Protocolo de cabeça e pescoço

Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização e incidências dos campos

de radiação que serão utilizados para tratamento de tumores na região de cabeça e
pescoço. Assimilar as técnicas existentes em radioterapia para este sítio de
tratamento.

NESTE TÓPICO
Referências
NESTE TÓPICO
Referências
Marcar
tópico

TUMORES EM CABEÇA E PESCOÇO

Os tumores desenvolvidos na região de cabeça e pescoço são mais comuns em
cavidade oral, orofaringe, nasofaringe e laringe. Existem também tumores que
podem ser desenvolvidos nas glândulas parótidas. Segundo o Instituto Nacional de
Câncer (INCA), este tipo de neoplasia ocupa a quinta posição entre as estimativas
de casos de câncer no mundo.
O fator etiológico para o desenvolvimento de tumores nesta região é o consumo de
álcool em combinação com o tabagismo. Esta combinada exposição a esses fatores
externos aumenta consideravelmente a probabilidade de desenvolvimento deste
tipo de neoplasia. O mais comum é o carcinoma de células escamosas. Outro fator
é a exposição ao vírus HPV, contribuindo mais em mutações celulares nas regiões
de orofaringe e nasofaringe.
A região de cabeça e pescoço é rica em drenagens e por esse motivo, quando um
tumor está em determinado estágio, será necessário incluir a região de linfonodos
nos campos de tratamento.
A escolha do tratamento depende do estágio de desenvolvimento da patologia.
Internacionalmente existe um método de classificação destes estágios e esta é
utilizada para definir a conduta do tratamento.
Esta classificação é chamada de TNM (Tumor, Nódulos e Metástase). O tumor é
classificado em 4 estágios de acordo com seu tipo histológico (verificado no
anatomopatológico), seu tamanho, sua extensão e invasão em outros órgãos.
A classificação dos Nódulos esta relacionada com a quantidade comprometida. Já o
"M", metástase, é classificada em 0 (se não houver metástase), 1 (se houver
evidências de doença metastática) ou X (se não foi observada metástase, mas pode
haver principalmente com um "T" classificado alto).
A conduta terapêutica envolve a possibilidade de intervenção cirúrgica, seguida de
quimioterapia e radioterapia ou sem intervenção cirúrgica (casos avançados)
realizando-se o tratamento com quimioterapia e radioterapia.
POSICIONAMENTO E ACESSÓRIOS
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com os braços ao longo do
corpo. Os ombros devem ser tracionados de maneira confortável para que não
sejam irradiados. Nota-se que qualquer posicionamento em radioterapia deve ser
reprodutível, pois este deverá ser repetido na sua íntegra todos os dias em que
estiver em tratamento. Os acessórios utilizados servem para imobilização do
paciente e para que a reprodução diária tenha sucesso.
Em cabeça e pescoço, são utilizados APOIO DE PESCOÇO (ou suporte para
pescoço), conforme mostrado na FIG. 1 e este é escolhido geralmente entre 5 ou 6
tipos disponíveis (depende do fabricante).

Apoio para o pescoço com diferentes angulações.

A MÁSCARA TERMOPLÁSTICA (FIG. 2) é moldada no paciente no dia da

simulação (convencional ou com tomografia). A máscara utilizada para região de
cabeça e pescoço deve ser a longa, que imobiliza até abaixo da região da clavícula.
Em alguns casos, faz-se necessário o uso de abaixador de ombros (FIG. 3) para o
tracionamento dos mesmos.

Exemplo de máscara termoplástica.

Abaixador de ombros
É comum o uso do acessório de APOIO PARA OS PÉS (FIG. 4), o qual tem a
finalidade de alinhar o paciente inteiro, não só na região que será tratada. Isso
facilita na reprodução diária do posicionamento.

Apoio para os pés.

