado da ocorrncia de alteraes es teraputicas para o controle da dor neuroptica tm aumen-

tado nos ltimos anos,(13) entretanto a resposta dos pacientes com gress on Pain, Progress in Pain Research and Management
dor neuroptica para muitos dos tratamentos no satisfatria. Seattle, IASP Press, WA, p. 495-510, 1994.
Entre as terapias existentes para o tratamento da dor neurop- 5. Bruce-Keller AJ. 58(1):191-201, 1999.
tica, a grande maioria visa bloquear a neurotransmisso, o que em 6. Caviedes BE, Herranz JL. Revista de Neurologa, 35:1037-
geral limita sua efetividade uma vez que uma srie de mediadores 48, 2002.
inflamatrios continua a ativar os neurnios nociceptivos, con- 7. Daulhac L, Mallet C, Courteix C, Etienne M, Duroux E, Privat
tribuindo para a hipersensibilidade dolorosa. Nesse sentido, tem AM, Eschalier A, Fialip J. Mol Pharmacol. 70(4):1246-54, 2006.
sido demonstrada, em doenas e leses do sistema nervoso que 8. DeLeo JA, Yezierski RP. Pain 90(1-2):1-6, 2001.
resultam em dor neuroptica, a presena de mediadores inflama- 9. Devor M, Wall PD. J Neurophysiol, 64:1733-46, 1990.
trios na medula espinhal. Entre esses mediadores, podemos citar 10. Dray A. Can J Physiol Pharmacol, 75(6): 704-12, 1997.
algumas citocinas inflamatrias como interleucina 1-beta (IL-1), 11. Erichsen HK, Blackburn-Munro G. Pain, 98:151-61, 2002.
interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-), que 12. Fields HL, Heinricher MM, Mason P. Annu Rev Neurosci,
so produzidas principalmente por clulas no-neuronais, como 14:219-45, 1991.
as clulas da glia, na medula espinhal(5,31) e possuem papel impor- 13. Galer BS. Neurology, 45:S17-25, 1995.
tante no desenvolvimento da dor neuroptica. Considerando-se o 14. Gracely RH, Lynch SA, Bennett GJ. Pain, 51:175-94, 1992.
papel de clulas da glia no desenvolvimento e manuteno da dor 15. James FR, Large RG, Bushnell JA, Wells JE. Pain 44:279-
neuroptica, foi demonstrado que tanto a ativao de microglia 283, 1991.
quanto de astrcitos observada na medula espinhal aps inj- 16. Marchand F, Perretti M, McMahon SB. Nat Rev Neurosci.
rias dos SNC e SNP.(29,30) A ativao de clulas da glia tambm 6(7):521-32, 2005.
observada em modelos inflamatrios, de ps-trauma,(23,19,18) em 17. Payne R. Clin J Pain, 2:59-73, 1986.
desordens centrais desmielinizantes e no diabetes mellitus.(7,27,31) 18. Qin M, Wang JJ, Cao R, Zhang H, Duan L, Gao B, Xiong
Ainda demonstrado que as clulas da glia presentes na medula YF, Chen LW, Rao ZR. Neurosci Res. 55(4):442-50, 2006.
possuem papel importante na facilitao da dor e que inibidores 19. Raghavendra V, Tanga FY, DeLeo JA. Eur J Neurosci.
gliais so capazes de modificar a resposta dolorosa.(28,8,24,16) 20(2):467-73, 2004.
Os tratamentos utilizados atualmente para a dor neuroptica in- 20. Riedel W, Neeck G. Z Rheumatol, 60(6): 404-15, 2001.
cluem antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes, administrao 21. Sah DWY, Ossipov MH, Porreca F. Nat Rev, 2:460-72, 2003.
sistmica de anestsicos locais, agentes tpicos, analgsicos narcti- 22. Schaible HG, Richter F. Langenbecks Arch Surg, 389(4):237-
cos e no narcticos, antirrtmicos e leses neurocirrgicas.(13,3,21) 43, 2004.
Os antidepressivos e antiepilticos so os frmacos mais 23. Sweitzer SM, Colburn RW, Rutkowski M, DeLeo JA. Brain
eficientes para o tratamento da dor neuroptica, sendo que os Res. 829(1-2):209-21, 1999.
antidepressivos atuam aumentando a norepinefrina e a serotoni- 24. Sweitzer SM, Schubert P, DeLeo JA. J Pharmacol Exp Ther.
na nas vias descendentes da medula, enquanto os antiepilticos 297(3):1210-7, 2001.
modulam a transmisso dos impulsos nervosos durante a sen- 25. Teixeira MJ, Cescato WA, Correa C, Lin TY, Kaziama HHS.
sibilizao perifrica da dor neuroptica.(6) Uma variedade de Arq Bras Neurocirurg 10:127-133, 1992.
tratamentos farmacolgicos tem sido proposta para controle da 26. Teixeira MJ, Pimenta CA, Lin TY, Figueir JAB. Revista
dor neuroptica, porm, at o momento, nenhum deles responde Mdicos HC-FMUSP. p.104-109, 1998.
de maneira satisfatria. Dessa maneira, o aprimoramento tera- 27. Tsuda M, Ueno H, Kataoka A, Tozaki-Saitoh H, Inoue K.
putico em tais condies dolorosas se faz necessrio. Glia 56(4):378-86, 2008.
28. Watkins LR, Martin D, Ulrich P, Tracey KJ, Maier SF. Pain.
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Modulao pelo Componente Simptico da Dor na Articulao

Temporomandibular*
CLUDIA HERRERA TAMBELI1 NDIA CRISTINA FVARO MOREIRA2
1
Doutora em Odontologia pela Unicamp. Ps-doutorado pela University of California San Francisco, Livre-docente da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba Unicamp. Departamento de Fisiologia e Biofsica, Instituto de Biologia, Unicamp
Campinas So Paulo, Brasil.
2
Cirurgi-dentista, Especialista em Implantodontia e Mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Unicamp. Departamento de Fisiologia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp, Piracicaba So Paulo, Brasil.
As disfunes temporomandibulares (DTM) so condies dos AINEs.(13) J foi demonstrada, por exemplo, a participao
dolorosas que afetam mais de 12% da populao, com maior de adrenoceptores 1 e/ou 2 na diminuio do nmero de stios
prevalncia, severidade e durao no sexo feminino.(6) Essas dolorosos pelo corpo de mulheres com fibromialgia ou DTM a
condies envolvem a articulao temporomandibular (ATM) e partir da administrao endovenosa de -bloqueador no seleti-
os msculos mastigatrios e resultam principalmente de trauma vo propranolol.(9) No entanto, ainda no se sabe se o bloqueio de
agudo, desarranjos internos ou artrites, comumente associadas adrenoceptores 1, 2 ou 3 na regio da ATM reduz especifica-
inflamao aguda ou crnica.(1) mente a dor nessa regio.
Drogas anti-inflamatrias no esteroidais (AINEs) so frequen- Os -bloqueadores j so vastamente utilizados no trata-
temente utilizadas no controle de dores inflamatrias. No entanto, mento da enxaqueca. Considerando que a enxaqueca e a dor da
muitos pacientes podem apresentar intolerncia ao tratamento pro- ATM apresentam algumas caractersticas em comum (tanto a
longado com AINEs e nem todos os pacientes com dor inflamatria enxaqueca(11) quanto a dor da ATM(6) apresentam maior preva-
na ATM respondem aos efeitos de tais medicamentos.(13) lncia, severidade e durao em mulheres, durante o perodo re-
Sabe-se que a dor inflamatria possui um componente sim- produtivo), sugere-se que essas duas condies dolorosas sejam
ptico(8) que pode predominar em casos com menor sensibili- moduladas por fatores hormonais. A literatura vem propondo
dade aos anti-inflamatrios no esteroidais. Dados publicados tambm uma modulao sexual do efeito analgsico de algu-
recentemente(10) demonstram que a inibio da enzima catecol- mas drogas,(5) como o que pode ser observado em animais ex-
-o-metil-transferase (COMT) induz hiperalgesia mecnica e tr- perimentais, nos quais a administrao sistmica dos agonistas
mica na pata de ratos semelhante induzida pela administrao dos receptores opioides capa induzem um efeito antinociceptivo
do agente inflamatrio carragenina. Esse efeito induzido pela significativamente maior em fmeas quando comparadas com
inibio da COMT foi bloqueado pela administrao conjunta machos.(2) Com relao dor na ATM, a administrao local do
de antagonista de receptor adrenrgico 2 e 3, mas no de 1, agonista do receptor opioide capa U50488 demonstrou que f-
indicando o envolvimento dos adrenoceptores 2 e 3 em esta- meas so mais sensveis ao efeito antinociceptivo,(4) enquanto o
dos hiperalgsicos. Posteriormente, estudos demonstraram que mesmo no ocorre com administrao de morfina nessa regio,
aminas simpatomimticas so liberadas no local da leso articu- que induz um efeito antinociceptivo maior em machos.(3)
lar, onde contribuem com o desenvolvimento de hiperalgesia na Portanto, neste estudo investigamos se -adrenoceptores mo-
ATM de ratos atravs da ativao de adrenoceptores 2 localiza- dulam a nocicepo induzida por formalina na ATM de ratos.
dos nessa regio, mas no de adrenoceptores 1.(12) Tambm foram avaliadas diferenas sexuais atravs da compa-
Clinicamente, a utilizao de -bloqueadores no tratamento rao das respostas comportamentais entre fmeas em diferentes
da dor na ATM um alvo em potencial, uma vez que a ATM fases do ciclo estral e machos. Co-administrao dos antagonistas
possui rica inervao simptica,(7) e a modulao da dor por esta seletivos de adrenoceptores 1, 2 e 3, Atenolol, ICI 118.551 e
via contribuiria para o tratamento de pacientes que apresentam SR59230A respectivamente, com concentraes equinociceptivas
dor inflamatria nessa regio e que no respondem bem ao uso de formalina, reduziu significativamente a nocicepo na ATM in-
* Financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq).

No h conflito de interesses.

duzida por formalina de forma dose-dependente em machos e em nicotine-induced antinociception in the rat. Brain Res. 1998
fmeas em proestro e diestro. No entanto, a menor dose de Ateno- 809 (1):137-40.
lol (6g) ou ICI 118.551 (0,3g) diminuiu significativamente 6. Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff M, Ho-
as respostas nociceptivas em fmeas, mas no em machos. As- ward J, Truelove E, Sommers E. Epidemiology of signs and
sim, pode-se concluir que -adrenoceptores modulam a dor na symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in
regio da ATM em ambos: machos e fmeas. Entretanto, a res- cases and controls. J Am Dent Assoc. 1990 120 (3):273-81.
posta nociceptiva induzida por formalina significativamente 7. Kido MA, Zhang JQ, Muroya H, Yamaza T, Terada Y, Tanaka
mais responsiva aos antagonistas de adrenoceptores beta 1 e 2 T. Topography and distribution of sympathetic nerve fibers in
em fmeas do que em machos. Portanto, os dados apresentados the rat temporomandibular joint: immunocytochemistry and
sustentam o relevante potencial clnico da analgesia mediada ultrastructure. Anat Embryol 2001 (Berl). 203 (5):357-66.
pelos -bloqueadores no tratamento da dor na ATM. Alm 8. Levine JD, Taiwo YO, Collins SD, Tam JK. Noradrenaline
disso, o dimorfismo sexual observado sugere que doses dos hyperalgesia is mediated through interaction with sympathetic
medicamentos -bloqueadores devem ser diferenciadas entre postganglionic neurone terminals rather than activation of pri-
homens e mulheres para obteno do efeito analgsico mais mary afferent nociceptors. Nature 1986 323 (6084):158-60.
eficiente entre os sexos. 9. Light KC, Bragdon EE, Grewen KM, Brownley KA, Girdler
SS, Maixner W. Adrenergic dysregulation and pain with and
REFERNCIAS without acute beta-blockade in women with fibromyalgia
1. Alstergren P, Kopp S. Prostaglandin E2 in temporomandibu- and temporomandibular disorder. J Pain 2009 10 (5):542-52.
lar joint synovial fluid and its relation to pain and inflamma- 10. Nackley AG, Tan KS, Fecho K, Flood P, Diatchenko L, Mai-
tory disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2000 58 (2):180-6; xner W. Catechol-O-methyltransferase inhibition increases
discussion 186-8. pain sensitivity through activation of both beta2- and beta3-
2. Binder W, Carmody J, Walker J. Effect of gender on anti- -adrenergic receptors. Pain 2007 128 (3):199-208.
-inflammatory and analgesic actions of two kappa-opioids. J 11. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia
Pharmacol Exp Ther. 2000 292 (1):303-9. 1995 15 (1):45-68.
3. Cai BB, Cairns BE, Sessle BJ, Hu JW. Sex-related suppres- 12. Rodrigues LL, Oliveira MC, Pelegrini-da-Silva A, de Arruda
sion of reflex jaw muscle activity by peripheral morphine but Veiga MC, Parada CA, Tambeli CH. Peripheral sympathe-
not GABA. Neuroreport. 2001 Nov 16;12(16):3457-60. tic component of the temporomandibular joint inflammatory
4. Clemente JT, Parada CA, Veiga MC, Gear RW, Tambeli pain in rats. J Pain 2006 7 (12):929-36.
CH. Sexual dimorphism in the antinociception mediated by 13. Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomandibular
kappa opioid receptors in the rat temporomandibular joint. joints with a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized pla-
Neurosci Lett. 2004 372 (3):250-5. cebo-controlled comparison of celecoxib to naproxen. Pain
5. Craft RM, Milholland RB. Sex differences in cocaine- and 2004 111 (1-2):13-21.

Componente Simptico Perifrico da Dor Inflamatria da ATM*

LUCIANE LACERDA FRANCO ROCHA RODRIGUES
Doutora em Odontologia na rea de Fisiologia Oral Unicamp. Laboratrio de Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba. Grupo de Pesquisa em DTM/DOF Centro de Pesquisas So Leopoldo Mandic.
Considerando que a ATM recebe uma rica inervao simp- na ATM) ou a co-aplicao de antagonistas dos adrenoceptores
tica, o objetivo deste estudo foi investigar o papel das aminas beta (propranolol nas doses de 0,25 e 2,25g), assim como os
simpatomimticas na hiperalgesia da ATM induzida pela car- antagonistas dos adrenoceptores beta 2 (ICI 118,551 nas do-
ragenina, alm de validar a natureza inflamatria do modelo de ses de 0,05 e 0,1 g) com carragenina (C; 100 g), reduziram
hiperalgesia quimicamente induzida pela carragenina na ATM significativamente a hiperalgesia na ATM. A co-aplicao de
de ratos. Uma pequena dose de 5-hydroxytriptamina (5-HT; antagonistas dos adrenoceptores beta1 (atenolol nas doses de
75g), que induz resposta comportamental nociceptiva mni- 6, 18, 54 ou 162g) no afetou as respostas comportamentais
ma, foi aplicada na regio da ATM de ratos 1 hora aps a inje- induzidas pela carragenina (C; 100 g). Indometacina local,
o de carragenina (C; 100g), para detectar a sensibilizao propranolol e ICI 118,551 no tiveram efeito quando injeta-
induzida pela carragenina na regio da ATM, que foi avaliada dos na ATM contralateral, o que indica uma participao pe-
pela soma das respostas nociceptivas comportamentais, como rifrica das prostaglandinas e das aminas simpatomimticas
coar a regio orofacial e levantar a cabea. O bloqueio da sn- nesta hiperalgesia. Esses resultados sugerem que as aminas
tese de prostaglandinas pela indometacina sistmica (2,5mg/ simpatomimticas so liberadas no local da injria onde elas
kg) ou local (10g) antes do incio da inflamao pela carrage- contribuem para a hiperalgesia inflamatria na ATM atravs
nina diminuiu significativamente a hiperalgesia da ATM. A dedos adrenoceptores beta 2, indicando que estes so possveis
pleo das aminas simpatomimticas pela guanetidina (30mg/ alvos para o desenvolvimento de novas drogas analgsicas no
kg por trs dias consecutivos antes da injeo de carragenina controle da dor da ATM.
* Este estudo foi subsidiado pela CAPES.


Aspectos Clnicos e Histolgicos das Miopatias*

EDMAR ZANOTELI
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Ps-doutorado no St Jude Childrens Research Hospital Memphis, TN USA.
Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
As doenas musculares compem um grupo extremamente de protenas especficas do tecido muscular, podendo ser trans-
amplo de doenas que afetam o tecido muscular. So doenas mitidas por herana autossmica ou ligada ao cromossomo X.
geneticamente determinadas ou adquiridas durante a vida. Algu- Os principais tipos de distrofias musculares progressivas so as
mas formas so congnitas (com incio j no perodo gestacio- distrofinopatias e as distrofias musculares de cinturas. As dis-
nal) e outras iniciam as manifestaes durante a vida. Algumas trofinopatias so causadas por mutaes no gene localizado na
formas de miopatias so autolimitadas e transitrias, durando posio Xp21, responsvel pela codificao da distrofina, uma
apenas enquanto h um evento sistmico causal ou, por exem- grande protena citoesqueltica localizada junto ao sarcolema, a
plo, um efeito txico medicamentoso. Uma forma aguda de qual apresenta a propriedade de manter a integridade da mem-
miopatia a necrose muscular macia, situao conhecida como brana. Tal deficincia resulta em uma membrana muscular ins-
rabdomilise, que pode levar ao bito por insuficincia renal. tvel e com limitaes para manter a homeostase intracelular,
Essas situaes agudas ou subagudas esto associadas tambm a causando deteriorao contnua das fibras (necrose muscular),
quadros infecciosos virais e isqumicos. O tecido muscular pode at o momento em que a capacidade de regenerao torna-se
ser envolvido por processo inflamatrio, sendo as duas princi- insuficiente e, ento, o tecido muscular comea a ser substitudo
pais formas conhecidas como polimiosite e dermatomiosite. As por gordura e tecido conjuntivo, produzindo fraqueza muscu-
duas formas so causadas por processo autoimune direcionado lar progressiva. Quando h uma deficincia total da distrofina a
contra o tecido muscular, no primeiro caso, e contra o capilar, no doena chamada de distrofia muscular de Duchenne (DMD),
segundo caso, produzindo fraqueza muscular progressiva. O tra- e quando h apenas uma reduo no peso molecular ou na quan-
tamento em geral bem-sucedido com imunossupresso. Vrias tidade da distrofina (dficit parcial), a doena chamada de dis-
formas de doenas sistmicas podem afetar o tecido muscular, trofia muscular de Becker (DMB).
tais como as endocrinopatias (tireoidopatias), colagenoses (vas- As distrofias musculares de cinturas ou Limb-Girdle Mus-
culites), neoplasias (sndrome paraneoplsica), infeces (HIV), cular Dystrophies (LGMD) formam um grupo de miopatias de
entre outras. Nesta apresentao sero abordadas mais especifi- carter progressivo com grande variabilidade clnica e gentica
camente as miopatias de causa gentica. e que apresentam fraqueza muscular de predomnio nas por-
As miopatias geneticamente determinadas classificam-se em es proximais dos membros (cinturas plvica e escapular). As
quatro grandes divises que so as distrofias musculares, oca- LGMD classificam-se conforme a deficincia proteica especfi-
sionadas pela deficincia hereditria de protenas especficas do ca. As formas de herana autossmica dominante constituem o
tecido muscular, as miopatias congnitas, as sndromes miotni- tipo 1 (LGMD1) e as formas autossmicas recessivas, o tipo 2
cas e as miopatias metablicas, todas podendo apresentar formas (LGMD2). No grupo LGMD2, as formas mais comuns so cau-
congnitas com manifestaes evidentes j no perodo neonatal sadas pela deficincia das protenas calpana (LGMD2A), FKRP
ou no primeiro ano de vida, formas de incio na infncia e for- (LGMD2I), disferlina (LGMD2B) e sarcoglicanas (alfa, beta,
mas de incio em adultos. gama e delta) (LGMD2C-F). Outras formas incluem as causadas
As distrofias musculares formam um grupo de doenas ca- por mutaes nos genes das protenas teletonina (LGMD2G),
racterizadas clinicamente por fraqueza muscular progressiva, TRIM32 (LGMD2H), fukutina (LGMD2I), anoctamina-5 (LG-
com grande variao quanto intensidade do comprometimento MD2L) e titina (LGMDJ).
motor e a poca do incio das manifestaes. So doenas oca- Outras formas de distrofia muscular incluem as distrofias de
sionadas por mutaes em genes responsveis pela codificao Emery-Dreifuss (ED), a distrofia facioescapuloumeral (FSH) e

a distrofia miotnica de Steinert (DS). A ED caracterizada por uma importante protena da matriz extracelular. Outras formas
contraturas articulares de incio precoce, especialmente dos tor- de DMC so causadas pela deficincia gentica de diversas pro-
nozelos, tendes de aquiles e da coluna vertebral, com limitao tenas, tais como o colgeno VI (forma de Ullrich), selenopro-
para o movimento de flexo do pescoo. A maioria dos pacientes tena-N1 (forma com espinha rgida), lamina A/C, 7-integrina,
apresenta cardiomiopatia e defeitos da conduo atrioventricu- fukutina-relacionada (DMC1C), fukutina (doena de Fukuya-
lar, os quais exigem implante de marca-passo cardaco at os 20 ma), O-manose -1,2-N-acetilglucosamiltransferase (doena
anos de idade. Na maioria dos casos a herana recessiva ligada msculo-olho-crebro) e O-mannosyltransferase-1 (doena de
ao cromossomo X com deficincia da emerina. Em outros casos Walker-Warburg).
a herana autossmica dominante com deficincia da lamina As miopatias congnitas estruturais formam um grupo de
A/C. A FSH uma doena de herana autossmica dominante, doenas em que as manifestaes so notadas precocemente nos
causada pela deleo de um pequeno fragmento de DNA no bra- primeiros anos de vida e com o musculoesqueltico mostrando
o longo do cromossomo 4 (4q). Clinicamente, caracteriza-se alteraes estruturais caractersticas, e que por isso so classifi-
pelo envolvimento preferencial da musculatura da cintura esca- cadas conforme a anormalidade estrutural observada nas fibras
pular, da face e dos msculos umerais (bceps e trceps). A DM musculares pelo exame de biopsia muscular. Atualmente esto
uma doena de herana autossmica dominante caracterizada catalogados mais de 30 tipos e as mais frequentes so as mio-
por miotonia, fraqueza muscular de predomnio nas pores dis- patias centronuclear, miotubular, nemalnica, desproporo de
tais dos membros e manifestaes sistmicas (catarata, endo- fibras, central-core e multi-core.
crinopatias, cardiopatias). A DM causada por uma repetio
expandida do trinucleotdio (CTG)n na regio 3 no traduzida REFERNCIAS
do gene da miotonina-quinase. Outra forma de DM est associa- 1. Amato AA, Griggs RC. Overview of the muscular dystro-
da com expanso do CCTG no ntron 1 do gene ZNF9, sendo phies. Handb Clin Neurol 2011;101:1-9.
chamada de DM tipo 2. 2. Dubowitz V. The muscular dystrophies. In: Dubowitz V.
As distrofias musculares congnitas (DMC) compem um Muscle disorders in childhood. 2.ed. London: WB Saunders,
grupo de miopatias caracterizadas por comprometimento mus- 1995, p. 34-133.
cular notado j no primeiro ano de vida e com o tecido muscu- 3. Reed UC. Congenital muscular dystrophy. Part I: a review
lar com aspecto distrfico. Quase a metade dos casos causada of phenotypical and diagnostic aspects. Arq Neuropsiquiatr
por mutaes no gene da cadeia 2 da laminina-2 (merosina), 2009;67(1):144-68.

Gentica e Dor Neuroptica: O que sabemos?

JOS GERALDO SPECIALI
Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto SP. Coordenador do Servio de Cefaleias e
Algias Craniofaciais do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto SP.
Dor, que aflige at 20% da populao, constitui um desafio Admite-se que insensibilidade congnita dor e as variaes
no seu tratamento e na compreenso dos seus mecanismos nos individuais quanto percepo dor, no explicveis por fatores
sistemas nervosos central e perifrico (SNC e SNP). Terminaes ambientais, podem ser interpretadas como tendo base gentica.(4,5)
sensitivas na preferia se especializam para receber informaes Diferenas relacionadas ao gnero quanto percepo da dor
que indicam leso tecidual e essa informao transmitida para o reforam essa ideia.
SNC, alertando-o sendo, portanto, de um mecanismo de alerta. Um estudo inicial sobre a influ

ncia gentica em um pro-
Estudos que envolvem mecanismos genticos identificaram al- blema a anlise de prevalncia do problema em gmeos
guns fatos da natureza molecular de transdutores da sensibilidade unizigticos e no-unizigticos, complementad
a pela prevaln-
dolorosa, dos mecanismos de regulao da informao, bem como cia do problema em gmeos monozigticos que foram criados
o envolvimento do sistema imunolgico no carreamento dessas in- por uma mesma famlia e por famlias diferentes. Essa tcnica
formaes para projees centrais. No encfalo essas informaes permite inferir a influncia gentica e separ-la da influncia
so processadas e essa tarefa envolve o SNC como um todo. Meca- ambiental. Nos estudos da dor, os resultados obtidos atravs
nismos centrais da dor ainda esto pouco compreendidos. dessa anlise so conflitantes.(6,7,8)
No homem, estudos genticos em gmeos uni e bivitelneos Geneticistas estudaram recentemente caso de uma criana
e estudos de mutaes gnicas descobertas em pacientes com in- paquistanesa e de seus familiares, que tinham total ou parcial
sensibilidade congnita dor tm sido os marcos iniciais para o insensibilidade dor, e descobriram um gene muito importan-
estudo do conjunto das anormalidades moleculares relacionadas te para a percepo dolorosa. A pesquisa foi desenvolvida sob
regulao dos sistemas envolvidos com a percepo doloro- a liderana de C. Geoffrey Woods, de Cambridge, Institute for
sa. Como consequncia dessas descobertas, novas drogas que Medical Research, na Inglaterra.(9) O defeito gentico inativa um
atuariam na base molecular da dor seriam desenvolvidas. gene que crtico para a percepo da dor. Foi descoberto que os
Variaes substanciais na sensibilidade dor aguda ou crnica sintomas dessa famlia se deviam a um defeito de um gene que
e na susceptibilidade de desenvolvimento de dor crnica neurop- atua num canal de sdio (Na) N9A ou SCN9A, um dos onze
tica ocorrem em humanos e animais.(1) Por exemplo, um estmu- genes que atuam na inicializao dos sinais nociceptivos da pe-
lo no doloroso quando mais intenso (calor) pode desencadear, riferia. Eles abrem os canais de sdio nas membranas das clu-
numa populao, informaes de no-dor ou dor excruciante, a las nervosas relacionadas nocicepo. A eritromelalgia, uma
pior dor imaginvel. Podemos identificar fatores psicolgicos, doena caracterizada por intensa e insuportvel sensao de dor
sociais, raciais e religiosos para tamanha variao, mas fatores provocada por mnimos estmulos de calor, tambm causada
individuais (genticos) tambm esto envolvidos.(1) Hipersensibi- por mutao no gene SCN9A gene. Nesse caso, o distrbio gni-
lidade transformao de dor aguda em dor neuroptica crnica co, em vez de suprimir a dor, a torna insuportvel.(10)
pode reduzir muito a qualidade de vida dos sofredores.(2) Estudos da insensibilidade congnita dor mostraram ainda
Essas variaes naturais na propriedade de sentir dor resul- que a alterao dupla nos pares de alelos leva ausncia de per-
tam, portanto, de uma combinao de influncias ambientais e cepo dolorosa, enquanto a mutao em um dos pares leva
genticas que atuam nos sistemas sensveis dor. Um confun- diminuio da sensibilidade dor.
didor dos fatores genticos o menor limiar de dor em adultos Trs mutaes distintas em sdio canal N9A (SCN9A),
que sofreram exposio dor ou maus tratos em perodos pre- gene que codifica a subunidade alfa do canal (Nav1.7) de s-
coces do seu desenvolvimento. Isso ocorre tambm em animais. dio voltagem dependente resultam na incapacidade de
Eventos dolorosos perinatais, como circunciso sem anestesia e sentir dor e apresentam um padro autossmico recessivo
prematuridade, tm sido relacionados com maior sensibilidade de herana.(11)
dor quando adultos.(3) A modulao gentica da dor muitas vezes depende da pr-

pria doena. Assim sendo, doenas hereditrias podem ter sinal. GTP cyclohydrolase and tetrahydrobiopterin regu-
tomas dolorosos especficos a ela e relacionados com as mu- late pain sensitivity and persistence. Nat Med 2006 12:
taes genticas que as causaram. Por exemplo, as migrneas 1269-1277.
hemiplgicas familiares, consequncia de alteraes gnicas do 3. Taddio A, Goldbach M, Ipp M, Stevens B, Koren G Effect of
cromossoma 19, tm crises de cefaleia migranosa como um dos neonatal circumcision on pain responses during vaccination
seus sintomas. Vrias doenas humanas hereditrias (cardiomio- in boys. Lancet, 1995 345: 291-292.
patia, neuropatia, surdez, neuropatias hereditrias) tm tambm, 4. Cox JJ, Reimann F, Nicholas AK, Thornton G, Roberts E, et
como um de seus sintomas, dor especfica da doena, mesmo al. An SCN9A channelopathy causes congenital inability to
aquelas que tm mutaes de genes mitocondriais.(11) experience pain. Nature, 2006, 444: 894-898.
O foco das pesquisas, no momento, analisar as pequenas dife- 5. Fertleman CR, Baker MD, Parker KA, Moffatt S, Elmslie
renas no SCN9A e determinar quais dessas variaes esto envol- FV, et al. SCN9A mutations in paroxysmal extreme pain dis-
vidas com a ausncia ou diminuio da percepo dolorosa. De um order: allelic variants underlie distinct channel defects and
total de 27 sutis variaes genticas, conhecidas como polimorfis- phenotypes. Neuron, 2006 52: 767-774.
mos de nucleotdeo nico (SNPs) do SCN9A, um SNP foi encon- 6.
MacGregor, AJ. The heritability of pain in humans. In: Mo-
trado em 10% dos participantes do estudo, mas essas porcentagens gil, JS. (ed.), The Genetics of Pain: Progress in Pain Research
eram maiores nos que tinham maior sensibilidade dor.(12) and Management. Seattle: IASP Press; 2004. p. 151-70.
Um primeiro estudo baseado em terapia gnica para o trata- 7.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Tre-
mento da dor foi realizado por Fink et al.(13) Pacientes obtiveram loar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic pain
reduo no-significativa da dor refratria de cncer aps a inje- and associated phenotypes. Behav Genet 2005;35:177-88.
o, na pele sobre a qual a dor era referida, de NP2, que codifica a 8.
MacGregor AJ, Andrew T, Sambrook PN, Spector TD. Struc-
preproencefalina (PENK). A NP2 obtida pela replicao inativa- tural, psychological, and genetic influences on low back and
da do vrus do herpes (HSV). Embora os resultados tenham sido neck pain: a study of adult female twins. Arthritis Rheum
inferiores aos esperados, as pesquisas nessa linha iro continuar. 2004;51:160-67.
A captao dos genes PENK pelos neurnios-alvo dos gn- 9. Cox J, Reimann F, Nicholas AK, Thornton G, et al. SCN9A
glios da raiz dorsal leva produo de preproencefalina, uma channelopathy cause a congenital inability to experience
protena precursora de opioide, que clivada produzindo opio- pain. Nature. 2006 444:894-8.
ide endgeno, que inibe a sinalizao de dor para os neurnios 10. Cheng X, Dib-Hajj SD, Tyrrell L, Te Morsche RH, Drenth
do corno anterior da medula. JP, Waxman SG. Deletion mutation of sodium channel
Outros estudos com polimorfismos de nucleotdeo nico (SNPs) NaV1.7 in inherited erythromelalgia: enhanced slow inac-
registrados na literatura ilustram as dificuldades iniciais do uso da tivation modulates dorsal root ganglion neuron hyperexcit-
gentica na dor. Vrios resultados so conflitantes. Um estudo ini- ability. Brain. 2011 Jul;134(Pt 7):1972-86.
cial, baseado em 29 participantes, sugeria que um polimorfismo de 11. Foulkes T, Wood JN. Pain Genes, PLoS Genetics <www.
nucleotdeo nico (SNP) do gene da catecol-O-metil-transferase plosgenetics.org> 1 July 2008, v. 4 (7):10000862.
(COMT), que induz a mudana de um aminocido no condon 158 12. Reimann F, Cox JJ, Belfer I, et al. Pain perception is altered
de valina para o metionina (COMT val158met), significativamente by a nucleotide polymorphism in SCN9A. Proc Natl Acad
aumentava as respostas da dor experimental.(14) Tais resultados, no Sci USA. 2010 Mar 16;107(11):5148-53.
entanto, no foram replicados por outros estudos.(13) 13. Fink, DJ, Wechuck, J Mata, M et al. Gene therapy for pain:
Results of a phase I clinical trial. Annals of Neurology. Pub-
REFERNCIAS licado online em April 7 2011.
1. Nielsen CS, Stubhaug A, Price DD, Vassend O, Czajkowski 14. Zubieta JK, Heitzeg MM, Smith YR, Bueller JA, Xu K, Xu
N, Harris JR. Individual differences in pain sensitivity: ge- Y, Koeppe RA, Stohler CS, Goldman D. COMT val158met
netic and environmental contributions. Pain 2008; 136:21-29. genotype affects mu-opioid neurotransmitter responses to a
2. Tegeder I, Costigan M, Griffin RS, Abele A, Belfer I, et pain stressor. Science 2003;299:1240-1243.

Envolvimento da Articulao Temporomandibular pelas Doenas Reumticas na

Infncia*
LIETE M. L. FIGUEIREDO ZWIR
Especialista em Odontopediatria USP. Especialista em Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial Unifesp. Mestre em
Cincias da Sade Unifesp.
A articulao temporomandibular (ATM), como qualquer na ATM pode tambm levar a dificuldades na mastigao, pro-
outra articulao sinovial, pode estar acometida nas doenas blemas de sade bucal (cries, por exemplo), complicaes na
reumticas. Ela pode estar afetada tanto uni quanto bilateral- intubao em procedimentos cirrgicos e alteraes estticas.(20)
mente, de forma precoce ou tardia durante o curso da doena, Apesar dessas morbidades, a artrite na ATM continua sendo
podendo inclusive ser a primeira articulao envolvida.(7,10,19) uma das condies menos diagnosticadas e tratadas na AIJ. A
Nem todas as crianas com artrite na ATM apresentam sinais ausncia de sintomatologia e as dificuldades inerentes ao exame
clnicos da doena nessa articulao, fazendo com que a execu- dessa articulao levam, geralmente, a um atraso no diagnstico,
o somente do exame clnico no seja adequada na deteco da o que permite que ocorra uma progresso do dano inflamatrio
degenerao da cabea da mandbula na Artrite Idioptica Juve- na cabea da mandbula em fase de crescimento.(1)
nil (AIJ). Infelizmente, a deteco precoce de alteraes sseas A prevalncia relatada desse envolvimento varia de 17 a 87%,
e de tecidos moles inerentes ao envolvimento da ATM antes do dependendo da populao investigada, dos subtipos da doena e
desenvolvimento de deformidades difcil de se obter.(18) do mtodo de imagem utilizado para o diagnstico.(3,6,12,15,17) Al-
Diferentemente de outras articulaes diartrodiais, a lmina guns autores associam esse envolvimento com o incio precoce,
de crescimento mandibular, seu principal centro de crescimento com a longa durao da doena e com o subtipo poliarticular.(8)
nos sentidos vertical e sagital, est localizada na cabea da man- As alteraes sseas da ATM que acompanham a AIJ variam
dbula, logo abaixo da camada de fibrocartilagem, tornando-a de pequenas eroses sseas a completa destruio da cabea da
particularmente vulnervel s alteraes inflamatrias.(16) mandbula. Esse envolvimento parece ser assimtrico nos est-
A destruio dessa fibrocartilagem pelo processo inflama- gios precoces, mas as alteraes tendem a tornar-se simtricas
trio pode levar a limitaes significativas no crescimento e conforme a doena evolui.(8) Geralmente, a morfologia facial
desenvolvimento da mandbula. Considerando-se que a maior caracterstica desses pacientes est associada destruio da ca-
parte do crescimento mandibular ocorre na primeira dcada de bea da mandbula.(11,16)
vida, as alteraes na lmina de crescimento durante essa fase A artrite da ATM pode resultar em crescimento mandibular
tero grande impacto sobre a estrutura mandibular.(13) diminudo e subsequente alterao na ocluso dental, podendo
A ATM tem sido rotulada como a articulao esquecida afetar o crescimento craniofacial como um todo.(6,11) Pacientes
em Reumatopediatria,(2) por causa da dificuldade de se aplicar a com AIJ podem apresentam hipoplasia mandibular com microg-
definio clnica de artrite(13) nessa localizao.(2,14) natia, limitao na amplitude do movimento de abertura bucal e
O termo Artrite Idioptica Juvenil compreende um grupo he- dor durante o movimento mandibular.(17)
terogneo de doenas caracterizado por artrite em pelo menos A sintomatologia no confivel na deteco do envolvi-
uma articulao, com um mnimo de seis semanas de durao e mento da ATM em crianas com AIJ, pois nem dor nem inchao
incio at 16 anos de idade.(13) esto presentes na maioria dos casos, o que pode ser devido a
a doena reumtica mais comum na infncia, com uma mecanismos protetores e, deste modo, resultar em comprometi-
prevalncia relatada de 0,07-4,01 a cada 1.000 crianas e inci- mento da funo mastigatria.(4)
dncia anual de 0,008 a 0,226 a cada 1.000 crianas.(9) Os sinais clnicos que podem estar associados inflamao
Pacientes com AIJ e envolvimento da ATM apresentam na ATM incluem dor nas excurses mandibulares, movimento
mais assimetria mandibular do que os pacientes sem esse en- de abertura bucal assimtrico, crepitao e ausncia de movi-
volvimento. Alm das alteraes esquelticas da face, a artrite mento de translao mandibular.(19)

Segundo alguns autores os piores resultados clnicos so en- RJ. Masticatory function in patients with juvenile rheuma-
contrados em pacientes com a doena na forma sistmica ou po- toid arthritis. Pediatr Dent 22:200-6, 2000.
liarticular, anticorpo antinuclear (ANA) positivo e naqueles com 5. Hu YS, Schneiderman ED, Harper RP. The temporomandi-
a amplitude de movimento de abertura mandibular diminuda.(5) bular joint in juvenile rheumatoid arthritis. II. Relationship
A avaliao atravs da imagem , h muito tempo, um mto- between computed tomographic and clinical findings. Pedia-
do til na deteco de comprometimento articular em pacientes tr Dent 18:312-9, 1996.
com artrite. A prevalncia relatada de alteraes radiogrficas na 6. Kseler A, Pedersen TK, Herlin T, Gelineck J. Contrast
ATM de pacientes com AIJ varia de 17 a 63%.(6,8,18) Essa varia- enhanced magnetic resonance imaging as a method to diag-
o reflete as diferenas entre os tipos de tcnica radiogrfica nose early inflammatory changes in the temporomandibular
utilizados, os padres de avaliao de cada examinador, assim joint in children with juvenile chronic arthritis. J Rheumatol
como os critrios na seleo dos pacientes. 25:1406-12, 1998.
Os sinais radiogrficos de alteraes na ATM em pacientes 7. Kseler A, Pedersen TK, Gelineck J, Herlin T. A 2 year follo-
com AIJ, observados atravs de radiografia panormica, variam wup study of enhanced magnetic resonance imaging and cli-
de pequenas eroses sseas completa destruio da cabea da nical examination of the temporomandibular joint in children
mandbula.(8) Estudos utilizando tomografia computadorizada with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 32:162-9, 2005.
(TC) e imagem de ressonncia magntica (IRM) mostram acha- 8. LarheimTA, Hyeraal HM, Stabrun AE, Haanaes HR. The
dos semelhantes.(5,6,18) Alguns autores associam a gravidade das temporomandibular joint in juvenile rheumatoid arthritis.
leses na cabea da mandbula alta atividade da doena.(17) Radiographic changes related to clinical and laboratory pa-
As radiografias convencionais da regio da ATM so difceis rameters in 100 children. Scand J Rheumatol 11:5-12, 1982.
de interpretar por causa da sobreposio de estruturas sseas. 9. Manners P J, Bower C. 2002 Worldwide prevalence of ju-
A TC, apesar de fornecer excelente detalhamento sseo, envol- venile arthritis why does it vary so much? J Rheumatol
ve uma exposio significativa radiao e falha na avaliao 29:1520-30.
das alteraes do disco e dos tecidos moles. O envolvimento do 10. Martini G, Bacciliero U, Tregnaghi A, Montesco MC, Zu-
disco pode ser visualizado atravs de artrografia, mas este um lian F. Isolated temporomandibular synovitis as unique
procedimento invasivo e raramente utilizado em crianas.(18) presentation of juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol
A IRM com injeo de gadolneo , atualmente, o padro-ou- 2001;28:1689-92.
ro para o diagnstico de inflamao na ATM.(6) Diferentemente 11. Mericle PM, Wilson VK, Moore TL, Hanna VE, Osborn TG,
da radiografia convencional, esse tipo de imagem pode ser utili- Rotskoff KS, et al. Effects of polyarticular and pauciarticular
zado na deteco de alteraes inflamatrias precoces, tais como onset juvenile rheumatoid arthritis on facial and mandibular
proliferao sinovial e efuso que precedem o desenvolvimento growth. J Rheumatol 23:159-65, 1996.
da destruio cartilagnea e eroses sseas.(7) 12. Pedersen TK, Jensen JJ, Melsen B, Herlin T. Resorption of
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Capsulite Adesiva de Ombro e Sacroilete:

Abordagem Biomorfolgica Globalista e Mecanicista na Etiologia das
Leses Musculoesquelticas a partir de Cadeias Musculares
HLIO SARDAS
Mdico ortopedista formado pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e
Diretor da Clnica Ortopdica Hlio Sardas.
A utilizao de bloqueios anestsicos em afeces arti- ses ortopdicas, quase sempre crnicas e, eventualmente,
culares distintas capsulites adesivas e sacroiletes leva a gudas.
a questionamentos quanto convivncia destas ou foca- Nossa experincia profissional de 13 anos, adotando
lizao de cada uma como entidades patolgicas isoladas, esta abordagem globalista e mecnica com aproximada-
ambas ocasionando algias agudas ou crnicas. mente 6 mil pacientes, evidentemente no s nas afeces
A nosso ver, o diagnstico focal isolado conduz a diag- aqui discutidas. Portanto, a referncia desta abordagem
nsticos rotulados incompletos e de etiologia no compre- a Biomorfologia Gentica Individual e as Exacerbaes
ensvel. O contexto da viso corporal ampla tecnicamente das Deformidades Pessoais, ocasionando as mais va-
visualizado com abordagem mecnica e nos leva a outras riadas leses acrescidas daquelas relacionadas aos hbitos
desordens funcionais concomitantes. Em nossa experi- de vida pessoal e das intercorrncias mltiplas em nossa
ncia profissional, 92% de todos os pacientes apresentam rigidez corporal.
alteraes musculoesquelticas mltiplas e acreditamos Excetuando-se os tumores e os traumas diretos, pode-
com as mesmas etiologias. Nas capsulites adesivas a mos relacionar os processos como sendo de etiologia: in-
e tiologia desconhecida. fecciosa, inflamatria, autoimune, metablica, degenerati-
Trabalhos recentes tentam relacionar, sem sucesso, al- va, dismrfica (congnita ou adquirida).
gumas delas com diabetes, hipotireoidismo, mecnica e Estabelecemos como protocolo os processos:
outras. No caso das sacroiletes acontece a mesma inde- sistmico ou metablico;
finio etiopatognica, de modo a relacion-la com artrite mecnicos: mecanoestruturais e mecanoposturais.
r eumatoide, gota, mecnica e outras. Constatamos que todas as alteraes sistmicas ou
A nica certeza, nesta e em outras afeces, a li- metablicas transformam-se em leses mecnicas funcio-
mitao mecnica funcional, independentemente da sua nalmente. Estabelecemos a plvis como centro corporal e
e tiologia. como referncia para o diagnstico e para a teraputica,
Nossa abordagem globalista e baseada em Desarmo- como exemplificado abaixo nos esquemas: Cadeias Mus-
nias Mecnicas Mltiplas Corporais. A origem desta abor- culares Anteriores (AM) e Cadeias Musculares Posteriores
dagem globalista e multifocal veio da verificao clnica (PM), conforme Figuras 1A e 1B (AM), 2A e 2B (PM),
de que biomorfologias especficas eram concomitantes respectivamente.
s afeces musculoesquelticas sempre semelhantes. E Cadeias Musculares Anteriores (AM) caracterizam-
estes processos eram sempre recidivantes, devido a tra- -se sempre por exacerbaes de retroverso plvica, acom-
tamentos paliativos, como medicamentosos, fisioterapia panhadas de: encurtamentos proximais de cadeias cervi-
c onvencional e mesmo procedimentos cirrgicos falhos. cotorcicas e cervicotoracobraquiais, rotao interna dos
Se verificarmos os mtodos de reabilitao ditos pos- membros superiores, fixao diafragmtica, encurtamento
turais, inseridos em nosso arsenal teraputico, todos base- de abdominais, encurtamento de cadeia popliteopatelar,
ados no conceito de cadeias musculares (GDS) 1, veremos encurtamento de isquiotibiais, alongamento toracolombos-
a estreita relao desses conceitos com a maioria das le- sacral, alongamento de aparelho extensor da coxa.
1
Denis-Struyf, G. Cadeias musculares e articulares: o mtodo GDS. So Paulo: Sammus, 1995.

Computadorizada (TC) Ressonncia Magntica (RM)

Eletroneuromiografia (ENM) Cintilografia, dentro da
especificidade da leso.
O que observamos sempre, tanto nas capsulites adesivas
e nas sacroiletes, como nas mais variadas afeces, foi a de-
sarmonia mecnica de vrios segmentos s imultaneamente.
O diagnstico, dentro do conceito global, determina so-
mente dois tipos etiolgicos de leses, a saber:
leses por encurtamento de cadeias musculares com
Figura 1A Figura 1B referncia esqueltica, sempre insercionais ou ente-
Figuras 1A e 1B. Prevalncia de Cadeias Muscula- sopticas;
res A nteriores (AM) no nvel plvico com Refern-
leses por alongamento ineficiente de cadeias mus-
cia E squeltica (Retroverso Plvica) culares com referncia esqueltica entesomiopticas
ou m usculares.
Cadeias Musculares Posteriores (PM) caracterizam-se Em nossa concepo, os processos degenerativos arti-
por exacerbao de anteverso plvica, acompanhadas de: culares se incluem em ambos os processos.
hiperlordose cervical, cifose compensatria alta, hiperlor- Desse modo, o fundamento de todo o processo tera-
dose lombar, encurtamento de cadeias lombossacrais e pel- putico : estabilizao sistmica ou metablica das etio-
vitrocantricas, encurtamento de coxofemorais e aparelho
logias, correo ou atenuao de alteraes estruturais,
extensor, encurtamento popliteopatelar.
desconstruo corporal das prevalncias musculoesquel-
ticas e reconstruo de musculatura profunda de cadeias
musculares alongadas ineficientes e fixao musculoes-
queltica.
Nas desconstrues utilizamos, inicialmente, Reeducao
Postural Global (RPG)1. O mtodo foi otimizado, buscando-
-se no a reeducao postural e sim a correo corporal.
Nas reconstrues utilizamos, inicialmente, o mto-
do Iso-Stretching 2. O mtodo foi modificado e otimizado
d entro do conceito de cadeias musculares.
Figura 2A Figura 2B Este programa abrangente foi rotulado, por ns, de Re-
Figuras 2A e 2B. Prevalncia de Cadeias Muscu- organizao Mecnica Corporal Global.
lares Posteriores (PM) no nvel plvico com Refe- Quanto aos bloqueios anestsicos de capsulites adesi-
rncia Esqueltica (Antiverso Plvica) vas, utilizamos bloqueios (infiltraes), com frequncia,
na fase aguda (sinovite) e nas leses crnicas.
A avaliao radiolgica usada para diagnstico em Nas leses agudas procedemos com analgesia e mani-
duas categorias: global e focal. pulao suave da rigidez articular e miorrelaxante periarti-
Global: solicitado raio X de coluna dorsolombar e cular. Nas leses subagudas e crnicas atuamos com anal-
de bacia. Panormica em ortostase, com e sem contrao gesia e ruptura de estruturas cicatriciais capsulares.
plvica A-P + P, e Escanometria. (Observao: em oito Nos bloqueios intra-articulares procedemos com
anos utilizaram-se os mesmos parmetros radiolgicos e m anipulao cuidadosa para o incio da reabilitao de
os laudos foram efetuados pelo mesmo profissional.) desconstruo global, realizando bloqueios de Xilocana
Focal: diagnstico pela queixa focal ou regional 2% sem vasoconstritor 4 ml e corticoides 1 ml.
feito por meio de: Ultrassonografia (US) Tomografia Na posio ortosttica o bloqueio sempre intra-arti-
1
De Philippe Souchard.
2
De Bernerd Redondo.

cular pela amplitude da analgesia, com frequncia de 2 a 3 nidas em ambas as situaes.

aplicaes, com espaamento de 3 dias. O diagnstico sistmico estrutural global e mecano-
H anos no utilizamos manipulao sob narcose. Em postural possibilita uma reabilitao dirigida globalista,
nenhum caso foi indicada manipulao cirrgica. desconstrutiva, somente vivel com sinergismo de cadeias
Nas sacroiletes utilizamos igualmente bloqueios anes- m usculares.
tsicos, com frequncia. Os bloqueios anestsicos, quase que invariavelmente,
Nos quadros agudos utilizamos miorrelaxantes e anti- se tornam necessrios para a analgesia, principalmente das
-inflamatrios no esteroides por 4 dias, proporcionando entesopatias (encurtamentos de cadeias musculares), e per-
a reduo do processo inflamatrio de partes moles inser- mitem a mobilizao analtica e globalista do paciente.
cionais periarticulares e articular. Eventualmente fazemos
bloqueios imediatos nas afeces crnicas REFERNCIAS
Na posio decbito ventral, procedemos com pon- Benno E, Carrera EF, Matsumoto MH, Archetti Neto N,
tualizao do quadro doloroso mais intenso, indepen- Viveiros M, Faloppa F et al. Resultados do exame sob
dentemente se na poro sindesmfita ou sinovial. anestesia em pacientes portadores de instabilidade do
Aplicamos xilocana 2% sem vasoconstritor 4 ml e ombro. Revista Brasileira de Ortopedia. ago 2001.
corticoides 1 ml. Checchia SL, Fregoneze M, Miyazaki AN, Santos PD, Sil-
No utilizamos corticoides nos grupos de exceo: dia- va LA, Ossada A et al. Tratamento da capsulite adesiva
betes tipo I; insulino-dependentes; cardiopatias E, hiper- com bloqueios seriados do nervo supraescapular. Re-
tenso arterial grave. vista Brasileira de Ortopedia. jul 2006.
A nosso ver, independentemente da etiologia, metabli- Denis-Struyf, G. Cadeias musculares e articulares: o mto-
ca ou sistmica, imperiosa a compensao ou estabiliza- do GDS. So Paulo: Sammus, 1995.
o da doena quando diagnosticada. Ferreira Filho AA. Capsulite adesiva. Revista Brasileira de
A constatao da limitao mecnica no s regional Ortopedia. out 2005.
como corporal ampla nos d uma abordagem de cadeias Ribeiro S, Schmidt AP, Wurff PV. Disfuno Sacroilaca.
prevalentes ou cadeias ineficientes, com leses bem defi- Acta Ortop Bras. 2003; 11(2).

2
Avaliao e
epidemiologia da dor

Avaliao e epidemiologia da dor 47
Epidemiologia e Conceituao da Dor Aguda e Crnica*

RICA BRANDO DE MORAES VIEIRA
Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Maranho (UFMA). Pesquisadora e colaboradora da Liga Acadmica
de Dor da UFMA. Enfermeira do Ncleo de Educao Permanente da Secretaria Municipal de Sade MA.
INTRODUO do de uma perspectiva mais biolgica, os fatores hormonais so

A dor uma experincia vivenciada por quase todos os seres diferentes entre os sexos e influenciam na percepo da dor em
humanos, pois constitui um instrumento de proteo que pos- homens e mulheres.(10,22)
sibilita a deteco de estmulos fsicos e qumicos nocivos. A Vrios estudos encontraram que o aumento da dor crnica tam-
Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define bm est relacionado ao avano da idade.(6,17) Isso possivelmente
dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel ocorre em decorrncia tambm do aparecimento de doenas e agra-
associada a dano potencial ou descrita em tais termos. com- vos no transmissveis, fato que ocasiona o aumento da dor. A dor
preendida como um fenmeno multifatorial: leso tecidual, as- crnica tambm tem ocorrido com menor frequncia entre as pessoas
pectos emocionais, socioculturais e ambientais so fatores que com maior grau de instruo,(7,16,21) e tambm entre os solteiros.(14,21,27)
compem o fenmeno.(15) Na tabela 1 (pgina segunte) os estudos foram organizados por
continente e esto em ordem cronolgica. Observa-se que variaes
CONCEITUAO DE DOR AGUDA E CRNICA de prevalncia so encontradas nos diversos pases, e refletem dife-
Quanto durao, a dor pode ser aguda ou crnica. A dor renas entre as populaes estudadas, critrios para definio da dor
aguda tem incio recente e est associada a uma leso especfica. crnica e forma metodolgica da pesquisa.(14)
J a dor crnica uma dor constante ou intermitente que persiste
por certo perodo de tempo e no pode ser atribuda a uma causa REFERNCIAS
especfica. A dor crnica no representa somente um sintoma, 1. Bhattarai B, Pokhrel PK, Tripathi M, Rahman TR, Baral DD,
mas se caracteriza por um estado patolgico bem definido, isto Pande R, Bhattachaya A. Chronic pain and cost: an epide-
, uma disfuno do sistema somatossensorial que persiste alm miological study in the communities of Sunsari district of
da soluo do seu processo etiolgico.(12) Nepal. Nepal Med Coll J 2007;9(1):6-11.
Ainda no h um critrio definido para o tempo de incio da 2. Blyth F, March L, Brnabic A, Jorm L, Williamson M, Cous-
dor crnica. Alguns estudos utilizam como critrio para a dor ins M. Chronic pain in Australia: a prevalence study. Pain
crnica uma dor com durao acima de trs meses,(2,6) outros, a 2001;89(2-3):127-134.
partir de seis meses de durao.(4,22) 3. Bouhassira D, Lantri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul
C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteris-
EPIDEMIOLOGIA tics in the general population. Pain 2008;136(3):380-387.
No mundo, a dor crnica tem sido associada ao sexo femini- 4. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D.
no. Pesquisas mostram que quando homens e mulheres sofrem Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on
da mesma condio dolorosa, as mulheres reportam maior fre- daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287-333.
quncia, intensidade e durao da dor. A relao entre sexo e dor 5. Cabezas RD, Meja FM, Senz X. Estudio epidemiolgico
no simples, e muitos estudos tentam descobrir o porqu das del dolor crnico en Caldas, Colombia. 2009;34(3):1-15.
diferenas na percepo da dor entre os sexos. Algumas evidn- 6. Catal E, Reig E, Arts M, Aliaga L, Lpez J, Seg J. Preva-
cias sugerem que mecanismos endgenos e exgenos na modu- lence of pain in the Spanish population: telephone survey in
lao da dor variam entre homens e mulheres. Do ponto de vista 5000 homes. Eur J Pain 2002;6(2):133-140.
psicossocial as diferenas na percepo da dor so muitas vezes 7. Currow D, Agar M, Plummer J, Blyth F, Abernethy A.
atribudas aos efeitos dos papis sexuais estereotipados. Partin- Chronic pain in South Australia population levels that in-

Tabela 1. Distribuio dos estudos epidemiolgicos em dor crnica
Prevalncia de
Continente Local de estudo Populao Amostra Ano
dor crnica
Europa
Espanha(6) Geral 5.000 23,4% 2002
Reino Unido(26) Geral 5.752 29% (regio dorsal) 2003
Noruega(19) Geral 1.912 24,4% 2004
Europa (15 pases)(4) Geral 46.394 19% 2006
Reino Unido(23) Geral 6.000 48% 2006
Catalunha(16) Idosos 592 73,5% 2007
Dinamarca(21) Geral 5.552 20,2% 2008
Frana(3) Geral 30.155 31,7% 2008
Sucia(13) Geral 826 46% 2010
sia
Taiwan(28) Idosos 219 42% 2006
Nepal(1) Geral 1.730 50% 2007
Israel(18) Geral 3.738 46% 2008
Hong Kong(27) Geral 5.001 35% 2011
frica
Nigria(11) Geral 2.143 16,4% (regio dorsal) 2007
Oceania
20% mulheres e
Austrlia(2) Geral 17.543 2001
17,1% homens
Sul da Austrlia(7) Geral 2.973 17,9% 2010
Amrica do Norte
Canad(17) Geral 2.012 29% 2002
Olmsted (EUA)(25) Geral 5.897 64,4% 2008
EUA(14) Geral 27.035 30,7% 2010
Amrica do Sul
Rio Grande do Sul (Brasil)(20) Geral 3.182 4,2% (regio dorsal) 2004
Londrina (Brasil)(8) Idosos 529 51,4% 2007
Salvador (Brasil)(22) Geral 2.297 41,4% 2008
So Paulo (Brasil)(9) Geral 2.401 28,7% 2009
Colmbia(5) Geral 1.008 31% 2009
So Lus (Brasil)(24) Geral 1.597 42% 2011

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Dor com Caractersticas Neuropticas na Populao Geral*

RICA BRANDO DE MORAES VIEIRA
Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Maranho (UFMA). Pesquisadora e colaboradora da Liga
Acadmica de Dor da UFMA. Enfermeira do Ncleo de Educao Permanente da Secretaria Municipal de Sade (MA).
INTRODUO prtica clnica, e tambm em estudos epidemiolgicos.(1-3) O pri-

A dor neuroptica definida como uma dor que surge em con- meiro estudo populacional com a aplicao desse questionrio
sequncia de uma leso ou doena afetando o sistema somatossen- ocorreu em 2008, na Frana(4) e posteriormente foi utilizado no
sorial.(7,14) uma das mais incapacitantes(4) e tem difcil diagnstico Canad em 2009.(13) A dor com caractersticas neuropticas, nes-
devido s condies clnicas associadas a uma grande variedade de ses estudos, foi estimada em 7% a 8% da populao.
leses nervosas centrais ou perifricas, e tambm diferentes formas
de manifestao.(10,17) Grande parte se torna crnica, e est entre as DOR COM CARACTERSTICAS NEUROPTICAS NO BRASIL
mais desafiadoras em r elao ao tratamento.(4) No Brasil, a recente validao do questionrio DN4(11) tor-
Em 2008, um sistema de classificao props dividir a dor nou vivel o desenvolvimento de um estudo base populacional,
neuroptica em possvel, provvel e definitiva. O grau possvel o primeiro da Amrica do Sul e o terceiro do mundo a utilizar
leva em considerao a distribuio da dor e uma histria su- esse questionrio na populao.(16)
gestiva de leso, portanto s pode ser considerado como uma Esse estudo transversal foi realizado com o objetivo de esti-
hiptese. A classificao provvel e definitiva requer evidncias mar a prevalncia de dor crnica com e sem caractersticas neuro-
confirmatrias atravs de um teste sensorial e/ou exame neuropticas na populao de So Lus (MA, Brasil); identificar fatores
lgico. Esse sistema de classificao proposto tem sido utilizado associados dor crnica; verificar diferenas nas caractersticas
para fins clnicos e de pesquisa.(14) da dor crnica com e sem caracterstica neuroptica, influncia na
At pouco tempo, a compreenso mais profunda deste tipo vida diria, uso de medicamentos e servios de sade.
de dor era dificultada pela falta de estudos epidemiolgicos, de- Entrevistas foram realizadas com 1.597 pessoas maiores de
vido ausncia de instrumentos apropriados e fceis de serem 18 anos selecionadas por amostragem probabilstica do tipo con-
utilizados para identificar as caractersticas neuropticas na po- glomerado, em dois estgios. Considerou-se um nvel de con-
pulao.(12,14) Recentemente questionrios foram desenvolvidos fiana de 95% e preciso relativa em torno da estimativa de 3%.
baseados na identificao das sensaes dolorosas da dor com Um questionrio com perguntas sobre perfil socioeconmico,
caractersticas neuropticas,(1,2,15,18) o que propiciou o desenvol- hbitos de vida, obesidade central e questes especficas para
vimento de alguns estudos populacionais,(4,6,8,12,13,18) e tambm dor crnica, alm do questionrio DN4, foi aplicado. O escore
estudos com pacientes hospitalizados.(5,9) total 4 do questionrio DN4 definiu dor crnica com caracte-
rsticas neuropticas.
DOR COM CARACTERSTICAS NEUROPTICAS NA POPULAO A prevalncia de dor crnica com caractersticas neuropti-
GERAL cas foi 10%. Utilizou-se regresso de Poisson para anlise dos
O primeiro estudo populacional foi realizado no Reino Unido fatores de risco. Sexo feminino e aumento da idade estiveram
com a utilizao do questionrio S-LANSS (Leeds Assessment associados ao aumento da prevalncia de DC (p < 0,001), e es-
of Neuropathic Symptoms and Signs score), e encontrou uma colaridade elevada diminuio da prevalncia de DC.(16)
prevalncia de dor com caractersticas neuropticas de 8%.(12) As sensaes dolorosas mais relatadas foram formigamen-
Em 2005, um grupo francs desenvolveu um questionrio para o to (80,25%), alfinetada/agulhada (87,90%) e adormecimento
diagnstico da DCCN, chamado DN4 (Douleur Neuropathique (80,25%). A regio ceflica (36%) e membros inferiores (51%)
4 questions), que se destacou pela sua praticidade, podendo ser foram os locais mais referidos pelas pessoas com e sem caracte-
utilizado tanto por especialistas como por no especialistas na rstica neuroptica, respectivamente.(16)
* O presente estudo contou com o apoio financeiro da Fundao de Amparo Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico do Estado do Maranho (FAPEMA) e CNPq.

A maioria das pessoas sentiam dor por tempo que variou de Dieterich M, Sommer C, Birklein F, Treede R. Revised defi-
6 meses a 4 anos (51,63%), com frequncia diria (44,97%). A nition of neuropathic pain and its grading system: an open
intensidade dolorosa, os impedimentos ocasionados pela dor e o case series illustrating its use in clinical practice. Am J Med
sentimento de tristeza foram mais prevalentes nas pessoas que 2009;122(10 Suppl):S3-12.
tinham dor crnica com caracterstica neuroptica (p < 0,001). 8. Gustorff B, Dorner T, Likar R, Grisold W, Lawrence K,
A percepo do estado de sade foi regular para a maioria das Schwarz F, Rieder A. Prevalence of self-reported neuropath-
pessoas (44,67%). Grande parte ainda no sabia a causa da dor ic pain and impact on quality of life: a prospective represen-
(50,89%), 64,09% utilizavam medicamentos, e apenas 6,95% tative survey. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(1):132-136.
consultaram um especialista em dor. A insatisfao atingiu 9. Lecomte F, Gault N, Kon V, Lafoix C, Ginsburg C, Claes-
68,20% da populao.(16) sens Y, Pourriat J, Vidal-Trecan G. Prevalence of neuropath-
A dor crnica com caractersticas neuropticas ainda pou- ic pain in emergency patients: an observational study. Am J
co estudada e, especificamente em So Lus, um problema de Emerg Med 2011;29(1):43-49.
sade pblica com elevada prevalncia e grande influncia na 10. Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic
vida diria das pessoas. A realizao de estudos populacionais pain. Pain Med 2004;5 Suppl 1:S9-S27.
deve ser incentivada, pois atravs deles que polticas de pre- 11. Santos J, Brito J, de Andrade D, Kaziyama V, Ferreira K,
veno e controle podem ser implementadas. Souza I, Teixeira M, Bouhassira D, Baptista A. Translation
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3. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Griffin J, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neu-
Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P, Grun-Overdyk- ropathic pain: redefinition and a grading system for clinical
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Avaliao da Dor Neuroptica do Cncer em Ensaios Clnicos:

Reviso da Literatura*
GEANA PAULA KURITA1 ANGELIKA ULRICH2 TROELS STAEHELIN JENSEN3 MADS WERNER4 PER
SJGREN5
1
Doutora em Enfermagem. Seo de Tratamento da Dor Aguda e Medicina Paliativa, Centro Multidisciplinar de Dor, Rigshospi-
talet Copenhague, Dinamarca. Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo So Paulo, Brasil.
2
Mdica. Clnica de Dor, Hospital Municipal de Vejle Vejle, Dinamarca.
3
Doutor em Medicina. Centro de Pesquisa em Dor, Hospital da Universidade de Aarhus Aarhus, Dinamarca.
4
Doutor em Medicina. Centro Multidisciplinar de Dor, Rigshospital Copenhague, Dinamarca.
5
Doutor em Medicina. Seo de Tratamento da Dor Aguda e Medicina Paliativa, Rigshospitalet Copenhague, Dinamarca.
INTRODUO diagnstico e avaliao da dor neuroptica em doentes com

Pacientes com cncer e dor neuroptica no so incomuns. cncer avanado em ensaios clnicos controlados e randomiza-
Estima-se que a prevalncia de dor neuroptica de origem dos (ECR) sobre o tratamento farmacolgico da dor.
oncolgica entre 40% e 80% (4,9,16)
e pode ter como causa di-
reta o prprio tumor (92,5%), a quimioterapia, a radioterapia MTODO
e o tratamento cirrgico (20,8%). (4,17)
Dor neuroptica um As bases de dados PubMed, Embase e Cochrane Central Re-
dos maiores problemas no controle da dor oncolgica. Pela gister of Controlled Trials foram consultadas em outubro e novem-
sua complexidade e o seu adequado alvio com consequente bro de 2010. A pergunta de pesquisa foi Como diagnosticada/
melhora da qualidade de vida um grande desafio para os avaliada a dor neuroptica em doentes com cncer avanado em
profissionais de sade. ECR sobre intervenes farmacolgicas?. A estratgia de busca
Na ltima dcada a dor neuroptica tem sido investigada foi baseada nas recomendaes do Oxford Centre for Evidence-
sob diversos ngulos e, consequentemente, sua definio, clas- -based Medicine(14) e incluram termos MESH (Medical Subject
sificao e avaliao esto sendo criticadas pela falta de es- Headings) e palavras livres relacionadas a cncer, dor, dor neuro-
pecificidade e preciso no diagnstico. (18)
Recentemente, uma ptica, cuidados paliativos e tratamento farmacolgico. As buscas
nova definio para dor neuroptica foi apresentada pelo Spe- foram limitadas a seres humanos e lngua inglesa.
cial Interest Group on Neuropathic Pain (International Asso- Critrios de incluso: pacientes com cncer avanado; dor
ciation for the Study of Pain). (10)
A definio coloca que a dor neuroptica crnica relacionada doena oncolgica; ECR no
neuroptica a dor resultante como consequncia direta de uma qual o desfecho primrio foi o efeito da interveno com anal-
leso ou doena afetando o sistema somatossensrio. (10)
Junto gsico oral, subcutneo, intravenoso ou transdrmico; e lngua
a essa definio, recomendaes e orientaes sobre a avalia- inglesa. Critrios de excluso: estudos sobre dor neuroptica
o da dor neuroptica foram revistas. Assim como a European aguda relacionada ao tratamento antineoplsico recente e devido
Federation of Neurological Societies, o grupo concluiu que a
(6)
exclusivamente a infeces; estudos de reviso; e investigaes
histria, o exame clnico, instrumentos e questionrios de ava- publicadas somente como resumo.
liao so teis e necessrios para indicar a existncia de dor Os estudos foram analisados de acordo com o nvel de evi-
neuroptica. (6)
dncia e grau de recomendao proposto pelo Oxford Centre for
Considerando-se a alta frequncia da dor neuroptica ad- Evidence-based Medicine,(15) considerando-se desenho, rando-
vinda do cncer e a importncia de sua avaliao para a defi- mizao, similaridade entre grupos antes do tratamento, equiva-
nio do diagnstico e tratamento, o objetivo deste estudo de lncia de tratamento (excluindo-se a interveno), cegamento e
reviso sistemtica foi identificar os critrios utilizados para perdas no seguimento.
1 Bolsista Capes 2009 e Fapesp 2009-2010.


Tambm analisou-se a definio de dor neuroptica utilizada, plo cego e placebo controlado com grupos paralelos(5) e pacientes
instrumentos de avaliao, descritores da dor, exame sensorial e pareados,(2) e dois ensaios abertos com grupos paralelos.(1,11)
achados paraclnicos. Alm disso, os estudos foram classifica- Com base nas caractersticas metodolgicas, todos os
dos pelo sistema proposto por Treede et al,(18) no qual a presena estudos foram classificados como nvel de evidncia 2b e grau
de dor neuroptica baseia-se em quatro critrios: de recomendao 2B, o que significa evidncia de consistncia
1. Dor com distribuio distinta e plausvel neuroanatomi moderada (Tabela 1).
camente (exame sensorial). Avaliao da dor neuroptica
2. Histria sugestiva de uma leso relevante ou doena que Definies operacionais da dor neuroptica foram obser-
afete o sistema somatossensrio perifrico ou central (evidncia vadas em oito estudos,(1,2,3,5,7,8,11,13) dos quais seis associaram dor
de doena ou dano neural). existncia de dano ao nervo.(1,2,3,5,7,11)
3. Demonstrao de distribuio distinta e plausvel neu- Hiperalgesia e alodinia foram as caractersticas mais fre-
roanatomicamente por pelo menos um teste confirmatrio quentes,(1,2,3,5,8,11,13) assim como os descritores queimao (bur-
(exame clnico com demonstrao de sinais neurolgicos, ning)(1,2,3,5,11,13) e tiro (shooting).(1,5,11)
sinais sensoriais positivos ou negativos, que suportem a pre- Outros achados como alterao motora e autonmica
sena de uma leso ou doena consistente com a distribuio foram descritos em dois estudos(2,13) (Tabela 1).
da dor). Alguns testes podem ter duplo propsito: determinar Em cinco estudos os doentes foram classificados como
a distribuio da dor (critrio 3) e documentar uma leso rele- tendo definitivamente dor neuroptica(2,5,7,8,11), em dois como
vante (critrio 4). Testes confirmatrios sugeridos: question- provvel(3,13), em outros dois como possvel dor neuroptica(1,12)
rios, teste sensorial quantitativo, eletrofisiolgico, bipsias, (Tabela 1).
neuroimagem, etc. A avaliao da dor antes e aps interveno foi feita por
4. Demonstrao da leso ou doena relevante por pelo meio de medidas da intensidade da dor (escala visual analgica
menos um teste confirmatrio (ex.: acidente vascular cerebral ou escala numrica) em todos os estudos; exame neurolgico
confirmado por ressonncia magntica ou tomografia comem dois estudos,(5,8) testes sensoriais especficos em dois estu-
putadorizada, compresso de nervo confirmada por meio de dos,(2,11) anotaes sobre os episdios de dor em um,(1) e achados
cirurgia ou exame radiolgico, diabetes ou esclerose mltipla paraclnicos em um(2) (Tabela 1).
confirmada por teste laboratorial ou neuropatia confirmada por
bipsia de nervo). CONSIDERAES
Interpretao dos critrios: pacientes que apresentam todos Nesta reviso, nove estudos foram selecionados e classifi-
os quatro critrios tm definitivamente dor neuroptica; pacien- cados como evidncia de consistncia e grau de recomendao
tes que apresentam os critrios 1, 2 mais 3 ou 4 tm provvel dor moderados. Entretanto, os estudos diferiram quanto definio
neuroptica; e os pacientes com critrio 1 e 2 sem evidncia de e classificao da dor neuroptica. As definies variaram pro-
3 ou 4 tm possvel dor neuroptica. vavelmente devido grande diferena no intervalo de tempo
de publicao dos estudos. Em relao classificao proposta
RESULTADOS por Treede et al,(18) em quatro estudos os pacientes foram iden-
A busca resultou em 500 resumos de artigos (PubMed=69, tificados com dor neuroptica definitivamente, enquanto cinco
Embase=326 e Cochrane=105). Os artigos relevantes foram se- foram provveis ou possveis casos de dor neuroptica. Distr-
lecionados de cada base e os duplicados foram excludos. Nove bios de sensibilidade, descritores de dor, disfuno sensorio-
artigos publicados entre 1992 e 2010 preencheram os critrios motora e outros sinais e sintomas foram reportados de forma
de incluso e constituram esta reviso. esparsa nos estudos (Tabela 1). Somente em quatro dos nove
Caractersticas dos estudos estudos a dor neuroptica foi avaliada por meio de exames sen-
Interveno farmacolgica: amitriptilina, gabapentina, sorial e paraclnicos antes e aps a interveno.(2,5,8,11) Nenhum
ketamina, lidocana, naproxeno e tramadol. Resultados in- dos estudos utilizou instrumentos especficos para avaliao da
dicando efeito positivo da interveno foram reportados em dor neuroptica.
seis artigos.(1,2,5,7,11,12) Adotando-se os critrios para diagnstico da dor neuropti-
Quatro estudos com desenho cruzado, duplo cego e place- ca propostos por Treede et al.(18) e o Special Interest Group on
bo controlado,(3,8,12,13) um estudo cruzado e duplo cego,(7) dois du- Neuropathic Pain(10) como regra geral, os achados desta reviso

Tabela 1. Sntese das caractersticas dos estudos
Nvel Presena
Diagnstico/avaliao Instrumento
N Autor e grau de dor Exame
dor neuroptica de avaliao
evidncia neuroptica
Critrio 3 Critrio 4
Critrio 2
Critrio 1 Distrib. neuro- Leso/
Histria
Distribuio anat. doena
leso/
neuroanatmica teste teste confir-
doena
confirmatrio matrio
exame
1. Ellemann et al.(8) 2b/B Sim Sim Sim - definida neurolgico EVA
provvel
2. Bruera et al.(3) 2b/B Sim Sim - Sim(10/11) provvel - EVA
3. Mercadante et al.(12) 2b/B Sim(1) Sim(1) - - possvel - EN

4. Mercadante et al. (13)
2b/B Sim Sim Sim - provvel - EN
EN
Escala de
5. Dellemijn et al.(7) 2b/B Sim Sim Sim Sim definida -
alvio com 6
pontos
exame
6. Caraceni et al.(5) 2b/B Sim(2) Sim Sim Sim definida neurolgico/ EN
sensrio
Testes de
neuroconduo
7. Arbaiza et al.(2) 2b/B Sim(2) Sim Sim Sim definida EN
sensorial e
motora
Presena/
8. Keskinbora et al.(11) 2b/B Sim(2) Sim Sim Sim definida ausncia EN
de alodinia
EN
9. Arai et al.(1) 2b/B Sim Sim - - possvel - episdios de
dor
- = no mencionado; EVA = escala visual analgica; EN = escala numrica

(1)
No especificado, referido como exame clnico.
(2)
No especficado, mas se critrios 3 e 4 so referidos, considerou-se implcito o critrio 1.
indicam a necessidade de melhorar a avaliao e diagnstico da ropathic cancer pain. A double-blind, placebo-controlled
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Dor Neuroptica Diabtica

ROGRIO ADAS AYRES DE OLIVEIRA
Neurologista. Mestre em Medicina pela Universidade de So Paulo. Membro da Equipe Neurolgica e Coordenador Mdico do
Grupo de Dor do Hospital Santa Catarina So Paulo.
INTRODUO O diagnstico da ND centrado nos sintomas e sinais suges-

O diabetes mellitus (DM) constitui a principal causa de tivos de dficits sensitivos, autonmicos e motores indicativos
neuropatias perifricas nos pases desenvolvidos. Estima-se de leso ou leses no sistema nervoso perifrico que podem ser
que cerca de um em cada trs diabticos seja portador de al- confirmados por estudos eletrofisiolgicos. A presena de sinto-
guma neuropatia perifrica. O risco de desenvolvimento de mas positivos da sensibilidade como as parestesias, disestesias,
neuropatias sintomticas em diabticos sem sinais ou sintomas a alodnia (percepo de dor a estmulos no nocivos, como tato,
neurolgicos por ocasio do diagnstico de DM estimado en- frio e calor, por exemplo) e a hiperpatia (somao temporal de
tre 4-10% nos primeiros 5 anos e at 15% em 25 anos. Estudos estmulos dolorosos repetitivos levando a resposta lgica inten-
em diabticos do tipo 2 demonstraram incidncia de neuropa- sa) so frequentes na neuropatia diabtica dolorosa.
tia diabtica (ND) em 8,3% por ocasio do diagnstico e at A polineuropatia distal simtrica (PDS) a mais comum
41,9% com o seguimento de 10 anos. apresentao da ND: representa trs quartos dos casos. Clas-
sicamente expressa por comprometimento predominantemente
A ND relaciona-se com o mau controle glicmico, com a
sensitivo distal com dficits em bota e luva, apresenta comu-
hipoinsulinemia, com a durao da doena, idade, estatura e fa-
mente manifestaes disautonmicas, bem como pequenos d-
tores associados, como a dislipidemia, o consumo de lcool e
ficits motores nos msculos distais dos membros inferiores. Os
o tabagismo, entre outros fatores de risco para doena cardio-
sintomas costumam instalar-se insidiosamente a partir dos dedos
vascular. Em diabticos do tipo I a neuropatia diabtica mostra
dos ps e projetam-se para pores proximais dos membros in-
algum predomnio no sexo masculino. A ND relaciona-se com
feriores e dos membros superiores. Na ausncia de intervenes,
maior morbidade e mortalidade no paciente diabtico; fator
o carter crnico e progressivo.
preditor de leses cutneas nos membros e do p diabtico.
O termo neuropatia hiperglicmica tem sido utilizado para
A ND se expressa predominantemente por dficits sensitivos
descrever sintomas sensitivos em diabticos com mau controle
e/ou autonmicos e que comumente cursam com dores neurop-
glicmico, rapidamente reversveis com a teraputica e a melho-
ticas crnicas, refratrias e de difcil manuseio clnico. Estudos
ra do controle metablico.
epidemiolgicos mostram que a dor neuroptica ou a neuropa-
Observam-se agulhamentos e dficit na percepo doloro-
tia diabtica dolorosa est presente em 8 a 26% dos diabticos
sa e na percepo trmica, veiculadas respectivamente pelas
e pode constituir fator de grande sofrimento e de comprometi-
fibras A e fibras C. O envolvimento de fibras grossas (A)
mento da qualidade de vida s suas vtimas. Dada a importncia compromete tato profundo, presso, artrestesia e sensibilidade
epidemiolgica do DM, do impacto psicossocial e econmico vibratria, podendo levar a ataxia de marcha nos casos mais
na populao, a ND e a dor neuroptica constituem importante severos. Os dficits da sensibilidade profunda, vibratria e ar-
problema de sade pblica. trestsica, predispem a alteraes neurovegetativas e trficas
O objetivo principal desta apresentao a discusso das op- nas articulaes, e representam fator determinante na patog-
es teraputicas para o controle sintomtico na ND, aps breve nese do p diabtico.
caracterizao dos seus aspectos clnicos, patognicos e de po- As neuropatias autonmicas diabticas so encontradas nos
tenciais teraputicas especficas. DM de longa durao e so causa de hipotenso, sncopes, gas-
troparesia, diarreia, constipao, disfuno vesical, disfuno
ASPECTOS CLNICOS E DIAGNSTICOS sexual, arritmias e morte sbita.
A ND manifesta-se por um conjunto de disfunes neurol- As variadas neuropatias perifricas associadas ao DM po-
gicas, de expresso clnica ou subclnica, ocorrentes na evoluo dem ser classificadas em sndromes clnicas distintas, cada qual
da DM e na ausncia de outro fator patognico demonstrvel. com apresentao e curso clnico especfico, como as polineu-

ropatias rapidamente reversveis com o controle glicmico, as TERAPUTICA DA NEUROPATIA DIABTICA

polineuropatias simtricas persistentes e neuropatias focais ou A teraputica da ND baseia-se no controle glicmico, no su-
multifocais. Em geral, observam-se combinaes de diferentes pracitado tratamento especfico baseado na patognese, no trata-
expresses clnicas na ND, como na classificao seguinte: mento sintomtico da dor e dos fenmenos disautonmicos e no
controle de complicaes e dos fatores de risco cardiovascular.
Polineuropatias simtricas
Polineuropatia distal sensitiva ou sensitivo-motora NEUROPATIA DOLOROSA DIABTICA TRATAMENTO SINTOMTICO
Neuropatia de fibras finas A dor neuroptica relacionada a DM pode levar a gran-
Neuropatia autonmica de sofrimento, comprometendo de forma severa a qualidade
Neuropatia de fibras grossas vida. Os transtornos psicocomportamentais, como os estados
depressivos e ansiosos, bem como a insnia, so tambm co-
Neuropatias assimtricas mumente encontrados.
Neuropatia craniana (simples ou mltipla)
Muitos pacientes no respondem a uma estratgia nica de
Neuropatia de tronco (radiculopatia torcica)
medicao. Os antidepressivos e os anticonvulsivantes so as
Mononeuropatia apendicular (simples ou mltipla)
principais drogas para o controle da ND dolorosa.
Radiculoplexopatia lombossacral (neuropatia assimtrica
proximal motora) Os antidepressivos tricclicos (ADT) atuam aumentando a
Encarceramento atividade das vias monoaminrgicas e encefalinrgica no siste-
ma nervoso central, por meio de bloqueio inespecfico da re-
Combinaes captao da serotonina e noradrenalina, bloqueio dos canais
Polirradiculoneuropatia de sdio, entre outros mecanismos. Alm do efeito analgsico,
Caquexia neuroptica diabtica tambm atuam controlando os sintomas depressivos e a ansie-
Outras dade, comuns neste grupo de pacientes. Por seu efeito sedativo,
os ADT auxiliam na regulao do sono. Os anticonvulsivantes,
PATOGNESE E TERAPUTICAS ESPECFICAS por sua vez, estabilizam as membranas neuronais por meio do
Estudos experimentais revelam multiplicidade de fatores bloqueio dos canais de sdio (como carbamazepina, oxcarbaze-
etiopatognicos na ND. As mononeuropatias cranianas ou apen- pina, topiramato e lamotrigina) e ou dos canais de clcio. Alguns
diculares podem relacionar-se com a doena oclusiva de peque- tm ao antiglutamatrgica (como lamotrigina e topiramato),
outros aumentam a atividade gabargica no SNC (valproato de
nos vasos e alteraes hemorreolgicas do estado hiperglicmi-
sdio, clonazepan) ou apresentam mecanismo modulador sobre
co. Alm de fenmenos isqumicos, as neuropatias assimtricas
transmisso glutamatrgica (Gabapentina e pregabalina; atuam
podem tambm recrutar mecanismos inflamatrios.
sobre unidade 2 dos canais de clcio).
As neuropatias simtricas no DM so hipoteticamente rela-
Os inibidores seletivos de recaptao da noradrenalina e se-
cionadas a variados fatores, como a depleo do mioinositol,
rotonina (ISRNS), como a duloxetina e a venlafaxina, tambm
ativao da via dos poliis por meio da aldose redutase, gerando
apresentam eficcia antilgica e menor perfil de efeitos adversos
acmulo de sorbitol e frutose nas terminaes nervosas e glica-
e so mais bem tolerados principalmente na populao idosa,
o de protenas estruturais. Outros processos, como o aumento
nos portadores de comorbidades e sob polifarmcia. Alm disso,
do estresse oxidativo derivado da auto-oxidao da glicose e a
podem ser mais eficazes no controle dos quadros depressivos do
hiperativao da protena quinase C parecem exercer papel em que os ADT, dentro da faixa de dose tolervel pelos pacientes.
modelos experimentais de ND. A amitriptilina, a clomipramina, a imipramina e a nortripti-
A teraputica especfica para a ND baseada na patognese lina so os ADT disponveis no mercado brasileiro, apresentam
vem descobrindo novos agentes. O cido -lipoico mostrou efi- como vantagem adicional o baixo custo, em comparao com os
ccia em ensaios experimentais e clnicos, e encontra-se dispo- ISRNS e os anticonvulsivantes de nova gerao. Variam em re-
nvel para comercializao em alguns pases. Os inibidores da lao s aes sedativas (mais proeminentes com a amitriptilina
aldose redutase, embora tenham demonstrado resultados pro- e clomipramina), antidepressivas (imipramina e amitriptilina),
missores em estudos preliminares e em alguns ensaios clnicos, ansiolticas (clomipramina, amitriptilina) e analgsicas propria-
carecem de eficcia definitiva segundo estudos meta-analticos. mente ditas (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina). Efeitos

colaterais limitam a utilizao dos ADT no tratamento da DCE. apresente reconhecidas limitaes, esta abordagem pode ajudar
So comuns a sonolncia excessiva, as tonturas e as aes an- a selecionar melhor os frmacos no contexto clnico.
ticolinrgicas como a sialosquese (boca seca), a reteno urin- O tratamento dos transtornos do humor e a melhora do pa-
ria, o aumento da presso intraocular, os bloqueios de conduo dro de sono devem ser levados em conta ao se escolher a tera-
cardaca. Devem ser utilizados com cautela na populao geri- putica da dor neuroptica.
trica, portadores de prostatismo, cardiopatas e hepatopatas. So Em suma, em nosso meio, os ADT, a gabapentina e a carba-
contraindicados em portadores de glaucoma de ngulo agudo e mazepina so opes eficazes no tratamento da ND dolorosa,
em portadores de bloqueios atrioventriculares. respeitadas as tolerabilidades individuais, as caractersticas da
Segue relao dos frmacos mais comumente empregados: sndrome lgica e o perfil clnico do paciente. Os opioides (tra-
madol e oxicodona) podem ser opo interessante na presena
Frmacos utilizados na neuropatia diabtica dolorosa
de sndromes dolorosas associadas, como as afeces do apare-
AD tricclicos nvel evid. dose/dia NNT
lho locomotor, comumente encontradas, e podem ser utilizados
Amitriptilina 2 10-150mg 2.1
em associao com outros agentes. Novos agentes como a du-
Nortriptilina 2 10-150mg 1.2
loxetina e a pregabalina constituem opes teraputicas eficazes
Clomipramina n.a. 10-150 2.1
ISRNS
no tratamento da ND dolorosa em pacientes selecionados. O tra-
Venlafaxina n.a. 75-225mg 4.5 tamento tpico com capsaicina 0,025% pode ser opo interes-
Duloxetina 2 60-120mg 5.3 sante em portadores de algias de distribuio corporal restrita.
Anticonvulsivantes
Carbamazepina 2 200-600mg 3.3 BIBLIOGRAFIA
Gabapentina 2 900-3600mg 3.7-4.0 Wong Man-Chun et al. Effects of treatments for symptoms of
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gundo determinados sintomas e mecanismos da dor neuroptica. Ziegler D. Diabetes Care. 2008 Feb; 31 Supppl 2:S255-61.
Assim, a ocorrncia de algias paroxsticas costuma responder Chalk C et al. Cochrane Database Syst Rev, 2007 Oct 17; (4):
melhor aos anticonvulsivantes. A alodnia mostra-se particular- CD004572.
mente responsiva a gabapentina e a pregabalina. Dores contnu- Dworkin, R. H. Pharmacologic management of neuropathic pain:
as e em queimor respondem bem aos ADT e opioides. Embora evidence-based recommendations. Pain 132 (2007) 237-251.

Questionrios de Autorrelato para Avaliao da Dor Neuroptica*

JANAINA VALL
Enfermeira. Doutora em Cincias Mdicas. Coordenadora Docente da Liga sem Dor de Curitiba. Professora da Faculdade
Evanglica do Paran.
Devido subjetividade do fenmeno doloroso difcil para nociceptiva ou psicognica embora eles possam estar presentes
os profissionais da rea da sade avali-la de forma adequada, ao mesmo tempo. Da a importncia de uma avaliao segura,
e mais ainda padronizar essa avaliao. Isso porque cada in- embasada cientificamente e com olhar clnico apurado. Para uma
divduo sente a dor de uma maneira diferente, de acordo com adequada avaliao so necessrios a realizao de uma detalhada
seu limiar de dor especfico e com suas experincias anteriores, anamnese, um bom exame fsico e neurolgico e exames comple-
como bem enfatiza a International Association for Study of Pain mentares, quando necessrio. Dentro da anamnese, o profissional
IASP. No entanto, o primeiro passo para alcanar uma razo- tem a opo de escolher instrumentos de avaliao da dor que
vel avaliao, que consiga fornecer suporte para um tratamento envolve questionrios, escalas, inventrios e outros. Alguns so
adequado, visto que a funo primordial da avaliao subsidiar aplicados na forma de entrevista pelo profissional e outros por au-
esse tratamento, justamente no buscar avaliar a dor, mas torregistro. Os questionrios de autorregistro so essenciais, pois
avaliar a pessoa com dor, pois o indivduo que sente o des- conseguem captar muito da subjetividade dolorosa, visto que a
conforto que lhe afeta toda a dinmica de vida pessoal e social, resposta vem direto do paciente, de suas percepes, sensaes
seja nos aspectos fsicos, psquicos ou espirituais. O segundo e emoes. Segundo Silva,(2) as autoavaliaes so usadas de v-
passo diferenciar mensurao de avaliao. A mensurao ve- rias formas e frequentemente envolvem a estimulao atravs de
rifica apenas um aspecto do processo de dor (por exemplo, sua alguma escala mtrica. Embora haja controvrsia sobre a validade
intensidade), j a avaliao checa todo um contexto envolvido dos dados obtidos atravs de autoavaliaes, visto que o nvel de
na dor sentida pelo indivduo, desde sua localizao, intensidade dor registrado pelos pacientes muitas vezes no compatvel com
e qualidade at sua interferncia nas atividades de vida diria e seus prprios registros de incapacidade fsica, estes no devem
nas suas emoes, por exemplo. cair em desuso, mas, sim, ser utilizados com critrio e segundo
H casos em que apenas mensurar o suficiente, como nas cada situao. O fato esperado, em que o grau de incapacidade f-
dores agudas, principalmente as ps-operatrias. No entanto, nas sica seja proporcional severidade da dor e quando ambos no se
dores crnicas o ideal avaliar, a fim de encontrar causas e con- relacionam dessa maneira, faz com que os profissionais argumen-
sequncias da dor, em busca de melhora da qualidade de vida. tem que o autorregistro da dor do paciente exagerado e portan-
Neste contexto, a dor neuroptica caracterizada por uma leso to invlido, raciocnio nem sempre correto. Vale ressaltar que as
no sistema nervoso, seja central ou perifrico, e, embora possa medidas de autorregistro se baseiam na habilidade de uma pessoa
ser aguda, sua caracterstica tende a prevalecer por mais tempo, se comunicar sobre sua dor e por isso no devem ser aplicados
tornando-a crnica, na maioria dos casos. Segundo Hochman,(1) em pessoas com dificuldade em se comunicar ou com alteraes
atualmente no se pode considerar a dor neuroptica como uma cognitivas, em crianas, ou em pessoas com demais necessidades
condio rara, visto que ela est presente em muitos casos de dor especiais (nesses casos, a avaliao ideal mediante observao
crnica. Por isso de grande importncia que o paciente com dor comportamental e dos demais sinais vitais, principalmente nas do-
neuroptica seja avaliado de forma completa e tambm especfica, res agudas). importante lembrar tambm que os questionrios
pois comum encontrar pacientes sendo tratados de forma inade- de autoavaliao devem ser devidamente validados e traduzidos
quada para uma dor no caracterizada como neuroptica, quando para a lngua em que sero aplicados, para que possam ter os cri-
ela o . Isso ocorre porque a maioria dos profissionais, infeliz- trios de validade e fidedignidade. Para dor neuroptica, especifi-
mente, trata a dor com base em sinais e sintomas e no em meca- camente, no h uma gama to grande de opes de questionrios
nismos da dor, o que seria mais adequado, visto que o mecanismo de autorrelato. Um dos mais utilizados, que pode identificar a dor
de uma dor neuroptica diferente do mecanismo de uma dor neuroptica, mas tambm usado universalmente para todos os

tipos de dores, so os descritores de McGill QDM. Segundo Pi- associadas dor crnica devem ser utilizados, principalmente os
menta,(3) ele considerado o melhor instrumento para avaliar qua- que avaliam depresso, incapacidade funcional e qualidade de vida.
litativamente a dor e o mais utilizado para caracterizar e discer- Os questionrios de autorrelato para dor neuroptica so essenciais
nir os componentes afetivo, sensitivo e avaliativo da dor, quando na clnica e contribuem muito para que os pacientes com esse tipo
se pretende obter informaes qualitativas e quantitativas a partir de dor sejam bem identificados quanto aos mecanismos nela en-
das descries verbais. Alm disso, considerado um instrumento volvidos, para que possam ter um manejo adequado e, mesmo sem
universal e foi traduzido para o portugus por Pimenta e Teixeira alcanar a cura em muitos casos, possam ter uma melhora significa-
em 1996. Ele costuma ser bem aceito pelos pacientes que, muitas tiva de sua qualidade de vida.
vezes, por si s, no encontram palavras para descrever sua dor. O
QDM avalia trs dimenses da dor: sensorial-discriminativa, mo- REFERNCIAS
tivacional-afetiva e cognitiva-avaliativa, atravs de 78 descritores 1. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropa-
das qualidades sensoriais da dor e das emoes correspondentes. thic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteo-
possvel identificar descritores relacionados dor neuroptica, arthritis Cartilage 2011; 19 (6): 647-54.
sendo os mais comuns as sensaes de choque e queimao.(4) Se- 2. Silva JA, Ribeiro-Filho NP, Matsushima EH. Mensurando o
gundo Resende,(5) este ltimo predomina. Seus escores variam at quinto sinal vital: a dor. So Paulo: Funpec Editora, 2010.
o mximo de 78 pontos, conforme escolha dos descritores, sendo 3. Pimenta CAM, Teixeira MJ. Questionrio de dor McGill:
mais altos conforme aumenta a gravidade do fenmeno doloroso. proposta de adaptao para a lngua portuguesa. Rev. Esc.
A Escala Multidimensional de Dor Emador tambm muito Enf. USP 1996; 30 (3): 473-483.
utilizada, pode ser usada como parmetro para indicao de dor 4. Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties
neuroptica e foi traduzida em 2010 para o portugus, por Sousa(6) and scoring methods. Pain 1975; 1: 277-299.
e colaboradores. Um questionrio especfico para dor neuroptica 5. Resende MAC et al. Perfil da dor neuroptica: a propsito
o DN4, traduzido para o portugus em 2008 por Ferreira e Tei- do exame neurolgico mnimo de 33 pacientes. Rev. Bras.
xeira(7) e identifica a presena de dor neuroptica (Figura 1). Ele Anestesiol 2010, 60 (2): 144-148.
consiste em 10 itens subdivididos em duas partes. A primeira avalia 6. Sousa FF, Pereira LV, Cardoso R, Hortense P. Escala Multi-
os aspectos sensitivos da dor neuroptica e inclui sete palavras para dimensional de Avaliao de Dor (EMADOR). Rev. Latino-
caracterizar a dor, e preenchida a partir das entrevistas com o pa- -Am. Enfermagem 2010; 18(1).
ciente. A segunda parte avalia alguns sinais sugestivos de leso neu- 7. Ferreira KACL, Teixeira MJ. Traduo e validao da verso
roptica e deve ser preenchida a partir do exame fsico do paciente. brasileira do questionrio DN4 para identificao de dor neu-
Cada item avaliado de modo binrio: sim e no. O escore 1 roptica. Dor coisa sria 2008, 4 (1): 26-29.
atribudo para cada item positivo e o 0 para cada item negati- 8. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain
vo. O escore total calculado com a soma dos 10 itens, sendo que syndromes associated with nervous or somatic lesions and
escores acima de 4 caracterizam a presena de dor neuroptica. development of a new neuropathic pain diagnostic question-
(8,9)
Existe tambm o Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms naire (DN4). Pain 2005;114:29-36.
and Signs LANSS, publicado por Bennett(10) em 2001, no entanto 9. Bouhassira D. Dolor Neuroptico Cuestionario DN4 para La
ainda sem traduo para o portugus. Existe ainda a verso em es- Deteccin del Dolor Neuroptico. RID 2007; 2:43-44.
panhol, publicada em 2006 por Prez.(11) Essa escala parte do mes- 10. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of
mo princpio do DN4 e questiona sensaes comuns nos casos de neuropathic symptoms and signs. Pain. 200; 92 (1-2): 147-57.
dor neuroptica, bem como sintomas de alodnia e limiar ao toque. 11. Prez C, Glvez R, Insausti J, Bennett M, Ruiz M, Rejas J. Linguis-
Seu escore vai a um mximo de 24 pontos, sendo um valor igual ou tic adaptation and Spanish validation of the LANSS (Leeds Asses-
maior que 12 indicativo de que mecanismos neuropticos estejam sment of Neuropathic Symptoms and Signs) scale for the diagnosis
contribuindo para a dor do paciente. Segundo El Sissi,(12) esta escala of neuropathic pain. Med Clin (Barc). 2006; 127(13): 485-91.
possibilita diferenciar mecanismos nociceptivos de neuropticos e 12. El Sissi W, Arnaout A, Chaarani MW, Fouad M, El Assuity W, Zal-
melhorar o tratamento da dor. Para dor neuroptica, as escalas de zala M, Dershaby YE, Youseif E. Prevalence of neuropathic pain
mensurao da intensidade da dor tambm so amplamente vlidas among patients with chronic low-back pain in the Arabian Gulf Re-
e muito utilizadas, entre elas a Escala Visual Analgica e Numrica. gion assessed using the Leeds Assessment of Neuropathic Symp-
Tambm os instrumentos correlatos para avaliar outras condies toms and Signs Pain Scale. J Int Med Res. 2010; 38(6): 2135-45.

Figura 1. Questionrio de Dor Neuroptica DN4

Testes Sensoriais na Dor Neuroptica*

SILVIA REGINA DOWGAN TESSEROLI DE SIQUEIRA
Professora Doutora do Curso de Gerontologia da Escola de Artes, Cincias e Humanidades da USP. Livre-Docente pela FMUSP.
Diretora Cientfica do Comit de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Membro da Equipe de Dor
Orofacial do Hospital das Clnicas da FMUSP.
EACH USP (Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo).
A dor crnica bastante prevalente na populao mundial ca trigeminal, devem-se considerar sensaes especiais como
em geral, acometendo de 9% a 63,5% dos adultos e idosos a gustao, olfao, audio e viso (Sherrington, 1947;
(Von Korff et al., 1988; Nickel e Raspe, 2001; Watkins et al., Siqueira, 2011).
2008). No Brasil, cerca de 7% dos indivduos com mais de H cada vez mais evidncias de anormalidades sensitivas
40 anos entrevistados em So Paulo e Salvador apresentavam em doenas que so consideradas idiopticas como a NIT (Si-
caractersticas de dor neuroptica, mais comum em mulheres e queira et al., 2006a; Siviero et al., 2010), a Sndrome da Ar-
de causa principalmente traumtica (Teixeira et al., 1999). En- dncia Bucal (SAB) (Siviero et al., 2011a), a dor facial atpica
tre as mais frequentes, encontram-se a neuralgia idioptica do e a odontalgia atpica (Lang et al., 2005; Forssell et al., 2007),
trigmeo (NIT), a neuralgia ps-herptica (NPH), a neuropatia e foram encontradas anormalidades alm do territrio de dor
diabtica (ND), neuropatia secundria ao cncer, neuropatias em doenas como a NPH (Alvarez et al., 2007; Siviero et al.,
traumticas, mielopatias, e outras (Siqueira e Teixeira, 2001). 2011b). Muitas anormalidades sensitivas (inclusive gustativas
As dores neuropticas caracterizam-se pela presena mar- e olfativas) e motoras mastigatrias podem ocorrer devido
cante de fenmenos neuroplsticos, que tambm se manifes- neurocirurgia (Teixeira, 1984; Sanchez-Juan e Combarros,
tam na cronificao da dor, e caracterizam a sensibilizao 2001; Siqueira et al., 2006a; Siqueira et al., 2006b; Siqueira et
secundria. Eles so responsveis por fennemos de alodnia, al., 2007; Shiau et al., 2008). Esses achados serviram de base
espalhamento e referncia de dor a outras regies, e promo- para alguns dos princpios fisiopatolgicos, como no caso da
vem alteraes na rede sinptica como um todo, inclusive en- SAB, em que se acredita que ocorra uma desinibio do siste-
tre reas cognitivas e emocionais (Sessle, 2000). importante ma trigeminal atravs de anormalidades gustativas (Grushka
salientar que, quando a dor neuroptica facial, muitas vezes h et al., 2006), ou ainda que haja leso neuroptica trigeminal
sobreposio com sndromes dolorosas musculoesquelticas, primria, gerando anormalidades gustativas e olfativas (Sivie-
em particular as disfunes temporomandibulares, e tambm ro et al., 2011a). Pacientes com ND, quando avaliados quanto
odontalgias, e assim o diagnstico diferencial se faz necessrio s suas caractersticas de sensibilidade somestsica trigeminal,
(Siqueira et al., 2007; Fabri et al., 2009). apresentaram anormalidades subclnicas que se associaram
Entre as ferramentas utilizadas na avaliao da dor neu- hemoglobina glicada (Arap et al., 2010). Outras condies que
roptica, atualmente se fazem necessrios os testes sensiti- apresentam anormalidades sensitivas so a fibromialgia, a Sn-
vos quantitativos, j que anormalidades sensoriais fazem drome de Wallemberg e a paralisia facial (Siqueira e Teixeira,
parte dos critrios de diagnstico da dor neuroptica (Geber 2001; Siqueira, 2011). Na neuropatia traumtica, os achados
et al., 2009). Nas ltimas dcadas, foram desenvolvidas sensitivos so comuns e bem reportados (List et al., 2008; Sar-
metodologias de testes sensitivos quantitativos com o intuito della et al., 2009).
de avaliar a sensibilidade de forma q
uantitativa em huma- Com a idade, ocorre um aumento nos limiares somestsi-
nos, o que tem contribudo para a elucidao dos mecanismos cos, gustativos e olfativos (Heckmann e Lang, 2007). Tambm
envolvidos no processamento sensitivo, inclusive orofacial observou-se, alm das diferenas etrias, diferenas sexuais
(Eliav et al., 2004; Pigg et al., 2009). Na avaliao neuropti- nos limiares sensitivos (da Silva et al., 2011).
*Os estudos aqui descritos receberam financiamento da Fapesp Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (2007/04156-4; 2008/05078-0; 2009/08697-
5; 2009/13239-6)
No h conflitos de interesse.

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Novos Instrumentos na Investigao

Clnica das Neuropatias de Fibras Finas.
Dor Neuroptica e Implicaes nos Guidelines Atuais para Diagnstico
OSVALDO J. M. NASCIMENTO
Professor Titular de Neurologia. Coordenador de Ps-Graduo e Pesquisa em Neurologia/Neurocincias, Neuropatias
Perifricas/Dor Neuroptica.
Universidade Federal Fluminense UFF Rio de Janeiro.
As neuropatias perifricas de fibras finas (NPFF) constituem no sejam invasivos como os LEPs e a bipsia da pele, e sejam
a modalidade mais frequente na prtica clnica. Habitualmen- facilmente reprodutveis e menos dispendiosos.
te, essas neuropatias se apresentam com sintomas dolorosos Potenciais evocados ao contato pelo calor (CHEPS) ofere-
(dor neuroptica) distribudos nos segmentos distais dos mem- cem uma abordagem objetiva ao avaliar as respostas cerebrais a
bros, principalmente dos inferiores. A NPFF pode ser definida estmulos trmicos, mediados por fibras A delta, com eletrodos
como resultado de leso de fibras nervosas finas mielinizadas dispostos sobre o couro cabeludo (em CZ, por exemplo). Os po-
e/ou amielnicas. As NPFF incluem o comprometimento de fi- tenciais obtidos pelo CHEPS com os eletrodos de captao dis-
bras nervosas no nvel das razes e dos gnglios. Sensao de postos sobre o couro cabeludo so o resultado da promediao
queimao, choques e agulhadas so as queixas mais frequen- de vrios estmulos trmicos exercidos sobre a pele. Iniciamos,
tes, caracterizando dor neuroptica (DN). O exame neurolgico recentemente, a utilizao desse mtodo em nosso pas e estamos
quase sempre mostra reduo da sensibilidade termoalgsica, ou em fase de normatizao envolvendo centros nos Estados Unidos
anestesia, nas reas envolvidas, refletindo o comprometimento (Mayo Clinic), Londres e Barcelona. Esse mtodo permite estu-
de fibras nervosas finas aferentes. Ao lado de sinais aferentes dar o comprometimento de fibras finas sem a participao subje-
transitam eferentes autonmicos simptico e parassimptico. tiva do paciente, como acontece com os demais mtodos, como
As melhores ferramentas para avaliar a NPFF / DN, com- os testes quantitativos de sensibilidade (QST). Em pacientes
preendendo o estado da arte, so uma boa histria clnica e um com DN com denervao da pele, com perda de fibras nervosas
cuidadoso exame neurolgico. Em segundo lugar, aparecem os intraepidrmicas (IENF), as amplitudes dos potenciais obtidos
mtodos eletrofisiolgicos e, em terceiro lugar, a imagem e os com CHEPS estavam reduzidas, e essa reduo foi correlacio-
exames histolgicos. A maioria desses mtodos foi desenvolvida nada com a densidade das IENF, das amplitudes dos potenciais
ou apareceu muito recentemente, razo de no serem eles total- sensitivos de nervo sural e dos potenciais de ao compostos de
mente conhecidos ou facilmente encontrados e, muitas vezes, nervo fibular, em modelo de regresso linear simples. Outro m-
so complexos ou altamente dispendiosos. Em 2009, reviso das todo que passamos a utilizar, com primazia em nosso meio, a
orientaes para avaliao da DN propostas pela Federao Eu- microscopia confocal da crnea (CCM), que tambm uma tc-
ropeia de Sociedades Neurolgicas (EFNS), com base em traba- nica no invasiva e com excelente reprodutibilidade clnica, que
lhos publicados no perodo de 2004-2009 e de acordo com a clas- pode ser usada para detectar danos precoces ou graves em fibras
sificao dos mtodos para procedimentos diagnsticos da EFNS nervosas finas na crnea, em vrias doenas, incluindo, a neuro-
reforou as recomendaes anteriormente propostas (Cruccu G et patia diabtica. Um mtodo, tambm utilizando a microscopia
al. Eur J Neurol, 2010). Essas recomendaes consideraram que, confocal, aquele que observa, em vez da crnea, os corpsculos
entre os testes laboratoriais, os potenciais evocados a laser (LEPs) de Meissner (CMs), receptores de sensaes de tato e presso
so a melhor ferramenta para avaliar disfuno de fibras A delta e a exercidos sobre a pele glabra. Os CMs podem ser visualizados e
bipsia de pele para avaliar neuropatias com perda distal de fibras quantificados em controles e nos casos de NPFF/DN. A micros-
nervosas amielnicas. No entanto, esses dois mtodos, respectiva- copia confocal tem potencial para deteco no invasiva e moni-
mente, neurofisiolgico e morfolgico, requerem aparelhos e pro- toramento da denervao ou reinervao de fibras nervosas finas.
fissionais muito especializados, p rincipalmente o primeiro. Mudana confivel e reconhecvel, ou perdas, podem ser detecta-
O objetivo deste relato chamar a ateno para os novos das usando essa ferramenta. Estudos de normatizao para essas
mtodos laboratoriais para estudos clnicos de NPFF / DN que novas ferramentas esto em curso em nosso e em outros grupos.

CONCLUSO REFERNCIAS
A necessidade de exames complementares mais confiveis Chao CC, Tseng MT, Lin YJ et al. Pathophysiology of neuro-
para reforar os resultados do exame clnico e neurolgico pathic pain in type 2 diabetes: skin denervation and contact
uma preocupao na prtica clnica e nos ensaios clnicos en- heat-evoked potentials. Diabetes Care. 2010;33:2654-9.
volvendo casos de NPFF / DN. A nossa experincia, embora Cruccu G, Sommer C, Anand P, et al. EFNS guidelines on neu-
ainda inicial, com esses mtodos nos faz considerar que as ropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010,
recomendaes de 2010 propostas pela EFNS precisam ser Aug;17:1010-8.
revistas, incluindo esses novos mtodos que no so invasi- Nascimento OJM, et al. New useful tools for small-fiber peri-
vos como os recomendados. Podemos concluir que o CHEPS pheral neuropathy/neuropathic pain clinical assessment. In:
e a CCM so ferramentas muito teis no estudo de casos de 15th European Federation of Neurological Societies Mee-
NPFF/DN. ting, Eur J Neurol (Abst), 2011.

Quinto Sinal Vital nos Servios Emergenciais: O que mudou?