CAVIDADE ORAL / OROFARINGE

No tratamento destes sítios a dose recomendada é de até 7000 cGy (70 Gy) no
volume tumoral onde está o núcleo da doença e até 5000 cGy (50 Gy) nas áreas de
drenagem.
Utilizando a técnica convencional 2D, temos que dividir o tratamento em fases,
pois existe um órgão importante nesta região que possui um limite total de dose de
4400 cGy (44 Gy), a medula.
Com a técnica 3D convencional, em que se utiliza de outras incidências de campos,
o tratamento pode ser dividido em duas fases. A técnica de tratamento mais
avançada é o IMRT (Radioterapia com Intensidade Modulada).
Em 2D, a primeira fase consiste em tratar a região cervical, com proteções
(cerrobend ou colimador multi-lâminas) em áreas que não devem ser irradiadas,
com duas incidências de campos, paralelos e opostos (FIG. 5). A dose é prescrita
na metade do diâmetro látero-lateral (1/2 DLL) e sendo assim, metade da dose
incide pelo lateral direito e a outra metade incide pelo lateral esquerdo, resultando
na dose total na região cervical.
 Região cervical com dois campos paralelos e opostos laterais

A região da fossa supraclavicular também deve ser tratada, pois em alguns casos,
possui linfonodos comprometidos. Em 2D, a fossa é tratada com um campo direto,
na profundidade em que estão os nódulos. Faz-se o uso de colimações também.
Após a dose limite da medula (44 Gy), esta região é colimada e continua-se o
tratamento até 50 Gy na região cervical e na fossa supraclavicular. Na região onde
houve a colimação de medula, pode ser realizada a complementação da dose com
feixe de elétrons, o qual não possui penetração para continuar contribuindo com
dose na medula, como mostra o esquema de campos de tratamento na FIG. 6.
 Esquema de campos de tratamento

A fase final é denominada BOOST. Boost significa reforço e no caso desta

modalidade, significa reforçar a dose em alguma região. A região a ser reforçada é
o "núcleo" do tumor, o qual deverá receber mais 2000 cGy (20 Gy) se a dose total
for 70 Gy.
Em todas as fases, o fracionamento é de 200 cGy por dia. Utilizando a técnica de
IMRT (FIG. 7) é possível hipofracionar, ou seja, fazer mais dose por dia e, ao
mesmo tempo, fazer menos dose por dia nas áreas que devem ser poupadas.
FIGURA 7: Imagem Digital Reconstruída da tomografia de planejamento mostrando uma incidência
de campo lateral com a intensidade do feixe modulada (IMRT). As partes mais escuras receberam
maior dose.
 FIGURA 8. Dois campos paralelos e opostos para o tratamento de laringe.

PARÓTIDAS
Geralmente, os tumores de parótida são desenvolvidos de um só lado. É muito raro
ocorrer o surgimento da doença em ambos. Sendo assim, se a patologia está restrita
a um só lado, devem-se evitar incidências de campos no lado saudável.
As incidências mais comuns são obliquas anteriores e posteriores, formando um
ângulo obtuso (maior que 90 graus) entre elas (FIG. 9). O uso de filtro em cunha é
necessário para uma melhor distribuição das curvas de isodoses resultantes.
 Campos angulados para tratamento em parótida

A dose geralmente é de 6000 cGy (60 Gy), com frações de 200 cGy/dia.
Outra técnica muito utilizada neste sítio é o feixe de elétrons. Neste caso, a
incidência é direta (campo direto) e a escolha da energia é feita de acordo com a
profundidade do tumor.

Protocolo do sistema neurológico

Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização, incidências dos campos
de radiação e técnicas de tratamento que serão utilizados em tumores da região do
sistema nervoso central.

NESTE TÓPICO
Referências
NESTE TÓPICO
Referências
Marcar
tópico
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
Os tumores primários do cérebro crescem localmente, em geral sem formação de
cápsula e de maneira infiltrativa. A apresentação dos sinais e sintomas está
diretamente relacionada ao local do crescimento tumoral e ao edema cerebral.
Cada célula que constitui os tecidos do SNC pode dar origem a um tipo histológico
de tumor, como por exemplo: astrocitoma (astrócitos), melanoma (melanócitos),
Schwannoma (células de Schwann), glioblastoma (células da glia), etc.
A abordagem terapêutica dos tumores do SNC está baseada na localização e no
tipo histológico destes. A abordagem é multidisciplinar e a radioterapia pode ser
utilizada de forma combinada com a cirurgia ou isoladamente.
O cérebro é o local mais comum de acometimento de metástases e essas constituem
a neoplasia cerebral mais comum que também são abordadas em radioterapia.
NEOPLASIA CEREBRAL LOCALIZADA
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com os braços ao longo do
corpo de maneira confortável e reprodutível. É utilizado APOIO DE PESCOÇO
(ou suporte para pescoço) e MÁSCARA TERMOPLÁSTICA, moldada no paciente
no dia da simulação (convencional ou com tomografia). A máscara utilizada para
região cerebral é a curta, conforme mostra a FIG. 1. É comum o uso do acessório
de APOIO PARA OS PÉS, pois isso facilita na reprodução diária do
posicionamento.
 Máscara termoplástica curta e um tipo de apoio para o pescoço