FABIANA APARECIDA GARCIA
Vice-presidente do Grupo de Aprimoramento e Capacitao em Dor do Hospital Nove de Julho. Integrante do IV Curso de Exten-
so Avaliao e tratamento interdisciplinar da dor pelo Centro de Dor do Hospital das Clnicas da FMUSP. Enfermeira respon-
svel pelo Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital Nove de Julho.
A dor continua sendo um dos motivos mais comuns da busca (subjetivas) que devem ser conhecidas pelos profissionais que
por atendimento mdico(1) e sua avaliao e tratamento devem prestam atendimento a esses pacientes.(2)
integrar a rotina da equipe que assiste a esses pacientes, nos di- A avaliao da dor nos servios de emergncia considerada
ferentes nveis de assistncia sade.(2) definida pela Socie- de grande importncia no atendimento aos pacientes com dor, no
dade Internacional para o Estudo da Dor como uma experincia entanto, devido subjetividade do fenmeno, frequentemente h
sensitiva e emocional desagradvel associada a leso tecidual ou dificuldade em sua avaliao, alm da complexidade dos fatores
descrita em tais termos.(3) que a acompanham, como o tratamento da dor sem anlise basal
Alm de causar repercusses orgnicas, a dor leva a preju- ou causal desse sintoma, e a falta de capacitao dos profissio-
zos psquicos, sociais e econmicos, resultando em quadros de- nais para trat-la.(2)
pressivos, angstia, alterao da memria e da capacidade de Estudos mostram que at 70% dos pacientes com score de
concentrao, perdas das atividades de lazer, problemas de rela- dor de 1 a 4 no recebem qualquer medicao para a dor no
cionamento interpessoal, alm de problemas econmicos devido pronto-socorro.(9)
ao aumento das despesas por uso do sistema de sade.(2) Um estudo multicntrico realizado em 20 hospitais dos Es-
A Agncia Americana de Pesquisa e Qualidade em Sade tados Unidos e do Canad avaliou o estado das prticas em
Pblica e a Sociedade Americana de Dor estabeleceram, no ano gesto da dor nos servios de emergncia. Participaram 842
2000, que a dor deve ser mensurada e registrada com a mesma pacientes, com idade igual ou maior de 8 anos, os quais relata-
responsabilidade e seriedade que a presso arterial, frequncia vam score de dor de 4 ou superior, numa escala de 11 pontos.
cardaca, frequncia respiratria e temperatura, sendo ento Os dados foram obtidos por meio de entrevistas e anlise de
denominada quinto sinal vital.(1) pronturios que mostraram que 83% dos pacientes foram ava-
importante ressaltar que a avaliao da dor como quinto liados quanto sua dor que, em mdia, foi intensa, no entanto,
sinal vital tem como principal objetivo o efetivo controle reavaliaes eram quase inexistentes. Somente 60% dos pa-
da dor, de modo que est alm da simples identificao e cientes receberam analgesia aps longos atrasos, constituindo
quantificao.(4) uma mediana de 90 minutos. Dos pacientes que no receberam
A equipe de enfermagem, por estar mais prxima do pa- analgsicos, 42% gostariam de receb-los; no entanto, somente
ciente, que realiza a identificao, avaliao e notificao da 31% manifestaram isso.(10)
dor, bem como programa a teraputica farmacolgica indicada, A educao dos profissionais se faz relevante para o reconhe-
e, partindo desse pressuposto, responsvel por organizar seu cimento da importncia em identificar a dor, adequar o tratamen-
gerenciamento; (5) no entanto, publicaes que contemplam a to e estimular os pacientes a relatarem suas queixas.(8)
gesto do processo de manejo dor so escassos.(1) Desta forma, Estudos e publicaes que contemplam analgesia e dor so
deparamos com a falta de xito na avaliao da dor, o que, con- vastos, contudo, os trabalhos acerca do tema avaliao da dor
sequentemente, resulta no seu inadequado controle.(6) como quinto sinal vital nos servios de emergncia so escas-
A literatura dispe de uma srie de escalas destinadas ava- sos, servindo, assim, como sugesto de novos desenvolvimen-
liao da dor.(7) Os objetivos que circundam a adoo de uma tos pertinentes. Os poucos estudos denotam a subavaliao e
escala para mensurao da dor so: padronizao do mtodo de subtratamento da dor neste setor devido a vrios fatores que en-
avaliao, registro de sua evoluo e estimulao de atitudes globam: a falta de protocolos institucionais, a falta de capacita-
mais ativas para o seu tratamento.(8) o da equipe de sade, a subjetividade e a complexidade da dor
No processo lgico so desencadeadas respostas fisiolgi- atribuda aos diversos fatores a ela relacionados. No entanto,
cas (alteraes neurovegetativas) e respostas comportamentais inquestionvel que esse sintoma deve ser identificado, avaliado

e registrado de forma sistemtica e tratado adequadamente pela tencial. In: Leo ER, Chaves LD. Dor 5 sinal vital: reflexes e
equipe multidisciplinar. intervenes de enfermagem. 2.ed. So Paulo: Martinari; 2007.
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Diagnstico Diferencial e Classificao das Cefaleias

ANTONIO CEZAR RIBEIRO GALVO
Clnica Neurolgica do HC-FMUSP. Centro de Dor do Hospital Nove de Julho.
As dores de cabea constituem uma experincia incmoda mltiplos. Os seguintes aspectos devem ser delineados:
que inevitavelmente atingir todo ser humano em determi- 1. Tempo de incio da cefaleia.
nada fase da sua vida. Estima-se que 90 a 95% da humani- 2. Circunstncias, horrio e velocidade de incio.
dade sofrero de pelo menos uma cefaleia debilitante na sua 3. Intensidade e carter da dor.
existncia e a dor de cabea talvez a queixa mais comum 4. Durao do ataque individual.
na prtica mdica. Estudos epidemiolgicos demonstram que 5. Localizao e irradiao da dor.
76% das mulheres e 57% dos homens sofrem de ao menos 6. Frequncia dos ataques.
uma cefaleia significante por ms, e que a prevalncia de dor 7. Sintomas neurolgicos e fsicos que precedem e/ou
de cabea em crianas aumenta de 39% na idade de 6 anos acompanham o quadro.
a 70% aos 15 anos. Muitos desses indivduos sentem dor em 8. Variaes sazonais.
tal intensidade e frequncia que a sua vida normal afetada 9. Progresso dos sintomas e da sua frequncia.
com prejuzos pessoais, psicolgicos e custos econmicos 10. Fatores de desencadeamento e piora.
considerveis. Estima-se em 1 milho de dias de falta es- 11. Medidas de alvio.
cola e cerca de 150 milhes de dias de trabalho perdidos ao 12. Tratamentos atuais e prvios / falhos ou efetivos.
ano atribudos a dor de cabea nos Estados Unidos; a perda 13. Evidncia de abuso de analgsicos e cafena.
de produtividade anual estimada de 6,5 a 17,2 bilhes de 14. Histria familiar de cefaleia.
dlares. Cerca de 30% dos enxaquecosos sofrem de prejuzos 15. Correlao com o sono.
funcionais regulares e peridicos pelas crises (American Mi- 16. Profisso.
graine Study), porm a despeito desse impacto social marcan- 17. Problemas emocionais.
te, observou-se que 60 a 70% dos portadores de enxaqueca 18. Impacto na vida social e profissional.
no so diagnosticados apropriadamente. A distino entre uma cefaleia primria e aquelas de
As cefaleias so classificadas genericamente em prim- causas mais srias pode ser suspeitada j na anamnese do
rias e secundrias. As primrias se caracterizam pela ausncia paciente. Do ponto de vista temporal podem ser definidos
de uma causa orgnica consistentemente identificada e pela quatro padres bsicos de cefaleia:
normalidade dos exames subsidirios usados em Neurolo- 1. Aguda emergente.
gia (TC, RNM, EEG, LCR). A cefaleia , ento, a prpria 2. Aguda recorrente.
doena, causada por disfunes neurofisiolgicas e/ou neu- 3. Crnica progressiva.
roqumicas, e a grande maioria dos casos se enquadra neste 4. Crnica no progressiva.
perfil. Nas cefaleias secundrias a dor de cabea nada mais O padro agudo emergente e o crnico progressivo so
que um sintoma de uma variedade de etiologias orgnicas, mais sugestivos de cefaleia secundria; o agudo recorrente
existindo quase 300 causas descritas. A diferenciao inicial e o crnico no progressivo indicam etiologia primria, mas
entre os dois grupos o objetivo primordial a ser alcanado isso no uma regra absoluta.
na a valiao dos p acientes. Qualquer anormalidade exige a requisio de exames
subsidirios para excluir secundarismo. H excees: por
AVALIAO DIAGNSTICA DO PACIENTE COM CEFALEIA exemplo, sinais neurolgicos podem ser vistos algumas vezes
Uma histria detalhada, minuciosa e compreensvel , na Enxaqueca com aura e a sndrome de Horner encontrada
de longe, o dado mais importante para o estabelecimento do com frequncia na Cefaleia em salvas. Especial ateno deve
diagnstico numa condio de cefaleia. Os pacientes devem ser dada a alguns aspectos do exame fsico, como a palpao/
ser especificamente interrogados sobre o padro de dor de percusso de crnio, mandbulas, pescoo, cavidade oral, ou-
cabea que experimentam, inclusive se apresentam padres vidos e seios da face, assim como o exame do fundo de olho,

acuidade visual e sinais de trauma. A avaliao dos dentes, 2.1.2. No associada dolorimento pericraniano
inclusive com bloqueios diagnsticos, pode ser necessria 2.2. Cefaleia tensional episdica frequente (2.2.1 e 2.2.2)
em alguns casos. Outros bloqueios anestsicos de estruturas, 2.3. Cefaleia tensional crnica (2.3.1 e 2.3.2)
como o nervo occipital maior e o supraorbitrio, os ramos 2.4. Cefaleia tensional provvel
facetrios de C2 e C3, o gnglio esfenopalatino, o processo 3. CEFALEIAS TRIGMINO-AUTONMICAS (CTAs)
estiloide e o ligamento estilomandibular, podem ser de alto 3.1. Cefaleia em salvas
valor para o diagnstico. 3.1.1. Cefaleia em salvas episdica
O exame subsidirio ideal sem dvida a RNM, que se 3.1.2. Cefaleia em salvas crnica
mostra superior TC tanto para o crnio como para o pescoo 3.2. Hemicrania paroxstica
e a coluna cervical. O exame do LCR pode ser fundamental 3.2.1. Hemicrania paroxstica episdica
para a avaliao de processos com alteraes da presso in- 3.2.2. Hemicrania paroxstica crnica (HPC)
tracraniana, sangramentos e doenas infecciosas, inflamat- 3.3. Cefaleia sbita, unilateral, neuralgiforme com
rias ou com infiltrao do SNC. J o EEG tem valor limitado. hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)
3.4. Cefaleia trigmino-autonmica provvel
CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE CEFALEIAS 4. OUTRAS CEFALEIAS PRIMRIAS
Em 2004 a Sociedade Internacional de Cefaleia (Interna- 4.1. Cefaleia primria em facadas
tional Headache Society) apresentou uma nova classificao 4.2. Cefaleia primria da tosse
que define 14 grupos, sendo que os quatro primeiros consti- 4.3. Cefaleia primria do esforo fsico
tuem as cefaleias primrias, os grupos de 5 a 14 constituem as 4.4. Cefaleia primria associada atividade sexual
secundrias, incluindo-se a as Neuralgias e dores craniofa- 4.5. Cefaleia hpnica
ciais. Esquematicamente catalogamos abaixo estas entidades: 4.6. Cefaleia em trovoada primria
1. ENXAQUECA OU MIGRNEA 4.7. Hemicrania contnua
1.1. Enxaqueca sem aura 4.8. Cefaleia persistente e diria desde o incio (CPDI)
1.2. Enxaqueca com aura 5. CEFALEIA ATRIBUDA A TRAUMA CRANIANO
1.2.1. Aura tpica com cefaleia enxaquecosa E/OU CERVICAL
1.2.2. Aura tpica com cefaleia no enxaquecosa 5.1. Cefaleia ps-traumtica aguda
1.2.3. Aura tpica sem cefaleia 5.2. Cefaleia ps-traumtica crnica
1.2.4. Enxaqueca hemiplgica familiar 5.3 e 5.4. Cefaleia por leso em chicotada (aguda e crnica)
1.2.5. Enxaqueca hemiplgica espordica 5.7. Cefaleia ps-craniotomia
1.2.6. Enxaqueca basilar 6. CEFALEIA POR DOENA VASCULAR CRANIANA
1.3. Sndromes peridicas da infncia precursoras da OU CERVICAL
enxaqueca 6.2.2. Cefaleia por hemorragia subaracnoidea
1.3.1. Vmitos cclicos da infncia 6.4.1. Cefaleia por arterite de clulas gigantes
1.3.2. Enxaqueca abdominal (arterite temporal)
1.3.3. Vertigem paroxstica benigna da infncia 6.5.1. Cefaleia por disseco arterial
1.4. Enxaqueca retiniana 6.7.1. Arteriopatia cerebral autossmica dominante
1.5. Enxaqueca complicada com infartos subcorticais e leucoencefalo-
1.5.1. Enxaqueca crnica patia (CADASIL)
1.5.2. Estado enxaquecoso (Status migrainosus) 7. CEFALEIA POR TRANSTORNO INTRACRANIANO
1.5.3. Aura persistente sem infarto NO VASCULAR
1.5.4. Infarto enxaquecoso 7.1.3. Cefaleia por hipertenso liqurica por
1.5.5. Crise epilptica desencadeada por enxaqueca hidrocefalia
1.6. Enxaqueca provvel 7.2. Cefaleia por hipotenso liqurica
2. CEFALEIA TIPO TENSIONAL (CTT) 7.4. Cefaleia por neoplasia intracraniana
2.1. Cefaleia tensional episdica infrequente 8. CEFALEIA POR USO DE SUBSTNCIAS OU PELA
2.1.1. Associada dolorimento pericraniano SUPRESSO

8.1.4. Cefaleia induzida pelo lcool 13.18.1. Anestesia dolorosa facial

8.1.5.1. Cefaleia induzida por glutamato 13.18.2. Dor central ps-AVC
de sdio 13.18.4. Dor facial persistente idioptica
8.2. Cefaleia por uso excessivo de medicamentos 13.18.5. Sndrome da ardncia bucal
analgsicos 14. OUTRAS CEFALEIAS, NEURALGIAS CRANIANAS
8.4.1. Cefaleia por interrupo do uso de cafena E DOR FACIAL CENTRAL OU PRIMRIA
9. CEFALEIA ATRIBUDA INFECO Alm desses tipos de cefaleia catalogados na classificao, a
9.1. Cefaleia por infeco intracraniana International Headache Society comenta em apndice outros ti-
9.2. Cefaleia por infeco sistmica pos de dores de cabea no contemplados nos 14 grupos, como:
10. CEFALEIA POR TRANSTORNO DA HOMEOSTASE 1. Enxaqueca associada menstruao
10.1.3. Cefaleia da apneia do sono 2. Hemiplegia alternante da infncia
10.2. Cefaleia da dilise 3. Cefaleia de curta durao, unilateral, neuralgiforme
10.3. Cefaleia atribuda hipertenso arterial
com sintomas autonmicos (SUNA)
11. CEFALEIA OU DOR FACIAL POR TRANSTORNOS
4. Sndromes raras combinadas com CTAs: sndrome
DO CRNIO, PESCOO, SEIOS DA FACE,
cluster-migraine, sndrome cluster-tic
DENTES, BOCA E OUTRAS ESTRUTURAS
5. Carotidinia
FACIAIS E CRANIANAS
6. Cefaleia numular
11.2.1. Cefaleia cervicognica
11.5. Cefaleia por rinossinusite
REFERNCIAS
11.7. Cefaleia ou dor facial por transtorno da articulao
1. International Headache Society, Classificao Internacio-
temporomandibular
nal das Cefaleias. Traduo da Sociedade Brasileira de Ce-
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13.11. Cefaleia por estmulo frio 7. Galvo ACR, Teixeira MJ. Cefaleias e algias c raniofaciais.
13.12.2. Neuralgia ps-herptica In: Teixeira MJ (ed.) Dor: Contexto interdisciplinar.
13.17. Enxaqueca oftalmoplgica Curitiba: Editora Maio, 2002.

Anamnese em Cefaleia para o Clnico

GETLIO DAR RABELLO
Doutor em Neurologia pela FMUSP. Mdico neurologista do Hospital Samaritano de So Paulo.
A cefaleia uma das mais frequentes queixas dos pacientes I CEFALEIAS PRIMRIAS
que procuram servios de neurologia e procuraremos, sucin- 1. Enxaqueca
tamente, expor a experincia e a conduta por ns adotada nos 2. Cefaleia tipo tenso
ltimos anos. 3. Cefaleia em salvas e outras cefalalgias trigmino-autonmicas
4. Miscelnea, sem alteraes estruturais
DEFINIO E PREVALNCIA 4.1 - Cefaleia em pontadas idioptica
A IASP International Association for Study of Pain 4.2 - Cefaleia benigna da tosse
define dor como uma experincia sensorial e emocional de- 4.3 - Cefaleia benigna do exerccio
sagradvel que associada ou descrita em termos de leses 4.4 - Cefaleia associada com a atividade sexual
teciduais. 4.5 - Cefaleia hpnica
O termo cefaleia aplica-se a todo processo doloroso referi- 4.6 - Cefaleia em trovoada primria (thunderclap)
do no segmento ceflico, o qual pode originar-se em qualquer 4.7 - Hemicrania contnua
das estruturas faciais ou cranianas, e mesmo em estruturas pr- 4.8 - Cefaleia persistente e diria desde o incio
ximas ou distantes, atravs dos mecanismos das chamadas do- II CEFALEIAS SECUNDRIAS
res referidas (cefaleia cervicognica, dor facial associada com Cefaleias-sintoma
neoplasias pulmonares). 5. Cefaleia associada com trauma craniano e/ou cervical
6. Cefaleia associada com doenas vasculares
CLASSIFICAO DAS CEFALEIAS 7. Cefaleia associada com doenas intracranianas no vasculares
Aps 3 anos de intensos esforos envolvendo praticamente e no infecciosas
100 especialistas internacionais, constituindo um comit cria- 8. Cefaleia associada com substncias ou sua retirada
do pela International Headache Society, em 1988 foi publicado 9. Cefaleia associada com infeco
um documento que formou as bases da classificao das cefa- 10. Cefaleia associada com distrbio da homeostase
leias. Em 2004, essa classificao foi um pouco modificada e 11. Cefaleia ou dor facial associada com vrias estruturas
constitui as bases vigentes atuais. 12. Cefaleia atribuda a patologias psiquitricas
III NEURALGIAS CRANIANAS, DOR FACIAL
UTILIZAO DA CLASSIFICAO DA IHS DE 2004 PRIMRIA E CENTRAL, OUTRAS DORES DE CABEA
NO DIAGNSTICO EM CEFALEIA 13. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e deaferentao
Existem algumas regras gerais: 14. Outras cefaleias, neuralgias cranianas, dor facial primria ou
1. O paciente pode ter mais de um tipo de cefaleia, sendo central
que todas devem ser diagnosticadas, de acordo com a impor-
tncia indicada pelo paciente. ABORDAGEM DO PACIENTE COM CEFALEIA
2. Para a obteno do diagnstico, todos os itens devem ser Ao atendermos um paciente com cefaleia, temos de ten-
observados. tar fazer um diagnstico etiolgico, propor uma investigao
3. A dor classificada pela sua intensidade em: leve (no diagnstica e frequentemente iniciar uma teraputica, j que a
interfere com atividades), moderada (interfere com atividades) dor sintoma extremamente desagradvel e incapacitante.
e grave (incapacita para atividades). Sabemos que a dor experincia sensorial desagradvel,
4. Existem 13 grupos gerais de cefaleia, sendo que do gru- que sempre associamos leso tecidual. Assim, dor no trax
po 1 ao 4 temos as cefaleias primrias, do 5 ao 12 as secund- j nos leva a pensar em patologia coronria. Dor em epigstrio
rias e o grupo 13 inclui as formas no classificveis. nos faz pensar em patologia gstrica, como lcera ou tumor.

Da mesma maneira, o paciente acometido de cefaleia est pre- Percusso dos seios da face, dolorosa nas sinusopatias
ocupado quanto possibilidade de ser patologia grave e com inflamatrias
risco de vida (tumor, aneurisma). Abertura e fechamento da boca, examinando a cavidade
oral, farngea, e analisando a articulao temporomandibular
AVALIAO DO PACIENTE Otoscopia, afastando otites
Devemos tentar tirar uma histria a mais completa poss- Percusso da regio mastoidea, afastando mastoidites.
vel, procurando analisar os elementos fundamentais de uma Posteriormente fazemos um exame neurolgico minucio-
sndrome lgica: so, no qual iremos procurar algum indcio de dficit de fun-
Tipo de dor o neurolgica. Devemos realizar obrigatoriamente no exame
Localizao da dor neurolgico:
Intensidade: utilizamos dois critrios. Num deles solici- Fundo de olho
tamos para o paciente quantificar sua dor de 0 a 10, sendo 0 Pesquisa de sinais menngeos
ausncia de dor e 10 a dor mais intensa que ele imagina. No ou- Com isso procuraremos determinar o stio lesional que est
tro, pedimos que classifique a dor em leve (dor que no interfe- determinando a cefaleia e se estamos diante de cefaleia prim-
re), moderada (dor que interfere) e intensa (dor que incapacita) ria ou secundria.
Irradiao Algumas observaes so necessrias nesta avaliao inicial:
Durao 1. O padro da cefaleia pode nos dar pistas sobre a etiologia?
Periodicidade Como enfatizado por Lance e Rothner, o padro tempo-
Ritmo ral extremamente importante no diagnstico diferencial das
Fenmenos acompanhantes cefaleias. Assim:
Fatores de melhora CEFALEIA AGUDA EMERGENTE Pode ser o pri-
Fatores de piora meiro ataque de enxaqueca, mas meningite ou hemorragia su-
Fatores desencadeantes baracnoidea precisam ser excludas. Assim, cefaleia tipo en-
Posteriormente devemos fazer um exame clnico o mais xaqueca como manifestao de malformao arteriovenosa
completo possvel, com especial ateno : rara, geralmente a cefaleia assumindo caractersticas atpicas.
Presso arterial Meningite viral pode produzir sintomas semelhantes aos da en-
Temperatura xaqueca e o problema se complica se considerarmos que tm
Palpao de cabea procura de pontos dolorosos e sido descritos casos de enxaqueca com pleocitose no LCR.
com deformaes que possam nos sugerir hematoma, tumor, Cefaleia aguda emergente
abscesso Hemorragia subaracnoidea
Ausculta da cabea, que deve ser feita em todo o crnio Encefalite
e nos olhos (com a campnula do estetoscpio). A presena Meningite
de sopro pode sugerir MAV, tumor altamente vascularizado, Sindrome ps traumtica/ps-concussional
fstula arteriovenosa, estenose arterial Reao presso
Percusso de cabea, que pode mostrar reas de hipersen- Infeco sistmica
sibilidade, indicando processo subjacente (por exemplo, dor Sinusite
viva percusso de regio suprajacente a empiema subdural) Neurite ptica
Palpao e ausculta de cartidas e vertebrais Glaucoma
Palpao de artrias temporais superficiais, procura de Primeiro ataque de enxaqueca
um espessamento dessa artria, diminuio de pulso e inflama- CEFALEIA AGUDA RECORRENTE Ocorre periodi-
o, sugestivos de arterite temporal camente e geralmente se deve enxaqueca. Quando o mesmo
Palpao dos globos oculares, dolorosa no glaucoma tipo de cefaleia ocorre mais de uma vez, 80% delas so enxa-
Palpao cuidadosa de musculatura: facial, mastigatria queca, cefaleia tipo tenso ou combinao de ambas. Tumores
(extra e intrabucal), periorbitria, temporal, cervical, trapzio, cerebrais podem se apresentar com cefaleia que paroxsti-
j que causa importante de cefaleia patologia miofascial cra- ca e no associada com nenhum sinal focal ou sintomas de
niana e cervical hipertenso intracraniana, por meses. Crianas com cefaleia

precisam ser observadas por tempo suficiente para estabelecer de pacientes que apresentam patologias estruturais associadas
que elas tm crescimento normal e desenvolvimento motor e (MAV, patologias da transio occipitocervical, hidrocefalia),
intelectual tambm normais, j que alteraes na capacidade que necessitam ser afastadas.
cognitiva podem ser o primeiro sinal de um tumor. Cefaleia com componente facial de dor. Qualquer tipo de
Cefaleia aguda recorrente cefaleia em que, associado ao componente craniano, exista um
Enxaqueca componente facial, independentemente de tratar-se de compo-
Cefaleia em salvas (rara em crianas) nente neurlgico ou no, tem merecido de nossa parte uma in-
Tic doloroso (raro em crianas) vestigao no sentido de afastar patologia estrutural.
Hemorragia subaracnoidea Cefaleia associada infeco pelo vrus HIV. A ecloso
Doena vascular cerebral isqumica da epidemia da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida tem
Hidrocefalia intermitente levado ao estudo da cefaleia nesta situao. Devido ao grande
Feocromocitoma nmero de complicaes infecciosas e tumorais para o lado do
CEFALEIA CRNICA PROGRESSIVA Geralmente SNC nesta situao, pacientes HIV+ que apresentem cefaleia
significa srio problema neurolgico. O pseudotumor cerebral tm merecido investigao exaustiva antes de serem conside-
pode se apresentar sem papiledema e mimetizar enxaqueca ou rados portadores de cefaleia primria.
cefaleia tipo tenso. Pacientes portadores de cefaleia em salvas tm mere-
Cefaleia progressiva (dias ou semanas) cido investigao sistemtica; isto porque existem patolo-
Hematoma subdural gias de regio selar ou parasselar que determinam quadros
Tumor clnicos absolutamente superponveis, e que so descritos na
Abscesso cerebral literatura mdica como neuralgia paratrigeminal de Raeder,
Pseudotumor cerebral que consideramos como praticamente uma cefaleia em salvas
Arterite temporal (no idoso) sintomtica.
CEFALEIA CRNICA NO PROGRESSIVA Pode ser Pacientes com incio recente de cefaleia noturna tm de
relacionada ao uso crnico de analgsicos, pseudotumor cere- ser pesquisados. Embora isto no seja incomum no contexto
bral ou problema psicolgico subjacente. da enxaqueca, tumor cerebral, glaucoma, cefaleia em salvas
Cefaleia crnica diria (meses ou anos) devem ser excludos.
Tumor Pacientes portadores de componente miofascial impor-
Problema oftalmolgico? tante como gnese da cefaleia que nos obriga solicitao
Espondilose cervical? de: TCC de crnio, RX-coluna cervical (frente, perfil em fle-
Estados psiquitricos xo e extenso, oblquas), provas de atividade inflamatria,
Cefaleia tipo tenso hemograma, T3-T4-TSH, colesterol e fraes, triglicrides,
Uso abusivo de analgsicos provas para colagenose (FAN, clula LE, Fator reumatoide,
Pseudotumor cerebral complemento), eletroforese de protenas.
2. Quando devemos partir para investigao radiolgica e la- Cefaleia com incio aps os 50 anos.
boratorial em pacientes com cefaleia? Estado enxaquecoso resistente medicao.
Nossa conduta em relao a investigao tem sido: 3. Existe um exame de imagem mais eficiente?
Histria no sugestiva de cefaleia primria. A investigao necessria para portador de cefaleia vai
Paciente com histria sugestiva de enxaqueca, porm depender da hiptese diagnstica formulada. Assim, se o pa-
aspectos no usuais. ciente tiver como suspeita uma arterite temporal, um exame
Alteraes no exame clnico e/ou neurolgico. de velocidade de hemossedimentao e a dosagem da prote-
Cefaleia de incio agudo, recente, e de forte intensidade. na C reativa so mais eficientes que uma ressonncia nuclear
Mudana de caracterstica de cefaleia crnica. magntica. No caso de suspeita de meningite, evidentemente
Cefaleia de esforo: nesse caso, a dor de cabea espe- o lquor o exame de eleio. Na hiptese de estarmos diante
cificamente desencadeada pelo esforo fsico (atividade fsica, de paciente no qual no conseguimos definir claramente uma
tosse, atividade sexual). Embora a imensa maioria das cefaleias hiptese diagnstica, a ressonncia nuclear magntica o exa-
chamadas de esforo sejam primrias, existe uma porcentagem me mais sensvel, pois consegue enxergar reas parcamente

estudadas pela tomografia computadorizada de crnio (regio BIBLIOGRAFIA

selar, transio occipitocervical, grandes seios venosos). Ad Hoc Committee on Classification of Headache. Classifica-
4. Realizada investigao de um tipo de cefaleia, o achado de tion of Headache. JAMA 1962, 179:717-718.
alteraes nos exames subsidirios determina definitivamente Campbell JK, Caselli RJ. Headache and other craniofacial
o diagnstico no paciente? pain. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden
Como cefaleia patologia extremamente comum, temos de CD (ed.), Neurology in Clinical Practice. Butterworth-
fazer uma correlao clinicolaboratorial em todos os pacientes, -Heinemann. 1.ed, 1991, vol. 2, 1507-1548.
pois muitas vezes aparecem alteraes nos exames subsidi- Rabello GD. Estudo transversal em uma populao hospitalar:
rios que no se relacionam ao quadro clnico. Essa situao fatores constitucionais e ambientais relacionados enxa-
extremamente comum. Assim, temos visto muitos pacientes queca. So Paulo, 2000. 127 p. Tese (Doutorado) Facul-
portadores de enxaqueca, pelo fato de apresentarem um espes- dade de Medicina da Universidade de So Paulo.
samente da mucosa dos seios paranasais, serem tratados erro- Headache Classification Committee of the International
neamente como portadores de sinusopatia. Mesmo pacientes Headache Society. Classification and diagnostic criteria
com tomografia cerebral computadorizada, mostrando s vezes for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain.
alteraes que no se relacionam com o quadro, tm sido ob- Cephalalgia 1988; 8 (Suppl.7):1-96.
servados. Assim, o fato de observarmos calcificaes intracra- International Headache Society Classification Subcommittee.
nianas em paciente com cefaleia no significa que a cefaleia International classification of headache disorders, 2.ed.
seja devida, por exemplo, a neurocisticercose. Cephalalgia 2004; 24(Suppl 1):1-160.

3
Aspectos sociais e
psquicos da dor e de
seu tratamento

Aspectos sociais e psquicos da dor e de seu tratamento 77
Enfoque Psicanaltico do Sofrimento Humano*

LAZSLO ANTONIO VILA
Doutor em Psicologia Clnica USP. Ps-doutorado pela University of Cambridge UK. Professor Livre Docente do
Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto.
A dor e o sofrimento so temas de enorme interesse humano portadores de uma vida frgil, que deve ser devolvida Natu-
e, portanto, temas inerentemente psicanalticos. Freud gostava reza. Alm da inarredvel morte, h os acidentes e as doenas,
de citar a famosa frase latina: Nada do que humano me fonte de angstia e de cuidados por toda a vida. Associadas aos
alheio. J Bion costumava dizer que se algo no se parece com traumas fsicos, decorrem as limitaes, as perdas de funo,
a vida real, no psicanaltico. A dor um fenmeno eminente- etc., alm das dores fsicas. Associados aos traumas psquicos,
mente subjetivo, de grande impacto sobre o funcionamento ps- decorrem os sintomas mentais, as converses, as angstias, os
quico e sobre o conjunto da vida pessoal e repercute de diferen- prejuzos mltiplos qualidade de vida e a dor emocional.
tes maneiras tambm sobre o entorno do indivduo que padece. Analisaremos neste trabalho algumas das dimenses do so-
O sofrimento e a dor podem ser discriminados: a dor se deve frimento a partir do ponto de vista da psicanlise. Comeare-
vulnerabilidade fsica do corpo e o sofrimento causado pe- mos pelas dores orgnicas. As dores do corpo ocorrem devido
los conflitos psquicos. Outra maneira de discrimin-los con- a mensagens nociceptivas que atingem o sistema nervoso cen-
siderar que a dor pode ser objetivada, relacionada a patologias e tral, provindas do interior ou da superfcie do corpo. Porm,
leses, enquanto o sofrimento mais amplo, podendo designar essas dores devem ser percebidas e decodificadas pelo crebro
processos absolutamente no materiais, abstratos e simblicos, e, portanto, so um fenmeno da conscincia. A mente deve
como, por exemplo, sofrer por amor ou por frustrao. discriminar dores fsicas de dores mentais e emocionais. Ambas
Outro ponto importante a considerar que existem dores f- so experincias subjetivas que se manifestam no plano mental
sicas e dores psquicas, de ordem mental ou emocional. A psica- como sensaes e sentimentos. A dor uma emoo dolorosa.
nlise se ocupou predominantemente das dores psquicas, mas Seja de origem fsica ou psquica, a dor uma representao
sempre houve espao e preocupao com as dores que atingem psquica da leso fsica ou do impacto emocional de alguma
a esfera somtica. Freud pesquisou dores corporais desde seus experincia vivida.
estudos inaugurais e foi seguido por Groddeck, Ferenczi, Balint, A dor fsica um dos sinais que acompanham as leses
Alexander e outros mais contemporneos, investigando psica- tissulares e as agresses que sofre um organismo. Acompanha
naliticamente o corpo como palco e roteiro para o sofrimento inmeros processos degenerativos e perturbaes associadas
humano. Embora o foco da psicanlise fosse o mbito psquico, a incontveis doenas. Contudo, a dor no tem marcadores
a maioria dos autores psicanalticos manifestou preocupao em biolgicos, no pode ser vista ou registrada nos aparelhos de
buscar articular a mente ao corpo, como dimenses distintas, raios X, de ressonncia magntica, de ultrassonografia e outros
mas inseparveis da existncia. recursos de imagem. A dor , sobretudo, um fato subjetivo,
A dualidade cartesiana que separou a res cogitans da res uma experincia, um relato. Esse aspecto subjetivo da dor tor-
extensa ainda no foi superada pela cincia contempornea, e na problemticos inmeros casos de sofrimento somtico, para
a psicossomtica psicanaltica tem ocupado linha de frente na os quais no se encontram achados objetivos. Incluem-se aqui
produo de novos paradigmas que superem essa dicotomia. os transtornos somatoformes, os conversivos, as dores psico-
necessrio desenvolver instrumentos conceituais e tcnicos gnicas, e inmeros quadros que, em geral, recebem o rtulo
que permitam a emergncia de paradigma mais complexo, de sintomas mdicos inexplicados.
onde psquico e somtico possam ser considerados de forma Quanto ao domnio psquico, constata-se que a sade e a
mais integrativa. doena determinam a investigao da pessoa enquanto totalida-
Dor e sofrimento so expresses inelutveis dos seres vivos, de psicossocial. O indivduo que adoece sempre mais do que
* Este trabalho no recebeu qualquer forma de subsdio ou financiamento.


um organismo doente, ele um sujeito psicolgico, inserido na entes e sofridas surgem momentos regressivos, a pessoa se isola
cultura, imerso nas estruturas sociais da famlia e do trabalho. e se volta para si prpria, e busca ser confortada e auxiliada.
Quando abordamos as dores psquicas, um enorme con- como se, na dor e na doena, necessitssemos recuperar aquelas
junto de situaes se vincula ao sofrimento: a perda afetiva, o formas de cuidado de que dispnhamos na infncia, quando uma
luto, a angstia, o medo da morte, a culpa, o arrependimento, o me protetora e atenta aliviava nossas dores fsicas e buscava
medo, a raiva, o desespero, o cime, a inveja, a destrutividade, a tranquilizar nossas apreenses.
ignorncia, a decepo, a frustrao, o amor no correspondido, Para o psiquismo se trata de buscar recuperar, to logo seja
a perda da sade, etc. Esse domnio inesgotvel. possvel, sua condio de autonomia e bom desempenho cor-
O aparelho psquico encarregado de mediar a interao do poral e psquico. Todo o auxlio que possa conduzir a essa re-
indivduo com os meios interno e externo. O ego deve atender cuperao desejvel. As formas fsicas do cuidado se somam
a trs senhores: o Id, territrio das pulses, a realidade externa s atenes e cuidados de reorganizao psquica. Mas s ve-
e o superego, internalizao das normas sociais. tarefa do ego zes a dor fsica no simplesmente decorrncia de doenas or-
manter a integridade do psiquismo, e o faz com seus diversos gnicas e/ou de acidentes ou traumas. A psicanlise nasceu a
recursos de manejo da realidade externa, atravs da motilidade, partir das descobertas freudianas dos mecanismos da histeria.
do pensamento e demais funes psquicas, e com seu mane- Subjacentes aos sintomas histricos, sejam estes a angstia ou
jo das demandas internas, com o recurso da represso e demais os sintomas somticos, existem causas inconscientes. O esclare-
mecanismos de defesa e elaborao psquica. Freud conceituou cimento da gnese dos sintomas histricos permitiu entender os
a existncia de um mecanismo de paraexcitao, que protegeria disfarces que as dores da alma podem assumir, inclusive esse
o ego de ser inundado pelos estmulos dos meios interno e ex- esplndido disfarce que so as dores do corpo.
terno, e asseguraria as condies de equilibrao do aparelho A teorizao psicanaltica revela o mecanismo oculto de
psquico. Considerou a dor fsica como um estmulo excessivo transformao, que faz com que aparentes doenas possam ser
que provm do corpo, mas que tomado pela mente como se de fato compreendidas como converses: sofrimentos deriva-
fosse proveniente do exterior. Ao atingir o aparelho psquico, a dos de conflitos psquicos insuportveis so reprimidos, e no
dor funciona como se fosse uma pulso: Freud a chama de uma inconsciente se transformam em afetos desvinculados de suas
pseudopulso, uma fora de presso contnua sobre o psiquis- representaes. Esses afetos so a fora energtica que atingir
mo, demandando dele alguma soluo. o corpo, e atuando sobre as inervaes substituir a dor psquica
E o que faz o ego? O ego do sujeito que est padecendo de por somatizaes. Esses distrbios do corpo, histricos, tm sido
dor orgnica procura se retirar do mundo. Interrrompe o seu redenominados como transtornos somatoformes, manifestaes
interesse pelas coisas do ambiente externo, e volta-se exclusi- dolorosas sem substrato orgnico.
vamente para seu prprio sofrimento. Freud afirma que o ego Observe-se a importncia dessas concepes para o mane-
retira seu investimento libidinal dos seus objetos e no mais jo integrado do paciente que sofre. Uma dor nunca apenas o
ama enquanto sofre. Desse modo, a quantidade de catexia que que representa no presente. A dor reatualiza a histria do sujeito,
estava vinculada ao mundo pode se tornar disponvel para o rememorando seus traumas mais primitivos: o trauma do nasci-
ego tentar se autocurar. mento, o desamparo vivido na primeira infncia e todos os ou-
A psicanlise busca articular o processo interno da mente tros traumatismos fsicos e psquicos vivenciados. O sofrimento
de perceber a dor e reagir atravs da modificao da economia psquico acompanha a dor fsica. Dores no devem ser apenas
psquica. O ego necessita mobilizar todos seus recursos para re- tratadas, devem ser compreendidas. O reconhecimento de
parar a membrana de paraexcitaes que foi rompida e tentar, a sua dimenso psquica aumenta em muito a complexidade da
todo custo, conter a onda de energia psquica no processada que tarefa teraputica, demonstrando o quanto uma perspectiva mul-
a dor fsica. O primeiro movimento do ego retirar energia, tidisciplinar pode beneficiar os pacientes. Em verdade, podera-
ou catexia, das coisas externas, e mesmo dos objetos de amor, mos dizer que a dor representa um plano onde a complexidade
para ter essa energia disponvel para regenerar sua estrutura, re- das experincias humanas se materializa, e onde a cooperao
cuperar a integridade psquica. por isso que nas pessoas do- de coraes e mentes se faz mais necessria.

Estresse e Dor: Intervenes Atuais

MARCELO FEIJ DE MELLO
Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria. Ps-Doutor em Neurocincias Brown University EUA. Doutor em Psiquia-
tria pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual e pela Unifesp. Escola Paulista de Medicina Unifesp.
O autor far uma reviso breve sobre o estado da arte dos view of research findings on the efficacy of interperso-
achados neurobiolgicos sobre a dor crnica e sobre corre- nal therapy for depressive disorder. J Affect Dis, 2002.
latos de quadros psiquitricos depressivos e ansiosos e suas s ubmitted.
equivalncias. Far ainda breve exposio que mostra que 2. Chanda ML, Alvin MD, Schnitzer TJ, Apkarian AV. Pain
esses quadros psiquitricos e a dor crnica tm em comum
characteristic differences between subacute and chronic
a presena de histria de traumas infantis entre os acometi-
back pain. J Pain 2011;12(7):792-800.
dos. Todos os achados levam considerao da dor crnica
3. Apkarian AV, Hashmi JA, Baliki MN. Pain and the brain:
como um quadro psiquitrico. A partir dessa premissa, pro-
pe uma abordagem(1) psicoterpica para a dor crnica.(2-4) specificity and plasticity of the brain in clinical chronic
pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S49-64.
BIBLIOGRAFIA 4. Mello MF. Interpersonal therapy: a brief and focal mo-
1. Mello MFM, Mari JJ; Bacaltchuk J. A systematic re- del. Rev Bras Psiquiatr 2004;26(2):124-30.

Estresse Ps-traumtico e Dor: Pacientes Agudos e Crnicos

DIRCE MARIA NAVAS PERISSINOTTI1* THAUANA D. S. T. OLIVEIRA2* MARCELO FEIJ DE MELLO3
1
Psicloga. Ps-Doutorado Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina Unifesp. Doutorado e Mestrado
Departamento de Neurologia FMUSP.
2
Aluna de Graduao em Medicina Unifesp.
3
Professor Adjunto Departamento de Psiquiatria Unifesp. Coordenador do Prove.
O desenvolvimento de patologia dolorosa implica vrias Muito se preconiza sobre doentes com dor crnica: fato-
comorbidades psicopatolgicas, sendo o estresse mago pri- res relacionados a abuso na infncia, ou mesmo situaes vi-
mordial do desenrolar de uma variedade de situaes clnicas. venciais traumticas favoreceriam que esses indivduos, por
A dor, sob a tica psquica, expresso de sofrimento no uni- se encontrarem em condies de estresse propcio ao desen-
camente relacionada ao acometimento lesional, mas tessitura volvimento de dor ou percepo dolorosa, estejam marcados
da expresso de todo o sofrimento humano, fsico e psquico. mais indelevelmente por tais transtornos.
Dor, nocicepo, percepo dolorosa e comportamento dolo- Assim, nos interessamos por averiguar, em populao
roso caracterizam-se como diferentes formas ou dimenses de com diagnstico de TEPT, como o fenmeno doloroso
um nico fenmeno: sofrimento do organismo humano. era relatado, segundo critrios obtidos pela aplicao de
A clnica do doente com dor, quase sempre, ocupa-se com questionrio de qualidade de vida SF-36 de Spitzer, entre
a reabilitao de aspectos funcionais gerais, em que critrios outros instrumentos especializados utilizados no Prove/
relacionados intensidade de dor servem de parmetro para Unifesp (Programa de Atendimento Vtima de Violn-
a condio de melhora clnica, porm critrios psicolgicos(1) cia). Estudamos 267 protocolos de vtimas de violncia de
relacionados sade mental geral devem ser considerados no diferentes etiologias, sendo 116 com diagnstico de TEPT
manejo desses doentes. e 151 sem diagnstico psiquitrico. O nmero de anos de
Inmeras queixas dolorosas em clnicas de dor surgem em estudo da populao foi acima de 9 anos para 79,7%. A
decorrncia de situaes decorrentes envolvendo vtimas de mdia do escore de dor da amostra total foi 58,2 (dp +/-
violncia em que a incidncia de quadros de transtorno de 29,50). Em indivduos com TEPT e dor os escores foram
estresse ps-traumtico bastante frequente. de 41 (dp +/-17,03), ou seja, ndices semelhantes aos de
Como elemento facilitador do desenvolvimento e croni- indivduos com patologia dolorosa grave, como dor neuro-
ficao de transtornos dolorosos alguns autores alegam que ptica e fibromialgia.
condies traumticas como a violncia pregressa, infantil, No evento, discutiremos os dados mais significativos e
ou mesmo atual, estariam identificadas como agente crucial suas implicaes psicolgicas.
que imprimiria direo no desenrolar da situao psquica de Observamos que aspectos como dor, gnero, emoo,
doente com dor. sade mental apresentaram comportamento estatstico signi-
O Brasil desafiado por diversas questes socioeconmico- ficativo. Os protocolos estudados revelaram que doentes com
-culturais, em 2007, foi considerado o pas com maior preva- TEPT mostraram que a queixa de dor bastante frequente
lncia de mortalidade por causas externas em todo o mundo. tanto em incidncia como em intensidade. Porm, nessa po-
A exposio violncia vivida ou testemunhada foi clara- pulao, as queixas relacionadas a ansiedade e hiperreativi-
mente identificada na literatura especializada como um even- dade somtica trouxeram maior desconforto aos doentes do
to estressor importante associado com transtornos m entais. que as queixas de dor propriamente dita.
Vtimas de violncia, independentemente de sua modali- Pretendemos, tambm, analisar, entre outras questes, o
dade, teriam 15 vezes mais chances de desenvolver quadros perfil psicolgico diante dos dados desta pesquisa, comparan-
psicopatolgicos, e o mais frequente seria o transtorno de es- do-a a estudos nos quais a queixa principal de dor motivo de
tresse ps-traumtico (TEPT). busca por tratamento.
* Fonte financiadora CAPES Projeto REUNI.

Um dado, entre os que nos chamaram a ateno, foi que na REFERNCIA

populao estudada as respostas obtidas atravs da aplicao 1. Silva FCP, Oliveira Jr JO, Perissinotti DMN, Sousa AM,
de instrumento especializado para o estudo de presena de Posso IP, Ashmawi HA. Controle da dor em paciente com
abuso sexual atual ou precoce no obtiveram ndices estatsti- transtorno de estresse ps-traumtico. In: 3 Copa Con-
cos significativos que nos permitissem afirmar que indivduos gresso Paulista de Anestesiologia, 2006, So Paulo. So
com TEPT e dor associam presena de abuso sexual atual ou Paulo Medical Journal. So Paulo: Zeppelini Editorial,
precoce, contrariando alguns dados da l iteratura. 2006. v. 124. p. 48.

Memria do Sofrimento: Efeitos na Dor Fantasma*

PATRCIA MATTOS1 DIRCE MARIA NAVAS PERISSINOTTI2 MARCELO FEIJ DE MELLO3
1
Mdica Psiquiatra.
2
Psicloga. Mestrado e Doutorado Departamento de Neurologia FMUSP e Ps-Doutorado pelo Departamento de
Psiquiatria Unifesp (Prove).
3
Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria da Unifesp (Prove).
Instituio: Programa de Atendimento e Pesquisa em Violncia (Prove). Universidade Federal de So Paulo Unifesp.
INTRODUO los musculares e dores na mo amputada, que se irradiavam

Falar que recordar viver geralmente se aplica uma ex- ao longo do membro. Passou quase 90 dias trancado em
perincia agradvel, a qual desejamos repetir. Quanto ao so- casa e foi encaminhado ao psiquiatra.
frimento, procuramos algum que nos diga que vai passar Ao chegar ao Prove j fazia tratamento havia 5 meses com
e, se possvel, esquecer. Ainda existem aqueles que fazem paroxetina 40mg/dia, carbamazepina 400mg/dia e amitripti-
do limo uma limonada e vo recompondo sua existncia, lina 50mg/dia e participava do grupo de Terapia Comunitria
reconstruindo a melhor histria possvel de si mesmos. prximo de sua casa. Dormia melhor e no pensava mais em
No entanto, a memria do sofrimento pode ser to persis- matar. Porm, os choques ainda o faziam lembrar muito
tente e intrusiva que inunda o presente do indivduo. E ele, ao do acidente. Como se fosse agora mesmo, acontecendo de
invs de dono da prpria histria, acaba refm de uma mem- novo, sentia toda a dor da amputao.
ria circunscrita e coagulada num passado de dor. Em janeiro de 2009, DFB retorna muito impaciente e into-
Aqui apresentamos o caso de um dos pacientes do Am- lerante. No aceita brincadeirinhas. Pensamento marcado por
bulatrio do Prove (Unifesp), ilustrando a complexidade do ideias de morte sem ideao suicida, centrado nas revivescn-
manejo clnico em quadro de dor crnica em decorrncia de cias do trauma. Sinais de hiperexcitao e baixa tolerncia
amputao traumtica associada ao transtorno de estresse aos estmulos externos. Aumentamos a paroxetina para 60mg/
ps-traumtico (TEPT). dia. Dois meses depois, o paciente vem com insnia inicial e
irritao com piora da dor. Mantm hiperexcitao, sem idea-
CASO o de morte. Ajustamos a amitriptilina para 75mg/dia.
O senhor DFB tem 45 anos, primeiro grau incomple- Aps mais dois meses ele relata que ainda fica muito as-
to, catlico, casado, operrio, nascido em Pernambuco e sustado; pensamentos maus (sobre o acidente) lhe giram na
procedente de So Paulo, e iniciou tratamento no Prove em cabea e tem a impresso de estar morto. Relata crise de
novembro de 2008. formigueiro no corpo, com muita sudorese (molha a camisa)
DFB sofreu grave acidente de trabalho em 1999, numa e sensao de morte. O apetite aumentou. Discurso otimista
mquina corta-ao, quando suas luvas se prenderam e ele per- com melhora geral do humor. Pede para dormir mais e sentir
deu os dedos da mo esquerda. Evita falar sobre isso, pois menos dor. Foi-lhe indicada nova cirurgia, porm, no acre-
depois disso sua vida virou um pesadelo triste. No queria dita em mais nada que lhe resolva a dor. Ajustamos a amitrip-
mais sair de casa; chorava e passava o dia todo no quarto. tilina para 100mg/dia.
Passou por quatro cirurgias na mo e no considera que teve Em agosto de 2009, sente-se cheio de cacos de vidro
qualquer melhora. Tambm no foi aceito de volta ao traba- por dentro, e a cabea desbagunou novamente. Subme-
lho. Tentou trabalhar como porteiro/vigia. Sentia-se muito te-se cirurgia, mas promete que no haver prxima. No
irritado pensando em que uma soluo seria matar gente dorme mais, pensa em morrer ou matar gente. S pensa
na tentativa de acabar com seu sofrimento; entregou polcia em vingana. As pessoas de casa esto avisadas para no
sua arma para no correr risco. Sentia muitos choques, aba- acord-lo bruscamente porque fica agressivo e joga obje-

tos. Reclama que faz um tratamento intil para dor e que s clamar hoje. No teve mais choques e decidiu conviver com
estraga seu fgado (alterao das enzimas hepticas). Sus- a dor para no poder se esquecer.
pendemos gradativamente carbamazepina e introduzimos
risperidona 1mg/dia. DISCUSSO
No ms seguinte, a dor na mo no diminuiu em nada, A amputao traumtica trouxe ao paciente DFB prejuzos
mas sente um grande alvio na cabea. As lembranas dimi- funcionais limitantes da perda dos dedos, perda do trabalho,
nuram em frequncia, mas ainda so muito intensas e des- o TEPT sobreposto a depresso grave com ideias de morte e
gastantes. Melhora importante da irritabilidade: faz piadas, desesperana associado dor crnica no coto residual. Essas
gracejos e trocadilhos ao modo nordestino. Discurso menos condies clnicas se reforam num esquema de manuteno
centrado nas queixas de dor e nas ideias de vingana e deses- mtua, levando a modificaes funcionais cerebrais no longo
perana. Deixamos com paroxetina 60mg/dia, amitriptilina prazo envolvendo alteraes nos sistemas de corticotrofinas
75mg/dia e risperidona 2mg/dia. e catecolaminas com falhas no processo de habituao, resul-
Em outubro de 2009, est melhor, comendo como um tando na persistncia de certas respostas a certos estmulos.(1)
bezerro desmamado e dormindo bem. Lembra muito do aci- Raros estudos abordam aspectos psicolgicos de pacien-
dente: o dia, a hora e os minutos, tudo. Os choques e a dor tes amputados.(2) Um deles destacou maior vulnerabilidade ao
no me deixam esquecer, diz. Reduzimos a amitriptilina estresse emocional em pacientes com amputaes traumti-
para 50mg/dia (boca muito seca), mantendo o restante. Em cas e do membro superior.(3) Outro estudo relatou que 44% de
dezembro, o paciente retorna bastante estvel. Ajustamos a pacientes amputados eram casos psiquitricos e 67% deles
amitriptilina para 25mg/dia. tinham sintomas de TEPT com associao significativa entre
Em maro de 2010 comea a visitar uma comadre que altos escores de TEPT e dor no coto residual.(4)
cuida de crianas; brinca com elas e se distrai. Se a mo O paciente foi submetido a 5 cirurgias, sem resultados
pinica, no mexe s com o corpo, volta tudo cabea e tem a satisfatrios, e apresentou melhora com paroxetina 60mg,
impresso de que est se acidentando naquela mesma hora. risperidona 2mg, pregabalina 150mg e clonazepam 0,25mg.
Apresenta dislipidemia. Orientamos atividade fsica e reedu- Tambm apresentou alteraes das enzimas hepticas e disli-
cao alimentar. pidemia. Gradativamente obteve melhora do humor, da quali-
Retorna aps 2 meses, falando de muito bem-estar. Redu- dade do sono e do isolamento. As revivescncias traumticas
ziu refrigerantes e frituras e est comendo frutas e verduras. diminuram em frequncia e intensidade, bem como hiperex-
Ficou surpreso ao sentir a alegria a primeira vez depois citao e as crises de ansiedade paroxsticas. Dez anos depois
de muito tempo. Procura sair e se divertir. A dor persiste. Em do trauma, relata a primeira sensao de alegria e melhora
julho de 2010, introduzimos pregabalina 150mg/dia. significativa das parestesias. Apesar disso, a dor persistiu.
Retorna em outubro de 2010. H muito tempo no conse- Entre poucos estudos publicados com interveno no far-
guia se sentir feliz. Viajou e conseguiu aproveitar a viagem. macolgica existem aqueles que apoiam a hiptese de que
Acha que os choques reduziram em 99% com a pregabalina pacientes com TEPT tm alta reatividade psicofisiolgica.(6)
a dor persiste. Conseguiu falar sobre temas variados, inclu- Elegemos a tcnica de biofeedback por possibilitar aprendiza-
sive projetos futuros. gem por associao de sensaes e desenvolvimento de novos
Em dezembro houve um tiroteio no bairro, que o impres- padres de resposta. Ela permite que o indivduo participe ati-
sionou. Teve dor de cabea, formigueiro no corpo, sudore- vamente e modifique, diminua ou mesmo elimine, ainda que
se e palpitao. Pergunta se menopausa de homem. Adicio- momentaneamente, a ativao de sintomas somticos, rom-
namos clonazepam 0,25mg para os momentos de crise. pendo o crculo vicioso do TEP- estresse-tenso-percepo.
Em fevereiro de 2011 teve raras crises paroxsticas de A conjugao tratamento psicofarmacoterpico e tcnica de
ansiedade. Est comendo menos po e mais frutas; quer se biofeedback resultou em melhora significativa da qualidade de
cuidar. Fala da famlia divertidamente, com prazer. Ainda se vida desse paciente. A dor segue presente, no mais como um
queixa de dor. Associamos ao tratamento farmacolgico a fantasma tem outro significado. O efeito de significao no
tcnica de biofeedback, visando o manejo de funes psicofi- provm do objeto da representao, mas das relaes entre as
siolgicas e melhor controle dos sintomas somticos. representaes.(6) Existe um novo rearranjo no psiquismo de
Dois meses depois vem estvel. No tenho nada para re- D que possibilita sua adaptao a novos modos de sobrevida.

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Catastrofizao na Dor Crnica*

JAMIR SARD JR.
Psiclogo. MSc. PhD. Universidade do Vale do Itaja Univali. Associao Catarinense de Estudos da Dor ACED.
Singular Clnica de Dor.
Existem diversos modelos e evidncias da existncia de Pain: A Handbook for Health Care Providers. Seattle: IASP
uma relao dinmica entre mudanas biolgicas estado Press; 2004. p. 47-78.
psicolgico contexto social.(1-6) Esses fatores tm papis 2. Keefe F, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM.
distintos na dor crnica, incapacidade e desajuste emocio- Psychological aspects of persisting pain: Current state of the
nal. Entre os diversos fatores psicossociais, diversos estu- science. The Journal of Pain 2004;5(4):195-211.
dos tm apontado que pensamentos catastrficos parecem 3. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and
ser um dos mais importantes preditores de incapacidade f- neck pain. Spine 2000;25(9):1148-156.
sica, (7,8) estresse, (2) intensidade da dor e respostas inadequa- 4. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review
das a tratamentos(9,10) e depresso.(5) of psychological factors as predictors of chronicity/disability in
Pensamentos catastrficos podem ser definidos como prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27(5):109-20.
processos mentais direcionados a uma exagerada orientao 5. Sard JJJ. Investigation of a biopsychosocial perspective of
negativa com relao a um estmulo nocivo.(8) Independen- pain in Brazilian chronic pain patients [PhD]. Sydney: The
temente do diagnstico mdico ou da extenso de danos fsi- University of Sydney; 2007.
cos, fatores avaliativos tais como pensamentos catastrficos 6. Loeser JD (ed.). Perspectives on pain. First World Congress
influenciam na habilidade de lidar com a dor e determinam on Clinical Pharmacology and Therapeutics. London: Mac-
o quanto incapacitada a pessoa se torna ou permanece in- millan, 1980.
capacitada, uma vez que mediam a percepo da dor e as 7. Sullivan ME, Thorn BE, Haythornthwaite JA, Keefe FJ, Mar-
respostas ao quadro lgico.(1,2) A presena de pensamentos tin M, Bradley LA, et al. Theorethical perspectives on the re-
catastrficos em nveis importantes parece contribuir no s lation between catastrophizing and pain. Clinical Journal of
para uma maior ateno ao estmulo nociceptivo, bem como Pain 2001;17:52-64.
para o aumento de afetos negativos em torno da experincia 8. Sullivan MJL, Lynch ME, Clark AJ. Dimensions of catastroph-
dolorosa. Em funo disso vrios programas desenvolvi- ic thinking associated with pain experience and disability in pa-
dos para o tratamento de pacientes com dores crnicas tm tients with neuropathic pain conditions. Pain 2005(113):310-15.
includo a abordagem de pensamentos catastrficos como 9. Jensen MP, Turner JA, Romano JM. Changes in beliefs, cata-
um importante passo para a reabilitao de pacientes com strophizing, and coping are associated with improvement in
dor.(11,12) Dada a importncia dessas crenas, diversos ins- multidisciplinary pain treatment. Journal of Consulting and
trumentos tm sido desenvolvidos para avaliar pensamentos Clinical Psychology 2001;69(4):655-62.
catastrficos, a saber: Escala de Catastrofizao do Ques- 10. Nicholas MK. Theory and Practice of Cognitive-Behavioral
tionrio de Estratgias de Enfrentamento CSQ;(13) Escala Programs. Refresher Courses on Pain Management. Seattle:
de Catastrofizao sobre Dor PCS (14) e a Escala de Ca- IASP Press; 1996. p. Pain. An updated review.
tastrofizao da Escala de Autoafirmaes Relacionadas a 11. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Rotteveel AM, Ruesink R,
Dor PRSS. (15,16) Heuts PHTG. The role of fear of movement/(re)injury in pain
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A Autoeficcia e o Medo e Evitao da Dor na Dor Crnica*

MARINA DE GES SALVETTI1 CIBELE ANDRUCIOLI DE MATTOS PIMENTA2
1
Enfermeira, Doutora em Enfermagem na Sade do Adulto, Medicina Preventiva Unimed So Roque, bolsista CNPq, Escola de
Enfermagem da USP.
2
Enfermeira, Professora Doutora, Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP.
As crenas so fatores cognitivos ou ideias consideradas ver- dor da relao entre medo, intensidade da dor e incapacidade.(8,28)
dades absolutas.(5) So noes preexistentes sobre a natureza da A contribuio da crena de autoeficcia para a incapacidade
realidade e influenciam a percepo individual, dos outros e do foi analisada em estudo que comparou uma amostra brasileira e
ambiente.(7) O interesse em estudar fatores cognitivos relacio- uma amostra australiana de pacientes com dor crnica. Os resul-
nados experincia de dor advm do fato de que as crenas so tados sugeriram que embora variveis demogrficas e relaciona-
fatores modificveis e tm mostrado influenciar a funcionalida- das dor contribuam para a incapacidade, as crenas de autoe-
de e as respostas ao tratamento, em pacientes com dor crnica. ficcia contriburam de modo significativo para a incapacidade
As crenas relacionadas dor influenciam a avaliao que o nas duas amostras.(18)
doente faz da experincia dolorosa, o significado que atribudo A crena de medo e evitao da dor tambm tem mostrado
dor e os comportamentos subsequentes. As crenas se desen- relevncia em estudos que exploraram a determinao da inca-
volvem ao longo da vida e parecem estar associadas a dimenses pacidade em pacientes com dor crnica. O medo uma conse-
especficas de ajustamento experincia dolorosa.(11,24) quncia natural da dor e a evitao de atividades provocada pelo
Entre as crenas relacionadas dor crnica, algumas mere- medo da dor razovel na dor aguda, mas um impedimento
cem destaque: a crena de autoeficcia e a crena de medo e para a recuperao da dor crnica. No est claro, no entanto,
evitao da dor. Autoeficcia a crena na habilidade pessoal de por que o medo que ocorre na fase aguda se extingue para alguns
desempenhar com sucesso determinadas tarefas ou de apresen- e se torna um fator crnico para outros. Uma hiptese possvel
tar determinados comportamentos para produzir um resultado que diferenas individuais prvias modulem esse processo.(24)
desejvel. Ela determina quais comportamentos sero iniciados, Muitos estudos tratam do medo relacionado dor como um
quanto esforo ser despendido e por quanto tempo o esforo fator importante na determinao da incapacidade entre doentes
ser mantido frente a obstculos e experincias aversivas.(3) com dor crnica. Vlaeyen e Linton(26) desenvolveram o Modelo
A autoeficcia refere-se crena de ser capaz de superar de- de Medo e Evitao, que explica por que apenas uma parcela dos
safios por meio de aes adaptativas. Um indivduo com auto- indivduos que apresentam dor lombar aguda desenvolvem dor
eficcia elevada tem uma viso otimista sobre sua capacidade lombar crnica e incapacidade.(14)
pessoal de lidar com o estresse, mais motivado e persistente, Segundo o Modelo de medo e evitao da dor, a maneira
mesmo enfrentando situaes difceis.(4,19) como a dor interpretada pode levar quem a percebe a dois ca-
A autoeficcia parece desempenhar um papel particularmente minhos: se a dor percebida como algo no ameaador o indi-
importante na percepo e ajustamento dor e subsequente inca- vduo tende a manter suas atividades habituais e recuperar-se
pacidade. A modificao de comportamento, quase sempre ne- mais facilmente. Por outro lado, quando a dor interpretada de
cessria nos casos de dor crnica, facilitada pelo senso pessoal maneira catastrfica, as interpretaes disfuncionais levam ao
de controle.(19) Pessoas que acreditam poder aliviar seu sofrimen- medo relacionado dor e comportamentos de evitao de mo-
to pessoal tendero a mobilizar todas as habilidades de controle vimentos e hipervigilncia da dor, que podem ser adaptativos
da dor aprendidas e sero persistentes nesses esforos.(24) no estgio agudo, mas quando a dor perdura, podem ter como
Para alguns autores a autoeficcia uma varivel importante consequncia a incapacidade, o desuso de estruturas corporais e
para a ocorrncia e gravidade da incapacidade em pacientes com reduo de tolerncia dor, o que poder agravar o problema.(14)
dor crnica,(1,2) para outros a crena de autoeficcia um media- H pesquisas indicando que o medo da dor mais incapa-

citante do que a dor em si(6,8,27,22,23) e outras em que o medo no 7. DeGood DE, Shutty MS. Assessment of pain beliefs, cop-
se mostrou um preditor significativo da incapacidade. H
(13,14,20)
ing and self-efficacy. In: Turk DC, Melzack R. (eds.).
estudos mostrando que a intensidade da dor e o medo levam Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford: 1992.
incapacidade relacionada dor.(9,10,15,16,21,24) p. 214-234.
Segundo Kovacs,(12) as crenas de medo e evitao da dor 8. Denison E, Asenlof P, Lindberg P. Self-efficacy, fear avoid-
no explicam o grau de incapacidade nos pacientes com dor ance, and pain intensity as predictors of disabilty in subacute
aguda, mas predizem a cronificao da dor. Observa-se, por- and chronic musculoskeletal pain patients in primary health
tanto, a importncia das crenas no manejo da dor crnica e na care. Pain 2004; 111:245-252.
determinao da incapacidade. 9. Gheldof ELM, Vinck J, Van den Bussche E, Vlaeyen WS,
Estudo transversal que buscou identificar os principais fato- Hidding A, Crombez G. Pain and pain-related fear are as-
res relacionados incapacidade em adultos com dor lombar cr- sociated with functional and social disability in an occupa-
nica (n=215) mostrou que os indivduos com autoeficcia baixa tional setting: evidence of mediation by pain-related fear.
apresentaram chance 113% maior de ter incapacidade do que European Journal of Pain 2006; 10:513-525.
os que apresentaram autoeficcia elevada. Os indivduos com 10. Heuts PHTG, Vlaeyen JWS, Roelofs J, Bie RA, Aretz K, van
elevado medo e evitao da dor apresentaram chance de incapa- Weel C, van Schayck OCP. Pain-related fear and daily func-
cidade 41% maior do que os demais, e para os indivduos com tioning in patients with osteoarthritis. Pain 2004; 110:228-35.
dor intensa a chance de ter incapacidade foi 30% maior quando 11. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Lawler BK. Relation-
comparada a indivduos com dor leve a moderada. A anlise da ship of pain-specific beliefs to chronic pain adjustment. Pain
correlao entre as crenas de autoeficcia e medo e evitao da 1994; 57:301-309.
dor evidenciou correlao negativa significativa entre elas (r= 12. Kovacs, FM; Abraira, V; Zamora, J; Fernndez, C. The tran-
0,592; p<0,001), ou seja, quanto maior a autoeficcia, menor o sition from acute to subacute and chronic low back pain: a
medo e evitao da dor.(17) study based on determinants of quality of life and prediction
Conclui-se, portanto, que as crenas de autoeficcia e medo of chronic disability. Spine 2005a; 30(15): 1786-1792.
e evitao da dor tm impacto importante no manejo da dor cr- 13. Kovacs FM, Muriel A, Abraira V, Medina JM, Sanchez
nica. Programas de tratamento que visem controlar a dor crnica MDC, Olabe J. The influence of fear avoidance beliefs on
e reduzir o risco de incapacidade devem incluir a identificao e disability and quality of life is sparse in Spanish low back
a modificao de crenas disfuncionais. pain patients. Spine 2005b; 30(22): E676-E682.
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A Psicossomtica e a Multidimensionalidade do Fenmeno da Dor

MANOEL ROSAS DOS REIS JUNIOR
Mestrando em Sade Coletiva Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp. Especializao em Psicologia Clnica
Stress do trabalhador PUCC Campinas (MSC-profissional). Psiclogo pela Universidade Metodista de Piracicaba, Unimep.
Filiado Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
O nmero de textos e publicaes tratando do tema Psi- Corricini D et al. Cefaleias refratrias ao tratamento conven-
cossomatizao bastante elevado. Na ltima dcada, toda cional Abordagem psiquitrica. Revista Simbidor 2000;
sorte de revises e anlises sistemticas buscavam explicar 1: 23-33.
a relao da dor orofacial e sua interface com o processo Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for
psicolgico, o que acaba por tornar inevitvel um mergulho temporomandibular disorders: review, criteria, examina-
mais profundo na personalidade humana. Um dos principais tions and specifications, critique. J Craniomand Disord.
caminhos para adentrar esse processo psicodinmico da dor 1992;6(4):301-55.
emoo a porta dos mecanismos de defesa inicialmente ad- Dworkin SF, Turner JA, Mancl L, Wilson L, Massoth D, Hug-
vindos da psicanlise. Embora hoje possamos, via recursos gins KH, LeResche L, Truelove E. A randomized clinical
digitais de imagem (RMS), registrar os caminhos do pensa- trial of a tailored comprehensive care treatment program
mento, ainda estamos muito longe de compreender essa rela- for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2002; 16:
o completamente, a ponto de mudar os multissistemas que 259-276.
compem o fenmeno da dor. Nesta discusso pretende-se Genco RJ, Ho AW, Grossi SG, Dunford RG, Tedesco LA. Re-
discorrer sobre os fundamentos com base nos fundamentos da lationship of stress distress and inadequate coping behav-
psicologia analtica envolvidos na dinmica do AXIS II (fator iors to periodontal disease. J. Periodontol 1999;70:711-23.
psicossocial da DTM), focando nos recursos instrumentais va- Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunfort RG, Machtei
lidados e disponveis para auxiliar o cirurgio-dentista no pro- EE et al. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk
cesso de avaliao de seu paciente diante do f enmeno da dor. indicators for attachment loss. J Periodontol 1994; 65:260-7.
Moss ME, Beck JD, Kaplan BH, Offenbacher S, Weintraub
REFERNCIAS JA, Koch GG et al. Exploratory case control analysis of
Bracher, ESB; Pietrobon, R; Eluf-Neto, J. Cross-cultural ad- psychosocial factors and adult periodontitis.
J. Periodon-
aptation and validation of a Brazilian Portuguese version tol 1996; 67:1060-9.
of the chronic pain grade. Quality of Life Research 2010; Pimenta CAM, Teixeira MJ. Pesquisa em dor Algumas re-
19, 847-852. flexes. Revista Simbidor 2000; 1: 8-16.

Sofrimento e suas Funes para o Homem*

SERGIO GOMES DA SILVA
Psicanalista. Doutorando em Psicologia Clnica PUC-RJ.
Diviso de Psicologia Aplicada IP/UFRJ.
Existe algo de humano na dor e no sofrimento e esse estatuto entre o nosso estado fisiolgico e psquico. Posto isto, podemos
insofismvel engendrado pela nossa capacidade de signific-la afirmar que o ser humano necessita da dor e do sofrimento para
e represent-la. A dor pode ser considerada uma das formas mais situ-lo na sua prpria histria e trajetria de vida.
elementares de o organismo humano se defender e, quando ela Tomemos o exemplo das dores reumticas ou da artrose, ou
aparece, significa que h algo que precisa de maior ateno e seja, uma destruio progressiva dos tecidos que compem a
cuidado. Mas quando falamos de dor e sofrimento, como pode- articulao e permitem nossa mobilidade. Quando chegamos a
ramos classific-los nos seus mais variados tipos? certa idade, que pode ser diferente de homens para mulheres, de
No que compete dor, ela se coaduna atravs da enxaqueca, ocidentais para orientais, de regio para regio e at mesmo de
dor de cabea, artrite, artrose, fibromialgia, gota, dor muscular pas para pas com suas respectivas condies de vida, medida
crnica, reumatismo, dor de dente, otite, apendicite, clculo re- que o organismo humano envelhece a artrose se instala em prati-
nal, clica, dor das parturientes, sem contar as dores provocadas camente mais de cem por cento da populao mundial com mais
por acidentes, tais como queimaduras, fraturas ou perfurao de oitenta anos. Assim, a dor lembra constantemente ao psiquis-
corporal. Cada uma dessas dores acompanhada de uma sinto- mo que o organismo est velho e no suporta certos movimentos
matologia prpria que precisa ser desvendada. Por conseguinte, outrora praticados na juventude. Se a mente no envelhece, o
o sofrimento que acompanha essas dores tambm especfico e mesmo no se pode dizer do corpo com as mazelas fisiolgicas
pode ser causado por alguma leso ao organismo humano. Mas que a velhice traz consigo.(2)
preciso que se diga que a intensidade da dor e do sofrimento preciso lembrar, porm, que tanto a dor quanto o
varia de indivduo para indivduo. sofrimento precisam ser distintos: h autores que afirmam que
No a toa que a International Association for the Study of h dores fsicas e psquicas ou somticas. Da minha parte, no
Pain (Associao Internacional para o Estudo da Dor), com sede vejo diferena entre uma dor que se constitui fsica e outra que
em Seattle, nos Estados Unidos, publica mensalmente, desde o se constitui psquica. De igual modo, no consigo distinguir um
ano de 1975, um peridico denominado Pain (dor, em ingls) sofrimento fsico de um sofrimento psquico, visto que ambos se
com as mais recentes descobertas sobre o tema, os novos me- afetam mutuamente.(3,4)
dicamentos produzidos pela indstria farmacutica e as mais No h ciso nem fsica nem metafsica entre a mente ou
recentes tecnologias mdicas para identificao do que provoca o crebro e o corpo. No h um abismo que separa o psquico do
o sofrimento causado pela dor. Para essa Associao, dor uma somtico. No h sujeito no mundo que no altere o seu estado
experincia sensorial e emocional desagradvel associada a uma psquico quando padece de uma dor orgnica, nem muito me-
leso tissular existente ou potencial, ou descrita em termos que nos h sujeito que no tenha estados alterados na sua fisiologia
significam tal leso.(1) No entanto, fundamental que se afirme quando sofre de uma dor psquica.
de imediato que h algo no organismo humano que habita na Tomemos dois outros exemplos: nosso humor, nossa paci-
dor.(2) Sem ela, nossa existncia estaria ameaada posto que a ncia e nossa irritao se tornam uma constante quando sofre-
dor e o sofrimento nos do a nossa dimenso subjetiva: nas- mos de uma dor de dente, uma apendicite, uma enxaqueca ou
cemos pela dor e pelo sofrimento e muitas vezes atravs da um clculo renal; consequentemente, nossas taxas hormonais
dor e do sofrimento que chegamos ao fim da vida. pela dor e ficam muito debilitadas quando sofremos a perda de um amor
pelo sofrimento tambm que dimensionamos nossa relao com ou de um ente querido.(5)
o outro e com o ambiente que nos rodeia e faz a interconexo A dor e o sofrimento psquicos so nicos na histria de vida

de cada ser humano, posto que so sentimentos e sensaes de REFERNCIAS

difcil dimensionamento e que escapa nossa razo. Nesse sen- 1. Volich RM. De uma dor que no pode ser duas. In: Berlin-
tido, a dor fsica ou psquica sempre fenmeno limite para a ck MT (org.). Dor. So Paulo: Escuta, 1999, p. 35-60.
nossa prpria subjetividade. 2. Berlinck MT. A dor. In: Berlinck MT (org.). Dor. So Pau-
Se a dor altera nossa estado de humor e se torna o ltimo lo: Escuta, 1999, p. 7-22.
afeto ou a ltima muralha a ser ultrapassada entre a loucura e 3. Coblence F. La vie dme Psych est corporelle, nen
a morte, o sofrimento designar uma perturbao global, uma sait rien. In: Revue Franaise de Psychanalyse, p. 1285-
emoo maldefinida e, portanto, psquica e corporal, provocan- 1356.
do uma excitao violenta em nosso organismo. (5)
4. Costa R. A superao da dor. In: Isto , n. 2173, jul. 2011.
a partir dessas consideraes que pensamos em analisar o 5. Nasio J-D. O livro da dor e do amor. Rio de Janeiro:
sofrimento e suas funes para o homem. Zahar, 1997.

Cncer de Mama - Tratamentos e Feminilidade*

SARA MOTA BORGES BOTTINO
Doutora em Medicina pelo Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo. Mdica assistente da
Universidade Federal de So Paulo Unifesp. Psiquiatra e Psicoterapeuta.
Universidade Federal de So Paulo. Departamento de Psiquiatria Psiquiatra do Programa de
Atendimento a Vtimas de Violncia Prove
Os seios femininos sempre exerceram fascnio e foram cele- A cirurgia de reconstruo mamria tem sido amplamen-
brados como fonte de atrao sexual e interesse ertico. Alm da te considerada como responsvel por benefcios psicolgicos,
identificao dos seios com a feminilidade, a amamentao pro- como melhora na qualidade de vida e imagem corporal das mu-
move um senso de admirao e estima das mulheres em relao lheres mastectomizadas. Entretanto, a maioria avalia as mulhe-
a si mesmas, e aos seus pares. res aps a realizao da cirurgia. Mulheres que escolhem recons-
O cncer de mama e seus tratamentos podem ter um impacto truo imediata podem estar com funcionamento emocional e
negativo no funcionamento sexual e na qualidade de vida de mu- comportamental comprometidos, porque esto lidando com um
lheres em uma fase em que o sexo extremamente importante diagnstico recente de cncer de mama. Mulheres que procuram
nas suas vidas. Mulheres com cncer de mama deparam com reconstruo imediata, comparadas com as que esperam, esto
vrios estressores: medo da morte, dos tratamentos invasivos mais estressadas com os efeitos da mastectomia na sua feminili-
(mastectomia), dos efeitos colaterais da quimioterapia e radiote- dade e sexualidade. Mulheres que procuram a reconstruo tar-
rapia e suas repercusses na sexualidade e fertilidade. Estresse dia e que tiveram que lidar com cncer de mama e mastectomia
social, sofrimento psicolgico e suporte psicossocial influen- podem tambm estar experimentando estresse psicolgico grave
ciam a reao de ajustamento, a experincia com o tratamento e (Kunkel et al 2006).(4) Os resultados indicam que a reconstruo
a adeso aos tratamentos (Bottino e Litvoc, 2009).(1) mamria no uma panaceia para as consequncias emocionais
A disfuno sexual em sobreviventes de cncer de mama e psicolgicas da mastectomia.
uma das causas mais comuns dos sintomas de estresse e sofri- Outro aspecto importante a avaliao dos aspectos de-
mento nessa populao. Problemas sexuais como falta de inte- mogrficos, suporte social, alm do impacto do diagnstico de
resse sexual, incapacidade de relaxar e de se satisfazer durante cncer na morbidade psquica, que podem influenciar a tomada
a relao sexual, dificuldade para ficar excitada e para obter o de deciso do mdico a respeito do tipo de cirurgia indicada, e
orgasmo podem ser decorrentes dos efeitos colaterais da qui- a concordncia dessa deciso com a paciente. Em que extenso
mioterapia adjuvante como a fadiga, ondas de calor e secura as preferncias do paciente foram consideradas na indicao e
vaginal (Thors et al., 2001).(7) Os problemas sexuais tambm deciso da cirurgia e o papel da concordncia entre a viso do
podem ser efeitos colaterais adversos de longo prazo. As on- mdico e da paciente no processo de tomar decises? Em que
das de calor representam um problema significativo para as extenso as variveis sociodemogrficas e psicossociais tm
mulheres tratadas com quimioterapia para o cncer de mama. impacto nas preferncias da paciente na tomada de deciso?
As ondas de calor so frequentemente acompanhadas de pro- Quais os efeitos psquicos da mastectomia e da reconstruo
blemas emocionais, sintomas depressivos e fadiga mental, que imediata ou tardia na imagem corporal e qualidade de vida das
interferem na qualidade do sono e pioram a sade fsica. Os mulheres com cncer de mama? Que fatores predizem a ima-
Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS), alm gem corporal e a qualidade de vida aps a cirurgia e o quanto
de melhorarem as ondas de calor, melhoram a fadiga, as altera- as mulheres esto satisfeitas com as decises que fizeram a
es de sono e os sintomas depressivos das mulheres com cn- respeito da prpria cirurgia, com os resultados dessa cirurgia e
cer de mama tratadas com quimioterapia. A escolha do ISRS com a proviso de cuidados so questes importantes a serem
deve ser criteriosa, devido s interaes desses antidepressivos consideradas pelos profissionais envolvidos no cuidado e ava-
com o tratamento hormonal utilizado na preveno das recor- liao das mulheres com cncer de mama (Kanz et al., 2004;
rncias do cncer de mama, principalmente o tamoxifeno (Bot- Noyan MA et al., 2006).(3,5)
tino S et al., 2009).(2) Os profissionais que trabalham com pacientes com cn-

cer de mama devem conversar com as pacientes sobre as dicina da Universidade de So Paulo, 2009.
dificuldades sexuais e aplicar avaliaes abrangentes (com- 2. Bottino SMB; Fraguas R; Gattaz WF. Depresso em pacien-
pletas), alm de orientar e auxiliar no manejo dessas difi- tes com cncer. Revista de Psiquiatria Clnica, 2009.
culdades. Os profissionais devem estar atentos a todos es- 3. Kanz, 2004. Patient-Physician Concordance: Preferences,
ses fatores para poder avaliar a satisfao com a cirurgia Perceptions, and Factors Influencing the Breast Cancer Sur-
e bem-estar, antes de assumir que a reconstruo mamria gical Decision. Journal of Clinical Oncology.
imediata confere benefcios psicolgicos comparados com a 4. Kunkel EJ, Chen EI. Psychiatric aspects of women with breast
reconstruo tardia e com a mastectomia sem reconstruo. cancer. Psychiatr Clin North Am. 2003 Sep; 26 (3): 713-24.
Os resultados da cirurgia esttica devem ser avaliados tanto 5. Noyan MA, Sertoz OO, Elbi H, Kayar R, Yilmaz R. Varia-
em termos de mudanas objetivas como psicolgicos, por- bles affecting patient satisfaction in breast surgery: a cross-
que as expectativas dos pacientes so principalmente psico- -sectional sample of Turkish women with breast cancer Int J
lgicas ou psicossociais. Psychiatry Med. 2006;36(3):299-313.
6. Stein KD, Jacobsen PB, Hann DM, Greenberg H, Lyman G.
REFERNCIAS Impact of hot flashes on quality of life among postmenopau-
1. Bottino, SMB & Jlio Litvoc: Bottino S & Litvoc J. Preva- sal women being treated for breast cancer. J Pain Symptom
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na qualidade de vida das mulheres recm-diagnosticadas 7. Thors CL, Broeckel JA, Jacobsen PB. Sexual functioning in bre-
com cncer de mama. Tese de doutorado. Faculdade de Me- ast cancer survivors. Cancer Control. 2001 Sep-Oct;8(5):442-8.

Adio a Opioides: Dinmica Psicolgica e Psicossocial*

ELIANA ARAJO NOGUEIRA DO VALE
Mestre em Psicologia Departamento de Psicologia da Universidade de So Paulo. Membro do Grupo de Controle da Dor
Anestesiologia, do Instituto Central do Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro da
International Society of Neuropsychoanalysis. Ps-graduao em Psiquiatria e Psicologia Mdica Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp) Escola Paulista de Medicina.
INTRODUO papel essencial. Antes usados exclusivamente em oncologia, seu

O uso de substncias psicoativas pode ocorrer por prescrio uso foi ampliado para o controle da dor ps-operatria, e de dores
mdica, ou ilegalmente, por uso recreativo, abusivo ou por adi- agudas e crnicas. possvel que, com o aumento no uso, a adi-
o, sendo influenciado por variveis culturais e sociolgicas.(5) o tambm venha a constituir um problema de sade pblica em
A adio a uma substncia classificada como doena crni- nosso pas. A despeito do baixo consumo atual, h preocupao
ca, e caracteriza-se por alteraes fisiolgicas e neurobiolgicas por parte de profissionais com o impacto da sndrome de depen-
duradouras, bem como por um conjunto de sintomas cognitivos dncia sobre os ndices de mortalidade e morbidade.(2)
e comportamentais, com autoadministrao repetida que leva
tolerncia, abstinncia e uso compulsivo da substncia.(11) Isso PSICONEUROBIOLOGIA DA ADIO
ocorreria em detrimento das demais atividades, mesmo com o O mecanismo neurobiolgico responsvel pelas sensaes
conhecimento do usurio de que essa prtica traz prejuzos sig- de prazer no consumo de drogas estaria relacionado ativa-
nificativos vida familiar, social e profissional.(7) Adio e abuso o dos circuitos neurais do sistema de recompensa cerebral
de drogas esto relacionados ainda a comportamento sexual de (rea tegmentar ventral, ncleo acumbente, lcus cerleo,
risco e eventual contaminao por Aids.(9) crtex pr-frontal).(14)
H evidncias de que o consumo crnico de drogas leva a
BRASIL: PREVALNCIA NO USO DE OPIOIDES alteraes persistentes no nvel molecular e celular, incluindo
Estatisticamente, o consumo e abuso de opioides seria maior mudanas na transcrio gentica, no processamento do RNA e
em pases ricos do que naqueles com renda de moderada a baixa.(4) de protenas, e nos mecanismos sinpticos.(19) Em roedores, ob-
No Brasil, h prevalncia muito menor no uso de opioides do servou-se que o uso prolongado de cocana levava a uma perda
que nos Estados Unidos,(3) onde os nveis de consumo e adio permanente da depresso de longa potenciao na plasticidade
constituem importante problema de sade pblica. neural do ncleo acumbente.(11)
Segundo levantamento do Governo brasileiro, realizado em Apesar da produo de sensaes prazerosas, a adio no se
2005, com ampla amostragem nacional, as estimativas para con- desenvolve em todos os usurios; isso ocorreria principalmente
sumo de analgsicos opiceos na populao de 12 a 65 anos so naqueles que apresentam perfil de risco.(21)
de 1,6% na vida, 0,23% no ltimo ano, e 0,06% no ltimo ms,
havendo prevalncia do uso por mulheres em relao aos homens, PERFIL DE RISCO PARA ADIO A OPIOIDES
e prevalncia nas regies norte e nordeste do pas em relao s Embora haja controvrsias no que diz respeito especifici-
demais. Entre os analgsicos opiceos mais consumidos esto o dade ou no de fatores genticos e ambientais no uso/abuso de
xarope de codena (Tilex 0,88%), a dolantina (0,11%) e a morfi- drogas,(12) foram observados, na literatura, os seguintes fatores
na (0,05%), no sendo estatisticamente significativo o nmero de de risco para adio a opioides:
dependentes; finalmente, o registro de uso de herona de 0,1% 1. Fatores genticos diversos associados impulsividade, com-
na vida.(4) O abuso de opioides prescritos no Brasil est concentra- portamentos de risco e resposta ao estresse;(13,16)
do nos ambientes hospitalares, inclusive por parte de profissionais 2. Fatores familiares: estudos com gmeos dizigticos e mono-
mdicos; e na Clnica da Dor, em que os analgsicos opioides tm zigticos; e com parentes prximos;(12)
* No houve subsdios ou patrocnios.


3. Comorbidades psiquitricas / transtornos de personalida- maiores cidades do pas. 2005. Senad/Unifesp. <http://obid.
de, com especificidade para Transtorno de Personalidade senad.gov.br>.
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vidade, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Esquizofrenia, drug abuse: prevention and treatment with racial/ethnic mi-
Depresso;(22) norities. J Drug Issues. 0022-0426/02/03, 783-810, 2002.
4. Abuso sexual e maus-tratos na pr-adolescncia, possivel- 6. Conroy ED et al. Child maltreatment as a risk factor for opioid
mente pelo desenvolvimento de Sndrome de Estresse Ps- dependence: comparison of family characteristics and type and
-Traumtico;(6) severity of child maltreatment with a matched control group.
5. Associao a lugares/grupos sociais que fazem uso de drogas;(22) Child Abuse and Neglect: The Intl J, 33(6):343-52, Jun 2009.
6. Outros tipos de adio (codependncia): lcool, tabagismo, 7. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis-
cocana;(21) orders, 4.ed., American Psychiatric Association, Washington
7. Facilidade de acesso;(3) DC, 2004. Disponvel online em portugus do Brasil em:
8. Pessoas em situao de risco social: classe socioeconmica <www.psicosite.com.br/cla/DSM-IV.htm>.
baixa, sem-tetos, pessoas com residncia precria;(20) 8. Everitt BJ et al. The orbital prefrontal cortex and drug addic-
9. Rota preferencial de administrao por injeo;(15) tion in laboratory animals and humans. Ann N.Y. Acad. Sci.
10. Sexo feminino;(10) 1121:576-97, 2007.
11. Variveis psiconeurais: impulsividade causada por baixa ati- 9. Freedman MS et al. Associations between substance use, sex-
vao do crtex pr-frontal.(1,8) ual risk taking and HIV treatment adherence among homeless
Estudos pr-clnicos indicam que estressores sociais (se- people living with HIV. AIDS Care: Psych and Socio-Med As-
parao materna, estresse por derrota e por subordinao) pects of AIDS/HIV. 29(6):692-700, 2009.
predispem roedores ao consumo de drogas, inclusive opio- 10. Jamison RN et al. Gender differences in risk factors for aber-
ides; no entanto, esses aspectos foram pouco estudados em rant prescription opioid use. J Pain, 11(4):312-20, Apr 2010.
modelos humanos.(18) 11. Kasenetz F et al. Transition to addiction is associated with
a persistent impairment in synaptic plasticity. Science.
CONCLUSO 328(5986):1709-12, 2010.
O perfil de risco acima foi levantado a partir de dados no- 12. Kendler KS et al. Childhood sexual abuse and adult psychiatric
-brasileiros. Embora a adio a opiceos ainda seja incipiente and substance use disorders in women: an epidemiological and
no Brasil, seria desejvel obter dados a partir dessa realidade, co-twin control analysis. Arch Gen Psych, 57(10):953-9, 2000.
principalmente com foco na Clnica da Dor e em ambientes hos- 13. Kreek MJ et al. Genetic influences on impulsivity, risk tak-
pitalares. Uma linha de pesquisa promissora seria a investigao ing, stress responsivity and vulnerability to drug abuse and
dos estressores sociais em modelos humanos. addiction.
14. Kosten, TR & George TP. The neurobiology of opioid depen-
REFERNCIAS dence: implications for treatment. Sci Pract Perspect, 1(1):13-
1. Acton GS. Measurement of impulsivity and a hierarchical 20, Jul 2002.
model of personality traits: implications for substance use. 15. Kumar R & Dhawan A. Reasons for transition and reverse
Subst Use & Misuse. 38:67-83, 2003. transition in patients with heroin dependence. Indian J Psych.
2. Baltieri DA et al. Brazilian guideline for the treatment of pa- 44(1)19-23, 2002.
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Jun 2008. pain. MN, USA, Sunrise River Press, 202 p.

A Discriminao Racial no Controle da Dor

MARIA CLARA GIRIO DUTRA KRELING1 CIBELE ANDRUCIOLI DE MATTOS PIMENTA2
1
Mestre em Enfermagem. Doutoranda pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem na Sade do Adulto da Escola de
Enfermagem da USP. Docente do Departamento de Enfermagem da UEL.
2
Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
INTRODUO RESULTADOS E DISCUSSO

A dor uma experincia que traz prejuzos que variam em Dos 3.216 estudos encontrados, 50 atenderam aos critrios
forma e magnitude. Seu alvio deve ser considerado um direito de incluso e, destes, um foi realizado na Austrlia, outro na
de quem a sente e um dever de quem a assiste; no entanto, nem Noruega e os demais nos Estados Unidos; 13 foram publicados
sempre isso ocorre de forma satisfatria. O tratamento inadequa- na dcada de 1990 e 27 nos anos de 2000 a 2009. A influncia da
do da dor pode ser atribudo a fatores relacionados ao sistema de raa e etnia sobre o controle da dor parece ser uma preocupao
sade, ao cuidador e ao paciente. relativamente recente.(3) Durante a dcada de 1990, nos Estados
Entre minorias raciais e tnicas h descrio de variabili- Unidos, vrias organizaes profissionais tais como a Organiza-
dade na qualidade do manejo da dor e isso pode ter profun- o Mundial da Sade, a Agncia de Cuidado Poltica e Pes-
das implicaes sobre o estado de sade e qualidade de vida. quisa da Sade, a Sociedade Americana da Dor e a Sociedade
Se decises do tratamento so influenciadas por raa, renda, de Enfermagem em Oncologia realizaram grandes esforos para
educao e fatores socioculturais, elas so injustificveis e direcionar discusses sobre o tema.(4)
precisam ser eliminadas.(8) Dos estudos analisados, os desenhos metodolgicos fo-
A vulnerabilidade de determinadas raas e etnias pode ser ram predominantemente transversais (31/50), seguidos pelos
agravada pela subjetividade da dor, cuja expresso depende de de coorte (19/50).
quem a sente. Pesquisas sobre o tema apresentam indcios de Foram encontradas 25 diferentes composies de grupos
que h discriminao no tratamento da dor, o que justifica explo- raciais/tnicos. Em 29 estudos observou-se que raa e etnia fo-
rar este tema, visando identificar evidncias de discriminao de ram utilizadas e analisadas indistintamente. Apenas um estudo
natureza racial/tnica no tratamento da dor. apresentou uma classificao de forma a distinguir raa e etnia,
incluindo negros e brancos na categoria raa e hispnicos na
METODOLOGIA categoria etnia, porm nas anlises foram comparados indis-
As bases eletrnicas pesquisadas foram: Pubmed/Medline, tintamente.(6) Raa pode ser definida como cada uma das gran-
Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade (LILACS), des subdivises da espcie humana que, supostamente, constitui
Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Cochrane, EM- uma unidade relativamente separada e distinta, com caractersti-
BASE.com, SCOPUS e psycINFO. Foram usados os descritores cas biolgicas e organizaes genticas prprias. A classificao
padronizados no MESH e DeCs: paindor and raceraa or eth- mais bsica e difundida a das trs grandes subdivises: cauca-
nicetnia, and analgesiaanalgesia. Para refinar a busca, a essas soide (raa branca), negroide (raa negra) e mongoloide (raa
combinaes foram acrescidos os termos: prejudice, discrimi- amarela). Etnia pode ser definida como populao ou grupo so-
nation, disparaties and prescriptions drug. No estabelecemos cial que apresenta relativa homogeneidade cultural e lingustica,
data-limite para as publicaes, com a finalidade de adquirirmos compartilhando histria e origens comuns.(5)
um nmero mximo de artigos relacionados ao tema. Verificou-se tambm que para uma mesma raa so utiliza-
Os critrios de incluso dos artigos foram: estudos de nadas terminologias diferentes como negros e americanos africa-
tureza quantitativa com adultos e que analisavam a interfe- nos. Quanto ao termo hispnico, o Instituto Nacional de Sade
rncia da raa/etnia do paciente na tomada de deciso para o dos Estados Unidos, em 2002, relatou que os termos hispnicos
controle da dor. e latinos so referidos pelos pesquisadores para os descenden-
Os aspectos analisados foram: data de publicao, pas de tes de espanhis, que podem ser de Cuba, Mxico, Porto Rico,
origem do estudo, objetivos e desenho do estudo, raas estuda- Amrica do Sul ou Central ou outras culturas espanholas.(3)
das, tipos de dores, desfechos e principais resultados. Ressalta-se tambm que os autores no justificam suas escolhas,

no apresentam nenhum critrio preestabelecido ou se orientam preconceitos que possam influir na assistncia prestada, durante
por uma classificao padronizada baseada em literatura. Apesar a formao do profissional de sade e durante toda a vida pro-
disso, um equvoco concluir que, por no se tratar de clas- fissional.
sificaes cientficas mas construdas e reforadas por normas
sociais, a raa e a etnia sejam artificiais ou irreais e destitudas CONCLUSO
de valor na pesquisa. (9)
A discriminao racial foi identificada em 74% dos estudos,
As dores analisadas na maioria dos estudos foram fraturas, sendo que a raa negra foi a mais discriminada, seguida pelos
dor crnica em geral, dor oncolgica e dor no ps-operatrio. Os hispnicos. H evidncia de que o comportamento de cuidadores
estudos apresentaram vrios desfechos como prescrio de anal- contribui para discriminaes tnicas/raciais no tratamento da
gsicos, acesso do paciente ao tratamento, indicao de exames, dor nos Estados Unidos, pois 96% dos estudos foram realizados
diferena entre a estimativa de intensidade de dor do mdico e o naquele pas. Os resultados apresentados apontam para a ne-
relato do paciente. cessidade da realizao de pesquisas sobre este tema em outros
A discriminao racial no controle da dor foi relatada em pases alm dos Estados Unidos e a importncia da reflexo so-
74% dos estudos. Dos estudos que analisaram a raa negra bre a influncia de diferenas culturais na prestao do cuidado
juntamente com outras raas/etnias (n=43), 24 apresentaram durante a formao de recursos humanos em sade.
como resultados a discriminao racial para negros (55,81%).
Hispnicos foram comparados com outras raas/etnias em 30 REFERNCIAS
estudos e a discriminao para essa etnia foi encontrada em 16 1. Bonhan VL. Race, Ethnicity, and Pain Treatment: Striving
deles (53,33%). to Understand the causes and solutions to the Disparities in
Significado e comportamento frente dor podem estar Pain Treatment. Journal of Law Medicine & Ethics 2001 29
associados a normas culturais e a percepo e comunicao (1): 52-68.
podem ser prejudicadas quando as etnias do profissional de 2. Cintron A, Morrison RS. Pain and Ethnicity in the United
sade e do paciente so diferentes. O esteretipo tnico tam- States: A systematic review. Journal Palliat Med 2006 Dec
bm pode interferir na capacidade do profissional de sade em 9(6): 1454-73.
avaliar a dor de forma confivel. Portanto, por uma variedade 3. Edwards CL, Fillingim RB, Keefe F. Race, ethnicity and
de razes, profissionais apresentam risco de subvalorizar a dor pain. Pain 2001 94: 133-137.
de pacientes de outras culturas. (10)
4. Enzenwa MO, Ameringer S, Ward SE, Serlin RC. Racial and
Ainda que diferenas no tratamento da dor baseadas em raa Ethnic disparaties in pain management in the United States.
e etnia sejam tema de interesse crescente na literatura e pesqui- J Nurs Scholarsh 2006 38(3): 225-33.
sas em dor, h pouca evidncia para explicar por que essas di- 5. Ferreira ABH. Novo Aurlio Sculo XXI: O dicionrio da ln-
ferenas existem. (7)
Possveis explicaes incluem racismo dos gua portuguesa. 3.ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.
cuidadores em sade, lngua e barreira cultural, que dificultam a 6.
Gerson LW, Emond JA, Camargo CA. US emergency de-
comunicao, fatores socioeconmicos que afetam pacientes de partment visits for hip fracture, 1992-2000. Eur J Emerg
minoria tnica e lacunas no entendimento de como avaliar a dor Med 2004 11(6):323-8.
de forma confivel. Enquanto esses aspectos no estiverem mais 7. Green CR, Anderson KO, Baker TA, Campbel LC, Decker
claros, ser difcil elaborar estratgias para eliminar diferenas S, Fillingim RB, Kaloukalani DA, Lasch KE, Myers C, Tait
tnicas e raciais no tratamento da dor.(1) RC, Todd KH, Vallerand AH. The unequal burden of pain:
Pesquisas sobre instrumentos de avaliao da dor sensveis Confronting Racial and ethnic disparities in pain. Pain Medi-
cultural e linguisticamente e estudos sobre gnero, fatores eco- cine 2003 4(3):277-294.
nmicos, lngua, aculturao, qualidade de cuidado nas minorias 8. Green CR, Todd KH, Lebovits A, Francis M. Disparaties in
raciais e tnicas so necessrias.(7) Pain: Ethical Issues. Pain Medicine 2006 7(6): 530-533.
Autores sugerem que uma das iniciativas para diminuir a 9. Laguardia J. O uso da varivel Raa na Pesquisa em Sa-
discriminao racial no manejo da dor possa ser a implantao de. Rev. Sade Coletiva 2004 14(2):197-234.
de protocolos de atendimento a pacientes com dor nos servios 10.
Todd KH, Vallerand AH. The Unequal Burden of Pain: Con-
de sade.(2) Outro aspecto importante a ser considerado a ne- fronting Racial and Ethnic Disparaties in Pain. Pain Medi-
cessidade de discusses que permitam a expresso e anlise de cine 2003 4(3): 277-294.