Utilizando a radioterapia tridimensional, a simulação não pode ser realizada

somente com imagens da tomografia, pois estas, mesmo com contraste, não
permite uma exata definição de toda extensão tumoral, além de não ser possível
visualizar muitos órgãos de risco. Além disso, evita-se fazer tomografia com
contraste em radioterapia para que o cálculo não seja alterado, já que este leva em
consideração a densidade do tecido na imagem de acordo com a escala de cinza
(Hounsfield).
Portanto, para tumores cerebrais é necessária a realização de uma simulação
complementar com ressonância magnética (RM). O posicionamento realizado na
tomografia deve ser reproduzido na RM. As imagens dos dois exames são enviadas
ao sistema de planejamento de radioterapia e este realiza a fusão das imagens. Os
órgãos e alvo tumoral são delimitados na tomografia ao mesmo tempo em que são
visualizados nas imagens de RM.
A dose de radiação a ser administrada depende do tipo de tumor, seu grau
mutagênico e dos órgãos sadios adjacentes. Varia entre 180 cGy/dia (ex.:
melanoma) a 200 cGy/dia (ex.: glioblastoma). A dose total pode variar de 5040
cGy (28 frações de 180 cGy) a 6600 cGy (33 frações de 200 cGy).
A distribuição dos campos, ou seja, a incidência de cada entrada da dose que será
absorvida pelo tumor, depende também de sua localização e dos órgãos de risco.
Existem limites de dose recomendados para cada tecido sadio na região cerebral,
como por exemplo, o tronco cerebral tem um limite máximo de dose de 5400 cGy.
A FIG. 2 apresenta um planejamento com radioterapia tridimensional.
 FIGURA 2. Planejamento com radioterapia tridimensional de uma lesão no cérebro.

Em caso de lesões menores, malignas ou benignas, ou até metástases, pode ser

indicada a técnica de radiocirurgia estereotáxica. Esta técnica tem como principio a
localização precisa do alvo utilizando coordenadas espaciais. Com maior precisão
na localização, é possível aumentar a dose administrada no alvo, e entregar menos
dose nos órgão de risco.
A radiocirurgia estereotáxica pode ser realizada em uma única fração (dose de
1200 cGy a 2000 cGy) ou fracionada (4 frações de 500 cGy ou 5 frações de 400
cGy). Também é indicada no tratamento de malformações arteriovenosas cerebrais
(MAV), as quais não são neoplasias.
CRÂNIO TOTAL
O protocolo de irradiação total do cérebro é indicado para os casos em que o crânio
está com múltiplas lesões, geralmente proveniente de metástases. É um tratamento
considerado paliativo. O posicionamento é o mesmo utilizado no caso de lesões
localizadas.
A dose de radiação é prescrita no meio do diâmetro látero – lateral (DLL),
distribuindo metade da dose em cada incidência (lateral direito e lateral esquerdo),
compondo dois campos paralelos e opostos. O colimador deve ser angulado e cada
incidência para que o cristalino não seja irradiado, mesmo na contralateral do
campo, conforme mostrado na FIG. 3.

A dose mais comum é de 3000 cGy (10 frações de 300 cGy). Também pode ser
administrado 20 frações de 200 cGy (4000 cGy no total).
TUMORES DA HIPÓFISE
Os tumores da hipófise são benignos e podem ser tratados com drogas e
hormônios, cirurgicamente ou com radioterapia. A conduta depende do tamanho do
tumor (microadenoma ou macroadenoma). Hoje em dia, a preferência está no
emprego da radioterapia, devido aos seus resultados.
O posicionamento e os acessórios utilizados ainda seguem a mesma filosofia dos
protocolos anteriores, com uma ressalva. É comum o uso de base de acrílico
angulada (figura 4) para hiperflexionar a região craniana, permitindo que a região
facial fique livre de incidências de campos, mesmo em relação à saída destas.