A Percia Mdica em Dor

JOS OSWALDO DE OLIVEIRA JR.
Titular e Chefe do Departamento de Terapia Antlgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia da
Fundao Antonio Prudente.
CONCEITUAO em seu declogo tico do perito tambm deu nfase condu-

A percia a capacidade terica e prtica para empregar, ta e imagem do perito, e sentenciou que este deveria: evitar
com talento, determinado campo do conhecimento. Uma de suas concluses intuitivas e precipitadas; comunicar-se de modo re-
principais caractersticas a reprodutibilidade.(1,2,3) Uma percia sumido e em tom srio; agir com modstia e sem vaidade; man-
bem feita sempre alcana os mesmos resultados. ter o sigilo exigido; ter autoridade para ser acreditado; ser livre
A falsa percia diferente da impercia. A falsa a afirmao para agir com iseno; no aceitar a intromisso de ningum;
contra a verdade, assim como a negao ou mesmo a omisso ser honesto e ter vida pessoal correta; ter coragem para tomar
dela. A impercia a ignorncia, a falta do conhecimento tcnico as decises necessrias; e ser competente para ser respeitado.(2)
e/ou cientfico, a inabilitao especfica para a prtica de deter- A atividade do perito deve ser pautada no encontro da ver-
minado ato.(2,3) Ambas so enquadradas pelo nosso Cdigo Penal. dade e no do resultado pecunirio de seus atos, mesmo que no
A percia mdica , em sentido amplo, todo e qualquer ato lhe sejam primrios e beneficiem seu empregador.(10)
propedutico ou exame, feito por mdico, com a finalidade de
colaborar com as autoridades administrativas, policiais ou judi- A DIFERENA ENTRE O MDICO PERITO E O MDICO ASSISTENTE
cirias na formao de juzo a que esto obrigadas.(1,2) No primeiro captulo (que trata dos princpios fundamentais)
O atestado mdico se constitui em declarao sucinta das do novo Cdigo de tica Mdica, promulgado em 2010, encon-
consequncias de um fato mdico que implicam providncias tramos explicitamente que a medicina uma profisso a servio
administrativas, judicirias ou oficiosas, relacionadas com o ob- da sade do ser humano e da coletividade e dever ser exercida
jeto de avaliao: o referido como doente. sem discriminao de nenhuma natureza.(4) Nesta mesma linha,
A confeco de documentos mdico-legais como o atestado tambm expressa que o alvo de toda a ateno do mdico a
relacionado dor uma das mais difceis atividades dentro do sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o
campo da percia mdica. mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.(4)
A auditoria uma atividade profissional da rea mdica (e Fica difcil admitir que o perito contratado por um seguro m-
tambm de enfermagem) que analisa, controla e autoriza os dico, um seguro de sade, um convnio mdico, um plano de
procedimentos mdicos para fins de diagnose e condutas tera- sade, uma cooperativa mdica, ou mesmo por setor do sistema
puticas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia de seguridade e/ou previdncia social exera sempre sua funo
profissional e preceitos ticos, que ditam as aes e relaes hu- em prol de um ser humano especial: o nosso doente.
manas e sociais. Sua existncia, necessidades e objetivos so No mesmo captulo, o novo cdigo de tica explicita que
plenamente reconhecidos pela legislao e pelos cdigos de ti- o mdico guardar absoluto respeito pelo ser humano e atuar
ca das profisses da rea de sade.(8) sempre em seu benefcio. Jamais utilizar seus conhecimentos
para causar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do
O PERITO ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua
Armando Cnger Rodrigues, meu saudoso professor e orien- dignidade e integridade.(4)
tador, advogava que o perito mdico deveria zelar pela sua A principal diferena entre o mdico assistente e o perito
imagem perante os seus pares e perante toda a sociedade. Con- o comprometimento prioritrio para com o melhor resultado das
siderava que justia e honestidade deveriam permear toda sua consequncias de seus atos. Apenas para o mdico assistente o
vida. A probidade deve incluir todos os seus parceiros em laos melhor resultado aquele que beneficia sempre o doente.
interpessoais, comerciais e empregatcios. Os documentos por A misso declarada de um perito do Instituto Nacional
ele produzidos deveriam ser claros, precisos e sem prolixidade. do Seguro Social (INSS) pode ser a deciso sobre a conces-
Genival Veloso de Frana, outro baluarte da medicina legal, so ou manuteno de um benefcio ao segurado. O mdico,

neste caso, quando assume o papel de perito, afasta-se do ato conhecimentos especficos em determinadas matrias de difcil
mdico presumido (infelizmente, o ato mdico carece de uma elucidao. percia mdica judicial pode ser atribuda funo
regulamentao plena, e as fronteiras do charlatanismo perde natureza pblica, implicando a considerao de que os docu-
sistem no Brasil sem os balizamentos necessrios), examina e mentos assinados pelo perito presumem f pblica, assumindo
conclui tecnicamente a respeito do benefcio em pauta. presuno jure et jure, e somente podem ser contraditados quan-
Nos treinamentos ministrados nos cursos de educao con- do de provas incontroversas.(2)
tinuada do INSS aos seus peritos, fica tcito o objetivo a ser
alcanado nas percias de benefcios: embasar pelo ato pericial O ALVO DA PERCIA
a reviso da concesso de benefcios, e, quando possvel, seu Dor antes de tudo queixa.(6,7) No h melhor maneira de
cancelamento. O nmero alcanado de cancelamentos festeja- se entender o desconforto doloroso do que ouvir atentamente
do. Embora, a priori, todos os peritos que julgaram, no passa- o prprio autorrelato de quem o sofre. Mesmo assim, sabemos
do, justo e de direito o benefcio concedido, meream respeito e que a subjetividade da matria sempre nos reserva dificuldades.
credibilidade; as revises parecem duvidar deste aforismo, e da Sempre que lanamos mo de interpretaes ou parmetros
motivao daqueles peritos naquele momento. indiretos na avaliao da dor estamos nos afastando de seu real
O novo cdigo, recm-publicado, determina que o traba- significado e mensurao.(9)
lho mdico no pode ser explorado por terceiros com obje- O processo doloroso contempla modulao desde a transdu-
tivos de lucro, finalidade poltica ou religiosa.(4) O trabalho o dos estmulos perifricos, a transmisso pela rede neural e
do perito mdico contratado por uma seguradora qualquer ou at sua percepo consciente. A modulao pode ser intensa o
mesmo por uma entidade governamental, pode trazer benef- bastante para o indivduo sentir dor a partir da ausncia de es-
cios pecunirios. Os referidos benefcios nos parecem lucros tmulos dolorosos, ou no sentir desconforto algum a partir de
advindos do trabalho mdico... estimulao dolorosa vigorosa.(6)
Os peritos do INSS so funcionrios pblicos e devem obedi- Na algologia, mais que em qualquer outra rea de atuao,
ncia aos ditames hierrquicos de seus cargos. Os peritos foram somos totalmente dependentes das informaes prestadas pelo
contratados pelo fato de serem mdicos e, destarte, j regidos doente. Nenhum exame complementar, mesmo aquele mais
pelo cdigo de tica mdica e pelo juramento de Hipcrates. Os moderno e sofisticado, pode concordar ou discordar com as
objetivos da percia so passveis de contestao sobre a existn- alegaes do doente, sem dar margem a dvidas.
cia de conflito de interesses no declarados. Exames como os termomtricos realizados com instru-
Outro princpio fundamental adotado pelo novo cdigo de mentos de ltima gerao, ou as imagens obtidas pela res-
tica reza que a medicina no pode, em nenhuma circunstncia sonncia magntica funcional ou pelo mapeamento de psi-
ou forma, ser exercida como comrcio.(4) Fica difcil, fato que trons, no conseguem discernir a presena real de dor de uma
ocorreu em passado recente, assistir em propagandas televi- alegao falsa de dor.
sivas a participao de um colega mdico, que se intitulava Os valores percentuais encontrados para resultados falso-
dono de um dos planos de sade com abrangncia nacional e -positivos de exames complementares chegam apenas a metade
membro do poder legislativo o mdico explorando mdicos dos casos.
e podendo exercer poder persuasivo do cargo poltico sobre a A clnica sempre soberana e os exames subsidirios, obvia-
normatizao da prtica mdica. Nenhum conselheiro federal mente, como o prprio nome sugere, so complementares.(9) No
ou estadual considerou a possibilidade de infrao tica. O car- deixam, no entanto, de ser teis para a composio do laudo e
go poltico talvez lhe concedesse impunidade perante os Con- esclarecimento de dvidas surgidas durante o processo pericial.
selhos Federal e Regionais de Medicina, ou a atitude descrita
no fosse considerada antitica. O ATESTADO MDICO SOBRE A DOR
Percias de auditores mdicos, de empresas intermedirias da Toda queixa manifestao de pensamentos, comporta-
profisso mdica, so alvos frequentes e, na maioria das vezes, mento, relatrio, testemunho...
merecidos de contestaes pela classe mdica. Um atestado mdico de dor seria, em suma, um aval mdi-
Os peritos judiciais esto sujeitos disciplina judiciria, sen- co sobre um testemunho, sobre uma queixa ou uma experincia
do considerados auxiliares da Justia em virtude da necessidade outra pessoa: o doente. No somos e, no nosso momen-
de, apresentada pelo juiz, de solucionar questes que exigem to de desenvolvimento cientfico e tecnolgico, ningum

competentes para elaborar, dentro de nossos preceitos ticos, Um elemento complicador da avaliao criteriosa sobre a
um atestado de dor. dor a possibilidade de o simulador (flagrado na percia) ser
Nosso atestado avalizaria o testemunho de um evento do portador de grave transtorno de personalidade.
qual ns no teramos conhecimento direto, no sentiramos o A sndrome de Munshausen acomete os chamados doentes
que o doente sente ou diz sentir. Assim sendo, a dor uma quei- itinerantes, que produzem (portanto, simulam) intrigantes sinais,
xa, e o que sempre se julga a credibilidade de quem a diz sentir. sintomas e/ou queixas (incluindo as dolorosas) sem o interesse
O atestado que se atm ao fenmeno doloroso no deve ser, precpuo de obter vantagens, exceto a de se passar por doente.
mas pode ser, elaborado, caso o mdico decida faz-lo, declaran- Quando diagnosticados corretamente, mudam de local de atendi-
do o que o doente refere sentir, no simplesmente o que ele sente. mento para reiniciar o tratamento da doena factoide (da a sino-
Quanto aos diagnsticos contidos no atestado mdico, estes nmia de doentes itinerantes) e reproduzir a situao que precedia
devem ser adjetivados como hipotticos ou como compatveis o esclarecimento. Esses doentes diferem diametralmente dos si-
com os demais elementos que fazem parte do contedo do ates- muladores que possuem ganhos secundrios. Enquanto os iti-
tado. Sempre que possvel devemos nos ater aos diagnsticos nerantes so casos de psiquiatria os outros so casos de polcia.
que contenham menor presuno de nossa parte. Servios que no fornecem habitualmente atestados sobre
As concluses periciais, reforando ou negando a presena dor afastam os usurios com ganhos secundrios, possibilitam
do fenmeno doloroso, tal qual ele referido, geralmente se ba- abertura de maior nmero de vagas para o atendimento de por-
seiam em outros elementos encontrados e interpretados. O perito tadores de dores oncolgicas ou no oncolgicas. Os doentes
denuncia a falta de credibilidade do queixoso flagrando uma in- atendidos nesses servios tm maior aderncia e melhor respos-
verdade ou um fingimento; ou uma ou mais discrepncias entre ta ao tratamento proposto e, sobretudo, trazem maior satisfao
a queixa dolorosa e o exame do referido doente (quando este aos profissionais responsveis.
concorda com o exame por um perito) e de seus documentos. Os laudos periciais judiciais no assunto dor so
A impossibilidade da obteno de prova irrefutvel contra ou fundamentados em bases tcnicas e cientficas, e devem
a favor da dor alegada substituda pelo encontro de elementos professar imparcialidade. Distino deve ser feita aos assistentes
que induzem ao descrdito do queixoso. tcnicos dos advogados das partes envolvidas em litgio mdico
Um doente que refere dores em um membro inferior que o legal, que sabidamente adotam atitudes parciais em prol da parte
impedem de encostar a planta do p no cho, que deambula ape- contratante, contrapondo-se ao perito do juiz que se mantm na
nas quando faz uso de muletas, cujos sapatos em uso demons- lisura da imparcialidade.
tram, inspeo, desgaste simtrico de suas solas, pode ter sua Os documentos elaborados, frutos da percia mdica, devem
credibilidade contestada. O bom senso crucial pois, mesmo respeitar o sigilo profissional.(5) Mesmo quando utilizados para
assim, o doente pode sentir dores, mas no na intensidade e nas obter a liberao de procedimentos (como exames e cirurgias
limitaes alegadas. Pode sentir as dores alegadas, porm pode para tratamento de dor) das operadoras de planos de sade, o doente
ter mentido sobre a impossibilidade de encostar seu p no cho... deve consentir com o fornecimento dos dados requisitados.(5) As
O denodo do simulador em reforar uma queixa dolorosa operadoras so entidades despersonalizadas e no devem ser o
demonstrado na manuteno de uma falsa postura, no decorrer endereo para entrega dos dados obtidos. O fornecimento deve
de anos e anos, pode desenvolver mudanas crnicas persisten- ser feito ao representante das operadoras que, por dever de of-
tes como encurtamento de tendes, limitaes nos movimentos cio, zele pelo sigilo mdico: o perito mdico auditor.
articulares, alteraes vasculares entre outras. O exame fsico Consideramos extremamente controverso o preenchimento e
desses doentes pode detectar elementos orgnicos relacionados encaminhamento de fichas padronizadas (TISS) pelos planos de
ou no com a queixa original de dor. A presena da dor e da dis- sade com dados sigilosos dos nossos doentes.
tino deste nexo ser uma das difceis incumbncias do perito.
O corolrio de elementos produzidos pelo simulador, com o A PERCIA EM AUDITORIA MDICA DE DOR
intuito de reforar a queixa dolorosa primariamente falsa, pode Os auditores devem estar atentos aos seus limites, clara-
causar dor, mesmo de modo agudo. mente definidos nos respectivos cdigos de tica (tanto mdico
Quando o perito conclui que a alegao de dor se trata de como de enfermagem), e embasados em normas tcnicas pr-
uma queixa falsa, nem sempre o queixoso pode ser agraciado prias e pareceres de sociedades cientficas.(8)
com um ttulo de sanidade. Nos planos e seguros de sade o mdico pode atuar como pe-

rito, orientador (interpretando normas acordadas nos contratos), dado de preservar o pronturio mdico de suas observaes. Ano-
ordenador (conhecendo os direitos e deveres para autorizao taes podero ser feitas na folha de faturamento ou nos impres-
de procedimentos a serem realizados), fiscalizador (verificando sos da contratante de servios, mas nunca no pronturio mdico.
a finalidade e a indicao dos procedimentos), controlador (evi- O perito mdico auditor deve pressupor que todos os presta-
tando desperdcio e mantendo a qualidade da assistncia, como dores so honestos e no que todos so fraudulentos em poten-
tambm respeitando os direitos do doente). cial. Os prestadores de servios devem respeitar o papel do m-
Existem outras colocaes para a atuao da auditoria m- dico auditor e entender a auditoria mdica como um mecanismo
dica classificando-a como preventiva, corretiva e gerencial, po- natural de controle para o bom funcionamento do sistema. No
rm exercendo sempre a mesma funo de percia, operacional e entanto, nem sempre parecem merecer este respeito pleiteado.
avaliao do servio de sade.(8) Voltando aos ensinamentos do Professor Dr. Armando Cn-
Na anlise de contas mdicas, a atuao da auditoria est ger Rodrigues, j citado anteriormente, o respeito do perito
voltada para verificao de cdigos solicitados, autorizados conquistado pela competncia e pela idoneidade demonstrada
ou no, corrigindo eventuais distores, evitando cobrana pelos seus prprios atos passados, e tambm pelo passado das
incorreta e a consequente glosa. empresas representadas por ele.
O auditor tem como atribuio subsidiar os setores de an- A ttica disseminada entre operadoras de planos de sade,
lise com informaes relevantes para o correto pagamento das cooperativa mdica e/ou seguros mdicos, de no protocola-
contas alm de ser um elemento de ligao entre os usurios e rem solicitaes de autorizaes de procedimentos denigre a
a empresa patrocinadora do evento.(8) A auditoria torna a parte empresa e, por contaminao de relao, seu representante
tcnica mais gil e d o necessrio suporte administrativo. mdico: o perito auditor.
A auditoria em seus diversos nveis de atuao deve conside- Os administradores das operadoras parecem utilizar com
rar a elevao dos padres tcnicos e a melhoria das condies grande competncia a burocracia para separar o doente do con-
hospitalares. junto de seus direitos. So useiros e vezeiros em negar solicita-
O auditor em qualquer rea de atuao pode contribuir para es completas, legveis e subscritas com assinatura e carimbo
a empresa pblica ou privada, no sentido de promover e manter do mdico com identificao do profissional e seu nmero no
a sade do usurio; no entanto, muitas vezes a preocupao se Conselho Regional de seu estado, fornecendo apenas a negativa
concentra em promover e manter a sade financeira de seu em- verbal. So piores, mais desonestos que seriam os documentos
pregador. A boa sade do empregador est intimamente relacio- de negativa apcrifos; mas nem esses so fornecidos. Os peritos
nada com o bom prognstico, a longo prazo, de seu emprego. auditores no se apresentam, e, funcionam como orientadores
A percia na auditoria mdica amplamente utilizada em r- fantasmas das decises tcnicas das operadoras. Contrariam
gos pblicos e privados e em si no antitica.(8) O exame do as disposies do novo Cdigo de tica Mdica que obriga o
paciente, desde que este o permita, pode ser feito com o objetivo contato, se no o pessoal, o escrito.
de verificao dos servios a serem prestados ou j prestados. Os auditores no devem confundir os papis que so encon-
O cuidado tico a ser tomado, tanto por mdicos prestado- tradios na percia judicial: o de perito e o de auxiliar tcnico, e
res de servios quanto pelos auditores, o de no transformar o evitar a tomada de atitudes parciais a favor de seus contratantes.
paciente em objeto de interesse ou vtima de divergncias entre Devem estudar a matria em pauta (dor) com afinco, para no per-
mdicos e operadoras de planos de sade. Na prtica, as diver- der a credibilidade necessria para o bom desempenho da percia.
gncias atuais elegeram para contendores os planos de sade A solicitao de exames complementares que comprovem a
e seus segurados ou usurios. Os mdicos assistentes figuram existncia da dor alegada pelo referido como doente demonstra
como terceiros interessados. grande incompetncia, e pode significar a perda do respeito do
Tanto o prestador de servios quanto o auditor devem buscar especialista em dor pela figura do perito auditor.
sempre o benefcio do paciente, alvo de toda a ateno mdica.
Sempre haver como resolver conflitos mdicos ou financeiros O HOSPITAL E A PERCIA MDICA
posteriormente, sem a presena do doente. A solicitao, por O administrador hospitalar tem como os dois maiores te-
parte do perito, do envio de exames subsidirios ou de relatrios mores o leito vazio e a falta de pagamento por servios j
mdicos pode dirimir a maior parte das dvidas existentes.(8) prestados. Os contratos realizados em que o hospital a parte
Quanto auditoria de contas mdicas, o auditor deve ter o cui- credenciada (terceirizada) pelas tomadoras de servios mdi-

cos (operadoras de planos e institutos de assistncia mdica, CONCLUSES

pblicos ou privados), em geral, vendem o trabalho mdico No mundo inteiro, o fenmeno doloroso encerra ainda mui-
por preo vil. tas dvidas e fronteiras do conhecimento ainda inexploradas.
Raramente, os valores de consultas mdicas (de generalistas Muito temos que aprender sobre esse assunto. A percia mdica
ou de especialistas), os valores de visitas aos internados, e os ho- deve se render a esta realidade e cultivar bastante a cautela e a
norrios mdicos referentes a procedimentos (de diagnose e de humildade(10) em relao s concluses periciais sobre o assunto
tratamento) so levados ao conhecimento pblico. Quando reve- dor. A tica deve ser cultivada entre todos os peritos e nortear os
lados, os valores dos honorrios mdicos surpreendem at aos do- relacionamentos com os colegas mdicos assistentes.
entes e acompanhantes mais humildes, pela sua insignificncia.
O relacionamento entre os mdicos auditores e os assisten- BIBLIOGRAFIA
tes foi corrodo pelo descontentamento dos mdicos assistentes 1. Alcantara HR. Deontologia e Diceologia Mdica. So Pau-
com a atuao dos peritos mdicos auditores, pelas restries
lo: Organizao Andrei Editora, 1979.
injustas realizao de exames sofisticados ou de procedimen-
2. Alcantara HR, Frana GV, Vanrell JP, Galvo LCC, Martin
tos minimamente invasivos que inserem utilizao de equipa-
CCS. Percia Mdica Judicial. 2.ed. Rio de Janeiro: Gua-
mentos mais modernos, materiais descartveis e um nmero
nabara Koogan, 2006. Alves ES. Medicina Legal e Deonto-
crescente de rteses e prteses (muitas onerosas, de origem
logia. Curitiba: Santacruz, 1967.
estrangeira e sobretaxadas), e pelos mecanismos escusos de
3. Almeida Jr. A & Costa Jr. JBO. Lies de Medicina Legal
que lanam mo as operadoras com o objetivo declarado do
17. ed. Companhia Editora Nacional, 1981.
aumento de seus lucros.
4. Conselho Federal de Medicina, Resoluo n 1.931 de
A deteriorao da relao entre os mdicos (assistente e pe-
2009, entrada em vigor com retificao (seo I, p.173) em
rito auditor) pode prejudicar economicamente o hospital com a
13 abr 2010.
reduo das liberaes prvias e com o aumento do nmero de
5. Lippmann E. Manual dos direitos do mdico. Segmento
glosas. Mesmo os pequenos convnios ou aqueles que passam
Farma Editores Ltda., 2008.
por dificuldades de caixa conseguem exercer presso de nego-
6. Oliveira Jr JO. Dor oncolgica. In: Brentani MM, Coelho
ciaes. As grandes dvidas dos convnios exercem presso so-
bre os hospitais credores que veem, no impasse de negociaes FRG, Iyeyasu H, Kowlski LP (eds.). Bases da Oncologia.
e a possibilidade de ruptura entre as partes envolvidas, o perigo 543-599, Lemar Editora, 1998.
da consolidao do calote e do prejuzo. 7. Oliveira Jr JO. Dor oncolgica. Acta Oncol Bras, 14:11-5,
Os hospitais no negociaram o trabalho mdico por valores 1994.
ainda menores (parece no haver patamar abaixo do atual), no 8. Paes PPL & Maia JR. Manual de Contas Mdicas. CML - 4
reduziram os custos de uma diria simples ou em ambiente de RM / 4 DE Hospital Geral de Juiz de Fora (H Mil 1 CL /
terapia intensiva, nem reduziram a margem de lucro dos me- 1920).
dicamentos. Os hospitais investiram, sim, na auditoria interna, 9. Turk DC, Melzack R (eds.). Handbook of Pain Assessment.
com aumento de salrios, reciclagens com melhor preparo, e New York: Guilford Press. 1992.
com novas contrataes; e os auditores hospitalares por sua vez 10. Vanrell JP. Manual de Medicina Legal. 2. ed. Leme: LED
adicionaram s suas incumbncias as de amenizarem os atritos Editora de Direito, 2004.
entre os mdicos que defendem os interesses das operadoras e 11. Oliveira Jr JO. A percia mdica do fenmeno doloroso.
os que defendem sempre seus doentes: os mdicos assistentes. Prtica Mdica.

TISS Troca de Informaes em Sade Suplementar*

ROGRIO VIDAL DE LIMA
Mdico Ortopedista especialista em doenas da coluna. Membro da SBOT (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia).
Membro da Sociedade Brasileira de Coluna. International Afiliate Member of American Academy Orthopedic Surgeon.
Filiado Ortodor.
O formulrio TISS foi criado para haver uma interoperabi- No preenchimento da guia TISS, obrigatria a colocao
lidade com sistemas de informao em sade com base em nor- do Diagnstico e CID (Cdigo Internacional de Doena) para a
mas nacionais e internacionais visando melhoria na qualidade de liberao de qualquer tipo de exame e/ou procedimento na rea
atendimento, racionalizao de custos e otimizao de recursos de sade do mais simples s cirurgias mais complexas. Caso
existentes nesse campo no seja colocado NADA, liberado pela opera-
O padro TISS foi estabelecido, desde 2007, como obrigatrio dora independentemente da gravidade da doena ou urgncia no
para troca de informaes em sade suplementar referente troca procedimento ou cirurgia.
de informaes administrativas e de ateno sade entre opera- Como nosso CRM permite esta obrigatoriedade por parte
doras de plano de sade privados, prestadores de servio, benefi- das operadoras de sade contradizendo o cdigo de tica?
cirios desses planos e a ANS (Agncia Nacional de Sade).
Porm, segundo o Cdigo de tica Mdica, o sigilo m- BIBLIOGRAFIA
dico quanto s informaes do paciente deve ser respeitado, Agncia Nacional de Sade
devendo estas restringir-se apenas ao pronturio. Conselho Regional de Medicina

Habeas Data e o Doente Oncolgico*

JOS GUILHERME WEINSTOCK1 JOS OSWALDO DE OLIVEIRA JR.2
1
Psiclogo. Psiclogo do Grupo Especializado em Dor da Neurocirurgia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
e da Central da Dor do Hospital Antonio Cndido Camargo.
2
Titular e Chefe do Departamento de Terapia Antlgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia
Celestino Bourroul, e da Central da Dor do Hospital Antonio Cndido Camargo da Fundao Antonio Prudente de So Paulo.
CONCEITUAO E IMPLICAES LEGAIS O DOENTE ONCOLGICO E SEU DIREITO DE SABER TUDO SOBRE
Habeas data expresso latina em sua origem e significa, SUA SADE OU A FALTA DELA
no sentido literal da palavra, pegue a informao, que as- O conhecimento das possibilidades de diagnstico e da
segura o direito e a garantia do acesso de uma pessoa a infor- gravidade de sua situao de fundamental importncia, e
maes sobre ela, de tudo que constar em registro ou banco constitui direito inviolvel dos acometidos por uma doena
de dados de entidades governamentais ou de carter pblico, grave como o cncer, muitas vezes incurvel e que pode ter
tendo como fundamentos legais o Art. 5 da Constituio Fe- como desfecho a morte.
deral e a Lei n 9.507/97, no seu art. 7, que concede o habeas Durante muitos anos os mdicos adotaram uma postura
data para assegurar o conhecimento de informaes e para paternal e protetora, que lhes permitia decidir no apenas so-
ratificar dados.(1,2) bre a investigao diagnstica, o tratamento a ser realizado, e
O habeas data foi inserido no quinto artigo da Constitui- o que disso tudo seria informado aos doentes.
o Federal de 1988. A incluso desse instituto constitucio- Os mdicos detinham as funes de sensores e filtros das
nal na nossa Carta Magna foi de sugesto do Professor Jos informaes que poderiam ou no chegar aos seus doentes.
Afonso da Silva na Comisso Provisria de Estudos Consti- Muitos familiares e amigos, com o mesmo instinto prote-
tucionais, e, posteriormente, foi formalizada a proposta pelo tor, tambm adotavam a mesma postura. Ainda hoje, somos
ento Senador Mario Covas, que ficou como seu autor legis- interpelados antes do contato pessoal com o doente, pelos
lativo, e sancionada da mesma maneira pelo ento Presidente seus protetores leigos, que nos pedem para que no lhe forne-
Fernando Henrique Cardoso.(1,2) amos os dados sobre sua doena oncolgica.(4)
O habeas data concedido para proteger o direito lquido Sob a luz da lei brasileira, o doente tem pleno poder de
e certo do impetrante em ter conhecimento de informaes e posse sobre as informaes sobre sua sade que por dever de
registro relativos a sua pessoa. O habeas data considerado ofcio estejam a cargo de seu mdico. Ele pode ou no libe-
remdio constitucional, uma das garantias constitucionais, ou rar ao mdico a liberdade de compartilhar essas informaes
seja, um dos instrumentos postos disposio dos indivduos com seus familiares ou amigos. O doente pode, inclusive, de-
e cidados para provocar a interveno das autoridades com- cidir o que ele prprio quer saber sobre sua sade.
petentes, visando sanar ilegalidades ou abuso de poder.(2)
Ao invs do termo remdio constitucional a literatura COMUNICANDO AS MS NOTCIAS
jurdica admite o pouco palatvel anglicismo na sinonmia da M notcia definida como qualquer informao que en-
palavra writ, oriunda do direito americano, cuja traduo exa- volva uma mudana drstica na perspectiva de futuro em um
ta ordem judicial, e que no direito brasileiro corresponde sentido negativo.(5)
ao j consagrado Mandato.(1) Sempre a comunicao de uma m notcia no tarefa
Ensina Diva Prestes Marcondes Malerbi que toda vez fcil, tampouco agradvel, ainda mais se feita de forma equi-
que os registros contiverem informaes relativas pessoa do vocada, precipitada ou num momento inoportuno.
impetrante, isto , relativas sua intimidade, sua vida priva- O ato de comunicao tambm pode afetar o profissional
da, sua honra e sua imagem, tanto o rgo pblico como de forma semelhante, pelo medo de ser considerado culpado, o
o rgo privado tm o dever indeclinvel de prest-las, j que medo da falha teraputica ou mesmo da sensao de impotn-
a Constituio garante serem inviolveis esses bens tutelados cia e de fracasso. A grande complexidade dos aspectos emo-
pelo inc. X, do art. 5, no comportando restrio alguma.(3) cionais associados a causa que induz a maioria dos profis-

sionais a tentar evitar essa misso, optando pela soluo mais Quando comparamos grupos de doentes para os quais uma
fcil, porm ainda condenvel, do distanciamento e omisso. (6)
m noticia comunicada com outros em que houve sonegao
Regra geral, cabe sempre ao mdico essa tarefa conside- dessas informaes, encontramos menos danos queles que
rada ingrata, principalmente quando j se estabeleceu uma foram informados.(9,10,11)
relao de confiana. Fatores de recomendao de que seja Muitas vezes, mesmo com a omisso da informao, os
atravs dele o conhecimento dessas informaes incluem o profissionais assistentes acreditam que o desconhecimento da
fato de ter ele conhecimento prvio do diagnstico e suas sua condio pode no estar, de fato, acontecendo. Na maio-
consequncias, e de ser capacitado para elaborar o desenvol- ria dessas situaes os doentes tm a percepo de que sua
vimento clnico adotando estratgias de tratamento. (6)
doena no est evoluindo da forma como eles gostariam.
O atendimento multidisciplinar e multiprofissional ao do-
ente com cncer tem facilitado muito essa tarefa. As contri- COMUNICANDO E AMENIZANDO O IMPACTO
buies dos assistentes sociais e dos psiclogos das equipes Dever do mdico zelar pela sade de seu doente, o que
so verdadeiramente fundamentais. significa tambm preocupar-se pelos impactos causados pela
comunicao de ms notcias referentes doena oncolgica
COMO REALIZAR A COMUNICAO DE MS NOTCIAS a ele mesmo.
Excepcionalmente o doente no deve receber todas as in- Devemos, sempre, levar em conta se o paciente est
formaes sobre sua afeco. O primeiro passo determinar pronto para escutar uma m noticia e o quanto ele dese-
um pacto de dilogo com o doente. Ele precisa saber que seu ja saber. As ms notcias devem, sempre que possvel, ser
mdico lhe fornecer sempre a verdade como resposta a qual- dadas pessoalmente, sem que haja interrupes e o mdico
quer indagao sua. Necessita tambm estar totalmente cons- deve ter tempo disponvel para os esclarecimentos necess-
ciente de que poder ter a liberdade de escolher as perguntas rios para aliviar a tenso. Caso deseje, o paciente pode estar
das quais se interesse realmente pelas respostas. Sobretudo acompanhado.
deve escolher entre a possibilidade ou no de seu mdico A avaliao do estado emocional e psicolgico do
compartilhar informaes sobre sua sade ou falta dela com paciente pode auxiliar na escolha do momento e do contedo
outros, fundamentalmente decidir se pode arguir seu mdico apropriado para a comunicao.
em sua presena. O perfil de sua curiosidade pode muito bem O mdico deve utilizar uma linguagem clara e simples,
no ser congruente com a dos outros. no usando termos tcnicos hermticos, que podem dificultar
No devemos levar em considerao para qualquer doente o entendimento.
terminal somente a condio de morrer bem, mas tambm o Devemos ser realistas e procurar diminuir a tendncia a
quanto importante viver bem dentro das suas possibilidades minimizar o problema, mas, da mesma forma, no deixar de
e dentro dos seus significados. Assim podemos interferir di- evidenciar esperana.(12)
retamente para ajudar a diminuir tanto seus temores como seu No existem palavras corretas para se dizer.(6,7,8)
isolamento, e permitir que faa a utilizao dos seus recursos Se aps as informaes o doente conclui por uma forma
e de sua capacidade de enfrentamento. (6)
diferente da realidade do problema, ele no consegue imagi-
O papel do mdico que assiste o doente no alterar o nar a gravidade do caso e entra no que se chama perodo de
enfrentamento, mas reforar essas defesas naturais que so transio. Essa fase pode levar algum tempo, dependendo da
saudveis e adaptadas e, assim, fazer que os comportamentos resposta de cada um. Nesta etapa, o mais importante deixar
nocivos e quaisquer outros prejuzos sejam minimizados. evidente para o paciente que ele no est s.(6)
O que geralmente acontece que a curiosidade do doente pa- Aps o recebimento da notcia, medo e desgosto so as
rece respeitar limites que lhe permitam continuar vivo, com seu reaes mais comumente expressadas e, muitas vezes, so
planejamento de futuro e, no raramente, existe a possibilidade direcionados contra o mdico. Este deve se manter tranqui-
de ele se tornar impermevel, surdo e at mesmo iletrado, s lo, aceitando como comuns tais reaes emocionais nessas
informaes que potencialmente o impeam de assim se manter. circunstncias.(6)
Ao doente outorgada a possibilidade de preservar uma O doente pode reagir permanecendo em silncio ou come-
esperana de prognstico favorvel, desde que o tratamento e ando a chorar. Neste caso, devemos respeitar e, de maneira
a investigao no sejam negligenciados. nenhuma, inibir.

O objetivo tentar assegurar a continuidade dos cuidados 2. Moraes A. Direito Constitucional. 15. ed. Editora Atlas,
e tratamento. 2006.
Apesar de comunicarmos de uma maneira clara e objetiva, 3. Malerbi DPM. Arguies de inconstitucionalidade. 1993.
devemos lembrar que ningum consegue reter toda a infor- 4. Oliveira Jr JO. Dor oncolgica. Acta Oncol Bras
mao que lhe passada. Para que o doente consiga reter a 1994;14:11-5.
maior parte da informao que lhe passada, devemos inse- 5. Buckman R, How to break bad news a guide for health
rir as informaes mais importantes no incio ou no fim da care professionals. London: PanBooks, 1994.
informao, porque o que dito no meio frequentemente 6. Sancho MG, Como dar las malas noticias en medicina.
esquecido pelos pacientes.(8) Madrid: Arn ediciones AS, 1998.
7. Noll RB; Gartstein MA; Vannatta K; Correll J; Bukowski
CONCLUSO WM; Davies WH. Social, emotional, and behavioral func-
Apesar de os profissionais da sade, na comunicao da tioning of children with cancer. Pediatrics, 103:1,71-8, 1999.
m noticia, respeitarem os princpios ticos, muitas vezes 8. Weisman AD, Worden JW. The existential plight in can-
desconhecem a lei que d ao doente o direito total de posse cer: significance of the first 100 days. International

Jour-
sobre as informaes referentes sua sade. nal of Psychiatry in Medicine 7(1):1-15, 1976.
As informaes s devem ser reveladas a outros (incluin- 9. Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS, et al. Men-
do familiares e amigos) com o consentimento do doente. tal disorders in cancer suicides. Journal Disorders 36(1-
Quando os familiares e amigos sabem e o doente desconhe- 2):11-20, 1995.
ce informaes sobre sua sade, ou falta dela, existe uma 10. Massie MJ, Holland JC. The cancer patient with pain:
situao de ilegitimidade. psychiatric complications and their management. Medical
Aqueles que negam o fornecimento das informaes Clinics of North America 71(2):243-258, 1987.
que possuem sobre um indivduo incorrem em infrao de 11. Massie MJ, Shakin EJ: Management of Depression and
natureza legal. Anxiety in Cancer Patients. In: Breitbart W, Holland JC
A conspirao do silncio solicitada muitas vezes pelos (eds.). Psychiatric Aspects of Symptom Management in
familiares ou amigos dos doentes crime. Cancer Patients. Washington, DC: American Psychiatric
Press, 1993, p. 470-491.
REFERNCIAS 12. Meyer TJ, Mark MM. Effects of psychosocial interventions
1. Meirelles HL. Mandado de Segurana. 27. ed. So Paulo: with adult cancer patients: a meta-analysis of randomized
Malheiros Editores, 2004. experiments. Health Psychology 14(2): 101-108, 1995.

Tabelas de Cdigos de Procedimentos (TUSS, AMB e outras)*

PEDRO ANTONIO PIERRO NETO2 JOS OSWALDO DE OLIVEIRA JR.1 ROMULO ALBERTO
SILVA MARQUES2
1
Neurocirurgio, docente responsvel e diretor do Departamento de Terapia Antlgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliati-
vos da Escola de Cancerologia da Fundao Antnio Prudente de So Paulo.
2
Neurocirurgio, aprimorando em teraputica antlgica, cirurgia funcional e cuidados paliativos da Escola de Cancerologia
Celestino Bourroul da Fundao Antnio Prudente de So Paulo.
O tratamento da dor nos parece um direito de todos e um dever da populao brasileira. Atua no aprimoramento cientfico e
do mdico que tem na sade e no bem-estar de seu doente o objetivo valorizao do profissional mdico, fiscaliza abertura e funcio-
da profisso. Os procedimentos para alvio da dor so codificados namento de faculdades de medicina.
em diversas tabelas e seu conhecimento por parte dos profissionais Conforme comentrios proferidos pelo neurocirurgio Sr-
de sade pode ser fundamental para a realizao deles. Para melhor gio Listik sobre esta matria no primeiro Curso sobre Dor Es-
entendimento de formao de tabela de cdigos mdicos, devemos pinhal no XI Congresso de Cirurgia Espinhal, a inspirao que
nos remeter formao das entidades que se constituem em fonte levou a AMB a propor e posteriormente adotar uma tabela de
para as tabelas vigentes: Agncia Nacional de Sade Suplementar honorrios mdicos foi o perene e bsico desejo da categoria
(ANS) e Associao Mdica Brasileira (AMB). mdica em manter seu exerccio profissional como essencial-
mente liberal e alicerado na livre escolha por parte dos doentes.
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS) Com o objetivo de tabelar honorrios mdicos de alguma for-
A ANS uma agncia reguladora, vinculada ao Ministrio ma, o ento Departamento Nacional de Previdncia Social (DNPS),
da Sade, que visa promover o equilbrio nas relaes entre em 1962, solicitou Associao Paulista de Medicina valores para
todas as partes interessadas na sade suplementar (paciente, uma tabela de honorrios mdicos e outros servios, com a qual
mdicos e operadoras de sade). pudesse remunerar adequadamente os profissionais que atendessem
A misso institucional da ANS promover a defesa do in- aos seus segurados. Assim foi criada a primeira tabela do DNPS.
teresse pblico na assistncia suplementar sade e regular Para que se estabelecesse uma relao entre diferentes ser-
as operadoras setoriais (relao com prestadores e consumido- vios mdicos (em nosso pas de dimenses continentais), que
res) e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no permitisse uma proporcionalidade de fcil manuseio, tornou-se
Pas, conforme estabelecido na lei 9.961 do ano 2000. necessria a adoo de um ndice ideal e constante. Surgiu, ento,
A legislao do setor de sade suplementar concentrada em duas a US (Unidade de Servio), que aps vrios estudos teve seu valor
leis principais: a de nmero 9.656, do ano de 1998, que regulamenta o fixado em um vigsimo do maior salrio mnimo decretado pelo
setor de planos de sade, e a lei 9.961, de 2000, que cria a ANS. Estado de So Paulo. A primeira US valia, em 1962, Cr$100,00.
Aps confeces de diversas tabelas que se sucederam
ROL DE PROCEDIMENTOS esta primeira, mais uma vez, a AMB trabalhou em mbito na-
A ANS determina a lista de consultas, atendimentos, exa- cional junto ao Congresso para aprovao da unificao dos
mes e tratamentos com cobertura obrigatria nos planos de cdigos de procedimentos mdicos (lei 39/2007 na confeco
sade. Esta lista denomina-se Rol de Procedimentos e Eventos CBHPM, hoje TUSS).
em Sade (RPES), e a referncia mnima obrigatria de co-
bertura. A ltima verso do rol de procedimentos para planos CLASSIFICAO BRASILEIRA DE HIERARQUIZAO DE PROCEDI-
efetuados a partir de 1999 entrou em vigor em junho de 2010. MENTOS MDICOS (CBHPM)
A CBHPM o ordenamento dos mtodos e procedimentos
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA (AMB) existentes tanto no campo teraputico quanto diagnstico, es-
Fundada em 26 de janeiro de 1951, a AMB uma socie- tabelecendo portes de acordo com a complexidade, tecnologia
dade sem fins lucrativos, cuja misso defender a dignidade e tcnicas envolvidas em cada ato.
profissional do mdico e a assistncia de qualidade sade A CBHPM foi elaborada com base em rigorosos estudos de-
* No houve neste trabalho subsdios e patrocnios, de qualquer natureza.


senvolvidos pela Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas sade, como resultado de sua grande fragmentao, sempre
da Universidade de So Paulo (FIPE) e pelas entidades mdi- coexistiram mltiplas terminologias (tabelas), criadas por
cas do Pas, alcanando seu principal objetivo, qual seja, disci- operadoras e prestadores para soluo de problemas locais.
plinar o rol de procedimentos, incorporando ainda os recentes O gerenciamento, o mapeamento e o controle de verses
avanos tecnolgicos, que ampliam a qualidade de atendimento dessas tabelas mostram-se aqum do necessrio para um am-
dispensado ao paciente. biente de intercmbio eletrnico de dados e comprometem a
O lanamento oficial da CBHPM ocorreu em Vitria, interoperabilidade entre os diversos sistemas de informao.
no Esprito Santo, no dia 15 de julho de 2003. A 5a edio Durante o processo de implementao do padro para TISS
foi lanada em 2008. Aps 2010 no ser mais lanada por tornou-se evidente a necessidade de adoo de uma termino-
edio e sim por ano. logia clnica comum a todos os atores do mercado (hospitais,
mdicos, laboratrios, etc.).
TROCA DE INFORMAO EM SADE SUPLEMENTAR (TISS) A Instruo Normativa nmero 38 determinou que as ope-
A ANS estabeleceu um padro para TISS para registro e radoras de plano privado de assistncia sade e os presta-
intercmbio de dados entre operadoras de planos privados de dores de servios de sade devero obrigatoriamente adotar a
assistncia sade e prestadores de servios de sade. TUSS para codificao de procedimentos mdicos.
O tema reveste-se de grande importncia para o setor, tendo
A TUSS resultado do trabalho conjunto feito pela equi-
em vista que alguns segmentos do mercado j haviam iniciado
pe tcnica da Associao Mdica Brasileira (AMB) e da ANS,
estudos com o intuito de estabelecer a padronizao da infor-
com os integrantes do Comit de Padronizao das Informa-
mao trocada entre operadoras e prestadores, j que o pre-
es em Sade Suplementar (COPISS). Este grupo definiu, por
enchimento de grande variedade de formulrios utilizada por
consenso, que a terminologia a ser utilizada como base para
cada operadora e os demorados mecanismos para obteno de
construo dos procedimentos mdicos da TUSS seria a Clas-
autorizaes de determinados procedimentos exigem intensa
sificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
dedicao burocrtica dos prestadores de servios.
(CBHPM), gerenciada pela AMB.
Alm disso, a lentido dos processos administrativos no
atendimento dos beneficirios, assim como as possibilidades
CONSIDERAES FINAIS
de erros e as dificuldades de comparao de dados so con-
A tabela de procedimentos contemplados pelo Siste-
sequncias notoriamente associadas ao excesso de papis e
ma nico de Sade diferente tanto da tabela da AMB, da
ausncia de sistemas de informao unificados e geis.
TUSS, como do rol da ANS. No SUS, a tabela tambm recebe
A grande controvrsia e inicial bice ao uso desta troca de
o nome de tabela unificada de procedimentos, medicamentos
informaes, que fundamentalmente prestada pelo mdico
e insumos estratgicos do SUS. Embora Nossa Constitui-
assistente, residiu na confidencialidade profissional.
As informaes deveriam ser trocadas entre profissionais o Cidad, promulgada em 1988, saliente de modo inso-
que comungam solidrios com o dever do sigilo mdico. Mes- fismvel a imparcialidade no trato dos direitos individuais, o
mo assim, aps um curto perodo (alguns meses) os conselhos prprio governo peca em no unificar as tabelas, e, manter
regionais de medicina e de odontologia no consideraram a um tratamento diferente para pessoas que deveriam ser trata-
adoo da TISS danosa aos preceitos ticos... das como iguais.
A interpelao do mdico pelas operadoras deveria ser feita ape-
nas pelo representante mdico, devidamente identificado e regular- BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
mente matriculado no Conselho Regional de Medicina. revelia da 1. Seixas AA, Oliveira Jr JO. Intervencionismo e Operadoras.
lei, funcionrios das operadoras constrangem os mdicos assistentes In: Oliveira Jr. JO (ed.). Apostila do I Curso sobre Dor Es-
sem se identificar, solicitando dados sigilosos de seus doentes. pinhal. Botelho R. XI Congresso de Cirurgia Espinhal. So
A controvrsia deflagrada pela adoo da TISS ser tema Paulo abril 2011.
de outra palestra neste Simbidor. 2. Listik S. Tabelar honorrios mdicos: um histrico, viso
crticas e suscedneos. In: Oliveira Jr. JO (ed.). Apostila do
TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SADE SUPLEMENTAR (TUSS) I Curso sobre Dor Espinhal. Botelho R. XI Congresso de
Em vigor desde 13/11/2010 no mercado de planos de Cirurgia Espinhal. So Paulo abril 2011.

4
Neuromodulao,
psiquiatria, neurocirurgia
funcional e estereotaxia

Neuromodulao, psiquiatria, neurocirurgia funcional e estereotaxia 113
Doena Oncolgica*
DANIEL BENZECRY DE ALMEIDA
Mestre em Neurocirurgia pela Unifesp Escola Paulista de Medicina. Neurocirurgio Instituto de Neurologia de Curitiba
(INC) Curitiba Paran. Chefe do Servio de Tratamento da Dor do INC Curitiba Paran.
As neoplasias so cada vez mais frequentes em nossa socie- so usados em situaes especiais, devendo ser utilizados por
dade. Deve-se esse fato ao envelhecimento progressivo da po- equipe treinada. Na prtica clnica, os mais comuns so o fenol
pulao, ao maior controle de outras doenas crnicas, maior e o lcool absoluto.
sobrevida oferecida aos pacientes com tumores malignos e Bloqueios neurolticos de nervos so teis quando limitados
maior exposio a fatores de risco ambientais. Acredita-se que ao territrio de um nervo especfico, como ocorre, por exemplo,
mais de 12 milhes de casos de neoplasias malignas ocorram nas leses de apenas uma costela, com bloqueio seletivo do ner-
todo o ano no mundo, com pelo menos 7 milhes de mortes vo intercostal.
diretamente relacionadas a essa causa.(1) Entre os tumores mais Os bloqueios simpticos so comumente utilizados em pa-
comuns, cita-se em especial a neoplasia de mama em mulheres cientes oncolgicos. Cita-se o bloqueio neuroltico de gnglio
e de pulmo em homens. celaco (til em dores viscerais de abdmen superior); neurlise
Uma parte significante dos pacientes com neoplasias malig- de gnglio hipogstrico superior (dores da regio plvica) e neu-
nas cursam com dores. Acredita-se que pelo menos um tero rlise do gnglio mpar (dores perineais).
desses pacientes apresente dor significativa, sendo que nos es- Outra forma de ablao pode ser obtida com termocoagula-
tgios avanados a experincia de dor ocorre em cerca de dois o por radiofrequncia, que mais comumente usada nas dores
teros deles. faciais em territrio de um ou mais ramos do trigmeo.
A manuteno de dor nesses pacientes no inevitvel e a Outros procedimentos ablativos podem ser usados em situa-
cincia atual oferece recursos eficazes para diminuir esse sofri- es especiais. A cordotomia percutnea ou a cu aberto consiste
mento na grande maioria dos casos. So necessrias, no entanto, na interrupo do trato espinotalmico lateral, que a principal
a constante educao e a prtica clnica, associadas a polticas via de transmisso dos impulsos dolorosos. Geralmente feita
de humanizao do tratamento com o objetivo de aprimorar os no nvel C2 e restrita aos pacientes com dores unilaterais com
benefcios dessas estratgias de tratamento.(2) baixa expectativa de vida.
Os medicamentos so importantes no controle lgico, em As mielotomias podem ser teis em dores viscerais, mas seu
especial o uso de opioides fracos ou fortes, associados frequen- emprego tem sido cada vez menor. Da mesma forma, a ablao
temente a outros analgsicos ou adjuvantes. Mesmo assim, de outras estruturas medulares, talmicas e em tronco cerebral
muito comum a ocorrncia de tratamentos pouco eficazes.(3) raramente utilizada nos dias atuais.
Os procedimentos intervencionistas so indicados nos pa- Os sistemas de infuso intratecal, popularmente conheci-
cientes em que a teraputica conservadora no obteve alvio dos como bombas de morfina, so equipamentos que infun-
significativo, fato decorrente tanto do fato de o analgsico no dem doses baixas de opioides (geralmente morfina) no espa-
exercer adequada ao ou de efeitos colaterais intolerveis. o raquiano, permitindo um controle adequado da dor numa
Os procedimentos neurocirrgicos podem ser divididos em: grande parcela dos casos. Os sistemas podem ter seu aciona-
1) Bloqueios nervosos; 2) Tcnicas ablativas; 3) Implante de sis- mento por gs, por membranas elastomricas ou por sistemas
temas de infuso intratecal e 4) Implante de sistemas de estimu- eletrnicos. So indicados em dores difusas, em pacientes
lao eltrica de estruturas nervosas. com expectativa de vida alta. Em nosso meio, so limitados
Os bloqueios anestsicos so teis para o alvio temporrio em virtude de seu alto custo.
da dor, assim como na identificao de sua origem e de prever a Os sistemas de estimulao eltrica de estruturas nervosas
resposta com os bloqueios neurolticos. Os agentes neurolticos so comumente usados em pacientes no oncolgicos, ativando
* O autor no recebeu nenhum patrocnio ou subsdio no desenvolvimento deste estudo.


sistemas de modulao no nvel espinal ou cerebral. Nos pacien- Agency for Research on Cancer; Year. Available at: <http://
tes portadores de neoplasias, tais sistemas tm pouca utilizao. globocan.iarc.fr>. 2010.
2. World Health Organization. Cancer Pain Relief, 2.ed. Ge-
REFERNCIAS neva: World Health Organization 1996.[1].
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers CD, Parkin D. 3. Deandrea S et al. Prevalence of undertreatment in can-
GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality World- cer pain. A review of published literature. Ann Oncol
wide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, France: International 2008;19(12):1985-91.

Procedimentos Percutneos Ablativos

(Sndrome Ps-Laminectomia)*
DANIEL BENZECRY DE ALMEIDA
Mestre em Neurocirurgia pela Unifesp Escola Paulista de Medicina. Neurocirurgio Instituto de Neurologia de Curitiba
(INC) Curitiba, Paran. Chefe do Servio de Tratamento da Dor do INC Curitiba, Paran.
Diversas causas podem estar relacionadas com a persistncia riores das vrtebras e a dor facetria geralmente relacionada a
de dor aps uma cirurgia de coluna. Entre elas, vale citar: a) doena degenerativa. Clinicamente, a dor facetria manifesta-se
Erro de indicao; b) Cirurgia no nvel errado; c) Descompres- por dor restrita ou predominando na regio lombar, relacionada
so insuficiente das estruturas neurais; d) Leses iatrognicas de aos movimentos do tronco, geralmente com melhora significa-
razes nervosas e dura; e) Instabilidade; f) Espondilodiscites; g) tiva com o repouso. Ao exame fsico, a dor caracteristicamente
Fibrose peridural; h) Sndrome dolorosa miofascial persistente; piora com a hiperextenso do tronco.(2)
i) Sndrome facetria. Os procedimentos ablativos do disco intervertebral tm sido
Em primeiro lugar, imprescindvel um exame clnico e usados com resultados diversos. So indicados em pacientes
neurolgico adequado. Dessa maneira, procura-se encontrar com dor discognica, nos quais o tratamento conservador no
os fatores relacionados (s) causa(s) da dor. Comumente existe trouxe melhora significativa. O disco a ser tratado geralmente
uma associao de diversos fatores, sendo que, idealmente, to- manifesta alteraes degenerativas visveis aos exames de ima-
dos eles devem ser tratados. gem por ressonncia magntica como hiperintensidade de sinal
O tratamento da sndrome ps-laminectomia , na maioria s aquisies em T2 (Black disc). A injeo de contraste no es-
das vezes, inicialmente conservador, sendo fundamental um pao discal suspeito (discografia) deve reproduzir os sintomas
programa de reabilitao. O uso de medicamentos analgsicos do paciente.(3)
e adjuvantes, incluindo antidepressivos, comum na prtica dos O objetivo maior das ablaes no disco seria a retirada do
especialistas em dor. Uma avaliao psicolgica importante, material discal patolgico e desnaturao das terminaes ner-
sendo bem conhecida a associao entre distrbios na esfera ps- vosas do nulo fibroso, indo em direo ao ncleo pulposo. Os
quica e persistncia de dor. mais comuns so o IDET, a nucleoplastia e a biacuplastia.(4,5)
O tratamento com procedimentos invasivos faz parte do ar-
senal nestes casos, e deve ser feito baseando-se nas causas da REFERNCIAS
persistncia da dor. Inclui bloqueios espinais e de razes nervo- 1. Gauci C. Radiofrequency neurotomy for chronic lumbar fac-
sas, procedimentos percutneos neuromoduladores (tais como et pain interpreting the evidence. Pain Pract. 10(3): p. 261;
a radiofrequncia pulsada) e ablativos; o implante de sistema author reply 261-2.
de estimulao medular e o implante de sistema de infuso de 2. ONeill C, Owens DK. Lumbar facet joint pain: time to hit
frmacos. the reset button. Spine J 2009;9(8):619-22.
Talvez o mais comum dos procedimentos ablativos nos pa- 3. Rowles JS. Lumbar discography: a tool for understanding
cientes com sndrome ps-laminectomia seja a desnervao per- spinal pain. AANA J 2005;73(3):173-5.
cutnea de facetas, na qual feita a ablao dos ramos mediais 4. Fluke MM. The treatment of lumbar spine pain syndromes
dos dorsais lombares em um ou mais nveis. O conhecimento da diagnosed by discography: lumbar arthrodesis. Spine (Phila
anatomia fundamental para a compreeenso da tcnica do pro- Pa 1976) 1995;20(4):501-4.
cedimento. indicada nos pacientes com lombalgia mecnica 5. Mirzai H, et al. The results of nucleoplasty in patients with
de origem facetria.(1) lumbar herniated disc: a prospective clinical study of 52 con-
As facetas articulares correspondem s articulaes poste- secutive patients. Spine J 2007;7(1):88-92; discussion 92-3.
* O autor no recebeu nenhum patrocnio ou subsdio no desenvolvimento deste estudo.


Radiocirurgia Extracraniana: Aplicaes da Radiocirurgia em

Doenas da Coluna Vertebral*
LEONARDO FRIGHETTO
Ex-Fellow, Servio de Neurocirurgia Funcional e Radiocirurgia Universidade da Califrnia Los Angeles (UCLA).
Neurocirurgio. Servio de Radiocirurgia Estereotxica Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre-RS.
A radiocirurgia estereotxica (SRS) uma tcnica consagra- so na ltima dcada, com a utilizao dos aceleradores lineares
da no manejo de diversas patologias intracranianas. O sucesso (LINACS) de alta preciso e tambm de equipamentos espec-
obtido no manejo dessas patologias motivou diversos avanos ficos como a Cyberknife. Utilizando essa tecnologia, Murphy &
tcnicos e o crescimento de suas indicaes. Contudo, sua apli- Adler (2000)(6) publicaram sua experincia inicial com pacientes
cao em patologias extracranianas sofreu diversas limitaes submetidos a SRS para a coluna vertebral e pncreas com uma
no que se refere preciso no tratamento em dose nica e sua preciso relatada em torno de 1 a 1,2 mm, com doses para a me-
reprodutibilidade no tratamento com radioterapia estereotxica dula mantidas abaixo de 800 cGy (centigrays).
fracionada (SRT). Isso levou ao desenvolvimento de sistemas Utilizando a tcnica de LINACS dedicados a radiocirur-
de frames extracranianos ou implante de marcadores sseos que gia associados a um sistema de posicionamento guiado por
serviam como fiduciais. Entre os primeiros sistemas de radioci- cmeras e refletores infravermelhos (Exac-Trac, Brainlab AG,
rurgia para a coluna vertebral com frames, destacaram-se os de Heimstetten, Alemanha), Ryu et al. (2003)(7) descreveram as
Blomgreen & Lax (1995)(1) e Lohr & Debus (1999),(5) alm do aplicaes do sistema e a preciso do posicionamento entre
sistema baseado em implantes de fiduciais descrito por Hamil- 1.36 0.11 mm. O fato de no ser necessrio o implante de fi-
ton(4) em 1995. duciais para a preciso do referido sistema foi uma das grandes
A necessidade de aplicao de altas doses de radiao fo- vantagens dessa tecnologia.
calizada na coluna vertebral surgiu em funo do aumento da Uma crescente experincia foi documentada na literatura,
sobrevida relacionada aos avanos na terapia contra o cncer. com um maior tempo de seguimento, utilizao de doses pro-
Alm disso, em se tratando de doena metasttica, a dor e a gressivamente mais elevadas para a medula e com um aumento
presena de dficits motores afetam diretamente a qualidade de no tratamento de patologias benignas (De Salles et al.,(2) 2004).
vida do paciente, sendo esses critrios importantes na deciso Gerszten et al.(3) (2007) publicaram a primeira grande ca-
de oferecer tratamentos paliativos para a doena. A utilizao sustica da literatura incluindo 500 pacientes tratados com ra-
da radioterapia convencional sempre foi limitada na baixa to- diocirurgia para metstases de coluna vertebral utilizando a Cy-
lerncia medular radiao e na baixa preciso com irradiao berknife. Os resultados foram bastante significativos aps um
de segmentos extensos da coluna vertebral. Em funo disso, o seguimento mediano de 21 meses (3-53 meses). O sucesso no
conceito de utilizao da SRS com doses elevadas de radiao controle tumoral foi de 88%, sem evidncias de mielopatia agu-
restrita ao volume de tratamento, proporcionando um maior su- da ou subaguda.
cesso no controle tumoral com reduo das doses para a medula, A radiocirurgia tambm mostrou-se bastante eficaz no mane-
tornou-se muito atrativo em patologias malignas dessa regio. jo da dor relacionada a metstases de coluna vertebral. Na srie
Soma-se o fato da reduo da necessidade de procedimentos cide Ryu et al.(8) (2008), o controle do quadro doloroso foi obtido
rrgicos em pacientes debilitados, com tempo de vida limitado, em 84% dos pacientes tratados, com uma durao mdia do con-
sujeitos a alto ndice de complicaes e com esperado declnio trole da dor de 13,3 meses.
em sua qualidade de vida. Controvrsias ainda persitem na literatura, relacionadas a
O desenvolvimento da radiocirurgia proporcionou a incorpo- dose e a tolerncia medular em uma nica dose, sendo ainda
rao de importantes avanos, incluindo os colimadores de mi- necessrios mais estudos para a determinao da tolerncia me-
cromultilminas, a capacidade de fracionamento estereotxico e dular radiao.
os sistemas de radiocirurgia sem frame. Assim, a possiblidade de At o presente momento, a radiocirurgia estereotxica para a
aplicao de SRS para a coluna vertebral ganhou grande impul- coluna vertebral tem como principais vantagens a possiblidade

de abreviar a necessidade de cirurgias extensas, evitar a irra- fraction radiation therapy of extracranial tumors using an ac-
diao de amplos seguimentos de coluna vertebral, preservando celerator. Clinical experience of the first thirty-one patients.
inclusive a reserva de medula ssea. Alm disso, o tratamento Acta Oncol 1995;34(5):547-63.
pode ser completado em um nico dia, de forma minimamente 2. DeSalles AA, Pedroso AG, Medin P: Spinal lesions treated
invasiva, o que importante em pacientes com expectativa de with Novalis shaped beam intensity-modulated radiosurgery
vida limitada. and stereotactic radiotherapy. J Neurosurgery 2004, Suppl
A SRS pode ser utilizada como tcnica de resgate em 3:435-40.
pacientes para os quais no se apresenta mais indicao de 3. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, et al. Radiosurgery
radioterapia convencional ou cirurgia. Os resultados favor- for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a
veis da aplicao desta tcnica proporcionaram sua aplica- single institution.
o tambm como tratamento inicial em casos selecionados 4. Hamilton AJ, Lulu BA, Fosmire H, et al. Preliminary clinical
(doena oligometasttica). Essa evoluo foi muito similar experience with linear accelerator-based spinal stereotactic
ao ocorrido no manejo das metstases cerebrais nas ltimas radiosurgery. Neurosurgery 1995, 36(2):311-9.
dcadas. 5. Lohr F, Debus J, Frank C, et al. Noninvasive patient fixation
Concluindo, os sistemas atualmente disponveis de posi- for extracranial stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol
cionamento esterotxico mostraram-se eficazes no tratamento Biol Phys 1999, 45(2):521-7.
radiocirrgico de leses da coluna vertebral. Os resultados pu- 6. Murphy MJ, Adler JR Jr, Bodduluri M, et al. Image-guided
blicados na literatura mostraram melhora clnica tanto no que radiosurgery for the spine and pancreas. Comput Aided Surg
se refere ao controle da dor como na funo motora. A tcnica 2000, 5(4):278-88.
proporciona resultados semelhantes aos cirrgicos e, alm disso, 7. Ryu S, Fang Yin F, Rock J, et al. Image-guided and intensity-
possibilita o tratamento de pacientes anteriormente no tratados modulated radiosurgery for patients with spinal metastasis.
por nenhum outro mtodo. Cancer 2003, 97(8):2013-8.
8. Ryu S, Jin R, Jin JY, et al. Pain control by image-guided
REFERNCIAS radiosurgery for solitary spinal metastasis. J Pain Symptom
1. Blomgreen H, Lax I, Naslund I, et al. Stereotactic high dose Manage 2008, 35(3):292-8.

O Epilptico Recm-Operado em Ambiente de Terapia Intensiva*

MIGUEL GIUDICISSI FILHO1 JEAN GONALVES DE OLIVEIRA2
1
Ttulo de Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Ttulo de Especialista em Terapia
Intensiva pela Associao Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB).
2
Mestre em Neurocirurgia pela Unifesp. Doutor em Neurocirurgia pela USP.
Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo (ambos).
Aproximadamente 1% da populao apresenta epilepsia e em Cefepime (estes antibiticos apresentam um risco de apro-
torno de 10% em algum momento apresentar crise convulsiva. ximadamente 0,5%);
Crise convulsiva a segunda mais comum complicao Isoniazida (com um risco entre 1 e 3%);
neurolgica em terapia intensiva. Dos pacientes admitidos em Metronidazol.
UTI, 12% apresentam eventos neurolgicos e, destes, 28,1% so alguns antidepressivos tricclicos e Bupropiona (com risco
crises convulsivas; portanto, em um universo simulado de 100 entre 1 e 4%).
pacientes, 12 apresentam eventos neurolgicos e, destes, aproxi- Nas crises convulsivas desencadeadas por efeito colateral de
madamente 4 tero crises convulsivas. medicao o uso da fenitona no o mais indicado, e devero
importante salientar que convulso tnico-clnica generalizada ser utilizados benzodiazepnicos, barbitricos ou propofol.
representa 90% e que convulso subclnica bastante frequente, Outra causa para essa situao so encefalopatias hipxico-
podendo atingir at 34% (Clin. Neurophysiol. 1993; 10; 445-75). -isqumicas.
As crises convulsivas na UTI podem ser divididas entre: Quando as crises convulsivas ocorrem em pacientes epilpti-
1. crise convulsiva sem histria prvia de epilepsia; cos, devemos fazer um screem e algumas perguntas podem aju-
2. crise convulsiva com histria prvia de epilepsia; dar na identificao das crises:
3. estado de mal epilptico. 1. Tem histria de epilepsia?
O estado de mal epilptico definido como crises convul- 2. Qual a frequncia das crises?
sivas por mais de 20 minutos (alguns preferem 30) ou crises 3. A crise tpica?
repetidas sem retornar ao estado mental normal entre as crises. 4. Algum da famlia ou amigo pode dar informao sobre o
Estado de mal epilptico uma verdadeira emergncia mdi- uso de medicao?
ca, com uma mortalidade acima de 15%. 5. Parou de usar?
As drogas de escolha para tratar estado de mal epilptico so A UTI definitivamente um lugar perigoso para o epilptico
os benzodiazepnicos. e alguns fatores concorrem para isso:
As crises convulsivas sem histria prvia de epilepsia geralmen- 1. O mdico no prescreve a droga antiepilptica de uso crnico.
te esto associadas a situao mdica que predispe a crise, como 2. Alteraes no funcionamento gastrointestinal.
diabetes, por exemplo: o uso de insulina pode ser o responsvel por 3. Paciente em dieta zero e a droga antiepilptica no tem
crises, visto que a no-utilizao de algum tipo de nutrio ainda apresentao venosa.
utilizando insulina acarreta, com frequncia, hipoglicemia. 4. Utilizao de drogas que interagem com a droga antiepi-
Outra situao bastante frequente para crise convulsiva sem lptica, alterando seu nvel srico.
histria prvia de epilepsia o uso de drogas ou lcool. 5. Paciente crtico com mltiplos rgos comprometidos
Outra, ainda, a presena de TCE recente. com potenciais etiologias para disfunes cerebrais.
Alm da hipoglicemia, outras alteraes metablicas que ge- 6. Drogas que diminuem o limiar convulsivo.
ralmente levam a crise convulsiva sem histria prvia de epilepsia O Gold Standard no tratamento desses pacientes in-
so: hiperglicemia, hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia. terromper a atividade, e o uso de benzodiazepnicos so as
O uso ou overdose de algumas drogas tambm podem ser res- drogas de primeira escolha, pois penetram rapidamente a bar-
ponsveis por crise convulsiva sem histria prvia de epilepsia: reira hematoenceflica e a ao agonista GABA pode inter-
Penicilinas; romper essa atividade. Quanto a prevenir a recorrncia, feni-
lactmicos (Imipenem/Cilastatina); tona e fenobarbital so as drogas de escolha em nosso meio.
*No h conflito de interesses.

Cirurgia Psiquitrica*
LUIZ FERNANDO MARTINS
Doutor em Neurocirurgia pela Universidade de Berlim (Alemanha). Ex-Presidente da SLANFE. Ex-Presidente da Sociedade
Brasileira de Estereotaxia.
Diretor Tcnico do Instituto de Neurologia de Goinia-GO.
Os transtornos psicocomportamentais ainda representam re- mente da amgdala medial e suas conexes atravs da estria
levante problema mdico-social. No obstante o crescente pro- terminal, poro posteromedial do hipotlamo, apresentam um
gresso de medicaes especializadas, 20% de pacientes ainda contigente simpaticomimtico relevante, presente nas alteraes
so refratrios ao controle medicamentoso motivo suficiente da agressividade imotivada. Esses alvos so indutores de rea-
para o tratamento neurocirrgico complementar. es tpicas de agressividade, como aumento da presso arterial,
O interesse atual pela cirurgia dos transtornos psiquitricos de da frequncia cardaca, e alteraes pupilares, quando estimula-
difcil controle est relacionado precisa localizao anatmica dos. So alvos neurocirrgicos para o controle de transtornos da
das reas cerebrais envolvidas, o conhecimento fisiopatolgico agressividade, presentes nas epilepsias, transtornos da persona-
e bioqumico dessas alteraes, a viabilidade de diagnstico por lidade e oligofrenia ertica.
mtodos de ressonncia magntica funcional e pet-scanning, o O hipotlamo ventrolateral participa no controle dos fen-
constante desenvolvimento de tcnicas estereotxicas ablativas menos de saciedade e fome, atravs de complexo sistema de
e de neuromodulao, determinaes tico-legais de indicaes comunicao vagoneural, desde o intestino delgado, conduzido
e a participao dos psiquiatras. pelo mecanismo de incretinas. Os transtornos alimentares so
Preceitos, estigmas e questes ticas controversas muitas reconhecidos como tendo sua fisiopatologia dependendo do
vezes sem base acadmica foram substitudos por estudos de equilbrio de funes de estruturas hipotalmicas ventrolaterais
avaliao ps-operatrios rigorosos, definindo os casos cirurgi- e ventromediais.
camente tratveis. Conhecimentos atuais permitem definir regies abordadas
Entende-se por cirurgia psiquitrica o procedimento mul- cirurgicamente em transtornos psiquitricos refratrios; a de-
tidisciplinar que presume o conhecimento de estruturas anat- presso envolvendo reas anteriores do giro cngulo, poro an-
micas envolvidas em seu mecanismo. Basicamente, o sistema terior da cpsula interna e ncleo acumbens; mesmos alvos para
lmbico, dos gnglios basais, estruturas frontobasais, hipotal- o transtorno obsessivo-compulsivo; regies mesiais da amgda-
micas e do tronco cerebral esto envolvidas no surgimento de la temporal e do hipotlamo posteromedial para transtornos da
alteraes comportamentais. agressividade imotivada (intermittent behavior disorder).
As estruturas frontobasais do complexo orbitofrontotal- Critrios multidisciplinares so essenciais para a seleo
mico, colinrgicas, se iniciam na substncia inonimada de Rei- dos casos cirrgicos e seguem conceitos conjuntos baseados
chert, atravessando a poro anterior da cpsula interna, ncleo em estudos multicntricos, mundialmente sugeridos. So fun-
acumbens e ncleos talmicos mesiais e anteriores. O sistema damentais o diagnstico sindrmico conforme o DSM IV,
estriatotalamofrontal completa a ala frontobasal. Esse sistema resistncia medicamentosa e tratamentos associados por um
mantido pela presena de substncias de inervao dopami- perodo de 5 anos, resposta cirrgica do sintoma refratrio e
nrgica, equilbrio mantido por bioqumica excitatria tambm consentimento informado.
de catecolaminas, dopaminas e testosteronas, e inibitrias como As contraindicaes presumem internao hospitalar invo-
5ht e gaba. Alteraes desse complexo estrutural e bioqumico, luntria (exceo de oligofrnicos e imputveis), ausncia de
envolvendo gnglios basais, giro cngulo anterior, so respons- sndrome orgnica cerebral, transtornos do pensamento e da
veis, principalmente, por sintomas obsessivo-compulsivos e da personalidade antissocial. Questionveis e controversos so os
depresso. A interrupo dessa circuitaria permitiria o retorno limites de idade. Da mesma forma o uso de lcool e drogadio,
funcional dessas sintomatologias. porquanto experincias atuais sugerem indicao cirrgica tam-
Estruturas mesiais do sistema lmbico temporal, principal- bm para esses casos.
*No h conflito de interesses.

As cirurgias psiquitricas tm sido regulamentadas por nor- critrios utilizados, tcnica envolvida e mtodos de avaliao.
mas especficas, necessrias para sua realizao, sendo funda- De uma forma geral, os resultados atingem 85% de respostas
mentais a presena de equipe multidisciplinar e centro especiali- favorveis dentro de critrios multicntricos.
zado de neurocirurgia funcional e estereotaxia. As complicaes variam conforme os alvos atingidos, va-
Mtodo estereotxico para cirurgias psiquitricas so re- riando de alteraes da memria recente, transtornos do equil-
alizados com auxlio de clculos informatizados, com fuso brio, da fala e motoras.
de imagens, efetiva participao de fsicos mdicos e neuror- O crescente interesse pelas cirurgias psiquitricas justifica
radiologista na fase inicial. O procedimento neurocirrgico novas perspectivas desenvolvidas por estudos funcionais da res-
acompanhado por controles radiolgicos e neurofisiolgicos sonncia magntica, pet-scanning de localizao cerebral das
peroperatrios. A abordagem das estruturas selecionadas pode reas envolvidas, a especificidade anatmica, possvel laterali-
ser realizada por ablao radiofrequncia e radiocirurgia es- zao dos alvos, tcnicas neuromodulatrias acessveis e mto-
tereotxica ou pelo implante de neuroestimuladores cerebrais dos de nanotecnologia.
neuromodulao. Cada procedimento envolve suas vantagens As cirurgias estereotxicas dos transtornos psiquitricos fazem
e desvantagens, com a escolha dependendo da disponibilidade parte do arsenal neurocirrgico convencional moderno e esto dis-
de cada sistema e experincia do neurocirurgio. tantes dos preconceitos abandonados pelos conhecimentos atuais
Os resultados operatrios dependem da escolha de cada caso, de localizao, surgimento e controle desses sintomas e patologias.

Nucleotratotomia Trigeminal (Pontina, Bulbar e Medular Cervical)*

Celestino Bourroul e da Central da Dor do Hospital Antonio Cndido Camargo, da Fundao Antonio Prudente de So Paulo.
INTRODUO gmeo. Em comparao com os demais, o territrio sensitivo

Estudos fisiolgicos comparativos mostram que mesmo os coberto pelo trigmeo imensamente maior. Didaticamente as
mais primitivos organismos tm informaes a respeito de for- vias trigeminais so divididas em exteroceptiva e propriocepti-
as do meio ambiente, sendo capazes de distinguir entre um meio va. No estudo da dor, embora para os incautos a ateno recaia
agressivo, um indiferente e um receptivo. A sensao dolorosa prioritariamente na via exteroceptiva, sabemos que ela sede da
certamente contribui de modo fundamental para distingui-los.(1) reduo populacional dos neurnios com axnios mais delgados
A regio ceflica a sede das estruturas mais complexas do e pouco ou no mielinizados na maioria dos casos de desaferen-
sistema nervoso central e a face representa sua poro de explo- tao. Nas dores paroxsticas, os impulsos deflagradores pare-
rao inicial e primria do meio externo. A sensibilidade cranio- cem trafegar pela via proprioceptiva.
facial, em particular a dolorosa, crtica para a sobrevivncia Os receptores dolorosos constituem a ponta dos prolonga-
do indivduo, e maneira mais abrangente, filogeneticamente, da mentos distais dos neurnios pseudo-unipolares que se agru-
prpria espcie.(1) pam no gnglio de Gasser, tambm chamado de semilunar ou
O nmero elevado de nociceptores da regio ceflica, aliado trigeminal. O gnglio geniculado rene os corpos celulares da
disposio anatomofuncional dos ncleos espinal e sensitivo sensibilidade veiculada pelo stimo nervo craniano (facial). O
principal do trigmeo, coclear, comissural, do trato solitrio, mesmo ocorre, respectivamente, com os gnglios superiores do
vestibular, e da poro superior da medula espinal cervical, tor- glossofarngeo (IX) e superior do vago (X).
na a dor facial um dos sintomas mais comumente encontrados O complexo nuclear trigeminal abriga neurnios de segun-
na prtica mdica. da ordem das vias dolorosa, trmica e do trato grosseiro. Esses
Dores faciais crnicas refratrias constituem desafio de neurnios recebem os prolongamentos proximais (centrais) dos
difcil resoluo. Vrios procedimentos farmacolgicos e no neurnios de todos os gnglios citados.
farmacolgicos so utilizados com efetividade varivel. Entre Os prolongamentos centrais do quinto nervo craniano (tri-
os procedimentos no farmacolgicos destacam-se os cirrgi- gmeo) podem teminar no ncleo sensitivo principal, no n-
cos ablativos, que so aqueles que, no respeitando a integrida- cleo do trato espinal ou ainda bifurcar em ramos para cada um
de do sistema nervoso, produzem deliberadamente leses para desses ncleos.
interromper ou modular o trfego e a modulao das informa- Enquanto os impulsos de tato discriminativo (epicrtico) pa-
es dolorosas. recem terminar preferencialmente no ncleo sensitivo principal;
Buscando o alvio de dores faciais refratrias, um dos alvos os de dor e temperatura parecem exclusivamente terminar no
escolhidos para ablao foi o ncleo e o trato trigeminal, que se ncleo do trato espinal do trigmeo; e os que se bifurcam trans-
distribui longitudinalmente desde a ponte, passando pelo bulbo mitem preferencialmente tato protoptico e presso.
e atingindo a medula cervical.
NUCLEOTRATOTOMIA BULBAR DO TRIGMEO
NOES DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL As leses que envolvem o complexo nuclear trigeminal tanto
Com exceo do territrio inervado pelos primeiros pares quanto o trato lateral medular tm sido efetuadas para o trata-
espinais cervicais, a sensibilidade somtica geral da cabea pe- mento da dor facial refratria, principalmente de origem central.
netra no tronco enceflico pelos nervos V, VII, IX e X. O nervo A nucleotratotomia indicada para o tratamento de dores faciais
considerado de maior importncia deles o quinto (V) ou tri- secundrias ao comprometimento (infeccioso, tumoral, isqumi-


co...) da regio pontina, anestesia dolorosa, neuralgia ps-herptica, geminal na poro medular cervical do complexo nuclear cor-
disestesia dolorosa trigeminal iatrognica (ps-neurotomia/rizoto- responde leso da zona de entrada e empregada para trata-
mia), entre outros tipos de dor que no respondem aos procedimen- mento de dores neuropticas do territrio dos nervos trigmeo,
tos que atuam sobre alvos situados nas vias perifricas. glossofarngeo, vago, Wrisberg, e das razes cervicais altas. Esse
As dores faciais de predomnio neuroptico atpico do tipo procedimento indicado para alvio de dores resultantes de avul-
central parecem ser fruto da hiperatividade neuronal nuclear se- so de plexo braquial ou sacral, paraplegia, herpes zoster, cncer
cundario a desaferentao. e dor do membro fantasma. Nesse procedimento as leses so
Cirurgias envolvendo o complexo nuclear e o trato espinal multipontuais, com leses intervaladas a cada 1,5-2 mm.
trigeminais para o alvio das dores faciais so realizadas desde
o final de 1938, quando Sjoqvist documentou sua primeira tra- A NUCLEOTRATOTOMIA TRIGEMINAL PONTINA
totomia trigeminal.(2) Durante os anos que se seguiram, a leso A nucleotratotomia trigeminal pontina foi descrita por Hi-
ganhou o mtodo estereotxico e a abordagem por puno per- tchcock & Teixeira em 1987. Na poca, a leso foi feita por
cutnea do espao atlanto-occipital. radiofrequncia, guiada por ventriculografia, atravs de tcnica
O mtodo percutneo a mo livre chegou a ser utilizado em estereotxica.
1971.(3) O procedimento era realizado com o doente em posi- O doente era operado na posio sentada. O acesso era feito
o ventral sob radioscopia contrastada da regio de transio com trepanao suboccipital parassagital tambm marcada por
occipito-cervical.(3) estereotaxia. O alvo final era escolhido aps mapeamento fisio-
Kanpolat e colaboradores, em 1989, introduziram a tomogra- lgico com a cooperao do doente.
fia computadorizada como exame de imagem de orientao.(4)
A leso do ncleo restrita, nodular e de pequenas dimen- CONSIDERAES FINAIS
ses, proporcionando uma reduo do total da atividade nuclear. As nucleotratotomias constituem opes ainda vlidas no
A mesma leso atinge o trato trigeminal, interrompendo com- tratamento de dores faciais de difcil controle. Na ltima dcada,
pletamente o trfego da informao dolorosa e trmica, preser- passaram a ser realizadas a cu aberto, pelo risco de sangramen-
vando a sensibilidade ttil, cujas fibras continuam a terminar em to ou de vasoespasmo por leso indesejada da artria cerebelar
grande parte do ncleo sensitivo principal. posteroinferior, que a partir do bex emoldura lateralmente as
bordas inferiores de ambos os hemisfrios cerebelares. Recente-
LESES DAS ZONAS DE ENTRADA DAS RAZES DORSAIS mente, a introduo da viso endoscpica reacendeu nos neuro-
DO NCLEO CAUDAL DO TRIGMEO cirurgies funcionais o interesse pelos procedimentos percut-
Um procedimento ablativo adotado na teraputica de dores neos por mtodo estereotxico.
neuropticas a leso da substncia gelatinosa e a tratotomia de
Lissauer correspondente leso da zona de entrada das razes BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
dorsais (DREZ). Na primeira metade da dcada de 1970 Sin- 1. Oliveira Jr JO. Algias craniofaciais. In: Nitrini R. Condutas
dou, com o microbisturi bipolar, e depois Nashold, com eletrodo em Neurologia 1089/1990;38:139-142.
de radiofrequncia, descreveram a destruio focal dessa regio 2. Sjvist O. Studies on pain conduction in the trigeminal
medular para o tratamento de dores neuropticas. Nessa cirur- nerve: contribution to surgical treatment of facial pain. Acta
gia, a populao de clulas hiperativas aps desaferentao por Psychiatr Scand Suppl 17:1-139,1938.
leses variadas (herpticas, actnicas, quimiotxicas, metabli- 3. Hosobuchi Y, Rutkin B. Descending trigeminal tractotomy:
cas, cirrgicas, e outras) reduzida drasticamente. neurophysiological approach. Arch Neurol 25:115-125,1971.
A citoarquitetura, as respostas fisiolgicas, e a filogentica 4. Kanpolat Y, Deda H, Akiar S, et al. CT-guided trigeminal
da poro caudal do complexo nuclear trigeminal guardam gran- tractotomy. Acta Neurochirurg (Wien) 100:112-114,1989.
de analogia com o encontrado na coluna posterior da substncia 5. Hitchcock E & Teixeira MJ. Pontin stereotactic surgery and
cinzenta medular. No segmento ceflico, a nucleotratotomia tri- facial nociception. Neurol Res 9:113-117,1987.

Tratamento Neurocirrgico da Dor*

Celestino Bourroul e da Central da Dor do Hospital Antonio Cndido Camargo, da Fundao Antonio Prudente de So Paulo.
O tratamento neurocirrgico que tem como objetivo aliviar necessitarem da cooperao do doente durante o tempo parcial
um quadro doloroso pode ser etiolgico (tratando a dor atravs ou total de sua realizao, trocam o traumatismo tissular do m-
da eliminao da causa) ou sintomtico (aliviando o sintoma todo a cu aberto e inconsciente pelo traumatismo psicoafetivo
sem interferir diretamente com a causa dele). do percutneo e cooperante.
A neurocirurgia contempla uma infinidade de medidas tera- Para minimizar o sofrimento da lucidez durante as cirurgias
puticas que culminam em analgesia, e a ttulo de exemplo po- percutneas so administradas drogas que causam amnsia an-
demos citar a resoluo de cefaleias pelo controle da hipertenso tergrada e retrgada, e cada vez mais se enriquecem os proce-
intracraniana (removendo neoplasias e hematomas, realizando dimentos com dados neurofisiolgicos e neurorradiolgicos de
derivaes liquricas...), a melhora de lombociatalgias e cervi- maneira a reduzir o tempo de participao do doente.
cobraquialgias (removendo hrnias discais, tumores intrarraqui- A interrupo das vias pode ser obtida com a leso qumica
dianos...), entre outros. de agentes neurolticos, trmica de dispositivos de criocoagu-
O escopo deste texto o de informar, a um conjunto hetero- lao ou termocoagulao por radiofrequncia, isqumica por
gneo, multidisciplinar e multiprofissional de congressistas descompresso mecnica, e ainda actnicas com a combinao de
ta verso do Simbidor, noes de procedimentos invasivos para mtodos estereotxicos e de radioterapia multicolimada.
o controle de uma sensao complexa, desagradvel e deletria, Estudos neurorradiolgicos desde radiografias simples, ra-
que a dor. dioscopia, tomografia computadorizada e, mais modernamente,
a ressonncia magntica podem ser usados no pr, trans e ps-
MTODOS ABLATIVOS -operatrio desses procedimentos.
O tratamento neurocirrgico pela interrupo das vias no- As neurotomias mais realizadas para o tratamento das dores
ciceptivas deve ser realizado quando a dor causada, predomi- do segmento ceflico so as trigeminais. O gnglio de Gasser
nantemente, por excesso de estimulao nxica. Trata-se de um atingido atravs da puno do buraco oval. Controle radiolgi-
mtodo ablativo e, como tal, acarreta mudanas significativas no co e neurofisiolgico com microestimulao motora e sensitiva
sistema nervoso locorregional e a distncia. (este ltimo com a colaborao do paciente, que aponta a rea do
No passado, a indicao da interrupo cirrgica das vias seu rosto estimulada) conseguem identificar o local de contato
dolorosas somente era concretizada quando a dor persistia deda ponta ativa com a estrutura nervosa. Aps esse mapeamento,
pois de esgotadas as medidas conservadoras de tratamento. relocao do eletrodo efetuada quando necessria, e ento se
Atualmente, dado um diagnstico adequado da dor que aflige procede leso desejada. As leses nos doentes portadores de
o doente, possvel selecionar, na maioria dos casos, o melhor cncer costumam ser mais extensas para evitar recidiva do qua-
tratamento clnico ou cirrgico com base em dados confiveis de dro doloroso.
reviso, ou seja, com base em evidncias. Nos doentes com neuralgias tpicas e sem etiologias identifi-
A interrupo neurocirrgica das vias nxicas pode ser cveis, a escolha pode recair sobre a leso isqumica provocada
feita em qualquer nvel do sistema nervoso central ou peri- pela insuflao de bales no interior do gnglio de Gasser. A leso
frico. A cirurgia poder ser realizada a cu aberto ou de ma- no consegue ser seletiva quanto ao territrio de inervao trige-
neira percutnea. minal, porm consegue poupar os neurnios mais mielinizados,
Os procedimentos percutneos so mais simples, seguros e reduzindo seletivamente a aferncia dolorosa. A seletividade fun-
precisos, de baixo custo operacional, no se associam com as cional se deve melhor performance metablica das clulas que
complicaes inerentes aos convencionais; mas, s vezes, por utilizam a transmisso saltatria, em comparao com as que no

possuem o envoltrio de mielina e gastam mais energia se tornan- As dores refratrias decorrentes de comprometimento neoplsi-
do mais suscetveis isquemia. A estimulao mecnica associa- co cervical baixo e da regio torcica alta podem ser tratadas com as
da a isquemia provocada atinge com maior intensidade as fibras rizotomias cervicais nos casos em que esse envolvimento fica restri-
e as clulas neuronais que servem para o trfego de informaes to em reas pequenas, ou ainda naqueles em que o processo invade
dolorosas pelo maior consumo energtico delas. o plexo braquial e torna o membro superior sem funo til. Na
Ainda no segmento craniocervical podem ser realizadas le- primeira situao, uma cirurgia mais econmica, com maior preser-
ses do nervo glossofarngeo, vago, grande occipital, e dos ra- vao das estruturas neurais, pode ser efetiva, enquanto na segunda
mos recorrentes posteriores das razes cervicais. situao leses mais extensas, necessrias para uma boa analgesia,
As chamadas rizotomias na maioria das vezes so neuroto- podem ser efetuadas sem agravamento do quadro neurolgico.
mias (espinais ou cranianas) e podem ser realizadas em todos os Encontramos, com certa frequncia, portadores de tumores
nveis da coluna, obtendo-se contato de maneira percutnea com de Pancoast-Tobias com comprometimento do plexo braquial
os forames de conjugao, ou ainda por puno do espao suba- que podem ter alvio do quadro doloroso com rizotomias dorsais
racnoideo por via posterior ou lateral, alcanando a raiz (termo mltiplas, desde leses de C8 a T4 ou C4 a T1 (nos casos de leses
adequado nestas condies) desejada dentro do estojo sseo. menores) at de C4 a T4 (nos casos de leses maiores).
As dores cervicais, torcicas ou lombares secundrias ao Foerster reportou sua experincia com a obteno de alvio
comprometimento predominante das articulaes zigoapofi- doloroso atravs de rizotomias que resultaram a perda sensorial
srias (tambm conhecidas como dores facetrias) podem ser completa do membro superior homolateral, que, no entanto, pre-
aliviadas pela neurotomia dos ramos recorrentes posteriores das servava sua funo motora.
razes (nervos espinais) correspondentes. As leses podem Doentes oncolgicos que padecem de dor decorrente do
ser efetuadas pela radiofrequncia ou pela injeo de agentes comprometimento da parede torcica, pleura ou peritnio po-
neurolticos (fenol), sendo que estes ltimos associam-se com dem ficar livres desse desconforto pelas rizotomias dorsais ml-
perodos de analgesia mais efmeros. tiplas, desde que incluam dois nveis acima e dois abaixo dos
territrios acometidos. A extenso do territrio a ser privado de
Rizotomias e ganglionectomias inervao pelo procedimento fundamental para o seu xito, e
As rizotomias clssicas e as ganglionectomias parecem ser s vezes constitui a sua principal contraindicao.
eficazes para resoluo de alodnea, porm raramente alcanam As rizotomias bilaterais para controle das dores plvicas de
mais de 45% de alvio completo em dores de predomnio neuro- origem oncolgica podem ser eficazes e associadas baixa mor-
ptico quando o seguimento superior a oito semanas. bidade nos casos em que a invaso sacra caudal o suficiente
Alguns doentes portadores de dores oncolgicas podem ser para que as leses necessrias preservem as razes responsveis
adequadamente tratados pela realizao de rizotomias. Uma pelo controle esfincteriano. Nos doentes com dores unilaterais as
grande limitao para a indicao deste mtodo cirrgico abla- razes lesadas podem ser mais craniais (S2 ou mesmo S3), uma
tivo de obteno de analgesia a magnitude da rea comprome- vez que a preservao de uma das razes de um dos lados a cada
tida e includa na queixa dolorosa. Quando as reas dolorosas nvel compatvel com funo esfincteriana adequada.
so restritas, as rizotomias podem ser efetuadas com sucesso. O A eletroneuroestimulao associada a cistometria pode ser
porte cirrgico das rizotomias dependente do nmero de razes de grande auxlio durante as rizotomias sacrais mltiplas. Aps
necessrias para uma analgesia. Infelizmente, o doente pode no o isolamento adequado, a identificao e a quantificao da le-
reunir capacidade clnica para ser submetido a tal tratamento. so realizada podem ser avaliadas. A estimulao de S2 produz
A rizotomia dorsal das primeiras quatro razes cervicais (in- contrao vesical mxima e valores pressricos elevados, a de S3
cluindo C1, quando presente) pode ser adjuvante de neurotomias uma contrao e presso moderadas, enquanto S1 ou S4 ocasio-
dos nervos cranianos (V, VII, IX e X) quando necessria a nam discreta ou nenhuma resposta.
analgesia para dores secundrias a tumores profundos e extensos
do segmento ceflico. TRATOTOMIAS
No tratamento das dores oncolgicas ceflicas, as rizotomias As tratotomias so cirurgias que interrompem vias de
cervicais podem tambm ser associadas a outros procedimentos, nocicepo e trazem alvio a reas extensas do corpo. No
dentre os quais destacamos a tratotomia trigeminal, a nucleoto- segmento ceflico, a tratotomia trigeminal interrompe o trato
mia trigeminal, e as reticulotomias (mesenceflica e pontina). descendente do nervo trigmeo na face posterolateral do bulbo.

As cordotomias so tratotomias que interrompem a transmisso NUCLEOTOMIAS

de informaes nxicas no trato espinotalmico lateral, e tratam A abordagem estereotxica e destruio seletiva de ncleos
as dores dimidiadas de qualquer tipo e origem, com exceo, cerebrais profundos como talamotomias de ncleos inespecficos
talvez, das psicalgias. (incluindo pulvinarotomia), assim como de estruturas crtico-
As mielotomias medianas interrompem as fibras provenien- -subcorticais inicialmente adotadas como alvos para tratamento
tes dos cornos posteriores que cruzam a linha mdia em direo de transtornos psiquitricos (cingulotomia anterior) podem ser
aos tratos espinotalmicos, produzindo analgesia bilateral, sim- teis para o controle de sndromes dolorosas especficas. A pre-
trica, e, dependendo do nvel realizado, suspensa. ferncia recai novamente nas dores em amplos territrios rela-
Outro procedimento considerado tratotomia a micromie- cionadas ao cncer ou s doenas psiquitricas.
lotomia transversal (tambm chamada de mielotomia puntata), O seguimento a longo prazo desses doentes portadores de
utilizada para tratamento das dores abdominais (principalmente dores neuropticas foi possvel apenas nas ltimas dcadas, com
as viscerais refratrias s simpatectomias qumicas). o aumento do tempo de sobrevida, e nos ensinou que a recidiva
A reticulotomia rostral mesenceflica indicada nos qua- das dores era inexorvel e acontecia com latncia varivel de
dros dolorosos secundrios s neoplasias do segmento ceflico semanas a anos.
e de membros superiores, uni ou bilateralmente. Disautono- A tendncia cirrgica para o tratamento de dores de qualquer
mias dolorosas, relacionadas ou no s patologias oncolgicas, etiologia, oncolgica ou no, a de evitar os mtodos ablativos,
como as da sndrome dolorosa regional complexa I e II, so pois em muitas ocasies estaremos substituindo uma dor por ou-
aliviadas com este procedimento. A leso realizada atravs tra, to ou mais desagradvel.
de mtodo estereotxico atravs da identificao das estrutu- O desenvolvimento de meios que inibem, porm no destro-
ras por exames de imagens. Modernamente, a ventriculografia em de maneira definitiva a estrutura neural, foi uma resposta ao
foi abandonada, dando lugar tomografia computadorizada e anseio de preservar o sistema nervoso e evitar as dores neurop-
ressonncia magntica. ticas iatrognicas.
Alguns doentes so portadores de dores neuropticas se-
cundrias a leso ou disfuno do sistema nervoso central ou MTODOS NO ABLATIVOS
perifrico. Essas dores diferem tanto clnica como fisiopatologi- A eletroneuromodulao ou neuroestimulao um dos
camente daquelas decorrentes de aumento de nocicepo, e em mais importantes mtodos de obteno de analgesia, no des-
geral se associam a perda parcial ou completa da sensibilidade. trutiva, cujos eventuais efeitos colaterais podem ser abolidos
Os procedimentos ablativos, no raramente, esto relaciona- por reduo ou suspenso da estimulao. Sua eficcia est di-
dos com a gnese e mesmo o agravamento do desconforto. Uma retamente relacionada com a seleo dos doentes, dos materiais
leso no sistema nervoso acarreta alteraes locorregionais e a empregados e das tcnicas adotadas.
distncia, podendo evoluir aps um perodo de latncia para um A neuroestimulao pode, em muitos casos, ter sido o l-
desconforto neuroptico. timo recurso no tratamento de sndromes dolorosas, de difcil
Um procedimento ablativo adotado na teraputica de do- controle nestas ltimas dcadas. O fato de constituir teraputica
res neuropticas a nucleotratomia de Lissauer e leso da no ablativa j por si s argumento de peso a coloc-la prio-
substncia gelatinosa tambm conhecida como leso da zona ritariamente em relao a outros procedimentos utilizados para
de entrada das razes dorsais (DREZ). Nessa cirurgia as clu- esse mister.
las hiperativas, aps desaferentao por leses variadas (her- A simplicidade e a atual disponibilidade de aparelhos de ta-
pticas, actnicas, quimiotxicas, metablicas, cirrgicas, e manho reduzido com controles diversificados e completos trou-
outras), so destrudas por radiofrequncia ou microbipolar. xeram conforto e eficcia aos mtodos de neuroestimulao.
A abordagem feita atravs de laminectomia sob anestesia A neuroestimulao transcutnea utilizada com o auxlio
geral sem o uso de curares, com neuroestimulao e controle de eletrodos maleveis, aderentes e ligados a geradores atravs
radiolgico transoperatrio. de extenses de comprimentos variados; ou de eletrodos rgidos,
No segmento ceflico a tratotomia trigeminal corresponde fixos ao aparelho estimulador. Meios ionizantes podem otimizar
leso da zona de entrada e empregada para tratamento de dores o contato de ambos os eletrodos mencionados.
neuropticas do territrio dos nervos trigmeo, glossofarngeo, A estimulao do sistema nervoso perifrico foi baseada na
vago, Wrisberg, e das razes cervicais altas. teoria de comporta. Os primeiros trabalhos datam de 1967, e

reportam estimulao eltrica dos nervos perifricos com eletr- oncolgico. Os principais entraves para esta indicao eram o
dios implantados, observando alvio da dor por tempo prolonga- prognstico da doena de base, em particular o tempo esperado
do. Este procedimento inibe neurnios que, da medula espinal, de sobrevida, e a relao custo-benefcio. Nos ltimos anos as
se projetam nas estruturas suprassegmentares, bloqueia a ativi- dores neuropticas, que sabidamente no respondem adequada-
dade espontnea dos neuromas de amputao e a conduo dos mente aos opiceos, comearam a assolar os sobreviventes das
potenciais de ao das fibras nervosas de diferentes calibres do medidas especficas do tratamento oncolgico, incentivando o
SNP e ativa circuitos inibitrios centrais. A estimulao eltri- uso da neuroestimulao somatossensitiva.
ca do sistema nervoso perifrico est indicada em casos de dor O aumento do tempo de sobrevida requereu melhora equipa-
mononeuroptica. No h concluso definitiva quanto eficcia rvel a esse aumento na qualidade dela, e concebeu a difuso da
da neuroestimulao perifrica quando se avalia o nvel de evi- neuroestimulao de stios opiceos para as dores decorrentes de
dncia que d suporte s classes de recomendao. excesso de nocicepo.
A neuroestimulao das colunas dorsais da medula espinal Nesta ltima dcada, essa tendncia teve parcial reverso com
realizada atravs de eletrodos epidurais implantados tanto de o uso de sistemas implantveis para liberao de frmacos anal-
maneira percutnea como por microlaminectomias. Em geral, os gsicos (em geral opiceos) no sistema nervoso central (intraven-
procedimentos de implantao podem ser realizados sob anestesia tricular, cisternal e subarcnoideo lombar), associadamente s difi-
local, peridural ou geral. H nvel B de evidncia na sndrome culdades da formao de profissionais habilitados em estereotaxia.
ps-laminectomia e nvel de evidncia altamente positiva na sn- No doente canceroso, o implante de sistemas de adminis-
drome complexa de dor regional tipo II, leso de nervo perifrico, trao de opiceos no sistema nervoso central outro mtodo
neuralgia ps-herptica, dor do membro fantasma e leso parcial neurocirrgico de tratamento da dor oncolgica.
da medula espinal; porm ainda requer um estudo comparativo As bombas possuem um reservatrio de drogas que variam
mais convincente para a recomendao nestas condies. de 12 a 50 ml de volume. Podem ser acionadas mecanicamen-
A neuroestimulao cerebral profunda obtida pela implante, atravs de presso permanente da expanso de gases, e por
tao de eletrodos delicados atravs de tcnica estereotxica. A bombeamento eletrnico computadorizado e telemetricamente
identificao dos alvos desejados feita por ventriculografia e/ comandado. Podem liberar as drogas no espao subaracnoideo,
ou tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica. cisternal e intraventricular. A liberao epidural, embora segura
Quando as dores so de predomnio de desaferentao, os quanto a infeces, tem desvantagens como a necessidade de
stios escolhidos como alvo so os somatossensoriais (cortia maior dosagem de frmaco, entupimentos frequentes, e desloca-
cerebral motora, tlamo especfico e cpsula interna), enquan- mentos frequentes do cateter.
to nos doentes com dores predominantemente por aumento de Doentes com dores difusas, persistentes, acometendo partes
nocicepo os alvos so os opiceos (regies periventricular e moles, s vezes com caractersticas itinerantes associadas a fa-
periaquedutal). diga crnica, insnia e traos de ansiedade e depresso, comea-
Modernamente o crtex motor foi alvo escolhido no trataram a receber o diagnstico de fibromialgia a partir de 1990. Na-
mento de dores por desaferentao, com resultados ainda preli- queles sem afeces que pudessem ser responsabilizadas como
minares. A estimulao cortical proporciona melhora imediata causadoras dessa sndrome, ela recebeu a classificao de prim-
em considervel nmero de casos de dor neuroptica. A recor- ria. Recebendo o diagnstico de fibromialgia, foram agrupados
rncia ocorre em 30% dos doentes. A melhora da dor por desa- em um mesmo balaio de doentes com diferenas perceptveis.
ferentao est relacionada, provavelmente, com a supresso da As respostas teraputicas eram diferentes: alguns respondiam a
atividade talmica pelos neurnios da rea motora. Atinge, atu- analgsicos anti-inflamatrios no hormonais, outros a opice-
almente, nvel C de evidncia (dois estudos em classe III e 15-20 os, outros a antidepressivos, outros eram simplesmente refrat-
convergem para classe IV) em dor central ou perifrica facial, rios a toda e qualquer terapia. O grupo que respondia, pelo me-
aps um perodo de teste com estimulao realizada atravs de nos parcialmente, aos opiceos recebeu de alguns especialistas a
gerador de pulsos externo; conforme o resultado obtido, o doen- indicao de implantao de sistemas de liberao de drogas no
te submetido a outro procedimento: internalizao definitiva sistema nervoso central.
do sistema ou retirada dele. Os neurocirurgies, em especial os que se dedicam neu-
A neuroestimulao foi proposta de maneira consistente, nos rocirurgia funcional, no s abordam o doente que sofre de
ltimos anos, tambm para o tratamento das dores no doente dor atravs das cirurgias acima descritas, como tambm atu-

am ambulatorialmente no atendimento individualizado dele e as partculas ionizadas ficam sujeitas a transferncia de energia
de sua famlia. e aos micromovimentos secundrios s mudanas de orientao
A ao mais completa e eficaz quando feita em equipes na presena e na ausncia do campo.
multiprofissionais, em que a participao no se restringe in- As foras aplicadas nas partculas pela aplicao da radiofre-
terdisciplinaridade e atinge as demais profisses relacionadas quncia pulstil so chamadas de foras dieletroforticas e so,
aos cuidados prestados aos sofredores. em resumo, as responsveis pelos efeitos biolgicos da radiofre-
quncia pulstil.
MTODOS RECENTES A radiofrequncia pulstil no constitui uma forma ablativa de
Radiofrequncia pulstil tratamento, embora cause a expresso de C-fos nas lminas 1 e 2
A aplicao de radiofrequncia convencional ou contnua de Rexed e de outros genes ainda no completamente identificados.
um dos mtodos ablativos mais adotados em todo mundo. Desde as primeiras publicaes registradas em 1996, no tar-
Quando se aplica a corrente de radiofrequncia, no s se dou muito at o aparecimento no mercado de equipamentos que
consegue pelo atrito eletromecnico um aumento de temperatura proporcionavam a gerao de radiofrequncia chamada puls-
ao redor do eletrodo como tambm se submete o tecido adjacen- til, em que a corrente aplicada era interrompida ciclicamente de
te a um campo eltrico. modo a impedir o aumento da temperatura e seu efeito ablativo.
O aumento de temperatura proporcional distncia da pon- Em pouco mais de meia dcada a radiofrequncia pulstil
ta ativa do eletrodo, ocasionando curvas de isotermia com tem- tornou-se um dos mtodos mais utilizados na terapia interven-
peraturas decrescentes a partir da superfcie dessa ponta. cionista da dor. No veio para substituir a radiofrequncia con-
As temperaturas acima de 44C ficam associadas a leses vencional e sim para somar opes teraputicas a um elenco
que, quando deliberadamente provocadas, podem aliviar qua- maior de indicaes, em especial nos alvos de maior risco para
dros dolorosos variados como mencionamos anteriormente. desaferentao iatrognica.
No final dos anos 1990 foi aventada a hiptese de que parte
dos efeitos obtidos na aplicao da radiofrequncia seriam se- Ozonioterapia
cundrios ao campo eltrico gerado. O oznio uma variedade do elemento oxignio que, em vez
O campo eletromagntico pode ser expresso como um de dois tomos, contm trs (O3). A origem do nome oznio vem
conjunto de vetores de distribuio tridimensional a partir de um do grego ozein, que significa odor (cheiro), e este fato se deve
polo em direo a outro. Na natureza encontramos dois exem- identificao olfativa do gs. O primeiro a descrever este gs
plos de campos de vetores tridimensionais: o campo gravitacio- foi Schnbein, em 1940, na Universidade da Basileia, na Sua,
nal da Terra e o campo magntico de um m. como potente agente oxidante, instvel e capaz de interagir com
A distribuio do campo eltrico completamente diferente uma variedade de sistemas biolgicos.
dos efeitos trmicos da aplicao da radiofrequncia. A direo A molcula do oznio, triatmica (O3), formada a par-
e a magnitude do campo so muito dependentes da forma e do tir da diatmica (O2) com consumo muito grande de energia.
calibre da ponta ativa do eletrodo utilizado. A molcula do oznio instvel pelo seu grau de entropia. O
A densidade das cargas eltricas inversamente proporcio- aquecimento do O3 leva a uma grande reduo de sua meia-vida,
nal ao calibre do condutor, e no caso dos eletrodos cilndricos enquanto o esfriamento tem o efeito contrrio.
(comumente empregados), inversamente ao raio. O campo ema- O efeito oxidante do O3 potente a ponto de exercer ativi-
nado na superfcie da extenso da parte ativa do eletrodo rela- dade antimicrobiana e at mesmo esterilizante, dependendo da
tivamente fraco enquanto, se a ponta (a extremidade distal) for concentrao aplicada.
aguda (fina, com o corte axial tendendo a um cume puntiforme), O O3 um gs de ocorrncia natural em nosso planeta. Na
o campo tender a valores extremamente elevados. estratosfera a concentrao elevada, enquanto na troposfera
O campo eltrico causa a polarizao das partculas cir- baixa. Nas altitudes maiores o O2 transformado em O3 pelos
cunjacentes, especialmente aquelas postadas frente da pon- raios ultravioleta. A degradao do O3 nas camadas mais bai-
ta do eletrodo. xas da atmosfera facilitada em grande parte pela temperatura
Quando se aplica um campo eltrico no uniforme, com pe- mais alta. Se a concentrao do O3 no nvel do mar fosse igual
rodos cclicos de interrupo (frequncia de pulso de aplicao encontrada na estratosfera a vida, tal como a conhecemos, seria
de campo induzido por corrente com frequncia alta de base), praticamente abolida da Terra.

O efeito txico do oznio por sua grande capacidade reativa 5. Konrad H, Oliveira Jr JO, Serra E, Molla O, Falzoni W, Car-
oxidante o tornaria um agente gasoso do tipo ablativo; no en- doso C, Olszewer E, Phillipi L, Benedetti H, Hobeika J, Cat-
tanto, seu uso mdico mais corriqueiro como modulador, em tacini S, Macedo S, R L, Vieira N & Sentelha A. Apostila
especial como sinalizador oxidante. do Curso Terico-Prtico de Ozonioterapia Mdica da Asso-
O desequilbrio bioqumico entre elementos oxidantes e an- ciao Brasileira de Ozonioterapia. So Paulo, 2006. 129 p.
tioxidantes pode ocorrer mesmo quando o arsenal antioxidante 6. Mogil JS, Yu L, Basbaum AI. Pain genes: natural variation and
e o substrato antioxidante esto em nveis compatveis com a transgenic mutants. Annu Rev Neurosci; 23:777-811, 2000.
normalidade. A aplicao local e/ou sistmica do oznio permite 7. Nichols ML, Allen BJ, Rogers SD, et al. Transmission of
que mensageiros secundrios, os chamados ozondeos, sinalizem chronic nociception by spinal neurons expressing the sub-
e induzam respostas antioxidantes. Tais respostas antioxidantes stance P receptor. Science; 286:1558-1561, 1999.
transcendem em magnitude vrias vezes provocao oxidante, 8. Oliveira Jr. JO. Algia facial. In: Nitrini et al. (eds.), Condutas
e respondem pelos efeitos biolgicos teraputicos do oznio. em Neurologia. Clnica Neurolgica HC/FMUSP, So Pau-
Os efeitos anti-infecciosos e anti-inflamatrios so conheci- lo, 1989.
dos h mais de meio sculo, com vrias publicaes atestando 9. Oliveira Jr. JO. Neuroestimulao para controle da dor. In:
o benefcio oferecido pela ozonioterapia mdica nestas reas. Nitrini et al. (eds.). Condutas em Neurologia. Clnica Neuro-
Mais recentemente, os trabalhos cientficos apontam tambm lgica HC/FMUSP, So Paulo, 1991.
para os efeitos no apenas sintomticos, demonstrando repara- 10. Oliveira Jr. JO. Dor oncolgica. Acta Oncol Bras, 14:11-
o, resoluo etiolgica de diversas afeces, com reduo da 5; 1994.
intensidade e abrangncia das sequelas. 11. Oliveira Jr. JO, Andrade MP, Amaral EMF. Dor em oncolo-
No campo da terapia antlgica, a ozonioterapia mdica ga- gia. In: Brentani MM, Coelho FRG, Iyeyasu H, et al. (eds.).
nhou visibilidade com a publicao de trabalhos multicntricos Bases da Oncologia. So Paulo: Lemar, 1998.
que versavam sobre o tratamento de hrnias discais contidas e 12. Oliveira Jr. JO (ed.). Opiceos, o estado darte. So Paulo:
que incluram mais de seis mil doentes. Lemar, 2001.
Os procedimentos realizados em ozonioterapia referendados 13. Oliveira Jr. JO. Aspectos referentes fisiopatologia com-
pela Associao Brasileira de Ozonioterapia e pelas suas con- parada entre dor neuroptica e espasticidade. Rev Dor;
gneres italiana e alem so classificados como minimamente 2(1):30, 2000.
invasivos e no ablativos. 14. Oliveira Jr. JO & Nogueira MN. Dor em geriatria. In: Netto
Ao contrrio do que se propala, no Brasil, a ozonioterapia MP & Brito FC (eds.), Urgncias em geriatria. So Paulo,
mdica no est proibida, e sim restrita ao uso sob circunstn- 2001.
cias de pesquisa, sempre obedecendo protocolos que devem 15. Sluijter ME, Cosman E, Rittman W, van Kleef M. The ef-
incluir um consentimento livre e esclarecido que, por sua vez, fect and mode of action of radiofrequency lesions. Current
deve ser documentado de modo formal no pronturio do doente. Review of Pain 2:143-150, 1998.
16. Sluijter ME. Radiofrequency. In: Sluijter ME, Radiofrequen-
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Deep Brain Stimulation for Dystonia

SOLEDAD NAVARRO1 DAVID GRABLI2 BERNARD PIDOUX3 PHILIPPE CORNU1
1
Department of Neurosurgery.
2
Department of Neurology.
3
Department of Neurophysiology.
Hpital Piti-Salptrire Paris, France.
Dystonia is a syndrome characterized by prolonged muscle We also report the functional benefit of Subthalamic stimula-
contractions that cause sustained twisting movements and abnor- tion after loss of efficacy of pallidal Stimulation in a GM1-3g pa-
mal posturing of body parts,(3) and that responds poorly to medical tient,(8) and the surprising results of GPi-DBS in Meige syndrome.
treatment. Patients with severe and generalized forms of dystonia
have been treated by pallidotomy(12) with variable and unstable BIBLIOGRAPHY
responses,(7) and unacceptable adverse effects, including speech 1. Benabid AL, Benazzouz A, Hoffmann D, Limousin P, Krack P,
difficulties and cognitive disturbances.(4) In contrast, Deep Brain Pollak P. Long-term electrical inhibition of deep brain targets
Stimulation (DBS) in the internal part of Globus Pallidus (GPi) is in movement disorders. Mov Disord 1998;13:Suppl 3:119-25.
a reversible procedure that can reduce both motor symptoms and 2. Coubes P, Roubertie A, Vayssiere N, Hemm S, Echenne B.
disability with low morbidity in infants and adults patients.(1,2,5,6) Treatment of DYT1-generalized dystonia by stimulation of
The topographic classification recognizes three forms of the internal globus pallidus. Lancet 2000;355:2220-1.
Dystonia: Focal Dystonia (one segment), Segmental Dystonia 3.
Fahn S, Bressman SB, Marsden CD. Classification of dysto-
(two adjacent segments), and Generalized Dystonia (at least one nia. Adv Neurol 1998;78:1-10.
upper/lower limb + trunk). 4. Ford B. Pallidotomy for generalized dystonia. Adv Neurol
Based on etiology, dystonia is classified in two groups: Primary 2004;94:287-99.
Dystonia: dystonia with no identified causes, presented usually as 5. Krauss JK. Deep brain stimulation for dystonia in adults:
Mobile dystonia, without involvement of bulbar muscles, other overview and developments. Stereotact Funct Neurosurg
neurological deficits, and brain lesions. This group includes genetic 2002;78:168-82.
Dystonia, as DYT1. GPi stimulation in these cases results in a sus- 6. Lozano AM, Abosch A. Pallidal stimulation for dystonia.
tained decrease in the severity of dystonia and functional disability Adv Neurol 2004;94:301-8.
and improve the Quality of Life (QoL), without affecting cognition 7.
Lozano AM, Kumar R, Gross RE, et al. Globus pallidus in-
or mood.(10,11) Secondary Dystonia: factors known to cause general- ternus pallidotomy for generalized dystonia. Mov Disord
ized dystonia are: 1. Neonatal hypoxic ischaemic encephalopathy 1997;12:865-70.
in term or near-term infants, presented as disabling movement dis- 8. Roze E, Navarro S, Cornu P, Welter ML, Vidailhet M. Deep
orders (dystonia-choreoathetosis/Cerebral Palsy), with little or no brain stimulation of the globus pallidus for generalized dys-
impairment of cognitive function. 2. Neurometabolic disorders: as tonia in GM1 Type 3 gangliosidosis: technical case report.
Gangliosidosis (GM1-3g, selective GM1 ganglioside accumulation Neurosurgery 2006;59(6):E1340; discussion E1340.
in the striatum) resulting in severe disability and life-threatening 9. Marie Vidailhet, Jerome Yelnik, Christelle Lagrange, and French
complications. 3. Other identified causes are stroke, brain trauma, SPIDY-2 Study Group. Bilateral pallidal deep brain stimulation
encephalitis, drug reaction and inflammatory disease. Secondary for the treatment of patients with dystonia-choreoathetosis cerebral
dystonia is usually presented as fixed posture, with complex syn- palsy: a prospective pilot study. Lancet Neurol 2009;8(8):709-17.
dromes (cognitive decline, parkinsonism), progressive neurolog- 10. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, and French SPIDY-1
ical disease or static brain lesion. Deep brain stimulation is debated, Study Group. Bilateral, pallidal, deep-brain stimulation in
but some encouraging results have been reported.(9) primary generalised dystonia: a prospective 3-year follow-
We report our experience on targeting/surgical methods and up study. Lancet Neurol 2007;6:223-29.
electrophysiological findings, and discuss the results of GPi- 11. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, and French SPIDY-1 Study
DBS for adults dystonia patients, including primary and second- Group. Bilateral deep-brain stimulation of the globus pallidus in
ary dystonia, with focal or generalized forms. primary generalized dystonia. N Engl J Med 2005;352:45967.
We comment the French Multicenter SPIDY-1(10,11) and 12.
Vitek JL, Zhang J, Evatt M, et al. GPI pallidotomy for dys-
SPIDY-2(9) studies of Bilateral Pallidal Deep Brain Stimulation, tonia: clinical outcome and neuronal activity. Adv Neurol
and which could be the new target for Dystonia (SPIDY-3 study). 1998;78:211-9.

Surgical Treatment of OCD: STN-Deep Brain Stimulation

SOLEDAD NAVARRO1 BERNARD PIDOUX2 LUC MALLET3 PHILIPPE CORNU1
1
Department of Neurosurgery.
2
Department of Neurophysiology.
3
Department of Psychiatry Hpital Piti-Salptrire Paris, France.
Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) is a relatively com- perience in OCD-STN radiological and electrophysiological tar-
mon chronic psychiatric illness (that affects about 2% of the geting, surgical methods and results.
general population). Even under the best medical treatment,
some patients remain severely disabled. These severe forms BIBLIOGRAPHY
of (treatment-refractory) OCD have been treated in the past by 1. Fontaine D, Mattei V, Borg M, von Langsdorff D, Magnie MN,
ablative neurosurgical techniques. More recently, Deep Brain Chanalet S, Robert P, Paquis P. Effect of subthalamic nucleus
Stimulation (DBS) has been proposed as a therapeutic option.(2) stimulation on obsessive-compulsive disorder in a patient with
Different parts of the orbito-fronto-striato-thalamo-cortical cir- Parkinson disease. Case report. J Neurosurg 2004;100(6):1084-6.
cuit, including the ventral striatum, internal capsule, nucleus 2.
Mallet L, Polosan M, Jaafari N, Baup N, Welter ML, Fon-
accumbens and thalamic inferior peduncle have been targeted taine D, du Montcel ST, Yelnik J, Chreau I, Arbus C, Raoul
for stimulation as described in several reports with variable but S, Aouizerate B, Damier P, Chabards S, Czernecki V, Ard-
promising long-term results. ouin C, Krebs MO, Bardinet E, Chaynes P, Burbaud P, Cornu
The studies of DBS in Parkinsons disease have highlighted P, Derost P, Bougerol T, Bataille B, Mattei V, Dormont D,
the putative role of the Subthalamic Nucleus (STN) in behav- Devaux B, Vrin M, Houeto JL, Pollak P, Benabid AL, Agid
ioural integration and efficacy in reducing repetitive behaviours, Y, Krack P, Millet B, Pelissolo A; STOC Study Group. Sub-
anxiety, and OCD. (1,3,4) These results combined with the long- thalamic nucleus stimulation in severe obsessive-compulsive
term effects of stimulation of STN and the ability to target small, disorder. N Engl J Med 2008;359(20):2121-34. Erratum in: N
well-defined structures (MRI, electrophysiology) with the vali- Engl J Med 2009;361(10):1027.
dated procedures led us to propose the STN as a target for the 3. Mallet L, Schpbach M, NDiaye K, Remy P, Bardinet E,
treatment treatment-refractory OCD. Czernecki V, Welter ML, Pelissolo A, Ruberg M, Agid Y,
Based on postoperative radiological analyse of therapeutic Yelnik J. Stimulation of subterritories of the subthalamic
contacts of Parkinsonian patients with improved OCD symp- nucleus reveals its role in the integration of the emotional
toms,(4) that were located more medially than the expected intra- and motor aspects of behavior. Proc Natl Acad Sci USA
subthalamic classical target: we defined the OCD-NST target: 2007;104(25):10661-6.
2 mm anterior to and 1 mm medial to target used in Parkinsonian 4. Mallet L, Mesnage V, Houeto JL, Pelissolo A, Yelnik J,
patients, at the boundary of the associative and limbic territories Behar C, Gargiulo M, Welter ML, Bonnet AM, Pillon B,
of the subthalamic nucleus. Cornu P, Dormont D, Pidoux B, Allilaire JF, Agid Y. Com-
We comment the French Multicenter Study of bilateral STN pulsions, Parkinsons disease, and stimulation. Lancet
stimulation in severe refractory-treatment OCD,(2) our local ex- 2002;360(9342):1302-4.