FIGURA 4. Base angulada.

A composição dos campos mais comum é com uma incidência anterior e duas
incidências laterais (direita e esquerda), conforme mostra FIG. 5. O uso de filtro
em cunha nos campos laterais faz-se necessário. Pode ser utilizado o filtro
dinâmico.
Se a base angulada não for utilizada, a entrada do campo anterior deve ser
realizada com a mesa rotacionada, devido à incidência anterior.
A dose é prescrita na isodose resultante da composição dos campos descritos. Pode
variar de 4500 cGy (25 frações de 180 cGy/dia) à 5040 cGy (28 frações de 180
cGy/dia). Existem casos em que são utilizados 5400 cGy (30 frações de 180
cGy/dia). As doses dependem no volume tumoral e seu grau histológico.
 FIGURA 5. Campos e isodose em tumores da hipófise.

TÉCNICA DE NEURO-EIXO
Este protocolo é empregado nos casos de Leucemia Linfoide Aguda (LLA),
meduloblastoma e ependimonas. É utilizado quando é necessário irradiar todo o
crânio e toda a extensão medular, ou seja, toda a coluna onde há o líquido medular.
O paciente é posicionado em decúbito ventral, com pescoço fletido para evitar a
divergência do feixe na cavidade oral, maxila e mandíbula. Para isso é necessário
deitar o paciente em uma rampa ou em um colchão a vácuo (melhor
reprodutibilidade) e utilizar a base de neuro-eixo, onde é encaixada a testa e o
queixo do paciente.
Os campos de coluna são campos diretos, prescritos na profundidade do canal
medular. Quando necessário separar os campos de coluna (e geralmente é, pois o
colimador abre até 40 cm), é denominado campo de coluna torácica e campo de
coluna lombar. Para evitar a sobredose dos campos de coluna, é feito um "gap"
(espaçamento) entre estes campos e este "gap" deve ser movido durante o
tratamento, para que a sobredose não seja sempre no mesmo local. O "gap" é
calculado por semelhança de triângulos e depende da profundidade de cálculo.
Nos campos craniais, a dose é prescrita no meio do diâmetro látero-lateral (DLL),
distribuindo metade da dose em cada incidência (lateral direito e lateral esquerdo).
O ângulo do colimador para o campo cerebral deve acompanhar a divergência do
campo de coluna, para que seja evitada também uma superposição da dose. Um
"gap" também é calculado nesta região, pois existe a divergência dos campos
cerebrais no encontro do campo de coluna. Este "gap" também é movido ao longo
do tratamento.
Esta composição pode ser visualizada na FIG. 6.

FIGURA 6: Posicionamento e composição dos campos para técnica de neuro-eixo.

A dose utilizada depende da patologia e de seu estadiamento. Pode variar de 10

frações de 120 cGy/dia (dose total de 1200 cGy) até 20 frações de 180 cGy/dia
(dose total de 3600 cGy).

Protocolos da região do tórax e

abdome
Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização, incidências dos campos
de radiação e técnicas de tratamento que serão utilizados em tumores da região do
tórax e da região do abdômen.
NESTE TÓPICO
Referências
NESTE TÓPICO
Referências
Marcar
tópico

NEOPLASIA EM PULMÃO
O desenvolvimento de uma neoplasia em pulmão dá-se pela exposição constante a
agentes carcinogênicos (tabagismo, atividades ocupacionais com agentes químicos
voláteis) e a alteração histológica inicia-se com metaplasia, passando para
displasia, depois carcinoma "in situ" e carcinoma invasor.
A conduta é sempre cirúrgica para os casos de estadiamento inicial. A radioterapia
é muito utilizada em combinação com a quimioterapia. A dose a ser administrada é
de até 6000 cGy, com dose diária de 200 cGy. Os órgãos de risco são o próprio
pulmão (parte sadia), esôfago, medula e área cardíaca. Todos estes possuem um
limite de dose total e/ou limite de dose por porcentagem de volume irradiado.
O posicionamento é em decúbito dorsal com os braços para cima, de modo que seja
possível entrar com incidências laterais na região torácica. Pode ser usado o
colchão à vácuo (FIG. 1) para melhor reprodução do posicionamento. Se não
houver o colchão, utiliza-se apoio de pescoço. Também existe o acessório em "T"
(FIG. 2) que serve para o paciente apoiar as mãos.
Não existe um arranjo fixo de campos, já que as entradas dependem do local da
patologia. No mínimo são utilizadas três incidências. Quase sempre é necessário o
uso de filtro em cunha.
 Colchão à vácuo.