Rizotomia Dorsal Selectiva para el Manejo de la Espasticidad Introduccin*

BEATRIZ MANTESE
Miembro titular del Colegio Argentino de Neurocirujanos. Master en Neurocirugia de la Universidad de Bs. As.
Docente Adscripta de la Universidad de Buenos Aires Argentina.
Hospital Juan P. Garrahan e Instituto Fleni Buenos Aires Argentina
En 1976 Vctor Aldo Fasano neurocirujano italiano, elabor Los objetivos en cada grupo de pacientes son los siguientes:
unos criterios electrofisiolgicos para seleccionar las radicelas 1. En los nios que caminan sin ayuda el objetivo es mejorar
que participaban en la activacin de los circuitos responsables el tono y la esttica.
de la espasticidad. 2. En los nios que necesitan apoyo para caminar la meta es
Para estudiar este fenmeno DeCandia en 1967 estimul disminuir la dependencia de los aparatos.
las aferencias del reflejo monosinptico con frecuencias cre- 3. En los nios gateadores el propsito es pasarlos al grupo
cientes de 0,3 a 30 Hz. Registr en la motneurona alfa con de deambulacin asistida, disminuir la hipertona y mejorar la
electrodos intracelulares, que la frecuencia de la descarga de postura.
la motoneurona se corresponda con la del estmulo desde 0,3 4. En los nios tetraparticos gateadores reptantes el objetivo
hasta 15 Hz. es facilitar su cuidado y mejorar la estabilidad.
Fasano, pensaba que en la espasticidad estaban alterados
los mecanismos de inhibicin presinptica sobre la motoneu- CONTRAINDICACIONES DE LA RDS
rona mediados por interneuronas, tambin se encontraran al- 1. Formas diskinetica
teradas las respuestas a la estimulacin repetitiva y este criterio ataxica
se podra aplicar para seleccionar las radicelas a lesionar y por hipotnica
lo tanto realizar la rizotoma con criterios neurofisiolgico, esta 2. Contacturas ya establecidas y deformidades articulares
tcnica neuroquirrgica es la que se denomin rizotoma dorsal irreductibles.
selectiva funcional. 3. Escoliosis severa o artrodesis lumbar
Con esta tcnica se logr un alivio de la espasticidad de los 4. Nios que no sigan el programa de rehabilitacin o que
miembros inferiores en el 71 % de los casos, con una recidiva sus padres no esten dispuestos a colaborar.
menor de un 10 %. En ms del 30 % se observ mejora en la
fonacin y la deglucin. En los casos en los que la espasticidad MATERIAL Y MTODO
se asociaba a distonia los resultados fueron regulares porque so- Las cirugas se realizaron en el Hospital J. P. Garrahan y en
lamente disminuy el tono muscular. otros establecimientos privados, FLENI y Centro de Espastici-
En 1982 el doctor Warwick J. Peacock modific la tcnica qui- dad, Nuestra Seora de la Dulce Espera.
rrgica de Fasano realizando una laminctomia desde L1 a S2 y Fueron operados 126 pacientes.
exponiendo la cauda equina a fin de identificar ms fcilmente el El 59 % varones y el 41% mujeres. En el perodo de tiempo
nivel de cada raz en el foramen a la salida del saco dural. de agosto -2005 hasta mayo-2011.
Los resultados fueron muy buenos. La rizotoma dorsal se- En nuestro grupo en 56 pacientes utilizamos la tcnica de
lectiva funcional fue la tcnica neuroquirrgica de eleccin en la Jorge Lazareff; la rizotoma dorsal selectiva limitada de L4-S1,
parlisis cerebral de tipo espstico. con una edad promedio de 9 aos (4-17).
Se efectu una evaluacin neurolgica exhaustiva preoperato-
INDICACIONES DE LA RDS Y SELECCIN DE PACIENTES ria, tipo de espasticidad, fuerza de cada grupo muscular y la exten-
Los mejores resultados se obtienen con los nios PC con di- sin de su motilidad, a fin de descartar contracturas y anquilosis.
pleja espstica capaces de caminar. Las distintas etiologas fueron: ECNE; ( HIV); (Mdula An-
Tambin se obtienen beneficios en pacientes con afectacin clada); tumor medular.
motora ms severa. El compromiso motor principal, fue la dipleja espstica.
*No hay conflicto de intereses.

Se valor el cudriceps, la capacidad del mismo para adoptar Los costos son cuatro veces ms elevados con la Infusin
la posicin de rodillas, rodilla en tierra y bipedestacin. Intratecal con Bomba de Baclofeno que con la RDS.
En nuestra poblacin utilizamos pruebas terapeticas como Los objetivos del tratamiento son: 1) mejorar la funcin ; 2)
inyeccin intratecal de baclofeno, o de botox en algunos grupos ayudar en el cuidado y el manejo del paciente; 3) prevenir las
musculares. contracturas y deformidades; 4) disminuir los espasmos muscu-
Las radiografas de columna mostraron si hay escoliosis. lares dolorosos.
La R.N.M. de cerebro y medula evidenci las lesiones periven- Las indicaciones de tratamiento de la espasticidad dependen
triculares (leucomalacia), caractersticas en los nios paralticos ce- de la edad del paciente, de la extensin del cuadro y del grado
rebrales. Tambin se pueden ver otras lesiones asociadas isqumi- segn la escala de Ashworth.
cas, o enfermedades de depsito en los ncleos basales por ejemplo. En los casos con espasticidad focal que afecte solo a algu-
El EMG preoperatorio descarta otras patologas y la URO- nos grupos musculares el tratamiento de eleccin es la toxina
DINAMIA nos permite saber que tipo de vejiga tiene el pacien- botulnica. En los casos con espasticidad ms difusa se utilizar
te, por ejemplo la hipertnica y adems que porcentaje de fibras infusin intratecal.
de S2 debemos neuromodular en la ciruga|. Adems antes de indicar un procedimiento neuromodulativo
como la rizotoma hay que esperar que el nio tenga 4 aos para
TECNICA QUIRURGICA permitir una mejora neurolgica. En los pacientes a los que se
Realizamos una laminotoma L1 S1 para poder reponer las les efectuaron cirugas ortopdicas no tendremos muy buenos
lminas. Apertura de la duramadre exponiendo el cono medular resultados.
y la cauda equina. A continuacin se disecan las races posterio- La decisin entre el tratamiento con RDS o con ITB esta
res separndolas de las anteriores a nivel del foramen. En caso dado por las caractersticas de cada caso. La RDS tiene un efecto
de duda se puede localizar S1 estimulando su raz anterior que permanente y definitivo por lo cual es de eleccin en los casos
produce flexin plantar del pie, si lo que se estimula es S2 se en que la espasticidad afecte fundamentalmente los miembros
produce adems flexin del dedo gordo. inferiores.
La raz anterior es ms delgada y redondeada que la posterior En casos con cuadriparesia, tanto la RDS como la ITB tienen
y produce contracciones musculares con un umbral menor de efecto sobre la espasticidad de miembros inferiores pero cuando
0,5 miliamper. Se disecan las races posteriores desde L1a S1 se asocia a distonia la indicacin es la bomba de infusin de
entre 4 y 15 radicelas con disectores estimuladores. baclofeno.
Cada radicela se estimula con corriente constante con los
disectores separados un cm, se incrementa la intensidad de es- CONCLUSIN
timulacin hasta el umbral de contraccin. A continuacin con El manejo del nio espstico es muy complejo y no existe un
esa intensidad umbral se estimula 50 Hz durante 1 segundo re- manejo universal por lo cual se requiere la actividad coordinada
gistrando durante 3 segundos el EMG. de un equipo multidisciplinario integrado por mdicos fisiatras,
Se considerara respuesta normal a la contraccin sostenida kinesilogos, neurlogos, cirujanos ortopdicos y neurocirujanos.
breve en el msculo estimulado. La respuesta dudosa es cuando Este equipo debe elaborar un plan de tratamiento individua-
se contraen los msculos de segmentos adyacentes al nivel es- lizado para cada uno de los pacientes.
timulado. Como respuesta anormal la respuesta sostenida con
postdescarga y difusin a grupos musculares distantes o contra- BIBLIOGRAFIA
laterales al segmento estimulado. La seccin de las radicelas es Fasano VA, Broggi G. Surgical treatment of spasticity in cere-
del 50 % al 70 %. bral palsy. Childs Brain 4:289-305,1978.
Fasano VA, Barolat R. Electrophysiological assessment of spi-
RESULTADOS nal circuits in spasticity by direct dorsal root Stimulation.
Todos los nios tratados con la RDS disminuyeron la espas- Neurosurgery 4:146-151,1979.
ticidad de los miembros inferiores y mejoran la marcha, la fona- Jorge Lazareff, Ana Mara Mata Acosta,Limited Selective Pos-
cin y la deglucin. terior Rhizotomy for the Treatment of Spasticity Secondary
Los resultados sobre la espasticidad tanto de miembros infe- to Infantile Cerebral Palsy: A Preliminary Report.
Neurosur-
riores como superiores es permanente. gery 27:535-537, 1990.

Anestesia em Eletroconvulsoterapia*
CAIO ALEXANDRE DE SOUZA POCA PEREIRA
Mdico anestesiologista assistente do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo FMUSP.
ELETROCONVULSOTERAPIA E EFEITOS FISIOLGICOS pnicos, pois aumentam o limiar convulsivo, dificultando o

O objetivo da eletroconvulsoterapia (ECT) desencadear desencadear da crise.
uma convulso generalizada teraputica, atravs da aplicao
de eletrodos cutneos no crnio, uni ou bilateralmente, pelos MONITORIZAO
quais transmitida uma corrente eltrica com variveis de A monitorizao bsica inclui cardioscopia (DII ou DII +
onda predeterminadas como padro, amplitude e durao. A V5) em trax anterior, presso arterial no invasiva e oxime-
corrente eltrica aplicada gera inicialmente contraes nos tria de pulso. Devemos contar com manguito de presso ma-
msculos faciais e se atingido o limiar convulsivo h a manual como garrote para monitorizao de atividade convulsiva
nifestao da crise. A atividade convulsiva inicialmente ca- motora, preferencialmente em uma das pernas ou no antebrao
racterizada por uma descarga parassimptica resultando em contralateral ao da venclise.
sialorreia, bradicardia, bloqueio cardaco ou at assistolia de
durao superior a 6 segundos. Nem todos os pacientes apre- PREPARO PARA O PROCEDIMENTO
sentam a fase vagotnica. Segue-se aps uma descarga adre- Inicia-se teste de funcionamento do aparelho de anestesia e
nrgica importante manifestada por taquicardia e hipertenso demais materiais, como laringoscpio e lminas antes do proce-
por vezes severa (PAS > 200 mmHg). Pode haver arritmias, dimento, assim como mantm-se o aspirador de secrees mon-
alteraes de onda T e prolongamento do intervalo QT. Como tado. Instala-se venclise em membro superior com cateter de
resultado, pode-se esperar alteraes transientes como au- calibre 22G ou 20G para a infuso das medicaes. Os membros
mento da perfuso cerebral, da presso intracraniana, da pres- superiores devero ser contidos s braadeiras e o tronco preso
so intraocular, da presso intragstrica, do dbito cardaco e com faixa de conteno.
do consumo miocrdico e cerebral de oxignio. Juntamente
com os efeitos cardiocirculatrios, h uma violenta contrao INDUO ANESTSICA E MANUTENO DA ANESTESIA
muscular autolimitada, que deve ser evitada. Inicialmente, administra-se pr-medicao com atropina
0,5 a 1,0 mg, a fim de evitar possvel bradicardia e sialorreia.
AVALIAO PR-ANESTSICA Procede-se pr-oxigenao com O2 100% por 2 a 3 minu-
A avaliao clnica pr-anestsica de suma importncia tos sob mscara facial. A hipnose feita com propofol 1,0 a
para minimizar os riscos e prever as possveis complicaes 2,0 mg/kg ou etomidato 0,1 a 0,2 mg/kg em bolo. A esco-
do procedimento, dado o status clnico de cada paciente. lha entre etomidato ou propofol deve levar em conta o tempo
Deve contar com a histria clnica geral com especial aten- de convulso desejado, visto que o etomidado configura-se
o s comorbidades cardacas (IAM prvio, ICC, hiper- como agente pr-convulsivante e mantm a crise por mais
tenso sem controle adequado) e neurolgicas (leso intra- tempo, comparado ao propofol. A partir de ento, mantm-se
craniana em expanso, hipertenso intracraniana, acidente ventilao manual sob mscara. Nesse momento, o anestesio-
vascular recente). prudente solicitar avaliao cardiolgi- logista deve comunicar a equipe para que o manguito manual
ca, caso o paciente seja portador de marca-passo. Deve-se seja insuflado no membro escolhido. A funo do manguito
ter ateno ao uso de medicaes que podem interagir com impedir que o relaxante neuromuscular chegue ao membro
as drogas comumente usadas na anestesia (inibidores da garroteado, promovendo assim parmetro motor de incio e
MAO, antidepressivos tricclicos, entre outros). tambm trmino da crise convulsiva aps relaxamento do restante do
prudente evitar pr-medicaes sedativas como benzodiaze- corpo. Procede-se ao relaxamento muscular com succinilcoli-

na 0,5 a 1,0 mg/kg e aplicao da corrente eltrica assim que pode ser realizado tanto em regime hospitalar quanto ambula-
cessar a fasciculao caracterstica. Mantm-se ventilao torial, dependendo a escolha do status clnico do paciente e do
manual durante o episdio convulsivo at o trmino da crise. consenso entre as equipes mdicas envolvidas.
Procede-se aspirao de vias areas com cnula adequada e
manuteno da monitorizao de parmetros hemodinmicos REFERNCIAS
no perodo ps-ictal imediato at que haja estabilidade e re- 1. Ding Z, White PF. Anesthesia for eletroconvulsive therapy.
torno ventilao espontnea adequada. Anesth Analg 94:1351-1364, 2002.
2. Newfield P, Cottrell JE. Handbook of Neuroanesthesia. 3.ed.
CONSIDERAES PS-ANESTSICAS Lippincott, Willians & Wilkins, 1999.
Aps o procedimento, o paciente permanece em sala de recu- 3. Moreno RA, Soares MBM, Moreno DH, Lafer B, Pricoli V.
perao ps-anestsica com monitorizao bsica at adequada Eletroconvulsoterapia em pacientes bipolares resistentes.
recuperao. Nesse perodo, os pacientes podem experimentar Rev Psiq Clin 25(1): 50-53, 1998.
diversos sintomas; entre os mais comuns, destacam-se desorien- 4. Stoelting RK (ed.): Pharmacology and Physiology in
tao que se recupera aps poucos minutos a aproximadamente Anesthetic Practice. 4.ed. Lippicott-Raven, Philadelphia.
meia hora, amnsia retrgrada e antergrada, agitao psicomo- 5. Stoelting RK (ed.). Drugs used for psychopharmacology
tora, que pode ser manejada com baixas doses de benzodiazep- therapy. p. 357-376.
nicos (midazolam 1,0 a 2,0 mg IV) ou haloperidol 2,5 a 5,0 mg 6. Reed AP, Yudkowitz FS. Clinical cases in anesthesia, 2005.
IV e cefaleia responsiva a analgsicos comuns. O procedimento p. 105-108.

5
Tratamento
farmacolgico da dor -
Novidades e questes
polmicas

Tratamento farmacolgico da dor - Novidades e questes polmicas 137
Dor Neuroptica Orofacial: Diagnstico e Conduta*

DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO
Mdico Especialista em Neurologia, Professor de Neurologia Clnica, Chefe do Setor de Investigao e Tratamento das Cefaleias
(SITC), Escola Paulista de Medicina (EPM) Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Dores orofaciais odontolgicas so oriundas de doenas ou Para o diagnstico de neuralgia trigeminal sintomtica, uma
distrbios funcionais que envolvem o aparelho mastigatrio, leso causal, que no seja a compresso vascular, deve ser de-
particularmente a cavidade oral, dentes, maxilares, articulao monstrada por investigao apropriada e/ou explorao da fossa
temporomandibular (ATM) e os msculos da mastigao. Essas posterior. Nesse caso, pode haver alterao da sensibilidade nos
estruturas albergam as causas mais comuns das dores orofaciais territrios de distribuio dos ramos do nervo trigmeo.
(American Academy of Orofacial Pain, 1996) e tambm esto O tratamento medicamentoso da neuralgia do trigmeo foi
relacionadas aos itens 11 e 13 da Classificao Internacional de o objeto de diversas revises sistemticas de Cochrane e de
Cefaleias (ICHD-II, 2004). outros autores. Apesar de o pequeno nmero de ensaios clni-
Dor facial define-se como uma dor que ocorre abaixo da li- cos disponveis sobre o assunto gerar evidncias fracas em sua
nha orbitomedial, acima do pescoo e anteriormente aos pavi- maioria, a evidncia atual mostra que a carbamazepina (200 a
lhes auriculares, podendo ser primria ou secundria, atribuda 1.200 mg/dia) ainda a droga de escolha. Se a carbamazepina
a distrbio de crnio, pescoo, olhos, ouvidos, nariz, seios da efetiva no controle da neuralgia, mas o paciente apresenta
face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas. As- efeitos adversos intolerveis de natureza no alrgica, a oxcar-
sim como nas cefaleias, a etiologia e a patognese dos diversos bazepina (600 a 1.800 mg/dia) uma alternativa. A oxcarbaze-
tipos de dores faciais ainda so pouco compreendidas, o que ge- pina uma pr-droga da carbamazepina que geralmente mais
ralmente dificulta o diagnstico e o manuseio dessas condies. bem tolerada, mas devido ao risco de reao alrgica cruzada
Isso especialmente verdadeiro quando a dor no responde ao entre elas ser de cerca de 25%, outras drogas devem ser con-
tratamento convencional, apesar dos esforos bem-intenciona- sideradas em caso de reao alrgica carbamazepina. Nesse
dos da equipe de sade. caso, a droga de segunda linha com maior nvel de evidncia
Em dor neuroptica orofacial sero includas: neuralgia do atualmente o baclofeno (40 a 80 mg/dia). Alm dessa, outras
trigmeo (NT), dor facial persistente idioptica (DFPI), sndro- medicaes podem ser utilizadas, como a gabapentina, a feni-
me da ardncia bucal (SAB) e dor ps-cirrgica orofacial per- tona, o clonazepam, o valproato e o divalproato. A associao
sistente (DPOP). de lamotrigina na dose de 400 mg/dia aumenta a eficcia do
O diagnstico da neuralgia trigeminal essencialmente clni- tratamento. Se a carbamazepina no efetiva no controle da
co. Os critrios diagnsticos propostos pela ICHD-II, 2004 so: dor, alm da possibilidade de ser adicionada uma segunda dro-
A. crises paroxsticas de dor que duram de uma frao de ga ou de a medicao ser trocada, uma reviso do diagnstico
segundo a 2 minutos, afetando uma ou mais divises do nervo deve ser realizada antes da confirmao de falha no tratamento
trigmeo e preenchendo os critrios B e C. medicamentoso. Nesse caso, as opes cirrgicas devem ser
B. dor com pelo menos uma das seguintes caractersticas: consideradas. Existem dois tipos de procedimentos cirrgicos
1. intensa, aguda, superficial ou em pontada; disponveis: a descompresso microvascular, em que a fossa
2. desencadeada por fatores ou reas-gatilhos. posterior explorada e o vaso que exerce a compresso e a raiz
C. crises estereotipadas para cada paciente. nervosa do trigmeo so separados, e os tratamentos ablativos,
D. Se no houver evidncia clnica de dficit neurolgico e a que lesam o trigmeo de maneiras diferentes. A escolha do tipo
dor no for atribuda a outro distrbio, exceto compresso da de procedimento a ser realizado depende, sobretudo, do risco
raiz trigeminal por vasos tortuosos e aberrantes, tem-se o diag- cirrgico para o paciente. A descompresso microvascular ofe-
nstico de neuralgia clssica do trigmeo. rece a maior chance de alvio da dor em longo prazo, com risco
* Trabalho no patrocinado/subsidiado. Possveis conflitos de interesse por cursos, palestras e protocolos de pesquisa clnica, realizados ou em andamento: Ache,
Allergan, GlaxoSmithKline, Mantecorp, Nicomed, Novartis, Sanofi-Aventis, Shering, Wyeth.

de morte de aproximadamente 0,5%, enquanto os procedimen- B. a mucosa oral for de aparncia normal;
tos ablativos so menos efetivos em longo prazo, com risco de C. doenas locais e sistmicas forem excludas.
morte muito menor.
A dor facial persistente idioptica (DFPI), antigamente de- O tratamento inclui antifngicos, anti-histamnicos, an-
nominada dor facial atpica ou dor atpica da face, no apresenta tibacterianos, analgsicos, reposio vitamnica, mineral e
as caractersticas de uma dor craniana tpica nem alteraes no hormonal, benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos e
exame clnico e na investigao complementar, sendo, portanto, gabargicos. O clonazepam mostrou-se eficaz em casos com
um diagnstico de excluso. menos de dois anos de histria (Woda et al., 1998) e estudos
Os critrios propostos pela ICHD-II, 2004 so: experimentais realam a importncia dos frmacos agonistas
A. dor na face presente diariamente e persistindo a maior do GABA no tratamento da ardncia bucal. Capsaicina, me-
parte do dia, preenchendo os critrios B e C; dicao tpica e antidepressivos tricclicos so considerados
B. dor restrita, no incio, a uma rea limitada de uma hemifa- medidas teis no tratamento da ardncia bucal. A hidratao
ce, profunda e mal-localizada; contnua da boca imprescindvel quando h hipossalivao
C. dor no associada perda sensitiva ou a outros sinais f- ou xerostomia.
sicos;
D. as investigaes, incluindo radiografias da face e mand- DOR PS-CIRRGICA OROFACIAL PERSISTENTE
bula, no demonstram qualquer anormalidade relevante. Frequentemente de origem neuroptica, entretanto no
rapidamente reconhecida pelos cirurgies. Muitas vezes acom-
TRATAMENTO panhada de parestesia de lbios, embora possa ocorrer indepen-
Os antidepressivos tricclicos representam a primeira opo dentemente dessa condio.
de tratamento para DFPI. H eficcia independentemente do O tratamento, em geral, o mesmo utilizado para o trata-
efeito antidepressivo, isto , boa resposta em doses baixas, efic- mento das dores neuropticas, ou seja: antidepressivos triccli-
cia em pacientes sem problemas psiquitricos, ao analgsica cos, anticonvulsivantes e, eventualmente, opioides (metadona).
antes do efeito antidepressivo, etc. A dose da amitriptilina varia
de 25 a 100 mg em dose nica na hora de dormir, devendo durar REFERNCIAS
vrios meses. Os AINE podem ser usados por um perodo cur- 1. de Souza Carvalho D. Cefaleia e dor facial. In: Schor N (ed.).
to, em caso de exacerbao ou incio recente. No h indicao Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-
para tratamento cirrgico. Auxlio psiquitrico e psicoteraputi- -EPM. Neurologia. Barueri: Manole, 2011. p 165-245.
co pode ser necessrio. 2. Headache Classification Subcommittee of the Internatio-
A sndrome da ardncia bucal uma sensao de queimao nal Headache Society. The International Classification of
intra-oral para a qual no se encontra uma causa mdica ou den- Headache Disorders: 2.ed. Cephalalgia. 2004;24(Suppl
tria. Pode ser diagnosticada pelos critrios da ICHD-II, 2004 1):9-160.
quando: 3. Siqueira JTT. Dor orofacial. [citado em 25 de julho de 2011].
A. houver dor na boca, presente diariamente e persistindo a Disponvel em: <http://www.dor.org.br/profissionais/pdf/
maior parte do dia; fasc_dor_orofacial.pdf>.

Dor Neuroptica Perifrica Metablica: Desafios no Diagnstico

e na Conduta Teraputica
OSVALDO J. M. NASCIMENTO
Professor Titular de Neurologia Universidade Federal Fluminense UFF, Rio de Janeiro.
Coordenador de Ps-Graduao e Pesquisa em Neurologia/Neurocincias.
Causas metablicas devem ser consideradas no diagnstico PORFIRIA

de dor neuroptica. A grande maioria se apresenta com carac- Conhece-se por porfiria um grupo de sete doenas heredi-
tersticas de neuropatias de fibras finas, ou seja, predominando trias raras, sendo cinco hepticas e duas de natureza eritropoi-
sintomas dolorosos com preservao dos reflexos profundos e da tica. Atualmente, alm das formas hereditrias so tambm
sensibilidade proprioceptiva. Nesse grupo de neuropatias, so re- reconhecidas formas adquiridas. Todas esto associadas com a
lacionadas as adquiridas, como a diabtica, a urmica, as devidas superproduo de porfirinas e seus precursores. Estes so ex-
a deficincias vitamnicas, a hipoglicmica, a do hipotireoidismo. cretados na urina que passa a apresentar colorao vermelha
Outras so decorrentes de condies metablicas determinadas ou prpura-brilhante nas crises porfirnicas. Trs das porfirias,
por herana mendeliana, como, por exemplo, as porfirias. As resultantes do metabolismo heptico do heme so relacionadas
doenas lisossomais de acmulo, como a deficincia da enzima a neuropatias perifricas dolorosas: porfiria aguda intermitente,
a-galactosidase (doena de Fabry) tambm se encontram nesse porfiria variegata e coproporfiria hereditria. Essas porfirias so
grupo. V-se, portanto, que existe uma gama significativa de do- resultantes de deficincias enzimticas especficas na cadeia de
enas metablicas, implicando na necessidade de boa formao sntese do heme. O padro de herana autossmico dominante.
mdica para o reconhecimento diagnstico e experincia no con- Cada porfiria caracterizada por padro especfico de su-
trole metablico e da dor neuroptica. Na grande maioria dessas perproduo, acmulo e excreo de substncias intermedirias
condies, deparamos com duas fases fisiopatolgicas distintas na da sntese do heme. A neuropatia da porfiria tem uma complexa
evoluo clnica: uma inicial, quando apenas alteraes da bomba fisiopatogenia, porm o aumento do ALA est diretamente re-
de sdio-potssio ocorrem, como acontece no pr-diabetes, ou nas lacionada a neurotoxicidade. A disfuno da bomba de sdio-
descompensaes glicmicas agudas, acarretando despolarizao -potssio da fibra nervosa, como em outras neuropatias metab-
das fibras nervosas finas e/ ou amielnicas, promovendo intensa licas, resulta na despolarizao de membrana e dor neuroptica.
dor; uma progressiva, acarretando perda de fibras nervosas e apa- uma doena grave, que ocorre em episdios agudos, muitas
recimento de brotamentos axonais (sproutings) que se perpetuam vezes induzidos por drogas, hormnios, ou fatores nutricionais.
pela existncia do paciente, como ocorre na polineuropatia sensi- As anormalidades clnicas resultantes so caracterizadas pela
tiva dolorosa diabtica. Nessa ltima, embora se faa o adequa- trade: dor abdominal, psicose e neuropatia perifrica.
do controle glicmico, a necessidade de tratamento da dor neu- Ataque agudo de clica abdominal, quase sempre combinada
roptica se impe pela vida afora. Principalmente nesses casos, com constipao, vmitos, febre e leucocitose o modo frequente
ter conhecimento na administrao de frmacos para o controle de apresentao, durando cerca de dias ou meses, intermitente
da dor, incluindo seus paraefeitos, se faz da maior importncia. como regra. A dor abdominal to intensa que, nos casos no
Nesse grupo, frmacos para o controle da dor neuroptica so os previamente diagnosticados, frequente a histria de laparotomia
rotineiramente utilizados, tais como os antidepressivos (p. ex.: tri- exploradora. As dores abdominais podem ser seguidas ou prece-
cclicos, duais, como a duloxetina) e os anticonvulsivantes (p. ex.: didas por distrbios mentais. Histria de instabilidade emocional,
gabapentina, pregabalina, lamotrigina). agitao, alucinaes e delrios auxilia no diagnstico.
Assim, as doenas metablicas e seu principal sintoma de
apresentao clnica, a dor neuroptica, constituem um grande UREMIA
desafio para o diagnstico e conduta teraputica, ainda mais que Cerca de 65% dos pacientes com insuficincia renal cr-
muitas podem se apresentar associadamente. A seguir considera- nica podem desenvolver neuropatia perifrica, antes ou de-
mos alguns aspectos diagnsticos e teraputicos de neuropatias pois de dilise, sendo mais encontrada em indivduos do sexo
do grupo das metablicas. masculino. A sndrome do tnel do carpo a mais encontrada

entre as mononeuropatias associadas uremia. A polineuro- apresentam alteraes objetivas ao exame da sensibilidade, no-
patia manifesta-se por sintomas sensitivos positivos (dor) e tadamente hipoestesia termoalgsica distal. As mononeuropatias
motores, predominando nas pores distais dos membros, tambm podem estar presentes, destacando-se a alta prevalncia
particularmente dos inferiores, e ocorre quando os nveis do de sndrome do tnel do carpo.
clearence de creatinina esto abaixo de 10 ml/min. A progres-
so costuma ser insidiosa e costuma acometer 60 100% dos DIABETES MELLITUS
pacientes em hemodilise. A presena de cibras e de sndro- Entre as doenas metablicas o diabetes a mais represen-
me das pernas inquietas pode ser observada em expressivo tativa, concorrendo para grande desafio no diagnstico e trata-
nmero de casos. Ps queimantes e outras disestesias distais mento de suas complicaes. As neuropatias perifricas so as
so referidos, levando a questionar-se quanto participao complicaes mais frequentes e se manifestam por diferentes
de deficincia vitamnica. modalidades de apresentao clnica. So, na grande maioria,
intensamente dolorosas. Na tabela 1 relacionamos as apresenta-
HIPOTIREOIDISMO es clnicas da neuropatia diabtica.
O hipotireoidismo tem sido includo entre os distrbios Consideramos importante que nos casos mais graves, quan-
metablicos. A neuropatia do hipotireoidismo envolve inicial- do complicaes, tais como as autonmicas (mal perfurante, hi-
mente as fibras finas, apresentando-se com sintomas sensitivos, potenso ortosttica, etc.) e o comprometimento renal se fazem
tais como disestesias dolorosas nas mos e ps, ou com dores associar, h necessidade de expertise para uma conduta terapu-
lancinantes nas extremidades. Cerca de 60% desses pacientes tica adequada, inclundo a do controle da dor neuroptica.
Tabela 1. Classificao Clnica das Neuropatias Diabticas (Adaptado de Nascimento 2004, modificado de Thomas, Boulton, Barohn)
I - Polineuropatias simtricas
Condies relativamente estveis:
Polineuropatia sensitiva distal simtrica (PNSD)
Variantes: aguda, grave PNSD no incio do diabetes
neuropatia pseudosiringomilica
neuropatia pseudotabtica
Neuropatias autonmicas
Sintomas Episdicos (Transitrios):
Neuropatia da caquexia diabtica
Neuropatia hiperglicmica
Neuropatia diabtica tratamento-induzida
?Polineuropatia desmielinizante inflamatria crnica (CIDP-plus)
Neuropatia hipoglicmica
?DADS-I (diabetes?)
II - Neuropatias Assimtricas/Focais e Multifocais
Radiculoplexopatia lombossacra diabtica (RPLSD; Sndr. de Bruns-Garland, amiotrofia diabtica, neuropatia proximal diabtica)
Radiculoplexoneuropatia cervicobraquial
Neuropatias truncais (radiculopatia torcica/abdominal)
Neuropatias cranianas
Mononeuropatias (mediano, ulnar, fibular, frnico)
REFERNCIAS
Eslamian F, et al. Electrophysiologic changes in patients with Pollard JD. Neuropathy in diseases of the thyroid and pitui-
untreated primary hypothyroidism. J Clin Neurophysiol. tary glands. In: Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuro-
2011 Jun;28(3):323-8. pathy. 4. ed., Elsevier-Saunders (Philadelphia) 2005, p.
Krishnan AV, Kiernan MC . Uremic neuropathy: clinical fea- 2039-2049.
tures and new pathophysiological insights. Muscle Nerve. Zochodne DW. Neuropathies associated renal failure, hepatic
2007 Mar;35(3):273-90. disorders, chronic respiratory disease, and critical illness. In:
Nascimento, OJM. Neuropatia Diabtica: Diagnstico e tratamen- Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuropathy. 4. ed., Else-
to. In: Oliveira JEP e Milech A. Ed Atheneu, 183-197, 2004. vier-Saunders (Philadelphia) 2005, p. 2017-2037.

Enxaqueca: Quadro Clnico e Tratamento*

DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO
*Mdico Especialista em Neurologia, Professor de Neurologia Clnica, Chefe do Setor de Investigao e Tratamento das
Cefaleias (SITC), Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Ao longo da vida dos adultos, a cefaleia ou dor de cabea aco- B. Cefaleia durando 4-72 horas (sem tratamento ou com trata-
mete mais de 90% da populao do planeta, com discreto predo- mento ineficaz).
mnio no sexo feminino e diminuindo acentuadamente aps a sex- C. Cefaleia preenche ao menos duas das seguintes caractersticas:
ta dcada. De forma genrica, as cefaleias mais prevalentes so 1. localizao unilateral
aquelas secundrias a processos infecciosos e/ou inflamatrios, 2. carter pulstil
como, por exemplo, as viroses, que so quadros autolimitados e 3. intensidade moderada ou forte (incapacitante)
cujo tratamento, dependendo de cada caso, pode ser mais espec- 4. exacerbada por ou levando o indivduo a evitar atividades
fico, mais amplo. As formas primrias como as enxaquecas e as fsicas rotineiras (p. ex., caminhar ou subir escada)
cefaleias do tipo tensionais so de alta importncia por suas recor- D. Durante cefaleia, pelo menos um dos seguintes itens:
rncias e at mesmo por se tornarem crnicas, dirias ou quase 1. nusea e/ou vmitos
dirias, por longos perodos de grande sofrimento. 2. fotofobia e fonofobia
Os pacientes em crise de enxaqueca so os que mais procu- E. No atribuda a outro transtorno.
ram as unidades de atendimento ambulatorial e de emergncia.
A enxaqueca em adultos prevalece anualmente, nos pases 1.2. ENXAQUECA OU MIGRNEA COM AURA
do ocidente, em 18% das mulheres e 6% dos homens, princi- A. Pelo menos duas crises preenchendo os critrios B a D.
palmente entre 30 e 50 anos. A prevalncia mdia nas crianas e B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes, mas ne-
adolescentes semelhante em ambos os sexos por volta de 10%, nhuma paresia:
o que ocorre tambm acima dos 60 anos. a. Sintomas visuais completamente reversveis incluindo
A Sociedade Internacional de Cefaleia (ICHD-II, 2004) classi- caractersticas positivas (p.ex., luzes tremulantes, manchas ou
fica diversos tipos de enxaqueca, sendo dois os principais. Desses linhas) e/ou caractersticas negativas (i.., perda de viso)
dois tipos, o mais comum (80% dos casos) a enxaqueca sem b. Sintomas sensitivos completamente reversveis, incluindo
aura (v. critrios diagnsticos), caracterizada por crises que duram caractersticas positivas (i.., formigamento) e/ou caractersticas
de 4 a 72 horas, dor de cabea de moderada a forte intensidade, negativas (i.., dormncia)
unilateral, pulstil, agravada por atividades e associada nusea c. Disfasia completamente reversvel
e/ou fotofonofobia. A enxaqueca com aura (menos de 20% dos C. Pelo menos dois dos seguintes:
casos) caracterizada por sintomas neurolgicos focais que se a. Sintomas visuais homnimos e/ou sintomas sensitivos
desenvolvem por 5 a 20 minutos e duram menos de 60 minutos, unilaterais.
seguidos de dor de cabea com perfil semelhante ao daquela sem b. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradual-
aura. Em alguns casos podem faltar cefaleia as caractersticas de mente em 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem
enxaqueca, ou mesmo estarem ausentes (v. critrios diagnsticos). em sucesso em 5 minutos.
c. Cada sintoma dura 5 minutos e 60 minutos.
CRITRIOS DIAGNSTICOS DAS ENXAQUECAS SEM E COM AURA D. Cefaleia preenchendo critrios de B a D para 1.1 Migrnea
(ICHD-II, 2004) sem aura comea durante a aura ou a sucede com intervalo de
1.1. ENXAQUECA OU MIGRNEA SEM AURA at 60 minutos
A. Pelo menos cinco ataques que preenchem os critrios B a D. E. No atribuda a outro transtorno.
* Trabalho no patrocinado/subsidiado. Possiveis conflitos de interesse por cursos, palestras e protocolos de pesquisa clnica, realizados ou em andamento: Ache,
Allergan, GlaxoSmithKline, Mantecorp, Nicomed, Novartis, Sanofi-Aventis, Shering, Wyeth.

TRATAMENTO PREVENTIVO E DAS CRISES DAS ENXAQUECAS drogas, como os antidepressivos tricclicos, betabloqueadores,
O melhor meio de se apreciar a eficcia de uma droga ou bloqueadores de canais de clcio e, modernamente, as drogas an-
procedimento no tratamento agudo ou profiltico de cefaleia tiepilpticas neuromoduladoras, como o topiramato e o divalpro-
obtido com estudo controlado com placebo e randomizado. ato, sendo que este ltimo, na formulao de liberao controlada
A eficcia de alvio parcial e total da dor de cabea em duas (ER), tem comprovada eficcia em dose nica diria e em baixa
horas, a manuteno da resposta em 24 horas, a utilizao de dose e, consequentemente, melhor aderncia e tolerabilidade. A
medicao resgate, a avaliao dos eventos adversos (tolerabili- posologia e o resultado do tratamento profiltico devem ser revis-
dade) e a comparao com placebo so parmetros de consenso tos a cada 2 meses e monitorados com o dirio das crises.
nas guidelines.
Alm do tratamento farmacolgico tanto para a crise como TRATAMENTO NA EMERGNCIA
para a preveno, so tambm muito importantes o uso de ca- No atendimento de pacientes na emergncia, tanto no pero-
lendrio de dor, aspectos educacionais e orientaes no medi- do de desintoxicao do uso excessivo como para o alvio da cri-
camentosas, tais como: se aguda, bem como do estado enxaquecoso (crises com mais de
1. Manter ciclo regular de sono (higiene do sono) 3 dias de durao), o profissional experiente pode se utilizar de
2. Atividade fsica regular neurolpticos como a clorpromazina ou o haloperidol endoveno-
3. Manter horrio constante para as refeies so em bolo e/ou em gotejamento, e o divalproato, recentemente
4. Evitar fatores desencadeantes disponvel no Brasil para uso endovenoso, e cujo uso no exterior
5. Alimentos que seguramente desencadeiam crises tem se mostrado de grande utilidade.
6. Limitar ingesto de cafena (trs cafs/dia)
7. Limitar o uso de analgsicos (mximo dois dias/semana) REFERNCIAS
8. Medidas controladoras do estresse 1. Dahlof CGH, Rolan P, Tfelt-Hansen P. Principles of clini-
9. Tcnicas de relaxamento cal pharmacology, randomized controlled clinical trials, and
A anotao no dirio ou calendrio da dor um complemen- evidence-based medicine in headache. In: Olesen J, Goadsby
to da anamnese muito enaltecido para caracterizar, diagnosticar PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.). The
e acompanhar melhor os sofredores de dor de cabea. Headaches. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2006. p. 55-61.
TRATAMENTO DA CRISE 2. de Souza Carvalho D. Cefaleia e dor facial. In: Schor N
Utilizando-se a escala debilitante funcional, os analgsicos (ed.). Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Uni-
comuns como o paracetamol e a dipirona em adultos nas doses fesp-EPM. Neurologia. Barueri: Editora Manole, 2011. p.
de um grama podem ser eficazes em dores leves e moderadas. 165-245.
Diversas formulaes de associaes de analgsicos podem me- 3. de Souza Carvalho D. Cefaleias. Rev Bras Med 2003;
lhorar a rapidez de ao, diminuir efeitos adversos e combater 60:238-260.
sintomas acompanhantes. Como a dor de cabea nas crises de 4. de Souza Carvalho D. Mental Care 2011; 5:10-12.
enxaqueca em geral de intensidade moderada (interfere nas 5. Headache Classification Subcommittee of the Internatio-
atividades) a forte (incapacitante), so quase sempre necessrios nal Headache Society. The International Classification of
os medicamentos mais eficazes que os analgsicos comuns. Os Headache Disorders: 2.ed. Cephalalgia. 2004; 24(Suppl
anti-inflamatrios no esteroidais (naproxeno, ibuprofeno, etc.) 1):9-160.
podem ser adequados para dores leves a moderadas, porm para 6. Sociedade Brasileira de Cefaleia. Comit AD HOC. Reco-
dores incapacitantes podem ser pouco eficazes, o que leva uti- mendaes para o tratamento da crise migranosa. Arq Neu-
lizao de um nmero maior de doses. Em perodos curtos de ro-Psiquiatr. 2000; 58(2A):371-89.
at 10 dias podem ser seguros. O uso reiterado por meses tem 7. Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendaes para o
levado cefaleia rebote, advinda de uso excessivo e persistente. tratamento profiltico da migrnea: Consenso da Socie-
dade Brasileira de Cefaleia. Arq Neuro-Psiquiatr. 2002;
TRATAMENTO PREVENTIVO 60(1):159-69.
Para o tratamento preventivo ou profiltico, alm daquelas 8. Speciali JG, Farias da Silva W (eds.). Cefaleias. So Paulo:
mesmas medidas no farmacolgicas, temos diversas classes de Lemos Editorial; 2002. 493 p.

Diagnstico e Tratamento Conservador da Lombalgia

HLIO SARDAS
Mdico ortopedista. Formado pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Diretor da Clnica Ortopdica Hlio Sardas.
A abrangncia do tema e a existncia de mais de cem doenas da Existem mltiplas variaes corporais com essa manobra,
coluna vertebral deixam clara a excluso de afeces de variadas etio- tanto nas Cadeias Musculares Anteriores (AM) quanto nas Ca-
logias, eminentemente cirrgicas, que no entraram em discusso. deias Musculares Posteriores (PM).
A opo de casos limtrofes entre abordagens conservadora, A avaliao em contrao plvica, ortostase, membros supe-
cirrgicas, minimamente invasivas e microinvasivas leva-nos riores alinhados ao tronco, face ventral dos membros superiores
sempre ao tratamento conservador, at onde vivel. em direo frontal, extenso dos punhos e cotovelos.
A nosso ver, o simplismo no cabe no tratamento conserva- O adequado de normalidade de extenso dos punhos a 90
dor das lombalgias, pela sua complexidade etiopatognica e pela com manuteno de trinta segundos nessa angulao.
variedade de queixas clnicas longas e intensas.
Nossa abordagem Biomorfolgica Gentica Globalista Cor- NGULO COXOFEMORAL (ACF)
poral e Mecanicista, sempre baseada em Cadeias Musculares. Contrao plvica, ortostase, flexo de tronco, retificao da
Nossa referencia a plvis, como centro corporal e suporte coluna.
de nossa coluna vertebral. Todos os segmentos proximais e dis- O ideal que se obtenham ngulos < 90.
tais apresentam inseres ligamentares e miotendneas na plvis. Testes de panturrilha com contrao plvica. Verificao de
O acrscimo de ao gravitacional, aliada Biomorfologia amplitude alcanada. Limitaes presentes nas AM e PM.
Gentica e aos hbitos de vida, levam a: As duas ltimas manobras so fundamentais nos PM.
Prevalncia de Cadeias Musculares Anteriores (AM) Portanto, so importantes para o diagnstico sistmico ou
(Retroverso Plvica). metablico, as avaliaes:
Prevalncia de Cadeias Musculares Posteriores (PM) FOCAL
(Anteverso Plvica) MECNICO ESTRUTURAL
A inspeo clnica fundamental para determinar, ainda que GLOBAL
empiricamente, a biomorfologia. Se bsculas laterorrotacionais, as- MECANOPOSTURAL
simetrias de cintura escapular e plvica, escolioses aparentes, cifoses Dado que, no diagnstico sistmico ou metablico, tomamos
aparentes, dismetrias genu valgo ou varo, calcneo valgo ou varo. conhecimento da doena de base.
No utilizamos o termo avaliao postural e sim mecano- Mecanoestrutural global e mecanopostural
-estruturo-postural, pela complexidade de desarranjos. Procedemos com raio X de coluna dorsolombar e de bacia pa-
Verificam-se Cadeias Musculares Prevalentes (agnicas) e normica em ortostase, anteroposterior e de perfil, com e sem con-
Cadeias Musculares Ineficientes (antagnicas). trao plvica, associada a escanometria de membros inferiores.
As alteraes clnicas da coluna vertebral so mltiplas e in- Os resultados so extremamente individuais e diversificados,
dividuais, e temos de entend-las sob o ponto de vista funcional. com caracterizao funcional de dismetrias, bsculas, alterao
A rigidez esqueltica fundamental nesse entendimento. de angulaes escoliticas, cifticas, lordticas, mostrando alte-
Anteriorizaes ceflicas, alteraes de ocluso ortodntica, raes biomecnicas multifocais.
cifticos com e sem rigidez de cintura escapular, rigidez tora- Essa abordagem nos possibilita a interpretao mecnica de
colombar e lombossacral, rigidez plvica com e sem bscula cada leso ou sintoma. Assim, alteraes metablicas ou sist-
anteroposterior e lateral, rotao interna dos ombros, flexo de micas + alteraes mecanoestruturais + alteraes mecanopos-
cotovelos, flexo de joelhos, valgo ou varo de joelhos e calc- turais = diagnstico + interpretao de leso.
neo, rotao externa de membros inferiores. As lombalgias podem ser agudas e crnicas. No primeiro epi-
A avaliao feita com e sem contrao plvica em ortosta- sdio das agudas, feito tratamento convencional medicamentoso
se, passiva e ativamente. com miorrelaxantes e anti-inflamatrios no esteroides ou analgsi-

cos, por quatro ou cinco dias. Em quadros intensos, so realizadas O uso de tratamentos com mtodos ditos posturais, na reali-
infiltraes imediatas. Em quadros difusos, notamos a circunscrio dade baseados no conceito de cadeias musculares, fragmento
do ponto doloroso, quase sempre ligamentar ou entesoptico. Com de um contexto mais amplo.
menos frequncia, entesomiopticos (regio dorsal). Cada mtodo tem sua especificidade e seu objetivo. Nenhum de-
Acrescenta-se reabilitao sintomtica com analgesia. les, sem uma viso mdica e de interpretao, definitivo ou curati-
Em nosso servio, com a atenuao lgica, introduzimos vo. Uns so simplesmente desconstrutores, sem atingir a reconstru-
alongamentos posturais precoces. o; outros funcionam inversamente. Precisamos saber utiliz-los em
Nas lombalgias crnicas, seguem-se os mesmos princpios cada paciente especificamente, sob o risco de incremento das leses.
conceituais: estabilizao sistmica de doena diagnosticada; Em nossa viso as afeces, que no tumorais ou traumti-
correo ou atenuao de dismorfias, viveis; desconstruo cas diretas em cada segmento corporal, especialmente na coluna
corporal esqueltica simetricidade, flexibilizao, alinhamen- vertebral, so frutos de hiper-solicitaes mecnicas anrquicas.
tos de cadeias, funcionalidade. Cabe a ns interpret-las.
Qualquer tentativa de desconstruo da coluna vertebral sem Entendemos que somente metodologias abrangentes e glo-
destruir os demais desarranjos mecnicos de cadeias absoluta- balistas so eficientes na desconstruo de desarranjos mltiplos
mente invivel, a nosso ver. sinergicamente.
Iniciamos o tratamento realizando alongamentos posturais A rotina de exame constante que nos permite interpretaes
> 30 segundos, indo fase de microrrupturas, com contrao adequadas.
plvica, sempre que possvel. O preparo e o treinamento de fisioterapeutas, sempre cades-
A desconstruo inicia-se com o mtodo de Reeducao Pos- tas (especializadas em cadeias musculares), impositivo para o
tural Global (RPG)(1). Mtodo ativo postural globalista. tratamento e interpretao com viso ortopdica.
Com o decorrer do tempo, com a finalidade desconstrutiva Visam-se conceitos, o que permite o tratamento ortopdico e
no sendo atingida, foram feitas modificaes: fixao plvica, de reabilitao funcional nas lombalgias, sem recidivas.
aumento do tempo de alongamentos, aumento do nmero de ca- A correo corporal e, a nosso ver, no a reeducao postu-
deias musculares envolvidas, mudana de exerccios posturais ral, que nos permite o uso funcional de cada estrutura.
de alongamento e frequncia. Acreditamos que o aprendizado de sentar, dormir, e outros
Naqueles pacientes em que se consegue essa flexibilizao hbitos de vida, desnecessrio quando temos um corpo prepa-
esqueltica, vivel irmos fase de reconstruo. rado funcionalmente para as funes que nos propomos a fazer.
Na reconstruo usamos como mtodo inicial o Iso-Stre- Nas lombalgias e em outras afeces habituais, laborativas ou
tching,(2) com modificaes posteriores, com fixao plvica esportivas.
(quando possvel), otimizao do uso de cadeias sinrgicas, fre-
quncia, utilizao diversa de aparelhos. REFERNCIAS
Os objetivos so a fixao muscular com novos comprimen- Abreu AV, Mello AP, Trovo GS, Fontenelle CRC. Avaliao
tos, ps-alongados, a formao de musculatura profunda de fi- clnico-radiogrfica da mobilidade da lordose lombar. Revis-
bras de contrao lenta (funo aerbia) e o reequilbrio funcio- ta Brasileira de Ortopedia. Out 2007.
nal definitivo. Vialle LR, Vialle EM, Henao JES, Giraldo G. Hrnia Discal
O programa denomina-se Reorganizao Mecnica Corporal Lombar. Revista Brasileira de Ortopedia. 2010;45(1): 17-22.
Global. Cecin HA. Sinal de Cecin (Sinal X): um aprimoramento no
O que nos parece claro que em qualquer afeco, principal- diagnstico de compresso radicular por hrnias discais lom-
mente nas lombalgias, a viso focalizada de um segmento no bares. Revista Brasileira de Reumatologia. 2010; 50(1).
nos levar ao conjunto de alteraes anatomofuncionais quase Almeida DB, Mattei TA, Sria MG, Prandini MN, Leal AG, Mila-
sempre presentes. no JB, et al. Dor lombar associada vrtebra de transio lom-
O exame mais amplo nos leva complexidade de alteraes bossacra: dificuldades no diagnstico e manejo da sndrome
morfolgicas estruturais ou posturais. de Bertolotti. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2009; 67(2)a.
1 De Philippe Souchard.
2 De Bernerd Redondo.

Abordagem da Dor no Cncer*

LUS GUSTAVO BAAKLINI
Docente do Ambulatrio de Dor Oncolgica / Faculdade de Medicina de Marlia. Anestesiologista do Hospital Nove de Julho So Paulo.
Faculdade de Medicina de Marlia Famema.
Todas as pessoas em algum momento da vida tero dor, dor aguda e crnica no oncolgica: 1) administrao oral dos
independentemente da causa.(2) A dor tem uma alta prevaln- analgsicos, sempre que possvel; 2) analgsicos usados em
cia entre os pacientes com cncer, podendo alcanar cerca de horrios regulares; 3) analgsicos prescritos de acordo com a
90% dos doentes em estgio avanado.(3) Entretanto, segun- intensidade da dor, aps avaliao das escalas de dor; 4) as do-
do reviso sistemtica de van den Beuken-van Everdigen,(13) a ses das medicaes que combatem a dor devem ser individuali-
prevalncia da dor nesses pacientes apresenta-se menor (64%) zadas; 5) pacientes e familiares precisam receber informaes
que a dos relatos anteriores. o sintoma mais comum e temido detalhadas sobre o uso dos analgsicos para melhor adeso ao
entre os pacientes oncolgicos,(3,6) sendo muito frequente em tratamento.(14)
pacientes terminais.(12) O uso da escada analgsica simples, efetivo e relativamen-
O uso correto da escada analgsica da Organizao Mun- te seguro, e sua correta aplicao depende do conhecimento dos
dial de Sade (OMS) promove alvio da dor em cerca de 90% efeitos colaterais e interaes medicamentosas dos opioides e
dos doentes com cncer.(7) Na dcada de 1980, a OMS, reconhe- adjuvantes.(6) Entretanto, esse uso tem sido alvo de crticas e des-
cendo a dor como um problema de sade pblica, lanou uma confianas devido falta de dados e evidncias cientficas que
monografia (Cancer Pain Relief) direcionada ao avano no ma- apoiem a aplicao dos trs degraus da escada, alm das limita-
nuseio da dor oncolgica.(6) Nos ltimos 25 anos, mesmo com es metodolgicas dos diversos estudos que validam a escada
a evoluo da escada analgsica da OMS e difuso de outros analgsica da OMS.(7)
guidelines, os pacientes com cncer continuam sendo subtrata- O preconceito de pacientes e familiares em relao ao uso
dos para a dor.(6,13) de opioides, a falta de conhecimento dos profissionais de sade
Multifatorial, a dor oncolgica resultado da invaso ou no manuseio dos analgsicos e o receio do aparecimento dos
compresso tumoral em quase 70% dos pacientes. O prprio efeitos colaterais so alguns dos fatores que contribuem para a
tratamento do cncer pode produzir plexopatias e neuropatias, m adeso ao tratamento e as prescries inadequadas.(8) Apesar
induzidas pelos quimioterpicos e pela radioterapia, o que cor- dessas barreiras, a escada analgsica da OMS continua sendo o
responde a um quarto das causas.(3) A intensidade da dor subje- sustentculo para o tratamento adequado na dor do cncer,(3,5,10)
tiva, porm necessita de avaliao quantitativa para o seu diag- com chances de sucesso de at 90%, segundo Jadad.(7) Por mais
nstico e tratamento. As diversas escalas utilizadas para aferir melhorias que possam ser feitas nesse guia, seu uso correto ain-
a intensidade da dor propiciam uma melhor avaliao quando da promove controle adequado da dor, por longos perodos, na
associadas. A classificao da dor avaliada em relao ao tem- maioria dos pacientes com cncer avanado, devendo ser en-
po, intensidade, caractersticas e localizao.(2) corajada sua disseminao entre os profissionais de sade para
Existem instrumentos que servem para investigar a presena elevar o padro de tratamento, antes da introduo de terapias
e graduar o subtratamento. Segundo Cleeland,(4) o ndice de Ma- sem comprovao cientfica.(10)
nuseio da Dor (Pain Management Index) ou PMI um mtodo Uma minoria dos pacientes que utilizam morfina por via oral
validado, que calcula a adequao do tratamento da dor baseado no obtm sucesso no tratamento, e quando isso ocorre devido
no guia da OMS, levando em conta a intensidade da dor e a po- aos efeitos colaterais e/ou analgesia inadequada.(10) o opioide
tncia (degrau) dos analgsicos utilizados. mais frequentemente usado no tratamento da dor no cncer, sen-
Existem cinco recomendaes da OMS sobre o correto uso do o opioide de escolha da OMS, amplamente conhecido entre
de analgsicos para tornar o tratamento efetivo, no somen- os mdicos, com diversas apresentaes e formulaes.(1,11) Ape-
te em pacientes oncolgicos, como tambm no tratamento da sar de nenhum estudo demonstrar claramente a superioridade de

um opioide sobre o outro, a morfina continua sendo referncia 3. Christo PJ, Mazloomdoost D. Cancer pain and analgesia.
no manuseio da dor oncolgica.(1) Segundo McNicol,(9) a combi- Ann NY Acad Sci 2008; 1138:278-298.
nao de opioides fracos com analgsicos comuns tem benefcio 4. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK et al. Pain and its tre-
discreto em relao ao uso de qualquer um deles separadamente. atment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med
Uma rpida titulao dos opioides, com doses frequentes e 1994; 330: 592-596.
intervalos apropriados, a melhor maneira para promover alvio 5. Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence
adequado da dor aguda. A bomba de Analgesia Controlada pelo of undertreatment in cancer pain. A review of published lite-
Paciente (Patient Controlled Analgesia), PCA, facilita o alcance rature. Ann Oncol 2008; 19:1985-1991.
desse objetivo. Mesmo com infuso contnua de opioides, pode 6. Ferreira KASL, Kimura M, Teixeira MJ. The WHO analge-
haver dor episdica ou transitria; neste caso, doses-resgates so sic ladder for cancer pain control, twenty years of use. How
fundamentais para o controle do quadro lgico.(12) much pain relief does one get from using it? Support Care
A troca ou rotao de opioides auxilia no controle da dor e Cancer 2006; 14:1086-1093.
na diminuio dos efeitos adversos. A dose ideal de cada opioide 7. Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for can-
deve sempre ser almejada e especfica para cada paciente, com cer pain management stepping up the quality of its evalua-
maior cautela durante a converso de altas doses. A realizao tion. JAMA 1995; 274:1870-1873.
de uma terapia individualizada continua sendo a chave para um 8. Maltoni M. Opioids, pain, and fear. Ann Oncol 2008;19:5-7.
melhor tratamento, minimizando o aparecimento de efeitos co- 9. McNicol E, Strassels S, Goudas L, Lau J, Carr D (2004).
laterais e ampliando o poder analgsico dos opioides.(1,11) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined
Para maximizar o tratamento da dor oncolgica, devemos with opioids, for cancer pain: a systematic review. J Clin
utilizar uma abordagem multidisciplinar, com mdicos, psiclo- Oncol 22:1975-1992.
gos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da sade, 10. Mercadante S. Management of cancer pain. Intern Emerg
tendo como objetivo, tambm, a melhora da qualidade de vida Med 2010; 5 (Suppl 1):S31-S35.
e a diminuio do sofrimento dos pacientes com cncer.(3) Um 11. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: A systematic and
profundo conhecimento da farmacologia dos analgsicos e de critic review. Cancer Treatment Review 2006;32:304-315.
terapias alternativas, somado experincia clnica, garantia de 12. Moyniham TJ. Use of opioids in the treatment of severe
sucesso no tratamento da dor no paciente com cncer10. Apesar pain in terminally ill patients Dying should not be painful.
das recomendaes da OMS, a dor no cncer continua sendo um Mayo Clin Proc 2003; 78:1397-1401.
grave problema de sade pblica.(3,13) 13. van den Beuken-van Everdigen MHJ, de Rijike JM, Kessels
AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijin J. Prevalence of pain
REFERNCIAS in patients with cancer: a systematic review of the past 40
1. Biancofiore G. Oxycodone controlled release in cancer pain years. Ann Oncol 2007;18:1437-1449.
management. Ther Clin Risk Manage 2006; 2(3): 229-234. 14. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid?
2. Carvalho DS, Kowacs PA. Avaliao da intensidade de dor. Twenty-four years of experience. Can Fam Physician 2010;
Migrneas cefaleias 2006; 9(4):164-168. 56:514-517.

Opes em Analgesia na Criana com Cncer*

SANDRA CARES SERRANO1 JOS OSWALDO DE OLIVEIRA JR.2
1
Pediatra. Neuropediatra. Clnica de Dor e Cuidados Paliativos. Mdica Titular e Responsvel pelo Servio de Cuidados
Paliativos do Hospital A.C. Camargo So Paulo.
2
Neurocirurgio. Titular e Chefe do Departamento de Terapia Antlgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola
de Cancerologia da Fundao Antonio Prudente So Paulo.
A dor um problema mdico complexo que pode afetar o frequncia, sendo comuns em adultos e raros na infncia. As
bem-estar fsico e emocional de crianas e adolescentes. Feliz- leucemias e linfomas acometem principalmente crianas e cau-
mente, nas ltimas duas dcadas observamos interesse crescente sam diretamente menos dor, mas requerem procedimentos mais
pelo tratamento da dor em crianas e adolescentes de forma ge- dolorosos para seu diagnstico e tratamento (coleta de lquido
ral, especialmente em crianas com cncer. A melhora signifi- cefalorraquidiano e bipsia/puno de medula ssea).
cativa na sobrevida conquistada nas ltimas dcadas se associa Cada criana deve ser avaliada de forma diferenciada, pois
a melhor qualidade de vida, o que envolve melhor controle de se trata de um indivduo com caractersticas nicas de desen-
sintomas durante o tratamento oncolgico agressivo (que envol- volvimento. Conceitos de multidisciplinaridade no combate ao
ve quimioterapia, radioterapia e cirurgia com inteno curativa cncer tornam seu tratamento cada vez mais integrado, valori-
ou paliativa). O tratamento oncolgico frequentemente signifi- zando-se o trabalho multiprofissional, e o encaminhamento pre-
ca ciclos repetidos de quimioterapia, que se associam a efeitos coce dessas crianas aos poucos centros especializados em dor
adversos dolorosos. Alm disso, o grande nmero de procedi- infantil. Situaes predisponentes dor, como inciso cirrgica,
mentos teraputicos e diagnsticos invasivos a que crianas e mucosite, neuropatia secundria a irradiao de plexo nervoso,
adolescentes so submetidos durante o tratamento oncolgico ao uso de medicaes como vincristina ou ciclosporina, dor do
aumenta a incidncia de dor nessa populao. membro fantasma, dermatite e/ou necrose cutnea secundria a
Estudos em crianas mostram graves e indesejveis conse- irradiao ou extravasamento de quimioterpico, alteraes s-
quncias do controle inadequado da dor sobre os sistemas car- seas secundrias ao uso de corticosteroides (especialmente em
diopulmonar, metablico, hormonal, alm do aspecto emocional coluna vertebral e quadril), cefaleia prolongada ps puno lom-
relacionado.(1,2) Segundo Collins et al., 86,8% das crianas inter- bar e/ou quimioterapia intratecal, alm de gastrite secundria a
nadas e 75% das crianas atendidas ambulatorialmente relatam vmitos prolongados associados ou no a dano em mucosa de
dor em intensidade de moderada a intensa.(3) Segundo a WHO, causa medicamentosa no devem ser subestimadas.
70% das crianas com cncer tm dor intensa em algum momen- O fortalecimento de vnculos entre mdicos, pacientes e fa-
to de seu tratamento, sendo tal dor frequentemente no reconhe- miliares essencial ao tratamento, pois tanto a criana quanto
cida ou no adequadamente tratada.(4) seus familiares e cuidadores podem rejeitar ou dificultar o trata-
De forma didtica, podemos identificar as seguintes situa- mento oncolgico pela antecipao e expectativa do sofrimento.
es nas crianas e adolescentes com cncer: A criana deve ser ao mximo protegida da experincia dolorosa
dor relacionada ao cncer, relacionada a procedimentos diagnsticos, atravs de sedao,
dor relacionada a procedimentos diagnsticos, ou mesmo de tcnicas anestsicas compatveis com a complexi-
dor relacionada ao tratamento da doena oncolgica, dade do procedimento a ser realizado, preservando sempre seu
outras etiologias dolorosas no relacionadas ao cncer, bem-estar fsico e mental.
estado doloroso associado a infeco, resultando de ambos
os fatores (cncer-relacionado e tratamento relacionado imu- O MANEJO DA DOR ONCOLGICA NA CRIANA
nodeficincia). O manejo da dor relacionada ao cncer poder ser considera-
As dificuldades inerentes avaliao da dor em crianas, do em trs diretrizes bsicas.(7,8)
principalmente nas faixas de menor idade, sugerem taxas su- I) Buscar o controle adequado da dor, ao mesmo tempo que
bestimadas. A dor do cncer afeta de forma diferente crianas e se realiza a investigao diagnstica, alivia a ansiedade e o medo
adultos. Os tumores slidos causam diretamente dor com maior relacionados ao no controle da dor e do sofrimento.

II) Instituir planejamento especfico para o controle da dor. O primeiro degrau da Escada Analgsica prope que anal-
Considerar a efetividade do tratamento oncolgico, uma vez gsicos simples e anti-inflamatrios no hormonais sejam uti-
que a regresso tumoral poder resultar em alvio da dor. lizados na dor de intensidade leve. Estes podem ser associados
Considerar as circunstncias clnicas nas quais o tratamento ou no aos adjuvantes da dor, frmacos que implementam a
oncolgico efetivo (ou parcialmente efetivo) no acarretar eficcia analgsica e/ou tratam outros sintomas que eventual-
controle da dor. Opes visando o controle da dor atravs de mente exacerbam a dor (ex.: antidepressivos, fenotiaznicos, an-
intervenes como, por exemplo, radioterapia em mltiplos tiemticos, protetores gstricos, etc.), podendo ser utilizados em
campos com metstases sseas dolorosas disseminadas ou ci- qualquer momento do tratamento. A analgesia obtida com o uso
rurgia exploratria em uma criana com doena refratria made anti-inflamatrios pode ser rpida, enquanto a proveniente
ligna progressiva poder ocasionar manejo subtimo da dor, dos adjuvantes pode tardar at trs semanas aps o incio do uso,
alm de riscos desnecessrios criana. motivo pelo qual, a princpio, se costuma respeitar esse perodo
III) Avaliao contnua da criana: reavaliaes frequentes so antes de realizar modificaes no esquema analgsico.
necessrias no contexto de doena crnica e dinmica (conside- O segundo degrau da Escada Analgsica atingido em caso
rar condies clnicas, a escolha do tipo de tratamento institudo de persistncia ou aumento na intensidade da dor. Neste caso,
e a antecipao ou mesmo observao da eficcia/toxicidade do deve-se adicionar ao esquema prvio um analgsico opioide fra-
tratamento). Valorizar o comportamento da criana que vive a co, como codena ou tramadol. Havendo persistncia ou aumen-
doena oncolgica (regresso e/ou alteraes comportamentais), to na intensidade da dor, o terceiro degrau da Escada Analgsica
alteraes do sono dos pais, irritabilidade, medo, ansiedade, ab- atingido, substituindo-se o analgsico opioide fraco por um
sentesmo escolar, isolamento, alteraes da imagem corporal, e analgsico opioide forte.
perda da autoestima. O paracetamol um dos analgsicos simples de escolha na
criana, com bom perfil de segurana, e dose recomendada de
FARMACOTERAPIA ANTLGICA 10-15 mg/kg via oral a cada 6 horas. O Paracetamol bem to-
Em 1982, a Organizao Mundial de Sade (OMS) reuniu lerado em todas as faixas etrias peditricas, embora existam
um grupo de especialistas em Milo, com o objetivo de estabele- relatos de possvel hepato e nefrotoxicidade. O Ibuprofeno na
cer diretrizes para o manejo da dor oncolgica. Assim, foram es- dose de 5-10 mg/kg via oral a cada 6-8 horas e o Naproxeno na
tabelecidas normas internacionalmente difundidas e aceitas para dose de 5 mg/kg, via oral a cada 8-12 horas tambm so usados
seu tratamento, enfatizando a administrao oral de analgsicos na criana. Essas medicaes apresentam atividade anti-infla-
em horrios fixos regidos pela farmacocintica e a potncia das matria, mas tambm possuem efeitos adversos gastrointestinais
drogas, sempre privilegiando o indivduo e que se tornou co- e hematolgicos.
nhecida como a Escada Analgsica da OMS.(10,11,12,13) Entre os derivados da pirazolona, ateno especial deve ser
Em 1993, a OMS, em conjunto com a International Associa- dada dipirona (Metamizol), em funo de suas comprovadas
tion for the Study of Pain (IASP), organizou uma conferncia in- aes analgsica, antipirtica, antiespasmdica e anti-inflamat-
ternacional sobre dor no cncer e cuidados paliativos em crianas, ria leve, na dose de 10-12 mg/kg via oral a cada 6 horas. A po-
em virtude da necessidade de maior nfase nos cuidados desta tente ao analgsica da dipirona reforada por duas proprie-
populao. Em 1998 publicado pela OMS, em colaborao dades valiosas: facilmente solvel em gua, permitindo uso in-
com a IASP, o manual Cancer Pain Relief and Palliative Care in jetvel, e possui excelente margem de segurana. A dipirona tem
Children, com o objetivo de difundir diretrizes especficas para o excelente ao antiespasmdica; estudos demonstram que doses
controle da dor e outros sintomas angustiantes nesta populao. teraputicas de dipirona aplicadas por via parenteral exercem
A OMS considera que a Escada Analgsica dever ser instituda efeito relaxante (antiespasmdico) sobre a musculatura lisa do
na criana sempre que a dor se apresentar como afeco crnica, trato urinrio inferior e das vias biliares.(9) Segundo estimativas
sem previso de resoluo precoce. Na criana com cncer, as do Estudo Internacional de Agranulcitos e Anemia Aplstica,(9)
orientaes da OMS buscam organizar a assistncia, relacionando a incidncia de agranulocitose depois de dose nica de dipirona
o tratamento antitumoral (baseado em quimioterapia, radiotera- de cerca de 1:1 milho por ano, baseando-se nas observaes
pia, e cirurgia) ao uso de politerapia analgsica e de abordagens de 23 milhes de pessoas em todo o mundo, durante vrios anos.
no farmacolgicas para controle da dor (atravs de tcnicas de Os chamados adjuvantes ou coadjuvantes da dor incluem
medicina fsica, relaxamento, hipnoterapia, etc.).(6) diversas classes medicamentosas, entre as quais destacamos os

antidepressivos tricclicos, os neurolpticos e os anticonvulsi- ponibilidade (20 a 30%) em funo do grande efeito de primeira
vantes. Os antidepressivos tricclicos atuam atravs da modifi- passagem heptica. A morfina apresenta pico plasmtico com
cao da reabsoro pr-sinptica de aminas das vias analgsi- grande variao interindividual (30-90 minutos aps a ingesto,
cas, tornando-as ativas nas fendas sinpticas por mais tempo, em adultos), sendo droga de excreo predominantemente renal.
incrementando a funo precpua (serotoninrgica, dopaminr- Na criana, sua dose inicial recomendada de 0,15-0,3 mg/kg
gica,). A dose oral recomendada para a amitriptilina (droga via oral, a cada 4 horas, titulada individualmente at que a dor
padro) na criana de 0,2 a 0,5 mg/kg de peso corpreo. Os seja aliviada. A farmacocintica da morfina varia em funo da
efeitos colaterais dos antidepressivos tricclicos ocorrem em idade e caractersticas do metabolismo das crianas em funo
funo da ao anticolinrgica (confuso mental, aumento da de sua faixa etria.(14) Em lactentes, opioides devero ser admi-
presso ocular, taquiarritmias, sialosquese, xerostomia, xerof- nistrados em ambientes que possibilitem a observao contnua
talmia, obstipao intestinal, entre outros). J os neurolpticos, e interveno imediata em caso de depresso respiratria. Na
alm de excelentes antiemticos, possuem efeitos analgsicos impossibilidade da administrao oral de morfina, sua infuso
direto e indireto. Os neurolpticos so sedativos lmbicos, o contnua intravenosa (IV) iniciada com dose de 0,03 mg/kg
que pode resultar em hipo ou assimbolia da dor, diminuindo por hora. De forma alternativa, doses intermitentes de 0,05-
seu carter afetivo, ou seja, de seu sofrimento agregado. A dose 0,1 mg/kg podem ser administradas a cada 2-4 horas atravs de
de seu frmaco padro, a clorpromazina, de 0,1 a 0,5 mg/kg um acesso subcutneo ou endovenoso.(5)
a cada 6 horas. A metadona um opioide forte sinttico de ao longa que
As crises de dor intensa relacionada aos quadros neurlgi- pode ser utilizado na criana; contudo, seu uso exige ajuste e
cos so refratrias aos analgsicos comuns, anti-inflamatrios acompanhamento mais rigoroso da dose, em funo de suas
e opioides, contudo podem ser controladas pelo uso de anti- caractersticas de acmulo e seu potencial para toxicidade. A
convulsivantes. Alm disso, os anticonvulsivantes podem ser dose oral inicial recomendada de 0,2 mg/kg, mas o intervalo
os substitutos de escolha para os antidepressivos em funo de de dose efetivo pode variar de 4 a 12 horas. Caso ocorra so-
seu perfil mais favorvel quanto aos efeitos colaterais. Entre nolncia ou respirao superficial, a metadona dever ser sus-
os mais utilizados, destacamos a carbamazepina (dose inicial: pensa at que a criana esteja desperta e com normalizao
2 mg/kg via oral a cada 12 horas, observando cuidados espe- do padro respiratrio, e s ento a administrao dever ser
ciais nos casos de comprometimento da medula ssea: risco retomada em at 50% da dose anterior. A alcalinizao da uri-
de mielotoxicidade adicional e hiponatremia), a oxcarbazepina na reduz a excreo de metadona, fato importante em alguns
(dose inicial: 3 mg/kg via oral a cada 12 horas), a gabapentina esquemas quimioterpicos.(5)
(dose inicial: 1,5 a 3 mg/kg via oral a cada 6 ou 8 horas), a O fentanil um opioide sinttico 80 a 100 vezes mais potente
difenil-hidantona (dose inicial: 2,5 a 5 mg/kg a cada 12 horas; que a morfina, sendo atualmente o nico opioide disponvel na
observar risco de disfuno de vias cerebelares, hiperplasia apresentao transdrmica no Brasil, a qual prescinde da absor-
gengival, hirsutismo, etc.). Alm desses, so importantes adju- o gastrointestinal e da necessidade de manuteno de uma via
vantes no controle da dor oncolgica os psicoestimulantes, os injetvel. Seus adesivos tm doses fixas de 25, 50 e 100 micro-
anti-histamnicos e os sedativos. gramas/hora, os quais possibilitam a liberao contnua da droga
A codena e o tramadol so os chamados analgsicos opioi- por 72 horas, com perodo de latncia inicial para analgesia de
des fracos. Na criana, entretanto, apenas a codena mereceu a 4 horas. O fentanil transdrmico no deve ser utilizado inicial-
recomendao tcita por parte da OMS. recomendado iniciar mente em crianas que nunca receberam opioide (virgens de
o seu uso com dose de 0,5-1 mg/kg via oral, a cada 3-4 horas nas opioide), ou em situaes em que a dose total de opioide neces-
crianas maiores de 6 meses de idade.(5) sria para o controle da dor ainda no foi estabelecida.
Analgsicos opioides fortes so necessrios para o alvio da No Brasil, encontra-se disponvel a Oxicodona de Libera-
dor oncolgica intensa. So medicaes efetivas e de fcil ma- o Controlada, um analgsico opioide forte para uso a cada 12
nuseio na maioria das crianas, podendo ser utilizados isolada- horas. Os comprimidos de Oxicodona de Liberao Controlada
mente ou em combinao com analgsicos no opioides e/ou no podem ser rompidos, o que torna seu uso restrito a crianas
drogas adjuvantes, dependendo da origem da dor. A morfina per- maiores e adultos jovens que consigam engolir o comprimido.
manece como padro ouro no tratamento da dor oncolgica; A administrao inicial recomendada (para crianas virgens de
rapidamente absorvida por via oral, mas apresenta baixa biodis- tratamento com opioides) de 0,6-0,8 mg/kg a cada 12 horas.

CONCLUSO 6. Benini G, Benini F, Berde CB, Callaway M, Eland J, Foley

Na prtica clnica so frequentes as situaes em que a dor KM, Fowler-Kerry S, Frager G, Kaneko Y, Kurkure PA, Kut-
interfere na qualidade de vida e na recuperao das crianas tner L, Martinson I, McDonnell T, McGrath PA, McGrath
situaes em que paciente, famlia e equipe mdica lutam contra PG, Nesbitt LAN, Pichard-Lendri EM, Saita L, Schechter
o tempo, pois cada dia de descontrole de dor uma pequena per- NL, Shapiro BS, Stjernswrd J, Teoh N, Ventafridda V, Si-
da diante do avano da doena, gerando angstias, incertezas, kora K. Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children.
isolamento e medo. A humanizao da Medicina exige cada vez World Health Organization in collaboration with the Interna-
mais a busca por opes medicamentosas confortveis, com efi- tional Association for the Study of Pain. Geneva, 1998.
ccia e segurana. O avano do conhecimento da fisiopatologia 7. McGrath PA. Pain in Children: nature, assessment, and tre-
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dor crnica sobre a personalidade em formao das crianas que 8. Max MB, Payne R, Edwards WT, Sunshine A, Inturrisi CE.
sobrevivem ao cncer mostram a importncia cada vez maior do Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain
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Ziconotide e Canabinoides Lies Aprendidas e o Momento Atual

DURVAL CAMPOS KRAYCHETE1 MAIARA FERREIRA DE SOUZA2
1
Professor Adjunto de Anestesiologia Universidade Federal da Bahia. Coordenador do Ambulatrio de Dor Universidade
Federal da Bahia. Diretor cientfico da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor SBED.
2
Estudante de Medicina. Membro da Liga Acadmica para o Estudo da Dor LAED Universidade Federal da Bahia.
Inmeros estudos tm sido realizados nas ltimas dcadas como fabricao de papel e tecidos, entretanto, seu uso como
no intuito de comprovar a eficcia e segurana de diversos droga recreativa um fato.(10)
agentes na teraputica da dor, de modo que acarretem poucas Os canabinoides endgenos so de uma famlia de lip-
reaes adversas. deos bioativos capazes de ativar os receptores canabinoides,
O ziconotide (C102H172N36O32S7),(3) analgsico no opioide modulando a transmisso neural. Apesar de estarem presentes
para uso intratecal,(19) um anlogo sinttico do -conopeptdeo, em pequenas quantidades no crebro e outros tecidos, parti-
componente do veneno do caramujo marinho Conus Magus, que cipam da regulao de vrias funes cerebrais, incluindo a
utiliza essa substncia para imobilizar suas presas.(3,9) Esse pept- percepo da dor.(5,10,14) Compostos similares exgenos, sejam
deo se liga com alta afinidade a canais de clcio tipo N voltagem- de origem natural ou sinttica, reproduzem os mesmos efeitos.(10)
-dependentes (NVSCCs),(9) abundantes nas camadas superficiais Os canabinoides inibem a hiperalgesia e a alodinia induzidas
(lminas de Rexed I e II) do corno dorsal da medula espinhal.(17) pela dor neuroptica, atravs de mecanismos especficos re-
Os NVSCCs regulam o influxo de clcio induzido pela despolari- lacionados aos receptores CB1 e CB2.(14) Os receptores CB2,
zao neuronal e, dessa forma, todos os fenmenos subsequentes localizados principalmente em clulas do sistema imune, re-
que sejam dependentes desse on.(2) O bloqueio de canais de cl- duzem a liberao de substncias inflamatrias nas proximi-
cio tipo N induzido pelo ziconotide inibe, portanto, a liberao de dades de neurnios nociceptivos.(10) Alm disso, so capazes
neurotransmissores excitatrios dos terminais de neurnios afe- de estimular indiretamente a liberao de opioides endgenos.
rentes primrios,(16) produzindo efeito antinociceptivo.(11,12) Os receptores CB1, cuja localizao pr-sinptica, inibem a
A administrao intratecal (IT) do ziconotide comumente atividade eltrica neuronal e a liberao de neurotransmissores
utilizada na terapia da dor crnica moderada a intensa,(19) sendo nas terminaes dos axnios.(15) Os receptores canabinoides e
bastante til para pacientes intolerantes ou refratrios a frma- opioides possuem propriedades semelhantes quanto transdu-
cos IT comuns, como a morfina.(13) A eficcia do ziconotide por o de sinais.(4) Evidncias de estudos moleculares e de sinali-
essa via j foi demonstrada em alguns estudos preliminares rea- zao celular sugerem que os sistemas canabinoide e opioide
lizados em animais com dor aguda, persistente e neuroptica.(17) podem interagir sinergicamente para melhorar a analgesia.(8)
Embora essa substncia tenha sido aprovada nos Estados Unidos Apesar de o efeito analgsico do canabinoide estar bem des-
apenas para a monoterapia intratecal,(19) frequentemente utili- crito em animais de experimentao,(5,10,14) os dados relativos
zada, na prtica clnica, em associao com outros frmacos (a a estudos em humanos ainda so escassos. Os existentes su-
exemplo da morfina, hidromorfona, clonidina, ou baclofeno).(19,9) gerem que o canabinoide pode ser uma opo no tratamento
Apesar de ser um analgsico de amplo espectro,(18) o ziconotide de pacientes com dor crnica no maligna,(6) mas no com
tem uma estreita janela teraputica, em funo dos seus efeitos dor nociceptiva aguda.(7) Estudos pr-clnicos indicam que
adversos.(16) Parece ser particularmente efetiva em promover o agonistas de receptores CB2 podem ser considerados auxi-
alvio da dor em condies de dor neuroptica intensa e sndro- liares no tratamento da dor referente ao cncer, no sentido
me complexa regional.(20) No entanto, apropriada apenas para de reduzir os efeitos colaterais dos opioides. Tais agonistas
pacientes que no sejam candidatos ideais ao uso de opioides, parecem ser uma alternativa efetiva para o tratamento desses
visto que tambm provoca efeitos adversos como nusea, v- pacientes, sendo provvel que aqueles que interagem tanto
mito, confuso, hipotenso postural, marcha anormal, reteno com receptores CB1 como com CB2 tenham vantagem tera-
urinria, nistagmo, sonolncia, torpor, vertigem, fraqueza, pro- putica sobre os agonistas seletivos.(5,8)
blemas visuais e elevao da creatina cinase srica.(17) Por outro lado, a Cannabis fumada seria eficaz no alvio da
Por outro lado, a Cannabis sativa uma planta arbustiva que dor neuroptica associada ao HIV, de modo semelhante aos me-
foi largamente utilizada ao longo da histria para fins diversos, dicamentos orais.(1)

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Uso da Lidocana Venosa na Terapia da Dor: Farmacologia e Indicaes

1
2
A complexidade dos mecanismos fisiopatolgicos que ex- ratividade neuronal e da sensibilizao central. Ocorre, assim,
plicam o incio e a manuteno da dor dificulta, muitas ve- diminuio da dor espontnea, da disestesia, da hiperalgesia me-
zes, a avaliao, o diagnstico e o tratamento das sndromes cnica e da alodinia mecnica.(2,8,12)
dolorosas, que podem apresentar componentes inflamatrios, Alm das aes anestsicas e antiarrtmicas, estas bem esta-
neuropticos ou mistos. Desse modo, diversas so as classes de belecidas, a lidocana por via venosa tambm possui proprieda-
medicamentos utilizados no tratamento de pacientes com dor des anti-inflamatrias significativas, pois, no local da leso, pode
crnica na tentativa de reduzir a intensidade da dor e melhorar reduzir a adesividade, a motilidade e a migrao dos polimorfo-
a qualidade de vida. Entre os anestsicos locais, a lidocana nucleares; inibir a liberao de citocinas, leucotrienos, histami-
[2-(dietilamino)-N-(2,6dimetilfenil) acetamida], uma base frana e prostaglandinas; diminuir a produo e liberao de xido
ca com propriedades antiarrtmicas,(5) tem sido empregada para ntrico, radicais livres e enzimas lisossomais; e alterar a traduo
alvio da dor aguda e crnica. de sinal aps ativao de receptores acoplados a PG.(6,7,8,12) Tam-
A lidocana altera a condutncia transmembrana de ctions, bm pode ocorrer reduo da liberao de substncia P, de neu-
principalmente do sdio, do potssio e do clcio, tanto nos rocininas, de aminocidos excitatrios, de adenosina trifosfato
neurnios como nos micitos.(5) Os canais de sdio voltagem- (ATP) e tromboxano A2, ao glicinrgica inibitria ou aumento
-dependente constituem seus alvos clssicos e a afinidade do da liberao de opioides endgenos explicando a ao analg-
frmaco pelo canal maior quando este se encontra aberto (ati- sica no nvel do sistema nervoso central e perifrico.(14) Alm
vado ou inativo).(5) Assim, o grau de bloqueio varia conforme disso, a lidocana, dependendo da dose utilizada, pode reduzir a
a frequncia da estimulao neuronal.(5,10) No entanto, outros leso celular induzida por citocinas atravs de mecanismos en-
mecanismos tambm esto envolvidos na analgesia proporcio- volvendo canais de potssio mitocondriais sensveis a ATP.(12)
nada pela lidocana, como a interao, seja direta ou indireta, Alguns autores sugerem que a concentrao alvo entre 1 e
com diferentes receptores e vias de transmisso nociceptiva, 3 mcg.ml-1 ou menor que 5 mcg.ml-1 atenua a dor sem interferir
a exemplo do aumento da liberao de acetilcolina no lquor na conduo nervosa normal e com menor incidncia de efeitos
e ao em receptores muscarnicos (M3 pr-sinptico), ao colaterais.(7,12) A dose mdia de lidocana administrada na maio-
em receptores de glicina ou da ao antagonista em receptores ria dos estudos foi de 2 a 5 mg.kg-1, com nveis sricos variando
NMDA (N-metil D-aspartato).(8) de 2,94 0,31 mg, embora efeitos colaterais indesejveis possam
A ao da lidocana por via venosa, ento, perifrica e cen- acontecer na faixa de 1,56 0,61 g.ml-1.(7) Outros estudos cl-
tral, e os mecanismos, como dito anteriormente, so diversos. nicos evidenciaram analgesia com 2 mg.kg-1 (administrado em 1
Sabe-se que os neuromas formados em locais de leso de nervos hora) de lidocana e constataram que no h uma relao linear
perifricos possuem um acmulo anormal de canais de sdio, entre as concentraes plasmticas ou no lquor do frmaco e
o que deve ser um grande contribuinte da dor intensa produzi- o incio ou a durao da analgesia.(8,12) O incio de ao , em
da por tais leses.(2) A hiperalgesia central, por outro lado, est mdia, entre 15 e 30 minutos aps administrao, com alvio
relacionada a canais de sdio localizados nas terminaes dos da dor, que vai alm do tempo de ao desse frmaco, podendo
mecanorreceptores na medula espinhal e no gnglio da raiz dor- durar dias ou semanas.(12) A lidocana por via venosa pode cau-
sal.(2) Os subtipos de canais de sdio em que a lidocana parece sar sonolncia, tontura, gosto metlico, cefaleia, viso borrada,
atuar na dor so: 1) Nav 1,8 e 1,9 nos neurnios perifricos sen- parestesia, disartria, euforia, nusea, zumbido, moleza, tremor,
sitivos; 2) Nav 1,7 nos neurnios sensitivos e do sistema nervo- agitao, convulso, aumento do intervalo PR e alargamento
so simptico; 3) Nav 1,3 nos neurnios perifricos lesados.(8,12) QRS no eletrocardiograma e parada cardaca.(5,9,10) Esses efeitos
O bloqueio desses canais de sdio causa inibio da atividade se instalam gradativamente e, ao mnimo sinal de intoxicao,
neuronal espontnea e evocada, bem como a reduo da hipe- o frmaco deve ser suspenso, estando o paciente monitorado

e oxigenado.(9) A lidocana contraindicada em pacientes com 5. Heavner JE. Local anesthetics. Curr Opin Anaesthesiol.
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A lidocana por via venosa est indicada no alvio da dor 7. Kraychete DC, Guimares AC, Carvalho MG, Carvalho
neuroptica perifrica(11,13) e central,(4) no tratamento da fibro- EM. Papel da lidocana por via venosa no tratamento da
mialgia(15) e da dor orofacial(1) e como adjuvante na dor de cn- dor na esclerodermia: relato de caso. Rev Bras Anestesiol,
cer(3) e de ps-operatrio(12) e na esclerodermia.(7) Apesar de o 2003;53(6):797-801.
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Cetamina em Dor Aguda e Crnica*

JOO BATISTA SANTOS GARCIA
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Cuidados Paliativos da Universidade Federal do Maranho
UFMA. Responsvel pelo Servio de Dor do Hospital Universitrio da UFMA e do Instituto Maranhense de Oncologia.
Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) 2011-2012.
A cetamina um agente anestsico com propriedades anal- dovenosa, intramuscular, oral, retal, intranasal, transdrmica,
gsicas, de ao rpida, depressora do sistema nervoso central, subcutnea e at intra-articular; no entanto, a via endovenosa
que promove um efeito dissociativo, o qual pode provocar aluci- utilizada com mais frequncia porque a concentrao plasmtica
naes. uma arilcicloalquilamina que se apresenta como uma teraputica atingida mais rapidamente.(15,1,5) O uso da cetamina
mistura racmica de dois ismeros opticamente ativos, os quais no neuroeixo tem sido realizado desde a dcada de 1970, com a
possuem propriedades farmacolgicas diferentes. A cetamina S(+), o administrao da forma racmica, com conservante, no espao
ismero levgiro, em mdia duas vezes mais potente e apresenta peridural.(16,18) Inicialmente, apareceram alguns casos sugestivos
um melhor ndice teraputico do que a cetamina R(-), o seu is- de comprometimento neuronal, o que levou interrupo dos
mero dextrogiro.(15,20) administrada tanto em anestesia peditrica estudos em andamento; depois foi descoberto que a substncia
como em adultos e em idosos. tambm frequentemente utilizada com potencial neurotxico era o conservante (cloreto de benze-
em anestesia veterinria.(15,20).O interesse pelas propriedades far- tnio e/ou clorabutanol) e no a cetamina racmica em si.(16,18).
macolgicas da cetamina e de suas vrias formas de utilizao A avaliao do uso intratecal da cetamina racmica, com
crescente, como na analgesia ps-operatria, no tratamento da dor conservante, em humanos, mostrou sinais de neurotoxicidade.
crnica de origem somtica e/ou visceral, e em doenas especfi- Na verdade, o uso intratecal da cetamina racmica, com e sem
cas como fibromialgia,(1,9,17) isso por causa de seu efeito antagonis- conservante, em humanos, sempre foi limitado por falta de in-
ta dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). formaes consistentes quanto ao risco de toxicidade ao sistema
Para haver ativao de receptores NMDA necessria a remo- nervoso central, tornando seu uso restrito aos casos de dor crni-
o de Mg++ que bloqueia o canal no receptor. Esse bloqueio ca, em pacientes com cncer terminal e resistentes ao tratamento
removido por despolarizao que ocorre com a ligao de taquici- com opioides.(13,19) Trabalhos realizados em animais mostraram
ninas aos receptores. Com a abertura dos canais, resulta a despo- que a cetamina racmica, sem preservativo, seria a mais indica-
larizao macia, com entrada de Ca++ para dentro da clula.(17) da para uso intratecal em seres humanos, pois o potencial neu-
O aumento da concentrao de Ca++ desencadeia uma cas- rotxico por essa via tambm foi atribudo ao conservante.(2,7)
cata de eventos dentro da clula, responsvel pela neuroplasti- Aps muitos anos, a cetamina apareceu na prtica anestesio-
cidade: translocao de proteinocinase, formao de NO (xido lgica em sua formulao enantimera levgira, oferecendo no-
ntrico) e expresso de genes como c-fos, c-jun, krox-24, jun-D, vas possibilidades, seja no controle da dor ps-operatria, seja
fos-B e outros. Produtos desses genes facilitam a produco de na teraputica dos processos dolorosos crnicos.(12,23) Os resulta-
enzimas e neuropptides e induzem alteraes nas clulas. Me- dos mostraram que a analgesia induzida pela cetamina S(+) no
canismos celulares mltiplos como ativao de receptores me- perodo ps-operatrio, quando usada pela via endovenosa, foi
tabotrpicos para glutamato, ativao de canais de Ca++ (volta- eficaz, sendo que essa analgesia dose-dependente e, quando as-
gem-dependentes), xido ntrico (NO), inibio de canais de K+ sociada morfina, apresentava resultados ainda mais animado-
(voltagem ou Ca++ dependentes) e liberao de cido aracd- res.(10) Quanto ao uso intratecal da cetamina S(+), observou-se,
nico poderiam participar na plasticidade sinptica. O resultado no perodo transoperatrio, reduo na dose total do anestsico
a amplificao e aumento da durao da resposta a estmulos, local utilizado e menor tempo de bloqueio motor.(11,14)
denominado wind up.(17) Os antagonistas de receptores NMDA, A utilizao da forma levgira da cetamina pela via subarac-
como a cetamina, podem ser usados para o tratamento da dor noidea eficaz no tratamento da dor neuroptica. O uso da ceta-
tendo como base fisiopatolgica o exposto acima. mina S(+) pela via subaracnoidea foi relacionado a efeitos colate-
A cetamina pode ser administrada por diferentes vias: en- rais menos intensos do que quando utilizada a cetamina racmica

por essa mesma via, sem oferecer sinais de danos medula.(21) 10. Hager H, Marhofer P, Sitzwohl C, et al. Caudal clonidine
Entretanto alteraes histopatolgicas importantes foram obser- prolongs analgesia from caudal S(+) ketamine in children.
vadas na medula espinhal de um paciente que recebeu cetamina Anesth. Analg, 2002; 94:1169-1172.
S(+) sem conservantes pela via intratecal durante 28 dias para tra- 11. Hawksworth C, Serpell M. Intrathecal anaesthesia with keta-
tamento de dor oncolgica. Esse foi o primeiro relato publicado mine. Reg. Anesth., 1998;23:283-288.
de neurotoxicidade da cetamina S(+) em humanos.(22) Apesar da 12. Irifune M, et al. Ketamine-induced anesthesia involves the
eficincia demonstrada, o uso da cetamina S(+) no espao suba- N-Methyl-D-Aspartate receptor-channel complex in mice.
racnoideo tem sido muito discutido, pois os resultados so con- Brain. Research, 1992;569:1-9.
traditrios em relao toxicidade da substncia, mesmo quando 13. Karpinski N, Dunn J, Hansen L, et al. Subpial vacuolar
utilizada sem conservantes por essa via.(21) myelopathy after intrathecal ketamine: report of a case.
H estudos com a cetamina pelas vias intra-articular(5) em Pain,1997;73:103-105.
dor ps-operatria, com resultados promissores. As vias oral e 14. Kathirvel S, Sadhasivam S, Saxena A. Effects of intrathecal
transdrmica no tratamento da dor crnica tm se mostrado inte- ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia. Ana-
ressantes,(3,8) porm necessitamos de mais trabalhos e evidncias esthesia, 2000;55:899-904.
para sua recomendao na prtica clnica. 15. Kronenberg RH. Ketamine as an analgesic: parente-
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Novos Analgsicos para Tratamento da Dor Aguda: Nefopam,

Tapendadol, e outros*
MARCOS ARISTOTELES BORGES
Mestre em Anestesiologia Unesp. Especialista no Tratamento da Dor SBA/AMB.
Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp.
NEFOPAM nuiu em quase 30%, porm esse dado deve ser analisado com
O nefopam no exatamente um frmaco novo, pois j exis- cautela devido ao nmero de estudos e de doentes envolvidos. O
te h quase 40 anos. Foi desenvolvido no incio dos anos 1970 efeito poupador do nefopam pareceu ser maior que o do parace-
como um frmaco antidepressivo e tambm foi utilizado como tamol, mas similar ao da cetamina e ao dos AINEs. A despeito
miorrelaxante no tratamento da espasticidade. Sua propriedade desse achado, no se encontrou evidncia da reduo dos efeitos
analgsica foi logo reconhecida, mas ainda no completamente adversos relacionados morfina.
conhecida. Sabe-se que sua ao envolve os mecanismos espi- 2. Houve reduo estatisticamente significativa na intensida-
nhal e supraespinhal, incluindo a inibio da recaptao de do- de da dor em repouso em 24 horas. Como com o efeito poupador,
pamina, serotonina e noradrenalina. Pode ser administrado por este fato deve ser visto com cautela, devido ao pequeno nmero
via venosa, intramuscular e oral. de ensaios clnicos. Essa eficcia foi considerada clinicamente
O nefopam um anlogo cclico da difenidramina e sua es- relevante e novamente foi mais importante quando se comparou
trutura similar orfenadrina. Sua meia-vida plasmtica de com o paracetamol, e similar proporcionada pela cetamina e
3 a 5 horas e o pico de concentrao plasmtica ocorre aps AINEs. A dor ao movimento, talvez a meta mais relevante neste
15-20 minutos da administrao venosa. Possui metabolismo contexto, foi relatada em apenas um estudo.
de primeira passagem e, aps este, sua biodisponibilidade de Com relao aos efeitos adversos, o nefopam demonstrou ser
apenas 40%. Sofre extensa biotransformao heptica para des- bem tolerado no geral. A incidncia de sudorese aumentou com
metilnefopam (que parece ser biologicamente ativo) e N-xido- o uso de nefopam (1 em cada 13). A incidncia de taquicardia
nefopam. A ligao s protenas de 75%, e a principal via de tambm foi mais significante com o seu uso (1 em cada 7), o que
eliminao renal (87%). indesejvel em doentes com funo cardaca limitada.
O nefopam tem sido amplamente utilizado em diversos pa- Concluindo-se, existe evidncia de que o nefopam possa ser
ses para o tratamento da dor aguda e crnica (oncolgica e no um adjuvante til na terapia multimodal no ps-operatrio. Mais
oncolgica), apesar de em alguns casos no haver ensaios clni- pesquisas so necessrias a fim de se determinar sua dose-resposta,
cos. As publicaes sugerem que, no perioperatrio, 20 mg de posologia, via mais adequada para o uso, assim como definir o per-
nefopam foram equipotentes a 6-12 mg de morfina, ou 50 mg de fil dos efeitos adversos. A intensidade da dor deve ser quantificada
meperidina. Alguns autores tambm relataram um efeito poupa- em repouso, ao tossir e movimentao. Tambm so importantes
dor de morfina de 30-50%. estudos em grupos especficos como a populao peditrica.
Efeitos adversos relatados incluem sonolncia, nuseas e v-
mitos, e sudorese. Efeitos adversos mais graves compreendem TAPENTADOL
confuso e taquicardia. Diferentemente dos anti-inflamatrios Tapentadol um novo analgsico oral de ao central apro-
no esteroidais (AINEs), o nefopam no apresenta efeito na fun- vado em novembro de 2008 pelo Food and Drug Administration
o plaquetria e, contrastando com os opioides, este frmaco para o tratamento da dor de moderada a forte intensidade. Seu
no parece aumentar o risco de depresso respiratria. Seu uso mecanismo de ao envolve tanto a ativao do receptor mu-
excede o de analgsico e h diversos artigos onde tem sido uti- -opioide quanto a inibio de recaptao da noradrenalina
lizado para o tratamento de soluos e tremores ps-operatrios. (apresenta tambm ao em outros stios como inibio da
Com relao ao uso do nefopam para tratamento da dor agu- recaptao da serotonina, mas em menor grau). Pode ser uti-
da, algumas consideraes foram realizadas:(1) lizado no tratamento tanto da dor aguda quanto da crnica em
1. Os resultados indicaram que o consumo de morfina dimi- maiores de 18 anos.(2,3)

O tapentadol foi administrado por diversas vias (intraperi- e tambm em doentes com suspeita de leo paraltico. No h
tonial, venosa, oral, intracerebroventricular ou subaracnoidea) necessidade de ajuste de dose em doentes com funo renal ou
e demonstrou atividade analgsica (antinociceptiva, anti-hipe- heptica pouco prejudicada. Nos casos em que essas insufici-
ralgsica ou antialodnica) em diversos modelos animais de dor ncias so moderadas, o uso deve ser cauteloso. Devido falta
aguda nociceptiva, inflamatria persistente, visceral, mono e de estudos no recomendado administrar tapentadol a doentes
polineuroptica.(2) com insuficincia renal ou heptica grave. Em indivduos ido-
A potncia do tapentadol situa-se entre a da morfina e a do sos, recomenda-se iniciar o tratamento com doses mais baixas.
tramadol na maioria dos modelos experimentais em animais de
dor aguda e crnica. rapidamente absorvido pela via oral, mas PREGABALINA
possui baixa biodisponibilidade (cerca de 30% em jejum e 40% A pregabalina estruturalmente anloga ao neurotransmissor
aps alimentao), devido ao extenso metabolismo de primeira inibitrio cido gama aminobutrico, mas funcionalmente no
passagem. O estado de equilbrio das concentraes sricas foi exerce o mesmo papel dele. Ela se liga subunidade -2- dos
alcanado aps 24 horas, quando se administrou o frmaco em canais de clcio voltagem dependente, diminuindo a liberao
intervalos de 6/6 horas. O tempo mdio para se alcanar o pico de vrios neurotransmissores excitatrios, e bloqueia o desen-
plasmtico foi de 1,45 horas.(2) Tapentadol metabolizado por volvimento de sensibilizao central. Possui propriedades anti-
glucoronidao a metablitos inativos (97%), sendo seu princi- -hiperalgsicas, anticonvulsivantes e ansiolticas similares s da
pal metablito o tapentadol O-glicurondeo. O tapentadol e seus gabapentina, mas tem um perfil farmacocintico mais favorvel,
metablitos so excretados na sua maior parte pelo rim (95% em incluindo absoro independentemente da dose. Estudos em
24 horas).(2,3) animais demonstraram que a pregabalina possui potncia anti-
Sua eficcia analgsica in vivo foi avaliada em doentes convulsivante trs a 10 vezes maior que a gabapentina e duas
submetidos a cirurgias ortopdicas (bunionectomia) e no trata- a quatro vezes maior potncia analgsica no tratamento da dor
mento da dor musculoesqueltica (lombalgia). Nesses estudos neuroptica. Nos ltimos anos a pregabalina foi introduzida
apresentou eficcia analgsica superior do placebo e eficcia como um adjuvante para a analgesia multimodal ps-operatria.
analgsica dose-dependente em relao oxicodona. A princi- Em metanlise recente(4) demonstrou-se que a administrao
pal deficincia nos estudos sobre dor ps-operatria foi avaliar perioperatria de pregabalina no reduziu a intensidade da dor
apenas a dor em repouso; no houve meno de seu impacto nas primeiras 24 horas, apesar de se encontrarem diferenas sig-
na dor a movimentao. Essa lacuna, assim como outros pontos nificativas nos estudos individualmente. No entanto, o consumo
obscuros, demanda a realizao de mais ensaios clnicos para se de opioides foi significativamente reduzido pela pregabalina nas
avaliar melhor a eficcia analgsica do tapentadol.(2,3) primeiras 24 horas, o que sugere um efeito poupador de opioides
Seus principais efeitos adversos (nusea, vmitos, consti- semelhante gabapentina. A pregabalina reduziu a incidncia de
pao, tonturas, sonolncia cefaleia e prurido) so consistentes vmitos ps-operatrios, mas esteve associada a maior incidn-
com os apresentados por outros frmacos analgsicos mu-opioi- cia de distrbios visuais aps a cirurgia.
des de ao central. Os estudos avaliaram a incidncia de efeitos A incidncia de vmitos no ps-operatrio foi significativa-
adversos em at 90 dias de tratamento e, portanto, estudos de mente menor com a utilizao de pregabalina. Isso pode estar
prazo mais longo so necessrios a fim de se estabelecer a segu- relacionado com a diminuio do uso de opioides aps cirurgia
rana desse frmaco no tratamento da dor crnica. e a consequente reduo de opioides relacionados com efeitos
As doses recomendadas so de 50, 75 ou 100 mg a cada 4-6 adversos. A incidncia de distrbios visuais, no entanto, foi sig-
horas, dependendo da intensidade da dor. A despeito disso a se- nificativamente maior no grupo de pregabalina. Havia tambm
gunda dose pode ser administrada 1 hora aps, se no for obtido mais pacientes com sedao, tonturas e dor de cabea no grupo
adequado alvio da dor aps a primeira. Pode ser administrado da pregabalina, embora sem diferenas significativas estatistica-
junto com as refeies ou em jejum. Doses dirias maiores que mente. Esses efeitos colaterais so bem conhecidos e tm sido
700 mg no primeiro dia ou 600 mg nos dias subsequentes no relatados em vrios ensaios clnicos de dor crnica. Os efeitos
foram estudadas e, portanto, no so recomendadas. colaterais tambm podem influenciar o uso de opioides, pois
contraindicado em pacientes com funo pulmonar seria- possvel que os pacientes mais sedados no grupo pregabalina
mente prejudicada, em indivduos em uso de inibidores da mo- tenham usado menos opioides.
noamino oxidase (ou que tenham usado h menos de 14 dias) Algumas das limitaes dessa metanlise foram a grande varia-

bilidade entre os estudos (tipo da cirurgia, posologia da pregabalina, view. BJA 2008;101 (5):610-17.
tcnica anestsica) e o uso de outros adjuvantes analgsicos no tra- 2. Frampton JE. Tapentadol Immediate Release A Review of
tamento da dor ps-operatria. Novos estudos devem investigar a its Use in the Treatment of Moderate to Severe Acute Pain.
eficcia analgsica da pregabalina em cirurgias de maior porte e seu Drugs 2010;70(13):1719-43.
efeito na reduo da incidncia de dor crnica ps-cirrgica. 3. Wade WE, Spruill WJ. Tapentadol Hydrochloride: A
Centrally Acting Oral Analgesic. Clinical Therapeutics
REFERNCIAS 2009;31(12), 2804-18.
1. Evans MS, Lysakowski C, Tramr MR. Nefopam for the 4. Zhang J, Ho KY, Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute pos-
prevention of postoperative pain: quantitative systematic re- toperative pain: a meta-analysis. BJA 2011;106 (4):454-62.

Sistemas de Liberao Prolongada de Analgsicos: As Inovaes

Farmacotcnicas e suas Vantagens em Relao s Apresentaes Antigas*
CARLA CERES VILLAS MIRANDA
Mdica Neurocirurgi formada pela Universidade Federal Fluminense, com rea de atuao em Dor e Neurocirurgia Funcional
Hospital Municipal Jos de Carvalho Florence So Jos dos Campos SP.
INTRODUO As nanopartculas, na liberao controlada de frmacos,

A Medicina tem um desafio antigo, que dispor de drogas, para existem ento em trs tipos de estruturas diferentes: 1) Matrizes
tratamentos e profilaxias, que sejam eficazes, seguras e com os me- polimricas Sistemas monolticos ou multiparticulados (nano-
nores efeitos adversos. Nas ltimas dcadas, a indstria farmacuti- esferas): a droga est totalmente dispersa ou dissolvida homoge-
ca sofreu grande impacto, com a tecnologia para novas formulaes neamente na matriz, a qual geralmente um polmero; 2) Siste-
de frmacos, que aos poucos vem atingindo esse objetivo. mas reservatrios (nanocpsulas): so sistemas de reservatrios,
Atualmente dispe-se de drogas de liberao prolongada, identificando-se um ncleo slido ou lquido, com a substncia
tambm denominadas cronogramadas, controladas ou sustenta- envolvida por uma membrana, polimrica, isolando o ncleo do
das. O advento desses frmacos trouxe benefcios to importan- meio externo; 3) Bombas osmticas: utilizam-se de presso os-
tes, que deixa no esquecimento as suas possveis desvantagens. mtica para liberar o frmaco, existindo um ncleo, que pode ser
Do mesmo modo que a cincia pesquisou, descobriu e criou comprimido, cpsula gelatinosa (dura ou mole), revestida por uma
medicaes para fins e patologias especficas, o estudo de suas membrana semipermevel que contm um orifcio feito a laser.
formas de administrao tornou-se de grande motivao para a
indstria farmacutica. A chamada nanotecnologia vem trazen- FUNCIONAMENTO DOS SISTEMAS DE LIBERAO PROLONGADA
do seus avanos, no s em reas distantes da medicina; e a 1. Como vimos, os medicamentos necessitam de um vecu-
grande responsvel por todas essas inovaes farmacolgicas. lo para serem administrados e o desenvolvimento de matrizes
polimricas, biodegradveis, ou seja, que degradam in vivo, em
NANOTECNOLOGIA E NANOBIOTECNOLOGIA fragmentos menores, que podem ser excretadas pelo corpo, di-
Nanotecnologia a tecnologia que se utiliza de materiais minuem a toxicidade, no havendo, consequentemente, resposta
funcionais, dispositivos e sistemas, atravs do controle da mat- inflamatria.
ria, na escala de nanmetro (1 milionsimo do milmetro, ou 1 1a Matriz insolvel a gua presente nos fluidos do trato
bilionsimo do metro), ou seja, de estruturas moleculares. Nano gastrointestinal penetra na forma farmacutica (FF), dissolven-
o prefixo grego que significa ano. A nanobiotecnologia do o frmaco. So formados canais na estrutura da matriz, e o
combina a nanotecnologia com a biomedicina, que a base para frmaco ento liberado gradualmente por difuso.
todas as formulaes de drogas que sero tratadas a seguir. 1b Matriz hidroflica a gua presente no trato gastroin-
A partir desse conceito, cresceu a confeco de novas formas, testinal penetra na superfcie da FF, hidrata o polmero, que intu-
para administrar os frmacos, procurando maior eficcia e melhor mesce e forma uma camada gelificada. O frmaco nessa camada
potencialidade. Foram assim desenvolvidas maneiras de encapsula- dissolve e se difunde a partir da matriz ou liberado quando ela
mento dos frmacos como meio de fazer veicular a substncia ativa sofre eroso. Quando a camada gelificada eclode, expe a super-
pelo organismo, podendo liber-la no local certo e com tempo deter- fcie da forma farmacutica novamente, e o processo se repete.
minado de horas, dias, semanas ou meses. Esse encapsulamento pode 2. Sistema de reservatrio: a gua penetra na FF e dissolve o
ser feito de diferentes formas, como veremos adiante, de modo que frmaco, o qual se difunde atravs da membrana de revestimen-
as nanopartculas podem circular no trato gastrointestinal, liberando to presente na superfcie desta.
o ativo gradativamente e em alvos especficos. Esse sistema pode 3. Bomba osmtica-push-pull a gua penetra na FF por
ser usado na administrao oral, por inalao, pela pele (adesivos, osmose, desintegra o ncleo e intumesce o polmero hidroflico.
patchs), por injees com agulhas ou ainda sem agulhas, o Powderjet A expanso da camada osmtica (polmero hidroflico) promove
(tecnologia semelhante das impressoras de jato de tinta). a liberao do frmaco atravs do orifcio de revestimento.

VANTAGENS DOS SISTEMAS DE LIBERAO PROLONGADA DE leva o paciente a procurar atendimento. Inmeros laboratrios
ANALGSICOS lanam novidades nesse campo da liberao prolongada, sendo os
Antes de falarmos das vantagens dos sistemas de liberao opioides e Aines as inovaes mais recentes lanadas no mercado.
prolongada, preciso recordar como funcionam os sistemas J se dispe de analgsicos opioides com liberao controlada a
convencionais. cada 12 horas, como a morfina e a oxicodona; de 24 horas, como
Os frmacos analgsicos, para agirem naquilo que lhes foi pro- a hidromorfona; patchs de fentanila com 72 horas, patchs de bu-
posto, necessitam que seu composto ativo atinja o alvo esperado. prenorfina recm-lanados no Brasil com durao de 7 dias, etc.
Assim, foram criadas diversas formas de veculos para administra- Ainda assim, o Brasil tem a necessidade de importar vrios desses
o de drogas analgsicas: comprimidos, cpsulas, xaropes (oral), medicamentos, caminhando lentamente para a sua produo, jun-
lquidos (injetveis), gis, etc. As formas de liberao convencio- to com laboratrios estrangeiros.
nais de frmacos analgsicos, quando administradas, so liberadas Em relao aos frmacos de liberao prolongada, cabe tam-
rapidamente, atingindo um nvel plasmtico a partir do qual o efeito bm aqui avaliarmos suas desvantagens, que seriam principal-
desejado atingido. De acordo com cada droga, ser alcanado um mente a interrupo rpida do tratamento quando h efeitos adver-
pico mximo de concentrao, aps minutos ou horas, que ento sos importantes, intoxicao, principalmente nas formas orais; o
decrescer, havendo retorno da dor. O objetivo bsico dos sistemas alto custo dos estudos, pois necessrio avaliar a variao dessas
de liberao sustentada poder manter por maior tempo o efeito medicaes de acordo com cada caso, e variaes de indivduo
teraputico da droga com os menores efeitos lesivos. para indivduo, pela idade, presena de outras patologias que in-
Os medicamentos de liberao controlada, ou drug delivery terfiram na farmacodinmica e farmacocintica da medicao; e o
systems, proporcionam: alto custo para desenvolver materiais biodegradveis.
1- Maior eficcia teraputica: mantm os nveis sricos plas- O Brasil vem alcanando, nos ltimos anos, certa posio,
mticos por tempo mais prolongado, reduzindo as oscilaes na ainda que discreta, no meio internacional, pois mostra-se um
concentrao sangunea. mercado promissor na indstria farmacutica da pesquisa.
2- Menor reao inflamatria local (gastrorresistentes), com
maior segurana. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
3- Direcionamento a alvos especficos, com menos efeitos Ansel HC, Popovich NG, Allen Jr. LV. Farmacotcnica: formas
adversos. farmacuticas e sistemas de liberao de frmacos. 6.ed. So
4- Menor nmero de doses com melhor aderncia do pacien- Paulo: Premier, 2000. 568 p.
te ao tratamento. Charman S, Acharman WN. Oral modified-release delivery sys-
5- Menor risco de dose dumping: a probabilidade de libera- tems. In: Rathbone M, Jhadgraft J, Roberts MS (eds.). Mo-
o rpida do frmaco, com absoro de dose maior que a espe- diefied-release drug delivery technology. New York: Marcel
rada por algum defeito no revestimento do produto, pequena, Dekker, 2002. cap 1; p.1-10.
pois ele est dividido em muitas subunidades, sendo quase im- Collett J, Moreton C. Formas farmacuticas perorais de liberao
possvel que o defeito esteja em todas elas. modificada. In: Ailton ME. Delineamento de formas farmacu-
6- Melhor esvaziamento gstrico: a biodisponibilidade de ticas. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. cap. 20, p. 299-313.
frmacos de liberao prolongada no depende do tempo de Costa P, Lobo JMS. Formas farmacuticas de liberao modifi-
esvaziamento gstrico porque esses sistemas multiparticulados cada. Rev Port Farm (Lisboa) 1999;49(4):181-90,1999.
tm o trnsito do estmago para o delgado mais bem programa- Kramer J, Brlume H. Biopharmaceutical aspects of multipar-
do, pois as subunidades passam sem dificuldade pelo piloro, sem ticles. In: Ghebre-Sellassie I (ed.). Multiparticle oral drug
reteno no estmago. delivery. New York: Marcel Dekker, 1994. cap. 12, p. 332.
7- Possibilidade do uso de substncias incompatveis, numa Kreuter J. Nanoparticles systems for brain delivery drugs. Adv
mesma forma farmacutica, pois so utilizadas subunidades de Drug Delivery Rev 2001;47(1):65-81.
cada um dos frmacos, no havendo contato entre elas. Monteiro VAR, de Souza EF, de Azevedo MM, Galembeck F.
8- Diversas vantagens tecnolgicas, com maior facilidade de Aluminum polyphosphate nanoparticles: preparation, parti-
confeco do produto. cle size determination, and microchemistry. J.Colloid Inter-
face Sci 1999;217(2):237-48.
CONCLUSO Summers M, Aulton M. Granulao. In: Aulton ME (ed.). Deli-
A classe de frmacos mais estudada nos ltimos tempos talvez neamento de formas farmacuticas. 2.ed. Porto Alegre: Art-
seja a de analgsicos, pois sabe-se que a dor a queixa que mais med, 2005, cap. 25, p. 370-383.

lfa 2-agonistas em Dor

DURVAL CAMPOS KRAYCHETE
Os alfa 2-agonistas como a xilazina, a clonidina, a romi- em diversos subtipos de receptores (2A, 2B e 2C),(7,9) como
fidina, a detomidina, a medetomidina e a dexmedetomidina sedao excessiva e ataxia. Alm disso, promovem hipnose e
so frmacos que possuem ao seletiva agonista
pr e ps- neuroproteo, assim como modulam a liberao de adrenalina
-sinptica em receptores 2 no sistema nervoso central (nas da adrenal, o humor e a atividade locomotora. A estimulao
terminaes nervosas do aferente primrio, no corno dorsal de receptores -2 adrenrgicos ps-sinpticos no tronco cere-
da medula espinhal e no tronco cerebral). Esses agentes es- bral e na coluna intermediolateral da medula espinhal provoca
to indicados no tratamento da dor aguda, mais como adju- hipotenso arterial e bradicardia. A sedao decorrente da
vante do que como um frmaco isolado, e no h evidncia do ativao desses receptores no locus cerleos.(7,9) Do ponto de
seu emprego no alvio da dor crnica.(10) O efeito analgsico vista cardiovascular, ocorre aumento inicial da presso arte-
decorrente da inibio da adenilciclase e de canais de clcio rial (ao ps-sin
ptica em receptores 2-B
) seguido de redu-
voltagem dependente e do aumento do tempo de abertura de o da frequncia cardaca, da resistncia vascular sistmica
canais de potssio. Isso provoca a supresso da liberao de (ao pr-sinptica em receptores 2-C) de uma queda do d-
neurotransmissores excitatrios e da excitao neuronal em bito cardaco, da frequncia respiratria e da PaO2.(11) Esses
reas do sistema nervoso central relacionadas percepo da efeitos esto relacionados a dose e a concentrao plasmtica.
dor.(5) H, tambm, interao com vias colinrgicas, visto que Os 2-agonistas, quando administrados em doses equivalen-
a administrao subaracnoidea de clonidina aumenta a concen- tes, possuem pequenos volumes de distribuio (0,5 a 1,6 L/
trao de acetilcolina em carneiros e em humanos.(3) A seleti- kg) e meia-vida (MV) em torno de 1,5 horas. O efeito analg-
vidade 2 /1 de 160 para xilazina, de 220 para clonidina, de sico ocorre aproximadamente com 30 minutos, com durao
260 para a detomidina e 1620 para medetomidina e dexmede- em mdia de 45 minutos.(12) Em relao ao uso por via espi-
tomidina. Assim, cada um desses frmacos deve ser utilizado nhal,(4) a clonidina rapidamente absorvida do espao peri-
com cautela, dependendo da situao clnica, pois tambm in- dural para o lquor e para a circulao sistmica. A potncia
duzem a alteraes fisiolgicas e comportamentais (Tabela 1) da clonidina por via intratecal seis vezes maior que a por
Tabela 1. Efeitos fisiolgicos da ao de 2-agonistas em vrios subtipos de receptores
Tipo de receptor Ao
Inibio da liberao de adrenalina e noradrenalina

Vasodilatao (2A e 2C)
2 pr-sinptico Reduo da motilidade gastrintestinal (2A)
Gastroproteo (2B)
Inibio da liberao de substncia P
Sedao (2A)
Analgesia (2A e 2B e 2C)
2 ps-sinptico Alterao de comportamento (2C)
Vasoconstrio (2B)
Inibio da liberao de insulina (2A e 2C)

via peridural para inibir a dor aguda e duas vezes maior para Os estudos dos 2-agonistas em anestesia regional foram mais
suprimir a hiperalgesia mecnica. Existe forte correlao entre utilizados com clonidina para bloqueio do plexo braquial pela
concentrao de clonidina no lquor e analgesia, entretanto o via axilar e interescalnica, do nervo citico e femoral e do
mesmo no acontece para clonidina plasmtica.(12) A concen- p. A clonidina melhorou a qualidade e a durao da analgesia
trao de clonidina no lquor, que provoca 95% de analgesia quando se utilizou anestsico local de curta durao (lidoca-
aps aplicao de estmulo nocivo na extremidade inferior, na).(2,13) A associao com anestsicos locais de longa durao
de 130 mcg/ml. A administrao de clonidina como frmaco foi benfica em alguns estudos.(8) Tambm a clonidina pode
nico em doses de 450 mcg por via espinhal no leva a analge- reduzir a dose e a concentrao de anestsico local em infuses
sia cirrgica e quando promove analgesia para ps-operatrio contnuas via cateter. Esse efeito aditivo ao anestsico local
de parto ou cesrea provoca, nessas doses, hipotenso arterial pode ser explicado pela ao direta no nervo e no sistema ner-
e sedao.(4,12) Na prtica clnica, a clonidina utilizada com voso central, ou pelo efeito vasoconstritor que permite maior
anestsicos locais, com ao sinrgica e aditiva, intensificando ao do anestsico local.(2)
o bloqueio sensorial e motor em torno de 1 hora. Doses por via
subaracnoidea entre 75 a 225 mcg (mdia de 146 mcg) so efe- REFERNCIAS
tivas quando associadas a anestsico local (13,75 a 15 mg de 1. Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA, et al. Effect of intra-
bupivacana). Os efeitos hemodinmicos da clonidina iniciam articular dexmedetomidine on postoperative analgesia after
com 30 minutos, chegam ao mximo com 1 a 2 horas, e duram arthroscopic knee surgery. Br J Anaesth 2008;101(3):395-9.
aproximadamente 8 horas aps injeo nica. Doses por via 2. Brummett CM, Wagner DS. The use of alpha-2 agonists in
subaracnoidea entre 15 e 45 mcg produzem analgesia sem al- peripheral nerve blocks: a review of the history of clonidine
teraes hemodinmicas.(4,12) A potncia analgsica e a eficcia and a look at a possible future for dexmedetomidine. Semi-
mxima decorrente da administrao de clonidina por via es- nars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006;
pinhal (peridural ou raquianestesia) dependem da etiologia da 25: 84-92.
dor que se pretende tratar. A morfina associada a clonidina por 3.
Duflo F, Conklin D, Li
X, Eisenach JC. Spinal Adrener-
via espinhal tambm provoca ao sinrgica e aditiva e parece gic and Cholinergic Receptor Interactions Activated by
modular a tolerncia aguda aps infuso contnua de opioide, Clonidine in Postincisional Pain. Anesthesiology 2003;
atuando em receptores NMDA (N-metil-D-aspartato).(5) A adio 98:1237-42.
de 4,5 mcg/ml de clonidina a 0,625 mg/ml de bupivacana e a 4. Eisenach JC, De Kock R, Klimscha W. Alpha2-adrenergic
2 mcg/ml de fentanil por via peridural para analgesia de parto agonists for regional anesthesia: a clinical review of cloni-
eficaz. Para analgesia ps-operatria a administrao peridural dine (19841995). Anesthesiology 1996; 85(3):655-74.
de 9 mg/hora de bupivacana associada a 20 mcg/hora de fentanil 5. Fairbanks CA, Stone LS, Kitto KF, et al. 2c-adrenergic
e 5 mcg/hora de clonidina parece satisfatria. Deve-se reduzir a receptors mediate spinal analgesia and adrenergic-opioid
quantidade de fentanil por fator de 4. Infuses de 20 mcg/hora synergy. J Pharmacol Exp Ther 2002;300(1):282-90.
de clonidina por via peridural para ps-operatrio de cirurgias 6.
Gil DW, Cheevers CV, Kedzie KM, et al. -1 adrenergic re-
abdominais ou torcicas pode provocar hipotenso arterial que ceptor agonist activity of clinical -adrenergic receptor ago-
necessita de vasopressor. Em infuses por via peridural lom- nists interferes with -2 mediated analgesia. Anesthesiology
bar, a clonidina pode reduzir a necessidade de anestsico local, 2009;110(2):401-7.
reduzindo o bloqueio motor.(4) A dexmetedomidina, apesar de 7. Gyires K, Zdori ZS, Shujaa N, et al. Pharmacological

anal-
mais lipoflica e de possuir maior afinidade por receptores -2 ysis of alpha(2)-adrenoceptor subtypes mediating analgesic,
adrenrgico, provoca mais hipotenso arterial e no oferece anti-inflammatory and gastroprotective actions. Inflammo-
maior vantagem sobre a clonidina.(6) Por outro lado, no existe pharmacology 2009;17(3):171-9.
relato de depresso respiratria ou bloqueio motor com esses 8. Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L, et al. Clonidine
frmacos. Em relao ao uso por outras vias, a injeo intra- added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after
-articular de 2-agonistas promove analgesia atravs da ao brachial plexus block via a local mechanism in healthy vol-
em receptores 2A, inibindo a liberao de noradrenalina no unteers. Eur J Anaesthesiol 2004;21(3):198-204.
local, estimulando a liberao de encefalinas e por efeito dire- 9. Knaus AE, Muthig V, Schickinger S, et al. 2-adrenoceptor
to anestsico local no aferente primrio de fibras A- e C.(1,13) subtypes unexpected functions for receptors and ligands

derived from gene-targeted mouse models. Neurochem Int is not enough. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol
2007;51(5):277-81. 2002;283(2):R287-95.
10. Motsch J, Kamler M. [Alpha 2-adrenergic agonists. Use in 12. Tryba M, Gehling M. Clonidine: a potent analgesic adjuvant.
chronic pain a meta-analysis]. Schmerz 1997;11(5):339- Curr. opin. anaesthesiol. 2002; 15:511-517.
344. 13. Yoshitomi T, Kohjitani A, Maeda S, et al. Dexmedetomidine
11. Philipp M, Brede M, Hein L. Physiological significance enhances the local anesthetic action of lidocaine via an al-
of 2-adrenergic receptor subtype diversity: one receptor pha-2A adrenoceptor. Anesth Analg 2008;107(1):96-101.

Canabinoides: Evidncias e Controvrsias no Tratamento da Dor Neuroptica

1
2
Os canabinoides, apesar de utilizados h milhares de anos, Outro anlogo dimetil-heptil sinttico, o cido ajulmico, foi
apenas recentemente tm sido criticamente avaliados em ensaios empregado em 21 indivduos durante um ensaio clnico rando-
clnicos.(16) Alguns estudos constataram que essas substncias mizado fase II, com melhora da dor neuroptica perifrica.(7) O
so seguras e eficazes no alvio da dor neuroptica, embora ain- grau de comprometimento psquico associado a esse agente, no
da seja necessrio examinar a ao dos canabinoides em popula- entanto, ainda desconhecido.(5)
es homogneas.(1,9) importante tambm enfatizar que a utili- O Sativex, spray bucal derivado de cannabis, que combina
zao dos canabinoides limitada por seus efeitos psicoativos.(17) basicamente um agonista parcial CB1 (THC) com um modula-
Trabalhos realizados com modelos murinos demonstraram que dor do sistema canabinoide (CBD), um produto farmacutico
a inibio da hiperalgesia e da alodinia ocorre, provavelmente, altamente padronizado que foi aprovado pela Health Canada em
atravs da ativao de receptores CB1(CB1R), CB2 (CB2R)(12) 2005 para o tratamento da dor neuroptica central decorrente da
e os moduladores do metabolismo endocanabinoide.(4) Por outro esclerose mltipla.(15) A eficcia do Sativex no alvio da dor j
lado, os efeitos colaterais mediados pelo receptor CB1 (CB1R) foi comprovada em alguns ensaios clnicos, incluindo a neuro-
poderiam ser evitados por meio de agonistas CB1R com pene- patia perifrica.(10)
trao limitada no SNC.(17)
Em relao cannabis fumada, poucos ensaios aleatrios REFERNCIAS
foram realizados at o momento.(3) Um breve estudo em 50 pa- 1. Abrams DI, Jay CA, Shade SB, Vizoso H, Reda H, Press
cientes com neuropatia associada ao HIV evidenciou resultados S, Kelly ME, Rowbotham MC, Petersen KL. Cannabis in
positivos na reduo da hiperalgesia e da intensidade da dor, painful HIV-associated sensory neuropathy: a randomized
que foi de 30% (vs 15% no placebo). Isso quando o perodo de placebo-controlled trial. Neurology. 2007;68(7):515 21.
tratamento foi de apenas 5 dias.(1,9) Em outro estudo semelhante, 2. Clermont-Gnamien S, Atlani S, Attal N, Le Mercier F, Gui-
a cannabis foi associada a uma diminuio dos escores de dor de rimand F, Brasseur L. The therapeutic use of D9-tetrahydro-
intensa para leve a moderada quando fumada quatro vezes ao dia cannabinol (dronabinol) in refractory neuropathic pain. Pres-
por 5 dias consecutivos durante o tratamento em dois momen- se Med. 2002;31(39 Pt 1):1840-5.
tos distintos, separados por intervalo de 2 semanas.(6) Apesar das 3. Cohen JE. Universities and tobacco money. BMJ.
evidncias de sua eficcia, permanece extremamente improv- 2001;323(7303):1-2.
vel a aprovao da cannabis bruta como medicamento de pres- 4. Coman OA, Paunescu H, Coman L, Badarau A, Fulga I. Re-
crio pela FDA.(14) cent data on cannabinoids and their pharmacological impli-
Na Frana, dois estudos realizados com dronabinol oral cations in neuropathic pain. J Med Life. 2008;1(4):365-75.
(THC, comercializado em forma sinttica como Marinol)(13) 5. Dyson A, Peacock M, Chen A, Courade JP, Yaqoob M, Groa-
para dor neuroptica crnica em sete(2) e oito indivduos, respec- rke A, Brain C, Loong Y, Fox A. Antihyperalgesic properties
tivamente, no houve benefcio significativo na dor ou outros of the cannabinoid CT-3 in chronic neuropathic and inflam-
parmetros, mas resultaram em efeitos adversos, exigindo, por matory pain states in the rat. Pain. 2005;116(1-2):129-37.
vrias vezes, a interrupo do experimento com doses mdias 6. Ellis RJ, Toperoff W, Vaida F, van den Brande G, Gonza-
entre 15 e 17 mg de THC. Nabilona um anlogo dimetil-heptil les J, Gouaux B, Bentley H, Atkinson JH. Smoked medi-
sinttico de THC que apresenta maior potncia e meia-vida pro- cinal cannabis for neuropathic pain in HIV: a randomi-
longada.(8) Embora desenvolvida primeiramente para outros fins, zed, crossover clinical trial. Neuropsychopharmacology.
h relatos de efeitos analgsicos desse frmaco em casos de dor 2009;34(3):672-80.
neuroptica, sendo a disforia e a sedao efeitos adversos fre- 7. Karst M, Salim K, Burstein S, Conrad I, Hoy L, Schneider U.
quentes.(11) Analgesic effect of the synthetic cannabinoid CT-3 on chro-

nic neuropathic pain: a randomized controlled trial. JAMA. for neuropathic pain: from the bench to the bedside. Neuro-
2003;290(13):1757-62. therapeutics. 2009;6(4):713-37.
8. Lemberger L, Rubin A, Wolen R, DeSante K, Rowe H, For- 13. Russo EB. Cannabinoids in the management of difficult to
ney R, Pence P. Pharmacokinetics, metabolism and drug- treat pain. Ther Clin Risk Manag. 2008 Feb;4(1):245-59.
-abuse potential of nabilone. Cancer Treat Rev. 1982 Dec;9 14. Russo EB. A soluo para o problema cannabis medicinal.
Suppl B:17-23. In: Schatman ME (ed.).Questes ticas no tratamento da
9. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for Treatment of dor crnica. Boca Raton, FL: Taylor e Francis, 2006b. p
Chronic Non-Cancer Pain; a Systematic Review of Rando- 165-194.
mized Trials. Br J Clin Pharmacol. 201;doi: 10.1111/j.1365- 15. Russo E, Guy GW. A tale of two cannabinoids: the therapeu-
-2125.2011.03970.x. tic rationale for combining tetrahydrocannabinol and canna-
10. Nurmikko TJ, Serpell MG, Hoggart B, Toomey PJ, Morlion bidiol. Med Hypotheses. 2006;66(2):234-46.
BJ, Haines D. Sativex successfully treats neuropathic pain 16. Thaler A, Gupta A, Cohen SP. Cannabinoids for pain mana-
characterised by allodynia: a randomised, double-blind, pla- gement. Adv Psychosom Med. 2011;30:125-38.
cebo-controlled clinical trial. Pain. 2007;5;133(1-3):210-20. 17. Yu XH, Cao CQ, Martino G, Puma C, Morinville A, St-
11. Notcutt W, Price M, Chapman G. Clinical experience -Onge S, Lessard E, Perkins MN, Laird JM. A peripherally
with nabilone for chronic pain. Pharmaceutical Scien- restricted cannabinoid receptor agonist produces robust anti-
ces.1997;3:551-5. -nociceptive effects in rodent models of inflammatory and
12. Rahn EJ, Hohmann AG. Cannabinoids as pharmacotherapies neuropathic pain. Pain. 2010;151(2):337-44.

Relevncia Clnica da Imunossupresso Induzida por Opioides

ANGELA MARIA SOUSA
Mestre em Farmacologia pela USP. Doutora em Anestesiologia pela USP. Ttulo Superior em Anestesiologia pela SBA.
Certificado de Atuao na rea de Dor AMB.
Afiliada ao Instituto do Cncer do Estado de So Paulo, Instituto Central do Hospital das Clnicas-FMUSP.
O efeito imunossupressor, bem como imunomodulador, da ra. Estudos in vivo e in vitro relatam efeito anti-inflamatrio,
morfina conhecido h mais de um sculo. Pesquisas recentes antifibrtico, antitumoral, crdio e renoprotetor. Por outro lado,
em biologia molecular, incluindo experimentos com clonagem outros estudos relatam efeitos adversos da imunossupresso por
de receptores e estudos em animais desenvolvidos especialmen- opioides em favorecer a disseminao tumoral em animais. Mais
te para no expressar receptores opioides, favorecem a difuso recentemente, recorrncia tumoral em determinados tipos de
e o esclarecimento sobre a importncia do fato. Existe um sig- cncer bastante discutida na literatura. O objetivo da palestra
nificativo nmero de publicaes mdicas que documentam discutir os aspectos clnicos mais relevantes no que concerne
os efeitos adversos da imunossupresso induzida por morfina imunomodulao opioide em relao recorrncia tumoral em
e discusso sobre a potencial utilidade clnica imunossupresso- animais e humanos.

Injeo Epidural na Dor Lombar e nas Radiculopatias:

Como, o qu, quando e se?*
ANDERSON DE ALBUQUERQUE SEIXAS1 JOS OSWALDO DE OLIVEIRA JR.2 RMULO ALBERTO SILVA
MARQUES3 PEDRO ANTONIO PIERRO NETO3
1
Neurocirurgio do Hospital Estadual de Sumar da Unicamp.
2
Neurocirurgio. Docente Responsvel e Diretor do Departamento de Terapia Antlgica, Cirurgia Funcional e Cuidados
Paliativos da Escola de Cancerologia da Fundao Antnio Prudente de So Paulo.
3
Neurocirurgio. Aprimorando em teraputica antlgica, cirurgia funcional e cuidados paliativos da Escola de Cancerologia
Celestino Bourroul da Fundao Antnio Prudente de So Paulo.
INTRODUO tas para o alvio da dor atravs da puno do neuroeixo. Entre

A dor lombar, com ou sem citica, constitui uma das mais as mais utilizadas, destacam-se os opioides, os corticosteroides
comuns queixas do ser humano, assim como um dos principais e os anestsicos locais.
motivos de afastamento do trabalho e incapacidade.
Os tratamentos no medicamentosos atravs de procedimen- MECANISMOS DE AO
tos cirrgicos, fisioterpicos, de reabilitao e o uso de medi- O bloqueio da duplicao do RNAm de inmeras enzimas
caes sistmicas na maioria das vezes so suficientes para o realizado pelo efeito catablico dos corticosteroides reduz a
controle das dores lombares e das radiculopatias. Naqueles em catalizao de diversas reaes qumicas em nosso organismo.
que todos esses tratamentos no so suficientes para um controle Uma das consequncias a reduo de mediadores da resposta
da dor de forma satisfatria, ou quando opes mais invasivas inflamatria nos stios habituais. O resultado a rarefao deles
devam ser proteladas ou evitadas, o uso de medicaes epidurais na regio epidural. Mesmo em situaes em que os exames de
pode ser considerado. imagem sugerem que o estmulo preponderante seja mecnico/
Desde 1952, a via espinal para administrao de frmacos compressivo, o componente flogstico sempre est presente, por
opo comum de tratamento de dor lombar, faz parte de estrat- via bioqumica primria (material proveniente do ncleo pulpo-
gia teraputica no cirrgica para o alvio da dor, e integrante so) ou indiretamente.
de programa de reabilitao.
Seus efeitos so temporrios nos casos crnicos, oferecendo PROCEDIMENTO DE INJEO EPIDURAL
alvio de uma semana at um ano. Nos casos agudos episdicos A estrutura hospitalar pode ser varivel. O exame pode ser
proporciona grande benefcio para o doente. O alvio da dor ofe- feito em hospitais, hospital-dia ou clnica.
rece possibilidades para progresso nos programas de exerccio, A equipe deve ser multidisciplinar, e dela devem fazer parte
com reabilitao e alongamento. anestesiologista, neurologista, fisiatra, cirurgio, preparo do pa-
As injees de corticosteroide podem ser repetidas duas ou ciente; mesa radiotransparente colocada na posio neutra reduz
trs vezes no perodo de um ano e, entre elas, os intervalos suge- migrao gravitacional da medicao
ridos esto entre duas a quatro semanas.
As primeiras descries da utilizao da via espinal para in- TCNICA
jeo de medicamentos vem de 1885, por L. Corning. Em 1898, O paciente deve ser posicionado em decbito lateral ou sen-
o cirurgio alemo Karl Gustav Bier conseguiu analgesia de 45 tado e com o dorso flexionado. Realiza-se a antissepsia da regio
minutos com 3 ml de cocana a 0,5% injetados no espao suba- dorsal. Pode-se realizar uma infiltrao da pele e tecido subcu-
racnoideo.(5) Em 1901, Cathelin props que o espao peridural tneo com anestsico local para diminuir a dor da puno. Os
seria menos perigoso para evitar puno direta na medula, in- locais comumente utilizados para puno so os espaos entre
jetando os medicamentos sobre as razes raquianas, onde atua- os processos espinhosos de L5L4 ou L4L3, podendo, ainda, ser
riam.(2) Com o passar dos anos, vrias substncias foram descri- realizada entre L3L2 ou em qualquer outro espao interverte-


bral, em alguns casos. A agulha comumente utilizada do tipo -testes ou bloqueios teraputicos so a recusa do paciente, infec-
Tuohy, com dimetro entre 16 e 18G. A agulha deve atravessar o no stio de puno e distrbio de coagulao.(3)
pele, subcutneo, ligamento supraespinhoso, ligamento inte-
respinhoso e ligamento amarelo. O correto posicionamento do COMPLICAES
espao percebido pela perda de resistncia aps a agulha ultra- As complicaes podem ocorrer em relao puno ou
passar o ligamento amarelo. Essa perda de resistncia pode ser decorrentes do agente empregado, e entre elas podemos citar:
percebida com a utilizao de uma seringa de vidro contendo ar puno dural e cefaleia ps-puno dural, infiltrao do espao
ou soluo fisiolgica. Outra tcnica de confirmao do espao subdural ou subaracnoideo, ganho de peso com reteno de sal
epidural observar uma gota pendente na ponta da agulha con- e gua, desconforto local, exacerbao da dor radicular duran-
tendo soluo fisiolgica. Essa gota aspirada quando a agulha te a infiltrao, reao vasovagal agulha, cefaleias transitrias
atinge o espao epidural. Aps o posicionamento da agulha, um durante a infiltrao, rubor facial ou eritema generalizado ou
teste com lidocana com vasoconstritor pode ser realizado para ambos, reao alrgica ou pseudoalrgica, sndrome de Cushing
a certificao do local e para evitar a injeo de substncias para e supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal, infeco,
o espao subaracnoideo ou intravenoso. A puno pode ser re- meningite qumica aguda e lipomatose epidural,(1) dorsalgia, le-
alizada uma ou vrias vezes, para o controle da dor. Podem ser so neurolgica, hematoma epidural, perda auditiva transitria,
utilizados cateteres epidurais com a introduo por 3 a 6 cent- reteno urinria, nuseas, vmitos, constipao, sonolncia,
metros e sada aps a tunelizao, para uso de injees contnu- prurido, depresso respiratria, aumento da dor localizada, ce-
as ou intermitentes. Com o advento dos filtros de bactrias, os faleia no relacionada com a posio, rubor facial, ansiedade,
cateteres puderam ser usados por um perodo mais prolongado sonolncia, febre na noite da injeo, hiperglicemia, queda tran-
e com menor risco de infeco para o paciente. Se o tratamento sitria da imunidade, lceras estomacais, necrose avascular da
com injeo de substncias no espao epidural mostrar um bom costela, cataratas, entre outras.
resultado para o controle da dor, a cirurgia para colocao de
bombas de injeo de medicamentos deve considerada. A tc- INJEO DE ESTEROIDES EPIDURAIS POR VIA TRANSFORAMINAL
nica de injeo de substncias como corticosteroides no espao Nos ltimos anos vem perdendo popularidade devido se-
epidural pela via transforaminal pode apresentar benefcios, pois gurana do mtodo interlaminar e ocorrncia de complicaes
permite a aplicao prxima raiz acometida. neurolgicas graves (sangramento do diencfalo e do tronco ce-
rebral, acidente vascular cerebelar macio, edema occipital, e
INDICAES dois casos de sndrome da artria espinal anterior).
Para melhor resultado do controle lgico com injees epi- Os mecanismos propostos para as complicaes decorrentes
durais na dor lombar e nas radiculopatias, uma boa seleo de da injeo de esteroides epidurais por via transforaminal so:
pacientes faz-se necessria. preciso uma avaliao clnica e injeo direta na artria vertebral; erro de posicionamento da
de exames subsidirios para se tentar entender as causas da dor agulha, ocluso microvascular emblica, a natureza dos esteroi-
refratria, de preferncia por uma equipe multidisciplinar. Veri- des (particulados), neurotoxicidade ao radiocontraste, injeo na
ficar se outras alternativas de tratamento clnico e/ou cirrgico artria vertebral, vasoespasmo das artrias radiculares, contedo
fracassaram. Avaliar se o paciente apresenta controle da dor com injetado e contato com a agulha.
medicaes, mas apresenta efeitos adversos que no permitam a
manuteno do tratamento. RESULTADOS
O agente a ser utilizado pode ser nico ou em combinao. O A taxa de sucesso maior que 50% utilizando confirmao
quadro clnico e a causa da dor podem ajudar na escolha, como do local de injeo da medicao por fluoroscopia contrastada.
por exemplo o uso de baclofeno em pacientes com espasticidades. O mtodo mais eficaz na dor radicular que nas axiais. Nas
O bloqueio-teste com uso de cateteres por alguns dias, com hrnias discais lombares h melhora de 80% contra o grupo com
controle ou no da infuso pelo paciente, ajuda a decidir se siste- uso de placebo: 48%.
mas implantveis devem ser utilizados devido ao seu alto custo. Aumento da capacidade de deambulao e de ficar em p.
Quanto a eficcia das injees, est comprovado para bene-
CONTRAINDICAES fcios de curto prazo. Menos convincentes para benefcios de
As contraindicaes absolutas da realizao de bloqueios- longo termo. A maioria dos estudos revela alvio maior que 50%,

porm falta de padronizao dos trabalhos (em muitos no h 2. Cocicov AF, Cocicov HLF, Silva MBG, Skare TL. Uso de
possibilidade de realizao de fluoroscopia para confirmar a lo- corticosteroides por via peridural nas sndromes dolorosas
calizao do medicamento). lombares. Rev Bras Anestesiol 2004;54:129-141.
3. Minson FP, Fukushima FB. Bloqueios-testes X Bloqueios
CONCLUSO teraputicos. In: Pimenta CAM, Kurita GP, Galvo ACR,
A injeo de substncias no espao epidural para controle da Corra CF (eds.). Simbidor Arquivos do 8 Simpsio Bra-
dor lombar e das radiculopatias tem sido descrita h vrios anos. sileiro e encontro Internacional sobre Dor. So Paulo: Office
As tcnicas e as complicaes envolvidas nesse procedimento Editora, 2007. p. 97-99.
so frequentemente mencionadas. Qual a substncia a injetar no 4. Silva JF, Melo JR, Mendes TCBS. Bloqueios nervosos es-
espao epidural pode ser avaliada pelo quadro clnico do pa- pinais. In: Neto OA, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ
ciente, assim como a causa, o tipo da dor e a resposta a medica- (eds.). Dor princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2009.
es sistmicas. Quando e se deve ser indicada a via peridural, p. 1182-93.
pode ser o fator de sucesso do controle lgico. Os pacientes que 5. Vale NB. Centenrio da raquianestesia cirrgica. Res Bras
permanecem com dor lombar ou radicular intensa, aps falha Anestesiol 1998;6:507-520.
no tratamento clnico e/ou cirrgico, podem ser candidatos a 6. Abram SE, OConnor TC: Complications associated with
injeo de substncias no espao epidural. Uma avaliao m- epidural steroid injections. Reg Anesth 1996;21:149-162.
dica e comportamental multidisciplinar ajuda a selecionar esses 7. Botwin KP, Castellanos R, Rao S, Hanna AF, Torres-Ramos
pacientes. O bloqueio-teste ou diagnstico pode contribuir na FM, Gruber RD, Bouchlas CG, Fuoco GS. Complications of
deciso sobre a colocao de sistemas implantveis de liberao fluoroscopically guided interlaminar cervical epidural injec-
de substncias no espao epidural. tions. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:627-633.
8. Hodges SD, Castleberg RL, Miller T, Ward R, Thornburg C.
REFERNCIAS Cervical epidural steroid injection with intrinsic spinal cord
1. Bruns A, Furtado R, Natour J. Infiltrao epidural de corticos- damage. Two case reports. Spine 1998;23:2137-2142; dis-
teroide. Sinopse de Reumatologia Ed jun 04 a 6 N2:47-49. cussion 2141-2142.

Os Trmites da Pesquisa de Novos Frmacos no Brasil*

SANDRA CARES SERRANO
Pediatra. Neuropediatra. Clnica de Dor e Cuidados Paliativos. Mdica Titular e Responsvel pelo Servio de Cuidados Paliati-
vos do Hospital A.C. Camargo So Paulo.
O desenvolvimento de um novo medicamento um proces- pesquisa e zelando pelo desenvolvimento da pesquisa dentro de
so longo, trabalhoso e de alto custo. Em geral, a cada 10.000 padres ticos. De acordo com a RDC 196/96, os CEPs devem
molculas identificadas com potencial teraputico, mil chegam ser compostos por um mnimo de 7 membros voluntrios com
fase de investigao pr-clnica, das quais cerca de 10 sero diferentes formaes profissionais. Os CEPs devem ter aprova-
estudadas em humanos e apenas uma delas chegar ao mercado, o da CONEP (Comisso Nacional de tica em Pesquisa) para
aps aprovao e registro para uso teraputico. Esse processo seu funcionamento.
tem durao de 10 a 12 anos e custo superior a 300 milhes de Protocolos de pesquisa envolvendo reas temticas especiais
dlares.(1) so analisados pelo CEP e depois pela CONEP, sendo facultativo
O estudo clnico considerado o mtodo mais poderoso de aos Comits de tica em Pesquisa submeter qualquer outro estudo
investigao cientfica em seres humanos, capaz de estabelecer e que no se enquadre nestas situaes, desde que exista justificativa
comparar a eficcia dos tratamentos medicamentosos. A Pesquisa para tal. So consideradas reas temticas especiais: gentica hu-
Clnica uma forma de estudo sistemtica que segue mtodos mana, reproduo humana, frmacos, medicamentos, vacinas, tes-
cientficos aplicveis aos seres humanos, chamados voluntrios tes diagnsticos novos (fases I, II e III) ou no registrados no pas
ou sujeitos da pesquisa. Os sujeitos de pesquisa podem ser sa- (ainda que em fase IV), pesquisa referente ao uso com modalidades,
dios ou no, dependendo da fase e caractersticas da pesquisa. A indicaes, doses ou vias de administrao diferente daquelas esta-
Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS) n 196 de 10 belecidas, incluindo seu uso em combinaes; equipamentos, insu-
de outubro de 1996 (RDC 196/96) clara: pesquisa envolvendo mos, e dispositivos para a sade novos, ou no registrados no pas;
seres humanos aquela que, individual ou coletivamente, envolve novos procedimentos ainda no consagrados na literatura; popula-
o ser humano, de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou es indgenas; projetos que envolvam aspectos de biossegurana;
partes dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais(2). pesquisas coordenadas do exterior ou com participao estrangei-
No Brasil, a pesquisa clnica foi regulamentada a partir da ra e pesquisas que envolvam remessa de material biolgico para o
publicao da RDC 196/96, que aborda aspectos ticos da pes- exterior; projetos que, a critrio do CEP, devidamente justificados,
quisa em seres humanos. Esta resoluo define requisitos para sejam julgados merecedores de anlise pela CONEP.(3)
pesquisa clnica de produtos para a sade usando seres humanos, A CONEP um rgo de controle social, criado pela Re-
e estabelece a necessidade de aprovao por um CEP local e soluo 196/96 para analisar e acompanhar os aspectos ticos
determina a criao da Comisso Nacional de tica em Pesquisa das pesquisas em seres humanos, desenvolver regulamentao
(CONEP), ligada ao CNS, que tem, entre outras funes, coor- sobre a proteo dos sujeitos de pesquisa e constituir uma ins-
denar e supervisionar os CEPs. tncia final de recursos para qualquer das partes interessadas.
H vrias formas de fazer uma pesquisa clnica. A pesquisa A CONEP analisa cerca de 10% dos estudos avaliados pelos
clnica realizada com medicamentos tem como objetivo bsico CEPs, especialmente os relacionados as reas temticas espe-
verificar os efeitos, segurana e tolerncia, relacionar os efeitos ciais. A avaliao de protocolos de ensaios clnicos na ANVISA
adversos, alm de analisar a absoro, distribuio, metabolis- feita atravs da Gerncia de Medicamentos Novos, Pesquisa
mo e excreo dos princpios ativos, a fim de que se estabeleam e Ensaios Clnicos (GEPEC), subordinada Gerncia-Geral de
a eficcia e segurana do produto. Medicamentos (GGMED) - que, por sua vez, tambm avalia es-
O CEP (Comit de tica em Pesquisa) um rgo institucio- tudos com produtos para sade. A partir da Resoluo 219/04 a
nal que tem a responsabilidade primria pelas decises ticas em ANVISA passou a avaliar os protocolos de pesquisa sob aspec-
pesquisa, protegendo a integridade e os direitos dos sujeitos de to metodolgico e ao adequado encaminhamento de questes

pertinentes para avaliao futura do registro dos produtos em de voluntrios portadores da enfermidade ou condio patolgica
investigao. Verificam-se tambm o delineamento do estudo, para o qual o novo produto pretende ser aplicado. O objetivo bsi-
objetivos, desfechos, critrios de incluso e excluso, clculo do co desta fase de estudo a anlise dos riscos e benefcios da droga
tamanho da amostra e adequao dos testes estatsticos propos- em estudo, a curto e longo prazo, e estudar eventos adversos mais
tos no protocolo.(5) frequentes, interaes com outras drogas, fatores modificadores
O processo de desenvolvimento de um novo medicamento do efeito, etc. Apenas aps a concluso dos estudos fase III que
bastante complexo e se divide em cinco fases: fase pr- os novos medicamentos obtm aprovao para uso comercial.
-clnica (envolve ensaios in vitro e em animais de experimen- Nesta fase, grande nmero de indivduos estudado, uma vez que
tao) e quatro fases clnicas posteriores que envolvero o ser a amostra deve ter tamanho suficiente para testar a hiptese de que
humano. Os ensaios sobre novos tratamentos so classifica- o tratamento melhora a condio-alvo ou reduz o risco de doena.
dos de acordo com a fase de desenvolvimento,(4) na seguinte Nesta fase estudam-se em mdia 300 a 1.000 voluntrios.
progresso ordenada: Fase IV. Tambm conhecida como Pesquisa Ps-Comercia-
Etapa pr-clnica: experimentos em animais: Toda nova lizao. Nesta fase de pesquisa ps-comercializao, o nmero
molcula identificada em experimentaes in vitro como de pos- de indivduos em observao com o uso da droga no necessita
svel potencial teraputico dever ser aplicada em animais antes ser especificado, podendo ultrapassar 10.000 voluntrios.
da utilizao em humanos. nesta fase que se busca obter o
perfil preliminar de informaes sobre atividade farmacolgica A conduo de qualquer pesquisa exige um protocolo de pes-
e segurana da nova molcula em pesquisa. Em alguns casos quisa bem desenhado, descrevendo o planejamento do estudo.
possvel at mesmo realizar testes de efetividade de novos agen- Os estudos mais aceitos para avaliao de esquemas medica-
tes teraputicos utilizando modelos experimentais de patologias. mentosos so estudos duplo-cegos, comparativos, grupos para-
Na fase pr-clnica, mais de 90% das substncias estudadas so lelos e duplo-cego cruzado.
descartadas pelos mais variados motivos, como, por exemplo, Antes de iniciar qualquer pesquisa clnica no Brasil, funda-
alta toxicidade para uso em humanos, ou atividade farmacolgi- mental que os investigadores estejam cientes da complexidade do
ca e/ou teraputica insatisfatria. processo regulatrio envolvido. O processo regulatrio brasileiro
Fase I. A fase I de extrema importncia, pois se adminis- fundamentado na conduo tica dos ensaios clnicos, protegen-
tram novos princpios ativos ou formulaes de drogas pela pri- do os sujeitos de pesquisa. A regulao brasileira sobre pesquisa
meira vez em seres humanos. Normalmente, esta fase da pesquisa clnica - o conjunto de resolues do Conselho Nacional de Sa-
realizada com voluntrios sadios, mas em situaes especficas de(6) - considerada avanada sob o aspecto biotico, em nvel de
pode envolver indivduos com patologias especficas. O objetivo igualdade com as regulamentaes dos pases doprimeiro mundo.
principal de estudo fase I estabelecer a segurana e tolerabilida-
de do produto em um sujeito saudvel, alm de avaliar parmetros REFERNCIAS
farmacocinticos, biodisponibilidade, dose e regime posolgico 1. Lousana G, Accetturi C. Pesquisa Clinica no Brasil. Ed. Re-
da nova droga em estudo. Estudos fase I utilizam pequeno nmero vinter, 2002. p. 2.
de voluntrios, em mdia 20 a 100 indivduos. 2. Nishioka SA. Regulao da Pesquisa Clnica no Bra-
Fase II. A fase II (tambm chamada de Pesquisa Teraputi- sil: passado, presente e futuro. Prtica Hospitalar,
ca Piloto) tem como objetivo principal determinar a segurana 2006;VIII(48):17-26.
e a eficcia teraputica do princpio ativo em curto prazo, pela 3. Lousana G, Accetturi C. Pesquisa Clnica no Brasil. Ed. Re-
primeira vez, em voluntrios afetados por determinada doena vinter, 2002. p. 3.
ou condio patolgica em estudo. Nesta fase o nmero de vo- 4. Hulley S, Cummings RS, et al. Delineando a Pesquisa Clni-
luntrios ainda limitado (em mdia de 100 a 300 indivduos), ca. 2. ed. Ed. Artmed. p. 196.
buscando-se avaliar o intervalo mais apropriado entre as doses 5. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual de Boas
e os regimes de administrao. importante disponibilizar as Prticas em Biodisponibilidade Bioequivalncia. Vol. I. Bra-
relaes dose-resposta de forma a obter dados confiveis para o slia: Anvisa, 2002. 71 p.
planejamento de estudo fase III. 6. Comisso Nacional de tica em Pesquisa. Regimento Inter-
Fase III. A fase III (tambm chamada de Pesquisa Terapu- no. Disponvel em <http://conselho.saude.gov.br/comissao/
tica Ampliada) consiste de estudo de grupos com grande nmero eticapesq.htm>. Acesso: 20 set. 2007.

Critrios Diagnsticos Atuais e Novo FIQ*

JOS EDUARDO MARTINEZ
Professor Titular do Departamento de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.
Doutor em Reumatologia pela Unifesp.
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.
A fibromialgia uma sndrome clnica caracterizada por dor de pontos dolorosos. At que, em 1990, o CAR, tentando uma uni-
musculoesqueltica difusa, frequentemente acompanhada de fa- formizao, publicou trabalho(6) de seu Comit Multicntrico para
diga, distrbios do sono, distrbios cognitivos e outros distr- Classificao da Fibromialgia, chefiado por Wolfe, estabelecendo
bios somticos.(11) critrios para classificao, que so os seguintes:
1) Histria de dor difusa: presente em todas as regies do
QUADRO CLNICO aparelho locomotor, incluindo o componente axial.
H o predomnio do sexo feminino e etnia branca. A idade 2) Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados:
de incio varia dos 12 aos 55 anos. Os sintomas incluem dor occipitais, coluna cervical, trapzios, supraespinhais, 2 espaos
musculoesqueltica difusa, distrbios do sono, fadiga, rigidez intercostais, epicndilos laterais, glteos, grande trocnteres e
matinal, sensao de edema e parestesias. Associa-se com outras interlinha medial dos joelhos.
sndromes funcionais, tais como a depresso, ansiedade, cefaleia Devem ser considerados pacientes com fibromialgia aqueles
e a sndrome do intestino irritvel.(3,7,8,10) que preencherem ambos os critrios por um perodo mnimo de
Quanto ao exame fsico, a nica alterao caracterstica a hi- trs meses. A presena de outra doena associada no exclui o
persensibilidade dolorosa a dgito presso em reas musculares diagnstico.
circunscritas e especficas. Em relao aos exames subsidirios A simplicidade desse grupo de critrios facilita o diagns-
(laboratoriais, radiolgicos, cintilogrficos e outros), eles carac- tico das pacientes, porm no fornece uma boa caracterizao
terizam-se pela quase ausncia de anormalidade nessa sndrome. para a sndrome. As crticas aos Critrios de Classificao
levaram o CAR a aprovar um grupo de critrios preliminares
FISIOPATOLOGIA para diagnstico e acompanhamento da FM. Esses critrios
A fisiopatologia da fibromialgia baseia-se numa anormalida- recentemente publicados so compostos de dois ndices: n-
de da percepo dolorosa decorrente de sensibilizao central. dice de Dor Generalizada (IDG) e o ndice de Gravidade dos
Essa teoria est amplamente amparada pela literatura e clinica- Sintomas (IGS). O IDG calculado pela soma de 19 reas
mente se apresenta com dor difusa espontnea, hiperalgesia e corpreas possveis referidas como doloridas pelos pacientes.
alodnia. As explicaes fisiopatolgicas ainda se completam O IGS composto por avaliao com escores de 0 a 3 dos
com evidncias de resposta anormal ao estresse e desautono- sintomas fadiga, sono no restaurador, distrbios cognitivos
mia. As relaes fisiolgicas e fisiopatolgicas entre os sistemas e distrbios somticos.(9)
nervoso somtico e autnomo, endcrino (Eixo Hipotlamo Hi- Considera-se o diagnstico de fibromialgia quando as trs
pofisirio Adrenal) e mesmo o imunolgico explicam a comple- condies abaixo forem satisfeitas:
xidade de sua sintomatologia.(4) 1. IDG >/= 7 e EGS >/= 5 ou IDG 3 - 6 e EGS >/= 9.
2. Os sintomas estiverem presentes em um nvel semelhante
CRITRIOS DE CLASSIFICAO, DIAGNSTICO E GRAVIDADE nos 3 ltimos meses.
A necessidade de uniformizao da incluso de pacientes em 3. O paciente no tem outra doena que explique a dor.
trabalhos cientficos, e mesmo para auxiliar no diagnstico de ca- Esses critrios ainda so considerados preliminares porque tm
sos individuais, motivou alguns autores a proporem critrios de que ser validados pelo uso na prtica diria. Eles no substituem
classificao ou diagnstico. As vrias publicaes nesse sentido os Critrios de Classificao e podem ser usados de forma com-
eram concordes em relao aos sintomas centrais, porm varia- plementar. A deciso de no usar a contagem dos pontos dolorosos
vam em relao aos sintomas acompanhantes e quanto ao nmero vem da constatao de que na prtica eles so pouco utilizados.
* Conflitos de interesses Palestras para os laboratrios Pfizer, Merck Sharp Dohme e Lilly.

QUESTIONRIO DE IMPACTO DA FIBROMIALGIA (FIQ) 2009;11:R120.

Em 1991, Burckhardt et al. publicaram estudo sobre o 2. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM: The fibromyalgia
desenvolvimento de um questionrio especfico para avaliar impact questionnaire: Development and validation. J Rheu-
o impacto da fibromialgia na QV com o objetivo de utiliz- matol. 1991;18:728-33.
-lo para estadiamento e mesmo acompanhamento clnico.(2) 3. Clarck S, Campbell SM, Forehand ME; Tindall EA, Bennet
Alm das propriedades de validade e reprodutibilidade, esse RM. Clinical characteristics of fibrositis. Arthritis Rheum.
instrumento se mostrou sensvel s variaes clnicas ao 1985;28:132-7.
longo do tempo. 4. Jensen KB, Kosek E, Petzke F, Carville S, Fransson P, Mar-
O FIQ composto de questes relacionadas influncia da cus H, et al. Evidence of dysfunctional pain inhibition in Fi-
fibromialgia nas atividades do dia a dia, nas atividades profis- bromyalgia reflected in rACC during provoked pain. Pain.
sionais e questes relacionadas intensidade dos principais sin- 2009;144(1-2):95-100.
tomas. Seu escore pode variar de 0 a 100, onde 0 ausncia de 5. Marques AP, Santos AMB, Assumpo A, Matsutani LA,
impacto e 100 o maior impacto possvel. Lage LV, Pereira CB. Validao da verso brasileira do Fi-
O FIQ vinha sendo utilizado desde 1993 com resultados con- bromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Rev Bras Reuma-
fiveis em nossa populao, tanto em estudos clnicos como na tol. 2006;46(1):24-31.
prtica diria, apesar de no ter sido submetido a uma avaliao 6. Multicenter Criteria Committee. The American College of
formal com vistas validao para a populao brasileira. Em Rheumatology 1990 Criteria for Classification of Fibromial-
2006, foi publicada sua validao para o Brasil.(5) gia. Arthritis Rheum. 1990;33:169-72.
Em 2009, Bennet et al. publicaram uma reviso do FIQ para 7. Smythe, HA. Incarnations of fibromyalgia. J Rheumatol.
aperfeioar sua aplicabilidade.(1) Essa verso ainda est sendo 2005; 32:1422.
validada no Brasil. 8. Smythe HA, Moldofsky H. Two contribuitions to unders-
tanding of the fibrositis syndrome. Bull Rheum Dis.
CONCLUSO 1977;28:928-31.
A fibromialgia uma das principais causas de impacto na 9. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MJ, Goldenberg DL, Katz
qualidade de vida entre pacientes com dor musculoesqueltica RS, Mease P Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus
crnica. O diagnstico exclusivamente clnico. O diagnstico MB. The American College of Rheumatology Prelimi-
deve ser baseado em uma anamnese e exame fsico detalhado. nary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measu-
Os critrios de classificao devem ser utilizados para incluso rement of Symptom Severity. Arthritis Care & Research
em trabalhos cientficos. Os novos critrios diagnsticos podem 2010;62:600-10.
auxiliar na prtica clnica e ser usados adicionalmente para o 10. Wolfe F, Hawley DJ, Cathey MA, Caro X, Russel, JJ. Fibro-
acompanhamento dos pacientes. sitis: symptom frequency and criteria for diagnosis. J Rheu-
matol.1985;12:1159-63.
REFERNCIAS 11. Yunus MB, Masi AB, Calabro, JJ, Miller, KA, Feigenbaum
1. Bennet RM, Friend R, Jones KD, Ward R, Han B, Ross RL. SL. Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 pa-
The revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR): tients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum.
validation and psychometric properties. Arthritis Res Ther. 1981;11:151-71.

Tabelar Honorrios Mdicos: Histrico, Viso Crtica e Sucedneos

SERGIO LISTIK
Neurocirurgio do Hospital E. Zerbini, SUS So Paulo SP.
Por mais inverossmil que possa parecer, o leitmotiv que inspi- enviesado nascer deste primeiro cdex. Aconteceu, diziam, de
rou a Associao Mdica Brasileira a propor e posteriormente tudo. Associaes de especialidades, ento presididas por colegas
adotar uma tabela de honorrios mdicos foi o perene e bsico que se julgavam acima dessas coisas mundanas, pouco se dedica-
desejo da categoria mdica de manter seu exerccio profissional ram precificao de seus procedimentos, ou mesmo de sua codi-
como essencialmente liberal e alicerado na livre escolha por par- ficao. Por no atuarem, em suas prticas dirias, por tabelas, a
te dos ento chamados pacientes, hoje cognominados, pelos mo- estas no quiseram se dedicar, poca (afinal, as entidades asso-
dernosos gestores em sade, de clientes. Assim, esta questo de ciativas mdicas, ento, tinham carter praticamente cientfico,
tabelar honorrios mdicos de alguma forma concebeu-se porque sendo presididas pelos expoentes das especialidades, com grande
o ento Departamento Nacional de Previdncia Social DNPS, clnica privada, todos). Igualmente, por no se dedicarem a certos
em 1962, solicitou Associao Paulista de Medicina valores procedimentos que seus concorrentes imediatos dominavam, co-
para uma tabela de honorrios mdicos e outros servios, com a dificaram-nos propositalmente a menor, para espezinh-los. Bem,
qual pudesse remunerar adequadamente os profissionais que aten- os anos se passaram, e agora todos estamos no mesmo barco. A
dessem os seus segurados. Para que se estabelecesse uma relao partir do ano de sua criao, 1967, por intermdio de sua Comis-
entre diferentes servios mdicos (em nosso pas de dimenses so de Honorrios Mdicos, a Associao Mdica Brasileira revi-
continentais), que permitisse uma proporcionalidade de fcil ma- sou periodicamente sua tabela, resultando em novas edies da
nuseio, tornou-se necessria a adoo de um ndice ideal e cons- Tabela de Honorrios Mdicos: 1970, 1974, 1976, 1978, 1983.
tante. Surgiu, ento, a Unidade de Servio (US), que aps vrios Em 1978 foi criado o Coeficiente de Honorrios Mdicos (CH). O
estudos teve seu valor fixado em um vigsimo do maior salrio novo ndice adotado pela AMB conviveu pacificamente com a
mnimo decretado pelo Estado de So Paulo. A primeira US valia, US, criada pela Previdncia Social. O valor do primeiro CH, esta-
em 1962, Cr$ 100,00. Em reunio realizada na APM em fevereiro belecido pela Assembleia dos Delegados da AMB, foi de Cr$
de 1967, a Subcomisso de Honorrios Mdicos decidiu elaborar 6,50. Oh, que bons tempos!, diriam alguns, mais velhos. Coisa
uma tabela. Assim, a primeira tabela de Honorrios Mdicos, for- nenhuma, a meu ver. Pavimentava-se, apenas, a estrada ao nosso
mulada por entidade associativa dos prprios mdicos e que su- cotidiano apocalptico. Esta convivncia pacfica da tabelas
postamente representava o desejo de toda a classe, foi publicada INPS, depois INSS-INAMPS, que evoluiu para SUDS e depois
em abril de 1967, com entrada em vigor a partir de 1 de maio. SUS, evanesceu-se na passagem dos anos 1970/1980, pois a assis-
Assentava-se, desta forma, o iderio de que os atos mdicos have- tncia previdenciria ficou sem fundos para acumular a assistn-
riam de ter uma tabela de honorrios a norte-los. Isso nascera na cia mdica, dela por fim apartando-se. Herdou, o novo gestor, ca-
boa inteno de que, havendo esse index, os pacientes (hoje, pitaneado pelo Ministrio da Sade, modelo no qual tudo se pro-
clientes) poderiam procurar, por livre escolha, seus mdicos, e seu mete, constitucionalmente, mas quase nada se paga, factualmente,
seguro lhes ressarcir de acordo. A livre escolha se preservaria, e que faliu com Hospitais, Misericrdias, afastou prestadores e
pensavam as associaes, sendo esta a boa inteno. Como sabe- praticamente arrasou, por bom tempo, os cuidados pblicos sa-
mos e testemunhamos neste caso, de boas intenes pode-se so- de, que ficaram merc dos hospitais-escola, at que governos
frer, e muito. A simples preservao da livre escolha jamais asse- estaduais, de alguns estados como So Paulo, por exemplo, con-
guraria o carter liberal da profisso mdica, pois os honorrios seguissem construir rede hospitalar mais ampla. Nisso que deu
passariam a ser pactuados por intermediao. Alm disso, a tabe- o preservar a livre escolha. Entretanto, a tendncia a tornar esta-
la, elaborada como index mnimo, passou, pouco tempo depois, a tal o atendimento mdico tambm no vem dando muito certo,
ser usada como indexador mximo e, mais recentemente, a ser pois muitos dos equipamentos recm-inaugurados pelos governos
questionada como cartelizao. A ilharga disto, bom citar relatos tm sido entregues administrao de assim chamadas O.S., e
ouvidos dos mais antigos (a chamada histria falada) acerca do fundaes, sob o argumento que administrariam melhor que o

prprio governo. Nelas se incluem entidades que em seu nasce- tembro/2003. Nos anos de 2003-2005 e, por ltimo, em 2008, essa
douro nem lidavam com assistncia mdica e outras, at j tradi- classificao foi sucessivamente atualizada. Entretanto, todas es-
cionais neste mister. Na dcada de 1980 foram publicadas ainda sas tabelas e classificaes mais recentes jamais tiveram impacto
outras duas edies da Tabela de Honorrios Mdicos: 1987 e prtico e objetivo, pois jamais foram aceitas por operadoras, con-
1988. As revises eram uma necessidade lgica, pois alm de sur- vnios, seguros e hospitais. Foram, inclusive, questionadas por
girem cotidianamente novos procedimentos mdicos (clnicos, esses intermediadores junto ao CADE Conselho de Defesa da
cirrgicos e diagnsticos), a inflao e, em nosso caso, o perodo Atividade Econmica, rgo do Ministrio da Justia, acusadas de
de hiperinflao corroeu e desorganizou os coeficientes econ- promover a cartelizao do atendimento mdico.
micos todos. Em janeiro de 1990, uma nova Tabela de Honorrios Pois isso mesmo: ao se permitir a intromisso de segu-
Mdicos foi lanada. Essa edio foi a que melhor aceitao obte- radoras, convnios e outros agenciadores na prestao dos
ve junto s empresas contratantes (como se o seu aceite fosse a servios mdicos, cometeu-se o pecado original. No atvico e
finalidade do elaborar tabelas pelas associaes mdicas...). No sagrado binmio mdicopaciente, ainda ensinado nas facul-
entanto, os planos econmicos lanados pelos (des)governos de dades, ningum poderia meter o bico, falando claro. Com a in-
ento travaram sua implantao. Tais planos, recorde-se, eram to- tromisso iniciada, julgaram as entidades mdicas que, ao criar
dos economicamente heterodoxos, da lavra alucinante, interven- um cdigo mnimo de remunerao, protegeriam o exerccio
cionista e autoritria de polticos despreparados e equipes econ- profissional e suas caractersticas. Por certo, ao se normatizar
micas que jamais haviam sado dos muros acadmicos. Apren- o que seria o mnimo tico (seja l o que isso queira dizer),
diam a raspar a barba nos rostos alheios. Em junho de 1996 foram ningum mais pagaria seno esse mnimo. Alm disso, no
declaradas extintas todas as edies das tabelas de honorrios an- houve entendimento (porque no era conveniente, claro!) das
teriores publicadas pela AMB, bem como o seu multiplicador, o autoridades econmicas do perodo hiperinflacionrio, de que
Coeficiente de Honorrios (CH). Assim declaradas, foram, mas, tais ndices precisavam ser atualizados de acordo com o corro-
porteira aberta e desculpem com o Capeta solto, todos os iner da moeda. Assim, tudo aumentava todo dia, menos os ime-
termediadores de direito privado continuaram a nelas se embasar, xveis honorrios mdicos pagos pelos intermedirios, muito
como se o Universo estivesse estacionado em 1990. E mais, ofe- bem representados nos altos escales dos poderes constitudos.
recendo no mais coeficientes multiplicadores, mas sim fraes Da tabela SUS e seus antecessores nem se fale pois, sem fun-
de coeficientes antes praticados, com o aceite de vetustos protago- dos, o sistema paga por cirurgias menos do que um borracheiro
nistas do meio mdico, em escambo pelo assim chamado enca- nos cobra para tratar de um pneu furado... Na outra vertente,
minhamento preferencial. Desse modo, s favas com os escrpu- tudo se resume tambm em uma questo de mercado. Diante
los e a tal da livre-escolha, surgiram os denominados pacotes, da profana abundncia de escolas mdicas e, posteriormen-
aceitos at mesmo por professores titulados, bem como por dire- te, de servios marginais a oferecer especializaes (at sob
tores associativos de defesa profissional. O movimento associati- o cobertor de algumas associaes), o mercado mdico viu-
vo decidiu, aps estudos, modificar os critrios de codificao, -se inundado por nmero at exagerado, pela m distribuio,
contratando para isso, com alto investimento, fundaes tradicio- de prestadores de servio. Na luta pela sobrevivncia (instin-
nais de estudos econmicos, especializadas no clculo de ndices to natural de todo ser vivo) faz-se de (quase) tudo: oferece-se
monetrios, seus coeficientes e reajustes, alicerando-os em todos trabalho por pouco; aceitam-se pacotes e pacotinhos. Que
os insumos, fatores de risco, tempo de capacitao, enfim tudo contratante pagar tabelas atualizadas se no mercado h quem
que influencie de alguma forma a atividade fim em nosso caso, custe bem menos?
os procedimentos mdicos. Em 2003, a AMB publicou a Classifi- O mundo mudou, e muito. Os costumes, da mesma forma.
cao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos/ A tica profissional tambm muda, pois reflexo do seu tempo.
CBHPM, 1 edio. Essa publicao representou um novo concei- Todavia, no possvel admitir o status quo, pois aquilo a que
to em tabela de honorrios mdicos: recebeu novo ttulo, e os pro- assistimos no cotidiano to flagrantemente equivocado que vai
cedimentos, anteriormente distribudos por especialidade mdica, cair, por bem ou por mal. Por falar nisso, h uma pergunta que
foram ordenados por regio anatmica. Foi adotado um novo sis- no pode calar: se a tabela praticada (a de 90) irrisria; se h
tema de codificao, a valorao dos procedimentos passou a ser quem pague e quem receba menos que essa tabela; se os repas-
expressa em portes e, por fim, foi includa uma coluna de custos ses so feitos com 60 a 90 dias de atraso, isto quando no h
operacionais, sobretudo para o SADT. Vigncia agosto/2003 a se- glosas, ento, afinal, do que est vivendo a classe mdica?

6
Tratamento no
farmacolgico da dor -
Meios fsicos, sociais e
psquicos

Tratamento no farmacolgico da dor - Meios fsicos, sociais e psquicos 179
Papel dos Exerccios na Dor da Osteoporose Baseada em Evidncia*

PROLA GRINBERG PLAPLER
Mdica Fisiatra. Diretora da Diviso de Medicina Fsica do IOT-HC-FMUSP. Mestre e Doutora em Medicina pela USP.
Apesar de se dizer que osteoporose uma doena silenciosa, atrofia de Sudeck, na sndrome da dor complexa regional, na
vemos na prtica clnica que isso pode no ser uma verdade. ossificao heterotpica em pacientes com leso nervosa central
Existem dois tipos de dor. A primeira uma dor localizada, e na neuropatia diabtica de Charcot.
de intensidade varivel, causada por microfraturas, por fraturas O primeiro registro desta interrelao foi feito por Charles
ou pela compresso de estruturas nervosas ou miofasciais. A ci- Estienne, em Paris, no ano de 1545, atravs de um entalhe em
fose postural pode comprimir estruturas na regio anterior do madeira. Seu diagrama mostrava os nervos entrando e saindo de
trax e tensionar as estruturas posteriores, levando a um quadro ossos do esqueleto humano. Muitos anos depois, Reginald Co-
de dor. A neoarticulao formada pela ltima costela com a asa oper publicou, em seus achados de microscopia eletrnica, que
do ilaco, em pessoas que perderam muita altura ou que esto o osso cortical densamente inervado. No ano seguinte, Calvo
muito curvadas, tambm causa de dor importante em indiv- e Fortez-Vila diferenciaram as fibras mielinizadas e as no mie-
duos quando em p ou sentados, melhorando com o decbito linizadas, associadas com vasos arteriais e venosos. Em 1986
horizontal que diminui a presso nessa regio. Hohmann e col. reportaram a presena de fibras simpticas den-
De fato, no a osteoporose que di, mas o aumento da reab- tro dos ossos, pelo mtodo de imuno-histoqumica.(4)
soro do osso pelo osteoclasto. Vemos isso em vrias situaes, A noo de que os ossos eram inervados apenas na regio
como, por exemplo, no hiperparatireoidismo primrio, nos tudo peristeo vem sendo modificada com estudos recentes.(4) Os
mores e metstases sseas, na osteomalcia causada por doena nervos so encontrados no peristeo e acompanham os vasos
celaca(1) nas distrofias (sndrome da dor complexa regional), na nos espaos perivasculares dos canais de Harversianos. So es-
doena de Paget e na displasia fibrosa.(2) Uma vez reequilibrado pecialmente densos prximos a regies dos ossos mais meta-
este metabolismo, mesmo que o paciente tenha massa ssea bai- bolicamente ativas, como nas epfises e metfises das fises em
xa, no costumamos ouvir queixas de dor. Medicamentos como crescimento. Algumas substncias mostram contato direto com
os bisfosfonatos, calcitonina, mitramicina e nitrato de glio, to- esta conexo. Entre elas, citamos o glutamato, a CRGP (calcito-
dos com diferentes aes na inibio dos osteoclastos, so capa- nin gene-related protein), substncia P, PIV (peptdeo intestinal
zes de diminuir o quadro de dor. vasoativo) e catecolaminas.
Os osteoclastos degradam os minerais sseos pela secreo Na tabela da pgina seguinte, traduzida do trabalho de Jones e
de prtons, como a H+ATPase, acidificando o meio em que se col.,(4) vemos os neurotransmissores encontrados nos ossos e sua ao.
encontra. Acidose uma conhecida causa de dor. Recentemente Algumas situaes clnicas mostram a relao que existe
foram identificadas duas classes de sensores ao cido: a ASICs entre o sistema nervoso e o esqueleto sseo. Pacientes hemi-
(acid-sensing ion channels) e a TRPV1(transient receptor po- plgicos podem perder massa ssea em ambos os hemicorpos,
tential channel vanilloid subfamily member 1). Esses sensores mesmo que haja sobrecarga de um dos lados. Pacientes que so-
foram encontrados expressos nos neurnios sensitivos que iner- freram leso medular desenvolvem osteoporose abaixo da leso
vam os ossos.(3) ASICs e TRPV1 emitem sinais de dor quando de forma muito acentuada nos primeiros meses, estabilizando-se
ativados por cido. Nagae e cols. concluram que o microam- a partir do sexto ms. A calcificao heterotpica muito co-
biente cido criado pela reabsoro ssea pelos osteoclastos ati- mum em pacientes com leso nervosa central, prvia. Pacientes
va esses canais, causando dor ssea. com leso medular ou hemiplegia, apresentam formao de ca-
O conceito de interao entre o sistema nervoso e o sistema los exuberantes na consolidao das fraturas.
musculoesqueltico encontra suporte nas seguintes condies: So muito poucos os trabalhos que abordam a atividade fsica
*Declaro ter recebido honorrios por apresentao, conferncia ou palestra, ou financiamento para realizao de pesquisa, ou honorrios para consultoria, das se-
guintes empresas: Eli-Lilly, EMS, GSK, MSD, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier.

Mecanismo
Neurotransmissores Receptores Ao
intermedirio
Glutamato NMDA Canais de on remodelao ssea
CGRP CGRP-R1 formao ssea

cAMP
(calcitonin gene-related peptide) CGRP-R2 reabsoro ssea
formao ssea
Substncia P Neurocinina-1 cAMP
reabsoro ssea
formao ssea?
PIV OPG
PIV-1R formao osteoclasto
(peptdeo intestinal vasoativo) IL-6
reabsoro osteoclasto?
-2,alfa-1 receptores cAMP formao ssea
Catecolaminas
adrenrgicos PGE-2 reabsoro ssea
em relao dor. Alguns trabalhos so capazes de mostrar a me- o de massa ssea. Os ossos contm uma rede de canalculos
lhora na qualidade de vida com a atividade fsica, como neste ran- adaptados para facilitar a passagem de grande quantidade de
domizado e controlado que investigou o efeito da realizao de 6 fluido transcortical intersticial. Esse fluido se origina de va-
meses de exerccios feitos em casa, em pacientes com osteoporose sos na cavidade intramedular e drenado radialmente atravs
e com pelo menos uma fratura prvia de coluna. Os exerccios do osso cortical por uma presso de gradiente entre os vasos
foram realizados durante 1 hora, 3 vezes por semana, podendo endosteais e a drenagem linftica na superfcie periostal. Sob
fracionar os exerccios em mais de uma vez ao longo do dia. As foras compressivas ou quando o osso se curva suavemente, so
atividades incluam alongamentos, exerccios de fortalecimento criados gradientes de presso que drenam o fluido de reas de
e aerbicos. Os indivduos que fizeram atividade fsica tiveram compresso para reas de tenso acelerando o fluido a taxas da
melhora na qualidade de vida quando comparados com os que ordem de 6 milissegundos. Exerccios de alto impacto como cor-
continuaram sua vida ativa, porm sem exerccios. Os campos em rida e salto aumentam rapidamente esse fluxo. Os movimentos
que houve diferena foram os de sintomas, emoo e lazer.(5) intermitentes levam oscilao desse fluxo, estimulando ain-
Na fase aguda, aps a fratura da coluna poder haver uma da mais sua passagem.(7) O osso responde a foras mecnicas,
inibio reflexa da musculatura extensora, por causa da dor, pre- como demonstrado em um estudo com animais. A remoo dos
valecendo a fora e a ao dos msculos flexores. Para alvio msculos resultou em rpida perda ssea que pode ser recupe-
dessa dor pode ser indicado fazer exerccios isomtricos dos rada com foras de compresso. O osso responde melhor a altas
msculos paraespinhais. Essa dor crnica pode ser consequncia cargas com baixa frequncia do que a baixas cargas com maior
direta das fraturas ou pode resultar de deformidades posturais frequncia. O exerccio intermitente sempre melhor do que o
como a hipercifose, com alongamentos exagerados de ligamen- exerccio contnuo. Repouso absoluto no leito leva a uma perda
tos dessa regio. Apesar de o mecanismo pelo qual os exerccios muito rpida da massa ssea. No entanto, o simples fato de se
diminuem as dores no estar totalmente compreendido, existe movimentar para ir ao banheiro suficiente para prevenir a per-
alguma evidncia que sustenta a indicao de exerccios de for- da acelerada.(8)
talecimento da musculatura posterior para analgesia. O recruta- Existem quatro tipos bsicos de clulas no esqueleto: clulas
mento de msculos dorsais pode diminuir a cifose, melhorando de revestimento, osteoblastos, osteoclastos e ostecitos, sendo
a dinmica postural e, com isso, diminuindo a dor, melhorando que estes ltimos se encontram na matriz ssea. Localizam-se
a mobilidade e a qualidade de vida dos pacientes. Os exerccios dentro de lacunas e formam uma rede dentro dos ossos, que se
para melhora da fora devem focar nos msculos dorsais, evi- conecta atravs de suas terminaes ou processos dendrticos.
tando o fortalecimento dos msculos flexores e, dessa forma, Essas terminaes so estimuladas pelo fluxo de fluido, que se
diminuindo as futuras fraturas de coluna.(6) movimenta pelas diferenas de presso. Portanto, mais uma vez
A atividade fsica tem uma influncia direta sobre a forma- aqui, os exerccios so os grandes responsveis pelo estmulo

formao de massa ssea. Quanto mais exerccio, maior forma- Bone and brain: a review of neural, hormonal, and muscu-
o de massa ssea e menos chances de ter dor por aumento de loskeletal connections. Iowa Orthop J 2004:123-32.
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Dor no Membro Inferior Papel Antlgico dos Exerccios Baseado em Evidncias

JLIA MARIA DANDRA GREVE
Mdica Fisiatra. Professora associada FMUSP SP.
Os benefcios dos exerccios so reconhecidos desde Hip- dos pacientes e so prevenidas com a atividade fsica. Cento e
crates (460 AC), que afirmava que todas as partes do corpo tm vinte e um trabalhos (6.700 idosos) que fizeram treinamento re-
uma funo; quando usadas com moderao e exercitadas no sisitido (2-3 vezes/semana) mostraram ganho de fora muscular
trabalho, tornam-se saudveis, bem desenvolvidas e envelhecem e de desempenho funcional, maior independncia e melhora da
mais devagar. dor, sem efeitos adversos considerveis, desde que os exerccios
O sistema musculoesqueltico o rgo efetor dos movi- fossem prescritos.(1) O American College of Sports Medicine
mentos e, portanto, sedentarismo causa perda funcional, doena (ACSM) recomenda 30 minutos de exerccios moderados de 4-7
e dor. O Departamento Sade dos EUA (1998) recomendava, dias/semana para melhora da sintomatologia dolorosa de doen-
para promoo da sade e envelhecimento saudvel: cuidados as crnicas (DRE/OA). Estudo feito com 26 triatletas mostrou
dentais / medicamentos, preveno trauma / lcool / fumo, sade que a cessao do treinamento durante uma semana causou o
mental, nutrio e exerccios. A OMS (2001) refere que a ativi- aparecimento de sintomas tpcos de fibromialgia na maioria dos
dade fsica previne doenas, diminui incapacidades e melhora a includos.(2)
qualidade de vida. Estudos realizados no Laboratrio de Estudos do Movimen-
A atividade fsica concorre para melhorar as aptides fsicas: to IOT-HCFMUSP mostram que a capacidade de realizao de
fora, potncia, flexibilidade, condio cardiorrespiratria, agi- exerccios e a evoluo do programa de treinamento dos idosos
lidade, que esto diretamente ligadas realizao de exerccios igual dos jovens e que h melhora da dor e funcionalidade
que sejam capazes de promover mudanas no status funcional em todos os pacientes, mesmo naqueles com osteoartrose de jo-
da pessoa. elhos. A atividade fsica em pacientes e idosos uma ao tera-
A etiopatogenia das sndromes dolorosas de origem muscu- putica pouco explorada na sua potencialidade, pois traz resulta-
loesqueltica est relacionada com as alteraes morfolgicas dos muito significativos na reabilitao de pacientes, desde que
estruturais, com as doenas degenerativas, processos inflamat- os exerccios sejam prescritos de forma adequada.
rios, sobrecargas mecnicas, alteraes do sistema supressor de
dor e condies psicolgicas, e a atividade fsica pode modular REFERNCIA
a intensidade da sensao dolorosa pelos estmulos neuro-hu- 1. Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training
morais, melhora das condies funcionais locais e sistmicas e for improving physical function in older adults. Cochrane
diminuio das sobrecargas, melhorando a mobilidade, indepen- Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.
dncia, capacidades funcionais e qualidade de vida e dor. CD002759. DOI: 0.1002/14651858.CD002759.2. Zeller L,
O envelhecimento biolgico e as consequentes alteraes fi- Abu-Shakra M, Weitzman D, Buskila D. The effect of exer-
siolgicas, metablicas e musculares, semelhantes s encontra- cise cessation on non-articular tenderness measures and qua-
das na sndrome do imobilismo, associado com dor. As perdas lity of life in well-trained athletes. Isr Med Assoc J. 2011
musculares e sseas esto ligadas ao nvel de atividade fsica Jan;13(1):44-7. PubMed PMID: 21446236.

Acupuntura: Consensos e Controvrsias*

JOO BOSCO GUERREIRO DA SILVA
Doutor em Cincias pela Unifesp. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto. Diretor do Colgio
Mdico Brasileiro de Acupuntura.
A acupuntura tem uma histria multimilenar no Oriente e de praticamente impossvel nessa situao definir o que placebo
apenas pouco mais de 40 anos no Ocidente. Desde as primeiras ou, ainda, acupuntura falsa. Esse tipo de agulhamento fal-
pesquisas com animais de Han(1-3) at as mais recentes envolven- so pode estimular uma resposta fisiolgica e produzir efeitos
do Ressonncia Magntica Funcional, muito do seu mecanismo analgsicos inespecficos atravs do Sistema Inibitrio Difuso
de ao tem sido decifrado.(4-6) Descendente.(17,18)
Ela apresenta potente efeito analgsico,(7) anti-inflamatrio,(8) Por outro lado, muitas vezes so usadas como pontos fal-
relaxante muscular,(9) indutor da imunidade,(10) alm de propiciar sos determinadas regies do corpo, geralmente perto dos pon-
o equilbrio de vrios parmetros funcionais.(11-13) tos verdadeiros, obedecendo-se a essa doutrina tradicional,
Apesar desse potencial, vemo-la ser constantemente taxada que orienta que determinados stios so pontos de acupuntura
de placebo, por seus resultados no convencerem devidamente e outros so no-pontos, totalmente incuos. No podemos
aos cnones da Medicina Baseada em Evidncias. nos esquecer de que a acupuntura uma tcnica de neuromo-
O grande problema aparece ao se tentar verificar a especifici- dulao perifrica, que age estimulando terminaes nervosas
dade dos estmulos e/ou os stios de estimulao em determina- livres e que, tirando-se cabelos e unhas, toda e qualquer parte da
das patologias, na maioria das vezes ligadas a quadros dolorosos. pele pode se portar como um ponto de acupuntura, com maior
A maior parte das pesquisas parte de uma lgica esquizofrnica ou menor efeito. Portanto, quando um estudo desenhado para
que tenta misturar no mesmo contexto o que de mais moderno a comparao com uma tcnica que mimetize a acupuntura, com
existe na metodologia com uma doutrina de conhecimentos em- agulhamento, o resultado torna-se polmico.
pricos que, embora consagrados pela tradio e pelo uso, apre- Entretanto, sempre que pesquisada em estudos pragmticos,
sentam lacunas importantes e podem ser questionados por sua isto , comparada a outros tratamentos, ou a lista de espera, a
desatualizao. acupuntura demonstrou a sua efetividade.
Embora os estudos experimentais demonstrem claramente os Quer seja comparada a lista de espera,(15) ou como terapia
efeitos da acupuntura, boa parte dos estudos clnicos randomiza- adjuvante,(14) ou, ainda, comparada a medicamentos(19) ou ao
dos que se propem a estudar a eficcia da acupuntura contra o melhor tratamento disponvel,(16, 20) a acupuntura mostrou-se su-
placebo costumam ser inconclusivos. A grande questo o con- perior ou pelo menos equivalente,(21) demonstrando a sua impor-
trole. At hoje no se achou um procedimento falso que possa tncia como terapia de controle da dor.
mimetizar a ao da acupuntura de maneira suficiente a masca-
rar terapeutas e pacientes e ser completamente incuo. REFERNCIAS
Se considerarmos eficcia como sinnimo de superioridade 1. Han JS, Terenius L. Neurochemical basis of acupuncture
do tratamento em relao ao placebo em Estudos Clnicos Ran- analgesia. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1982;22:193-220.
domizados, veremos que muitos deles tm posto em dvida a Review.
diferena entre a acupuntura verdadeira e a assim chamada acu- 2.
Han JS, Xie GX, Zhou ZF, Folkesson R, Terenius L. Acu-
puntura falsa, usada como placebo. puncture mechanisms in rabbits studied with microinjection
Esse tipo de concluso, presente em trabalhos importantes of antibodies against beta-endorphin, enkephalin and subs-
publicados nos ltimos anos,(14-16) leva o leitor a uma dificulda- tance P. Neuropharmacology. 1984 Jan;23(1):1-5.
de de interpretao. Mais do que uma negao da eficcia da 3.
Han JS, Xie GX. Dynorphin: important mediator for electro-
acupuntura, esses trabalhos talvez mostrem a inadequao do acupuncture analgesia in the spinal cord of the rabbit. Pain.
placebo nesse tipo de estudo clnico, pois muito difcil se no 1984 Apr;18(4):367-76.

4. Napadow V, Dhond R, Park K, Kim J, Makris N, Kwong 13.

Laitinen J. Temperature activity of hand skin: a methodolo-
KK, Harris RE, Purdon PL, Kettner N, Hui KK. Time- gical study. Am J Chin Med 1976;4(1):61-8.
-variant fMRI activity in the brainstem and higher struc- 14. Leibing E, Leonhardt U, Kster G, Goerlitz A, Rosenfeldt J,
tures in response to acupuncture. Neuroimage. 2009 Aug Hilgers R, et al. Acupuncture treatment of chronic low-back
1;47(1):289-301. pain a randomized, blinded, placebo-controlled trial with
5. Hui KK, Marina O, Claunch JD, Nixon EE, Fang J, Liu J, Li 9-month follow-up. Pain, 2002; 96: 189-196.
M, Napadow V, Vangel M, Makris N, Chan ST, Kwong KK, 15.
Brinkhaus B, Witt CM, Jena S, Linde K, Streng A, Wa-
Rosen BR. Acupuncture mobilizes the brains default mode genpfeil S, et al. Acupuncture in Patients with Chronic Low
and its anti-correlated network in healthy subjects. Brain Back Pain: a Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med
Res. 2009 Sep 1;1287:84-103. 2006; 166: 450-7.
6. Hui KK, Napadow V, Liu J, Li M, Marina O, Nixon EE, 16. Haake M, Mller HH, Schade-Brittinger, Schade-Brittinger
Claunch JD, LaCount L, Sporko T, Kwong KK. Monitoring C, Basler HD, Schfer H, et al. German Acupuncture Trials
acupuncture effects on human brain by FMRI. J Vis Exp. (GERAC) for Chronic Low Back Pain Randomized, Mul-
2010 Apr 8;(38). ticenter, Blinded, Parallel-Group Trial With 3 Groups. Arch
7. Han JS. Acupuncture analgesia. Pain. 1985 Mar;21(3):307-10. Inter Med 2007;17:1892-8.
8. Kim HW, Uh DK, Yoon SY, Roh DH, Kwon YB, Han 17. Lewith GT, Vincent C. On the evaluation of the clinical
HJ, Lee HJ, Beitz AJ, Lee JH. Low-frequency electroa- effects of acupuncture: a problem reassessed and a fra-
cupuncture suppresses carrageenan-induced paw inflam- mework for future research. J Altern Complement Med
mation in mice via sympathetic post-ganglionic neurons, 1996;2:79-90.
while high-frequency EA suppression is mediated by the 18.
Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM. Diffuse noxious inhi-
sympathoadrenal medullary axis. Brain Res Bull. 2008 bitory controls (DNIC). I. Effects on dorsal horn convergent
Mar 28;75(5):698-705. neurons in the rat. Pain 1979; 6: 283-304.
9. Itoh K, Minakawa Y, Kitakoji H. Effect of acupuncture depth 19.
Zaringhalam J, Manaheji H, Rastqar A, Zaringhalam M. Re-
on muscle pain. Chin Med. 2011 Jun 22;6(1):24. duction of chronic non-specific low back pain: A randomised
10.
Kim SK, Bae H. Acupuncture and immune modulation. Au- controlled clinical trial on acupuncture and baclofen. Chine-
ton Neurosci. 2010 Oct28;157(1-2):38-41. se Medicine 2010; 5:15.
11. Nishijo K, Mori H, Yosikawa K, Yazawa K. Decrease heart 20. Cherkin DC, Sherman KJ, Avins AL, Erro JH, Ichikawa L,
rate by acupuncture stimulation in humans via facilitation of Barlow WE, et al. A randomized trial comparing acupunc-
cardiac vagal activity and suppression of cardiac sympathe- ture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low
tic nerve. Neurosci Lett 1997;227:165-8. back pain. Arch Intern Med. 2009; 169:858-66.
12.
Williams T, Mueller K, Cornwall MW. Effect of acupunctu- 21. Kittang G, Melvaer T, Baerheim A. [Acupuncture contra
re-point stimulation on diastolic blood pressure in hyperten- antiphlogistics in acute lumbago] Tidsskr Nor Laegeforen
sive subjects: a preliminary study. Phys Ther 1991;71:523-9. 2001; 121:1207-10.

Exposio ao Vivo e Atividade Gradual no Manejo da Dor Crnica:

Reviso Sistemtica
GEANA PAULA KURITA1 MARINA DE GES SALVETTI2 ELAINE S. LONGO3 CIBELE ANDRUCIOLI DE
MATTOS PIMENTA4
1
Doutora em Enfermagem. Rigshospitalet Hospital da Universidade de Copenhague.
2
Doutora em Enfermagem. Medicina Preventiva Unimed So Roque.
3
Enfermeira. Instituto do Cncer do Estado de So Paulo.
4
Doutora em Enfermagem e Professora. Titular Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
INTRODUO literatura com o objetivo de analisar as evidncias sobre os efei-

A Exposio ao Vivo (EV) e as Atividades Graduais (AG) tos das intervenes Exposio ao Vivo e Atividades Graduais
so intervenes pautadas no Modelo Comportamental Cogni- sobre a crena de medo e evitao da dor e incapacidade em
tivo que visam reduzir, entre outras crenas e comportamentos pacientes com lombalgia crnica.
disfuncionais, a incapacidade em doentes com dor crnica.
Aspectos cognitivos, emocionais e sociais, tanto quanto os MTODO
fsicos e ambientais, influem no desenvolvimento da incapaci- Pergunta de pesquisa: Quais os efeitos das intervenes
dade,(3,6,7,8) pois esto envolvidos na interpretao da dor. Essa Exposio ao Vivo e Atividade Gradual sobre a incapacidade,
interpretao, quando catastrfica, causa medo relacionado ao medo e evitao da dor em pacientes com lombalgia crnica?
movimento/dor, comportamentos de evitao e hipervigilncia Estratgia de busca: Termos controlados (MESH/DeCS) e
da movimentao que podem resultar em cronificao da dor, no controlados (palavras-chave de artigos relacionados ao as-
desuso de estruturas corporais, reduo de tolerncia dor e, sunto) referentes dor lombar, incapacidade, medo e evitao
consequentemente, incapacidade.(11) EV e AG tm como obje- da dor.
tivo modificar crenas e comportamentos relacionados a esses Bases de dados: Cinahl, Embase, Cochrane, Psycinfo, Pub-
fatores que levam incapacidade. Med e Lilacs.
EV visa a melhora da funcionalidade pela reduo da percep- Perodo: As buscas foram realizadas em fevereiro de 2008 e
o de que algumas atividades so nocivas. Estabelece-se uma revistas em fevereiro de 2010, sem limite de tempo.
hierarquia pessoal de atividades que eliciam medo atravs da Critrios de incluso: Estudos controlados, interveno Ex-
organizao em ordem crescente do que o prprio paciente julga posio ao Vivo ou Atividade Gradual, amostra composta por
ser prejudicial e causador da dor. A seguir, os pacientes so ex- adultos com dor lombar crnica e escritos em lngua portuguesa,
postos gradualmente s atividades identificadas para que possam inglesa ou espanhola.
testar e analisar a validade de suas crenas sobre as consequn- Critrios de excluso: Estudos de reviso e relatos de caso.
cias prejudiciais e construir crenas novas e mais adaptativas.(4) Anlise: Os estudos foram classificados de acordo com o n-
AG visa a melhora da capacidade funcional, por meio do vel de evidncia e grau de recomendao, sugeridos pelo Oxford
aumento gradual de atividades fsicas e reforo positivo a com- Centre for Evidence-Based Medicine,(5) no qual os melhores es-
portamentos e atividades saudveis. As metas so definidas tudos recebem classificao A (grau de recomendao) e 1a (n-
levando-se em conta as atividades funcionais mais importantes vel de evidncia), decrescendo at D (grau de recomendao) e
limitadas pela dor. estabelecido esquema de tratamento em 5 (nvel de evidncia) para estudos de menor consistncia.
que as atividades devem ser realizadas at 70%-80% do limite
de tolerncia e, ento, gradualmente aumentadas. RESULTADOS
O uso recente dessas intervenes parece bastante promissor As buscas recuperaram 758 artigos. Desses, seis estudos fo-
no tratamento de doentes com lombalgia e para explorar melhor ram selecionados.(1,2,4,9,10,12)
as vantagens dessas intervenes desenvolveu-se esta reviso de Os estudos foram classificados em trs ensaios clnicos contro-
1 Bolsista CAPES 2009 e FAPESP 2009-2010.

2 Bolsista CNPq 2010-2011.

lados e randomizados,(1,4,12) nvel de evidncia 2b e grau de reco- Os estudos diferiram quanto aos aspectos metodolgicos
mendao B, e trs estudos com desenho experimental do tipo caso (composio e nmero das amostras, randomizao, cegamento,
nico cruzado (single-case crossover experimental design),(2,9,10) perdas, anlise por inteno e instrumentos utilizados).
nvel de evidncia 4 e grau de recomendao C (Tabela 1). Um ensaio clnico randomizado mostrou que a interveno
Tabela 1. Principais caractersticas e resultados dos estudos que analisaram as intervenes Exposio ao Vivo (EV) e Atividades Graduais
(AG) sobre a Crena de Medo e Evitao da Dor e Incapacidade
Estudo Amostra Resultados Evidncia

EV=30 Entre grupos de tratamento: no houve diferenas.
Leeuw et al., 2008(4) Inteno de tratamento: EV teve mudanas da
B, 2b
Ensaio clnico randomizado crena de medo e evitao da dor (p<0,001) e na
AG=29 catastrofizao frente dor (p<0,01).
EV + tratamento
Bliokas et al., 2007 (1)
ultidisciplinar (TM)=58 Entre grupos de tratamento: no houve diferenas.
Comparao com lista de espera: no houve efeito B, 2b
Ensaio clnico randomizado TM=44 Lista de significativo do tratamento na incapacidade.
espera=41
Comparao pr e ps-tratamento: sem diferenas
na incapacidade (p=0,101), em todos os grupos.
Comparao entre grupos aps tratamento: EV foi
melhor para medo de movimento (p=0,027) medo
e evitao da dor (p=0,027). Comparao ps-
EV=15 tratamento com lista de espera: EV foi melhor para
Woods et al., 2007(12) medo de movimento e re-leso (p=0,002), medo e
AG=13 B, 2b
Ensaio clnico randomizado evitao da dor (p=0,008). No houve diferenas
Lista de espera=16 entre AG e lista de espera. Comparao com lista
de espera: EV melhorou o medo de movimento
e reinjria (p=0,011), medo e evitao da dor
(p=0,020) e catastrofizao dor (p=0,01). No
houve diferenas para AG. Seguimento 4 semanas:
melhoras se mantiveram para EV (p<0,01).
Entre grupos de tratamento: EV foi superior para
de Jong et al., 2005(2) melhora do medo da dor, medo de movimento,
EV=3 catastrofizao, incapacidade e desempenho de
Caso nico com design C, 4
AG=3 atividades dirias. Anlises de tempo seriadas: EV
experimental foi superior para reduzir a catastrofizao (p=0,016)
e medo da dor (p=0,016).
Anlises antes e aps tratamento: apenas EV diminuiu

o medo relacionado dor e incapacidade Anlises
Vlaeyen et al., 2002(10) de tempo seriadas: melhora do medo de movimento
EV/AG=3
Caso nico com design (p<0,05), medo da dor (p<0,001), catastrofizao dor C,4
AG/EV=3 (p<0,001), intensidade da dor (p<0,05), independente
experimental cruzado
da sequncia do tratamento. Todas as melhoras
permaneceram no seguimento de um ano.
Comparao por grficos sugere que o medo
Vlaeyen et al., 2001 (9) relacionado dor reduzido somente pela EV.
EV/AG=4 Resultados similares foram encontrados para as
Caso nico com design C, 4
AG/EV=4 variveis medo da dor e catastrofizao. Melhora
experimental cruzado da incapacidade aps EV foi observada. Anlises de
tempo seriadas confirmam os achados p<0,05).

EV no teve efeito significativo quando comparada AG,(4) mas REFERNCIAS

observou-se melhora nas crenas de medo e evitao da dor e ca- 1. Bliokas VV, Cartmill TK, Nagy BJ. Does systematic graded
tastrofizao na comparao com grupo sem interveno (grau de exposure in vivo enhance outcomes in multidisciplinary chro-
recomendao B). Outro estudo demonstrou que Exposio ao nic pain management groups? Clin J Pain 2007; 23(4): 361-74.
Vivo adicionada a programa multidisciplinar para controle da dor 2. de Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Goossens MEJB,
tem os mesmos efeitos do programa multidisciplinar sozinho.(1) Nos Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic
demais estudos observaram-se melhora da intensidade da dor,(2,10,12) low back pain: education or exposure in vivo as mediator to
da autoeficcia,(12) do medo e ou evitao da dor,(9,10) da catastrofi- fear reduction? Clin J Pain 2005; 21(1):9-17.
zao,(9,10) da incapacidade,(2) do desempenho de atividades dirias(2) 3. Kovacs FM, Muriel A, Abraira V, Medina JM, Sanchez
e da vigilncia dor.(2) As melhoras observadas se mantiveram no MDC, Olabe J. The influence of fear avoidance beliefs on
seguimento do tratamento de 4 semanas a 1 ano(2,10,12) (1 estudo com disability and quality of life is sparse in Spanish low back
grau de recomendao B e dois estudos com grau C) (Tabela 1). pain patients. Spine 2005b; 30(22): 676-82.
Observou-se que a Exposio ao Vivo resultou em melhora 4. Leeuw M, Goossens MEJB, Breukelen GJPV, de Jong JR,
do medo e evitao da dor em cinco estudos.(2,4,9,10,12) Adicional- Heuts PHTG, Smeets RJEM, Kke AJA, Vlaeyen JWS. Ex-
mente, a Exposio ao Vivo melhorou tambm a catastrofizao posure in vivo versus operant graded activity in chronic low
frente dor, em quatro estudos.(2,4,9,10) Trs estudos concluram back pain patients: results of a randomized controlled trial.
por anlise individual de pacientes em que houve melhora da Pain 2008; 138(1):192-207.
incapacidade com o uso de Exposio ao Vivo.(2,9,10) 5. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Hay-
nes B, Dawes M (2001) Oxford centre for evidence-based
CONSIDERAES medicine levels of evidence. <http://www.cebm.net/index.
Ambas as intervenes estudadas nesta reviso, tratamento de aspx?o=1047>. Acesso em: 9 jul 2009.
Exposio ao Vivo e tratamento de Atividades Graduais, visam 6. Salkovskis PM. Somatic Problems, In: Hawton K, Salko-
restaurao da funcionalidade e diminuio das limitaes utilizan- vskis PM, Kirk J, Clark DM. Cognitive Behaviour Therapy
do tcnicas de terapia cognitiva (experimentos comportamentais) for Psychiatric Problems A Pratical Guide. Oxford, 1989.
ou princpios de condicionamento operante (reforo positivo). 7. Salvetti MG, Pimenta CAM. Incapacidade relacionada dor
Poucos estudos sobre os efeitos das intervenes EV e AG crnica e evitao e medo da dor. Arquivos do 8 Simbidor.
foram identificados e observou-se que os nveis de evidncia So Paulo: Office Editora, 2007. p.142-145.
dividem-se entre moderado e fraco grau de recomendao (B e 8. Strine, TW; Hootman, JM; Chapman, DP; Okoro CA; Balluz,
C). Os estudos com melhor desenho (ensaio clnico controlado L. Health-related quality of life, health risk behaviors and
e randomizado(4,12)), que comparam as duas intervenes antes e disability among adults with pain-related activity difficulty.
aps tratamento, apresentaram resultados divergentes, mas tive- American Journal Public Health 2005; 95(11):2042-8.
ram resultados semelhantes na anlise por inteno de tratamento, 9. Vlaeyen JWS, de Jong J, Geilen M, Heuts PHTG, van Breu-
que demonstrou que EV tem efeitos positivos quando comparado kelen G. Graded exposure in vivo in the treatment of pain-
a nenhuma interveno, o que no ocorreu com AG. Um terceiro -related fear: a replicated single-case experimental design in
estudo que comparou tratamento multidisciplinar com tratamen- four patients with chronic low back pain. Behaviour Resear-
to multidisciplinar e EV demonstrou que EV pode no ter efeito ch and Therapy 2001; 39:151-66.
superior a tratamento multidisciplinar bem elaborado.(1) Tais dife- 10. Vlaeyen JWS, de Jong J, Geilen M, Heuts PHTG, van Breu-
renas nos resultados dos ensaios podem ter ocorrido pelas dife- kelen GV. The treatment of fear of movement/(re)injury in
renas em componentes variados do mtodo de pesquisa. chronic low back pain: further evidence on the effectiveness
As evidncias sobre os efeitos das intervenes EV e AG of exposure in vivo. Clin J Pain 2002; 18(4):251-61.
so poucas, divergentes e o mtodo dos estudos precisa ser aper- 11. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequen-
feioado. Apesar das limitaes apontadas, os estudos de maior ces in chronic musculosketal pain: a state of the art. Pain.
nvel de evidncia e grau de recomendao (2b, B) favorecem a 2000;85:317-332.
recomendao do uso de EV para reduo do medo e evitao 12. Woods MP, Asmundson GJG. Evaluating the efficacy of graded
da dor em pacientes com lombalgia crnica. Maior investigao in vivo exposure for the treatment of fear in patients with chronic
sobre o tema necessria. back pain: A randomized controlled trial. Pain 2008;136:271-80.

Programa Psicoeducativo Como Proposta de Trabalho em Dor

FABIANA GOTO
Psicloga especialista em Dor pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro
do CEINP Centro de Estudos e Investigaes em Neuropsicanlise. Psicloga do Centro do Dor e Neurocirurgia Funcional do
Hospital Nove de Julho.
O paciente, frequentemente, durante sua consulta com o miliares. Trata-se de um grupo psicoeducativo aberto, gratuito,
mdico, no tem a oportunidade de tirar todas as suas dvidas, com frequncia mensal, durao de uma hora e meia, e em cada
conversar sobre sua insegurana e seus medos referentes ao tra- encontro abordado um tema especfico ligado ao cotidiano do
tamento, aos sintomas ou prpria doena. Por uma srie de paciente com dor.
motivos, ele pode voltar para casa com vrias questes que po- Os pacientes preencheram o IAD Inventrio de Atitudes
dem ter como consequncia uma pobre adeso ao tratamento e, frente Dor e uma escala visual numrica de dor. Quase todos
desse modo, um prognstico ruim para sua doena. os encontros foram finalizados com um treino de relaxamento,
Popularmente, a dor vista como um sintoma, e no como a aps discusso sobre o tema exposto.
doena em si. Esse pensamento, se no esclarecido, leva a pes- Ao analisar os resultados dos dados obtidos nos ltimos trs
soa que tem o diagnstico de dor crnica a uma srie de questio- anos, verificamos que 67,3% dos pacientes sentiram que a an-
namentos, culpa e vergonha de sua incapacidade, no-aceitao siedade aumenta sua dor, e 74,5% relataram que a depresso
do diagnstico, falta de credibilidade por parte da famlia e co- aumentou a dor sentida. Uma forte ligao entre as emoes e
legas de trabalho. a intensidade de dor foi vista como verdadeira por 61,8% das
A sintomatologia crnica traz uma desordem do cotidiano pessoas. Assim como a ansiedade e a depresso, o estresse teve
das pessoas, porquanto acontece perda da esperana de melho- papel importante na dor: 65,5% das pessoas acreditaram que ele
ra, invalidez, imagem corporal alterada e queda da autoestima.(1) faz a dor aumentar.
Assim, o tratamento da dor crnica deve ter como objetivo a Os resultados confirmaram que a dor no deve ser vista so-
melhora da qualidade de vida do paciente, que engloba a acei- mente do ponto de vista fsico, mas como ela sentida na alma,
tao do convvio com as limitaes que lhe so impostas, sua aspectos psicolgicos tm grande influncia na sua intensidade.
capacidade de superao, a descoberta de energias, capacidades Verificamos uma excelente aceitao do grupo por parte das
e potencialidades de acordo com sua doena.(2) pessoas que puderam vivenciar um menor sentimento de isola-
O ensino ganha grande importncia para uma mudana de ati- mento em sua dor, e maior facilidade na troca de experincias.
tudes e crenas do paciente em relao ao gerenciamento da dor. Vrias pessoas relataram diminuio da dor ao final do encontro,
O grupo psicoeducativo uma modalidade de interven- com relao ao momento em que chegaram para o grupo, pois
o que tem por objetivo esclarecer, orientar e informar sobre foi um lugar onde puderam se abrir, falar sobre sua dor e em que
as caractersticas clnicas da doena, bem como suas conse foram acolhidas e compreendidas sem julgamentos.
quncias fsicas e psicolgicas. Demonstra resultados favo- Devido ao resultado ter demonstrado a inegvel influncia
rveis em relao ao conhecimento da patologia, expresso de aspectos psicolgicos na dor, podemos dizer que o tratamento
de angstias e ansiedades, s mudanas de atitudes a partir ideal para a dor multidisciplinar deve seguir integrado ao tra-
das consideraes das crenas existentes e ao autocuidado tamento medicamentoso, o tratamento psicoterpico, fisioterpi-
como produto da responsabilidade desenvolvida no proces- co e ocupacional. No modelo biopsicossocial, a dor vista como
so, possibilitando maior adeso ao tratamento e preveno um padro comportamental psicofisiolgico, interativo, que no
de recada.(3,4) pode ser separado em componentes fsicos e psicossociais in-
O Hospital Nove de Julho realiza, h quatro anos, a Campa- dependentes e distintos.(5) E neste tratamento multiprofissional
nha Viva Sem Dor, em alinhamento com a campanha mundial da e biopsicossocial a psicoeducao tem papel primordial para o
IASP International Association for the Study of Pain de ca- resultado esperado na dor crnica.
rter educativo, direcionada a pacientes e profissionais da sade.
A equipe de psicologia do hospital atua em um grupo de apoio REFERNCIAS
psicolgico a pacientes portadores de dor e seus cuidadores e fa- 1. Lira GV, Nations MK, Catrib AMF. Cronicidade e cuidados

de sade: o que a antropologia da sade tem a nos ensinar? sorders and changes in expressed emotion: a preliminary stu-
Enferm. 2004;13(1):147-155. dy. Comprehensive Psychiatry 2001;42(2):132-138.
2. Alonso J, Ferrer M, Gandek B, Ware JE Jr, Aaronson NK, 4. Benute GRG, Santos NO, Santos RMR, Rondon FC, Quay-
Mosconi P, Rasmussen NK, Bullinger M, Fukuhara S, Ka- le J, Lucia MCS. A importncia do psiclogo na criao
asa S, Leplge A, IQOLA Project Group. Health-related e implantao dos programas educativos e de preven-
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Psychoeducation for the families of patients with eating di- New York: Guilford, 2002.

Programas de Controle da Dor Crnica

MARINA DE GES SALVETTI
Enfermeira. Doutora em Enfermagem na Sade do Adulto, Medicina Preventiva Unimed So Roque SP.
Bolsista CNPq. Escola de Enfermagem da USP.
Programas de controle da dor crnica tm sido desenvolvi- tamento de pacientes com dor crnica e reduzem a incapacidade
dos com o objetivo de produzir alvio da dor, reduzir sintomas relacionada dor.(6)
depressivos, melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida de Pesquisadores canadenses desenvolveram um programa
pessoas com dor crnica. Os programas podem ter diferentes psicoeducativo para tratamento da dor cardaca crnica, ba-
abordagens e geralmente so realizados em grupo, com equipes seado no Programa de Autocontrole de Doenas Crnicas da
multidisciplinares. As principais abordagens para o tratamento Universidade de Stanford. Esse tratamento foi realizado em
da dor crnica so: terapia cognitivo-comportamental, medita- perodos de 6 semanas, com uma sesso semanal de duas ho-
o (mindfulness), terapia de aceitao, exposio ao vivo, ativi- ras de durao. O objetivo do Programa foi melhorar a quali-
dade gradual, entre outras. dade de vida relacionada sade, aumentando as habilidades
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) a abordagem de autocontrole da angina. O Programa utilizou estratgias
de manejo da dor mais utilizada, sendo considerada a base de para melhorar a autoeficcia, tcnicas de resoluo de proble-
muitos programas de controle da dor. Essas intervenes in- mas, tcnicas de relaxamento, tcnicas de controle do estres-
fluenciam cognies e comportamentos e so muito variadas, se, controle das respostas emocionais dor cardaca, entre
mas em geral incluem educao sobre dor, estmulo autocon- outras. Os autores concluram que o Programa foi efetivo na
fiana, treino de estratgias de coping, controle do estresse, re- melhora da funcionalidade, da sade geral, dos sintomas de
estruturao cognitiva, distrao, resoluo de problemas, mo- angina e da autoeficcia.(5)
dificao de comportamentos dolorosos, aumento da atividade Estudo que avaliou os efeitos de um programa cognitivo-
fsica, estabelecimento de metas e ritmo para as atividades.(7) -comportamental de autocontrole da dor realizado por enfer-
Muitos programas de controle da dor tm enfoque psico- meiras mostrou que os participantes apresentaram melhora sig-
educativo, ou seja, fornecem informaes sobre a dor e seu nificativa na autoeficcia, na intensidade da dor, nos sintomas
tratamento, alm de trabalhar os aspectos cognitivos e emo- depressivos, alm de reduo da incapacidade relacionada dor.(8)
cionais, como as crenas e emoes relacionadas experincia O programa foi realizado em 10 encontros semanais e utilizou
de dor crnica. Informaes sobre a natureza da dor e o curso a explorao do estilo de vida para que os pacientes pudessem
da doena, planos de tratamento e procedimentos teraputicos desenvolver novas habilidades e fazer mudanas na vida para
so essenciais para os pacientes.(7) Os benefcios da educao reduzir os sintomas, as visitas ao mdico e para melhorar a au-
sobre dor esto relacionados melhora nas habilidades de autoeficcia.(8)
tocontrole da dor.(7) Ensaio clnico randomizado com anlise de custo-efetivida-
Diversos autores investigam as relaes entre os aspectos de, que analisou um tratamento cognitivo-comportamental em
cognitivos e os resultados do tratamento em pacientes com dor grupo para dor lombar no atendimento primrio sade, mos-
crnica. Estudo que buscou determinar se mudanas nos proces- trou que a interveno cognitivo-comportamental teve efeito si-
sos cognitivos estariam relacionadas melhora obtida com um milar ao da massagem, de exerccios, acupuntura e tratamentos
programa multidisciplinar de controle da dor crnica mostrou posturais, com um custo de menos da metade dessas interven-
que redues na catastrofizao e nas crenas sobre srias con- es. Alm disso, os autores observaram que o efeito se manteve
sequncias da dor foram as mais fortemente associadas com me- aps um ano para pacientes com dor lombar subaguda e crni-
lhora na funcionalidade fsica, enquanto redues na vigilncia ca.(3) Vale ressaltar que as mudanas observadas nas crenas de
dor e nas representaes emocionais da dor foram os melho- medo e evitao e autoeficcia confirmaram a hiptese de que
res preditores da melhora na funcionalidade mental. Os autores construtos psicolgicos so mediadores importantes da melhora
concluram que intervenes multidisciplinares que focam espe- em longo prazo da incapacidade relacionada dor.(3)
cificamente os processos cognitivos melhoram os efeitos do tra- Estudo desenvolvido na Sucia, que comparou uma inter-

veno cognitivo-comportamental com interveno educativa disciplinary Rehabilitation for low back pain an evidence-
para pacientes com dor na coluna, concluiu que a interveno -based clinical practice guideline from the American Pain
cognitivo-comportamental diminuiu o risco desenvolver incapa- Society. Spine 2009; 34(10):1066-1077.
cidade. Os achados confirmaram a importncia de intervenes 2. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO,
precoces para preveno de problemas crnicos.(4) Loeser JD. Surgery for low back pain. A review of the evi-
H ainda pesquisas mostrando que os programas multidisci- dence for an American Pain Society Clinical Practice Guide-
plinares com abordagem cognitivo-comportamental tm resulta- line. Spine 2009; 34(10):1094-1109.
dos similares ou melhores que cirurgias da coluna para pacientes 3. Lamb SE, Hansen Z, Lall R, Castelnuovo E, Withers E, Ni-
com lombalgia crnica. chols V, Potter R, Underwood MR. Group cognitive beha-
Reviso da literatura que teve como objetivo desenvolver vioral treatment for low back pain in primary care: a rando-
recomendaes baseadas em evidncia sobre o uso de mtodos mised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet
diagnsticos, terapias, cirurgias e reabilitao interdisciplinar 2010;375:916-923.
concluiu que a reabilitao interdisciplinar com nfase cogni- 4. Linton SJ, Andersson T. Can chronic disability be preven-
tivo-comportamental similar cirurgia de fuso da coluna ted? A randomized trial of a cognitive-behavioral interven-
e deve ser considerada como a opo de tratamento para dor tion and two forms of information for patients with spinal
lombar persistente e incapacitante que no responde aos trata- pain. Spine 2000;25(21):2825-2831.
mentos usuais.(1) 5. McGillion MH, Watt-Watson J, Stevens B, LeFort SM,
Outro estudo de reviso que avaliou os benefcios e danos de Coyte P, Graham A. Journal of Pain and Symptom Manage-
mtodos cirrgicos de tratamento da dor lombar crnica mos- ment 2008;36(2):126-138.
trou que em trs estudos a cirurgia no foi superior a reabilitao 6. Moss-Morris R, Humphrey K, Johnson MH, Petrie KJ. Pa-
intensiva com nfase cognitivo-comportamental.(2) tients perceptions os their pain condition across a multidis-
Conclui-se, portanto, que os programas multidisciplinares ciplinary pain management program. Do they change and if
com enfoque cognitivo-comportamental para tratamento da dor so does it matter? Clinical Journal of Pain 2007;23(7):558-
crnica so relativamente baratos, tm mostrado timos resul- 564.
tados e podem ser implementados at mesmo em servios de 7. Richardson C, Adams N, Poole H. Psychological approaches
sade primrios. Assim, deve-se ampliar a utilizao dessa abor- for the nursing management of chronic pain: part 2. Journal
dagem no tratamento de pacientes com dor crnica. of Clinical Nursing 2006;15:1196-1202.
8. Wells-Federman C, Arnstein P, Caudill M. Nurse-led pain
REFERNCIAS management program: effect on self-efficcay, pain intensity,
1. Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, pain related disability, and depressive symptoms in chronic
Baisden J, et al. Interventional Therapies, surgery, and Inter- pain patients. Pain Management Nursing 2002;3(4):131-140.

A Eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental em Pacientes com Dor Crnica*

MARTHA MOREIRA CAVALCANTE CASTRO
Doutora em Medicina e Sade pela Universidade Federal da Bahia. Professora da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica
e da Universidade Federal da Bahia.
Coordenadora do Servio de Psicologia do Ambulatrio da Dor UFBA.
A dor crnica definida como experincia sensorial e emotiva mento srio e incapacitante e que a dor resulta na m adaptao
desagradvel, associada ou descrita em termos de leses teciduais.(1) do indivduo, tm encontrado na prtica da Terapia Cognitivo-
A dor, por seu carter subjetivo, pode ser compreendida de -Comportamental (TCC) uma perspectiva da compreenso dos
forma diferente em cada indivduo, conforme sua faixa etria, aspectos cognitivos, sociais e comportamentais.(4)
gnero, contexto cultural e experincias prvias do quadro l- A TCC no tratamento da dor crnica busca auxiliar os pa-
gico. Provoca respostas ansiosas porque funciona como sistema cientes a se tornarem capazes de avaliar o impacto que pensa-
de alerta, desencadeando reaes de luta e fuga. Acredita-se que, mentos negativos de dor e sentimentos provocam na manuten-
quando persistente, promove respostas depressivas, pois o sofri- o de comportamentos inadequados, encorajando-os a mante-
mento do indivduo evolui com ausncia de melhora do quadro rem a orientao para solucionar problemas e a desenvolverem
doloroso, gerando sentimento de desesperana e medo.(2) recursos para aprenderem a lidar com a cronicidade da dor.
Alm da presena das comorbidades psiquitricas em pa- Dessa forma, os pacientes so orientados a reconhecer as
cientes com dor crnica, estes indivduos necessitam de trata- conexes nas respostas de cognio, humor e comportamento,
mento contnuo, por longo perodo, e por isso apresentam mais juntamente com suas consequncias e, finalmente, so encora-
alteraes na qualidade de vida (QV). H o relato que, quanto jados a expandir os ganhos da clnica para alm dela.(5) O obje-
maior a intensidade da dor, menor a percepo de controle do tivo deste trabalho foi comparar a eficcia da terapia cognitivo-
indivduo acerca da sua vida.(3) -comportamental em grupo com tratamentos no psicoterpicos
As crenas de que algum se encontra em estado de adoeci- disponveis em pacientes com dor crnica (Figura 1).
Figura 1. Ensaio clnico randomizado com dois grupos paralelos
146 pacientes
avaliados
95 pacientes Excludos 51 pacientes sem os

randomizados critrios de incluso.
TCC 48 pacientes Controle 47 pacientes

Completaram (n = 48) Retiraram TCLE (n = 2)
Completaram (n =45)
Perda de 2 pacientes
Mudana de residncia (1) Perda de 4 pacientes
Transferncia para outro No foram localizados (3)
ambulatrio de dor (1) Recusa da reavaliao (1)
Follow-up aps 1 ano Follow-up aps 1 ano

46 pacientes 41 pacientes
* Este trabalho o resultado da tese de doutorado financiada com Bolsa CAPES.

No h conflitos de interesses.

Foram avaliados 48 pacientes no grupo de interveno com lheres no grupo tratado, mais pacientes sem ocupao alocados
TCC e 45 no grupo-controle. As informaes relativas a idade, no grupo-controle. As demais variveis (idade, estado civil e
gnero, estado civil, ocupao e tempo que cursa com dor encontram- tempo com dor) mostraram-se semelhantes em ambos os gru-
-se na Tabela 1. Os resultados demonstram que houve mais mu- pos. A Tabela 2 mostra que no houve reduo significante do
Tabela 1. Dados sociodemogrficos e caractersticas da dor nos pacientes, de acordo com o grupo de tratamento antes da interveno
TCC Controle
Caractersticas P
(n = 48) (n = 45)
Idade 45,98.1 48,714,3 0,255
Gnero feminino 48,0 (100,0%) 35,0 (77,8%) 0,002
Estado civil
com companheiro 28,0 (58,3%) 26,0 (57,8) 0,957
sem companheiro 20,0 (41,7%) 19,0 (42,2%)
Ocupao
sem ocupao 37,0 (77,1%) 42,0 (93,4%) 0,04
em exerccio 11,0 (22,9%) 3,0 (6,7%)
Tempo que cursa com dor
at 2 anos 3,0 (6,3%) 9,0 (20,0%)
2 a 5 anos 16,0 (33,3%) 15,0 (33,3%)
0,228
5 a 10 anos 11,0 (22,9%) 7,0 (15,6%)
> 10 anos 18,0 (37,5%) 14,0 (31,1%)
Tabela 2. Resultado das escalas EVA, HAD e SF-36 antes e aps 10 semanas de interveno, de acordo com o grupo de tratamento
10 SEMANAS APS A
ANTES DA INTERVENO
INTERVENO
TCC Controle TCC Controle
Caractersticas p P
(n = 48) (n = 45) (n = 48) (n = 45)
EVA 6,922,11 6,381,75 0,185 5,71,7 5,31,1 0,090
HAD
Ansiedade 40,0(83,3%) 37,0(82,2%) 0,887 28,0 (58,3%) 32,0(71,1%) 0,198

Depresso 33,0(68,8%) 30,0(66,6%) 0,830 17,0(35,4%) 26,0(57,8%) 0,031
SF-36
Capacidade
28,615,0 28,822,1 0,336 36,720,4 32,918,7 0,457
funcional
Limitaes fsicas 14,624,9 11,921,2 0,497 22,420,1 13,519,0 0,012
Dor 25,116,0 32,316,5 0,034 33,816,0 33,118,1 0,935

Estado geral de
36,019,6 30,016,1 0,244 42,221,8 33,118,2 0,045
sade
Vitalidade 29,919,8 28,117,3 0,754 35,019,9 28,218,5 0,091
Aspectos sociais 39,521,0 36,721,4 0,552 50,022,8 44,718,1 0,224

Limitaes
22,028,9 12,223,6 0,059 31,830,1 20,729,3 0,025
emocionais
Sade mental 43,020,0 40,319,9 0,514 49,219,5 44,221,2 0,216

Tabela 3. Comparao da EVA, HAD e SF-36 ao trmino do tratamento e um ano aps concluir o tratamento com TCC
Final 1 ano aps
ESCALAS p
(n = 46) (n = 46)
EVA 5,71,7 4,92,4 < 0,004
HAD
Ansiedade 28,0 (58,3%) 15,0 (32,6%) 0,003
Depresso 17,0 (35,4%) 1,0 (2.2%) 0,001
SF-36
Capacidade funcional 36,720,4 47,419,7 < 0,001
Limitaes fsicas 22,320,1 24,021,8
0,227
Md(AIQ) 24,5 (0,0-25,0) 25,0 (0,0-32,5)
DOR 33,816,0 33,616,0 0,655
Estado geral de sade 42,221,8 43,921,5 0,082
Vitalidade 35,019,9 43,221,4 0,001
Aspectos sociais 50,022,8 60,219,3 0,001
Limitaes emocionais 31,830,9 31,830,7 0,124
Md(AIQ) 33,0(2,5-43,8) 31,5(0,0-50,0)
Sade mental 49,019,9 52,319,7 0,095
nvel de dor e dos sintomas ansiosos. Por outro lado, no grupo populao. Neste estudo, todos os domnios da SF-36 aumen-
TCC, houve significante reduo dos escores de depresso pela taram nos pacientes do grupo de TCC, em comparao com os
HAD em relao ao grupo controle (p = 0,03). Quanto QV, as do grupo controle (P< 0,05). No entanto, os resultados obtidos
dimenses estado geral da sade, limitaes fsicas e emocionais ainda se mostram abaixo da mdia esperada, confirmando alguns
revelaram melhores resultados nos pacientes submetidos TCC trabalhos que utilizaram esta escala e demonstraram que pacientes
do que nos controles. Aps um ano do trmino das intervenes, com dor crnica apresentam baixa qualidade de vida.(10,11) O gru-
as avaliaes mostraram melhora significativa dos escores da po-controle apresentou diminuio do nvel de dor pelo EVA, do
EVA, dos sintomas da HAD e dos itens capacidade funcional, nvel de ansiedade pela HAD e discreto aumento dos escores da
vitalidade e aspectos sociais da SF-36 nos pacientes submetidos SF-36 na comparao entre os valores basais e os desfechos. Os
TCC. Entretanto, a melhora dos domnios limitaes fsicas, pacientes submetidos TCC, apresentaram certa diminuio do
dor, estado geral de sade e limitaes emocionais no se man- nvel de dor de intensa para moderada, diminuio dos sintomas
tiveram. Os dados sociodemogrficos foram compatveis com ansiosos pela HAD (provavelmente como resultado das tcnicas
aqueles encontrados na literatura quanto a faixa etria e estado de relaxamento e autocontrole enfatizadas na maior parte das
civil.(6;7;8) Os parmetros basais referentes a dor, sintomas ansio- sesses do grupo teraputico) e aumento dos escores dos itens da
sos e depressivos, bem como qualidade de vida mostraram-se SF-36, sendo esses resultados semelhantes aos da literatura.(7,12)
semelhantes em ambos os grupos. O paciente com dor crnica Quanto ao escore de depresso pela HAD, no houve alterao
apresenta fisiopatologia especfica para o quadro lgico, sendo a partir da interveno feita, o que corrobora com a premissa
ainda vulnervel a estmulos ambientais que geram comporta- de que sintomas depressivos so a principal comorbidade em
mentos e cognies disfuncionais. Isso faz com que o estmulo pacientes com dor crnica.(13,14) Aps um ano, os resultados mos-
e a resposta do processamento cognitivo seletivo falhem na rea- traram que, nos pacientes submetidos TCC, os escores de dor
lidade pessoal do indivduo, o que corrobora para a manuteno pela EVA, os sintomas ansiosos e depressivos e os itens da esca-
de seu quadro lgico.(9) Neste estudo, os pacientes do grupo TCC la SF-36 (exceto Dor e Limitao Emocional) melhoraram. Os
e controle, antes da interveno, apresentavam dor intensa, sin- itens da escala de qualidade de vida que no sofreram alteraes
tomas ansiosos e depressivos e em todos os itens da SF-36 esco- foram aqueles relacionados ao carter crnico e limitante da dor
res abaixo de 50%. Os itens mais crticos eram aqueles relativos e, como esse grupo no obteve nenhum reforo da terapia nesse
s limitaes fsicas e emocionais. O adoecimento crnico, a ne- perodo, os escores que j haviam aumentado desde o incio do
cessidade de tratamento contnuo e a presena de comorbidades tratamento se mantiveram inalterados.
so fatores relevantes na determinao da qualidade de vida da Concluso: A TCC em grupo mostrou-se eficaz no trata-

mento da dor de pacientes com dor crnica; houve significan- for back and neck pain. Pain, 115:273-283, 2005.
te melhora dos sintomas ansiosos dos pacientes tratados com 7. Keogh E, McGracken L, Eccleston C. Do men and women
TCC; houve melhora significante de todos os domnios da SF-36 differ in their response to interdisciplinary chronic pain ma-
no grupo de TCC em comparao com o grupo controle. No nagement? Pain, 114:37-46, 2005.
follow-up, os pacientes de ambos os grupos melhoraram signi- 8. S, KN, Baptista, AF, Matos, MA, Lessa,I. Chronic pain and
ficantemente nos escores de dor pela EVA, nos itens da escala gender in Salvador population, Brazil. Pain, 139:498-506, 2008.
SF-36 e nos escores de ansiedade e depresso. 9. Williams DA, Cary MA, Groner KH, Chplin W, Glazer LJ.
Improving physical functional status in patients with fi-
REFERNCIAS bromyalgia: a brief cognitive behavioral intervention. The
1. Pain. Classification of chronic pain syndromes and defini- Journal of Rheumathology, 29:1280-6, 2002.
tions of pain terms [S217]. Pain 1986 Supplement 3. 10. Pimenta CAM. Conceitos culturais e a experincia dolorosa.
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psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 11. Pimenta CAM, Mota DDCF, Da Cruz DALM. Dor e cui-
Porto Alegre: Artes Mdicas, 2002. p. 339-51. dados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia. So
3. Oliveira AS, Bermudez CC, Souza R, Souza C, Dias E, Cas- Paulo: Manole, 2006.
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Science, 11:138-43, 2003. cognitive behavior therapy to treat patients with depression:
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follow-up of a multidisciplinary rehabilitation programme e episdica. Arquivos de Neuropsiquiatria, 61:991-4, 2003.

Tratamento Psicolgico na Dor Aguda

DIRCE MARIA NAVAS PERISSINOTTI1 IRIMAR PAULA POSSO2
1
Psicloga. Pesquisadora da Equipe de Controle da Dor do Departamento de Anestesiologia da FMUSP. Ps-Doutorado
Departamento de Psiquiatria da Unifesp. Doutorado e Mestrado Departamento de Neurologia da FMUSP.
2
Professor Titular do Departamento de Anestesiologia da FMUSP. Coordenador da Equipe de Controle da Dor do Departamento
de Anestesiologia da FMUSP.
O tratamento da dor em condio aguda demanda, alm do tamentos dolorosos e disfuncionais. Detectar a presena de
tratamento somtico, alguns cuidados que usualmente no so dados relevantes da histria biopsicossocial reconhecendo os
discutidos na literatura. reforadores sociais mantenedores da dor e incapacidades, ve-
A proporo entre a estimulao nociceptiva perifrica e a rificar como a dor afeta a vida e identificar que fatores pesso-
presena ou intensidade da dor percebida pode no ser linear,(1) ais, do ambiente e culturais podem influenciar o significado
do mesmo modo que entre a presena e/ou intensidade da dor que atribui dor faz-se necessrio, uma vez que o contedo
e as respostas dolorosas ou comportamentos doentios;(2) o que idiossincrsico a ela atribudo corrobora para o incremento de
dificulta a avaliao e o controle da dor. Intervenes da rea da inmeras situaes nefastas.
sade mental podem ser de grande contribuio na teraputica,
embora tenham pouco destaque. SOBRE O DIAGNSTICO PSICOLGICO
A equipe de sade mental tem como funes a reabilitao e O diagnstico de problema psicolgico utiliza-se da dinmi-
a reintegrao funcional do paciente, dos seus familiares e cui- ca e do funcionamento psquico e no condio necessria para
dadores; a identificao e o tratamento dos fatores psicossociais, o desenvolvimento de quadros psicopatolgicos. Desta forma,
intrapsquicos, relacionais, psiquitricos e comportamentais que a avaliao psicolgica observa a funo do grau da condio
influenciem a natureza, a gravidade e a persistncia da dor, do- alterada da dinmica e funcionamento psquico.(4)
ena de base, incapacidades, sofrimento e estresse; a contribui- Segue lista de diagnsticos psicolgicos destinada ao rastreio
o para a modificao das formas de enfrentamento, reduo da populao de doentes com dor,(5) estabelecida objetivando
dos comportamentos dolorosos e doentios e dficits funcionais. operacionalizar as condies psquicas. No geral, opta-se pela
condio que melhor retrata a situao vivencial do paciente.
OBJETIVOS DAS INTERVENES PSICOLGICAS AO DOENTE COM
DOR AGUDA 1. Categorias psicolgicas relacionadas a condies estruturais
Visa basicamente o fornecimento de informaes relaciona- 1.1. Relacionadas s funes/processos mentais:
das ao problema, alterao das crenas e modificao dos com- 1.1.1. conscincia
portamentos disfuncionais, reduo das evitaes, das incapaci- 1.1.2. ateno
dades e sofrimentos, alterao da percepo da dor, tratamento 1.1.3. orientao auto/alo psquica
das descompensaes mentais como a depresso e a ansiedade, 1.1.4. memria
modificao das fantasias e dos temores infundados, reduo da 1.1.5. afetividade (humor)
agressividade, da hostilidade e dos conflitos do paciente com a 1.1.6. inteligncia
equipe de sade e sua famlia, ou com os acompanhantes signi- 1.1.7. percepo
ficativos, reduo do desconforto familiar, reduo da possibili- 1.1.8. pensamento
dade de autoagresses e suicdio e das recidivas.(3) 1.1.9. vontade
As intervenes psicolgicas so mtodos no invasivos e 1.2. Relacionadas formao e dinmica de personalidade:
representam risco mnimo ao doente, mas exigem seu envolvi- 1.2.1. Transtorno mental orgnico (demncias)
mento ativo. Preveem o estabelecimento formal e estruturado 1.2.2. Neurose
de contrato de trabalho. do mbito da avaliao psicolgica 1.2.3. Psicose
verificar a presena de estressores e possveis gatilhos desen- 1.2.4. Transtorno de personalidade e do comportamento
cadeadores de dor; avaliar a relevncia dos fatores psicosso- (perverso)
ciais, intrapsquicos, relacionais e comportamentais na origem, 1.2.5. Deficincia mental
gravidade e na manuteno da dor, incapacidades e compor- 1.2.6. Comportamentais das adies qumicas psicoativas

2. Categorias psicolgicas relacionadas a condies reativas: disfunes, incapacidades e a prpria percepo da dor. As pri-
2.1. Estados de/com: meiras focalizam os comportamentos desadaptativos e doentios e
2.1.1. angstia baseiam-se na premissa de que alteraes desses comportamentos
2.1.2. ansiedade levam a alteraes da experincia pessoal e da doena. Na prtica,
2.1.3. estresse no h uma nica modalidade psicoterpica til, isoladamente.
2.1.4. depresso necessrio entender o significado dos sintomas no contex-
2.1.5. repercusso nas funes/processos mentais to em que ocorrem, ter grande tolerncia com as atitudes nega-
2.2. Dispositivos psicolgicos adaptativos tivas; ter mais flexibilidade no uso dos mtodos teraputicos,
2.2.1. ineficcia dos mecanismos de defesa do ego rapidez em descobrir e aceitar as necessidades e objetivos dos
2.2.2. contedos da fantasia sobrepondo-se aos do princpio doentes, disponibilidade para assumir o papel de guia ou con-
de realidade selheiro, assumir papel mais ativo, em algumas eventualidades,
2.2.3. desrealizao/despersonalizao abandonando o papel imparcial, e aceitar o uso de terapias com
2.2.4. problemas relativos autoestima objetivos e tempo limitados.(6)
2.2.5. ineficcia no manejo dos excessos de inputs de
estmulos e dificuldade para conciliar as incon- REFERNCIAS
gruncias 1. Almeida TF, Roizenblatt S, Tufik S. Afferent pain pathways: a
2.3. Problemas relativos adeso aos tratamentos (atuais e/ neuroanatomical review. Brain Research 1000 (2004) 40-56.
ou anteriores): 2. Grzesiak RC. The martrix of vulnerability. In: Grzesiak RC,
2.3.1. Abuso ou evitamento da medicao e/ou substn- Ciccone DS. Psychological vulnerability to chronic pain.
cias psicoativas utilizadas no tratamento padro Springer Publishing Company, 1994. p. 123-129.
2.3.2. Evitamento das responsabilidades em casa, no 3. Perissinotti DMN, Figueir JAB, Fortes SL. Procedimentos
trabalho, e/ou quanto ao tratamento psicoterpicos para o tratamento da dor. In: Dor: epidemio-
2.3.3. Excessiva preocupao com sintomas somticos logia e fisiopatologia. v. 1. So Paulo, 2001. p. 141-149.
2.3.4. Problemas na dinmica familiar decorrentes do 4. Andrasik F, Flor H, Perissinotti DMN. Biofeedback no trata-
estado de doena. mento da dor. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT,
2.3.6. Estrutura de raciocnio decorrente de restrio Teixeira MJ. Dor: princpios e prtica. Cap 84:1017-1032.
intelectiva favorecendo o rebaixamento do juzo 5. Perissinotti DMN. Estudo de condies psicolgicas e de
crtico, alm dos emocionais e afetivos. qualidade de vida de 50 doentes com cefaleia crnica decor-
rente de sndrome miofascial cervical. So Paulo, 2001. 134
Ao se cronificar a dor no geral evidenciam-se efeitos devasta- p. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Medicina, Univer-
dores em diversas reas da vida do paciente e dos acompanhantes sidade de So Paulo.
significativos. Assim, avaliao e intervenes psicolgicas pre- 6. Bellissimo A, Tunks E. Chronic pain: The psychoterapeutic
coces podero indicar estratgias psicoteraputicas que reduzem spectrum. New York: Praeger; 1984. p. 97.

Tcnicas de Apoio Psicolgico que o Clnico Pode Utilizar*

JAMIR SARD JR.
Psiclogo. MSc. PhD. Universidade do Vale do Itaja Univali.
Associao Catarinense de Estudos da Dor ACED. Singular Clnica de Dor.
O presente trabalho no pretende capacitar o profissional cl- por outro lado cerca de 75% dos entrevistados refere que
nico no psiclogo a realizar intervenes psicolgicas, mas sim existem curso de especializao em dor;
descrever alguns aspectos e pontos a serem focados num atendi- cerca de 50% dos respondentes preferem ser treinados em
mento clnico, que podem contribuir para um atendimento mais sua localidade;
efetivo do ponto de vista psicolgico. cerca de 96% dos respondentes descrevem que o tratamento
Dois assuntos principais passveis de interferir no atendi- da dor inadequado em seu pas;
mento do paciente com dor so aspectos educacionais referen- entrevistados descreveram que o nmero de especialistas e
tes formao do profissional que trabalha com dor e aspectos centros de dor so reduzidos;
referentes comunicao entre paciente e mdico. Segundo a 81% dos entrevistados descrevem que h disponibilidade de
IASP(1), o Core Curriculum da IASP (2005) tem por objetivo opioides para pacientes com cncer, que corresponde terceira
proporcionar diretrizes e informaes recentes e consensuais patologia entre as mais tratadas por especialistas em dor;
para a formao profissional e o cuidado de pacientes, uma vez 91% dos prescritores prescrevem opioides a pacientes com
que a educao sobre dor e treinamento so fundamentais para o dor no relacionada ao cncer;
alvio da dor, incapacidade e sofrimento mental. de acordo com os entrevistados, as maiores barreiras para o
De maneira geral, a educao dos profissionais que atuam adequado manejo da dor so falta de educao dos profissionais
na rea de dor, seja qual for a sua formao, deve incluir aspec- (91%) e falta de polticas pblicas (74%).
tos referentes a: 1) Anatomia e Fisiologia da Dor, 2) Aspectos
farmacolgicos e transmisso da dor, 3) Desenvolvimento de De maneira geral, segundo esse estudo, foram identificadas
sistemas de dor, 4) Delineamento e descrio de resultados de as seguintes barreiras para boas prticas de manejo da dor:
estudos clnicos, 5) Modelos animais de dor e aspectos ticos deficincia de educao sobre dor;
da pesquisa com animais, 6) Padres ticos no manejo e pes- baixas prioridades para o tratamento da dor por agncias go
quisa da dor, 7) Medidas de dor, 8) Placebo e dor, 9) Imagem, 10) vernamentais;
Epidemiologia, 11) Aspectos psicolgicos e sociais da dor, 12) restrio de disponibilidade de drogas resultante dos custos e
Questes referentes a gnero e populaes especficas e dor, 13) baixa aderncia dos pacientes (ex.: petidina);
Aspectos psiquitricos, 14) Medicina intervencionista, 15) Ma- medo de adio a opioides.
nejo cirrgico da dor, 16) Medicina fsica e reabilitao, 17) As-
pectos ocupacionais, 18) Terapias complementares, 19) Quadros Os passos necessrios para superar essas deficincias so:
clnicos, 20) Dor em indivduos com dificuldade de comunicao mais aes educativas e mais horas de treinamento;
decorrente de dficits cognitivos, 21) Dor e abuso de substncias. implementao de estruturas clnicas;
Uma pesquisa recente, realizada pela IASP,(2) visando identi- maior acesso a drogas;
ficar barreiras para uma boa prtica em dor em pases em desen- maior acesso a tratamento fsico.
volvimento, identificou os seguintes aspectos:
cerca de 50% dos entrevistados so anestesiologistas; Alm desses problemas, outra questo referente ao manejo
menos da metade dos entrevistados tiveram treinamento para da dor diz respeito comunicao entre profissionais de sade,
a dor na sua graduao; em especial mdicos e enfermeiras, e os pacientes.
cerca de 90% dos respondentes acreditam que sua formao Adiante sero descritos alguns aspectos importantes no pro-
na graduao foi insuficiente; cesso de comunicao.(3)
na Amrica Latina, cerca de 68% dos entrevistados referem A abordagem centrada no estabelecimento de objetivos a
no ter formao adequada aps o incio da carreira profissional; partir do paciente promovem melhor aderncia ao tratamento.

Esse modelo de interveno est baseado em trs pontos e pre- comunicao, mas de natureza mais perceptiva. Outros elemen-
tende tornar o paciente mais ativo no seu processo de melhora: tos, como autoexposio, responsabilidade pessoal, cooperao
1. motivar a mudana a partir do aumento de conhecimento grupal e resoluo de conflitos, dizem respeito a habilidades re-
e habilidades; lacionais, e outros aspectos, como empatia, j implicam o outro
2. permitir mudanas a partir de prticas; sujeito presente na relao.
3. reforar mudanas feitas. Alm dos aspectos referentes autoconscincia, Servan-
Por outro lado esse modelo reconhece que no processo de -Schreiber(5) (2004) enfatiza que quanto mais objetivos e espe-
transmisso de informao existe uma grande distncia entre o cficos somos, maiores as chances de que a outra pessoa reaja s
que sabemos e o que praticamos. Embora esses problemas pos- nossas palavras como uma tentativa legtima de se comunicar e
sam ser decorrentes de uma m formao, aspecto abordado no como uma forma de agresso. Frequentemente, as emoes
pelo Core Curriculum da IASP (2005), isso tambm pode ser presentes num processo de comunicao que interferem nesse
decorrente de dificuldades no processo de comunicao. processo.
Estes so alguns aspectos centrais no processo de comunicao:(4) A seguir so descritos alguns princpios importantes no pro-
Auto-conscincia: capacidade de se observar e reconhecer cesso de comunicao segundo o modelo de Servan-Schreiber:(5)
sentimentos e pensamentos. Substituir o julgamento ou crtica por uma afirmao objetiva
Capacidade de tomada de deciso: habilidade de examinar dos fatos.
aes e identificar suas consequncias. Evitar qualquer julgamento do outro enquanto estivermos
Administrao de sentimentos: monitoramento e gerencia- concentrados em nossos sentimentos.
mento de sentimentos. Falar de si e no do outro.
Manejo de estresse: apreender o valor de exerccios diversos
para lidar com o estresse.
Com base nos pressupostos aqui descritos, estima-se que a
Empatia: habilidade de entender o sentimento dos outros e
partir de uma formao adequada e do uso dessas tcnicas de co-
apreciar as diferenas.
municao a relao entre os profissionais de sade e o paciente
Comunicao: falar de sentimentos de forma efetiva, tornan-
ser mais efetiva, promovendo maior participao do paciente
do-se um bom ouvinte e questionador, distinguindo entre o que o
no processo de restabelecimento de sua sade.
outro faz e diz e suas reaes e julgamentos sobre isto, enviando
Acredita-se que o profissional de sade bem treinado deve
mensagens corretas em vez de sentimentos de culpa.
estar apto para ter uma compreenso multidimensional da pes-
Autoexposio: abertura, valorizao da honestidade e con-
soa que vive com dor, manter uma comunicao efetiva com
fiana nas relaes, identificando quando seguro falar de seus
essa pessoa e encaminh-la a outros profissionais quando neces-
sentimentos.
srio. Pensamos que uma comunicao efetiva entre o mdico e
Insight: compreenso clara da natureza ntima de uma coisa.
o paciente pode ter um papel importante para melhorar a eficcia
Capacidade de identificar padres emocionais e reaes em si e
de qualquer treinamento.
nos outros.
Autoaceitao: ter sentimentos de orgulho e se perceber po-
REFERNCIAS
sitivamente, reconhecendo seus pontos fortes e fracos.
Responsabilidade pessoal: tomar responsabilidade reconhe- 1. Charlton JE (ed.). Core Curriculum for Professional Educa-
cendo as consequncias de suas decises e aes, aceitando seus tion in Pain. Seatle: IASP; 2005.
sentimentos e estados emocionais, acompanhando seus pensa- 2. Bond M, Mourin MA, Barros B, Breivik H, Carr E, Chau-
mentos e comprometimentos. dakshetrin P, et al. Education and training for pain manage-
Assertividade: capacidade de expressar seus desejos e senti- ment in developing countries. Seatle: International Associa-
mentos de forma adequada. tion for the Study of Pain, 2007.
Cooperao dinmica grupal: saber quando e como liderar 3. Livengood JM. Pain Education: Molding the Trainee-Patient
e quando seguir. Dialogue. Pain: Clinical Updates2004;XII(3).
Resoluo de conflitos: habilidade de discordar dos outros e 4. Goleman D. Emotional Intelligence. New York: Bantam
resolver problemas de forma efetiva. Books; 1995.
5. Servan-Schreiber D. Curar o estresse a ansiedade e a de-
Diversos aspectos descritos por Goleman(4) (1995) so carac- presso sem medicamentos nem psicanlise. So Paulo: S
tersticas ou habilidades individuais importantes no processo de Editora, 2004.

Mtodos Alternativos no Tratamento das Cefaleias

JOS GERALDO SPECIALI
Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto SP. Coordenador do Servio de Cefaleias e
Algias Craniofaciais do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto SP.
O efeito placebo dos tratamentos profilticos e da crise de mi- aponta a acupuntura como sendo eficaz para nuseas e dor aguda
grnea marcadamente alto chegando a at 40% em alguns estu- dentria, mas sua eficcia em condies dolorosas, incluindo as
dos duplo-cegos e aleatorizados. Esse efeito placebo to elevado cefaleias, necessita de estudos adicionais.
faz com que qualquer procedimento possa melhorar um quadro de Numerosos estudos em animais indicam que dois mecanis-
cefaleia grave, o que pode dar a impresso errnea de que a inter- mos de ao esto envolvidos na analgesia induzida pela acu-
veno tenha sido a responsvel pela melhora do quadro clnico. puntura.(10) Um mediado por endorfina, sendo revertido pela
A Sociedade Internacional das Cefaleias apresenta no seu site as naloxona, enquanto o segundo mediado pela serotonina e no
linhas mestras de como conduzir testes teraputicos para novas revertido pela naloxona. Os dois tipos diferentes de analgesia
drogas ou procedimentos nesse campo da Medicina. podem ser induzidos por diferentes frequncias de estimulao
As indicaes de tratamentos no farmacolgicos e da me- eltrica. Baixa frequncia (1 a 4 Hz) induz analgesia revertida
dicina complementar ou alternativa para a migrnea englobam pela naloxona e elevada frequncia (10 a 100 Hz) induz analge-
terapias que no so aceitas pela medicina convencional por fal- sia que no revertida pela naloxona.
ta de provas definitivas da sua eficcia, mas so aceitas por pro- Apenas cerca de 70% dos seres humanos e animais respon-
fissionais que tm experincia nessas formas de abordagens.(1) dem acupuntura.(6) Pacientes com dores de cabea crnicas que
Entre as drogas comprovadamente eficazes, os agonistas seno responderam acupuntura tinham nveis baixos de endorfi-
letivos da serotonina do tipo sumatriptano revolucionaram o tra- na.(2) muito difcil realizar estudos duplo-cegos de acupuntura,
tamento da migrnea e mudaram dramaticamente a vida de mi- pois a comparao entre a insero da agulha com a no-inser-
lhes de pessoas. No entanto, mesmo esses medicamentos no o desmascara a cegueira do paciente e, por outro lado, a in-
funcionam em pelo menos 30% dos pacientes e podem causar sero de agulhas em pontos no padronizados pela acupuntura
efeitos colaterais desagradveis em outros, tornando inutilizvel tradicional tambm provoca algum grau de analgesia.
um contingente no desprezvel de usurios. Em concluso, apesar da falta de prova definitiva da sua
Por causa disso, muitos pacientes tm tentado terapias no con- eficcia, a acupuntura tem clinicamente potencial significativo
vencionais para a migrnea, mas infelizmente o fazem sem a ajuda para ajudar alguns pacientes com dores de cabea.
de um especialista, pois poucos mdicos se interessam em estudar
essas formas de tratamento. A rejeio de tratamentos complemen- TCNICAS MENTE-CORPO
tares por especialistas pode ser interpretada pelos pacientes como Biofeedback outra modalidade de terapia cuja prova defini-
uma atitude arrogante, e assim o profissional pode perder a opor- tiva de eficcia ser dificilmente obtida. O biofeedback utiliza-
tunidade de ajudar quem o procura para essa finalidade e facilitar a do pela maioria das clnicas de dor de cabea, o que no prova
ao de oportunistas sem a menor formao na especialidade. im- sua eficcia mas sugere fortemente que um grande nmero de
portante que os especialistas em dor/cefaleia se familiarizem com pacientes se beneficia dele. O objetivo do feedback combinar
as abordagens complementares mais populares.(1,7) modificao de comportamento com controle de estresse e ma-
A seguir est uma breve descrio das terapias complementares nejo de seus efeitos psicofisiolgicos.
que podem ter alguma base cientfica apoiando o seu uso, ou que Um tpico curso de biofeedback consiste de sesses de 30 a
sejam mtodos aceitos por um grande nmero de especialistas. 45 minutos semanais por 8 a 10 semanas. Aprender a controlar
as funes fisiolgicas, como a temperatura, pode ser posterga-
ACUPUNTURA do para depois de aprender a relaxar os msculos esquelticos.
A acupuntura recentemente recebeu um impulso em sua po- Esse relaxamento dos msculos obtido atravs de relaxamento
pularidade, devido a um parecer favorvel emitido pelo NIH progressivo, visualizao e tcnicas de respirao. Mais impor-
(National Institute of Health) dos Estados Unidos. Esse parecer tante, porm, a prtica diria dessas tcnicas.

necessrio esforo consciente nas primeiras semanas de trei- profiltica para migrnea em trs ensaios de duplo-cego. Dois
namento mas, gradualmente, o relaxamento torna-se um hbito dos trs ensaios tiveram resultados positivos(3,11) e um negati-
subconsciente. Essa tcnica permite que muitos pacientes reduzam vo.(12) No tem sido estudada a absoro dos diversos sais de
a tenso em todo o corpo, o que resulta em menos dores de cabea. magnsio, mas xido de magnsio, diglicinato de magnsio e
As crianas so especialmente hbeis em biofeedback. Elas, cloreto de magnsio de liberao lenta parecem funcionar para
muitas vezes, podem aprender no s como impedir dores de ca- alguns pacientes quando usados na dose diria de 400 a 600 mg.
bea em quatro ou cinco sesses, mas s vezes elas tambm po- Pacientes que tm nveis de magnsio ionizado baixo so mais
dem aprender como parar a dor de cabea assim que ela comea. suscetveis de se beneficiar da suplementao de magnsio.
O biofeedback apenas um dos muitos mtodos de relaxa-
mento e controle de estresse, e todos esses mtodos podem ser RIBOFLAVINA
igualmente eficazes se forem rigorosamente condicionados. A Foi relatado que a riboflavina ou vitamina B-2 superior ao
vantagem do biofeedback ser uma tcnica que fornece uma es- placebo no alvio de cefaleias.(13) O efeito mximo foi alcanado
trutura para o paciente e um terapeuta que atua como um treinador. aps trs meses de uso dirio de 400 mg de riboflavina. O estudo
envolveu apenas 55 pacientes, mas os resultados encorajam o
TERAPIA NUTRICIONAL uso desta vitamina, pois ela isenta de efeitos adversos, sendo
Abordagens dietticas para o tratamento da migrnea so potencialmente eficaz.
amplamente defendidas, mas com pouca base cientfica, colo-
cando-as na categoria de mtodos complementares. FITOTERPICOS
Alimentos que contenham tiramina podem desencadear migr- Matricria o fitoterpico mais bem estudado atravs de
neas em indivduos suscetveis, assim como pular refeies e alguns ensaios duplo-cegos.(14) A maioria dos ensaios mostrou que
aditivos alimentares e substitutivos do acar. Alguns relatos de pa- matricria, quando tomada diariamente como tratamento profi-
cientes informam que se pode melhorar as dores de cabea com a ltico para migrnea, tende a ser melhor que o placebo. Sendo
eliminao, de suas dietas, de produtos contendo trigo, acar ou bastante segura e podendo ajudar alguns pacientes, a matric-
leite, mas a utilidade dessas dietas no tem comprovao cientfica. ria pode ser indicada aos pacientes interessados em remdios
Embora no se tenha prova cientfica, possvel que mudanas na base de plantas.
dieta possam funcionar. Se os pacientes so to esperanosos, no Guaran tambm tem sido usado para alvio da dor de cabe-
h nenhuma razo para desencoraj-los de tentar mudanas na die- a. Ele bem tolerado e pode ter algumas propriedades analgsi-
ta, que so geralmente seguras e de baixo custo. cas, por causa do seu alto teor de cafena. No entanto, o consumo
Vegetarianismo estrito e outras dietas incomuns podem levar de cafena diria pode despertar um fenmeno de rebote, que
a deficincia de vitaminas e outros nutrientes, o que piora as uma das principais causas de dores de cabea frequentes e re-
dores de cabea e causa outros problemas. fratrias. Guaran e todos os outros alimentos que contenham
cafena devem ser utilizados com parcimnia em pacientes com
MAGNSIO dores de cabea frequentes.
Magnsio um elemento vital que desempenha um impor- Relatos sugerem que ingesto de gengibre, gingko, valeriana
tante papel na patognese da migrnea. Muitos estudos tm mos- pode ajudar alguns pacientes com dores de cabea.
trado nveis baixos de magnsio no soro e tecidos de pacientes
com migrnea. Num estudo realizado em 40 pacientes consecu- AROMATERAPIA
tivos com migrnea aguda, 21 tiveram alvio bom e sustentado Aromaterapia no parece ser uma alternativa vlida para a
de suas dores de cabea quando foi dada uma infuso intraveno- profilaxia da migrnea, considerando que alguns aromas podem
sa de 1 grama de sulfato de magnsio.(9) Dos que responderam ser desencadeantes de crises. H estudos isolados demonstran-
ao tratamento, 86 % tinham nveis baixos de magnsio ionizado do a utilidade de extrato de hortel-pimenta, que usado como
no soro. Dos no que responderam, apenas 16% tinham valo- compressas em voluntrios saudveis, aumenta o limiar da dor
res baixos. Resultados semelhantes foram obtidos em pacientes e tem efeito musculorrelaxante local, enquanto o eucalipto tem
com cefaleia em salvas.(8) Nestes, uma correlao entre resposta efeito calmante e relaxante, melhorando a cognio.(5) Outro es-
clnica e nveis de magnsio no soro tambm foi encontrada. tudo feito com leo de hortel-pimenta para cefaleia tensional
Suplementao oral de magnsio foi tentada como terapia mostrou resultados positivos.(4)

Esses estudos do alguma base cientfica ao uso de uma va- minophen. In: Headache Treatment: Trial Methodology and
riedade de produtos tpicos no tratamento de dores de cabea. New Drugs. Olesen J. and Tfelt-Hansen P. (eds.). Philadel-
phia: Lippincott-Raven, 1997. 169-174.
HOMEOPATIA 5. Gobel H, Schmidt G, Soyka D. Effect of peppermint and
No h estudos que suportam a indicao de homeopatia no eucalyptus oil preparations on neurophysiological and ex-
tratamento da migrnea. Talvez se possa aceitar a homeopatia perimental algesimetric headache parameters. Cephalalgia
como um placebo com grande probabilidade de induzir bons re- 1994;14:228-34.
sultados nos pacientes que acreditam na sua eficcia. 6. Han JS, Terenius L. Neurochemical basis of acupuncture
analgesia. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1982;22:193-220.
ABORDAGENS FSICAS 7. Mauskop A., Abrams-Brill M. The headache alternative: A
O exerccio aerbio regular e frequente no foi estudado atra- neurologists guide to drug-free relief. New York, NY: Dell
vs de pesquisas metodologicamente corretas, mas frequente- Publishing; 1997.
mente indicado como aditivo aos tratamentos medicamentosos. 8. Mauskop A, Altura BT, Cracco RQ, Altura BM: Intravenous
H poucas dvidas de que ele oferea alvio eficaz de qualquer magnesium sulfate relieves migraine attacks in patients with
tenso e essa constatao explica a aceitabilidade da prescrio low serum ionized magnesium levels: a pilot study. Clin
de exerccios fsicos nos migranosos. Outros tratamentos sem Science 1995;89:633-636.
fundamento cientfico indicados so a aplicao de calor e frio, 9. Mauskop A, Altura BT, Cracco RQ, Altura BM. Intrave-
massagens e muitas outras tcnicas similares. Como essas abor- nous magnesium sulfate relieves cluster headaches in pa-
dagens fsicas so seguras e acessveis, no se deve desencorajar tients with low serum ionized magnesium levels. Headache
os pacientes de experiment-las. 1995;35:597-600.
10. Pomeranz B. Scientific basis of acupuncture. In: Stux G, Pome-
REFERNCIAS ranz B. Acupuncture. New York, NY Springer-Verlag, 1987.
1. Eisenberg DM, et al. Unconventional medicine in the Uni- 11. Peikert A, Wilimzig C, Kohne-Volland R. Prophylaxis of
ted States: Prevalence, costs and patterns of use. New Engl J migraine with oral magnesium: results from a prospective,
Med 1993;328:246-252. multi-center, placebo-controlled and double-blind randomi-
2. Fachinetti F. Nappi G, Savoldi F, Genazzi AR. Primary he- zed study. Cephalalgia 1996;16:257-263.
adaches: Reduced circulating b-lipotropin and b-endorphine 12. Pfaffenrath V, Wessely P, Meyer C, et al. Magnesium in the
levels with impaired reactivity to acupuncture. Cephalalgia prophylaxis of migraine. A double-blind, placebo-controlled
1981;1:95-103. study. Cephalalgia 1996;16:436-440.
3. Facchinetti F., Sances G., Borella P., Genazzani A.R., Nappi 13. Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high-dose
G. Magnesium prophylaxis of menstrual migraine: effects on riboflavin in migraine prophylaxis. Neurology 1998;50:466-
intracellular magnesium. Headache 1991;31:298-301. 470.
4. Gobel H, Heinze A, Dworschak M, et al. Oleum menthae 14. Vogler BK, Pittler MH, Ernst E. Feverfew as a preventive
piperitae significantly reduces the symptoms of tension-type treatment for migraine: a systematic review. Cephalalgia
headache and its efficacy does not differ from that of aceta- 1998;18:704-708.

Tratamento Psicodinmico/Neuropsicanaltico da Dor

YUSAKU SOUSSUMI
Psicanalista. Membro Efetivo da IPA Associao Internacional de Psicanlise. Docente do Instituto de Ensino de Psicanlise
Durval Marcondes SBPSP. Membro Fundador da Sociedade Internacional de Neuropsicanlise. Filiado Sociedade Brasileira
de Psicanlise de So Paulo.
Toda vez que deparo com uma proposta de tratamento da das caractersticas prprias do fenmeno, de foras naturais que
dor, quer seja no campo da medicina, quer seja no campo psico- lhe so intrnsecas: o corpo se nega a eliminar a capacidade de
lgico, no posso evitar de averiguar se o proponente caracteri- sentir dor, resultado de um sistema neurobiolgico ntegro e pre-
zou definitoriamente a natureza do fenmeno da dor, sua origem sente, em decorrncia de sua funo de alerta para o organismo,
e dinmica, para que possa compreender e acompanhar de onde justamente um dos aspectos pelos quais o instinto de sobrevi-
e como est sendo feita a interveno. vncia pode se expressar.
fundamental esclarecer que, pessoalmente, parto do refe- Do meu ponto de vista, a dicotomia mente/corpo na verda-
rencial de que dor afeto. E afeto uma expresso do estado de, a impossibilidade de ter uma viso dinamicamente integrada
corporal, o estado em que se encontra o meio interno do orga- mente/corpo tem sido a responsvel pela quase total ausncia
nismo, como foi concebido por Claude-Bernard, um balizador de uma leitura do funcionamento da dor que no seja a que est
sensitivo que vai ser capturado pelo prprio organismo para se linear e oficialmente estabelecida, baseada em alguma investiga-
autorregular. A dor est essencialmente ligada sinalizao de o consagrada pelas autoridades cientficas. Assim, ainda no
alerta para o prprio organismo, no sentido de que um estado de conseguimos nos desvencilhar da concepo do corpo-mquina,
desequilbrio extremamente ameaador vida, um processo ou engendrada no sculo XIX, que pode ser desmontado em cada
estado destruidor, lesivo, est ocorrendo na sua intimidade, que uma de suas partes constituintes (sendo a mente uma delas),
necessita de cuidados e reparos, para restaurar e restabelecer o cada qual com suas funes especficas, para facilitar o conhe-
estado de equilbrio perdido. cimento, sem necessidade de remontar ao todo para compreen-
A abordagem da dor, entretanto, pode ser realizada sem levar der a dinmica de funcionamento da unidade. Numa perspectiva
em conta sua funo fundamental ligada ao Instinto de Sobre- como essa, como conceber que a dor, que tanto nos molesta e
vivncia, considerando-a, antes, uma consequncia indesejvel, prejudica outras tantas funes quando est presente porque nos
um sintoma decorrente do quadro da molstia ou do estado mr- perturba com insistncia, pode ter essas caractersticas em virtu-
bido que afetava o indivduo. Desse ponto de vista, a teraputica de de sua funo de alerta afetivo, ligado diretamente ao instinto
da dor voltava-se para a busca de sua eliminao ou da elimi- de sobrevivncia? No faz sentido.
nao do estado que a provocava, visto que a presena da dor A pretensa condio de aprofundamento do conhecimento
agravava e dificultava a recuperao e a cura das estruturas do- promovida por essa abordagem fragmentada, que reivindicava
entes. Dominante o conceito de cura, as pesquisas da dor ficaram para si o mrito da apreenso da riqueza de detalhes do objeto
restritas identificao de suas causas e busca de elementos estudado, revelou-se uma falcia, j que lhe escapava um aspec-
teraputicos, como os medicamentos, capazes de elimin-la. to crucial do que caracteristicamente vivo: a dinmica rede de
A dor uma das afeces mais antigas do homem, e os m- interrelaes e mtuas influncias que permeia o funcionamento
dicos, em especial, tiveram de manej-la orientados pela busca da unidade enquanto sistema e sistema complexo, que no se
de um recurso eficaz para sua eliminao. No entanto, todos os reduz soma da dinmica de funcionamento das partes, mas a
que militam na medicina assistem, na atualidade, a uma reali- ultrapassa para engendrar uma individualidade que s se explica
dade implacvel: a extrema resistncia da dor s mais diversas em virtude dessa rede de relaes e mtuas influncias, porque
tentativas de abordagem curativa. se trata do domnio da complexidade. Cada investigador de uma
Na realidade, podemos dizer que o nico medicamento ple- parte especfica se comportava como se sua verdade fosse so-
namente eficaz para combater a dor foi a morfina, embora j na berana. Sem que houvesse a possibilidade de se conectar com
Antiguidade se tivesse constatado o efeito secundrio da adio. as demais partes, ou com o todo, muitos pensadores, filsofos,
Poucos se intrigaram com o fato, sequer cogitando a possibi- cientistas perderam a capacidade de apreender o todo com as
lidade de que a resistncia eliminao da dor pudesse decorrer partes integradas. No se deram conta de que a realidade din-

mica da parte, examinada esta de forma isolada, deixava de ser gregos tentam estabelecer uma lgica que revela o plano perfeito
apreendida, revelando um mecanismo artificial de funcionamen- da realidade, da natureza. Estabelece-se a primazia do pensa-
to que no correspondia realidade. Partes assim apreendidas mento apolneo, do qual vai derivar toda a sabedoria do mundo
no se encaixavam para compor o todo e, quando o faziam em ocidental e o conhecimento cientfico, lastreado na premissa da
virtude de grande esforo terico, o resultado falseava a reali- exatido, da previsibilidade, da causalidade linear e da ausncia
dade, que emerge naturalmente, sem interferncia da ao e do de ambiguidade. O mundo fragmentado em partes constituin-
saber humanos. tes, que se contrapem e contradizem, mas, para evitar a ambi-
Por no poder pensar o ser humano como uma totalidade inte- guidade e eliminar a contradio, trabalha-se com a lgica do
grada mente/corpo, mas sempre sob o prisma ou do corpreo, do terceiro excludo, que garante que no existe um terceiro termo
somtico, de um lado, ou do mental, do psquico, de outro, o pensa- T que seja ao mesmo tempo A e no-A.
dor do Homem, seja o filsofo, o socilogo, o psiclogo, o mdico, Muito antes de Aristteles, no entanto, squilo j celebrava
o educador, nunca pode ver o Homem na sua dinmica total e real. em Os Persas a dor, que nasce do corpo, e por isso opaca,
E, alm disso, buscando identificar, em cada parte, caractersticas como o mais universal dos sentimentos e a mais universal das
e funes similares s de outras, numa abordagem preconceituosa, linguagens, um universal da cultura, a nica dimenso que torna
muitas das formas de funcionamento especficas das partes deixa- iguais os homens e permite identificar o outro com a essncia de
vam de ser consideradas, como, por exemplo, a capacidade inerente ns mesmos, a nica dimenso que permite a um grego ver um
ao corpo de poder, atravs de mecanismos peculiares (biomolecula- persa como igual e no como diferente. Mas com uma condio:
res), agir de forma inteligente, mostrando uma faceta de conscin- desde que seja no teatro. A igualdade entre os homens instaurada
cia somente admissvel ao mental e ao psquico. pela dor s pode acontecer no teatro porque s no teatro que a
Do meu ponto de vista, na civilizao ocidental, essa bus- dor do outro pode ser vivenciada como a minha dor. Fora dele,
ca do conhecimento organizado segundo padres criados pelo posso at compreender a dor do outro, mas quanto a sentir, s
Homem comea j com os gregos, que, a partir de Aristteles, em pequenssima escala.
buscam entender a natureza impondo-lhe normas e regras para Talvez hoje a questo da dor do outro nos assalte de outra
torn-la organizada. No entanto, houve um momento em que o maneira, se que ainda tem alguma repercusso numa socieda-
Homem procurou apreender a organizao que existia na natu- de lquida como a nossa. Um dono que acompanha seu co at
reza a partir da observao, adequando o prprio funcionamento o ltimo suspiro, e vice-versa. Quanto a ser um universal, de
e organizao a esse referencial. Era dada ao Homem a possibi- pleno acordo. A dor transcultural, um afeto, emerge do cor-
lidade de conhecer continuamente, nas mais diversas situaes, po, vivenciada na carne de cada um como linguagem univer-
as transformaes que se processavam na natureza, segundo o sal, e por isso pode ser comunicada entre espcies. Pelo menos
seu prprio fluxo. A realidade mostrava-se incontrolvel e im- houve um tempo em que podia porque fazia sentido... E ns,
previsvel, e os fenmenos ocorriam ao acaso, de forma catica. profissionais da sade, como a manejamos: compreendendo-a
principalmente a partir de Aristteles que os pensadores ou vivenciando-a?

O Papel da Psicologia na Abordagem e Controle da Dor*

ELIANA NOGUEIRA DO VALE
Mestre em Psicologia: Departamento de Psicologia da Universidade de So Paulo. Membro da Equipe de Controle da Dor
Anestesiologia, do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro
da International Society of Neuropsychoanalysis. Ps-graduao em Psiquiatria e Psicologia Mdica: Universidade Federal de
So Paulo (Unifesp) Escola Paulista de Medicina.
INTRODUO levantamento de um perfil psicognico (Von Plessen & Schultz-

Durante a maior parte do sculo XX a psicologia manteve -Venrath, 2003); influncia de crenas, estilo de enfrentamen-
como referncia terica uma concepo de imaterialidade dos to e tendncia a catastrofizar a dor como sinais prognsticos
fenmenos psicolgicos, numa dicotomia mentecorpo. Em al- de desfechos positivos e negativos ao tratamento (Campbell &
gumas abordagens que se pretenderam mais cientficas e objeti- Edwards, 2009); dor e variveis familiares e genticas (Kreek
vas, conceitos como fenmenos psicolgicos, aspectos emocio- et al., 2005).(18) Na vertente neurocientfica, encontraremos tra-
nais, ou mente foram deixados de lado.(9) balhos que exploram relaes entre aspectos sociais, neurais,
No entanto, principalmente desde a Dcada do Crebro nos cognitivos, afetivos e inflamatrios da dor (v., p. ex., referncias
Estados Unidos, iniciada em janeiro de 2000,(4) ocorreu um not- 5, 6, 8, 17).
vel avano neurocientfico na compreenso do crebro humano.
Tal avano tem possibilitado a criao de novos paradigmas das ESTRESSORES SOCIAIS
relaes entre estruturas neurais e hormonais, dinmicas psqui- Estudos com modelos animais sugerem que a separao
cas conscientes e inconscientes, e manifestaes comportamen- precoce entre o filhote e a me, o isolamento social e o en-
tais. Aps breve apresentao do histrico cientfico da psicolo- frentamento e subjugao por um animal mais forte seriam
gia da dor, abordaremos o tema deste trabalho com nfase nos importantes estressores sociais,(12) e o contato social, uma
aspectos neurocientficos. necessidade crtica em mamferos.(14) Em modelos humanos,
a necessidade de laos sociais constituiria uma motivao es-
DOR E PSIQUISMO NOS SCULOS XX E XXI sencial,(1) e a excluso social, ou mesmo sua possibilidade,
Desde o final da dcada de 1970 a possvel comorbidade real ou imaginria, causaria ansiedade,(5) passvel de elevar os
entre quadros dolorosos e sndromes psiquitricas, tais como nveis de hormnios do estresse, especialmente em sujeitos
alexitimia e transtornos de somatizao, tem sido considerada mais vulnerveis.(2)
(Crown, 1978). Entretanto, apenas a partir de 1988 a literatu-
ra mencionar estudos epidemiolgicos sobre a psicologia da DOR NOCICEPTIVA E DOR SOCIAL
dor com metodologia cientfica, maiores amostras e representa- Vrios estudos recentes com modelo humano que utilizaram
tividade populacional, bem como a utilizao de instrumentos neuroimagens verificaram a ativao de estruturas cerebrais co-
psicolgicos na avaliao de dor, personalidade, humor e perfil muns tanto na dor nociceptiva quanto na dor social.
psiquitrico (Franz ETA l, 1988; Ornduff et Gatchel et al., 1995; Num deles observou-se que a emergncia tanto de um tipo
Fishbain et al., 1997).(18) Em 1998, foi publicada uma obra sede dor quanto de outro estariam ligadas ativao de uma mes-
minal sobre sistemas emocionais bsicos em modelos animais e ma circuitaria neural, localizada no crtex cingulado dorsal
humanos, de autoria do neurocientista Jaak Panksepp, lanando anterior (CCDA). Uma hiptese a explicar essa superposio
nova luz sobre fenmenos psquicos e dolorosos.(14) seria a de que, por uma facilitao evolutiva, a dor social tives-
No sculo XXI, os estudos sobre fenmenos psicolgicos se pegado uma carona nos circuitos neurais j existentes da
e dor abordaram novos aspectos, entre os quais: relao entre dor fsica. Sendo os laos sociais humanos essenciais sobre-
dor, atividades profissionais e satisfao no trabalho (Hoogen- vivncia, a dor social possuiria valor evolutivo anlogo ao da
doom, 2000); relao entre quadros dolorosos, escores funcio- dor fsica, evocando os mesmos sinais de alerta em casos de
nais mais baixos, e escores psicopatolgicos anormais (Carra- perda ou ameaa de ruptura social (materna, amorosa, sexual,
gee, 2001); diferenciao entre dor psicognica e orgnica, com com o grupo social).(5)
* No houve subsdios ou patrocnios para este estudo.

Em outro estudo, os correlatos neurais de respostas de te social rejection and acceptance by peers. Biol Psych,
empatia estavam positivamente relacionados a comporta- 75(3):267-276, Jul 2007.
mento pr-social espontneo diante de sujeitos em excluso 3. Crown S. Psychological aspects of low back pain. Rheuma-
social.(11) tol and Rehab. 17:114-24, 1978.
Um terceiro estudo verificou que a rejeio social e a dor 4. Decade of the Brain Home Page (Library of Congress,
fsica compartilhavam das mesmas representaes somatos- USA). <www.loc.gov/loc/brain>.
sensoriais.(8) 5. Eisenberger NI et al. Does rejection hurt? An fMRI study of
Finalmente, as respostas rejeio social mostraram-se asso- social exclusion. Science, 302:290-2, Oct 2003.
ciadas a respostas imunolgicas inflamatrias (fator de necrose 6. Eisenberger NI, Lieberman MD. Why rejection hurts: a com-
tumoral e interleucina 6), sugerindo que os estressores sociais mon neural alarm system for physical and social pain. Tren-
poderiam favorecer a vulnerabilidade a quadros de sade com ds in Cognitive Sci, 8(7):294-300, Jul 2004.
componentes inflamatrios.(17) 7. Garcia-Segura LM. Hormones and brain plasticity. New
Em complementao aos dados sobre ativao do CCDA, York: Oxford University Press, 2009.
verificou-se ainda que seres humanos em situao de excluso 8. Kross E et al. Social rejection shares somatosensory repre-
social exibiram forte ativao do crtex pr-frontal ventral direi- sentations with physical pain, 2011. <www.pnas.org/cgi/
to (CPFVD) concomitante a relatos menos intensos de sofrimen- doi/10.1073/pnas.1102693108>.
to, sugerindo que o CPFVD teria papel importante na regulao 9. LeDoux J. The emotional brain. London: Phoenix, 1999.
cortical do afeto negativo.(5) 10. Maia Szlavitz. Mind reading: neuroscientist V.S. Ramachan-
dran on unlearning pain. Interview in Feb 2, 2011.
PARA CONCLUIR 11. Masten CL et al. An fMRI investigation of empathy for so-
Os desenvolvimentos das neurocincias possibilitam uma cial pain and subsequent prosocial behavior. NeuroImage,
investigao mais ampla e complexa dos fenmenos dolorosos 55:381-8, 2011.
e seu tratamento. Alguns bons exemplos se seguem: estudos so- 12. Miczek KA et al. Social stress, therapeutics and drug abuse:
bre estressores sociais e dor social; a investigao do sistema dos preclinical models of escalated and depressed intake. Phar-
neurnios-espelho(15) no desenvolvimento da empatia humana,(10) macol Ther. 120(2):102-128, Nov 2008.
possibilidade a que Ramachandran chamou de o grande salto 13. Nicolelis M. Beyond boundaries: the new neuroscience of
para frente na evoluo humana,(16) poderia nortear uma nova connecting brains with machines and how it will change
abordagem das sndromes dolorosas e seu tratamento; com suas our lives. New York: Times Books, 1.ed., 2011.
originais caixas com espelhos para tratar dores nos membros- 14. Panksepp J. Affective Neuroscience: the foundations of hu-
-fantasmas, esse autor demonstrou que certos tipos de dor crnica man and animal emotions. New York: Oxford University
podem ser desaprendidos(10). Nicolelis nos lembra ainda que a Press, 1998.
perpetuao de certas dores decorre de que estas acabam por se 15. Rizzolatti G & Craighero L. The mirror-neuron system. Ann
incorporar ao mapa somatossensorial da pessoa,(13) o que pode Rev Neurosci. 27:169-92, 2004.
sugerir a possibilidade de recategorizao delas pelo crebro. Fi- 16. Ramachandran VS. Mirror neurons and imitation learning as
nalizando, pesquisas sobre plasticidade neural podero ampliar o the driving force behind the great leap forward in human evo-
conhecimento sobre o impacto de desregulaes neuroendcrinas lution. s/d. Third Culture: <http://www.edge.org/3rd_culture/>.
precoces e em perodos crticos, e seu impacto na percepo da 17. Slavich G, et al. Neural sensitivity to social rejection is asso-
dor e na propenso ao desenvolvimento de sndromes dolorosas.(7) ciated with inflammatory responses to social stress. PNAS,
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7
Dor orofacial

Dor orofacial 209
Avaliao do Sistema Estomatogntico em Pacientes com

Distrofia Miotnica de Steinert*
ANTONIO SRGIO GUIMARES
Professor Afiliado do Departamento de Morfologia e Gentica EPM Unifesp. Coordenador do Programa de Mestrado em
Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial do Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic Campinas SP.
Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic Campinas SP.
A distrofia miotnica de Steinert (DMS), reconhecida por o crescimento e desenvolvimento facial vertical, de difcil exe-
Steinert (1909) e por Batten e Gibb (1909), uma patologia cuo e questionvel se os pacientes com DMS com manifes-
multissistmica, sendo a forma mais comum de distrofia mus- taes precoces j apresentarem comprometimento dos mscu-
cular do adulto, com uma incidncia estimada em 1 em cada los da mastigao. Uma avaliao prvia do comprometimento
8.000 indivduos (Harper, 1989a, b). A herana autossmica muscular, como grau de atrofia e infiltrao gordurosa nesse
dominante, e a idade de incio pode variar desde o nascimento grupo de pacientes, de vital importncia para a determinao
(distrofia miotnica congnita) at aps 60 anos de idade, com de uma mecnica ortodntica eficaz no controle do crescimen-
quadro clnico extremamente varivel. O mecanismo molecular to e desenvolvimento vertical da face. Investigaes com a fi-
e o gene responsvel pela DMS foram determinados em 1992, nalidade de se quantificar e qualificar o comprometimento dos
sendo a doena causada por uma expanso de trinucleotdeos na msculos da mastigao podero fornecer os parmetros na in-
regio 3 no traduzida do cromossomo 19q13.3 (Harley et al, dicao de um tratamento corretivo esttico funcional oclusal
1992; Buxton et al, 1992; Aslanidis et al, 1992). e os parmetros preditivos de eficcia no controle do padro
Uma das caractersticas facilmente observada nessa distro- vertical de crescimento da face.
fia o dismorfismo facial caracterizado por face alongada e O fenmeno miotnico, a dificuldade no relaxamento mus-
comprometimento dos msculos temporal e masseter (Thayer, cular, uma caracterstica comum nesse grupo de pacientes, que
Crenshaw, 1966; Gazit et al, 1987; Kiliaridis et al, 1989; Pe- poderia justificar as alteraes atribudas ao deslocamento da
narrocha et al, 1990; Bakke et al, 1990; Kiliaridis et al, 1995; ATM nos pacientes com DMS. Este fenmeno poderia se ma-
Kiliaridis, Katsaros, 1998). No entanto, so raros os estudos que nifestar nos diferentes grupos musculares da mastigao, oca-
analisam esses msculos da mastigao e a maioria das afirma- sionando o travamento da boca em posio aberta ou fechada e
tivas a respeito na literatura so baseadas em relatos de casos eventualmente justificar a dificuldade tambm na fala.
(Thayer, Crenshaw, 1966; Petri III, Stump, 1977; Friedman et Deslocamentos recorrentes da mandbula com travamento
al, 1980; Bakke et al, 1990) ou estudos com casustica limitada com a boca aberta, frequentemente relatados neste grupo des-
(Gold, 1966; Muller, Punt-van Manen, 1982; Streib, Sun, 1983; ses pacientes (Harper, 1989a, b) poderiam estar associados
Kiliaridis et al, 1995; dman, Kiliaridis, 1996; Zanoteli et al, presena do fenmeno miotnico.
2002), que no permitem tirar concluses sobre as manifesta- O estudo do acometimento quantitativo da musculatura da
es do comprometimento dos msculos da mastigao e articu- mastigao, o reconhecimento do fenmeno miotnico nessa
lao temporomandibular (ATM) nos portadores dessa distrofia. musculatura e a influncia desses aspectos na esttica e/ou din-
Afirma-se que a fraqueza e a perda de volume dos mscu- mica da ATM justifica-se para melhor compreenso da compo-
los da mastigao so fatores que contribuem para o fentipo sio da estrutura facial, dos mecanismos envolvidos na dificul-
facial neste grupo de pacientes (Harper, 1989a, b). Sabe-se que dade funcional mandibular, na abertura e fechamento da boca,
o fentipo facial depende do grau de comprometimento dos que influenciam notadamente no processo da mastigao e da
msculos da mastigao do indivduo e tambm da fase de fala. O estudo aqui proposto tem tambm a sua importncia pelo
crescimento e desenvolvimento do indivduo. A compreenso ineditismo, pois so raros os relatos na literatura nesta rea e
desses dois componentes de particular interesse aos ortodon- ausentes com esta abordagem integrada de anlise da estrutura e
tistas, pois muitos dos tratamentos institudos tentam controlar da funo do sistema da mastigao.

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Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial em Pacientes com

Necessidades Especiais*
ADRIANA DE OLIVEIRA LIRA ORTEGA
Ps-doutoranda em Patologia Bucal FOUSP. Doutora em Cincias Odontolgicas FOUSP. Mestre em Morfologia aplicada
Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial Unifesp.
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo FOUSP.
Ao contrrio do que acontecia h alguns anos, atualmente preciso a frequncia de DTM associada com DOF nos PNE
os indivduos com necessidades especiais tm sido alvo de di- acometidos do ponto de vista cognitivo. Porm, mesmo excluin-
versas pesquisas, uma vez que existe, no mundo moderno, uma do a investigao da sintomatologia dolorosa nas metodologias
preocupao crescente no sentido da melhoria da qualidade de empregadas, as pesquisas que se detiveram em sinais clnicos
vida das pessoas. Sendo assim, no difcil entender por que apontam uma frequncia maior desses indcios nas amostras de
essa vertente cientfica est sendo cada dia mais valorizada, e a PNE. Os sinais clnicos investigados para determinar frequncia
investigao da disfuno temporomandibular e da dor orofacial de DTM so os citados por Carlsson, Magnusson, Guimares(5)
(DTM/DOF) em pacientes com necessidades especiais (PNE) na sua definio de DTM: alm da presena da DOF, os indiv-
tem aumentado no meio acadmico. duos com DTM tambm podem apresentar funo irregular da
Na literatura disponvel, possvel encontrar pesquisas rela- mandbula e som articular.
cionando DTM/DOF em todos os grupos de PNE. No entanto, Em muitas doenas, comum observar alteraes teciduais,
interessante observar que, nessa rea, a maior parte das pesqui- tanto do ponto de vista funcional como do histolgico, e essa
sas disponveis investiga sinais clnicos e no inclui avaliao situao tambm pode envolver os msculos da mastigao,
de dor nos seus questionrios.(13) Essa particularidade se deve ao bem como outras estruturas articulares.(15,16). Uma das condies
fato de vrias condies clnicas virem acompanhadas da falta clnicas mais representativas dessa afirmao a artrogripose
de capacidade de comunicao prpria de indivduos que exi- mltipla congnita, em que a alterao tecidual muscular pode
bem dficits cognitivos. desencadear o alongamento do processo coronoide, impedindo
Como muitas condies dos PNE determinam prejuzos in- assim a abertura bucal.(8) Outras afeces tambm podem ser in-
telectuais, a investigao de dor se torna muito difcil, principal- cludas nessa condio, como a sndrome de Moebius, fibroma-
mente tendo em vista que a DOF proveniente da DTM de ca- tose hialina juvenil e espondilite anquilosante.(1,20)
rter crnico. Nas dores agudas, comportamentos e certos sinais Indivduos com alteraes sistmicas, como prolapso da val-
autonmicos podem ser identificados pelo profissional sem que va mitral e os afetados pela sndrome de Marfan tambm so
o indivduo necessite verbalizar, o que facilita sua identificao.(10) referidos na literatura como mais susceptveis a desenvolver
Aumento da presso arterial, frequncia respiratria e miose pu- algum tipo de DTM.(3,19,21) Alm disso, a frequncia de sinais
pilar so sinalizadores de sensaes dolorosas agudas. Mesmo clnicos de DTM se encontra aumentada em grupos de pacientes
assim, essa avaliao ainda muito subjetiva.(18) acometidos por quadros de paralisia cerebral, quando compara-
No entanto, a investigao de dor crnica sem o relato do dos com indivduos normorreativos.(13,17) A paralisia cerebral
indivduo muito difcil. Alguns indivduos exibem alterao uma condio que merece especial ateno, visto que respon-
de humor, com mudanas nos padres de sono/viglia e apetite. svel pela maioria dos pacientes que frequentam centros espe-
Nem sempre, porm, esses indicadores esto relacionados com cializados em atendimento de pacientes especiais. No entanto, o
dor orofacial crnica; podem tambm significar outras condi- profissional deve sempre estar atento a todos os quadros de com-
es sistmicas e psicolgicas, bem como dores e desconforto plicaes neurolgicas, visto que muitos deles esto associados
em outras partes do corpo. Alguns quadros de origem psicol- a desordens de movimento.
gica como ansiedade e depresso, por exemplo, tambm podem Diante de situaes clnicas que exibem desordens de mo-
apresentar sintomatologias semelhantes agindo como fatores vimento, importante lembrar que a causa mais importante no
confundidores.(4) Sendo assim, no se pode determinar com desenvolvimento da DTM so os movimentos mandibulares

Dor orofacial 215
parafuncionais que sobrecarregam de forma acentuada as estru- 3. Bauss O, Sadat-Khonsari R, Fenske C, Engelke W, Schwest-
turas estomatognticas, e estes so observados com frequncia ka-Polly R. Temporomandibular joint dysfunction in Marfan
em PNE. (7,11,12)
De modo geral, a motricidade oral fica alterada syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-
em decorrncia de condies neurolgicas adversas, com con- dod 2004;97(5):592-8.
sequente prejuzo para a funcionalidade dos msculos da mas- 4. Breau LM, Burkitt C. Assessing pain in children with intel-
tigao.(14) No entanto, importante ressaltar que movimentos lectual disabilities. Pain Res Manag. 2009;14(2):116-20.
mandibulares involuntrios nesse tipo de paciente nem sempre 5. Carlsson, Magnusson, Guimares. Tratamento das disfun-
podem ser considerados bruxismo. es temporomandibulares na clnica odontolgica. Quintes-
As alteraes de movimento dos msculos da mastigao sense, 2008.
podem ser chamadas de desordens motoras orofaciais. Esse 6. Clark GT, Ram S. Four oral motor disorders: bruxism, dys-
termo abrange situaes de hipo ou hiperatividade muscular, tonia, dyskinesia and drug-induced dystonic extrapyramidal
que podem ser classificadas em quatro categorias: bruxismo, reactions. Dent Clin North Am 2007;51(1):225-43, viii-ix.
distonia oromandibular, discinesia orofacial e distonia indu- 7. FitzGerald PM, Jankovic J, Glaze DG, Schultz R, Percy AK.
zida por drogas. (6)
Extrapyramidal involvement in Retts syndrome. Neurology
Essa classificao baseada na etiopatogenia e caractersti- 1990;40(2):293-5.
cas clnicas de cada tipo. A distonia oromandibular caracteri- 8. Guimares AS, Marie SK. Dominant form of arthrogryposis
zada por movimentos involuntrios, repetitivos, com contrao multiplex congenita with limited mouth opening: a clinical
muscular sustentada, resultando em postura anormal das estru- and imaging study. J Orofac Pain. 2005 Winter;19(1):82-8.
turas. J a discinesia orofacial apresenta movimentos excessi- 9. Lobbezoo F, Lavigne GJ, Tanguay R, Montplaisir JY. The
vamente repetitivos e estereotipados. Drogas ilegais e alguns effect of catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism:
frmacos medicamentosos podem induzir o quadro chamado a controlled clinical trial. Mov Disord 1997;12(1):73-8.
distonia induzida por drogas. Essa alterao motora tambm 10. Mercer K, Glenn S. The expression of pain in infants with
poderia ser classificada como uma reao sindrmica extrapi- developmental delays. Child: Care, Health Develop. 2004;30
ramidal inespecfica. (6)
Outros autores definem como bruxismo (4): 353360
iatrognico aquele secundrio ao uso de frmacos e que deve 11. Micheli F, Fernandez Pardal M, Gatto M, Asconape J,
ser considerado uma desordem distinta do bruxismo de etiologia Giannaula R, Parera IC. Bruxism secondary to chronic
idioptica, (9)
e que refora o envolvimento dos adrenrgicos e antidopaminergic drug exposure. Clin Neuropharmacol
serotoninrgicos do sistema nervoso central (SNC).(2) 1993;16(4):315-23.
importante ressaltar que, clinicamente, existe uma similari- 12. Ortega AO, Guimaraes AS, Ciamponi AL, Marie SK. Fre-
dade entre o bruxismo e movimentos orais estereotipados obser- quency of parafunctional oral habits in patients with cerebral
vados em certas desordens, como sndrome de Rett, discinesias palsy. J Oral Rehabil 2007;34(5):323-8.
orofaciais espontneas e distonia oromandibular. Suspeita-se 13. Ortega AO, Guimaraes AS, Ciamponi AL, Marie SK. Fre-
que a hiperfuno do sistema dopaminrgico seja responsvel quency of temporomandibular disorder signs in individuals
pela maioria dessas desordens.(7) with cerebral palsy. J Oral Rehabil 2008b;35(3):191-5.
Diante do exposto, pode-se considerar que os PNE so indi- 14. Ortega AOL, Ciamponi AL, Mendes FM, Santos MT. As-
vduos que precisam de ateno especial dos clnicos para que sessment scale of the oral motor performance of children
indcios clnicos de DTM/DOF sejam investigados de forma and adolescents with neurological damages. J Oral Rehabil
mais meticulosa. 2009;36(9):653-9.
15. Ortega A, Liarte Figueiredo Zwir LM, Ciamponi AL, Guima-
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Dor orofacial 217
PRISM Instrumento para Avaliao do Impacto da DTM na Vida do Paciente

MONIQUE LALUE SANCHES
Preceptora do Ambulatrio de Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial da Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de So Paulo Hospital So Paulo EPM-Unifesp/HSP. Professora titular de Escultura e Ocluso da Universidade
Santa Ceclia Unisanta Santos SP.
O impacto da doena em um indivduo complexo. Evi- correlaes dos valores do PRISM com os valores de vrios
dncias empricas da prtica clnica diria demonstram que instrumentos que esto relacionados com os possveis sinto-
esse impacto varia consideravelmente de um indivduo para mas de DTM, como: escala visual analgica para dor (EVA),
outro.(4) Pelo fato de a disfuno temporomandibular (DTM) escala visual numrica para dor (EVN), questionrio de perfil
ser considerada uma doena multifatorial, acredita-se que de impacto da sade oral (OHIP-14),(6) escala de impacto de
uma srie de fatores neurofisiolgicos e psicolgicos podem fadiga modificada (MFIS-5), pictograma de fadiga e o ndice
influenciar na predisposio, incio ou perpetuao da condi- hospitalar de ansiedade e depresso (HAD). Apesar de nem to-
o de dor facial, que um dos sintomas mais frequentes na das as correlaes terem sido significantes, a correlao entre
DTM.(5) Assim, deve ser realizada uma avaliao dos fatores os resultados do PRISM e os obtidos pelo questionrio OHIP-
biopsicossociais durante a anamnese. Para um controle biop- 14 nas dimenses de dor fsica e desconforto psicolgico foi
sicossocial ideal, o profissional deve entender no somente analisada por meio do teste de correlao de Spearman, com
dos sintomas do paciente, mas tambm, e de igual importn- o seguinte resultado: dor fsica rs=0,6182 (p<0,0001)* e des-
cia, do impacto desses sintomas no indivduo, pois uma das conforto psicolgico rs=-0,4805 (p<0,0001)*. Isso evidencia a
chaves da condio de sade na prtica clnica e na pesquisa presena da dor e do fator psicossocial altamente comprome-
a importncia que o indivduo d sua doena na vida diria. tidos nos indivduos com DTM e proporciona uma representa-
(2)
Se existem outros aspectos da vida que so mais importan- o quantitativa de um aspecto da experincia do paciente em
tes para o indivduo do que a sua doena, esses parecem con- relao doena, que normalmente crucial para o tratamento.
trolar o impacto da doena.(2) Para isso, foi desenvolvido um
grfico de medida de fcil compreenso e rpida aplicao, REFERNCIAS
denominado PRISM (Pictorial Representation of Illness and 1. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB.
Self Measure) (Figura 1), que utiliza uma tcnica de visuali- Guidelines for the process of cross-cultural adaptation
zao no verbal para medir o limiar de sofrimento percebido of self-report measures. Spine 2000; 25(24): 3186-91.
pelo paciente em relao a sua doena.(3) Esse instrumento foi tradu- 2. Bchi S, Sensky T, Sharpe L, Timberlake N. Graphic
zido e validado para o portugus.(1) Foram realizadas anlises das representation of illness: a novel method of measuring
patients perceptions of the impact of illness. Psychoter
Figura 1. PRISM Lpis e papel Psychosom 1998; 67: 222-25.
3. Bchi S, Sensky T. PRISM: Pictorial Representation of
Illness and Self Measure. A brief nonverbal measure of
illness impact and therapeutic aid in psychosomatic me-
dicine. Psychosomatics 1999; 40: 314-20.
4. Bchi S, Villiger P, Kauer Y, Klaghofer R, Sensky T,
Stoll T. PRISM (Pictorial Representation of Illness and
Self Measure) a novel visual method to assess the
...VOC
global burden of illness in patients with systemic lpus
erythematosus. Lupus 2000; 9: 368-73.
Representao pictrica da doena e automedida (PRISM) 5. De Leeuw R (ed.). Orofacial Pain: Guidelines for As-
Instrues: sessment, Diagnosis, and Management. 4.ed. Chicago:
Imagine que o quadro acima representa sua vida como est neste momento. Quintessence, 2008. p. 140-141.
O crculo no canto inferior direito representa voc. Por favor, marque uma
6. Slade GD. Derivation and validation of a short-form
cruz (X) dentro do quadro, indicando onde a dor est localizada na sua
vida. Por exemplo, se a dor muito importante na sua vida, a cruz deve estar oral health impact profile. Community Dent Oral Epi-
mais prxima do crculo do que se a dor for menos importante para voc. demiol 1997; 25: 284-90.

Avaliao Multicntrica
Disfuno Temporomandibular (DTM) e Dor na Cabea
CARMEN PAZ S. HOYUELA1 GILSON TADAO ENOKI KIHARA1 VERA LCIA MESTRE ROSA1 YOLANDA M.
A. CAMARGO2 MARCOS YASUDA2 JOS ARTUR PUPO2 PEDRO COSTA FERREIRA3 IVAN SANCHEZ
TORO3 RAQUEL BARBOSA3 ANTONIO SRGIO GUIMARES1,2,3
1
Ambulatrio de Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So
Paulo Hospital So Paulo Unifesp HSP So Paulo Brasil.
2
Disciplina de Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial do Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic
Campinas Brasil.
3
Servio de Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial do Hospital So Joo da Universidade do Porto Porto Portugal.
Cefaleia definida como qualquer dor manifestada no lho musculares e sua dor referida na origem da dor de cabea.(4-7) Por
segmento ceflico.(9) De acordo com a Sociedade Internacio- esse motivo, o objetivo deste estudo foi avaliar a frequncia
nal de Cefaleia (IHS), as cefaleias podem se dividir em Prim- de queixa de dor na cabea em pacientes diagnosticados com
rias, Secundrias ou Neuralgias Cranianas. (1)
DTM muscular pelo RDC/TMD, suas caractersticas clnicas
A cefaleia do tipo tensional (CTT) a forma mais comum e o resultado do controle destes a partir do emprego de tera-
de dor de cabea e, devido sua alta prevalncia na populao pias conservadoras.
em geral, vem sendo amplamente estudada. Sabe-se que, pelo Foi realizado um estudo retrospectivo colaborativo mul-
fato de ter sido classificada a partir de um diagnstico presumi- ticntrico de anlise de pronturios clnicos entre os servios
velmente simples, apresenta a desvantagem de ser confundida de disfuno temporomandibular e dor orofacial da Escola
com outros tipos de cefaleia que apresentam critrios de diag- Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
nstico semelhantes, como o caso da migrnea. (5,6)
Hospital So Paulo, Unifesp/HSP So Paulo Brasil; do
Disfuno temporomandibular (DTM) refere-se a um gru- Hospital So Joo da Universidade do Porto Porto Portu-
po de condies clnicas que envolvem a articulao tempo- gal, e do Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo
romandibular (ATM) e tecidos relacionados, que podem se Mandic Campinas Brasil. Nesse estudo foram analisados
manifestar como dor na regio da ATM, limitao dos movi- 700 pronturios, obtidos sequencialmente, de pacientes aten-
mentos mandibulares, e sons articulares como estalido e crepi- didos em cada um dos centros. Os dados observados foram:
tao durante os movimentos mandibulares. (2,8)
Alteraes nos gnero, idade, profisso, grau de instruo, queixa principal,
rgos dentrios, nos maxilares, nos msculos da mastigao tempo da dor, tratamentos prvios, limitaes, padro de
e na ATM podem originar diferentes tipos de dores na cabea. abertura bucal, medidas da amplitude bucal, sons articulares,
Muitas vezes durante a palpao de regies predefinidas hbitos parafuncionais, dor referida, diagnstico, durao do
do segmento ceflico, para diagnosticar DTM de acordo com tratamento e condio final.
o critrio de diagnstico estandardizado e validado Research O tratamento institudo nos pronturios baseou-se em tc-
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/ nicas conservadoras que compreenderam: terapia cognitivo-
TMD),(3) h referncia de dor para outras regies que no as -comportamental, exerccios teraputicos de relaxamento,
palpadas. A dor referida, proveniente da palpao dos pontos- alongamento e coordenao, terapia de calor com bolsas tr-
-gatilho na face e no pescoo, frequentemente sentida em micas, aplicao de transeletroneuroestimulao (TENS), agu-
forma de cefaleia. Ainda existem controvrsias nos diagns-
(5)
lhamento seco nas reas lgicas (ponto-gatilho miofascial) e
ticos tanto da CTT como da dor miofascial, que podem gerar placa de mordida estabilizadora, quando indicada.
alguns erros de diagnstico, levando ao sub ou ao sobretra- Os resultados mostraram que aproximadamente 30% dos
tamento dessas condies. Evidncias recentes esto modifi- pacientes que apresentaram diagnstico de dor miofascial pelo
cando os conhecimentos prvios sobre a interrelao entre os critrio do RDC/TMD tm dor na cabea (regies frontal, tem-
msculos e a CTT, sugerindo um forte papel dos pontos-gati- poroparietal, posterior da cabea e calvria). Ao analisar esses

Dor orofacial 219
pacientes, a relao entre homens e mulheres foi de aproxima- com a utilizao de tratamentos conservadores. Vale tambm
damente 1:5, com uma idade mdia de 44 anos. Mais da metade salientar que, pelas informaes obtidas, os profissionais res-
desses indivduos (54%) so trabalhadores em tempo integral, ponsveis pelo diagnstico e tratamento das dores na cabea
sendo o restante compreendido por estudantes, aposentados e, devem abrir mo de um atendimento multidisciplinar para o
principalmente, donas de casa (36%). Oitenta e cinco por cento correto diagnstico e, consequentemente, o sucesso do trata-
dos indivduos tm, no mximo, o ensino mdio. mento, objetivando o bem-estar do paciente.
Na queixa principal, alm da presena de dor na cabea e
nas regies dos msculos da mastigao, metade dos pacientes REFERNCIAS
(52%) apresentaram dor na regio cervical e 34% apresenta- 1. Classificao Internacional das Cefaleias. 4.ed. So Paulo:
ram dor em outra rea do corpo que no o segmento ceflico. Segmento Frmaco Editores, 2004.
Essa dor tem um tempo mdio de durao de 38 meses e 50% 2. De Leeuw R (ed.). Orofacial Pain: Guidelines for Assess-
dos pacientes j se submeteram a algum tratamento prvio para ment, Diagnosis, and Management. 4.ed. Chicago: Quin-
essa dor, sendo os mais frequentes com neurologista, otorrino- tessence, 2008.
laringologista, e a colocao de algum tipo de placa oclusal. 3. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic crite-
Em geral, os pacientes no deixaram de realizar suas rotinas
ria for temporomandibular disorders: review, criteria,
dirias por causa da dor, mas alguns evitaram comer alimentos
examinations and specifications. J Craniomand Disord
mais consistentes e outros chegaram a faltar ao trabalho por
1992;6(4):301-355.
causa da dor. Quase um tero dos pacientes no apresentou ne-
4. Fernndez de-las-Peas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML,
nhum hbito como bruxismo diurno ou noturno e parafuno.
Gerwin RD, Pareja JA. Myofascial trigger points and their
O padro de abertura bucal reto ocorreu em 46% dos pa-
relationship to headache clinical parameters in chronic ten-
cientes e o restante dos pacientes foi distribudo, de maneira
sion type headache. Headache 2006;46:1264-72.
uniforme, entre os outros padres. Durante a abertura ativa
5. Fernndez-de-las-Peas C, Caminero AB, Madeleine P,
da boca sem presena de dor, quase metade dos pacientes
Guillem-Mesado A, Ge H-Y, Arendt-Nielsen L, Pareja
apresentaram limitao de abertura (<40mm). J na abertura
JA. Multiple active myofascial trigger points and pressure
ativa mxima da boca e na abertura passiva forada da boca,
pain sensivity maps in the temporalis muscle are related
praticamente a totalidade dos pacientes apresentaram abertu-
in women with chronic tension type headache. Clin J Pain
ra maior que 40 mm, que est de acordo com o diagnstico
2009;25:506-12.
de dor miofascial em 100% dos pacientes cujos pronturios
foram analisados. A dor referida esteve presente em mais de 6. Fernndez-de-las-Peas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen
80% dos pacientes. L, Simons DG, Pareja JA. Myofascial trigger points and
Quanto ao resultado do tratamento conservador institudo, sensitization: an updated pain model for tension-type head-
o tempo mdio de tratamento foi de quatro meses e meio. Um ache. Cephalalgia, 2007,27:383-393a.
pouco mais de um quarto (27%) dos pacientes obtiveram alta. 7. Fernndez-de-las-Peas C, Ge H-Y, Arendt-Nielsen L,
No entanto, dos trs quartos restantes, quase dois teros (64%) Cuadrado ML, Pareja JA. The local and referred pain from
abandonaram o tratamento, mas apresentaram significante me- myofascial trigger points in the temporalis muscle contrib-
lhora constatada pela diminuio dos valores, em mais de dois utes to pain profile in chronic tension type headache. Clin J
pontos, da escala verbal numrica, que varia de 0 a 10, aplicada Pain 2007;23:786-92b.
em cada consulta para quantificar a presena de dor. 8. Sessle BJ, Lavigne GJ, Lund JP, Dubner R (eds.). Orofacial
Com base nesses resultados pode-se concluir que a presen- Pain: From Basic Science to Clinical Management. Chi-
a de dor na cabea em indivduos com diagnstico de disfun- cago: Quintessence, 2008.
o temporomandibular de aproximadamente trinta por cento 9. Siqueira JT, Teixeira MJ. Dor orofacial Diagnstico, Tera-
e que sua remisso conseguida, em 75% dos casos, apenas putica e Qualidade de Vida. So Paulo: Manole, 2001.

8
Cuidados paliativos

Cuidados paliativos 223
Avaliao Fsica: Aspectos Essenciais em Cuidados Paliativos

ELGE WERNECK ARAJO JNIOR1 RICARDO CAPONERO2
1
Oncologista Clnico da Clnica de Oncologia Mdica de So Paulo e do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos
So Paulo SP.
2
Oncologista Clnico da Clnica de Oncologia Mdica de So Paulo.
O tratamento oncolgico, vem, nas ltimas dcadas, em incio precoce do tratamento paliativo, no o interrompendo at
crescimento importante. O desenvolvimento de novas drogas, o trmino do tratamento oncolgico ou o bito do paciente.
entre as quais se destacam o surgimento e a afirmao da tera- A avaliao peridica do paciente, com a compreenso do
pia alvo-especfica,(1) as novas modalidades radioterpicas, com quadro clnico e a sua evoluo, fundamental na manuteno
tratamentos progressivamente menos txicos(2) e a ampliao do ou interrupo do tratamento oncolgico especfico. Um dos critrios
arsenal cirrgico,(3) com procedimentos cada vez menos invasi- mais aplicados como fator preditor de resposta teraputica proposta
vos, tm mudado o curso do cncer, permitindo um panorama e, consequentemente, sobrevida do paciente a sua funcionalida-
de aumento da chance de cura(4) e de maior sobrevida em vrias de, isto , a sua capacidade de realizar atividades bsicas.(9) A perda
patologias,(5) com menor morbidade relacionada ao tratamento. da capacidade funcional, com a necessidade de auxlio inclusive
Amplia, assim, a perspectiva de vida dos pacientes oncolgicos. para as prprias necessidades bsicas, no s reduz de forma sig-
Embora essas concluses sejam bastante claras, a mortalidade nificativa a qualidade de vida como tambm aumenta o risco de
permanece muito alta,(6) e o aumento de sobrevida traz aos pa- doenas oportunistas, tais como infeces, trombose venosa pro-
cientes um tempo maior de convvio com a doena, com con- funda, desnutrio, etc. Duas escalas largamente utilizadas, basea-
sequentes intercorrncias e sintomas a ela relacionados. Dessa das exclusivamente na avaliao fsica do paciente, analisam essa
forma, a necessidade de melhores teraputicas suportivas esti- questo e servem como parmetro para definio do tratamento a
ser proposto. A escala do grupo ECOG(10) e a de performance de
mulou o desenvolvimento de adequadas abordagens antilgicas,
Karnofsky,(11) apesar de pontuarem de forma diferente, avaliam
nutricionais, psicolgicas, entre outras.
critrios bastante semelhantes.
Publicado em 2004, o Manual Norte-Americano de Condu-
tas Prticas em Cuidados Paliativos visa uniformizar essa aten-
ECOG PERFORMANCE STATUS*
o aos pacientes, reafirmando a necessidade da multidisciplina-
ridade, do seu incio precoce e de sua integralidade, oferecendo Grau ECOG
ao doente todos os cuidados necessrios para seu bem-estar, sem 0

Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas
atividades sem restrio.
abrir mo do tratamento oncolgico especfico.(7) Definido como
o conjunto de aes mdicas, de enfermagem, de aconselhamen- Restrio a atividades fsicas rigorosas; capaz de
1
trabalhos leves e de natureza sedentria.
to entre outros, oferecido ao paciente e a seus familiares median-
Capaz de realizar todos os autocuidados, mas incapaz de
te uma doena potencialmente grave, o cuidado paliativo define
2 realizar qualquer atividade de trabalho; em p aproximada-
o processo de hospitalizao como uma de suas etapas, porm mente 50% das horas em que est acordado.
em fases mais avanadas da doena, em que a debilidade clnica Capaz de realizar somente autocuidados limitados; confina-
do enfermo
j no mais permite
que seus cuidados sejam realiza- 3 do ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que est
dos ambulatorialmente. Concordante com outras publicaes,(8) acordado.
o consenso sugere que o cuidado paliativo deve comear no 4

Completamente incapaz de realizar autocuidados bsicos;
totalmente confinado cadeira ou ao leito.
incio do tratamento oncolgico, independentemente do estdio
clnico da doena. Esse tratamento suportivo precoce associado 5 Morto.
quimioterapia paliativa em neoplasia pulmonar avanada, por

exemplo, no s oferece melhor qualidade de vida ao paciente Apesar de possibilitarem anlises errneas do estado de al-
como tambm aumenta a sobrevida em relao queles que ti- guns pacientes uma vez que, levando em conta a funcionalida-
verem cuidados paliativos apenas em seus estdios mais avan- de e a independncia destes, pode atribuir uma condio ruim a
ados e sintomticos. A partir dessas publicaes, sugere-se o
(8)
um doente com dficit motor exclusivo porm com timo estado

KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS - Escala de classificao (%)

100 Sem sinais ou queixas; sem evidncia de doena.
Capaz de realizar suas atividades,
90 Mnimos sinais ou sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforo.
sem cuidados especiais.
80 Sinais ou sintomas maiores; ainda realiza atividades com esforo.
70 Cuida de si mesmo, no capaz de trabalhar.

Incapaz de trabalhar.
60 Requer assistncia ocasional.
Necessita de cuidados ocasionais.
50 Necessita assistncia frequente e cuidados mdicos considerveis.
40 Necessita cuidados mdicos especiais.
30 Extremamente incapacitado, necessita de hospitalizao, mas sem iminncia de morte.

Incapaz de cuidar de si prprio,
20 Muito doente, necessita internao para suporte.
precisa de assistncia institucional.
10 Moribundo; morte iminente.
0 Morto
geral , essas escalas so bastante sensveis para a interpretao 3. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical
e uniformidade da populao em geral, principalmente para a prostatectomy. AU Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, DAmico
anlise de estudos clnicos. Alm disso, como j visto, a capa- AV, Weinberg AC, Keating NL SO JAMA. 2009;302(14):1557.
cidade funcional parece ser um dos fatores mais importantes na 4. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive
deciso teraputica de um paciente. Dados sugerem que pacien- chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkins lympho-
tes que permanecem mais de 50% do tempo acamados, isto , ma. AU Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, Oken MM, Grogan
classificados pela escala ECOG no
nvel
3, no apresentam be- TM, Mize EM, Glick JH, Coltm CA Jr, Miller TP SO N Engl J
nefcio ao serem submetidos quimioterapia paliativa.(12) Med. 1993;328(14):1002.
H outros achados na anlise clnica do paciente que so im- 5. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluoroura-
portantes, tais como desidratao, desnutrio, nvel de cons- cil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a
cincia, etc. Embora eles sejam tambm decisivos no contexto
multicentre randomised trial. AU Douillard JY, Cunningham D,
clnico, suas caractersticas de incidncia habitualmente agudas
Roth AD, Navarro M, James RD, Karasek P, Jandik P, Iveson T,
associadas possvel correo do quadro os tornam secundrios
Carmichael J, Alakl M, Gruia G, Awad L, Rougier P SO Lancet.
em relao escala de estado funcional, que traduz com mais
2000;355(9209):1041.
confiabilidade o estado crnico do paciente.
6. http://mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade/
Dessa forma, atribui-se anlise funcional grande importn-
7. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Robert
cia perante a deciso de tratar ou no o paciente, uma vez que,
Arnold, M.D. et col.
analisando o enfermo como um todo, retrata com propriedade o
8. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell
seu atual estado clnico e seu prognstico.
lung cancer. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER,
Admane S, Jackson VA, Dahlin CM, Blinderman CD, Jacob-
REFERNCIAS
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Aspectos Emocionais
O que investigar, como fazer e registrar em Cuidados Paliativos
ANA GEORGIA CAVALCANTI DE MELO
Psicloga Clnica especializada em oncologia em cuidados paliativos. Fundadora e Membro da Comisso Consultora da
Associao Brasileira de Cuidados Paliativos.
Os pacientes acometidos por doenas crnicas, principal- prognstico e risco de bito, devem ser observados e regis-
mente cncer, frequentemente apresentam mais de um sintoma. trados, avaliando as necessidades de suporte e garantindo o
importante que seja realizada uma avaliao adequada e con- conforto necessrio.
trolada sobre a evoluo dos sintomas mais frequentes. A consistncia da informao dada por todos os membros da
A avaliao do paciente deve ser individualizada, principal- equipe para o paciente e seus familiares a base de todo o pro-
mente, em cuidados paliativos, estando o paciente em estado cesso, pois atravs dessa comunicao clara e consensual vir a
terminal ou no, para que sejam atendidas tambm as necessi- confiana para que sejam tomadas todas as decises do paciente
dades dos familiares e cuidadores e para que o planejamento de ou seu responsvel legal com relao aos tratamentos.
intervenes seja adequado e eficaz. Para tanto, devemos iniciar importante, ento, avaliarmos o paciente como um todo:
a assistncia com a realizao de um exame fsico adequado, seus sintomas fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais,
investigando os sinais e sintomas associados doena (dispneia, quais recursos psquicos de enfrentamento da doena, bem
fadiga, nusea e vmito, constipao e outros), avaliar o nvel de como o nvel de esperana do paciente e seus familiares em
conscincia do paciente e quais fatores influenciam na melhora relao aos tratamentos.
ou piora dos sintomas fsicos, visando o melhor manejo dos sin- A esperana um conceito importante no enfrentamento dos
tomas e respostas ao tratamento. tratamentos, um conceito multidimensional e um instrumento
Quanto s condies psicossociais, necessrio avaliar a eficaz para enfrentar o sofrimento, fortalecendo a adeso ao tra-
maneira pela qual o paciente recebe o diagnstico e lida com tamento. Pela dificuldade encontrada em medi-la, a abordagem
esse primeiro momento. importante observar quais recursos da esperana tem sido confiada intuio e sensibilidade dos
psquicos e aspectos culturais esto envolvidos, idade, tipo e profissionais, que devem ter o ingrediente bsico da compaixo.
localizao do tumor, estgio da doena, qual o papel do pa- Sem a escuta ativa e a compaixo, o profissional dificilmente ir
ciente no ncleo familiar e social, como so os relacionamentos ao encontro das reais necessidades do paciente. Muitos estudos
afetivos, que tipo de cuidados recebe em casa. Deve-se levar em tm sido realizados para a construo de instrumentos eficazes
conta tambm as preocupaes espirituais, o desespero, a culpa, e validados para medir a esperana diante do sofrimento, apesar
o perdo e a aceitao do paciente e de seus familiares durante de terem sido observados pela intuio e sensibilidade dos pro-
o processo do adoecer, pois todos esses fatores influenciaro o fissionais, pois atravs desses instrumentos de avaliao pode-
modo pelo qual esse paciente enfrentar seu tratamento. mos escolher o que mais adequado para cada paciente.
Durante o processo de enfrentamento, desde o diagnstico Estudos apontam que alguns elementos de complexidade
at a morte e o luto, devem ser oferecidos apoio integral e con- so associados situao emocional, como: adaptao doen-
tnuo, atravs de uma ao clara e comunicao eficiente entre o a, preocupaes espirituais, desespero, culpa, perdo, aceitao
paciente, a equipe e os familiares. Tambm devem ser identifica- frente ao sofrimento, presena de ansiedade, depresso, culpa,
dos os fatores de risco entre os familiares, avaliando a situao e medo e alteraes de comportamento e nas relaes sociais.
a potencial reao de luto patolgico O nvel de angstia (distress) tambm atribudo a muitos
Alm disso, primordial oferecer os cuidados bsicos de supor- significados e sentimentos desagradveis ou emoes que po-
te para manter a dignidade da vida: cuidados com alimentao, hi- dem causar problemas durante o diagnstico e tratamento. O
dratao, higiene e mudanas de decbito para conforto do paciente paciente se sente triste, sem energia, com medo, culpado, ansio-
so parte dos cuidados essenciais para promover o seu bem-estar. so, em pnico, desencorajado, deprimido, com incertezas, e isso
Os sintomas e a evoluo, fruto de discusses claras e ob- afeta vrios mbitos da sua vida, seus sentimentos, pensamen-
jetivas entre o mdico, a equipe e a famlia sobre diagnstico, tos, comportamento e a interao com o outro.

Durante o curso da doena pode haver vrios impactos psi- Folstein; permite a avaliao de funes cognitivas e o rastrea-
colgicos. A doena nos remete a pensar sobre a nossa vulnera- mento de quadros demenciais.
bilidade e a perda de controle sobre a vida do outro. No s a Inventrio de Ansiedade Beck (do ingls Beck Anxiety In-
imagem corporal sofre modificaes, mas tambm a percepo ventory, BAI), uma escala de autorrelato, que mede a intensida-
de si mesmo. de de sintomas de ansiedade.
A angstia psicolgica surge quando uma pessoa no ca- Inventrio de Depresso Beck (do ingls Beck Depression
paz de atender s prprias expectativas, no capaz de alcanar Inventory, BDI), escala composta por itens descritivos de atitu-
uma meta que lhe importante, ou no capaz de manter rela- des e sintomas, de autorrelato.
cionamentos significativos. A angstia psicolgica pode ser ma- Escala de Desesperana Beck (do ingls Beck Hopelessness
nifestada atravs da ansiedade ou depresso, podendo estas ser Scale, BHS), escala com itens descritivos de atitudes, sintomas,
vivenciadas em diferentes graus: leves, moderadas ou intensas. de autorrelato.
Os pacientes necessitam conversar sobre seus sentimentos, Inventrio Beck de Ideao Suicida (Beck Scale for Sui-
mas os que apresentam sintomas moderados e severos neces- cide Ideation, BSI), o sujeito opta pela sentena que melhor
sitam da assistncia de um profissional de sade mental. Aque- representa como ele tem se sentido na ltima semana.
les com maior risco de depresso so os pacientes com doena Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HADS),
avanada, histria de distrbios psicolgicos ou alcoolismo, ele- avalia os sintomas de ansiedade e depresso em pacientes em
vada incapacidade fsica, dor no controlada, doenas paralelas hospitais no psiquitricos.
que causam sintomas depressivos e falta de suporte social. Escala para Avaliao de Depresso de Hamilton (HAM-
So inmeras as questes que podem surgir com o paciente -D) (do ingls Hamilton Depression Rating Scale), avalia a
em processo de morte e seus familiares. Alguns autores sugerem gravidade dos sintomas depressivos.
o uso de checklists padronizados para a avaliao de sintomas Escala para Avaliao de Depresso de Hamilton, verso
ou instrumentos de avaliao psicossocial em cuidados paliati- de 7 itens-HAM-D7 (do ingls Hamilton Depression Rating
vos. So instrumentos de fcil manuseio, permitem avaliao Scale), avalia a gravidade dos sintomas depressivos, com 10
frequente e documentao de sintomas fsicos e psicolgicos. itens a menos.
A avaliao, em cuidados paliativos, deve ser sempre global, Escala para Avaliao de Ansiedade de Hamilton-HAM-A
investigando fatores cognitivos, emocionais, comportamentais, (do ingls Hamilton Anxiety Rating Scale), avalia a gravidade
sociais e espirituais, obviamente, alm dos sintomas fsicos. dos sintomas de ansiedade.
Ao selecionar um instrumento de avaliao psicomtrica Questionrio de Sade Geral de Goldberg-QSG (do ingls
mais adequado, necessrio considerar sua qualidade e sua ade- The Detection of Psychiatric Illness by Questionary), avalia a
quao s demandas do trabalho, em termos de tempo, espao e sade mental e procura identificar a severidade dos distrrbios
limitaes do paciente em responder. psiquitricos menores.
Alguns instrumentos j so utilizados internacionalmente e Inventrio de Expresso da Ansiedade como Estado e
um ponto primordial est em sua adaptao transcultural. Trao-STAXI (do ingls State-Trait Anger), oferece medidas da
Algumas escalas j esto adaptadas para a populao brasi- experincia e da expresso da ansiedade.
leira e podem ser utilizadas por profissionais em cuidados palia- Escala Fatorial de Socializao (EFS), avalia a socializao,
tivos, mas sempre considerando a especificidade de cada caso, associada qualidade das relaes interpessoais tpicas.
visando o benefcio do paciente. Escala Fatorial de Ajustamento Emocional (EFN), Invent-
Vrios instrumentos so utilizados, como: rio de Fobia Social (do ingls Social Phobia Inventory SPIN),
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) avalia sintomas relacionados fobia social nas ltimas semanas.
Verso 5.0 (Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim Mini-inventrio de Fobia Social (Mini SPIN), verso reduzida
P, Janavs J, Weiller E, et al. The Mini International Neurop- do SPIN, Questionrio de Ansiedade Cardaca (do ingls Cardiac
sychiatric Interview (MINI): the development and validation of Anxiety Questionnaire CAQ), avalia a intensidade cardaca.
a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and Inventrio de Sintomas de Estresse de Lipp (ISSL), avalia
ICD-10. J. Clin. Psichiatry, 1998;59:22-33, um modelo de en- o estresse para sujeitos acima de 15 anos e adultos.
trevista estruturada. Death Anxiety Scale, mensura atitudes diante da morte e
Miniexame do Estado Mental (MEEM), elaborado por acerca do morrer.

Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS), avalia a autoefi- rante todo o processo de enfrentamento da doena, at a morte e
ccia relacionada percepo da dor. no processo de luto, junto aos familiares e cuidadores.
Escala de Desejo de Aceitao Social de Marlowe & Vrias intervenes psicolgicas tm sido efetivas em cuida-
Crowne, mensura o desejo de aceitao social. dos paliativos, como: terapias de grupo porque reforam o es-
Instrumentos de Medida do Sentimento de Impotncia clarecimento de dvidas e preocupaes, promovendo o enfren-
para Pacientes Adultos, avalia a capacidade de realizar comportamento ativo; terapia cognitivo-comportamental, direcionada
tamento, a percepo da capacidade de tomar decises. para a identificao de distores relacionadas com a doena, re-
Escala de Esperana de Herth (do ingls Herth Hope Index colocando pensamentos disfuncionais e prejudiciais; terapias in-
HHI), avalia o construto esperana. dividuais breve e de suporte, cujo objetivo principal estabelecer
Stroke Specific Quality of Life Scale (SSQOL), avalia a mecanismos de enfrentamento adaptativos, minimizando reaes
qualidade de vida para pacientes de acidente vascular enceflico. adversas (medo, vergonha, baixa autoestima); terapia dinmica,
Medical Outcomes Short-Form Health Survey (SF-36), que tem como foco principal o significado da doena, da perda,
avalia tanto fatores fsicos quanto emocionais, dirigido para as a interrupo das relaes pessoais e o prejuzo da competncia
ltimas 4 semanas. e autonomia; e tcnicas como biofeedback, imagens, hipnose e
Instrumento de Avaliao de Qualidade de Vida da Orga- meditao, teis para o alvio da dor e diminuio da ansiedade.
nizao Mundial de Sade (WHOQOL-BREF), avalia aspectos Alm do controle da dor e do alvio de sintomas em diferen-
multidimensionais da qualidade de vida. tes patologias, o foco maior identificar a maneira de enfrenta-
WHOQOL-100, avalia seis domnios com melhores pro- mento de cada paciente e oferecer conforto, dignidade e, acima
priedades psicomtricas. de tudo, um significado para esse processo. Cada vida encontra
WHOQOL-HIV, instrumento dirigido para pacientes com seu sentido e ns, profissionais de sade, temos a oportunidade
HIV. de compartilhar esse momento ntimo e nico da vida de cada
WHOQOL-OLD, avalia a qualidade de vida de pacientes ser humano que encontramos.
idosos. Muitas pesquisas sobre instrumentos de avaliao e sobre
WHOQOL-SRPB, avalia a espiritualidade, religiosidade e melhores abordagens devem ser estudadas, mas atualmente j
crenas pessoais. podemos oferecer uma assistncia digna, se houver formao,
Escala de Rastreamento Populacional para Depresso (do capacitao, comprometimento e compaixo por parte de quem
ingls Center for Epidemiologic Studies on Depression-CES- cuida. Sempre que estivermos medindo algo, o que total-
-D), identifica sintomas de depresso em adultos, sendo dividi- mente necessrio para uma melhor assistncia, devemos lembrar
dos em humor, comportamento e percepo. que estamos avaliando aspectos subjetivos e que o foco sempre
Inventrio de Estratgias de Coping (do ingls Ways of ser oferecer o maior conforto e bem-estar ao paciente, seus fa-
Coping Inventory WCI), avalia aes e pensamentos que po- miliares e cuidadores.
dem ser utilizados para lidar com situaes estressantes.
Impact of Event Scale, avalia o estresse subjetivo relacio- CONCLUSO
nados a evento de vida. As intervenes psicolgicas devem ser consideradas com
Esses instrumentos de avaliao psicomtrica so apenas outras abordagens psicossociais, devem incluir intervenes de
alguns entre muitos no citados, utilizados em outras culturas. mbito social, incluindo a famlia, amigos, equipe de sade e
A avaliao das vrias dimenses dos pacientes em cuida- cuidadores, assistncia atravs da informao, compreenso,
dos paliativos necessria, envolvendo uma viso global do gerenciamento e integrao das intervenes, para que possam
paciente. Para tanto, importante que a equipe multidisciplinar levar ao encontro do significado da prpria existncia.
trabalhe em harmonia e veja o paciente e sua famlia de manei-
ra individual e integral. Todos os esforos da equipe devem ser REFERNCIAS
para oferecer cuidados contnuos e integrais, levando em conta Buera E, Higginson IJ, Ripamonti C, Gunten CFV. Textbook
os aspectos individuais dos pacientes e de seus familiares. of Palliative Medicine. New York: Oxford University
O psiclogo o profissional que identifica e participa do Press. 2009.
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a sua vida, transforma a sua rotina e acompanha as decises du- Medicine. New York: Oxford University Press, 2000.

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Identificao e Mensurao de Sintomas:

O que investigar, como fazer e registrar*
ROSMARI WITTMANN-VIEIRA
Mestre em Cincias Mdicas pela UFRGS. Enfermeira Chefe do Ncleo de Cuidados Paliativos e da Unidade Cirrgica de
Cuidados Mnimos Ps-operatrios do Hospital de Clnicas de Porto Alegre RS.
Os cuidados paliativos tm por objetivo o alvio da dor e do Escala Categrica Verbal (ECV): So utilizados descri-
sofrimento, proporcionando bem-estar e qualidade de vida ao pa- tores verbais para a avaliao da dor entre adultos e crianas
ciente e seus familiares na fase final da vida. Por isso a OMS(17) que se comunicam verbalmente. So atribudos valores nu-
sugere que seja identificado precocemente tratando a dor e outros mricos para cada descritor, registrando-se o valor numrico
problemas fsicos, psicossociais e espirituais que os acometem, correspondente: Sem dor (0), Dor leve (1-3), Dor moderada
com o objetivo de prevenir e aliviar o sofrimento, facilitando o (4-6), Dor intensa (7-9) e Dor insuportvel (10).
tratamento dos sintomas e promovendo a manuteno da qualida- Escala Anloga Visual (EAV): Uma linha reta de 10 cen-
de de vida do paciente e de sua famlia durante todo esse percurso. tmetros mostrada ao paciente para que este aponte qual
Neste momento, o enfoque teraputico voltado para a o ponto em que est sua dor, sendo zero (0) sem dor e dez
qualidade de vida, o controle dos sintomas do doente e o al- (10), dor insuportvel, na extremidade oposta. Registra-se o
vio do sofrimento humano integrado pelo carter interdisci- valor atribudo correspondente. A escala usada para adultos
plinar dos cuidados paliativos.(10) e crianas a partir dos sete anos. Elas indicam a presena da
Os principais sinais e sintomas apresentados pelos pacien- dor sem avaliar as outras dimenses, como a psicolgica, a
tes em Cuidados Paliativos so: dor, constipao; nuseas e social e a espiritual.
vmitos; inapetncia; dispneia; e fadiga. Aps a avaliao da dor como 5 sinal vital, aplica-se o re-
sultado na escada analgsica proposta pela OMS,(6) indicando
DOR qual a melhor analgesia a ser utilizada. A escada orienta o uso
Dor definida pela Sociedade Internacional para o Estudo sequencial de drogas no tratamento da dor.
da Dor como uma experincia sensitiva emocional desagradvel Tambm existem prticas complementares como: distra-
relacionada leso tecidual ou descrita em tais termos.(9) Sua o; relaxamento; imaginao; respirao; aplicao de frio
percepo individual e no deve ser desvalorizada. Segundo ou calor local, e massagem de conforto. (8)
Pasin,(13) acreditar na verbalizao da dor sentida e referida
o primeiro passo para mudanas comportamentais do profis- CONSTIPAO
sional frente ao paciente com dor. Segundo o INCA, a constipao verificada quando o in-
A avaliao da dor deve aparecer na folha de registros tervalo entre as evacuaes maior que trs dias, ou quando
intensivos da enfermagem, como o 5 sinal vital e nas evolu- estas ocorrem menos frequentemente que o habitual do pa-
es dirias do paciente realizadas pela enfermeira. Tambm ciente, e pode estar presente em aproximadamente 40% dos
necessrio registrar a localizao da dor no corpo, a des- casos de cncer avanado, sendo prevalente em 90% dos pa-
crio da dor e os fatores que fazem com que a dor piore ou cientes que usam opioides.(5) A constipao representa causa
melhore, informados pelo paciente. importante de desconforto, comprometendo a qualidade de
Para avaliar a dimenso da intensidade da dor, foram devida desses pacientes.
senvolvidas escalas unidimensionais de autorrelato: A ABCP publicou um estudo que definiu a constipao
Escala Numrica Verbal (ENV): dada, por quem sente intestinal induzida por opioides como sendo caracterizada
a dor, uma nota de zero (0) a dez (10), sendo o zero (0) a ine- por evacuaes dificultosas ou dolorosas associadas a eva-
xistncia de dor e 10 a dor insuportvel. Registra-se o valor cuaes infrequentes e fezes endurecidas e/ou em pequena
atribudo. Pode ser utilizada em crianas e adultos, desde que quantidade, frequentemente associadas distenso abdomi-
tenham noo da ordem numrica crescente. nal, reduo dos rudos hidroareos, dor abdominal palpa-

o, presena de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque retal fatores que aumentam ou diminuem, propor o tratamento e
e/ou exame radiolgico compatvel com o quadro, em pacien- reavaliar periodicamente. Descansar durante o dia muito
tes cujo hbito intestinal anteriormente no apresentava tais importante, porm saber distribuir isso em intervalos curtos
alteraes, ou que apresentem piora dos sintomas aps incio necessrio para evitar a troca do dia pela noite.(1)
dos opioides, e nos quais tenham sido descartadas outras cau-
sas potencialmente associadas disfuno.(2) DISPNEIA
A dispneia definida como uma sensao desconfortvel
NUSEAS E VMITOS de falta de ar.(4) Ela prejudica a memria e limita as atividades
fundamental que o profissional de sade questione es- da vida diria: habilidade para caminhar, subir escadas, tomar
pecificamente os sintomas no momento da avaliao, pois banho, dormir e repousar, alimentar-se e concentrar-se.(15)
o paciente com nusea crnica pode no se queixar. Saxby Segundo o INCA,(5) a intensidade da dispneia pode no
descreve os vmitos como facilmente identificados e, assim, estar diretamente relacionada severidade do quadro clnico.
diagnosticados e tratados. (14,3)
Por ser um sintoma subjetivo, ela ocorre em aproximadamen-
Ambos so comuns entre os pacientes em cuidados palia- te 60 a 70% dos pacientes com cncer avanado. Inicialmente
tivos, porm de difcil controle, sendo necessrio, frequente- necessrio definir as causas da dispneia e trat-las, o que
mente, intercalar mais de uma medicao propiciando que o poder aliviar o desconforto.
paciente sempre tenha algo para receber, e minimizando seu
desconforto. (5,16) CONCLUSO
Estas avaliaes e seus registros tm como objetivos: 1)
INAPETNCIA melhorar a qualidade do cuidado; 2) tornar a dor visvel aos
Em geral, nos ltimos dias de vida, os pacientes passam a profissionais da sade; 3) ter registros sistemticos do pa-
no ter fome, mesmo os que no apresentam nuseas e vmi- ciente; 4) instituir tratamento apropriado; 5) proporcionar aos
tos. s vezes, o paciente pede algo diferente para comer ou profissionais da sade conhecimentos que estabeleam uma
beber, porm mal coloca o alimento na boca j est saciado. comunicao e linguagem entendida por todos: profissionais,
Os profissionais devem auxiliar os familiares no entendimen- pacientes e familiares; 6) avaliar a eficcia do tratamento rea
to desse processo de proximidade da morte, minimizando a lizado.
ansiedade associada a essa situao. (5)
REFERNCIAS
FADIGA 1. ABCP. Consenso Brasileiro de Fadiga. Rev Bras de Cui-
A fadiga uma sensao de cansao que no aliviada aps dados Paliativos 2010;3(2) Supl. 1.
o emprego das estratgias usuais para restaurao da energia, 2. ABCP. Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal In-
interferindo na capacidade da pessoa em d esempenhar suas duzida por Opioides. Rev. Bras. de Cuidados Paliativos
atividades. (12)
2009;2(3) Supl. 1.
O doente descreve a fadiga como desmotivao, sensao 3. ABCP. Consenso Brasileiro de Nuseas e Vmitos em
de fraqueza, tristeza, dificuldade de concentrao, cansao, Cuidados Paliativos. Rev. Bras. de Cuidados Paliativos
falta de energia, entre outros. Em pacientes em cuidados pa- 2011;3(3) Supl. 2.
liativos, a prevalncia varia entre 75% e 99%, sendo mais 4. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, as-
intensa medida que a morte se aproxima. (7)
sessment and management: a Consensus Statement. Am J
O INCA(5) cita como fatores desencadeantes: perodo ps- Respir Crit Care Med 1999; 159:321-40. Disponvel em:
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metablicos, sangramento, sedao, sepse, depresso, des- 5. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.
nutrio, medicamentos, entre outros. O nosso objetivo, ao Cuidados Paliativos Oncolgicos: controle de sintomas.
atendermos o paciente com fadiga, manter a capacidade Rio de Janeiro: INCA, 2001.
funcional que ele tem e minimizar as perdas desnecessrias 6. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.
de energia.(11) Cuidados Paliativos Oncolgicos: controle da dor. Rio de
Aps constatar a fadiga deve-se investigar as causas, Janeiro: INCA, 2001.

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Paulo: Manole, 2006. em: 17 fev 2010.

Cuidados Paliativos em Oncologia:

Medicina Antroposfica e Homeopatia no Controle de Sintomas*
NILO E. GARDIN
Ttulo de especialista em Clnica Mdica e Hematologia. Ps-graduao em Homeopatia e em Medicina Antroposfica.
Associao Brasileira de Medicina Antroposfica.
INTRODUO fundamenta em evidncias.(6) Ao contrrio, os pacientes so

Medicinas complementares so sistemas mdicos carac- estimulados a tambm manterem esse tratamento.
terizados como no integrantes do modelo mdico conven- O termo medicina integrativa foi criado h pouco mais
cional aloptico pelo fato de se basearem em explicaes de de dez anos para designar a combinao do tratamento con-
ao diferentes daquelas adotadas por esse sistema. vencional e tratamentos complementares, com a ideia do cui-
Estima-se que as medicinas tradicionais e complemen- dado i ntegral sade.
tares (medicina tradicional chinesa, ayurveda, fitomedici- Reviso aqui a aplicao nos cuidados paliativos oncolgi-
na, homeopatia etc.) atendam a dois teros da populao da cos de duas medicinas complementares no mbito integrati-
Terra, restando um tero que atendido pela medicina alo- vo: homeopatia e medicina antroposfica.
ptica ou convencional. Isso ocorre porque boa parcela da
populao sequer tem acesso regular ao que a Organizao HOMEOPATIA
Mundial de Sade (OMS) classifica como drogas essen- Homeopatia um sistema mdico baseado no uso de me-
ciais. De acordo com a OMS, as razes mais comumente dicamentos diludos e agitados sucessivamente (em doses m-
reportadas para o uso das medicinas complementares esto nimas), na experimentao no homem sadio, e no princpio
ligadas ao fato de que elas so mais disponveis, mais pr- da similitude.
ximas da ideologia das pessoas, e menos p aternalistas que As bases tericas da homeopatia esto fundamentadas no
a medicina aloptica. (1) vitalismo: a ideia da fora vital que organiza os fenmenos
Tais prticas no pretendem excluir o uso de terapias con- fisiolgicos. A doena decorre primariamente da alterao de
vencionais, mas conseguem reduzir o uso de antidepressivos, tal fora, portanto o tratamento causal homeoptico implica es-
ansiolticos, antibiticos e anti-inflamatrios. Estas so pre- timular a fora vital atravs do uso de medicamentos dinamiza-
missas da OMS, que recomenda aos mdicos uso criterioso dos. Ao vitalismo se ope o mecanicismo materialista, origina-
de tais medicamentos, devido ao seu grande potencial de efei- do no positivismo, que atualmente domina o mundo cientfico.
tos a dversos sade. No Brasil, desde 1980 o Conselho Federal de Medicina
Aproximadamente 85% dos pacientes oncolgicos utilizam reconhece a homeopatia como especialidade mdica.
terapias complementares.(2,3) Entre as principais, esto homeo-
patia, fitomedicina, acupuntura e medicina antroposfica. HOMEOPATIA PARA TRATAMENTO COMPLEMENTAR DO CNCER
Segundo o Instituto Nacional do Cncer dos Estados Medicamentos homeopticos muito raramente causam
Unidos, as razes que levam algum a associar tratamento efeitos adversos importantes ou interaes com medicamen-
complementar ao convencional oncolgico so: tentar reduzir tos convencionais.
efeitos adversos do tratamento do cncer (nuseas/vmitos, O tratamento homeoptico pode reduzir ansiedade, melho-
dor, fadiga), diminuir estresse e preocupaes, sentir que est rar a disposio geral e restituir qualidade de vida. Seu uso na
fazendo algo a mais para se ajudar, e tentar tratar ou curar terapia paliativa do cncer pode trazer benefcios. Como toda
seu cncer.(4) Quem busca tratamento complementar para o medicina de base vitalista, a homeopatia individualiza seu tra-
cncer geralmente tem nvel educacional mais alto e postura tamento de acordo com o paciente. Isso muitas vezes dificulta
mais ativa nas decises.(5) avaliar sua eficcia nos modelos de estudos mais aceitos.
O preconceito de que as terapias complementares afas- Thompson & Reilly(7) trataram cem pacientes referidos
tam o paciente do tratamento oncolgico convencional no se para terapia complementar do cncer com medicamentos ho-

meopticos individualizados, com o intuito de reduzir sinto- MEDICINA ANTROPOSFICA E QUALIDADE DE VIDA DE PACIEN-
mas, melhorar humor e qualidade de vida. As queixas mais TES COM CNCER
frequentes foram artralgia, fadiga e fogacho. Houve melhora O extrato de Viscum album o principal medicamento an-
no escore de fadiga (p=0,002), ansiedade (p=0,01), depres- troposfico usado no cncer, geralmente por via subcutnea.
so (p=0,03) e fogachos (p=0,04). Para 75% dos pacientes, a Na Alemanha, o medicamento citosttico mais prescrito
abordagem foi til ou muito til para seus sintomas. ambulatorialmente para cncer metotrexate. A seguir vm
Iscador e Helixor, duas apresentaes comerciais do Viscum
PARA MUCOSITE album.(10)
Oberbaum et al.(8) conduziram estudo duplo-cego, randomi- Kienle e Kiene(11) publicaram reviso sistemtica de es-
zado e controlado por placebo, com 32 pacientes submetidos tudos clnicos sobre o uso de Viscum album na qualidade de
a transplante de medula ssea, que usaram Traumeel S**(1), um vida de pacientes oncolgicos. Identificaram-se 36 estudos
medicamento homeoptico (no Brasil classificado como anti- dos quais 26 controlados e randomizados. Em 32 estudos
-homotxico), para enxgue bucal. Cinco pacientes (33%) no houve benefcio do medicamento na qualidade de vida; trs
grupo Traumeel S, contra um (7%) no grupo placebo no de- no apresentaram diferena; um no reportou resultado. A
senvolveram estomatite. Os sintomas de estomatite pioraram melhora foi demonstrada principalmente em relao fadiga,
em sete pacientes (47%) do grupo Traumel S contra 14 (93%) sono, exausto, nusea, vmito, apetite, ansiedade, habilida-
no grupo placebo. A rea mdia sob escore da curva de estoma- de para trabalhar, superao (coping), bem-estar emocional e
tite foi de 10,4 para Traumeel S e 24,3 para placebo (p<0,01). funcional em geral.
Carlsson et al.(12) estudaram a percepo de qualidade de
MEDICINA ANTROPOSFICA vida e satisfao em dois grupos de mulheres com cncer de
A medicina antroposfica tem suas origens no incio do s- mama (n=120), tratadas com terapias antroposficas (medica-
culo passado na Europa, fruto do trabalho conjunto da mdica mentos antroposficos incluindo Viscum album, dieta, arte te-
holandesa Ita Wegman e do filsofo social austraco Rudolf rapia, eurritmia, massagem teraputica e hidroterapia todas
Steiner, criador da antroposofia. Esta filosofia tambm origi- prescritas por mdico) adicionadas ao tratamento convencio-
nou a pedagogia Waldorf, agricultura biodinmica, arquite- nal ou apenas terapia convencional. Os dados da admisso,
tura orgnica, entre outras reas do conhecimento humano. aps um e cinco anos, foram analisados. Para o grupo que
Segundo o Ministrio da Sade do Brasil, a medicina recebeu tratamento antroposfico adicional houve melhora
antroposfica apresenta-se como uma abordagem mdico- estatisticamente significante em quatro escalas funcionais
-teraputica complementar, de base vitalista, cujo modelo de (funo emocional, cognitiva, social e qualidade de vida glo-
ateno est organizado de maneira transdisciplinar, buscan- bal) e em quatro escalas de sintomas (fadiga, nuseas/vmi-
do a integralidade do cuidado em sade. Entre os recursos tetos, dor e dispneia).
raputicos da medicina antroposfica, destacam-se: a utiliza- Em hospital antroposfico suo, Heusser et al.(13) observa-
o de aplicaes externas (banhos/compressas), massagens, ram a influncia do tratamento paliativo na qualidade de vida
movimentos rtmicos, terapia artstica e uso de medicamentos de 144 pacientes com cncer avanado. O tratamento inclua
naturais (fitoterpicos ou dinamizados). (...) Utilizam-se re- medicamentos de suporte (preferencialmente antroposficos),
cursos que estimulam os mecanismos naturais de preveno euritmia (terapia pelo movimento), psicoterapia, arte terapia
de agravos e recuperao da sade, com nfase na escuta aco- em grupo, dieta e repouso adequado. Melhora na qualidade de
lhedora, no desenvolvimento do vnculo teraputico e na inte- vida foi vista nas vinte dimenses pesquisadas aps tratamen-
grao do ser humano com o meio ambiente e a sociedade.(9) to, doze das quais estatisticamente significantes.
No Brasil, os medicamentos antroposficos foram reconheci-
dos em 2007 pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, como ARTE TERAPIA ANTROPOSFICA
categoria especfica dentro dos medicamentos dinamizados, ao Sthle(14) conduziu estudo prospectivo sobre a influncia
lado dos medicamentos homeopticos e anti-homotxicos. da terapia artstica (pintura) em vrios sintomas psicofsicos
**Composio: Arnica D2, Calendula D2, Belladonna D4, Aconitum D3, Bellis perennis D2, Hypericum perforatum D2, Echinacea angustifolia D2, Echinacea
purpurea D2, Hepar sulfuris D8, Symphytum D8, Chamomilla D3, Achillea millefolium D3, Mercurius solubilis D8.

de pacientes com cncer. O grupo-controle era constitudo ceived distress or poor compliance with standard treat-
por pacientes que se consideraram inbeis ou no dispostos ment but with active coping behavior: a survey. Cancer.
a pintar. As sesses de arte terapia ocorriam duas vezes por 2000;89(4):873-80.
semana no grupo de interveno. Aps trs meses, o grupo 7. Thompson EA, Reillly D. The homeopathic approach to
que recebeu arte terapia (n=21) melhorou significantemente symptom control in the cancer patient: a prospective ob-
a qualidade de vida, funo emocional e social, bem-estar servational study. Palliat Med 2002;16(3):227-33.
fsico, fadiga e dor. O grupo controle (n=24) apresentou de- 8. Oberbaum M, Yaniv I, Ben Gal Y, et al. A randomized,
teriorao da qualidade de vida, funcionalidade emocional, controlled clinical trial of the homeopathic medication
social, cansao, insnia e perda de apetite. Traumeel S in the treatment of chemotherapy-induced
stomatitis in children undergoing stem cell transplanta-
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Aspectos Psicossociais em Cuidados Paliativos: Avaliao e Interveno.

Todos os profissionais avaliam necessidades psicossociais e do suporte?
O qu e como compartilhar*
RITA DE CASSIA MACIEIRA
Psico-Oncologista com Certificado de Distino em Conhecimentos pela Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia. Mestre em
Sade Materno-Infantil pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro. Presidente da Sociedade Brasileira de
Psico-Oncologia (2008-2010).
Cuidar dos aspectos psicossociais da unidade de cuidados atuao de cada profissional? como atender complexidade
paciente/famlia desde o momento do diagnstico at a reabili- que o existir humano?
tao do paciente ou a fase terminal da doena e morte exigir Para responder a essas perguntas, entendemos transdisci-
da equipe multiprofissional um entendimento maior do adoeci- plinaridade como a atuao de um conjunto de profissionais de
mento enquanto um processo dinmico. Durante esse proces- sade, que compreendem a realidade, congregam e elaboram os
so, tanto o paciente quanto seus familiares e a equipe cuidadora diversos saberes especficos, desenvolvem propostas de atuao
passam por diferentes fases, com necessidades diversas, o que integrada, implementam programas interdisciplinares e atuam
tornar indispensvel diferentes intervenes para suprir a nova de forma transdisciplinar (Veit e cols., 2009).(2)
demanda. O que nos leva a concluir que cuidar uma operao A transdisciplinaridade oportuniza a discusso dos casos,
extremamente complexa. reviso de condutas e objetivos, possibilita o respeito s dife-
Na histria da evoluo dos cuidados, houve um tempo rentes perspectivas, favorece o contato e a comunicao e serve
em que os cuidados a serem ofertados deveriam contemplar a ao propsito de apoio e troca entre os membros da equipe. Alm
integralidade do ser adoentado e a doena era vista como um disso, a transdisciplinaridade (Veit e cols., 2009)(2) favorece a
desequilbrio (Macieira, 2001)(1) na relao do doente consi- tomada de decises pautadas no conhecimento e na tica, aps
go mesmo, nas suas relaes sociais ou seu meio e com a sua discuti-las entre as disciplinas e os profissionais de uma equi-
parte divina e espiritual. No entanto, o grande volume de infor- pe, a flexibilidade para reconhecer valores, direitos e realidades
maes trazidas pelos avanos cientficos nas reas de sade, diferentes, o respeito diversidade de saberes e o trabalho com
principalmente a partir do sculo XX, criou a necessidade de indivduos (outros profissionais, pacientes e familiares) com ca-
especializaes profissionais e, com isso, a fragmentao dos ractersticas pessoais e singularidades.
conhecimentos. O conhecimento segmentado, formador de an-
gstia profissional, tornou imprescindvel a criao de equipes REFERNCIAS
multiprofissionais de forma a no perder de vista a totalidade e 1. Macieira RC. O sentido da vida na experincia de morte. So
a multidimensionalidade do ser cuidado. A evoluo contnua Paulo: Ed. Casa do Psiclogo, 2001.
impe, a seguir, o que conhecemos atualmente pelo nome de 2. Veit MT (org.) Transdisciplinaridade em Oncologia: cami-
transdisciplinaridade. nhos para um atendimento integrado. Realizao: ABRALE
Como consequncia desses inegveis progressos, a Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia. Coorde-
transdisciplinaridade , nos dias de hoje, uma prtica ne- nao das sees: Celia Roseli Duarte Red, Karin S Fer-
cessria. Entretanto, surgiram novas questes: quem cuida nandes, Marcia Maria Alves de Carvalho Stephan, Marilia
do qu? quem avalia e quem d suporte? qual deve ser a Bense Othero, Rita de Cssia Macieira e Vicente Augusto de
formao adequada do profissional? onde est o limite de Carvalho. So Paulo: HR Grfica e Editora, 2009.

O Que Envolve Dar Suporte Emocional e Como Faz-lo*

ANA CATARINA ARAJO ELIAS
Psicloga. Doutora em Cincias Mdicas Unicamp.
Professora Titular e Coordenadora Auxiliar do Curso de Psicologia noturno Campus Chcara Santo Antnio
Universidade Paulista (Unip).
INTRODUO Cenrio de base: Paisagens belas e reconfortantes devem

Atravs de pesquisas(1-8) uma nova interveno teraputica ser escolhidas por cada paciente. Um lbum contendo imagens
denominada RIME (Relaxamento, Imagens Mentais e Espiritua- com paisagens belas, reconfortantes e com cores claras deve ser
lidade), que consiste na integrao das tcnicas de Relaxamento oferecido para que ele escolha os cenrios do seu agrado, que o
Mental e Visualizao de Imagens Mentais com os elementos tranquilizem.
que constituem a questo da Espiritualidade, foi desenvolvida Lembranas de vivncias felizes anteriores com o objetivo de
com o objetivo de ressignificar a Dor Simblica da Morte (Dor focar o pensamento do paciente, por dissociao, em uma poca
Psquica e Dor Espiritual) de crianas e adolescentes(1) e de adul- que represente paz, alegria, felicidade, conforto, proteo, etc.
tos(2-8) que apresentassem a continuidade da vida ameaada. Tnel ou caminho luminoso e seres de luz: A imagem do t-
Os referenciais tericos para o desenvolvimento da RIME nel ou caminho luminoso dourado eIou azul e/ou prateado, e os
foram as referncias sobre o significado e a dimenso da Es- seres de luz que irradiam amor incondicional, amparo, conforto,
piritualidade, o fenmeno das Experincias de Quase-Morte introduzidos no cenrio de base sugerido para o paciente visuali-
(EQM), as necessidades espirituais de doentes terminais, os so- zar esto fundamentados nos relatos dos pacientes que passaram
nhos e as vivncias de natureza espiritual relacionados Fase por uma EQM e voltaram a viver. importante frisar que a ima-
Terminal e o modelo desenvolvido para induo e aplicao do gem dos Seres Espirituais de Luz deve estar relacionada ao ente
Relaxamento e da Visualizao de Imagens Mentais. espiritual em que o paciente acredita e confia.
A aplicao da RIME orientada, em resumo, pela metodo- Smbolos de transformao, que podem ser representados na
logia a seguir descrita. abordagem junguiana por gua, rvore com frutos, vegetao,
A primeira tarefa do profissional ouvir o paciente, com- trigo, cevada, devem ser introduzidos no cenrio de base.
preender, atravs das suas verbalizaes, os aspectos simblicos Imagens simblicas diversas, especficas da Dor Psquica/
que orientam sobre a Dor Psquica/Espiritual desse doente. Se Espiritual de cada paciente, devem ser sugeridas pelo terapeuta.
no incio da aplicao da RIME o doente no estiver mais se Afirmaes para o paciente integrar-se com a beleza do Uni-
comunicando, deve-se levantar os dados atravs dos familiares, verso, da Natureza, de modo a orientar o pensamento do pa-
cuidadores e/ou equipe de sade. ciente para aspectos positivos e belos, visto que, enquanto ser
Em seguida, os elementos da Dor Psquica/Espiritual, descri- espiritual, ele faz parte do Universo.
tos pelo paciente predominantemente atravs da linguagem l- Afirmaes para o paciente observar sua prpria beleza in-
gica e compreendidos pelo profissional atravs da interpretao terior, suas qualidades. Com esta sugesto direta, objetivamos
simblica, devem ser condensados (no sentido psicanaltico do focar o paciente nos aspectos positivos de sua personalidade e
termo) em um padro de imagens, representados pelos elemen- da vida que viveu.
tos simblicos a seguir relacionados, que devem sempre induzir Afirmaes sobre aspectos do ps-morte relatados pelos pa-
o paciente a emoes e sentimentos positivos. A palavra sentir cientes que vivenciaram uma EQM.
deve ser utilizada com frequncia na orientao da RIME. Filmes e histrias com contedos que sejam pertinentes
O processo de Visualizao de Imagens, com os elementos histria de vida dos pacientes, s suas principais angstias, me-
abaixo descritos, deve ser precedido da tcnica de Relaxamento dos, conflitos, relacionados Dor Psquica/Espiritual durante a
Mental, estimulada atravs de respirao lenta e profunda. experincia do morrer, podem ser oferecidos com o objetivo de,
Prmio Cristlia Simbidor, 2005.

enquanto metforas, produzirem insights para a ressignificao Preocupao importante com o sofrimento fsico.
do sofrimento. Expresses no-verbais de tenso, medo e pavor.
Exacerbao dos sintomas clnicos.
OBJETIVO 3. Medo do ps-morte por vivncias ou sonhos espirituais
Discutir a natureza da Dor Psquica/Espiritual em pacientes negativos. (n=2)
portadores de cncer no estgio fora de possibilidades de cura, Visualizao de imagens apavorantes ou muito assustadoras.
e a experincia de ressignificao dessa dor, manifestada pelos 4. Medo do ps-morte pelo sentimento de desintegrao, de
doentes, durante a aplicao da interveno RIME. inexistir, de ser afetivamente esquecido. (n=5)
Estado de alerta exacerbado.
SUJEITO E MTODOS Angstia de separao.
Foram atendidos onze pacientes em estado terminal de cn- Dvidas sobre o Amor Divino.
cer, tratados em hospitais pblicos das cidades de Campinas, 5. Ideias e concepes negativas em relao ao senti-
So Paulo e Piracicaba. Os atendimentos foram supervisiona- do da vida pela ausncia desse sentido e sentimento de vazio
dos pela autora principal e realizados por seis profissionais de existencial. (n=4)
sade (uma enfermeira, uma mdica, trs psiclogos e uma te- Experincias anteriores negativas, de ordem afetiva ou
rapeuta alternativa voluntria), que participaram do Programa produtiva.
de Treinamento da RIME. Esses profissionais foram seleciona- 6. Ideias e concepes negativas em relao espiritualida-
dos por convite e eram, todos eles, experientes e/ou estudiosos de por experincias de abandono afetivo, projetadas nos seres
na rea de Cuidados Paliativos. Os mtodos utilizados foram o espirituais. (n=2)
qualitativo e o quantitativo. A base terica qualitativa foi fun- Dificuldade de transcendncia e de confiar na espirituali-
damentada na pesquisa fenomenolgica emprica, que defini- dade.
da, em geral, como um estudo do vivido e seus significados, e Foram calculadas as medianas e mdias por doente e o n-
os resultados qualitativos foram analisados atravs do mtodo mero de sesses em que houve melhora de bem-estar. Obser-
Anlise do Contedo, ramificado na Anlise Temtica. A an- vou-se diferena estatisticamente significativa (p<0,0001).
lise quantitativa teve como base o mtodo descritivo e como
instrumento a Escala Visual Analgica (EVA) com expresses CONCLUSES
faciais coloridas. A anlise qualitativa e quantitativa da ressignificao da
Dor Espiritual dos doentes terminais sugeriu que a interveno
RESULTADOS RIME promoveu qualidade de vida no processo de morrer, as-
Diante da iminncia da morte os aspectos da Dor Espiritu- sim como mais serenidade e dignidade diante da morte.
al medo da morte, medo do ps-morte, ideias e concepes Foram observados como aspectos mais relevantes da Dor Es-
negativas em relao ao sentido da vida e Espiritualidade, e piritual o medo da morte e o medo do ps-morte.
culpas diante de Deus mostraram maior relevncia e prevaln- Em relao s limitaes desta pesquisa observou-se que o
cia frente Dor Psquica, representada pelo medo do sofrimento desenho do estudo no permitiu a utilizao de grupo controle
e humor depressivo. Observou-se que o medo do sofrimento para que os resultados da RIME fossem comparados com os re-
parte do medo da morte e o humor depressivo est relaciona- sultados de outras intervenes. A segunda limitao referiu-se
do s ideias e concepes negativas em relao ao sentido da ao tamanho da amostra, pois os resultados, embora tenham sido
vida e espiritualidade. Foram encontradas seis categorias e significativos e colhidos dentro de rigorosa metodologia acad-
onze subcategorias da Dor Espiritual, ressignificadas atravs da mica, no podem ser generalizados. Novos estudos esto sendo
Interveno RIME, a seguir descritas. desenvolvidos para que essas limitaes sejam trabalhadas.
1. Medo da morte por negao da gravidade do quadro
clnico. (n=5) REFERNCIAS
Dificuldade em aceitar o diagnstico e os cuidados clnicos. 1. Elias ACA. Ressignificao da Dor Simblica da Morte:
Apego ao mundo concreto e material. Relaxamento Mental, Imagens Mentais e Espiritualida-
2. Medo da morte por percepo da gravidade do quadro de. Psicologia: Cincia e Profisso 2003; 23(1):927.
clnico. (n=5) 2.
Elias ACA. Relaxamento Mental, Imagens Mentais e Espiritu-

alidade na ressignificao da Dor Simblica da Morte da Pa- 6.

Elias ACA, Giglio JS, Mattos Pimenta CA, El-Dash LG. Thera-
cientes Terminais. [dissertao]. Campinas (SP): Faculdade de peutical intervention, relaxation, mental images, and spirituality
Cincias Mdicas/Unicamp; 2001. (RIME) for spiritual pain in terminal patients. A training pro-
3. Elias ACA, Giglio JS. Interveno Psicoteraputica na rea de gram. ScientificWorld Journal 2006; 6:2158-69.
Cuidados Paliativos para ressignificar a Dor Simblica da Mor-
7. Elias ACA, Giglio JS, Pimenta CAM, El-Dash LG. Programa
te de Pacientes Terminais atravs de Relaxamento Mental, Ima-
de Treinamento sobre a Interveno Teraputica Relaxamento,
gens e Espiritualidade. Rev Psiquiatr Cln. 2002; 29(3):116-29.
Imagens Mentais e Espiritualidade (RIME) para ressignificar a
4.
Elias ACA, Giglio JS. Sonhos e Vivncias de Natureza Espiritu-
Dor Espiritual de Pacientes Terminais. Rev Psiquiatr Cln (So
al relacionados Fase Terminal. Mudanas Psicol Sade 2002
janeiro-junho; 10(1):72-92. Paulo) 2007; 34(1):60-72.
5. Elias ACA. Programa de Treinamento sobre a Interveno 8. Elias ACA, Giglio JS, Pimenta CAM. Analysis of the Nature
Teraputica Relaxamento, Imagens Mentais e Espiritualidade of Spiritual Pain in Terminal Patients and the resignification
(RIME) para ressignificar a Dor Espiritual de Pacientes Termi- process through the Relaxation, Mental Images and Spiritua-
nais. [tese]. Campinas (SP): Faculdade de Cincias Mdicas/ lity (RIME) Intervention. Rev Latino-Am. Enfermagem 2008;
Unicamp; 2005. 16(6): 959-965.

Discusso de Caso Clnico em Cuidados Paliativos*

VERA ANITA BIFULCO
Coordenadora do Servio de Psico-Oncologia do Instituto Paulista de Cancerologia e da Clnica Sainte-Marie. Mestre em
Educao e Sade pelo CEDESS/Unifesp. Psicloga do Servio de Cuidados Paliativos Unifesp (2002/2006). Diretora da
SBPO (2008/2010).
Instituto Paulista de Cancerologia
O agravamento de uma doena pode trazer vrios so- e o que ainda pode fazer com o tempo de vida restante, inde-
frimentos de ordem no s fsica, mas emocional, social e pendentemente da certeza da durao desse tempo.
espiritual que, no seu conjunto, tornam a vida mais difcil Atitudes que devem ser preservadas no atendimento ao
com extremas limitaes (Saunders, 1991 ). O declnio f-
(3)
paciente em CP, segundo Kvacs:(2)
sico pode ser acompanhado de sofrimentos em outras esfe- escuta ativa atender as necessidades emocionais
ras da vida cotidiana tais como medo do isolamento, de ficar nos mais diferentes aspectos presentes no contexto de morte;
sozinho, tristeza do que j no se mais, perda de papis, ter um espao e a quem poder verbalizar emoes;
dos planos de vida que foram abandonados, perda de pesso- facilitar a expresso de sentimentos;
as mais prximas, medo da dependncia, medo da morte e nunca destituir o poder de deciso do paciente;
medo de sofrer pelas agruras do prolongamento de outros ou aceitar os limites impostos pela doena;
novos tratamentos, estresse fsico e emocional. A perda de possibilitar a concretizao de metas questes
si vivida durante o processo de adoecimento propicia que se pendentes;
trabalhe o luto antecipatrio, ou seja, o luto (perda irrevers- no julgar nem criticar acolher;
vel) que ocorre antes da morte fsica. Devemos lembrar que viabilizar um tempo de despedida em que o doente
o luto antecipatrio vivido tanto pelo paciente com relao tenha a oportunidade para dizer: desculpe, obrigado, te
famlia quanto pela famlia com relao ao paciente. No amo e adeus.
somente uma perda de pessoas queridas, mas de tudo quanto
se amealhou durante a vida e dos planos que sero interrom- REFERNCIAS
pidos, independentemente de sua vontade. 1. Bifulco VA. Psico-oncologia: apoio emocional para o pa-
O paciente, por sua vez, nunca perde a esperana. At o ciente, a famlia e a equipe no enfrentamento do cncer.
ltimo minuto de vida conserva a esperana de um milagre In: Bifulco VA, Bigal ABB, Fernandes Jr HJ (eds.). Cn-
que o traga novamente vida primeira com a restaurao de cer: uma viso multiprofissional. Barueri: Manole, 2010.
sua sade plena. p. 231-243.
Em qualquer estgio da doena, ela dever ser vista como 2. Kvacs MJ. A morte no contexto dos cuidados paliativos.
uma possibilidade de mudana, reconduzindo e reconstruindo In: Cremesp Conselho Regional de Medicina do Esta-
o modo de cada um estar na vida. Talvez o cncer ainda seja a do de So Paulo. Cuidado Paliativo. So Paulo: Cremesp,
nica doena que traz imbuda em seu diagnstico a possibi- 2008. p. 547-557.
lidade de morte e, dessa forma, faz o paciente ter conscincia 3. Saunders C. Hospice and palliative care: an interdiscipli-
de seu carter de ser mortal, pensar no que fez com sua vida nary approach. Londres: Edward Arnold, 1991.

Nutrio em Cuidados Paliativos*

LIA KANAE OKITA BUSCHINELLI
Nutricionista graduada pela Universidade de So Paulo, com especializao em Oncologia pelo Hospital Israelita Albert Einstein
So Paulo SP. Nutricionista do Instituto Paulista de Cancerologia.
A alimentao regida por simbolismos que resgatam mem- percebido pela equipe que assiste o paciente.(3)
rias e lembranas associadas ao tempo e aos alimentos. Atravs O nutricionista deve lembrar que a funo social da refeio
deles se concretizam aspectos da vida social, cultural, religiosa bastante importante, que as pessoas no comem somente para
e pessoal, que fazem das experincias culinrias momentos de se alimentar, mas tambm para visitar pais ou amigos e viven-
prazer e bem estar.(5) A medicina paliativa remete a uma filosofia ciar com eles um prazer compartilhado.(6) Assim, cabe ao profis-
de cuidados, voltada para pacientes cujas doenas no possuem sional orientar a famlia do paciente a inclu-lo nos momentos de
recurso de cura, valorizando a vida, e considerando a morte como refeio sempre que possvel e, caso esteja em ambiente hospi-
um processo natural, sem abrevi-la ou prolong-la.(1,4) talar ou instituio similar, garantir que o momento da refeio,
Considerando esses dois conceitos apresentados, acredita-se se existir, seja feito de forma confortvel, tranquila e prazerosa.
que o simbolismo da alimentao fator chave para ser traba- Os princpios da biotica beneficncia, no-maleficncia,
lhado pelo nutricionista que atua em cuidados paliativos, pois autonomia e justia devem ser aplicados a todo e qualquer
muitas vezes o alimento uma das nicas fontes de prazer que paciente, porm naqueles em cuidados paliativos eles se tornam
o paciente possui e, portanto, a dietoterapia convencional no se mais presentes. O princpio da autonomia garante ao paciente o
aplica a algumas dessas situaes. direito de questionar seu tratamento e assegurar que o plano de
Pacientes com demncia, por exemplo, tm limitaes cuidado esteja em conformidade com seu desejo,(1) o que no ne-
funcionais e cognitivas severas por um longo perodo de tem- cessariamente representa o desejo da equipe que o assiste. Con-
po antes da morte, como a disfagia, levando baixa ingesto tudo, a escuta atenta do paciente e seus familiares fundamental
alimentar, perda de peso e episdios recorrentes de pneumonia na filosofia dos cuidados paliativos,(4) portanto cabe equipe o
aspirativa, da mesma forma que a reduo de ingesto alimen- desafio de atender s necessidades clnicas e mdicas do pacien-
tar pode ocorrer em funo do prprio avano da doena, em te dentro das demandas e restries por ele impostas.
estgios terminais.(7) Quando essas dificuldades acontecem, os Shega(9) comenta tipos de intervenes que podem ser fei-
profissionais de sade e a famlia muitas vezes se sentem obri- tas na equipe de assistncia, incluindo uma srie de seminrios
gados a decidir sobre a continuao da alimentao via oral, ou para profissionais da sade (mdicos, enfermeiros, assistentes
pelo uso de alimentao via sonda nasoenteral ou gastrostomia, sociais, nutricionistas e psiclogos) que esto envolvidos na
o que nem sempre traz benefcios ao paciente.(7) Sampson et deciso do uso de terapia enteral por sonda, e a utilizao de
al.(8) concluram que o uso de nutrio enteral por sonda, quando uma nova abordagem com os pacientes e famlia. Sugere-se uma
comparados tentativas de alimentar o paciente por via oral, espcie de servio especializado na conversa e troca de ideias,
no aumentou a sobrevida de pacientes com demncia avanada. para que pacientes e familiares, em face de uma deciso sobre
Uma reviso sistemtica da Cochrane(3) analisou o efeito de o uso de sonda, possam receber informaes e conselhos sobre
hidratao assistida em pacientes em cuidados paliativos na sua os riscos a curto e a longo prazo e o custo-benefcio do proce-
qualidade de vida e tempo de sobrevida, e verificou que no h dimento. Essa interveno foi associada com uma reduo de
dados suficientes para fazer nenhum tipo de recomendao para 50% no uso de nutrio enteral por sonda, o que no resultou
a prtica clnica com relao ao uso desse recurso para esse pa- em diferenas na mortalidade. O autor sugere que esse tipo de
ciente. Apesar disso, alguns estudos analisados sugerem poss- abordagem, utilizando a conversa como foco, no est associada
veis benefcios na sedao e contrao muscular involuntria, com a racionalizao ou a limitao do cuidado, mas com o ofe-
porm h riscos na piora dos sintomas relacionados reteno recimento de decises mais bem tomadas e informadas.(9)
hdrica (efuso pleural, edema perifrico e ascite). Assim, os au- Palecek et al.(7) sugerem o uso do Comfort Feeding Only
tores sugerem que a deciso clnica depende do custo-benefcio para pacientes com demncia avanada que apresentam difi-

culdades de deglutio, em vez da nutrio enteral por son- mo o jejum. Qualquer que seja a conduta nutricional, ela deve
da ou qualquer outro meio artificial. Os autores defendem ser baseada na comunicao adequada entre os profissionais da
a alimentao via oral assistida, em que o paciente recebe equipe, e o paciente e sua famlia.
alimento dentro do seu limite de estresse, sendo cessada ao
apresentar engasgos, nuseas, e outros sintomas que mostrem REFERNCIAS
desconforto. Mesmo que isso no melhore ou mesmo piore o 1. Benarroz MO de, Faillace GBD, Barbosa LA.
Biotica e nu-
seu estado nutricional, deve-se entender que esse tipo de es- trio em cuidados paliativos oncolgicos em adultos. Cad.
tratgia utilizado somente em casos onde o aporte nutricio- Sade Pblica. 2009;25(9):1875-82.
nal j no determinante na sobrevida ou melhora do estado 2. Brauner DJ. Reconsidering default medicine. J Am Geriatr
clnico, sendo utilizada somente como medida de conforto. Soc. 2010;58:599-601.
Para isso, essencial que esta abordagem seja acordada entre 3. Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically
todos os membros da equipe assistencial, a famlia e, princi- assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane
palmente do paciente, enquanto ele ainda for capaz de decidir Database Syst Rev. 2008, Issue 2. Art. No. CD006273.
a sua prpria vontade.(7) 4. Marinho S, Arn M. As prticas de cuidado e a normaliza-
Brauner,(2) concordando com Palecek et al.,(7) sugere ainda o das condutas: algumas consideraes sobre a gesto so-
que o Comfort Feeding Only deveria tambm ser considerado ciomdica da boa morte em cuidados paliativos. Interface
no s para pacientes terminais, mas para todos, levando em (Botucatu). 2011;15(36):7-20.
conta um equilbrio entre os riscos e benefcios, e no somente 5. Melo DA. Nutrio: cuidado paliativo. Cremesp (Conselho
uma conduta mecnica de prescrio de terapias nutricionais ba- Regional de Medicina do Estado de So Paulo). 2008. p. 81-2.
seadas em algoritmos e modelos fechados.(2) 6. Montanari M, Flandrin JL. Hoje e amanh. In: Montanari M,
Em resumo, o trabalho do nutricionista numa equipe de Flandrin JL. Histria da alimentao. So Paulo: Estao
cuidados paliativos perpassa por elementos anteriores ao co- Liberdade, 1998.
nhecimento tcnico. Em primeiro lugar, o prprio profissio- 7. Palecek EJ, Teno JM, Casarett DJ, Hanson LC, Rhodes
nal precisa avaliar o seu conceito de morte, buscando aceit-la RL, Mitchell SL. Comfort feeding only: a proposal to bring
com naturalidade, caso contrrio encontrar dificuldades ao clarity to decision-making regarding difficulty with eating
lidar com ela. Em segundo lugar, preciso que o profissional for persons with advanced dementia. J Am Geriatr Soc.
flexibilize os conceitos formais de nutrio obtidos ao longo 2010;58(3):580-84.
de sua formao, uma vez que a conduta nutricional em cui- 8. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for
dados paliativos nem sempre objetiva a recuperao do estado older people with advanced dementia. Cochrane Database
nutricional ou o aporte de nutrientes dentro das necessidades Syst Rev 2009:CD007209.
calculadas, mas a qualidade de vida do paciente, respeitando a 9. Shega JW. Informed decision-making surrounding the use
sua vontade, mesmo que isso signifique concordar com refei- of chronic enteral nutrition: lets talk the talk. South Med J.
es ricas em gorduras saturadas, acares e sdio, ou at mes- 2010;103(2):109-110.

O Encantamento Atravs das Palavras Um Instrumento Teraputico para

uma Hospitalizao Mais Humana
DORA ESTEVEZ
Licenciada em Pedagogia, com habilitao em Educao Infantil, Magistrio dos Anos Iniciais do Ensino Fundamental e
Administrao Escolar Centro Universitrio Salesiano de So Paulo.
O Era uma vez... produz um encanto nas pessoas. Ao ou- As histrias alimentam no s a imaginao, mas principal-
virmos essa frase, a emoo reaparece. So histrias eternas na mente nossas almas.
imaginao de crianas e adultos. A histria aquieta, prende a Fascinada pelo universo das histrias infantis, desenvolvi,
ateno, informa, socializa e educa. para o curso de Pedagogia do Centro Universitrio Salesiano
O enfermo hospitalizado, principalmente se tratando da de So Paulo, o trabalho de concluso de curso Contadores de
criana e do adolescente, passa por uma experincia dolorosa histrias Os mgicos das palavras. A pesquisa teve como foco
de privao de sade e de liberdade, vivida pela dor fsica e pelo
caracterizar a importncia do contador de histrias como ele-
desequilbrio emocional.
mento motivador e formador na construo do hbito e do prazer
As histrias, como ingrediente da fantasia, auxiliam a crian-
pela leitura.
a a organizar suas percepes e a vivenciar e resolver emoes
Desde 2004, realizo trabalho voluntrio como contadora
que lhe parecem complexas e de difcil compreenso.
de histrias em instituies hospitalares pela Associao Viva
Para Bettleheim (1980, apud Aguiar, 2001), os contos de
e Deixe Viver, atualmente no Hospital Srio-Libans e, tam-
fadas do infncia a certeza de que os problemas existem, mas
podem ser resolvidos. bm, narraes de histrias profissionalmente em diversos
Atravs de experincia prpria, foi possvel comprovar que so setores.

muitos os benefcios que uma histria proporciona s crianas hos-
pitalizadas. Ao ouvirem uma histria, elas se esquecem da doena, REFERNCIA
sentem-se aliviadas, alegres, confiantes e, acima de tudo, amadas. Aguiar, Vera Teixeira de, et al. Era uma vez... na escola: forman-
Benefcios esses que fazem com que a criana colabore com os pro- do educadores para formar leitores. Belo Horizonte: Formato
cedimentos e o tratamento, muitas vezes sofridos e dolorosos. Editorial, 2001.

9
Temas livres
6 PARTE - TEMAS LIVRES.indd 243 23/09/11 15:15

N Ttulo Data Painel Pg.

370 EFEITOS DE UM PROGRAMA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO CONTROLE DA DOR CRNICA 29.09.11 1 246
ESCALA NUMRICA E ESCALA DE FACES NA MEDIDA DA DOR CRNICA AUTORREFERIDA POR IDOSOS NO
379 29.09.11 3 249
INSTITUCIONALIZADOS
382 PERCEPO DOS DESCRITORES DE DOR CRNICA NO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO 29.09.11 4 250
TRATAMENTO DE CEFALEIA CRNICA POR TRANSTORNO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO E ABUSO DE
383 29.09.11 5 251
ANALGSICOS EM ADOLESCENTE. RELATO DE CASO
INIBIDOR DA GUANILATO CICLASE SOLVEL REVERTE A ANALGESIA PROMOVIDA POR DOADOR DE XIDO NTRICO
384 29.09.11 6 251
DE APLICAO TPICA
385 NEVRALGIA DO TRIGMEO: MODELO EXPERIMENTAL E APLICAES 29.09.11 7 252
387 AVALIAO DE ASPECTOS QUANTITATIVOS E QUALITATIVOS DA DOR NA FIBROMIALGIA 29.09.11 8 253
391 CARACTERIZAO DA DOR CRNICA EM PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM HANSENASE 29.09.11 9 254
392 DOR MIOFASCIAL NA HANSENASE 29.09.11 10 255
397 POTENCIAIS INTERAES MEDICAMENTOSAS NA TERAPUTICA ANALGSICA DE IDOSOS 29.09.11 11 256
FUNO COGNITIVA EM DOENTES COM DOR CRNICA EM TRATAMENTO COM OPIOIDES:
401 29.09.11 12 258
CARACTERSTICAS E FATORES ASSOCIADOS
404 ANALGESIA EM MULHERES NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA PLSTICA 29.09.11 13 260
405 DOR E QUALIDADE DE VIDA EM FIBROMILGICOS 29.09.11 14 260
407 PCA DOMICILIAR: REALIDADE OU FICO? 29.09.11 15 261
434 TRATAMENTO MULTIMODAL DE DOR CRNICA TORCICA 29.09.11 16 274
435 DEPRESSO RESPIRATRIA APS ANALGESIA PARA EMBOLIZAO DE MIOMA UTERINO 29.09.11 17 274
BLOQUEIO ACIDENTAL NO NEUROEIXO EM TENTATIVA DE BLOQUEIO DE GNGLIO.
436 29.09.11 18 275
ESTRELADO - RELATO DE CASO
437 DOR CRNICA FACIAL APS CIRRGIA PLSTICA 29.09.11 19 275
394 SNDROME DE EAGLE: DIAGNSTICO E TRATAMENTO 29.09.11 20 255
AVALIAO DA OCORRNCIA CONCOMITANTE DE DOR REFERIDA E DOR FORA DA REGIO
427 29.09.11 21 270
OROFACIAL EM INDIVDUOS COM DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR
ESTUDO DO LIMIAR DE DOR PRESSO E DA FORA DE MORDIDA EM MULHERES COM E SEM DISFUNO
440 29.09.11 22 277
TEMPOROMANDIBULAR

386 A LINGUAGEM DA DOR CRNICA DO CNCER 30.09.11 1 252
A MULTIDIMENSIONALIDADE DA DOR NO ENSINO DE ENFERMAGEM EM ATENDIMENTO
388 30.09.11 2 253
PR-HOSPITALAR S VTIMAS DE TRAUMA
PARTICULARIDADES NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA PS-OPERATRIA EM HOSPITAL
406 30.09.11 3 260
ONCOLGICO
410 A CRIANA E O ADOLESCENTE COM EXPERINCIA ONCOLGICA: PERCEPO DE DOR 30.09.11 4 262
INTERVENES NO FARMACOLGICAS NO CONTROLE DA DOR DO RECM-NASCIDO:
411 CONHECIMENTOS E PRTICAS DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NO USO DA SUCO NO NUTRITIVA 30.09.11 5 262
DURANTE A PUNO DE CALCNEO
CARACTERIZAO DA DOR IDENTIFICADA DURANTE CONSULTAS DE ENFERMAGEM EM UM AMBULATRIO DE DOR
415 30.09.11 6 264
CRNICA EM SO LUS MA
INFLUNCIA DA DOR CRNICA NAS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS EM PACIENTES ATENDIDOS DURANTE
416 30.09.11 7 265
CONSULTA DE ENFERMAGEM
RESPOSTAS MULTIDIMENSIONAIS NA AVALIAO DA DOR EM RECM-NASCIDOS PREMATUROS SUBMETIDOS A PUNES
418 30.09.11 8 266
VENOSAS PERIFRICAS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
422 IMPLANTAO DO SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO EM UM SERVIO ESPECIALIZADO EM DOR 30.09.11 9 268
425 A DOR ONCOLGICA NO AMBULATRIO DE CUIDADOS PALIATIVOS 30.09.11 10 269
REGISTROS DE DOR EM PACIENTES ATENDIDOS NOS CENRIOS DE EMERGNCIA: SUBSDIOS PARA A MELHORIA
428 30.09.11 11 271
DA QUALIDADE DA AVALIAO DE ENFERMAGEM
CONCEPES DE ACADMICAS DE ENFERMAGEM ACERCA DA RELAO ENTRE PROFISSIONAIS DE
429 30.09.11 12 271
ENFERMAGEM E PACIENTES EM TRATAMENTO HEMODIALTICO. RELATO DE CASO
CARACTERIZAO DE CRIANAS, ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS COM CNCER NA FASE FINAL DE VIDA:
430 30.09.11 13 272
RELATO DE UM AMBULATRIO DE CUIDADOS PALIATIVOS PEDITRICOS

Temas livres 245
DOR ONCOLGICA DE DIFCIL CONTROLE EM PACIENTE COM RECIDIVA DE CARCINOMA

431 30.09.11 14 272
EPIDERMOIDE DE VULVA-POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
ASSOCIAO DO CH DE SENE E LACTULOSE NO TRATAMENTO DA CONSTIPAO INTESTINAL EM PACIENTES
432 30.09.11 15 273
ONCOLGICOS EM USO CRNICO DE OPIOIDES
USO DA HIDROMORFONA DE LIBERAO LENTA EM SUBSTITUIO A MORFINA POR VIA ORAL NO TRATAMENTO
433 30.09.11 16 273
DA DOR CRNICA DE ORIGEM NEOPLSICA
399 AUTOMEDICAO EM IDOSOS COM DOR AUTORREFERIDA EM GOINIA - GO 30.09.11 17 257
AVALIAO EPIDEMIOLGICA E PESQUISA DE DOR EM PACIENTES INTERNADOS EM UM
417 30.09.11 18 265
HOSPITAL UNIVERSITRIO
ASSOCIAO ENTRE SINAIS, SINTOMAS E EXAME DE IMAGEM DE RESSONNCIA MAGNTICA (IRM) NA
419 ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) DE PACIENTES COM ARTRITE 30.09.11 19 266
IDIOPTICA JUVENIL (AIJ)
PRESENA DE DOR FORA DA REGIO OROFACIAL EM INDIVDUOS COM DISFUNO
423 30.09.11 20 269
TEMPOROMANDIBULAR
TRADUO E VALIDAO DE UM INSTRUMENTO VISUAL (PRISM) PARA AVALIAR DOR E
424 30.09.11 21 269
SOFRIMENTO EM INDIVDUOS COM DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR
FREQUNCIA E LOCALIZAO DA DOR REFERIDA EM INDIVDUOS COM DISFUNO
426 30.09.11 22 270
TEMPOROMANDIBULAR E FIBROMIALGIA CONCOMITANTE
374 TRATAMENTO DA LOMBALGIA COM TRAMADOL/PARACETAMOL: SRIE DE CASOS 30.09.11 23 248

369 PERFIL DO PACIENTE COM DOR CRNICA ATENDIDO EM UM AMBULATRIO DE DOR DA CIDADE DE CURITIBA 01.10.11 1 246
ANTAGONIZAO OPIOIDRGICA NEUTRALIZA A ANTINOCICEPO MODULADA PELA
371 01.10.11 2 246
ESTIMULAO ELTRICA NERVOSA TRANSCUTNEA DE BAIXA FREQUNCIA
SOMATIZAO DA ANALGESIA INDUZIDA PELA ESTIMULAO ELTRICA NERVOSA TRANSCUTNEA DE ALTA FREQUNCIA
372 01.10.11 3 247
EM RATOS PR-TRATADOS COM CLORIDRATO DE NALOXONA
PREVALNCIA, LOCALIZAO E INTENSIDADE DE DOR CRNICA AUTORRELATADA POR IDOSOS DA REGIO
377 01.10.11 4 248
CENTRO-OESTE DO BRASIL
378 PERFIL DOS ANALGSICOS UTILIZADOS POR IDOSOS DA REGIO CENTRO-OESTE DO BRASIL 01.10.11 5 249
380 AVALIAO DA INCAPACIDADE POR LOMBALGIA ATRAVS DO QUESTIONRIO DE OWESTRY 01.10.11 6 250
ASSOCIAO DA ACUPUNTURA E FISIOTERAPIA MANUAL COMO TRATAMENTO CLNICO PARA PACIENTES COM
381 01.10.11 7 250
INDICAO CIRRGICA DA COLUNA VERTEBRAL
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONSERVADOR DE LOMBALGIA CRNICA ASSOCIADA A
389 01.10.11 8 254
DIAGNSTICO DE ESTENOSE DE CANAL LOMBAR: RELATO DE CASO
DOR LEGAL TRATAR: DIVULGAO DOS RESULTADOS DE UMA CAMPANHA DE PREVENO DA DOR
390 01.10.11 9 254
E QUALIDADE DE VIDA
BLOQUEIO ANALGSICO PERIDURAL LOMBAR PARA TRATAMENTO DE LOMBOCIATALGIA
402 DISCOGNICA: ESTUDO CLNICO COMPARATIVO ENTRE METILPREDNISOLONA E 01.10.11 10 259
METILPREDNISOLONA ASSOCIADA LEVOBUPIVACANA
403 INCIDNCIA DE DOR EM MULHERES NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA PLSTICA 01.10.11 11 259
409 IMPLANTAO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM EM UM AMBULATRIO DE DOR CRNICA EM SO LUS MA 01.10.11 12 261
412 AUTOPERCEPO DE SADE DE IDOSOS COM DOR CRNICA NO INSTITUCIONALIZADOS DE GOINIA-GO 01.10.11 13 263
INFLUNCIA DO PROGRAMA ESCOLA DE COLUNA DO HCPA NA DOR NAS COSTAS, NA
413 01.10.11 14 263
QUALIDADE DE VIDA E NA CAPACIDADE FUNCIONAL DOS SEUS PARTICIPANTES
ASSOCIAO ENTRE DOR CRNICA E UTILIZAO DE SERVIOS DE SADE ENTRE IDOSOS: ESTUDO
420 01.10.11 15 267
POPULACIONAL - SABE
421 CARACTERIZAO DA DOR CRNICA EM IDOSOS DA COMUNIDADE: ESTUDO POPULACIONAL SABE - BRASIL 01.10.11 16 267
439 ADESO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM AVALIAO SISTEMATIZADA DA DOR 01.10.11 17 276
PADRONIZAO DE UM NOVO MODELO EXPERIMENTAL PARA ESTUDO DA DOR NEUROPTICA: LESO DO NERVO
438 01.10.11 18 276
PLANTAR MEDIAL EM CAMUNDONGOS
395 PROJTIL ALOJADO NA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 01.10.11 19 256
EFEITO DA FOTOBIOMODULAO LASER SOBRE A INTENSIDADE DA DOR E O LIMIAR DE DOR PRESSO DOS
398 01.10.11 20 257
MSCULOS MASTIGATRIOS EM PACIENTES COM DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR
AVALIAO DA EFICCIA EM CURTO PRAZO DO USO DE PLACAS ESTABILIZADORAS OCLUSAIS DE COBERTURA
400 TOTAL E DISPOSITIVOS NTI (NOCICEPTIVE TRIGEMINAL INHIBITORY SPLINT) 01.10.11 21 258
NO TRATAMENTO DA DOR MIOFASCIAL
414 PROJTIL ALOJADO NO MSCULO PTERIGOIDEO LATERAL 01.10.11 22 264

TL 369. Perfil do Paciente com Dor Crnica Atendido em um Ambulatrio

de Dor da Cidade de Curitiba
Janaina Vall, Anderson Cipriano, Daniel Benzecry de Almeida (Liga sem Dor; Instituto de Neurologia de Curitiba)
Objetivo: Identificar o perfil dos pacientes com dor crnica que procuram atendimento num ambulatrio de dor na cidade
de Curitiba. Populao: 111 pacientes portadores de dor crnica. Resultados: Prevalncia do sexo feminino (67,6%), entre 40
a 49 anos (32,4%), com ensino superior completo (32%). Apesar da dor, a maioria dos pacientes continua trabalhando (63,1%).
Entre as dores crnicas, a mais prevalente a lombalgia (21,1%), seguida de dor em membros inferiores (15,8%), cervicalgia
(13,2%), membros superiores (12,3%), dor generalizada (9,6%), cefaleia (7,0%) e dor orofacial (5,3%). Concluso: A dor
crnica um problema de sade pblica e por isso os pesquisadores devem dar mais ateno aos estudos epidemiolgicos na
rea. Entre as dores, a lombalgia uma das mais comuns e a prevalncia na populao feminina predomina, o que exige um
manejo adequado nesses casos.
TL 370. Efeitos de um Programa Cognitivo-Comportamental no Controle

da Dor Crnica
Marina de Ges Salvetti, Patrcia de Moura Vernalha, Andra Cobelo, Carmen Ilca de Almeida Vianna, Luciana C. Campos
Costa, Renata G. L. Galegari, Liliam A. Kimura, Maria de Ftima Malaquias (Escola de Enfermagem da USP;
Medicina Preventiva Unimed So Roque)
Objetivo: Avaliar os efeitos de um programa cognitivo-comportamental na intensidade da dor, incapacidade e sintomas

depressivos de pacientes com dor crnica. Populao: Pacientes com dor crnica de diferentes etiologias (fibromialgia, dor
lombar, dor cervical, entre outras) com idade mdia de 50 anos, escolaridade mdia de 9,8 anos e durao mdia da dor de
6,8 anos. Resultados: No perodo de maio de 2010 a maio de 2011 foram atendidos 6 grupos de pacientes, totalizando 133
pacientes. Entre os pacientes que iniciaram o Programa, 85 (64,0%) concluram com mais de 60% de presena. A avaliao dos
pacientes que concluram o programa mostrou que a intensidade mdia da dor era de 7,5 (escala de 0 a 10) antes do Programa
e foi reduzida para 4,9 depois do Programa (reduo 34,7%). O escore mdio de sintomas depressivos era de 14,7 (escala de
0 a 63) antes do Programa e foi reduzido para 8,9 aps o Programa (reduo de 39,5%). O grau de incapacidade mdia era de
32,7% antes do programa (escala de 0 a 100%) e foi reduzido para 24,2% no final do Programa (reduo de 26%). A avaliao
do seguimento mostrou que os pacientes que concluram o Programa mantiveram os resultados obtidos em um perodo mdio
de 6 meses. Concluso: O programa cognitivo-comportamental para o controle da dor crnica foi efetivo na reduo da inten-
sidade da dor, no controle dos sintomas depressivos e na reduo da incapacidade relacionada dor. Esses efeitos se refletem
em melhor qualidade de vida e reduo de custos relacionados sade.
TL 371. Antagonizao Opioidrgica Neutraliza a Antinocicepo Modulada

pela Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea de Baixa Frequncia
Thais Cristina Teixeira Gonalves, Thiago Henrique Ferreira Vasconcellos, Caio Henrique Ferreira, Clio Marcos dos Reis
Ferreira, Dulcina Gonalves Teixeira, Juliana Almeida da Silva, Norberto Cysne Coimbra, Renato Leonardo de Freitas, Dbora
Vieira (Centro Universitrio de Patos de Minas; Universidade de So Paulo)
Objetivo: Analisar a participao do sistema opioidrgico na modulao da analgesia induzida pela TENS de baixa frequncia (10 Hz)

Temas livres 247
aplicada na cauda de ratos machos Wistar aps tratamento agudo com antagonista opioidrgico naloxona por via intraperitoneal (i.p.). A
anlise foi registrada atravs de medidas nociceptivas de latncia de retirada da cauda (LRC). Populao: Os animais foram distribudos
aleatoriamente e mantidos em quatro grupos de nove (n=9) por caixa: o grupo controle foi tratado com salina fisiolgica 0,9% 0,75ml/100g
e 10Hz; o grupo experimental recebeu tratamento com antagonista opioidrgico cloridrato de naloxona 3mg/kg e 10Hz; e os grupos pla-
cebos foram tratados com salina fisiolgica 0,9% 0,75ml/100g e TENS simulada e naloxona 3mg/kg e TENS simulada. Aps o perodo
de habituao, no dia zero do experimento, foram medidas trs latncias de retirada de cauda basais (LB1, LB2 e LB3) no teste de retirada
da cauda, tomadas em intervalos de cinco minutos. Aps 24 horas, procedeu-se com o pr-tratamento dos animais com salina ou com
naloxona diluda em salina. Dez minutos aps a administrao das drogas, realizou-se a aplicao de TENS de 10Hz ou TENS simulada
durante 30 minutos. As LRC foram redeterminadas por uma hora e meia, com intervalo de 5 minutos. Resultados: No pr-tratamento com
salina seguido pela aplicao da TENS de baixa frequncia houve elevao dos limiares nociceptivos na janela temporal compreendida
entre 0 e 90 minutos, o que foi revertido no nvel basal a antinocicepo induzida pela eletroestimulao de 10Hz aps o pr-tratamento
com antagonista opioidrgico no seletivo, cloridrato de naloxona, [F(3,32) variando de 3,13 a 11,67; p < 0,05]. Concluso: Esses resulta-
dos corroboram o envolvimento de receptores opioidrgicos na modulao da antinocicepo causada pela TENS de 10Hz. Contribuem,
tambm, para o aperfeioamento do uso da TENS de baixa frequncia para os tratamentos de dor crnica.
TL 372. Somatizao da Analgesia Induzida pela Estimulao Eltrica

Nervosa Transcutnea de Alta Frequncia em Ratos Pr-Tratados com
Cloridrato de Naloxona
Thais Cristina Teixeira Gonalves, Thiago Henrique Ferreira Vasconcellos, Rafael Rodrigues de Souza, Clio Marcos dos
Reis Ferreira, Dulcina Gonalves Teixeira, Norberto Cysne Coimbra, Ricardo de Oliveira, Rithiele Cristina de Oliveira,
Dbora Vieira (Centro Universitrio de Patos de Minas; Universidade de So Paulo)
Objetivo: Analisar a participao do sistema opioidrgico na modulao da analgesia induzida pela TENS de alta frequncia
(150 Hz) aplicada na cauda de ratos machos Wistar aps tratamento agudo com antagonista opioidrgico naloxona por via intra-
-peritoneal (i.p.). A anlise foi registrada atravs de medidas nociceptivas de latncia de retirada da cauda (LRC). Populao: Os
animais foram distribudos aleatoriamente e mantidos em quatro grupos de nove (n=9) por caixa: o grupo controle foi tratado com
salina fisiolgica 0,9% 0,75ml/100gr e 150Hz; o grupo experimental recebeu tratamento com antagonista opioidrgico cloridrato
de naloxona 3mg/kg e 150Hz; e, os grupos placebos foram tratados com salina fisiolgica 0,9% 0,75ml/100gr e TENS simulada e
naloxona 3mg/kg e TENS simulada. Aps o perodo de habituao, no dia zero do experimento, foram medidas trs latncias de
retirada de cauda basais (LB1, LB2 e LB3) no teste de retirada da cauda, tomadas em intervalos de cinco minutos. Aps 24 horas,
procedeu-se com o pr-tratamento dos animais com salina ou com naloxona diluda em salina. Dez minutos aps a administrao
das drogas, realizou-se a aplicao de TENS de 150Hz ou TENS simulada durante 30 minutos. As LRC foram redeterminadas por
uma hora e meia, com intervalo de 5 minutos. Foram usados 36 ratos albinos, da linhagem Wistar (Rattus norvegicus, Rodentia,
Muridae), machos, pesando entre 200 a 300g, fornecidos pelo Biotrio do Centro Universitrio de Patos de Minas (Unipam). Os
animais foram mantidos em quatro grupos de nove ratos por caixa (n=9) em sala climatizada a 24C1C, com ciclo claro/escuro
de 12 horas. Tiveram livre acesso a comida e gua durante os perodos de habitao e experimental. A manuteno dos animais e
todos os procedimentos experimentais obedeceram s normas nacionais que regulam o uso de animais em laboratrios. Resultados:
Obteve-se elevao dos limiares nociceptivos na janela temporal compreendida entre 0 e 90 minutos aps a aplicao da TENS de
150Hz nos grupos pr-tratados com salina, e uma somatizao maior aos limiares nociceptivos nos grupos pr-tratados com clori-
drato de naloxona seguido da estimulao eltrica de mais alta frequncia [F(3,32) variando de 3,37 a 13,43; p < 0,05]. Concluso:
Esses resultados sugerem a participao de vias neurais alternativas a opioidrgica na modulao analgsica induzida pela TENS de
150Hz. Assim, tambm, sugestionam a efetividade antagnica colinestersica muscarnica desenvolvida pelo frmaco cloridrato de
naloxona na ausncia de hipnoanalgsicos opioides na analgesia causada pela TENS de 150Hz.

TL 374. Tratamento da Lombalgia com Tramadol/Paracetamol: Srie de Casos

Jos Nilson Fortaleza Arajo, Caio Prado Siqueira Campos; Khadija Neide Alexandrino Regin, Leandro de Melo Pontes,
Fernando Santiago Lima Verde (Instituto Doutor Jos Frota; Universidade Federal do Cear)
Objetivo: A dor lombar crnica um problema de sade pblica, a maior causa de comprometimento de atividades em
adultos com menos de 45 anos e a segunda causa em adultos de 45 a 65 anos, levando a grandes prejuzos fsicos, sociais e
econmicos. O trabalho tem como objetivo descrever a resposta teraputica de trs pacientes portadores de dor lombar crnica
de forte intensidade, tratados por via oral com a associao de cloridrato de tramadol 37,5 mg e paracetamol 325 mg, a cada
oito horas. Populao: Foram escolhidos pacientes com dor lombar crnica refratria a tratamentos anteriores atendidos em
ambulatrio especializado em hospital tercirio. Foram utilizadas para a avaliao a escala numrica de dor graduada de zero
a dez, na qual zero significa ausncia de dor e dez significa dor de mxima intensidade e a escala de faces de Wong Baker, que
consiste em seis mmicas faciais ordenadas de forma crescente em nvel de intensidade da dor, atribudos os valores 0, 2, 4, 6,
8 ou 10 para a dor de acordo com a face correspondente escolha do paciente para retratar a sua dor. As avaliaes foram feitas
antes do incio do tratamento, no dia 15 e 30 aps o incio do tratamento. Resultados: Os trs pacientes obtiveram melhora
da disfuno causada pela dor lombar crnica, segundo os escores de avaliao de dor, que se seguem: Primeiro paciente 7
antes do incio do tratamento, 2 aps avaliao de 15 dias e 2 aps avaliao de 30 dias utilizando a escala numrica de dor e,
utilizando a escala de face de Wong Baker, 8-2-2 nos respectivos dias de avaliao; Segundo paciente 8-3-3 nos respectivos
dias de avaliao utilizando a escala numrica de dor e, utilizando a escala de faces de Wong Baker, 8-4-4; Terceiro paciente
8-5-4, utilizando a escala numrica de dor e, utilizando a escala de faces de Wong Baker, 8-2-2. O tratamento foi bem tolerado
em todos os casos, havendo relato de sonolncia na primeira semana nos pacientes 2 e 3 e tontura no primeiro dia no paciente
3. Todos os pacientes relataram melhora na capacidade de realizar atividades dirias. Concluso: A associao de cloridrato de
tramadol 37,5 mg e paracetamol 325 mg confirmou-se segura e de boa tolerncia como em outros usos descritos na literatura.
Foi eficaz em diminuir os escores de avaliao de dor em todos os pacientes, aumentar a capacidade de realizar atividades
dirias e melhora da qualidade de vida dos pacientes.
TL 377. Prevalncia, Localizao e Intensidade de Dor Crnica Autorrelatada

por Idosos da Regio Centro-Oeste do Brasil
Charlise Fortunato Pedroso, Layz Alves Ferreira Sousa, Ana Paula da Costa Pessoa, Patrcia Pereira de Vasconcelos,
Lilian Varanda Pereira (Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois)
Objetivo: Estimar a prevalncia de dor crnica autorrelatada em idosos de Goinia GO, e investigar a localizao e intensidade
dessa experincia. Populao: A populao alvo constituiu-se de indivduos com 60 anos ou mais, idade estabelecida para o idoso
no Brasil (Lei n 8.842, de 4 de janeiro de 1996), no institucionalizados, de Goinia GO. Uma amostra probabilstica foi tomada
para este estudo, constituindo-se de 934 idosos. O clculo foi feito por meio do programa Epi Info 6.0, considerando uma frequncia
esperada de 30% para a varivel de desfecho, com um nvel de confiana de 95%, nvel de significncia 5% e erro aceitvel de 10%.
Resultados: Dos 934 idosos, 62,2% eram mulheres e 37,8% homens, com mdia de 71,6 anos; dp=8,5. A prevalncia de dor crnica
em geral foi de 51,1%, com maior ocorrncia na faixa etria de 60-74 anos (64,5%). Localizou-se com maior frequncia nos mem-
bros inferiores (63,1%), espinha lombar (57,2%) e ombros/membros superiores (41,7%). A mdia dos escores de intensidade de dor
foi de 6,45; dp=2,47, sendo referida como a pior possvel por 12,8% dos idosos, forte por 42,6%, moderada por 37,7% e leve por
10,9%. Concluso: A prevalncia de dor crnica entre os idosos da regio centro-oeste do Brasil alta e semelhante a alguns estudos
realizados em nosso pas. Afeta prevalentemente os jovens idosos, tem intensidade de moderada a forte e acomete frequentemente
os membros inferiores, a espinha lombar, os ombros/membros superiores, locais que podem comprometer a capacidade funcional e
a qualidade de vida dessa populao.

Temas livres 249
TL 378. Perfil dos Analgsicos Utilizados por Idosos

da Regio Centro-Oeste do Brasil
Lgia Vanessa Silva Cruz Duarte, Layz Alves Ferreira Souza, Ana Paula da Costa Pessoa, Charlise Fortunato Pedroso,
Lilian Varanda Pereira. (Faculdade de Enfermagem/Universidade Federal de Gois-UFG; Programa de Ps-graduao
em Enfermagem UFG)
Objetivo: Traar o perfil da teraputica analgsica farmacolgica utilizada por idosos no institucionalizados de Goinia
GO. Populao: Participaram do estudo 934 idosos maiores de 60 anos, no institucionalizados e residentes no municpio de
Goinia GO, sendo 581 (64,3%) do sexo feminino e 353 (37,7%) do sexo masculino. Destes, 544 (58,2%) relataram sentir
alguma dor nos ltimos trs meses, e 328 (50,5%) relataram fazer uso de medicamentos para dor, sendo elegveis para esse
trabalho. Os dados foram coletados, compilados e analisados pelo programa SPSS 15.0. O projeto foi aprovado pelo Comit
de tica da UFG (Protocolo 050/09). Resultados: Entre idosos, 219 (66,7%) usavam analgsicos simples, 51 (15,5%) AINES,
5 (1,5%) opioides, 6 (1,8%) adjuvantes e 18 (5,4%) outros medicamentos. O paracetamol foi o analgsico simples mais utili-
zado (18,2%; n=60), seguido pela dipirona (12,8%; n=42). Entre os AINES, a maior frequncia foi para o diclofenaco de sdio
(8,5%; n=28). Apenas 111 idosos (33,84%) utilizavam medicamentos com prescrio mdica. Os gerontes com idades entre
60 e 70 anos foram os que mais se medicaram (48,4%; n=159). Concluso: Os idosos utilizam a teraputica analgsica far-
macolgica para alvio da dor, frequentemente com analgsicos simples (dipirona, paracetamol) e os AINES (diclofenaco de
sdio), sendo que a faixa etria entre 60 e 70 anos a mais medicalizada para alvio da dor, e a maior parte dos medicamentos
utilizados no teve prescrio mdica. Ademais, preciso ressaltar orientaes entre os idosos com foco no consumo racional
dos medicamentos utilizados na analgesia, a fim de prevenir efeitos adversos sade do idoso.
TL 379. Escala Numrica e Escala de Faces na Medida da Dor Crnica

Autorreferida por Idosos No Institucionalizados
Ana Paula da Costa Pessoa, Layz Alves Fereira Souza, Charlise Fortunato Pedroso, Adlia Yaeko Kyosen Nakatani;
Llian Varanda Pereira (Universidade Federal de Gois)
Objetivo: Mensurar a intensidade da dor crnica autorreferida por meio de duas escalas ordinais de medida e identificar
a escala preferida pelos idosos no institucionalizados de Goinia GO. Populao: A populao-alvo constituiu-se de
pessoas com 60 anos ou mais (idade estabelecida para o idoso no Brasil, de acordo com a Lei n 8.842 de 4 de janeiro de
1996), no institucionalizados, de Goinia GO. O clculo de uma amostra probabilstica foi feito por meio do programa
Epi Info 6.0, considerando uma frequncia esperada de 30% para a varivel de desfecho, com um nvel de confiana de
95%, nvel de significncia 5% e erro aceitvel de 10%, constituindo-se de 934 idosos. Resultados: A mdia de idade foi
de 71,57 anos; (dp=8,3) com predomnio de idosos na classe econmica miserveis (41,7%) e de aposentados (64,5%).
Comprometimento cognitivo foi identificado em 34,8% (escore MEEM < 24), contudo, 94,3% conseguiram realizar a tarefa
de medida por meio da EN (M=7,0; dp=2,23) apontando dor moderada-forte e 94,5% por meio da EF (54,1% escolherem
as 3, 4 e 5 faces). A preferncia foi pela EN (55,2%) associada significativamente (p=0,005) com as variveis idade e
gnero. Concluso: Os resultados permitiram concluir que a intensidade da dor crnica entre os idosos de Goinia GO
moderada-forte e os idosos so capazes de julgar a intensidade de dor por meio da Escala Numrica e de Faces. A Escala
Numrica foi a preferida pelos idosos mais jovens (60-79 anos) e pelos homens e a Escala de Faces pelos mais idosos (80-89
anos) e mulheres (p=0,015). No houve associao significativa entre habilidade cognitiva, escolaridade e classe econ-
mica. Estudos desta natureza so importantes, pois contribuem com a mensurao acurada da dor em idosos e apropriao
das escalas mais adequadas para essa populao.

TL 380. Avaliao da Incapacidade por Lombalgia atravs do Questionrio

de Owestry
Dalton Dallemule, Tnia Cristina Buzeto, Marcio Spessotto, Margarete Silva Augusto, Ronaldo Kalaf, Luciane Patricia Amaral
(Santa Helena Assistncia Mdica)
Objetivo: O objetivo deste trabalho descrever os resultados do grupo de dor interdisciplinar do ambulatrio da Santa Helena
Assistncia Mdica atravs do tratamento com acupuntura e laserterapia. Populao: Foram analisados os pacientes encaminhados
pelo ambulatrio de patologias da coluna vertebral ao grupo de dor que realizaram acupuntura e laserterapia no perodo de maro
de 2010 a junho de 2011. O instrumento utilizado para avaliar o grau de incapacidade foi o questionrio de Incapacidade lombar de
Owestry no incio e ao trmino do programa de tratamento, composto de 8 sesses de acupuntura e laserterapia. Resultados: Foram
atendidos 147 pacientes. Aps o tratamento houve reduo importante na incapacidade grave, passando de 31% para apenas 3% dos
pacientes, sendo que 79% passaram a apresentar incapacidade mnima. Concluso: Nossos resultados demonstram que a realizao
de Acupuntura e Laserterapia permitiu reduo importante na incapacidade funcional por lombalgia.
TL 381. Associao da Acupuntura e Fisioterapia Manual como Tratamento

Clnico para Pacientes com Indicao Cirrgica da Coluna Vertebral
Tnia Cristina Buzeto, Dalton Dallemule, Marcio Spessotto, Margarete Silva Augusto, Luciane Patricia Amaral,
Ronaldo Kalaf, Amanda Rossi, Thais Acosta (Santa Helena Assistncia Mdica)
Objetivo: O objetivo deste trabalho descrever os resultados do Grupo Ambulatorial de Dor da Santa Helena Sade. Populao:
Foram analisados os pacientes encaminhados pelo ambulatrio de patologias da coluna vertebral, acompanhados no grupo de maro
de 2008 a junho de 2011, que realizaram acupuntura e fisioterapia manual. Para avaliar o grau de dor foi utilizada a escala visual
analgica (EVA) antes e aps cada sesso. Foram realizadas em mdia 8 sesses de acupuntura e fisioterapia. Resultados: Foram
acompanhados um total de 538 pacientes. No incio do tratamento 58% apresentavam dor intensa, 26% dor moderada e apenas 15%
dor leve. Ao trmino do tratamento, 60% no apresentavam dor, 20% apresentavam dor de leve intensidade e 6,5% (35 pacientes)
evoluram para tratamento cirrgico. Concluso: Nossos resultados demonstram que a realizao de Acupuntura e Fisioterapia Ma-
nual permitiu reduo importante na intensidade da dor dos pacientes que previamente receberam indicao cirrgica.
TL 382. Percepo dos Descritores de Dor Crnica no Processo

de Envelhecimento
Andresa K. Amaral Pl Pelegrin, Elis ngela A. da Costa Lippi, Dbora Fernanda Amaral Pedrosa, Ftima Ap. Emm Faleiros
Sousa; Hilze Benigno O. Moura Siqueira (Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo)
Objetivo: Avaliar a percepo dos descritores de dor crnica no processo de envelhecimento. Populao: Participaram do
estudo 46 idosos de ambos os sexos, com queixas de dor crnica, com condies fsicas e/ou cognitivas e que residiam em duas
Instituies de Longa Permanncia no municpio de Ribeiro Preto SP. Resultados: A anlise do contedo resultou no ranking
de posies dos descritores de dor crnica. A EMADOR revelou que nos mtodos de estimao de categorias os descritores de
dor foram: dolorosa, desconfortvel, prejudicial, insuportvel, angustiante, cruel, assustadora, persistente, deprimente e desas-
trosa. J na ordenao de postos: desastrosa, deprimente, assustadora, persistente, angustiante, cruel, prejudicial, insuportvel,
desconfortvel e dolorosa. Concluso: Os descritores de dor foram percebidos como um instrumento de avaliao significativo

Temas livres 251
no processo de envelhecimento. Referir-se dor como desconfortvel, cruel, angustiante e dolorosa corrobora com a ideia de que
os aspectos subjetivos estejam associados a doenas. A percepo dolorosa do idoso envolve a multidimensionalidade da dor,
contemplando as dimenses fsica, psicolgica, cognitiva e social.
TL 383. Tratamento de Cefaleia Crnica por Transtorno de Estresse

Ps-Traumtico e Abuso de Analgsicos em Adolescente. Relato de Caso
Nubia Verosa, Giselane Salamonde, Joo Marcelo Corra Marques, Camila Santos Spiller, Bruno Tedeschi, Daniel Musse
Gomes, Ricardo Caetano Medeiros, Bruno Wance de Souza, Mariana Soares da Rocha (Departamento de Cirurgia -
Universidade Federal do Rio de Janeiro)
Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar o tratamento da cefaleia mista em uma adolescente aps ter sofrido um trauma
psicolgico e usar de forma abusiva analgsicos orais. Populao: Paciente , adolescente (12 anos), com cefaleia parieto-occipital
aps invaso de sua casa por um assaltante armado. O seu tratamento foi realizado no Ambulatrio de Dor do IPPMG da UFRJ, com
participao dos alunos do PInC. A cefaleia piorava em ambientes extradomiciliares, porm, ela sentia alvio da dor aps a utilizao
de analgsicos. Esses sintomas repetiam-se, no mnimo, trs vezes por semana. Iniciou-se o tratamento com antidepressivos tric-
clicos (amitriptilina) e dirio de cefaleia. Resultados: A paciente foi acompanhada no ambulatrio de Dor do Instituto de Pediatria
e Puericultura Martago Gesteira, semanalmente, durante 2 anos com amitriptilina com dose inicial de 12,5 mg/dia at 25 mg/dia.
Concomitantemente foram suspensos os analgsicos utilizados e a melhora dos sintomas foi registrada no dirio de cefaleia. Aps
esse tratamento, a paciente teve alvio total da dor e pode retornar s suas atividades normais, sem medo e sem transtornos mentais.
Teve alta do ambulatrio sem medicao. Concluso: O uso de antidepressivos em pacientes com dor crnica, tipo cefaleia, com-
provadamente uma alternativa segura para alvio da dor em pacientes adolescentes.
TL 384. Inibidor da Guanilato Ciclase Solvel Reverte a Analgesia Promovida

por Doador de xido Ntrico de Aplicao Tpica
Rafael Vercelino, Thiago Mattar Cunha, Fernando de Queiroz Cunha, Sergio H. Ferreira, Marcelo Ganzarolli de Oliveira
(Universidade Estadual de Campinas, Universidade de So Paulo)
Objetivo: Comparar o efeito analgsico da aplicao tpica de hidrogel incorporado com o nitrosotiol S-nitrosoglutationa
(GSNO), um doador de xido ntrico, e a implicao do inibidor seletivo da guanilato ciclase (ODQ) em dois modelos experimentais
de hiperalgesia inflamatria. Populao: Ratos Wistar, machos, com peso mdio de 250 g, foram submetidos a injeo intraplantar
de carragenina (100 g/pata) ou prostaglandina (10 ng/pata) no volume de 0,1 mL, para instalao da hiperalgesia inflamatria. Hi-
drogel Pluronic F-127 contendo GSNO 150 mM foi aplicado topicamente na pata em conjunto ou duas horas aps. A quantificao
da hipernocicepo foi realizada atravs do mtodo de Randall e Selitto modificado. Utilizou-se ANOVA e teste de Student-New-
man-Keuls, sendo significativo p < 0,05. Resultados: Observamos reduo significativa da hipernocicepo no modelo de carrage-
nina (18,41,1) com aplicao de GSNO conjunta (10,61,0) e duas horas aps (9,70,4) administrao do agente inflamatrio.
No modelo de prostaglandina, observou-se reduo significativa da hipernocicepo somente com a aplicao de GSNO conjunta
administrao do agente inflamatrio (16,70,4) vs. (9,71,6). O ODQ reverteu o efeito analgsico da GSNO nos modelos de carra-
genina (15,71,1) e prostaglandina (16,30,7). Concluso: O hidrogel F-127 incorporado com GSNO 150 mM mostrou eficcia na
reduo da hipernocicepo nos modelos de hiperalgesia inflamatria induzida por carragenina e prostaglandina, quando aplicado
topicamente em conjunto com o agente inflamatrio. Somente no modelo de carragenina a GSNO foi capaz reduzir a hipernocicep-

o quando aplicada duas horas aps a administrao do agente inflamatrio. Nos dois modelos o ODQ inibiu o efeito analgsico
da GSNO, evidenciando que possivelmente o mecanismo antinociceptivo dependente da ao doadora de xido ntrico da GSNO.
Esses resultados demonstram que a GSNO apresenta um potencial analgsico promissor no tratamento da hiperalgesia inflamatria.
TL 385. Nevralgia do Trigmeo: Modelo Experimental e Aplicaes

Alexandre Penido de Oliveira, Carolina Souza Andrade Lcio, Jos Maurcio Siqueira, Andr Ricardo Massensini, Mrcio Flvio
Dutra Moraes, Washington Luiz Tafuri, Rosa Maria Esteves Arantes, Camila Megale de Almeida-Leite (Departamento de
Morfologia, Instituto de Cincias Biolgicas, Universidade Federal de Minas Gerais; Departamento de Cincias Biolgicas,
Instituto de Cincias Exatas e Biolgicas, Universidade Federal de Ouro Preto; Departamento de Fisiologia e Biofsica, Instituto
de Cincias Biolgicas, Universidade Federal de Minas Gerais; Departamento de Patologia Geral, Instituto de Cincias
Biolgicas, Universidade Federal de Minas Gerais)
Objetivo: Este trabalho visa investigar, em modelo experimental de nevralgia do trigmeo, as alteraes morfolgicas que se
correlacionem ao desenvolvimento da dor ao longo do tempo, assim como demonstrar as aplicabilidades do modelo como ferra-
menta no estudo da dor neuroptica trigeminal. Populao: Ratos Wistar machos adultos obtidos do Centro de Bioterismo do ICB/
UFMG foram submetidos colocao de ligaduras em torno do nervo infraorbitrio para reproduo do modelo experimental de
nevralgia do trigmeo. O comportamento espontneo e evocado estimulao mecnica foi avaliado para deteco das alteraes
comportamentais indicativas de dor neuroptica. Aps 3, 6, 9 e 15 dias de ps-operatrio, os nervos trigmeos foram obtidos e pro-
cessados para microscopia ptica ou eletrnica. Resultados: Os animais apresentaram hiperresponsividade aos filamentos de von
Frey, sugerindo o desenvolvimento de alodnia mecnica. As alteraes morfolgicas observadas no nervo trigmeo incluem axnios
lesados e vacuolizados e perda completa da arquitetura tecidual. Alm disso, os nervos apresentaram desmielinizao e degenerao
das bainhas de mielina. Anlise morfomtrica revelou maior celularidade, o que pode ocorrer como resultado da resposta proliferati-
va das clulas da glia leso nervosa. Concluso: As alteraes morfolgicas aqui observadas revelam comprometimento estrutural
importante dos fascculos nervosos, axnios e bainhas de mielina, e podem fundamentar alteraes comportamentais presentes. Uma
vez que a desmielinizao est relacionada dor neuroptica e observada neste modelo experimental, fica clara a sua contribuio
como ferramenta no estudo mais aprofundado dos mecanismos e processos celulares envolvidos na dor neuroptica trigeminal. [Su-
porte Financeiro: Fapemig (PROBIC2008/2009 e CDS-APQ-00489-09)]
TL 386. A Linguagem da Dor Crnica do Cncer

Elis Angela A. da Costa Lippi, Andresa K. Amaral Pl Pelegrin, Hilze Benigno O. Moura Siqueira, Rodrigo Ramon Falconi
Gomez, Ndia Ap. Rossi (Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo)
Objetivo: Avaliar a linguagem da dor crnica advinda de diferentes tipos de cnceres, atravs da identificao dos 10
descritores de dor crnica que compem a Escala Multidimensional de Avaliao da Dor (EMADOR) de maior atribuio
conforme a percepo da amostra. Populao: Indivduos de ambos os sexos, maiores de 18 anos, com diagnstico de cncer
de mama, de prstata e de sistema digestivo, atendidos no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, e
que se queixavam de dor h mais de 3 meses. A amostra foi composta por 45 homens com cncer de prstata, 45 mulheres com
cncer de mama (amostra de convenincia) e 60 indivduos de ambos os sexos com cncer de sistema digestivo. Resultados:
Dos 150 participantes, 40,7% relataram dor antes do diagnstico da doena, 55,4% que a dor era intermitente e 52,7% tinham
1 stio de dor. Maiores escores de dor (7,58 2,59) foram observados nos participantes com cncer digestivo. Nos descritores
de maior atribuio, 5 estavam presentes nas 3 amostras: dolorosa, desconfortvel, chata, desagradvel e incmoda,

Temas livres 253
que foi o mais atribudo em dois grupos. Na dimenso dos descritores, 50% eram afetivos, 26,6% cognitivos e 23,3% sensi-
tivos. Concluso: Conclumos que, mesmo sendo a dor oncolgica um fenmeno considerado individual, multidimensional,
com comprometimento em diversos domnios da vida, a sua linguagem apresenta semelhana independentemente do stio do
tumor e do gnero. A dimenso afetiva da dor que predominou na percepo dos clientes frequentemente negligenciada nas
avaliaes clnicas. Enfatizamos a necessidade de que questes envolvendo a religiosidade e a espiritualidade dos clientes com
dor oncolgica devam ser mais bem exploradas para o manejo da dor espiritual.
TL 387. Avaliao de Aspectos Quantitativos e Qualitativos da Dor na Fibromialgia

Simone Saltareli; Dbora Fernanda Amaral Pedrosa; Lucas Flix de Oliveira; Mrcia Marques dos Santos Flix,
Rodrigo Ramon Falconi Gomez, Talita de Cssia R. da Silva, Ftima Ap. Emm Faleiros Sousa
(Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo)
Objetivo: Avaliar a percepo da dor na fibromialgia por meio de tcnica metodolgica quantitativa e qualitativa.
Populao: Trinta indivduos, provenientes de Ribeiro Preto e regio, com diagnstico de fibromialgia, que realizaram
o processo diagnstico em hospital pblico de Ribeiro Preto. Resultados: A anlise de contedo resultou nas categorias
diagnstico, motivaes, doena, sentimentos, pensamentos e repercusses na qualidade de vida. O EMADOR revelou os
descritores de dor de maior atribuio: incmoda, que espalha, latejante e desconfortvel, e os de menor atribuio: desgra-
ada, demonaca, maldita e aterrorizante. Os instrumentos mostraram tendncia sensorial-discriminativa na caracterizao
da dor e revelam a importncia do papel da famlia e do profissional de sade no manejo da dor. Concluso: Percebeu-se a
necessidade de estimular a percepo e a expresso das clientes com relao dor, abarcando sua multidimensionalidade,
e que o manejo da dor deve ser realizado levando-se em conta a trade equipe de sadeclientefamlia, em face da com-
plexidade do fenmeno.
TL 388. A Multidimensionalidade da Dor no Ensino de Enfermagem

em Atendimento Pr-Hospitalar s Vtimas de Trauma
Flvia Alves Ribeiro, Vanessa Lapa Silva, Maria do Carmo Querido Avelar (Universidade de Mogi das Cruzes;
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo)
Objetivo: Compreender a viso dos docentes enfermeiros de um Curso de Graduao de Enfermagem sobre a multi-
dimensionalidade da dor no ensino do atendimento pr-hospitalar s vtimas de trauma. Populao: Foram entrevistados
todos os dez enfermeiros docentes de uma Instituio de Ensino Superior localizada no municpio de Mogi das Cruzes
SP que lecionaram no ano de 2010 disciplinas que abordavam aspectos relacionados dor aguda das vtimas de trauma e
que aceitaram participar mediante assinatura do Termo de Consentimento. Resultados: Os docentes enfermeiros expres-
saram como foco do ensino da dor no APH o uso de mtodos e instrumentos de mensurao disponveis para pacientes
conscientes e inconscientes e, uma vez diagnosticado, o quinto sinal vital gerenciado, prioritariamente, por meio de
intervenes no farmacolgicas, tendo em vista que a situao de trauma tem como potencial consequncia associada
dor a ansiedade. Concluso: A viso dos enfermeiros docentes se relaciona priorizao dos cuidados complementares
em relao terapia medicamentosa. O cuidado precedido por avaliao intermediada pelo uso de instrumentos de
mensurao disponveis. Dessa constatao emerge a necessidade de serem elaboradas propostas de ensino de assistncia
que tenham como foco a associao das estratgias de tratamento farmacolgicas e no farmacolgicas, tendo em vista
a multidimensionalidade da dor.

TL 389. Tratamento Multidisciplinar Conservador de Lombalgia Crnica

Associada a Diagnstico de Estenose de Canal Lombar: Relato de Caso
Cristiane Arruda, Artur Pado Gosling, Alexandre Castro do Amaral (Centro Multidisciplinar da Dor)
Objetivo: Relatar um caso clnico de lombalgia crnica com diagnstico de estenose de canal lombar, considerando o tratamento
multidisciplinar conservador, bem como as estratgias utilizadas e seus resultados. Populao: Paciente feminina, 73 anos, apo-
sentada, apresentava lombalgia constante com irradiao para os glteos de forma incapacitante e progressiva h 1 ano. A dor era
intensa ao ficar de p e caminhar, necessitando sentar-se para o alvio imediato. O exame de ressonncia magntica era compatvel
com diagnstico de estenose de canal vertebral a partir de L4. No exame fsico apresentava importante restrio de movimentos
lombares, lasegu positivo e pontos-gatilhos ativos que reproduziam sua dor. Resultados: Foi proposto um programa de tratamento
multidisciplinar associando tcnicas de fisioterapia para liberao miofascial em pontos-gatilhos, fortalecimento muscular e orienta-
es com as medicaes topiramato, baclofeno e nortriptilina. Aps 5 meses, houve melhora da capacidade funcional lombar e alvio
da dor. Foi solicitado novo exame de ressonncia magntica, o qual se manteve idntico ao anterior. As medicaes foram retiradas
e a paciente consegue caminhar sem aumento dos sintomas. Concluso: O relato de caso mostra que o tratamento multidisciplinar
conservador pode ser uma opo teraputica para o controle da dor e o aumento da capacidade funcional lombar. A lombalgia crnica
possui mltiplos fatores que podem no ter relao direta com o diagnstico por imagem.
TL 390. Dor Legal Tratar: Divulgao dos Resultados de uma Campanha

de Preveno da Dor e Qualidade de Vida
Ana Carolina Mascarenhas, Cristiane Arruda, Artur Pado Gosling, Patricia Digenes Suassuna, Alexandre Castro do Amaral
(Centro Multidisciplinar da Dor)
Objetivo: Divulgar, informar e esclarecer dvidas populao sobre a preveno, tratamento multidisciplinar da dor, hbitos sau-
dveis e qualidade de vida. Populao: Indivduos com idade acima de 18 anos, que transitavam no Aterro do Flamengo no Rio de
Janeiro na manh do dia do evento, foram convidados a participar das atividades. Profissionais da rea de sade previamente treinados
aplicaram um questionrio elaborado com perguntas sobre dor, hbitos e qualidade de vida. Durante a campanha tambm foram ofere-
cidos vdeos e jogos como estratgias de educao em dor. Resultados: Foram entrevistadas 304 pessoas, das quais 74% eram do sexo
feminino. A idade mdia foi de 62,34 entre 18 e 86 anos. Cerca de 60% procuravam ajuda mdica por dor, 33% faziam automedicao,
81% conseguiam concluir tratamentos para a dor, 76% retornavam ao mdico quando o tratamento no tinha sucesso, 42% acreditavam
que tinham boa postura, 61% dormiam bem, 81% tinham boa alimentao, 71% praticavam exerccios regulares, 78% cuidavam da
sade e 62% tinham mudanas no humor quando sentiam dor. Concluso: A falta de conhecimento sobre a forma correta de tratamento,
dvidas sobre hbitos e qualidade de vida foram os fatores de maior destaque nesta campanha. Portanto, sugerimos a realizao de mais
intervenes na populao, com atividades educativas e informativas sobre a dor e o impacto nos hbitos e qualidade de vida.
TL 391. Caracterizao da Dor Crnica em Pacientes Diagnosticados

com Hansenase
Artur Pado Gosling, Licia Margarida Vilhena Saadi, Maria Ktia Gomes, Antonio Jos Ledo Alves Cunha (Universidade
Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho)
Objetivo: Descrever as caractersticas das diversas dimenses da dor crnica. Populao: 27 pacientes diagnostica-

Temas livres 255
dos com hansenase e com sintomas dolorosos por mais de 6 meses aps o tratamento com a poliquimioterapia. Todos os
pacientes foram referidos de um ambulatrio tercirio e faziam uso excessivo de corticoesteroides. Foram investigadas
as variveis demogrficas, clnicas e diagnsticas, nervos acometidos, mensurao da dor e questionrios especficos
sobre dor, qualidade de vida, participao em atividades e condies emocionais. Resultados: 51,85% eram do sexo
feminino, idade mdia de 45 anos, tempo mdio de diagnstico de 8 anos e de dor em 6,7 anos, intensidade mdia 5,9
na Escala Visual Analgica. Comprometimento do nervo ulnar em 59,26%, localizao da dor nas reas do nervo fibular
em 74,07%, o descritor mais frequente foi queimao em 48,14%. Questionrio Dor Neuroptica 4 teve mdia 6,3, SF-
36 apresentou zero para limitao fsica e os Inventrios Beck de Depresso e Ansiedade com valores mdios de 20 e 24
respectivamente. Concluso: O estudo evidencia a alta severidade da dor e com caractersticas crnicas nesses pacientes,
provocando restries na participao das atividades, com grande impacto na qualidade de vida e afetando dimenses
fsicas, emocionais e sociais.
TL 392. Dor Miofascial na Hansenase

Artur Pado Gosling, Licia Margarida Vilhena Saadi, Maria Ktia Gomes, Antonio Jos Ledo Alves Cunha
(Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho)
Objetivo: Identificar a presena de pontos-gatilhos miofasciais em msculos que provocam dor referida para rea de
inervao cutnea dos principais nervos comprometidos pela hansenase e que reproduzem a dor do paciente. Populao:
27 pacientes diagnosticados com hansenase e com sintomas dolorosos por mais de 6 meses aps o tratamento com a
poliquimioterapia. Todos os pacientes foram referidos de um ambulatrio tercirio. Os pontos-gatilhos foram avaliados
utilizando-se o Algmetro de Presso Wagner 10Kg x 100Gr. Foram considerados apenas os pontos que reproduziam
exatamente a dor. Resultados: O ponto-gatilho dos msculos extensor curto do hlux, abdutor do hlux e 1 intersseo
dorsal reproduziram a dor para a rea de inervao cutnea do nervo fibular comum em 18,52% para cada ponto, sendo
que no so inervados por esse nervo. Na rea de inervao cutnea do nervo ulnar, o ponto-gatilho nos msculos tr-
ceps braquial e no extensor longo dos dedos reproduziu a dor em 40,74% e 37,04% respectivamente, no sendo esses
msculos inervados pelo ulnar. Concluso: Foram encontrados pontos-gatilhos que reproduziram exatamente a dor dos
pacientes, principalmente em msculos no inervados pelos nervos comprometidos. A dor miofascial deve ser conside-
rada nos pacientes diagnosticados com hansenase e que apresentem dor h mais de 6 meses aps o tratamento com a
poliquimioterapia.
TL 394. Sndrome de Eagle: Diagnstico e Tratamento

Eduardo Grossmann, Thiago Kreutz Grossmann, Joo C. Silva (Centro de Dor e Deformidade Orofacial; UFCSPA; Ulbra)
Objetivo: Descrever a Sndrome de Eagle com as suas caractersticas e tratamento. Populao: Paciente do sexo femi-
nino, 44 anos, procurou atendimento devido a uma dor pr-auricular direita, do tipo choque eltrico, de grau 8 pela escala
analgica-visual (EAV), com sensao de corpo estranho na faringe e disfagia. Sua dor aumentava ao girar o pescoo para a
direita e ao deglutir. Foi realizado exame fsico, no qual houve exacerbao dos sintomas palpao da fossa tonsilar. Na ra-
diografia panormica e na tomografia computadorizada, em corte frontal, constatou-se o alongamento do processo estiloide do
lado direito. Resultados: Realizou-se uma abordagem cirrgica na regio cervical, sob anestesia geral, com acesso extrabucal,
com desinsero dos trs msculos e dos dois ligamentos pertencentes a esse osso, promovendo a remoo de parte do proces-
so estiloide e preservando-se sua base junto ao osso temporal. Foi realizada hemostasia, sutura plano a plano e fechamento da
pele. No ps-operatrio imediato a dor desapareceu (EAV= zero). Decorridos 64 meses, a paciente permanece assintomtica.

Concluso: O tratamento de eleio na sndrome de Eagle o cirrgico, com remoo do processo estiloide e, quando mine-
ralizado, do ligamento estilo-hiideo.
TL 395. Projtil Alojado na Articulao Temporomandibular

Eduardo Grossmann, Thiago Kreutz Grossmann, Joo C. Silva (Centro de Dor e Deformidade Orofacial; UFCSPA; Ulbra)
Objetivo: Relatar um raro caso de projtil alojado na articulao temporomandibular. Populao: Paciente do sexo femini-
no, 18 anos, procurou servio especializado 72 horas aps ser ferida por bala perdida. Durante a anamnese, relatou dor de grau
5 pela escala analgica-visual (EAV), na regio da articulao temporomandibular direita, e dificuldade para abrir e fechar a
boca. Ao exame fsico, observou-se leso prfuro-contusa em regio zigomtica direita e abertura mxima da boca de 29,30
mm. A paciente no apresentava comprometimento sensorial ou motor. Ao exame tomogrfico, em corte coronal, foi possvel
observar a presena de um projtil localizado acima da cabea da mandbula, junto ATM direita. Resultados: Com base nos
sinais, sintomas e exame de imagem, foi proposta cirurgia para remoo da bala com acesso endaural, sob anestesia geral, com
entubao nasotraqueal. Incisou-se a pele e o tecido conjuntivo subcutneo, indo em direo aos planos profundos, com a re-
moo do projtil, alojado no compartimento supradiscal da articulao temporomandibular. Foi realizada hemostasia, sutura
plano a plano e fechamento da pele. O ps-operatrio transcorreu sem intercorrncias e a paciente foi submetida a fisioterapia
duas vezes por semana durante 3 meses, com ultrassom 1,5 w/cm2 associada a esptulas de madeira, compressa quente e exer-
ccios de alongamento passivo de abertura, fechamento e lateralidade da mandbula. Em consulta de reavaliao, 17 meses
aps a cirurgia, a abertura de boca era de 41,04 mm e a paciente apresentava-se assintomtica (EAV= zero). Concluso: Nos
casos em que o projtil esteja alojado na articulao temporomandibular e produza limitao da funo e dor, o tratamento de
eleio o cirrgico, com remoo do projtil, associado fisioterapia.
TL 397. Potenciais Interaes Medicamentosas na Teraputica

Analgsica de Idosos
Layz Alves Ferreira Souza, Ligia Vanessa Cruz Duarte, Ana Paula da Costa Pessoa, Charlise Fortunato Pedroso, Lilian Varanda
Pereira (Programa de Ps-graduao em Enfermagem UFG, Faculdade de Enfermagem da UFG)
Objetivo: Investigar as potenciais interaes medicamentosas entre os anti-inflamatrios no-esteroidais (AINES) e os

anti-hipertensivos, anticoagulantes e diurticos e entre paracetamol e anticonvulsivantes em idosos no institucionalizados de
Goinia GO que tratam farmacologicamente sua dor. Populao: Participaram do estudo 934 idosos maiores de 60 anos, no
institucionalizados e residentes no municpio de Goinia GO, sendo 581 (64,3%) do sexo feminino e 353 (37,7%) do sexo
masculino. Destes, 544 (58,2%) relataram sentir alguma dor nos ltimos trs meses, e 328 (50,5%) relataram fazer uso de me-
dicamentos para dor, sendo elegveis para este estudo. Resultados: 72 idosos (21,95%) tinham uma das potenciais interaes
medicamentosas avaliadas. A potencial interao entre AINES e anti-hipertensivos ocorreu em 36 (10,9%) idosos, 12 (3,65%)
utilizavam AINES e anticoagulantes, e 12 (3,65%) usavam AINES e diurticos e 33 (10,06%) medicavam-se com paracetamol
e anticonvulsivantes. Entre as potenciais interaes medicamentosas analisadas, 40 (12,19%) estavam associadas a medica-
mentos utilizados na prtica de polifarmcia. Concluso: Os idosos esto expostos a interaes medicamentosas potenciais
entre os analgsicos utilizados e outros medicamentos que, considerando ainda a prtica de polifarmcia, os expe a riscos de
reaes adversas e sofrimento adicional.

Temas livres 257
TL 398. Efeito da Fotobiomodulao a Laser sobre a Intensidade da Dor

e o Limiar de Dor Presso dos Msculos Mastigatrios em Pacientes
com Disfuno Temporomandibular
Andr Lus Porporatti, Mila Leite de Moraes Maia, Paulo Csar Rodrigues Conti, Yuri Martins Costa, Maria Amlia Gonzaga
Ribeiro, Luiz Guilherme Maia, Leonardo Rigoldi Bonjardim (Universidade de So Paulo, Universidade Federal de Sergipe;
Universidade Tiradentes)
Objetivo: Verificar o efeito do laser de baixa potncia sobre a intensidade da dor e o limiar de dor presso (LDP) nas
regies dolorosas dos msculos masseter e temporal em pacientes com Disfuno Temporomandibular (DTM). Populao:
A amostra constou de 12 sujeitos com diagnstico prvio de DTM segundo os critrios do Research Diagnostic Criteria. Foi
utilizado o laser teraputico Odontolgico Photon Laser III, diodo semicondutor AsGaAl (808 nm, 100 mw, 70 J/cm com
tempo de aplicao por ponto de 19 seg., rea do spot de 0,028cm e rea do feixe laser de 0,04cm). O laser foi aplicado
de modo contnuo atravs da tcnica pontual nas regies dolorosas dos msculos masseter e temporal, 2 vezes por semana
durante 4 semanas. Resultados: Foi verificada uma reduo estatisticamente significativa na intensidade da dor em todas as
sesses, com exceo da primeira. Aps a dcima sesso e trinta dias aps foi observada uma reduo de aproximadamente
70% e 60%, respectivamente. Adicionalmente, foi observado um aumento significativo do limiar de dor a presso nos ms-
culos masseter e temporal anterior ao final do tratamento (Masseter-16%; Temporal-15%) e aps trinta dias (Masseter-16%;
Temporal-10%). Concluso: Pode-se concluir que a terapia a laser foi efetiva em reduzir a intensidade da dor, bem como
aumentar limiar de dor a presso de msculos mastigatrios em pacientes com disfuno temporomandibular. Apesar do
pequeno nmero de sujeitos avaliados, pode ser sugerido um efeito laser como adjuvante no tratamento da dor decorrente
das DTMs.
TL 399. Automedicao em Idosos com Dor Autorreferida, em Goinia GO

Layz Alves Ferreira Souza, Ana Paula da Costa Pessoa, Ligia Vanessa Cruz Duarte, Adlia Yaeko Kiossen Nakatani, Lilian
Varanda Pereira (Programa de Ps-graduao em Enfermagem UFG; Faculdade de Enfermagem da UFG)
Objetivo: Estimar a prevalncia de AM para alvio da dor, entre idosos no institucionalizados, e identificar os frmacos
utilizados e a fonte geradora dessa prtica. Populao: Este trabalho est aninhado ao estudo Situao de Sade da populao
Idosa de Goinia GO, que teve a participao de 934 idosos maiores de 60 anos, no institucionalizados e residentes no
municpio de Goinia, sendo 581 (64,3%) do sexo feminino e 353 (37,7%) do sexo masculino. Destes, 544 (58,2%) relataram
sentir alguma dor nos ltimos trs meses, sendo elegveis para este trabalho. Resultados: A prevalncia de AM foi de 40,2%
(217). Dipirona (35,22%) e paracetamol (32,3%) (p < 0,001) foram os mais utilizados; 12,9% usavam AINES (principalmente
diclofenaco de sdio). Os idosos praticaram AM por conta prpria (64,1%), por meio de receitas mdicas antigas (16,1%),
por indicao de familiares (9,2%), por indicao de balconista de farmcia (5,5%) e por indicao de amigo ou vizinho
(5,1%). p < 0,05 entre AM e escolaridade, cefaleia e dor em MMII e lombar. Concluso: A prevalncia de AM nessa populao
semelhante observada em outros estudos brasileiros. Os idosos automedicam-se, o que inviabiliza a AM como forma de
autocuidado. Os frmacos mais utilizados foram os analgsicos simples e AINEs, frequentemente livres de prescrio mdica.
Aponta-se o consumo irracional desses medicamentos como causa de efeitos adversos desastrosos sade do idoso. Associa-
-se o fato de o tratamento paliativo da dor poder retardar a elucidao do diagnstico e o tratamento adequado, contribuindo
no processo de cronificao da dor.

TL 400. Avaliao da Eficcia em Curto Prazo do Uso de Placas

Estabilizadoras Oclusais de Cobertura Total e Dispositivos NTI (Nociceptive
Trigeminal Inhibitory Splint) no Tratamento da Dor Miofascial
Yuri Martins Costa, Eloisa Nassar de Alencar, Ana Slvia da Mota Corra, Paulo Csar Rodrigues Conti, Leonardo
Rigoldi Bonjardim, Andr Luis Porporatt (Faculdade de Odontologia de Bauru; Universidade de So Paulo;
Universidade Federal de Sergipe)
Objetivo: Verificar a eficcia do tratamento por meio de aparelhos oclusais na melhora dos sinais e sintomas da dor mio-
fascial (DMF). Populao: Os sujeitos foram selecionados de uma populao de pacientes que apresentavam dor facial e
procuraram a clnica de Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Bauru. Foram obtidos 3 grupos: grupo I, 21 sujeitos
(placa oclusal de cobertura total), grupo II, 16 sujeitos, (NTI) e grupo III, 14 sujeitos (controle). O tratamento foi de 3 meses e
englobava aconselhamento e mudana comportamental. Foram medidos EAV, LDP do masseter e temporal e efeitos colaterais
do uso dos dispositivos. Resultados: A mdia da EAV para o grupo I foi: 6,15 (avaliao inicial), 2,06 (aps 14 dias), 1,11
(aps 48 dias) e 1,39 (aps 3 meses). Na mesma ordem, o grupo II obteve 5,33, 3,14, 2,32 e 1,86 e 5,74, 3,40, 3,38 e 2,45 para
o grupo III. A mdia de abertura bucal inicial e final no grupo I foi de 40,90 e 43,41, no grupo II foi de 39,56 e 41,3 e no grupo
III foi de 42,28 e 39,88 mm. A mdia do LDP inicial e final no grupo I foi de 1,92 e 2,03, no grupo II foi de 1,74 e 1,73 e no
grupo III foi de 1,88 e 1,83 N. Concluso: Os trs grupos apresentaram melhora nos sinais e sintomas de DMF, sugerindo
que o tratamento com aparelhos oclusais e tcnicas de aconselhamento e mudanas comportamentais parece ser benfico ao
paciente. No entanto, o uso de aparelhos oclusais parece levar a uma melhora mais rpida. O tratamento por meio das placas
estabilizadoras oclusais parece ser mais seguro e efetivo e os dispositivos NTI necessitam de mais estudos em longo prazo para
confirmar sua eficcia, assim como a ausncia de efeitos adversos.
TL 401. Funo Cognitiva em Doentes com Dor Crnica em Tratamento com

Opioides: Caractersticas e Fatores Associados
Geana Paula Kurita, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Patrcia Emlia Braga, Liv Frich, Peter La Couer, Mette Maria Jrgensen,
Per Rotbll Nielsen, Jette Hjsted, Per Sjgren (Hospital Nacional Hospital da Universidade de Copenhague; Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo; Programa Nacional de Ps-Doutoramento CAPES)
Objetivo: Analisar a funo cognitiva de doentes com dor crnica no oncolgica em tratamento com opioides e fatores associa-
dos ao desempenho cognitivo. Populao: Amostra de convenincia composta de 49 doentes ambulatoriais atendidos em servio di-
namarqus. Avaliao por meio dos testes cognitivos Tempo de Reao Contnua, Teste de Digitao, Extenso de Dgitos, Teste de
Trilhas B e Miniexame do Estado Mental. Dados sociodemogrficos, caractersticas da dor e tratamento, depresso, ansiedade, horas
de sono e sensao de descanso foram coletados. Correlaes e anlises uni e multivariadas foram realizadas. Resultados: 51% do
sexo feminino, idade 50,5 anos (DP=11,9), escolaridade 11,7 anos (DP=3,2). Intensidade da dor=6,0 (DP=2,3), e dose equivalente
em morfina oral=252 mg/d (DP=216,2). Os pacientes tiveram desempenho lento no Teste de Trilhas B (mdia 107,6s, DP=61,0,
ponto de corte=91s), mas foram adequados nos demais testes. Pior desempenho foi associado ao sexo feminino, idade avanada,
baixa renda/escolaridade/dose de opioide, ansiedade, depresso, cansao e sono inferior a 5h (p < 0.05). Concluso: Pacientes com
dor crnica no oncolgica apresentaram desempenho cognitivo associado a fatores sociodemogrficos, tratamento, humor, cansao
e sono. Objetivando enriquecer o conhecimento na rea e aprimorar a prtica clnica, estudos longitudinais e validao de instrumen-
tos cognitivos esto em desenvolvimento.

Temas livres 259
TL 402. Bloqueio Analgsico Peridural Lombar para Tratamento de

Lombociatalgia Discognica: Estudo Clnico Comparativo entre
Metilprednisolona e Metilprednisolona Associada Levobupivacana
Orlando Carlos Gomes Colhado, Ftima Ap. Emm Faleiros (Universidade Estadual de Maring UEM; Universidade de So
Paulo USP)
Objetivo: Comparar a eficcia de duas solues diferentes metilprednisolona com soro fisiolgico e metilprednisolona com
levobupivacana injetadas no espao peridural para tratar lombociatalgia devido a hrnia discal lombar. Populao: Inicialmente
foram avaliados e diagnosticados 69 participantes que manifestavam dor lombar baixa irradiada para membro inferior corresponden-
te (radicular devido a hrnia discal), dos quais foram selecionados 60 participantes, com idades entre 18 e 65 anos, de ambos os se-
xos, ASA I e II. Resultados: Metodologia: Os indivduos foram submetidos tcnica analgsica peridural lombar interlaminar para
tratamento de lombociatalgia sem controle radioscpico, divididos em dois grupos: G-M (metilprednisolona + soluo fisiolgica a
0,9%) e G-M + L (metilprednisolona + levobupivacana + soluo fisiolgica a 0,9%), ambos em um volume de 10 ml. O diagnstico
se baseou na histria, no exame fsico e em exame por imagem (ressonncia magntica nuclear). O trabalho foi conduzido de forma
duplo-encoberta, com seleo aleatria dos participantes. Foi aplicada a Escala Analgica Visual (EAV) para a definio da melhor
resposta teraputica ao alvio da dor em relao aos dois grupos estudados em um total de dois bloqueios, um a cada 15 dias. Para
anlise estatstica foi utilizado o modelo linear de efeitos mistos (efeitos aleatrios e fixos), aplicado na anlise de dados quando
as respostas de um mesmo indivduo esto agrupadas e a suposio de independncia entre as observaes em um mesmo grupo
no se mostra adequada ao nvel de 5% de significncia. O ajuste do modelo foi feito por meio do procedimento PROC MIXED
do software SAS 9.0. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Santa Casa de Maring, conforme parecer da
Comisso de tica Mdica. Resultado: Dos 69 indivduos avaliados e selecionados para participar do estudo, trs foram encami-
nhados imediatamente aps o primeiro bloqueio para cirurgia descompressiva, dois do grupo G-M e um do grupo G-M + L, por no
terem apresentado resposta teraputica ao primeiro bloqueio, e seis desistiram do segundo bloqueio trs afirmaram estar bem e
no necessitar de um segundo bloqueio e trs alegaram outros motivos, sendo que os 60 participantes avaliados neste trabalho foram
os que completaram o tratamento. Houve reduo mais significativa da intensidade da dor para o grupo metilprednisolona + levo-
bupivacana, inclusive no tempo para sua instalao, porm sem significncia estatstica. Concluso: Conclui-se que, embora um
dos grupos tenha recebido o anestsico local levobupivacana na soluo peridural e que tal fato tenha conferido a esse grupo maior
rapidez no incio da analgesia, isso no significou alvio mais significativo da dor no momento da alta hospitalar, segundo anlise
estatstica, e como a medicao de uso comum nas duas solues foi metilprednisolona, talvez isso explique a ao analgsica das
duas solues. Conclui-se, igualmente, que o bloqueio analgsico peridural interlaminar efetivo no tratamento da lombociatalgia
decorrente de hrnia discal.
TL 403. Incidncia de Dor em Mulheres no Ps-Operatrio de Cirurgia Plstica

Helena Harumi Sasaki, Ana Paula Silva, Marcia Carla Morete, Fabiola Peixoto Minson (Hospital Israelita Albert Einstein)
Objetivo: O presente estudo teve como objetivos verificar a incidncia da dor em mulheres submetidas a cirurgia plstica e
identificar o tratamento utilizado diante da presena de dor no ps-operatrio. Populao: A amostra foi composta por 359 pacientes
submetidas a cirurgia esttica como lipoaspirao, abdominoplastia, rinoplastia e prtese de mama, em uma instituio particular do
municpio de So Paulo. Resultados: Apenas 35% das pacientes tiveram presena de dor, sendo 23% dor de leve intensidade, 52%
dor de moderada intensidade, 10% que relataram dor intensa e 10% que relataram duas intensidades diferentes de dor. Das pacientes
que relataram dor, 100% tinham analgsicos prescritos, sendo que 93% tinham analgsicos prescritos em regime de horrio, 86%
tinham analgsicos prescritos em regime se necessrio e desses 64% utilizaram a medicao que estava prescrita em regime se

necessrio. Concluso: A maioria das pacientes no relatou dor no perodo ps-operatrio imediato; porm, das pacientes que
tiveram dor, 52% relataram dor de moderada intensidade e 10% relataram dois tipos de intensidade diferentes de dor. Todas tinham
analgsicos prescritos.
TL 404. Analgesia em Mulheres no Ps-Operatrio de Cirurgia Plstica

Helena Harumi Sasaki, Ana Paula Silva, Mrcia Carla Morete, Fabola Peixoto Minson, Mrcia Wanderley de Moraes
(Hospital Israelita Albert Einstein)
Objetivo: Identificar os analgsicos prescritos para tratamento do quadro lgico em mulheres submetidas a cirurgia plstica. Popu-
lao: A amostra foi composta por 359 pacientes submetidas a cirurgia esttica de lipoaspirao, abdominoplastia, rinoplastia e prtese
de mama, em instituio particular do municpio de So Paulo. Resultados: Os analgsicos prescritos foram: dipirona 73%; paraceta-
mol/codena 35%; cetorolaco 31%; cetoprofeno 19%; tramadol 16%; dipirona/prometazina/adifenina 13,5%; meperidina 12%; morfina
12%; paracetamol 9%; tenoxican 5% e oxicodona 4%. Concluso: muito importante na analgesia ps-operatria o uso da escada
analgsica de dor, respeitando a histria do paciente, fatores relacionados e de risco, assim como o tipo de cirurgia realizada.
TL 405. Dor e Qualidade de Vida em Fibromilgicos

Mrcia Marques dos Santos Felix, Lucas Felix de Oliveira, Simone Saltareli, Snia Beatriz Felix Ribeiro,
Talita de C. Raminelli da Silva, Mrcia de O. S. S. Garbi, Ftima Ap. Emm Faleiros Sousa (Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo)
Objetivo: Avaliar o impacto da dor na qualidade de vida de indivduos fibromilgicos, comparados com indivduos saudveis.
Populao: Participaram 56 mulheres, sendo 28 com diagnstico de fibromialgia, procedentes de um ambulatrio de dor de uma Uni-
versidade Federal do interior de Minas Gerais, constituindo o Grupo Teste e 28 mulheres saudveis (pareadas por idade, sexo e classe
social), que constituram o Grupo Controle. Resultados: A avaliao pela Escala Numrica de Dor mostrou que as fibromilgicas
tiveram ndices mais elevados de dor, piorando a sua qualidade de vida, comparada com a das mulheres saudveis. As mulheres com
fibromialgia apresentaram maior limitao funcional nas atividades cotidianas, maior limitao fsica relacionada com o trabalho, maior
impacto de aspectos psicolgicos (ansiedade e depresso) no bem-estar, menor vitalidade, menor integrao na sociedade e pior bem-
-estar psicolgico. Concluso: A fibromialgia afeta de forma significativa a qualidade de vida e aumenta o grau de desamparo das pa-
cientes, devendo estas receber abordagem global e no somente em relao queixa de dor, considerando ser psicossomtica. A ateno
de forma multidisciplinar pode amenizar o impacto individual, familiar e social da fibromialgia na vida dessas pacientes.
TL 406. Particularidades no Tratamento da Dor Aguda Ps-Operatria

em Hospital Oncolgico
Lia Alessandra Pinto Yamada, Angela Maria Sousa, Danielli Boer Costa, Silvia Maria Machado Tahamtani,
Thais Khouri Vannetti, Tiago Alves Rodrigues, Claudia Marques Simoes, Heloisa Kraynik da Silva, Fabiana Tomie Chino
(Instituto do Cncer do Estado de So Paulo)
Objetivo: Relatar a experincia do Centro Multidisciplinar de Tratamento da Dor do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo,
no atendimento aos pacientes em ps-operatrio desde o primeiro PO at o momento da alta do grupo de dor. Populao: Estudo

Temas livres 261
transversal, retrospectivo da avaliao da dor e de efeitos adversos no 1PO em pacientes submetidos a cirurgias oncolgicas de
mdio e grande porte realizadas no Instituto do Cncer no perodo de abril a julho de 2011. Foram atendidos, pelo Grupo de Dor,
945 pacientes submetidos a cirurgias oncolgicas (47% homens e 53% mulheres), das quais 155 de pequeno porte (16,4%), 535 de
porte moderado (56,6%) e 253 de grande porte (26,7%), gerando um total de 1.536 atendimentos. Resultados: A permanncia m-
dia no grupo foi de 3 dias, totalizando 1.536 atendimentos. Tipo de analgesia predominante: analgesia sistmica (62%), seguida de
PCA epidural (30%) e PCA ev (28%). Efeitos adversos: nuseas 24,8%, vmitos 15,1%, prurido 8,8%. Dor intensa esteve presente
em 10% da populao geral e 20,23% nos usurios crnicos de opioides. Antiemticos prescritos em 62,5%, mais frequentemente
ondanstrona seguida de metoclopramida. Concluso: A analgesia ps-operatria e preveno de efeitos adversos deve ser planejada
desde a avaliao pr-anestsica e instalao de dispositivos de analgesia controlada pelo paciente deve ser realizada nas situaes
indicadas. A populao oncolgica apresenta como particularidade principal o uso prvio de analgsicos opioides em 8,8% dos pa-
cientes operados. A incidncia de dor intensa nesta populao foi duas vezes maior que na populao geral.
TL 407. PCA Domiciliar: Realidade ou Fico?

Danielli Boer Costa, Angela Maria Sousa, Tiago Alves Rodrigues, Fatima Iared, Silvia Maria Machado Tahamtani,
Thais Khouri Vanetti, Helosa Kraynik da Silva, Lia Alessandra Pinto Yamada, Fabiana Tomie Chino
(Instituto do Cncer do Estado de So Paulo)
Objetivo: Demonstrar a possibilidade do uso teraputico da bomba de analgesia controlada pelo paciente (PCA) com diag-
nstico de Dor Total em ambiente domiciliar. Populao: Homem, 45 anos, depresso grave desde os 18 anos, usurio crnico
de opioides por CEC de boca metasttico h 4 anos. Tratado com cirurgia, quimio e radioterapia h 2 anos, metstase pulmonar
invadindo mediastino, realizada lobectomia e quimioterapia, evoluiu com progresso da doena. Consulta com Grupo de Dor, em
junho de 2011, queixa lgica: dor lombar intensa irradiada para MIE, CT: massa pulmonar bilateral, tumorao costal, infiltrao
em rim e parede abdominal direitos. Em uso de morfina, dipirona, cetoprofeno, gabapentina. Internado por dor e iniciada rota-
o de opioides. Resultados: Instalado PCA peridural, alvio completo da dor. Aps uma semana de radioterapia, sem reduo
tumoral, optou-se por cuidados paliativos. Apresentou piora da dor. Reintroduzido PCA, alvio importante. Quadro psicolgico:
fragilidade emocional, personalidade dependente, dificulta retirada do cateter peridural. Contraindica-se cordotomia pela atual
condio psquica. Recebe alta hospitalar com PCA. Acompanhamento dirio telefnico e retorno semanal para cuidados com
PCA. Dor controlada, melhora dos sintomas psquicos, feita cordotomia. Alta hospitalar com dor controlada. Concluso: PCA
domiciliar pode ser vivel quando: paciente e familiares so orientados, h fcil acesso ao hospital e equipe e a infraestrutura
hospitalar adequada. O caso descreve uma situao de dor total controlada por dispositivo de PCA, utilizado como meio de
proporcionar ao paciente segurana em relao ao controle lgico e possibilitando o restabelecimento da funo familiar e social,
necessrio para o sucesso da interveno definitiva para o tratamento da dor.
TL 409. Implantao da Consulta de Enfermagem em um Ambulatrio de Dor

Crnica em So Lus MA
rica Brando de Moraes Vieira, Joo Batista Santos Garcia, Rayanne Luiza T. Mualem Arajo, Mayane de Melo Bezerra,
Nayra Souza da Silva, Glucia Marcelle Souza de Jesus, Albina Karoline Diniz Souza, Anderson Cardoso Baldez Frana
(Universidade Federal do Maranho)
Objetivo: Este artigo tem como objetivo descrever a experincia vivenciada na implantao da consulta de enfermagem no ambulat-
rio de dor crnica do Hospital Universitrio Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranho (UFMA). Populao: Trata-se de um

relato de experincia vivenciada no ano de 2011. A consulta de enfermagem foi implantada em maio de 2011. Foi elaborado um formulrio
baseado na classificao da NANDA (Taxonomia II). O formulrio da primeira consulta foi subdividido em: histrico de enfermagem, em
que so realizadas a entrevista e o exame fsico; diagnstico de enfermagem; e intervenes de enfermagem. Para as consultas de retornos,
foi elaborado outro formulrio para avaliao dos resultados obtidos. Resultados: As consultas de enfermagem esto sendo realizadas se-
manalmente, s segundas-feiras, por alunos de enfermagem da Liga Acadmica de Dor (LAD) sob a superviso de um enfermeiro mestre
e um enfermeiro ps-graduando, que so colaboradores da Liga Acadmica de Dor. Atualmente quase 100 pacientes j foram beneficiados.
Durante a consulta os alunos identificam diagnsticos de enfermagem, selecionam as intervenes de enfermagem e avaliam os resultados
obtidos. Concluso: A consulta de enfermagem no ambulatrio de dor crnica tem contribudo para o ensino, pesquisa e assistncia, por
apresentar uma experincia inovadora de integrao, que agrega mestre, ps-graduando e graduandos de enfermagem, todos com uma meta
em comum, que a prestao da assistncia de enfermagem ao paciente com dor crnica. Atravs do contato com os pacientes com dor
crnica, os acadmicos so estimulados resoluo de problemas atravs da investigao cientfica. Assim, estes tm sido estimulados a
realizar seus trabalhos de concluso de curso e outras pesquisas com problemticas vivenciadas no ambulatrio.
TL 410. A Criana e o Adolescente com Experincia Oncolgica:

Percepo de Dor
Hilze Benigno O. Moura Siqueira, Elis Angela A. da Costa Lippi, Andressa K. Amaral Pla Pelegrin, Rodrigo Ramon Falconi Gomez,
Talita C. Raminelli da Silva, Ftima A. E. Faleiros Sousa (Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo)
Objetivo: O estudo objetivou compreender a percepo de dor na experincia de crianas e adolescentes com cncer por meio da Es-
cala Multidimensional de Avaliao de Dor (EMADOR) de Faleiros Sousa. Populao: Participaram 30 crianas e adolescentes, de ambos
os sexos, que estavam em tratamento oncolgico no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto SP. Utilizaram-se os indicadores sociode-
mogrficos e o EMADOR. A tarefa consistiu em atriburem uma nota de zero a dez aos 50 descritores de dor crnica ou de dor aguda. O
mtodo psicofsico de estimao de categorias foi usado para analisar os dados obtidos. Resultados: A dor foi percebida por 66,6% do sexo
feminino, com idade mdia de 11 anos e meio. A maioria, 96,6%, cursava ensino fundamental (incompleto) e era da religio catlica, 70%.
O tempo mdio de diagnstico e de tratamento foi de 2 anos. A dor crnica foi apontada por 16 dos participantes, com os descritores mais
atribudos: chata, desagradvel, intensa, prejudicial, insuportvel. Os restantes atriburam significadamente a dor aguda aos descritores:
chata, dolorosa, desagradvel, clara, desconfortvel. Concluso: Crianas/adolescentes puderam expressar a maior e a menor atribuio
lgica, percebendo os descritores de dor chata e desagradvel como os mais atribudos no instrumento EMADOR na dor aguda/cr-
nica. Isso pode apresentar a dimensionalidade afetiva e cognitiva na experincia dolorosa em oncologia. A investigao permitiu mostrar,
ainda, o uso da Escala Multidimensional de Dor como instrumento de avaliao significativo e fidedigno no processo de desenvolvimento
infanto-juvenil, abrindo possibilidades para um melhor manejo na rea de dor oncolgica peditrica.
TL 411. Intervenes No Farmacolgicas no Controle da Dor do

Recm-Nascido: Conhecimentos e Prticas dos Profissionais de Enfermagem
no Uso da Suco No Nutritiva durante a Puno de Calcneo
Larissa Tvora Mello, Marialda Moreira Christoffel, Ceclia Maria Izidoro Pinto, Ana Luiza Dorneles da Silveira
(Universidade Federal do Rio de Janeiro; Hospital Getlio Vargas)
Objetivo: Analisar conhecimentos e prticas dos profissionais de enfermagem no uso da suco nutritiva e no nutritiva como
medida no farmacolgica para aliviar a dor do neonato durante a puno de calcneo na unidade neonatal. Populao: Constituiu-

Temas livres 263
-se de 22 profissionais de enfermagem. Destes, 9 enfermeiros, 7 tcnicos de enfermagem e 6 auxiliares. Trata-se de um estudo
descritivo, exploratrio, realizado em uma unidade neonatal no municpio do Rio de Janeiro. Os dados foram coletados no perodo
de janeiro a maro de 2009, atravs de questionrio com 24 questes fechadas e 4 abertas. Autorizao CEP/SMSRJ /No 262/08.
Utilizou-se de estatstica descritiva e frequncia simples para apresentao dos dados. Resultados: Das prticas identificadas utili-
zam para alvio da dor: suco no nutritiva com dedo mnimo enluvado; luva preenchida com algodo; dedo mnimo sem luva para
suco e luva preenchida com algodo e gotas de glicose oral a 25%. Mas apenas 9% (2) dos profissionais de enfermagem utilizam
suco nutritiva/amamentao na puno de calcneo. 41,0% (09) referem que o recm-nascido diminui o ritmo de suco com o
passar do tempo. Todos reconhecem os benefcios fisiolgicos para os neonatos. Concluso: O alvio da dor na puno de calcneo
potencializado principalmente pela suco no nutritiva. No estudo evidenciou-se que a prtica reconhecida pela equipe como
benfica para a melhoria das condies fisiolgicas dos neonatos, mas ainda subutilizada na prtica clnica. Estudos de interveno,
treinamento em servio e sensibilizao da equipe podem colaborar para efetivar estas prticas no contexto das UTIs neonatais.
TL 412. Autopercepo de Sade de Idosos com Dor Crnica

No Institucionalizados de Goinia GO
Ana Paula da Costa Pessoa, Lilian Varanda Pereira, Layz Alves Ferreira Souza, Charlise Fortunato Pedroso,
Adlia Yaeko Kyosen Nakatani (Universidade Federal de Gois)
Objetivo: Investigar a autopercepo de sade de idosos com dor crnica, no institucionalizados, de Goinia GO. Popula-
o: A populao alvo constituiu-se de pessoas com 60 anos ou mais (idade estabelecida para o idoso no Brasil, de acordo com a
Lei n 8.842, de 4 de janeiro de 1996), no institucionalizadas, de Goinia GO. O clculo da amostra probabilstica foi feito por
meio do programa Epi Info 6.0, com uma frequncia esperada de 30%, nvel de confiana de 95%, nvel de significncia 5% e erro
aceitvel de 10%. Os clculos foram realizados considerando a populao de idosos de Goinia, totalizando 934 idosos. Resultados:
Entre os 910 idosos que autoavaliaram sua sade, 477 referiram dor crnica (338 mulheres e 139 homens; mdia de idade 71,7 anos
(Dp=8,3); 34,8% com MEEM < 24). Entre eles, 5,7%, 27,7%, 48,8%, 11,9% e 3,4% julgaram sua sade como tima, boa, regular,
ruim e pssima, respectivamente. Houve associao significativa entre ausncia de dor e sade tima (p=0,0001); maior intensidade
de dor e sade pssima (p=0,0001); presena de dor e relato de sade pior do que a de outras pessoas da mesma idade. Concluso:
A maioria dos idosos com dor crnica percebe sua sade como regular e julgam-na como sendo pior do que a de outras pessoas
com a mesma idade. Ter dor de intensidade elevada leva os idosos a julgarem sua sade como pssima. A escolaridade interfere na
autopercepo de sade e os idosos sem dor julgam ser mais saudveis que outras pessoas da mesma idade.
TL 413. Influncia do Programa Escola de Coluna do HCPA na Dor nas Costas,

na Qualidade de Vida e na Capacidade Funcional dos Seus Participantes
Cntia D. Fonseca, Rosane M. Nery, Marcio R. Martini, Maurice Zanini, Cristiane R. Vidor, Antnio Cardoso dos Santos
(Hospital de Clnicas de Porto Alegre)
Objetivo: Avaliar a influncia do Programa Escola de Coluna de um Hospital Universitrio na ocorrncia de dor nas costas, na
qualidade de vida e na capacidade funcional de um grupo de participantes. Populao: Foram avaliados 14 indivduos com mdia
de idade de 57 anos, sendo 12 do sexo feminino. O programa Escola de Coluna foi composto de 8 aulas 2 tericas e 6 prticas
com exerccios. Os dados foram coletados atravs de questionrios sobre ocorrncia de dor, Escala Visual Analgica de Dor, SF-36
e Questionrio Rolland-Morris, aplicados no primeiro dia do Programa e novamente aps decorrido um ms do seu trmino. Para

anlise estatstica foi utilizado o SPSS 18.0, Teste de Wilcoxon. Resultados: Os resultados apontaram diminuio no nmero de
participantes com dor nas costas (p=0,008). Em relao ao local da dor, diminuiu a ocorrncia de dor na regio dorsal (p=0,017).
Sobre a frequncia semanal de dor, esta reduziu tambm na regio dorsal (p=0,040). Houve diferena significativa na qualidade de
vida, no domnio Aspectos Sociais (p=0,046). Concluso: No houve diferena significativa na capacidade funcional. Os resultados
indicaram que a ocorrncia de dor nas costas diminuiu entre os participantes da Escola de Coluna e houve melhora na qualidade de
vida, no domnio Aspectos Sociais.
TL 414. Projtil Alojado no Msculo Pterigoideo Lateral

Eduardo Grossmann, Thiago Kreutz Grossmann, Joo C. Silva (Centro de Dor e Deformidade Orofacial; Ulbra)
Objetivo: Relatar um caso de um projtil alojado no msculo pterigoideo lateral. Populao: Paciente do sexo masculino, 18
anos, procurou servio especializado 24 horas aps ser acometido por ferimento por bala perdida. Durante a anamnese relatou dor
de grau 7, pela escala analgica-visual (EAV), na regio da articulao temporomandibular direita e dificuldade para abrir a boca.
Ao exame fsico, observou-se leso prfuro-contusa em regio zigomtica direita e uma distncia interincisal de 21 mm. O paciente
no apresentava comprometimento sensorial ou motor. Ao exame radiogrfico inicial, foi possvel observar a presena de um projtil
localizado junto fossa infratemporal frente da cabea mandibular direita. Resultados: Baseados nos sinais, sintomas e exame de
imagem, foi proposta cirurgia para remoo da bala com acesso preauricular com extenso temporal sob anestesia geral com entu-
bao nasotraqueal. Incisou-se a pele e tecido celular subcutneo, indo em direo fscia temporal superficial, arco zigomtico,
fossa infratemporal e msculo pterigoideo lateral, onde se encontrou o projtil alojado entre as duas cabeas desse msculo. Foram
realizados hemostasia, sutura plano a plano e fechamento da pele. O ps-operatrio transcorreu sem intercorrncias e o paciente foi
encaminhado fisioterapia duas vezes por semana por um perodo 3 meses. Foi avaliado durante a primeira semana, 1 ms, 6, 12,
18 e 24 ms. Em uma nova consulta de reavaliao, 20 anos aps a cirurgia, a abertura de boca de 41 mm e o paciente apresenta-
-se assintomtico sem dor (EAV= zero), sem desvio e ou defleco da mandbula. Concluso: Num caso em que um projtil esteja
alojado em estruturas adjacentes articulao temporomandibular e produza limitao da funo e dor, pode-se indicar cirurgia
associada fisioterapia.
TL 415. Caracterizao da Dor Identificada Durante Consultas

de Enfermagem em um Ambulatrio de Dor Crnica em So Lus MA
rica Brando de Moraes Vieira, Rayanne Luiza T. Mualem Arajo, Sara Costa Serra, Ildely Niedja Arajo Costa, Nayra Souza
da Silva, Glucia Marcelle Souza de Jesus, Albina Karoline Diniz Souza, Anderson Cardoso Baldez Frana, Mayane de Melo
Bezerra (Universidade Federal do Maranho).
Objetivo: Identificar tempo de dor, localizao e caractersticas dolorosas durante as consultas de Enfermagem realizados no
ambulatrio de dor crnica. Populao: O presente trabalho foi desenvolvido no Ambulatrio de Dor Crnica da Universidade Fe-
deral do Maranho. A amostra de convenincia constituiu-se de 30 pacientes com dor crnica cadastrados no ambulatrio. A coleta
de dados foi realizada uma vez por semana, por estudantes de graduao sob superviso de enfermeiros, todos integrantes da Liga
Acadmica de Dor. Resultados: A amostra foi de 28 pacientes, sendo 57,14% mulheres e 42,86% homens. Destes, 53,57% relataram
dor por um perodo maior ou igual a 5 anos. A regio com maior prevalncia de dor foi a dorsal (46,43%). No momento da consulta
e no pior momento de dor, a dor foi classificada como intensa (46,43%). Pontada (85,71%), queimao e formigamento (50%) fo-
ram as caractersticas mais relatadas. O alvio da dor ocorreu pelo uso de medicao em 21,43% e a piora, devido a atividade fsica/
movimento (46,43%). Concluso: Este estudo importante para identificar o perfil do paciente atendido no ambulatrio de dor

Temas livres 265
crnica. Atravs deste estudo pretende-se planejar melhorias na assistncia, capacitando profissionais, com o objetivo de melhorar
a qualidade de vida desses pacientes, uma vez que a dor crnica pode ser incapacitante e aumenta as chances de desenvolvimento
de quadros de ansiedade e depresso.
TL 416. Influncia da Dor Crnica nas Necessidades Humanas Bsicas em

Pacientes Atendidos Durante Consulta de Enfermagem
rica Brando de Moraes Vieira, Rayanne Luiza T. Mualem Arajo, Sara Costa Serra, Mayane de Melo Bezerra, Nayra Souza
da Silva, Glucia Marcelle Souza de Jesus, Albina Karoline Diniz Souza, Anderson Cardoso Baldez Frana, Joo Batista Santos
Garcia (Universidade Federal do Maranho)
Objetivo: Identificar as necessidades humanas bsicas afetadas (padro do sono, alimentao, eliminaes e atividade sexual)
em pacientes com diagnstico de dor crnica atendidos em um ambulatrio de dor crnica. Populao: Estudo transversal, realizado
no Ambulatrio de Dor Crnica da Universidade Federal do Maranho. A coleta de dados ocorreu durante a consulta de enfermagem
no perodo de seis meses. Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento elaborado pelo grupo para a deteco de necessidades
humanas bsicas afetadas. Os dados foram tabulados em frequncias e analisados no programa STATA 10.0. Resultados: O sexo
feminino correspondeu a 57% da amostra, e a dor foi considerada intensa por 46,4%. Quanto s horas de sono a mdia relatada era
em torno de 6 horas, em que 50% dos investigados referiram acordar indispostos e 78,6% afirmaram ter interrupo do sono pela dor.
Aps incio do tratamento para dor houve aumento de peso com mdia de 2,25 kg. A atividade sexual estava prejudicada pela dor
em 21,4%. Cerca de 20% relataram apresentar constipao aps tratamento medicamentoso. Concluso: Na populao em estudo,
foi possvel identificar alteraes das necessidades humanas em pacientes com dor crnica. Ressalta-se a presena de alterao do
padro de sono e repouso, e eliminao, com frequentes relatos de constipao intestinal, e ganho ponderal. O conhecimento das
necessidades humanas bsicas afetadas em pacientes com dor crnica contribui para o estabelecimento de planos de cuidados dire-
cionados para melhor assistir o paciente com dor, revertendo ou minimizando o seu impacto.
TL 417. Avaliao Epidemiolgica e Pesquisa de Dor em Pacientes Internados

em um Hospital Universitrio
Claudia Soares Alves, Andr Gasparini, Esthefnia Garcia de Almeida, Paula Cntia dos Santos Vieira, Pmela Falbo,
Sonia Beatriz Felix Ribeiro (Universidade Federal do Tringulo Mineiro)
Objetivo: Descrever o perfil epidemiolgico de pacientes internados em um hospital universitrio e avaliao de dor nas ltimas
24 horas. Populao: Populao composta de 71 pacientes do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Tringulo Mineiro,
Uberaba MG. Critrios de incluso: estar internado h mais de 24 horas em uma das enfermarias ou Pronto-Socorro, ser capaz de
se comunicar e no apresentar nenhuma alterao do nvel ou contedo de conscincia, concordar em participar do estudo assinando
termo de consentimento esclarecido, e maioridade civil. Resultados: Dor em 45% da populao. Predominam brancos e pardos,
masculino, casados, ensino fundamental incompleto, sedentrios, que nunca fumaram ou usaram drogas. A maioria tem religio,
praticante, e predominam catlicos. A maioria dos pacientes com dor ainda trabalha. Causa da hospitalizao em 25%. Caractersti-
cas mais prevalentes sobre dor: MMII e cabea, fincada e queimao, END 9% severa e 56% moderada, analgesia s se necessrio
56%. Satisfao dos pacientes maior que 90%. Concluso: A dor altamente prevalente no ambiente hospitalar, apesar de ter sido o
motivo de internao para apenas 1/4 dos pacientes. Ainda persiste o regime sob demanda de analgesia e apesar de 1/3 dos pacientes
apresentarem dor com caracterstica neuroptica, no houve prescrio de drogas adjuvantes. H necessidade de melhor monitora-
mento da dor e orientao sobre seu manejo para os profissionais de sade.

TL 418. Respostas Multidimensionais na Avaliao da Dor em

Recm-Nascidos Prematuros Submetidos a Punes Venosas Perifricas
na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Ana Luiza Dorneles da Silveira, Marialda Moreira Christoffel, Ceclia Maria Izidoro Pinto, Livia de Souza Camara
(Universidade Federal do Rio de Janeiro)
Objetivo: Mensurar a dor do recm-nascido prematuro submetido a punes venosas perifricas com cateter sobre agulha para
terapia intravenosa e comparar as respostas multidimensionais dor que os recm-nascidos prematuros apresentam em trs momen-
tos diferentes ao longo dos primeiros 15 dias de internao. Populao: Trata-se de um estudo de coorte prospectivo em uma unida-
de de tratamento intensivo neonatal (UTIN) do municpio do Rio de Janeiro. A amostra de convenincia foi de 39 prematuros, divi-
didos em dois grupos: Grupo puno (29) e Grupo Fralda/controle (10) em trs momentos em intervalos de at 15 dias. Foi utilizado
o teste estatstico do qui-quadrado com correo de Yates e probabilidade exata de Fisher. Adotou-se o nvel de significncia de 5%
de probabilidade para os grupos comparados (p0,050). Resultados: Utilizando a escala NIPS, 58,6% dos RNPTs do GP apresenta-
ram escore de dor no primeiro momento, 86,2% no segundo e 92% no terceiro. No GF, a escala NIPS mostrou que os escores de dor
no procedimento foram decrescentes, 20% no primeiro momento, 10% no segundo e nenhum no terceiro, e significncia estatstica
nos trs momentos de avaliao p=0,039, p=0,000 e p=0,000 e no suporte ventilatrio nos trs momentos de observao; p=0,000,
p=0,014 e p=0,001 e na puno venosa no primeiro momento (p=0,05). Concluso: Concluiu-se que a dor nos RNPTs (GP) sub-
metidos a punes venosas perifricas com cateter sobre agulha maior do que a dos recm-nascidos prematuros que no esto
submetidos a esse tipo de dispositivo, porm a exposio do GF a outros procedimentos dolorosos que no foram foco deste estudo
e ao cuidado de rotina na UTIN evidenciaram escores de dor leve na escala PIPP, sugerindo aumento de sensibilidade dor prova-
velmente de uma constante manipulao durante a internao. O alvio da dor exige identificar, minimizar seu impacto na condio
clnica e suas consequncias emocionais, comportamentais e de aprendizagem, garantindo um desenvolvimento seguro do RNPT.
TL 419. Associao entre Sinais, Sintomas e Exame de Imagem

de Ressonncia Magntica (IRM) na Articulao Temporomandibular (ATM)
de Pacientes com Artrite Idioptica Juvenil (AIJ)
Liete Figueiredo M. L. Zwir, Soraia Ale Souza, Maria Teresa Terreri, Antonio Srgio Guimares, Artur Fernandes,
Maria Odete Esteves Hilrio (Universidade Federal de So Paulo)
Objetivo: Associar os achados do exame clnico e de IRM, considerado o padro-ouro no diagnstico de alteraes inflamatrias
precoces na ATM, com o intuito de determinar se algum desses achados pode estar associado presena do quadro inflamatrio
intra-articular. Populao: A amostra foi constituda por 75 pacientes (50 meninas) consecutivos atendidos no ambulatrio de reu-
matologia peditrica e que preenchiam os critrios do ILAR para AIJ. A idade mdia no incio da doena foi 6,0 anos (1-14), com
tempo mdio de durao da doena de 5,8 anos (0,6-17) e idade mdia na poca da avaliao de 12,4 anos (5-19). Trinta e quatro
deles apresentavam a doena ativa, 20 em remisso com medicao e 21 em remisso sem medicao. Resultados: Em relao
presena de realce sinovial na ressonncia magntica, no houve associao positiva com os sintomas (p=0,46). Entretanto, em re-
lao aos sinais houve associao estatisticamente significante com a presena de limitao na amplitude do movimento de abertura
bucal (p= 0,01), mas no com dor palpao do polo lateral (p=0,14), nem com a presena de crepitao (p=1,0). Concluso: A
ATM deve sempre ser avaliada em pacientes com AIJ, pois seu envolvimento pode acontecer de forma silenciosa. Pacientes que
apresentem limitao na amplitude do movimento de abertura bucal devem ser cuidadosamente avaliados em relao presena do
envolvimento dessa articulao pela AIJ.

Temas livres 267
TL 420. Associao entre Dor Crnica e Utilizao de Servios de Sade

entre Idosos: Estudo Populacional SABE
Mara Solange Gomes Dellaroza, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Patrcia Emilia Braga, Yeda Ap. de O. Duarte,
Maria Lcia Lebro (Universidade Estadual de Londrina; Universidade de So Paulo)
Objetivo: Avaliar a ocorrncia de dor crnica e associao com a utilizao de servios de sade em idosos residentes na co-
munidade. Populao: Mtodo: estudo epidemiolgico, com amostra censitria e corte transversal. Variveis: independentes: ca-
ractersticas da dor crnica com durao h mais de um ano, sociodemogrficas, morbidades, dependncia nas atividades bsicas e
instrumentais de vida diria e mobilidade. As caractersticas da dor analisadas foram durao, frequncia de episdios, intensidade,
local e sua interferncia em atividades de vida diria e no trabalho. Varivel dependente: utilizao de servios de sade, que incluiu:
utilizao de servios de sade ambulatorial (mais de 4 consultas/ano) e/ou no mnimo uma internao no ltimo ano, considera-
da permanncia no hospital por mais de 24 horas. Populao: A amostra populacional foi estimada a partir dos idosos com mais
de 60 anos residentes na rea urbana de So Paulo visando garantir a representao segundo estratos definidos por sexo e idade.
Foram includos nas anlises somente os idosos sem dficit cognitivo. Coleta de dados e anlises: Os dados foram coletados por
entrevista domiciliar, com pesquisadores treinados. Utilizado programa Stata 11.0 para anlises estatsticas. Na anlise univariada
para verificao da relao entre uso de servios e as variveis independentes, foi utilizado o teste de associao de RaoScott, sendo
considerado significativo p < 0,05. Para anlise mltipla as razes de prevalncia foram obtidas pela regresso mltipla de Cox (com
varincia robusta). O projeto SABE recebeu aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Escola de Sade Pblica da Universidade
de So Paulo, conforme of. COEP/83/06. Resultados: A prevalncia de dor com durao de mais de um ano foi de 26,9% [IC95%:
22,8 31,1]. O nmero populacional de idosos representados pelos 340 que referiram dor h pelo menos um ano 260.784. J a
prevalncia de utilizao de servios de sade, ou seja, idosos com mais de 4 consultas no ltimo ano e/ou ao menos uma internao,
foi de 48,6% [IC95%: 43,8 53,4]. Na anlise univariada entre os idosos com dor h mais de um ano a maior prevalncia de utili-
zao de servios de sade associou-se a maior intensidade da dor (p=0,013), presena de asma (p=0,005) e moderada interferncia
da dor no trabalho (0,047). Maior durao da dor foi fator proteo a utilizao dos servios (p=0,002). Aps anlise mutlivariada, a
chance de utilizao de servio de sade para um idoso com dor h mais de dois anos foi 33% menor comparada ao idoso com dor
de um a dois anos de durao (p=0,002). Idosos com dor intensa apresentaram 55% mais chance de utilizao dos servios do que os
com dor fraca ou moderada (p=0,003). Os que sofriam de interferncia moderada da dor no trabalho tinham 52% a mais de chance
de procurar um servio de sade, quando comparados aos idosos que no apresentavam interferncia (p=0,015). As outras variveis
analisadas no mantiveram associao estatisticamente significativa com uso de servio de sade. Concluso: Dores com durao
de mais de 2 anos so fator de proteo para o uso de servios, enquanto dores intensas e que interferem moderadamente no trabalho
constituem-se num fator de risco para maior utilizao de servios de sade.
TL 421. Caracterizao da Dor Crnica em Idosos da Comunidade:

Estudo Populacional SABE Brasil
Mara Solange Gomes Dellaroza, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Patrcia Emilia Braga, Yeda Ap. de O. Duarte,
Maria Lcia Lebro (Universidade Estadual de Londrina; Universidade de So Paulo)
Objetivo: Caracterizar idosos residentes da comunidade portadores de dor crnica. Identificar as caractersticas da dor
crnica que mais incomodam idosos residentes na comunidade. Populao: Mtodo: estudo epidemiolgico, com amostra cen-
sitria e corte transversal. Populao: Amostra populacional foi estimada a partir dos idosos com mais de 60 anos residentes
na rea urbana de So Paulo, visando garantir a representao segundo estratos definidos por sexo e idade. Foram includos
nas anlises os idosos sem dficit cognitivo. Foram considerados idosos portadores de dor crnica os que relataram dor com

durao igual ou maior de seis meses. Coleta de dados e anlises: Os dados foram coletados por entrevista domiciliar, com
pesquisadores treinados. Foi utilizado programa Stata 11.0 para anlises estatsticas. O projeto SABE recebeu aprovao do
Comit de tica em Pesquisa da Escola de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, conforme of. COEP/83/06. Variveis:
caractersticas da dor crnica com durao de mais de 6 meses, comorbidades autorreferidas, caractersticas sociodemogr-
ficas, grau de dependncia nas atividades bsicas e instrumentais de vida diria e mobilidade. As caractersticas da dor ana-
lisadas foram durao, frequncia de episdios, intensidade, local e interferncia em atividades de vida diria e no trabalho.
Resultados: Conforme desenho amostral os 1.271 idosos includos neste estudo correspondem a 969.560 idosos residentes na
cidade de So Paulo, ou seja, 99,7% da populao de idosos em 2000; e 72,4% da populao de 1.339.138 idosos do ltimo
censo (2010). Prevalncia de dor com durao de mais de 6 meses foi 29,7% (IC 25,4 -33,9), a frequncia de dor h mais de
um ano nesses idosos foi de 78,4%. A dor foi mais frequente em mulheres (p < 0,007), esteve associada a maior dependncia
nas atividades da vida diria e a pior mobilidade (p < 0,0001) quando comparada com idosos sem dor crnica. As comor-
bidades com maior frequncia entre os idosos com dor crnica comparados aos idosos sem dor foram: doenas pulmonares
obstrutivas (asma, enfisema, bronquite), problemas cardacos, artrite ou reumatismo, osteoporose, incontinncia urinria e
fecal e problemas psiquitricos. Entre os locais de dores referidos, foi realizada a caracterizao da dor que mais incomoda-
va o idoso. Entre a dor que mais incomodava, os locais mais frequentes foram regio lombar (25,4%) e membros inferiores
(21,9%). A intensidade foi moderada em 45,8% e intensa para 46% dos idosos com dor. Em 49,6% dos idosos com dor, a dor
que mais incomodava ocorria quase todos dos dias. Houve associao com significncia estatstica entre intensidade da dor e
renda familiar. Entre os idosos que viviam com uma renda familiar igual ou superior a 3 salrios mnimos, 37% relataram dor
fraca/mdia/moderada e 17% referiram dor forte/intensa, enquanto entre os idosos com renda de at um salrio mnimo a dor
fraca/mdia/moderada ocorreu em 20,95% e a dor intensa em 42,7% (p=0,005). Concluso: Primeiro estudo populacional com
idosos da cidade de So Paulo no qual se observou que a dor crnica um fenmeno frequente entre idosos da comunidade e
est associada a diversas morbidades, interferindo negativamente na independncia e mobilidade desses idosos. Quadro lgico
mais intenso teve associao com menor renda familiar.
TL 422. Implantao do Seguimento Farmacoteraputico em um Servio

Especializado em Dor
Pmela Rodrigues Pedroso, Isabela Laudares Marques, Mrcio Curi Rondinelli, Waleska de Castro Sampaio, Rosa Mendes,
Jamila F. Miranda dos Santos, Juliane de Macedo Antunes, Thas Mello Francisco, Maria Fernanda M. Ferrari
(Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia)
Objetivo: Identificar os Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) e Resultados Negativos associados a Medica-
mentos (RNM) dos pacientes atendidos no ambulatrio da Clnica da Dor do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia
(INTO); monitorar resultados encontrados e buscar maior adeso ao tratamento proposto. Populao: Pacientes atendidos no
ambulatrio da Clnica da Dor que aguardam procedimentos de carter traumatolgico-ortopdico, assim como aqueles em
perodo ps-operatrio. Resultados: Identificao dos PRM e RNM e da avaliao da dor e suas influncias; avaliao da me-
lhor opo de tratamento atravs do levantamento dos medicamentos mais comumente envolvidos com os PRM; promoo do
uso racional de medicamentos. Concluso: A necessidade da implantao do Seguimento Farmacoteraputico foi identificada
durante a consulta ambulatorial e na dispensao de medicamentos, onde foram observadas queixas dos pacientes relacionadas
no efetividade do tratamento e s reaes desagradveis que surgem aps a utilizao dos medicamentos. O Servio da Cl-
nica da Dor tenta buscar, com este seguimento, alcanar os objetivos propostos no estudo, de forma a oferecer uma assistncia
integral e sistematizada ao usurio.

Temas livres 269
TL 423. Presena de Dor Fora da Regio Orofacial em Indivduos

com Disfuno Temporomandibular
Monique Lalue Sanches, Yara Juliano, Neil Ferreira Novo, Liete M. L. Figueiredo Zwir, Carmen P. S. Hoyuela, Vera Lucia Mestre
Rosa, Eduardo Cotecchia Ribeiro, Antonio Srgio Guimares (Universidade Federal de So Paulo Unifesp; Unisa)
Objetivo: Avaliar em pacientes com disfuno temporomandibular (DTM) a frequncia da presena de dor alm da regio orofacial.
Populao: Foi realizado um estudo retrospectivo observacional em 563 pronturios de pacientes do ambulatrio de disfuno tempo-
romandibular e dor orofacial da EPM/Unifesp, que apresentavam DTM de acordo com o RDC/TMD. Foram analisadas as frequncias
com que ocorre dor fora da regio orofacial por meio da anlise dos desenhos do corpo e da cabea, em que o paciente marca os locais
onde tem dor. Tambm foi analisado o perfil da amostra quanto ao gnero, idade e outros fatores caractersticos na DTM. Resultados:
A razo entre homens e mulheres foi de 1:4,73 com uma idade mdia de 40 anos. Os desenhos do corpo foram divididos em quadrantes
(Q1 a Q4) por uma cruz cuja linha horizontal passa pela regio da cintura e a linha vertical no plano sagital mediano. Tambm foram
analisadas dores na regio axial (A) e cervical (C). Q1 refere-se rea sup. Dir, Q2 sup. Esq, Q3 inf. Esq e Q4 inf. Dir. A frequncia da
dor foi Q1-148(26,3%), Q2-139(24,7%), Q3-91(16,1%), Q4-92(16,3%), A-110(19,5%) e C-470(83,5%). Concluso: Observou-se que
aproximadamente 25% dos pacientes com DTM e dor na regio orofacial tambm apresentam dor nas reas acima da cintura (Q1 e Q2),
corroborando com os estudos que abordam a plasticidade neurolgica frente a estmulos nociceptivos persistentes. J a alta frequncia
de dor cervical (83,5%) ocorre provavelmente pela convergncia dos estmulos nociceptivos no subncleo caudal do nervo trigmeo.
TL 424. Traduo e Validao de um Instrumento Visual (PRISM) para Avaliar

Dor e Sofrimento em Indivduos com Disfuno Temporomandibular
Monique Lalue Sanches, Gilson Tadao Enoki Kihara, Yara Juliano, Neil Ferreira Novo, Eduardo Cotecchia Ribeiro,
Antonio Srgio Guimares (Universidade Federal de So Paulo Unifesp; Unisa)
Objetivo: Foi realizada a traduo e validao de um instrumento no verbal, de fcil utilizao e rpida aplicao, para avaliar o
limiar de sofrimento percebido pelo paciente em relao disfuno temporomandibular (DTM). Populao: O instrumento visual
PRISM, que avalia o sofrimento percebido pelo paciente em relao DTM, e o questionrio OHIP-14 de qualidade de vida foram
aplicados previamente em 81 indivduos que compareceram ao ambulatrio de DTM e dor orofacial da EPM-Unifesp/HSP e que
posteriormente foram diagnosticados com DTM pelos critrios do RCD/TMD. Esses pacientes tambm quantificaram a queixa de
dor por meio das escalas visual analgica (EVA) e visual numrica (EVN). Resultados: O teste de correlao de Spearman se mos-
trou significante para EVA X PRISM rs=0,60 e EVN X PRISM rs=0,57 (p < 0,0001). O teste de concordncia Kappa e discordncia
de Mc Nemar apresentaram resultados significantes na comparao dos valores do PRISM com os do OHIP-14 kw=0,29 z=3,03 (p <
0,0001) e X2=29,13 (p < 0,0001). A anlise de varincia de Friedman mostrou que as dimenses de dor fsica e desconforto psicol-
gico do OHIP-14 so as mais significantemente comprometidas X2=175,76 (p < 0,0001). Concluso: Com base nos resultados obti-
dos pode-se observar que a presena de dor e sofrimento est altamente comprometida nos pacientes com DTM e que o instrumento
PRISM, apesar de dor e sofrimento no serem sinnimos, consegue evidenciar que a dor contribui no agravamento do sofrimento.
TL 425. A Dor Oncolgica no Ambulatrio de Cuidados Paliativos

Rodolfo Moraes Silva, Andr Lus Porporatti, Yuri Martins Costa (Santa Casa de Franca e Hospital do Cncer de Franca (SP);
Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de So Paulo)
Objetivo: Avaliar o perfil da dor e tratamento adotado em pacientes oncolgicos encaminhados ao ambulatrio de cuidados

paliativos de um hospital pblico do interior de So Paulo. Populao: Pacientes do SUS portadores de neoplasias avanadas, fora
de possibilidades teraputicas, encaminhados ao ambulatrio de cuidados paliativos de um hospital oncolgico do interior do estado
de So Paulo. Foram estudados 36 casos, sendo 15 mulheres e 21 homens com idade mdia de 66 anos. As neoplasias mais comuns
acometiam o trato digestivo (47%) e orogenital (28%). Resultados: Dor intensa foi reportada por 63,8% dos pacientes. Medicao
se necessrio era usada por 66% do total e 91% de todos referiam controle inadequado da dor. Dos pacientes com dor intensa, ape-
nas 26% usavam opioides fortes e 34% usavam apenas dipirona se necessrio. 96% relatavam piora progressiva da dor. No retorno,
75% dos pacientes melhoraram com o ajuste de acordo com a escada analgsica da OMS. Nos pacientes com dor intensa a melhora
foi de 74%. Em mdia a dor regrediu 3 pontos na EVA. Concluso: A dor, apesar de muito frequente no cncer avanado, ainda
subtratada. A morfina ainda droga subutilizada. A adoo da escada analgsica da ONU medida simples e eficaz no controle da
dor em cuidados paliativos.
TL 426. Frequncia e Localizao da Dor Referida em Indivduos

com Disfuno Temporomandibular e Fibromialgia Concomitante
Monique Lalue Sanches, Eduardo Cotecchia Ribeiro, Carmen P. S. Hoyuela, Liete M. L. Figueiredo Zwir, Vera Lucia Mestre Rosa,
Yara Juliano, Neil Ferreira Novo, Antonio Srgio Guimares (Universidade Federal de So Paulo Unifesp; Unisa)
Objetivo: O objetivo deste estudo foi mostrar, em pacientes com disfuno temporomandibular (DTM) e fibromialgia (FM)
concomitante, a frequncia de dor referida, as reas palpadas que apresentam grande ocorrncia de dor referida e as regies mais
frequentes para onde a dor referida se direciona. Populao: Foram levantados 79 pronturios de pacientes do Ambulatrio de DTM
e Dor Orofacial da EPM-Unifesp/HSP, que apresentavam DTM e FM concomitante. O diagnstico de DTM foi feito de acordo com
o critrio RDC/TMD e o de FM foi feito por um reumatologista de acordo com os critrios de classificao da ACR. Os pacientes
foram submetidos ao exame de palpao, de acordo com o RDC/TMD. Tambm foram palpadas as regies dos msculos trapzio e
esternocleidomastoideo e a regio suboccipital direita e esquerda. Resultados: Do total de 79 indivduos, 44 (55,7%) apresentaram
dor referida. Os msculos que mais geraram dor referida quando palpados e as regies que mais sofreram referncia de dor, em
ordem numrica descrescente de ocorrncia, foram, respectivamente: masseter 34 (77,3%), temporal 25 (56,8%) e esternocleido-
mastoideo 17 (38,6%), e regies facial lateral 37 (84,1%), cervicais posterior e lateral 36 (81,8%) e temporoparietal 24 (54,5%).
Concluso: Pela alta incidncia de dor referida proveniente da palpao, principalmente de msculo da mastigao em indivduos
com DTM e FM concomitante, aconselhvel que no exame reumatolgico dos pacientes com FM seja includa a busca de pontos
de dolorimento na regio temporomandibular.
TL 427. Avaliao da Ocorrncia Concomitante de Dor Referida e Dor Fora

da Regio Orofacial em Indivduos com Disfuno Temporomandibular
Monique Lalue Sanches, Eduardo Cotecchia Ribeiro, Vera Lucia Mestre Rosa, Carmen P. S. Hoyuela, Liete M. L. Figueiredo Zwir,
Yara Juliano, Neil Ferreira Novo, Antonio Srgio Guimares (Universidade Federal de So Paulo Unifesp; Unisa)
Objetivo: Mostrar a frequncia com que o indivduo diagnosticado com disfuno temporomandibular (DTM) apresenta si-
multaneamente dor referida e dor fora da regio orofacial. Populao: Foi realizado um estudo retrospectivo obervacional, em que
foram analisados 498 pronturios de pacientes do ambulatrio de DTM e Dor Orofacial da EPM Unifesp/HSP, que apresentavam
DTM classificada pelo critrio de RDC/TMD quanto presena de dor referida e dor fora da regio orofacial simultaneamente.
Resultados: Dos 498 pronturios analisados, 295 (59,23%) pacientes apresentaram dor referida na palpao de acordo com o RDC/

Temas livres 271
TMD, sendo 262 do gnero feminino e 33 do gnero masculino, em uma razo homem:mulher igual a 1:10 e com idade mdia de 40
anos. Dos 295 pacientes, 272 (92,20%) apresentaram, alm da queixa de dor na face, dor fora da regio orofacial. Concluso: Isso
mostra que uma enorme proporo de pacientes com DTM apresentam dor referida juntamente com dor fora da regio orofacial, o
que vem comprovar a necessidade de uma equipe multidisciplinar para o atendimento desses pacientes.
TL 428. Registros de Dor em Pacientes Atendidos nos Cenrios de Emergncia:

Subsdios para a Melhoria da Qualidade da Avaliao de Enfermagem
Anna Brunet de Figueiredo Monte, Ceclia Maria Izidoro Pinto (Universidade Federal do Rio de Janeiro)
Objetivo: Identificar registros de dor no atendimento realizado nas unidades de emergncia, com base nas evolues encontradas
nos pronturios/fichas de atendimento dos pacientes nessas unidades. Populao: Trata-se de estudo retrospectivo, utilizando anli-
se de pronturios de pacientes atendidos na unidade de emergncia. Foram analisados 25 pronturios buscando a evoluo da equipe
de enfermagem sobre a dor durante o atendimento inicial e nas 24 horas seguintes. Utilizou-se nesta fase preliminar a estatstica
descritiva. A coleta envolve dois cenrios hospitalares, estadual e municipal, no Rio de Janeiro. Elaborou-se um instrumento para
coleta de dados nos pronturios. Resultados: Os resultados apontam para um registro inicial precrio de dados ainda na admisso na
emergncia. Cerca de 70% dos registros de dor identificados apontavam unicamente a presena de dor; 22% acrescentavam dados
como local e padro temporal da dor; 80% no apresentavam registros aps a administrao de medicamentos; 10% apresentavam
os registros de dor apenas 12 horas depois da avaliao inicial na sala de emergncia. Concluso: A qualidade dos registros mostrou-
-se insuficiente diante da magnitude dos atendimentos. Os registros de dor realizados pela enfermagem limitam-se em apontar a
presena ou no de dor e sua intensidade. No estudo ainda em andamento, observa-se que so poucas as descries acerca do acom-
panhamento dos tratamentos ministrados na emergncia, embora na admisso a dor tenha sido apontada como sintoma que levou
grande parte dos pacientes ao atendimento.
TL 429. Concepes de Acadmicas de Enfermagem acerca da Relao

entre Profissionais de Enfermagem e Pacientes em Tratamento Hemodialtico.
Relato de Caso
Kelen Fabiana da Silva, Diana Baumgart, Elisiane do Nascimento da Rocha, Tatiane Anglica Phelipini Borges,
Valquiria Acosta Catarina Carpes (Universidade Federal do Pampa)
Objetivo: O trabalho teve como objetivo conhecer a relao paciente e profissionais de enfermagem atravs de vivncias em uma
Clnica Renal, com a realizao de uma reflexo acerca do papel desses profissionais na sala de hemodilise. Populao: Participa-
ram do estudo oito portadores de Doena Renal Crnica (DRC), usurios de uma Clnica Renal, em tratamento hemodialtico num
perodo superior a sete anos, no estado do Rio Grande do Sul; e quatro tcnicos de enfermagem e uma enfermeira, integrantes da
equipe de Enfermagem da referida clnica. Resultados: Com o passar do tempo, pelo tempo de convivncia consequente ao tempo
de tratamento, os profissionais de enfermagem acabam estabelecendo um vnculo afetivo com os pacientes que ali se encontram,
assim como os prprios pacientes entre eles, o que propicia ao ambiente do tratamento ser mais agradvel. Pode-se perceber que a
sesso de hemodilise torna-se um momento para que a equipe de enfermagem interaja com o indivduo renal crnico auxiliando-o
em suas necessidades emocionais. Concluso: O trabalho possibilitou a compreenso de que o cuidado de enfermagem em ambiente
de terapia hemodialtica no pode ser reduzido a um rim doente, mas sim em ver o indivduo de um modo holstico. Neste contexto,
o profissional deve estabelecer um dilogo com os pacientes, ultrapassando o formalismo habitual de informaes cientficas, e dar

a oportunidade para a expresso dos sentimentos a respeito das limitaes impostas pela doena e pelos tratamentos. Portanto, para
a excelncia na assistncia do enfermeiro aos portadores de DRC, necessrio, alm da competncia tcnica e fundamentao cien-
tfica, ter sensibilidade para considerar os sentimentos e as necessidades emocionais desses indivduos.
TL 430. Caracterizao de Crianas, Adolescentes e Adultos Jovens com

Cncer na Fase Final de Vida: Relato de um Ambulatrio de Cuidados
Paliativos Peditricos
Daniela Bonfietti Rodrigues, Carlota Vitoria Blassioli, Carla Gonalves Rodrigues (IOP-Graacc/Unifesp)
Objetivo: Caracterizar os pacientes atendidos no Ambulatrio de Cuidados Paliativos Peditricos que estavam na fase final de vida.
Populao (ou fonte de dados): os dados foram coletados dos pronturios de pacientes atendidos no Ambulatrio de Cuidados Paliati-
vos Peditricos, no perodo de janeiro de 2010 a julho de 2011. Resultados: No perodo analisado, foram acompanhados 21 pacientes
na fase final de vida, que faleceram por progresso da doena, sendo que, destes, 11 (52,4%) eram do sexo masculino. Os principais
diagnsticos dos pacientes foram tumores do sistema nervoso central (42,8%), osteossarcoma (14,3%), rabdomiossarcoma (9,7%) e
neuroblastoma (9,7%), entre outros (23,5%). 38,1% estavam na faixa etria de 3 a 6 anos, 19% entre 13 e 17 anos, 19% acima de 18
anos, 14,3% de 7 a 12 anos e 9,6% eram menores de 3 anos. O tempo mdio de acompanhamento dos pacientes no Ambulatrio de
Cuidados Paliativos foi de 70 dias, sendo que o maior perodo foi de 300 dias e o menor de 20 dias. Os sintomas fsicos mais prevalentes
foram: dor, sonolncia, paresia de membros inferiores e superiores, dispneia, constipao, convulso, anorexia e cansao. Desses sinto-
mas, 66,7% dos pacientes apresentaram dor, 57,1% sonolncia, 38% paresia, 38% dispneia, 23,8% constipao, 19% convulso, 19%
anorexia e 19% cansao. Os sintomas psicolgicos mais prevalentes foram medo, ansiedade e tristeza. Cabe ressaltar que esses sintomas
foram relatados pelos pacientes e/ou seus cuidadores, e foram registrados no pronturio. Dezesseis pacientes (76,2%) apresentaram trs
ou mais sintomas durante a fase final de vida. Com relao ao local de bito, 15 pacientes faleceram no hospital onde foi realizado todo
o tratamento, 4 retornaram sua cidade de origem e faleceram em casa e 2 faleceram em outra instituio pois retornaram sua cidade
de origem e precisaram de internao na fase final de vida para controle dos sintomas apresentados. O acompanhamento pela equipe
multiprofissional do Ambulatrio de Cuidados Paliativos aos 6 pacientes que retornam sua cidade de origem foi realizado por meio de
telefonemas, tanto para o paciente e familiares quanto para a equipe de sade dos hospitais locais. Concluso: Com a caracterizao das
crianas, adolescentes e adultos jovens com cncer atendidas no Ambulatrio de Cuidados Paliativos Peditricos foi possvel conhecer
a frequncia dos sintomas apresentados no final de vida e as decises tomadas por eles com relao ao local onde querem permanecer
e ser cuidados nessa fase da doena. Esses sintomas necessitam de avaliao, interveno e controle adequados, pois causam muito
sofrimento fsico e emocional, e isso s possvel com uma equipe multiprofissional que possa acompanh-los frequentemente, inde-
pendentemente de esse acompanhamento ser realizado no hospital, em domiclio ou por telefonemas. Essa caracterizao dos pacientes
tambm proporcionou equipe multiprofissional do Ambulatrio de Cuidados Paliativos rever, aprimorar e criar estratgias de ava-
liao e interveno, mesmo distncia, dos sintomas prevalentes no final de vida, a fim de aliviar esses sintomas, oferecer conforto e
proporcionar qualidade de vida aos pacientes e suas famlias.
TL 431. Dor Oncolgica de Difcil Controle em Paciente com Recidiva de

Carcinoma Epidermoide de Vulva Possibilidade de Tratamento Intervencionista
Telma Silveira Gonalves, George Miguel Goes Freire, Luciana Figueroa, Izabela Cavalcante (Hospital IGESP)
Objetivo: Discutir at onde ser invasivo em paciente paliativo. Populao: Paciente oncolgico, submetida a vulvectomia

Temas livres 273
radical por carcinoma epidermoide h 5 anos. Evoluiu com recidiva da neoplasia h um ano. Fez RT/QT, sem resposta clnica.
Leso inopervel, segundo oncocirurgi. Resultados: Aumento da dor perineal com aumento progressivo de morfina. Chegou
ao PS com mucosa vaginal exposta e leso actnica associada, EVN de 10. Internada devido a dor. Iniciada metadona 40mg/d,
gaba 600mg/d, dipirona 2g 4x/d, morfina 3mg IV resgate, 2/2h. Dia seguinte com EVN de 4, porm dor incidental durante
mico com EVN de 10. Conversado sobre derivao cirrgica, tipo cistostomia, com Urologia e famlia, que se mostraram
contrrios. Discutidas tambm condutas invasivas para tratamento da dor. Concluso: Em 1985 registraram-se cinco milhes
de mortes devidas a doena oncolgica. Estima-se que em 2015 esse nmero suba para nove milhes. 70-80% experimentaro
dor de moderada a intensa. Apesar das evidncias mostrarem que em 80% dos pacientes possvel controle completo com
analgsicos orais, 20% no respondem teraputica instituda via oral, necessitando de tratamento intervencionista. A questo
: at onde podemos ser invasivos, sem causar mais desconforto em paciente j to sofrido. Uma analgesia peridural contnua
ou bloqueio de hipogstrico superior poderiam ser benficos para alvio da dor desta paciente. O tratamento intervencionista
de dor acompanha os degraus da escada e sempre uma opo.
TL 432. Associao do Ch de Sene e Lactulose no Tratamento da Constipa-

o Intestinal em Pacientes Oncolgicos em Uso Crnico de Opioides
Shirley Burburan (Instituto Nacional de Cncer)
Objetivo: Avaliar a eficcia e a tolerabilidade do ch de sene combinado com a lactulose no tratamento da constipa-
o intestinal em pacientes com cncer avanado e em uso crnico de opioides. Populao: Trinta pacientes oncolgicos
em uso de opioides, entre outras medicaes constipantes, e que preenchiam critrios diagnsticos para constipao in-
testinal, foram divididos em dois grupos. Quinze pacientes receberam somente dieta laxativa e outros quinze receberam,
alm da dieta laxativa, uma infuso de sene (Cassia angustifolia), 1g/200ml de gua com xarope de lactulose 20g/30ml
em dose nica diria. Resultados: No grupo sene-lactulose, 73% dos pacientes relataram melhora na consistncia das
fezes e no nmero de evacuaes, que ocorreram aps 2 (2 0,39) dias contra 6 (6,3 1,38) dias no grupo que recebeu
somente dieta laxativa, sendo a diferena significativa entre os grupos (p < 0,001). Em 7% dos pacientes a ocorrncia de
flatulncia obrigou a suspenso do ch de sene-lactulose. Nenhum outro efeito colateral foi observado e a tolerabilidade
foi considerada boa por todos os outros pacientes. Concluso: A administrao da combinao do ch de sene com a
lactulose em dose nica diria mostrou-se eficaz no tratamento da constipao intestinal na populao estudada, sendo
bem tolerada pelos pacientes.
TL 433. Uso da Hidromorfona de Liberao Lenta em Substituio a Morfina

por Via Oral no Tratamento da Dor Crnica de Origem Neoplsica
Izabel Carolina P. Rocha Lima, Gabriela Rocha Lauretti, Raquel de Oliveira, Selma W. Rodrigues, Luciana Moraes (Clnica de
Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP)
Objetivo: O objetivo do estudo foi descrever os efeitos sobre o controle da dor neoplsica, frequncia de efeitos cola-
terais e satisfao do paciente aps a substituio da morfina pela HIDROMORFONA OROS* (liberao osmtica Push-
-Pull), durante o perodo de 30 dias. Populao: Aps consentimento formal, 10 pacientes entre 18 e 70 anos, com dor
oncolgica, foram acompanhados por 30 dias na CTD-FMRP-USP, onde a morfina oral foi substituda pela HIDROMOR-
FONA OROS*. As avaliaes da dor foram feitas atravs da Escala Visual Numrica (EVN) e Questionrio de McGill.

Satisfao do paciente com a terapia, alm da incidncia de efeitos colaterais. Resultados: As doses de morfina variaram
entre 80 e 220 mg/dia e as de HIDROMORFONA entre 16 e 64 mg/dia. Quanto aos valores da Escala Visual Numrica
(EVN), no incio o valor da mediana foi 7,8, no trmino do estudo, este valor da mediana foi 4,45. De 10% satisfeitos
com o tratamento com a morfina, passaram a 40% com o uso da HIDROMORFONA; dos insatisfeitos com o tratamento,
passaram de 40% para 20% ao final. Quanto ao Questionrio de McGill, observamos que houve uma reduo em 70% dos
pacientes, nos valores de pontuao, ao final da anlise, o que sugere uma melhora no desconforto que reflete a dor referida
pelo paciente. Houve reduo da incidncia dos Efeitos Colaterais boca seca, reteno urinria, vmitos e queda da libido
ao final do estudo. Concluso: A HIDROMORFONA de liberao lenta parece ser uma opo analgsica segura e eficaz
para o controle da dor crnica de origem neoplsica. Porm, estudos precisam confirmar os benefcios da substituio da
morfina pela HIDROMORFONA.
TL 434. Tratamento Multimodal de Dor Crnica Torcica

George Miguel Ges Freire, Telma Silveira Gonalves, Tania Moretto, Nbia Viebig Araujo, Luciano Martinez (Hospital IGESP)
Objetivo: Apresentar os benefcios da analgesia multimodal e da importncia de as instituies de sade contarem com
uma equipe de controle de dor hospitalar. Populao: JOS, masculino, 60 anos, DM, HAS tabagista. Dor em regio subcostal
esquerda, intensa, h 2 anos. Fez uso de vrios analgsicos irregularmente, inclusive opioides potentes, sem controle lgico
satisfatrio. Aps internao a Equipe de Controle da Dor chamada para avaliao. Iniciado tratamento para dor com meta-
dona 30 mg/dia, gabapentina 600 mg/dia e amitriptilina 25 mg/dia e clorpromazina 4% 9 mg/dia. Resultados: Paciente no dia
seguinte estava bem sem dor, EVN=0 e sem efeitos colaterais. Passou a colaborar com seu tratamento, submeteu-se a bipsia
de pleura para elucidao diagnstica. Estava deambulando e teve alta hospitalar para continuar seu tratamento e investigao
diagnstica ambulatorial. Concluso: A grande demanda de pacientes com dor de difcil controle internados nos hospitais exi-
ge que haja uma equipe de controle de dor de prontido que venha a aliviar o sofrimento desses pacientes enquanto se atua no
diagnstico e tratamento da doena de base. O uso de analgesia multimodal alm do controle adequado de dor leva reduo
de custos hospitalares pela alta mais precoce, possibilitando o tratamento ambulatorial.
TL 435. Depresso Respiratria aps Analgesia para Embolizao

de Mioma Uterino
George Miguel Ges Freire, Diego Marcelo May, Irimar de Paula Posso, Telma Silveira Gonalves, Mara Lucia Oliveira
(Hospital Israelita Albert Einstein; Hospital das Clnicas HCFMUSP)
Objetivo: Valorizar a histria de sensibilidade a frmacos e individualizar doses de medicamentos. Populao: MSC, sub-
metida a embolizao de mioma uterino sob raquianestesia com morfina 200 mcg. Recebeu oxicodona de liberao prolongada
(Oxycontin), 20 mg, 1h antes do procedimento. Aps cerca de 2 horas de recuperao, passou a ficar sonolenta e s mantinha
saturao perifrica de oxignio adequada com oxignio por cateter nasal. Administrado flumazenil, sem sucesso, e depois na-
loxone, quando teve rpido despertar com queixa de dor, porm vindo a ficar em seguida sonolenta. Resultados: Foi transferida
para UTI pelo risco de depresso respiratria. Solicitados exames de rotina; funo tireoidiana, heptica e renal. No dia seguinte,
paciente mais desperta tem alta da UTI sem ter havido nenhuma intercorrncia e encaminhada para enfermaria, onde recebe alta
hospitalar no dia seguinte. Concluso: Valorizar a histria de sensibilidade a frmacos. Observar efeitos colaterais da morfina IT.
Depresso respiratria rara (dose < 500mcg). Identificao do polimorfismo gentico ajuda a modular a dose do opioide. Descar-
tar a possibilidade de erro de administrao.

Temas livres 275
TL 436. Bloqueio Acidental no Neuroeixo em Tentativa de Bloqueio

de Gnglio Estrelado. Relato de Caso
Gustavo Rodrigues Costa Lages, Raquel de Oliveira, Gabriela Rocha Lauretti, Roberta Lilian Ferreira Pereira, Christiane Begoti
Soriano, Max Naves, Breno Augusto Albuquerque, Ana Beatriz Furtado, Flvia Marques Naves, Juliana Brandi Carneiro (Clnica
de Tratamento da Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo)
Objetivo: Descrever um relato de caso de uma complicao de bloqueio do gnglio estrelado revisando a tcnica, complicaes
associadas e meios para diminuir a incidncia de complicao e sua gravidade. Populao: Relato de um caso. Resultados: Paciente
do sexo feminino, 68 anos, com histria de acidente automobilstico com fratura de C3 e C4 h 15 anos e queda da prpria altura
com traumatismo cranioenceflico (TCE) h 8 anos, sendo submetida a craniotomia. Evoluiu com dor crnica e paresia importante
nos quatro membros, sobretudo no membro superior esquerdo (MSE) e sensao de frio no dimdio esquerdo. Foi encaminhada
clnica de dor com diagnstico de dor central. Tratamento iniciado com amitriptilina, carbamazepina, tramadol e indicado bloqueio
epidural sacral, plexo braquial (tcnica de Winnie) e gnglio estrelado (BGE). Aps a realizao do BGE seguindo a tcnica de
White com injeo lenta de 60 mg de lidocana 1% sem vasoconstritor associada a 15 mcg de clonidina em aspiraes intermitentes
e sem retorno de lquor ou sangue. Aproximadamente 1 minuto aps o trmino da injeo, a paciente apresentou-se ansiosa, cons-
ciente, confusa, afnica e com apneia. Imediatamente, foi oferecido oxignio por ventilao por presso positiva. Monitorizada com
oxmetro de pulso, ECG e PAMNI. Observou-se hipotenso (PA = 75 X 38 mmHg) e bradicardia (FC = 52). Iniciada expanso vol-
mica com cristaloide (total = 1600 ml de SF) e infuses intermitentes de efedrina EV. Mantendo conscincia preservada, foi sedada
com 3 mg de midazolam. Quarenta minutos aps o incidente, reassumiu a ventilao e em seguida acordou. Transferida para SRPA,
consciente, hemodinamicamente estvel e com bom padro respiratrio. Recebeu alta hospitalar algumas horas mais tarde. O BGE
uma tcnica valiosa com propsito diagnstico, teraputico e prognstico. A sndrome ps-traumtica s vezes se apresenta com
edema, alterao de temperatura (frio), cianose e sudorese do membro; o bloqueio do gnglio estrelado est bem indicado. A tcnica
consiste no posicionamento da agulha anterior juno do corpo de C7 com seu processo transverso. Quando guiado por radioscopia
ou ultrassom (US) possvel usar menores volumes e diminuir as complicaes. O efeito adverso mais comum aps BGE a sn-
drome de Horner. As complicaes mais comuns so relacionadas com a disperso anestsica. Aspirao negativa no exclui injeo
intratecal ou intravascular. O bloqueio do nervo larngeo comum, apresentando rouquido e dificuldade para deglutir. Leses da
pleura e da artria vertebral so comuns com essa tcnica. As complicaes graves desse bloqueio so convulso induzida por inje-
o intravascular e depresso respiratria por injeo intraespinhal. Dificuldade respiratria e necessidade de ventilao mecnica
so observadas tanto aps injeo epidural como intratecal. Em nossa paciente, a apneia seguida imediatamente aps a realizao
do BGE nos faz acreditar em puno intratecal. Outra evidncia foi a queda da presso arterial inicial e intensa. A preservao da
conscincia e ausncia de convulso afasta injeo intravascular. Com a presena de monitorizao e carrinho de urgncia presente,
toda a complicao obeservada foi revertida sem sequela. Concluso: Todo procedimento invasivo em clnica de dor tem o poten-
cial para complicaes, necessitando s vezes de tratamento emergencial. essencial o treinamento da equipe no tratamento dessas
complicaes, alm de adequado material e estrutura para esse atendimento na clnica de dor. O cumprimento dessas premissas nos
permitiu um rpido atendimento paciente aps um bloqueio acidental alto do neuroeixo seguido de parada respiratria e choque,
com boa recuperao e sem sequelas.
TL 437. Dor Crnica Facial aps Cirurgia Plstica

Raquel de Oliveira, Christiane Begoti Soriano, Gustavo Rodrigues Costa Lages, Roberta Lilian Ferreira Pereira, Gabriela Rocha
Lauretti, Juliana Brandi Carneiro, Max Naves, Ana Beatriz Furtado, Flvia Marques Naves, Breno Augusto Albuquerque (Clnica
de Tratamento da Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo)
Objetivo: Relatar um caso de desenvolvimento de dor crnica facial tipo neuroptica aps interveno cirrgica plstica correti-

va. Populao: Relato de caso em paciente do sexo masculino, 83 anos, com queixa de dor facial h 2 anos ps cirurgia plstica para
resseco de carcinoma em lbio superior e face. J havia realizado outras intervenes anteriores para exerese de outras leses sem
intercorrncia. Aps ltimo procedimento, iniciou quadro clnico de dor diria e contnua em lbio superior esquerdo, tipo latejante
e sensao de choques paroxsticos, dificultando a movimentao da boca para deglutio e mastigao, o que ocasionou perda de
peso. Ao exame fsico, evidenciou-se cicatriz em lbio superior esquerdo com desvio da rima bucal e presena de alodnia impor-
tante. Com o diagnstico de nevralgia ps-cirrgica, foi agendado bloqueio do nervo infraorbitrio e maxilar esquerdo, infiltrao
local da cicatriz cirrgica e ministrados amitriptilina 25 mg, cloridrato de tramadol 50 mg, 12/12 horas. Resultados: Houve uma
reduo de 20% da dor com o uso de medicao. Aps a realizao de dois bloqueios de nervos, com Duodecadron 5 mg, clonidina
30 mcg, lidocana 30 mg, o paciente apresentou melhora de 90% da dor, permanecendo apenas na regio entre os lbios superior e
inferior, sendo complementado com bloqueio do nervo mentoniano, obtendo alvio completo da dor. O paciente permaneceu usando
amitriptilina 25 mg e, em caso de dor, tramadol 50 mg. Concluso: Diversas intervenes cirrgicas esto associadas ao desenvol-
vimento de dor crnica do tipo neuroptica, por leso direta ou indireta do nervo, por suco, isquemia ou compresso por fibrose.
O tratamento adequado da dor durante a operao e no perodo ps-operatrio pode reduzir a incidncia de sndromes dolorosas
crnicas. O uso de medicamentos antidepresssivos e anticonvulsivantes, anti-inflamatrios no esteroides, analgsicos opioides e
bloqueios de nervos so descritos como teraputica da dor neuroptica. Neste paciente, o bloqueio de nervo associado amitriptilina
apresentou um resultado excelente.
TL 438. Padronizao de um Novo Modelo Experimental para Estudo da Dor

Neuroptica: Leso do Nervo Plantar Medial em Camundongos
Thiago Mattar Cunha, Morena Brazil SantAnna, Guilherme Rabelo de Souza, Tiago Bozzo, Fernando de Queiroz Cunha, Sergio
Henrique Ferreira (Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP)
Objetivo: O objetivo deste trabalho foi desenvolver e padronizar um novo modelo de neuropatia perifrica pela ligao do nervo
plantar medial (NPM) em camundongos. Populao: Mtodos Foi realizada uma inciso no tornozelo de camundongos (C57/Bl6
20-25g), seguida da ligadura do NPM com fio de sutura catgut. Realizamos o teste de desempenho baseado na atividade motora,
utilizando o teste de Rota-Rod. A diminuio do limiar de resposta nociceptiva foi avaliada utilizando-se os filamentos de von Frey.
Resultados: A cirurgia de LNPM reduziu o limiar nociceptivo mecnico dos animais at o 25 dia aps, sem prejuzo na atividade
motora. O tratamento com AINES ou morfina reduz parcialmente a hipernocicepo induzida pela LNPM nos primeiros dias aps a
leso, mas no produz efeito em tempos mais tardios (14 dias aps a cirurgia). Por outro lado, o tratamento dos animais com gaba-
pentina promove reduo da hipernocicepo mecnica tanto na fase inicial quanto em um perodo mais tardio da neuropatia. Con-
cluso: Nossos resultados sugerem que a LNPM apresenta caractersticas sensoriais e farmacolgicas semelhantes s da neuropatia
humana, sugerindo que este modelo possa ser usado para o entendimento dessa condio dolorosa.
TL 439. Adeso dos Profissionais de Enfermagem Avaliao Sistematizada da Dor

Dayse Maioli Garcia, Helen Maria Benito Scapolan Petrolino, Ivana Lcia Correa Pimentel de Siqueira
(Hospital Srio-Libans SP)
Objetivo: Analisar a adeso dos profissionais de enfermagem avaliao sistematizada da dor segundo diretrizes estabelecidas
na Poltica de Gerenciamento da Dor. Populao: 1.246 pronturios de pacientes internados h mais de 24 horas e pacientes em aten-
dimento ambulatorial para procedimentos diagnsticos e teraputicos no perodo de janeiro a junho de 2011. Resultados: Os itens
escolha da escala, avaliao junto com os sinais vitais e registro dos dados esto acima da meta estipulada de 90% e a reavaliao da

Temas livres 277
dor aps condutas farmacolgicas e/ou no farmacolgicas est em 75%; a porcentagem de pacientes com dor por unidade foi 58%
no Pronto-Atendimento; 13% na UTI adulto; nas unidades cirrgicas, entre 35% e 27%; na oncologia, 33% e 22%, e nas unidades de
pacientes crnicos entre 12% a 2%. Concluso: A sistematizao da avaliao de dor na instituio est incorporada prtica clnica
diria. O monitoramento do desempenho de cada unidade favorece identificar a adequao e a abrangncia da avaliao da dor. A
reavaliao da dor direciona ateno para o planejamento de medidas de educao, reorientao e a implementao de melhorias. O
percentual de pacientes identificados com dor e o reconhecimento dessa condio nas diferentes unidades dentro da instituio nos
fazem refletir sobre o reconhecimento desse sintoma em alguns grupos especficos de pacientes.
TL 440. Estudo do Limiar de Dor Presso e da Fora de Mordida

em Mulheres com e sem Disfuno Temporomandibular
Wanderley Jordo Junior, Fausto Brzin, Antonio Srgio Guimares (Unicamp; Faculdade de Odontologia de Piracicaba; Unifesp)
Objetivo: Medir e comparar os valores da fora de mordida na contrao voluntria mxima (CVM) e o limiar de dor presso
(LDP) no msculo masseter e na regio anterior do msculo temporal (ambos bilateralmente) em mulheres com e sem disfuno
temporomandibular (DTM). Populao: 39 voluntrias com idade entre 18 e 45 anos, com dentio completa at os segundos mola-
res, sendo 20 com DTM de acordo com o RDC/TMD, classificao no subgrupo I Dor Mofascial, e 19 sem DTM. A diferena do
grupo controle foi no apresentar DTM de acordo com o mesmo critrio diagnstico. A amostra constituiu-se de alunas de graduao
e ps-graduao de duas universidades. Foram realizadas trs coletas consecutivas com intervalo de 30 s entre elas. Resultados:
Todos os valores p foram altamente significativos na Anlise de Varincia da Algometria para o efeito de grupo. Os valores dos
Limites de Confiana (LC) esto bastante dissociados e o grupo DTM apresentou menor LDP em todos os msculos. O valor p foi
significativo para o efeito de grupo na anlise da fora produzida na CVM, ratificado por um pequeno intervalo de sobreposio dos
valores dos LC para o efeito de grupo. Concluso: 1) Sujeitos sem DTM apresentam maior valor da fora de mordida na CVM do
que sujeitos com DTM. 2) Sujeitos com DTM apresentam menor limiar de dor presso do que sujeitos sem DTM, tanto nas regies
anteriores dos msculos temporais como nos msculos masseteres.

ndice de Autores
Acosta, T. - 250 Cobelo, A. - 246
Albuquerque, B. A. - 275 Coimbra, N. C. - 246, 247
Alencar, E. N. - 258 Colhado, O. C. G. - 259
Almeida-Leite, C. M. - 252 Conti, P. C. R. - 257, 258
Almeida, D. B. - 113, 115, 246 Cornu, P. - 129, 130
Almeida, E. G. - 265 Corra, A. S. M. - 258
Alves Neto, O. - 27 Costa, D. B. - 260, 261
Alves, C. S. - 265 Costa, I. N. A. - 264
Amaral, A. C. - 254 Costa, L. C. C. - 246
Amaral, L. P. - 250 Costa, Y. M. - 257, 258, 269
Antunes, J. M. - 268 Cunha, A. J. L. A. - 254, 255
Arantes, R. M. E. - 252 Cunha, F. Q. - 251, 276
Arajo Jnior, E. W. - 223 Cunha, T. M. - 251, 276
Arajo, J. N. F. - 248 Dale, C. S. - 30
Araujo, N. V. - 274 Dallemule, D. - 250
Arajo, R. L. T. M. - 261, 264, 265 Dellaroza, M. S. G. - 267
Arruda, C. - 254 Duarte, L. V. S. C. - 249, 256, 257
Augusto, M. S. - 250 Duarte, Y. A. O. - 267
Avelar , M. C. Q. - 253 Elias, A. C. A. - 236
vila, L. A. - 77 Estevez, D. - 242
Baaklini, L. G. - 145 Falbo, P. - 265
Barbosa, R. - 218 Felix, M. M. S. - 253, 260
Baumgart, D. - 271 Fernandes, A. - 266
Brzin, F. - 277 Ferrari, M. F. M. - 268
Bezerra, M. M. - 261, 264, 265 Ferreira, C. H. - 246
Bifulco, V. A. - 239 Ferreira, C. M. R. - 246, 247
Blassioli, C. V. - 272 Ferreira, P. C. - 218
Bonjardim, L. R. - 257, 258 Ferreira, S. H. - 251, 276
Borges, M. A. - 157 Figueroa, L. - 272
Borges, T. A. P. - 271 Fonseca, C. D. - 263
Bottino, S. M. B. - 93 Frana, A. C. B. - 261, 264, 265
Bozzo, T. - 276 Francisco, T. M. - 268
Braga, P. E. - 258, 267 Freire, G. M. G. - 272, 274
Burburan, S. - 273 Freitas, R. L. - 246
Buschinelli, L. K. O. - 240 Frich, L. - 258
Buzeto, T. C. - 250 Frighetto, L. - 116
Camara, L. S. - 266 Furtado, A. B. - 275
Camargo, Y. M. A. - 218 Galegari, R. G. L. - 246
Campos, C. P. S. - 248 Galvo, A. C. R. - 68
Caponero, R. - 223 Garbi, M. O. S. S. - 260
Carneiro, J. B. - 275 Garcia, D. M. - 276
Carpes, V. A. C. - 271 Garcia, F. A. - 66
Carvalho, D. S. - 137, 141 Garcia, J. B. S. - 155, 261, 265
Castro, M. M. C. - 192 Gardin, N. E. - 232
Cavalcante, I. - 272 Gasparini, A. - 265
Chino, F. T. - 260, 261 Giudicissi Filho, M. - 118
Christoffel, M. M. - 262, 266 Gomes, D. M. - 251
Cipriano, A. - 246 Gomes, M. K. - 254, 255

Gomez, N. A. R. - 252 May, D. M. - 274

Gomez, R. R. F. - 252, 253, 262 Medeiros, R. C. - 251
Gonalves, T. S. - 272, 274 Mello, L. T. - 262
Gonalves,T. C. T. - 246, 247 Mello, M. F. - 79, 80, 82
Gosling, A. P. - 254, 255 Melo, A. G. C. - 225
Goto, F. - 188 Mendes, R. - 268
Grabli, D. - 129 Minson, F. P. - 259, 260
Greve, J. M. A. - 182 Miranda, C. C. V. - 160
Grossmann, E. - 255, 256, 264 Monte, A. B. F. - 271
Grossmann, T. K. - 255, 256, 264 Moraes, L. - 273
Guimares, A. S. - 209, 218, 266, 269, 270, 277 Moraes, M. F. D. - 252
Hilrio, M. O. E. - 266 Moraes, M. W. - 260
Hjsted, J. - 258 Moreira, N. C. F. - 32
Hoyuela, C. P. S. - 218, 269, 270 Morete, M. C. - 259, 260
Iared, F. - 261 Moretto, T. - 274
Jensen, T. S. - 52 Nakatani, A. Y. K. - 257, 249, 263
Jesus, G. M. S. - 261, 264, 265 Nascimento, O. J. M. - 64, 139
Jordo Junior, W. - 277 Navarro, S. - 129, 130
Jrgensen, M. M. - 258 Naves, F. M. - 275
Juliano, Y. - 269, 270 Naves, M. - 275
Kalaf, R. - 250 Nery, R. M. - 263
Kihara, G. T. E. - 218, 269 Nielsen, P. R. - 258
Kimura, L. A. - 246 Novo, N. F. - 269, 270
Kraychete, D. C. - 151, 153, 162, 165 Oliveira Jr., J. O. - 100, 106, 109, 121, 123,
Kreling, M. C. G. D. - 98 147, 168
Kurita, G. P. - 52, 185, 258 Oliveira, A. P. - 252
La Couer, P. - 258 Oliveira, J. G. - 118
Lages, G. R. C. - 275 Oliveira, L. F. - 253, 260
Lauretti, G. R. - 273, 275 Oliveira, M. G. - 251
Lebro, M. L. - 267 Oliveira, M. L. - 274
Lcio, C. S. A. - 252 Oliveira, R. - 247
Lima, I. C. P. R. - 273 Oliveira, R. A. A. - 56
Lima, R. V. - 105 Oliveira, R. C. - 247
Lippi, E. A. A. C. - 251, 252, 262 Oliveira, R. - 273, 275
Listik, S. - 175 Oliveira, T. D. S. T. - 80
Longo, E. S. - 185 Ortega, A. O. L. - 214
Macieira, R. C. - 235 Pedrosa, D. F. A. - 251, 253
Maia, L. G. - 257 Pedroso, C. F. - 248, 249, 256, 263
Maia, M. L. M. - 257 Pedroso, P. R. - 268
Malaquias, M. F. - 246 Pelegrin, A. K. A. P. - 251, 252, 262
Mallet, L. - 130 Pereira, C. A. S. P. - 133
Mantese, B. - 131 Pereira, L. V. - 248, 249, 256, 257, 263
Marques, I. L. - 268 Pereira, R. L. F. - 275
Marques, J. M. C. - 251 Perissinotti, D. M. N. - 80, 82, 196
Marques, R. A. S. - 109, 168 Pessoa, A. P. C. - 248, 249, 256, 257, 263
Martinez, J. E. - 173 Petrolino, H. M. B. S. - 276
Martinez, L. - 274 Pidoux, B. - 129, 130
Martini, M. R. - 263 Pierro Neto, P. A. - 109, 168
Martins, L. F. - 119 Pimenta, C. A. M. - 87, 98, 185, 258, 267
Mascarenhas, A. C. - 254 Pinto, C. M. I. - 262, 266, 271
Massensini, A. R. - 252 Plapler, P. G. - 179
Mattos, P. - 82 Pontes, L. M. - 248

Porporatti, A. L. - 257, 258, 269 Siqueira, J. M - 252

Posso, I. P. - 196, 274 Siqueira, S. R. D. T. - 62
Pupo, J. A. - 218 Sjgren, P. - 52, 258
Rabello, G. D. - 71 Soriano, C. B. - 275
Regin, K. N. A. - 248 Sousa, A. M. - 167, 260, 261
Reis Junior, M. R. - 90
Sousa, F. A. E. F. - 251, 253, 259, 260, 262
Ribeiro, E. C. - 269, 270
Soussumi, Y. - 203
Ribeiro, F. A. - 253
Souza, A. K. D. - 261, 264, 265
Ribeiro, M. A. G. - 257
Ribeiro, S. B. F. - 260, 265 Souza, B. W. - 251
Rocha, E. N. - 271 Souza, G. R. - 276
Rocha, M. S. - 251 Souza, L. A. F. - 248, 249, 256, 257, 263
Rodrigues, C. G. - 272 Souza, M. F. - 151, 153, 165
Rodrigues, D. B. - 272 Souza, R. R. - 247
Rodrigues, L. L. F. R. - 34 Souza, S. A. - 266
Rodrigues, S. W. - 273 Speciali, J. G. - 37, 200
Rodrigues, T. A. - 260, 261 Spessotto, M. - 250
Rondinelli, M. C. - 268 Spiller, C. S. - 251
Rosa, V. L. M. - 218, 269, 270
Suassuna, P. D. - 254
Rossi, N. A. - 252
Tafuri, W. L. - 252
Rossi, A. B. - 275
Saadi, L. M. V. - 254, 255 Tahamtani, S. M. M. - 260, 261
Salamonde, G. - 251 Tambeli, C. H. - 32
Saltareli, S. - 253, 260 Tedeschi, B. - 251
Salvetti, M. G. - 87, 185, 190, 246 Teixeira, D. G. - 246, 247
Sampaio, W. C. - 268 Terreri, M. T. - 266
Sanches, M. L. - 217, 269, 270 Toro, I. S. - 218
SantAnna, M. B. - 276 Ulrich, A. - 52
Santos, A. C. - 263 Vale, E. N. - 95, 205
Santos, J. F. M. - 268 Vall, J. - 59, 246
Sard Jr., J. - 85, 198
Vannetti, T. K. - 260, 261
Sardas, H. - 42, 143
Vasconcellos, T. H. F. - 246, 247
Sasaki, H. H. - 259, 260
Vasconcelos, P. P. - 248
Seixas, A. A. - 168
Serra, S. C. - 264, 265 Vercelino, R. - 251
Serrano, S. C. - 147, 171 Verosa, N. - 251
Sessle, B. J. - 23, 25 Verde, F. S. L. - 248
Silva, A. P. - 259, 260 Vernalha, P. M. - 246
Silva, H. K. - 260, 261 Vianna, C. I. A. - 246
Silva, J. A. - 246 Vidor, C. R. - 263
Silva, J. B. G. - 183 Vieira, D. - 246, 247
Silva, J. C. - 255, 256, 264 Vieira, . B. M. - 47, 50, 261, 264, 265
Silva, K. F. - 271 Vieira, P. C. S. - 265
Silva, N. S. - 261, 264, 265
Weinstock, J. G. - 106
Silva, R. M. - 269
Werner, M. - 52
Silva, S. G. - 91
Wittmann-Vieira, R. - 229
Silva, T. C. R. - 253, 260, 262
Silva, V. L. - 253 Yamada, L. A. P. - 260, 261
Silveira, A. L. D. - 262, 266 Yasuda, M. - 218
Simoes, C. M. - 260 Zanini, M. - 263
Siqueira, H. B. O. M. - 250, 252, 262 Zanoteli, E. - 35
Siqueira, I. L. C. P. - 276 Zwir, L. M. L. F. - 39, 266, 269, 270

ARPADOL Harpagophytum procumbens 400 mg Extrato seco 5%. FORMA FARMACUTICA, VIA DE ADMINISTRAO E APRESENTAES: USO ORAL. Comprimidos revestidos gastrorresistentes de 400 mg. Caixas com 30
comprimidos. USO ADULTO. COMPOSIO: Cada comprimido revestido gastrorresistente contm: 400 mg; Harpagophytum procumbens extrato seco 5%... 400 mg; Excipientes* qsp... 1 cpr; *Excipientes: Celulose microcristalina,
polivinilpirrolidona, croscarmelose sdica, estearato de magnsio, dixido de silcio coloidal, hidroxipropilmetilcelulose, polietilenoglicol, xido de ferro amarelo e dixido de titnio. Correspondncia em marcador: 400 mg de Harpagophytum
procumbens extrato seco 5% corresponde a 20 mg de harpagosdeo. Indicaes: O medicamento Arpadol, extrato seco de Harpagophytum procumbens, est indicado como antiinflamatrio e analgsico para quadros reumticos tais como artrites
e artroses, assim como lombalgias, mialgias e demais quadros steo-mio-articulares. Contraindicaes: Nos casos de hipersensibilidade ao Harpagophytum procumbens ou aos componentes da formulao do produto. O medicamento no
deve ser usado em pacientes que apresentam lceras gstricas e duodenais, intestino irritvel e litase vesicular. Posologia: O produto ARPADOL apresentado na forma de comprimidos revestidos gastrorresistentes de 400 mg. ARPADOL deve ser
ingerido depois das refeies e a via de administrao proposta a via oral, com o auxlio de quantidade suficiente de lquido. Adultos: A posologia recomendada de extrato seco de Harpagophytum procumbens 400 mg (com 5% de harpagosdeo)
de um comprimido trs vezes ao dia. Advertncias: Pacientes portadores de doenas cardacas e que fazem uso de terapias hipo/hipertensivas devem ter cuidado com a ingesto de doses excessivas devido a possvel cardioatividade. Pacientes
com obstruo nas vias biliares devem ter aconselhamento mdico. Pacientes diabticos, apesar de no haver relatos especficos na literatura cientfica, devem evitar o seu uso devido a uma possvel ao hipoglicemiante. Portanto, doses excessivas
podem interferir com terapias cardacas ou antidiabticas. Gravidez: Devido a evidncias de atividade ocitcica em animais, o medicamento no deve ser utilizado durante a gravidez e lactao sem acompanhamento mdico. Tambm est contra
indicado para gestantes, visto que pode estimular as contraes uterinas. Amamentao: O mdico deve avaliar o risco/benefcio do uso de ARPADOL. No se sabe se a droga excretada no leite materno. Interaes medicamentosas: Possveis
interaes com drogas antiarrtmicas e anti-hipertensivas no devem ser excludas. Podem ocorrer tambm interaes com drogas antidiabticas, por causa do seu efeito hipoglicemiante. Devido citao de que o Harpagophytum procumbens pode
aumentar a acidez estomacal, existe a possibilidade da diminuio da efetividade de anticidos, inibidores da bomba de prtons e bloqueadores H2; prpura foi relatada em um paciente com administrao conjunta de warfarina e Harpagophytum
procumbens, sugerindo potencializao do efeito anticoagulante e remetendo a avaliao cuidadosa dessa associao e mesmo ajuste de dose da warfarina. Reaes Adversas: Riscos a sade e efeitos colaterais nas doses teraputicas no tm
sido relatados com frequncia. Efeitos adversos como diarreia, dores abdominais, vmito, flatulncia, perda do paladar, dor de cabea frontal, dispepsia e zumbidos foram relatados em poucos casos. Um estudo demonstrou que o efeito adverso
mais comum foi a diarreia, que diminui espontaneamente aps o 2-3 dia de tratamento. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Reg. MS n1.0118.0606. APSEN FARMACUTICA S/A.
Referncias Bibliogrficas: 1. Chantre P, Cappelaere A, Leblan D, et al. Efficacy and tolerance of Harpagophytum procumbens versus diacerhein in treatment of osteoarthritis Phytomedicine 2000 7(3): 177-83. 2. Jang MH, Lim S, Han SM, et al. Harpagophytum procumbens suppresses lipopolysaccharide-stimulated expressions of cyclooxygenase-2 and
inducible nitric oxide synthase in fibroblast cell line L929, J Pharmacol Sci 2003; 93: 367-71. 3. Loew D, Mllerfeld J, Schrdter A, et al. Investigations on the pharmacokinetic properties of Harpagophytum extracts ad their effects on eicosanoid biosynthesis in vitro e ex vitro. Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 356-64. 4. Fiebich BL, Heinrich m, Hiller KO, Kammerer
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suppresses lipopolysaccharide-induced iNOS and COX-2 expression through inhibition of NF-kB activation. Journal of Ethnopharmacology 2006; 104: 149-55. 7. Kaszkin M, Beck KF, Koch E et al. Downregulation of iNOS expression in rat mesangial cells by special extracts of Harpagophytum procumbens derives from harpagoside-dependent and independent effects.
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diacerhein Joint Bone Spine 2000 67: 462-7. 12. Brendler T, Gruenwald J, Ulbricht C, Basch E Devils Claw (Harpagophytum procumbens DC): an evidence-based systematic review by the Natural Standard Research Collaboration Journal of Herbal Pharmacotherapy 2006 6(1): 89-126. 13. Chrubasik JE, Roufogalis BD, Chrubasik S Evidence of effectiveness of
Herbal Antiinflammatory drugs in the treatment of painful Osteoarthritis and chronic low back pain Phytotherapy Research 2007 21: 675-83. 14. Stewart KM, Cole D The commercial harvest of devils claw (Harpagophytum spp.) in southern Africa: The devils in the details Journal of Ethnopharmacology 2005 100: 225-36. 15. Chrubasik S, Knzel O, Thanner J,
et al. A 1-year follow-up after a pilot study with Doloteffin for low back pain. Phytomedicine 2005; 12:1-9. 16. Chrubasik S, Chrubasik C, Knzel O, Black A Patient-perceived benefit during one year of treatment with Doloteffin. Phytomedicine 2007; 14:371-6. 17. Gagnier JJ, Chrubasik S, Manheimer E Harpagophytum procumbens for osteoarthritis and low back
pain: A systematic review. BMC Complementary and Alternative Medicine 2004 4(13): 1-10. 18. Chrubasik S, Eisenberg E Treatment of rheumatic pain with kampo medicine in Europe. Part 1. Harpagophytum procumbens The Pain Clinic 1999 11(3): 171-8. 19. Grant L, McBean DE, Fyfe L, Warnock AM A review of the biological and potential therapeutic actions of
Harpagophytum procumbens Phytotherapy Research 2007 21: 199-209. 20. Warnock M, McBean D, Suter A, et al. Effectiveness and safety of Devils Claw tablets in patients with general Rheumatic Disorders Phytotherapy Research 2007 21: 1228-33. 21. Chrubasik S, Model A, Black A, Pollak S A randomized double-blind pilot study comparing Doloteffin and
Vioxx in the treatment of low back pain Rheumatology 2003; 42: 141-8. 22. Chrubasik S, Thanner J, Knzel O, et al. Comparison of outcome measures during treatment with the proprietary Harpagophytum procumbens extract Doloteffin in patients with pain in the lower back, knee or hip Phytomedicine 2002; 9: 181-94.
Contraindicaes: Nos casos de hipersensibilidade ao Harpagophytum procumbens ou aos componentes da formulao do produto. O medicamento no deve ser usado em
pacientes que apresentam lceras gstricas e duodenais, intestino irritvel e litase vesicular. Interaes medicamentosas: Possveis interaes com drogas antiarrtmicas e AGO/2011
anti-hipertensivas no devem ser excludas. Podem ocorrer tambm interaes com drogas antidiabticas, por causa do seu efeito hipoglicemiante.

Anncio Arpadol - 21,5 x 29 cm.indd 1 24/08/2011 15:37:56

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10 SIMBIDOR Arquivos | 2011 1

1 PARTE - Simbidor.indd 1 22/09/11 18:37

1 PARTE - Simbidor.indd 3 23/09/11 15:03

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

SIMBIDOR Simpsio Brasileiro e Encontro

1. Dor 2. Dor Diagnstico e tratamento

ndices para catlogo sistemtico:

1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina

1 PARTE - Simbidor.indd 4 23/09/11 15:03

Caros congressistas e leitores,

com muita satisfao que apresentamos a 10 edio de Arquivos

1 PARTE - Simbidor.indd 5 23/09/11 15:03

Geana Paula Kurita

Claudio Fernandes Corra

1 PARTE - Simbidor.indd 7 23/09/11 15:03

1 PARTE - Simbidor.indd 9 23/09/11 15:03

COMISSO TEMAS LIVRES

COMISSO SESSO PARA LEIGOS

1 PARTE - Simbidor.indd 10 23/09/11 15:03

1 PARTE - Simbidor.indd 11 23/09/11 15:03

Central Mechanisms Involved in Craniofacial Pain and their Clinical Correlates________ 25

Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Nociceptivos e Moduladores de Dor_____________ 27

Bases Moleculares da Dor Neuroptica________________________________________ 30

Modulao pelo Componente Simptico da Dor na Articulao Temporomandibular____ 32

Componente Simptico Perifrico da Dor Inflamatria da ATM_____________________ 34

Aspectos Clnicos e Histolgicos das Miopatias_________________________________ 35

Gentica e Dor Neuroptica: O que sabemos?___________________________________ 37

Envolvimento da Articulao Temporomandibular pelas Doenas Reumticas na Infncia______39

Capsulite Adesiva de Ombro e Sacroilete: Abordagem Biomorfolgica Globalista e Mecanicista

1 PARTE - Simbidor.indd 13 23/09/11 15:03

2. AVALIAO E EPIDEMIOLOGIA DA DOR

Epidemiologia e Conceituao da Dor Aguda e Crnica___________________________ 47

Dor com Caractersticas Neuropticas na Populao Geral_________________________ 50

Avaliao da Dor Neuroptica do Cncer em Ensaios Clnicos: Reviso da Literatura_____ 52

Dor Neuroptica Diabtica__________________________________________________ 56

Questionrios de Autorrelato para Avaliao da Dor Neuroptica____________________ 59

Testes Sensoriais na Dor Neuroptica__________________________________________ 62

Novos Instrumentos na Investigao Clnica das Neuropatias de Fibras Finas.

Quinto Sinal Vital nos Servios Emergenciais: O que mudou?______________________ 66

Diagnstico Diferencial e Classificao das Cefaleias_____________________________ 68

Anamnese em Cefaleia para o Clnico_________________________________________ 71

3. ASPECTOS SOCIAIS E PSQUICOS DA DOR E DE SEU TRATAMENTO

Enfoque Psicanaltico do Sofrimento Humano___________________________________ 77

1 PARTE - Simbidor.indd 14 23/09/11 15:03

Estresse e Dor: Intervenes Atuais___________________________________________ 79

Estresse Ps-traumtico e Dor: Pacientes Agudos e Crnicos_______________________ 80

Memria do Sofrimento: Efeitos na Dor Fantasma_______________________________ 82

Catastrofizao na Dor Crnica______________________________________________ 85

A Autoeficcia e o Medo e Evitao da Dor na Dor Crnica________________________ 87

A Psicossomtica e a Multidimensionalidade do Fenmeno da Dor__________________ 90

Sofrimento e suas Funes para o Homem______________________________________ 91

Cncer de Mama - Tratamentos e Feminilidade__________________________________ 93

Adio a Opioides: Dinmica Psicolgica e Psicossocial__________________________ 95

A Discriminao Racial no Controle da Dor____________________________________ 98

A Percia Mdica em Dor__________________________________________________ 100

TISS Troca de Informaes em Sade Suplementar____________________________ 105

Habeas Data e o Doente Oncolgico_________________________________________ 106

1 PARTE - Simbidor.indd 15 23/09/11 15:03

Tabelas de Cdigos de Procedimentos (TUSS, AMB e outras)_____________________ 109

4. NEUROMODULAO, PSIQUIATRIA, NEUROCIRURGIA FUNCIONAL

Doena Oncolgica_______________________________________________________ 113

Procedimentos Percutneos Ablativos (Sndrome Ps-Laminectomia)_______________ 115

Radiocirurgia Extracraniana: Aplicaes da Radiocirurgia em Doenas da Coluna Vertebral___116