Em alguns casos paliativos, no caso de metástases pulmonares, por exemplo, o

paciente não consegue ficar de maneira confortável com os braços para cima e o
posicionamento é feito com os braços ao longo do corpo. Nestes casos, há grande
utilização da técnica de campos paralelos e opostos, com dose prescrita de 300
cGy/dia no meio do diâmetro antero-posterior (DAP).
NEOPLASIA EM ESÔFAGO
O câncer de esôfago é geralmente encontrado em sua porção torácica média, mas
também pode ser localizado na porção superior e inferior. O mais comum é o
carcinoma. Se for inicial, a cirurgia é indicada. Geralmente, em casos não iniciais,
existe o emprego concomitante da radioterapia com a quimioterapia.
O posicionamento é igual ao relatado para o protocolo de pulmão e os órgãos de
risco são os mesmos, com os mesmos limites de dose.
Utilizando três incidências, existem algumas composições de campos mais
utilizados como o arranjo em "T invertido" (um campo anterior e dois campos
latero-laterais, FIG. 3) e o arranjo em "Y invertido" (um campo anterior e dois
campos oblíquos posteriores). Geralmente é necessário o uso de filtro em cunha
nas incidências laterais e obliquas.

FIGURA 3. Arranjo de campos em "T invertido".

A dose utilizada é de 4500 cGy (25 frações de 180 cGy) ou de 5040 cGy (28
frações de 180 cGy), dependendo do estadiamento da doença e da conduta prévia
(cirúrgica) ou quimioterapia concomitante.
NEOPLASIA EM MAMA
O câncer de mama está entre os três tumores malignos mais incidentes no mundo,
em ambos os sexos, e é o primeiro no sexo feminino. Fatores importantes, ligados
ao maior risco de câncer de mama, são os genéticos (em parentes de primeiro
grau), hormonais (maior período de mestruação) e outros como obesidade e não
amamentação.
A primeira conduta é a indicação da cirurgia, entre essa a mastectomia (retirada
total da mama), quadrantectomia (quadrante) ou tumorectomia (só o tumor com
margens). Essa conduta depende da biópsia e, no caso de resgate cirúrgico, do
anatomopatológico. Os linfonodos axilares e supraclaviculares devem ser
investigados durante a cirurgia.
O seguimento da conduta é feito com a indicação da quimioterapia, radioterapia e
hormonioterapia. Em caso de estadiamento "in situ", dependendo da faixa etária,
não é indicado quimioterapia.
A radioterapia, geralmente, é o seguimento dado após o término das seções de
quimioterapia. O posicionamento é decúbito dorsal, com o braço (do lado da mama
a ser tratada) para cima, apoiado em suporte próprio. Em alguns serviços, os dois
braços são colocados para cima.
A rampa de mama (FIG. 4) é muito utilizada com a intenção de elevar a região
torácica da paciente de modo que a linha média do tórax na direção craniocaudal
fique paralela à mesa, fazendo com que se evite maior dose em pulmão. O rosto é
virado na contralateral da mama que será irradiada.

Para tratar a mama, são utilizados campos tangentes (internos e externos), e há

necessidade do filtro em cunha, conforme FIG. 5. Se houver linfonodos
comprometidos na região da axila e da fossa supraclavicular, faz-se um campo
direto englobando esta região.

FIGURA 5. Campos tangentes no tratamento de mama.

A dose depende do estadiamento, sendo a mais utilizada hoje em dia, a dose total
de 5000 cGy (25 frações de 200 cGy). Alguns serviços ainda utilizam a dose de
180 cGy/dia em 25 frações (4500 cGy) ou em 28 frações (5040 cGy). Existem
protocolos de hiperfracionamento já sendo aplicados com dose diárias de 267 cGy
em 15 frações, totalizando 4005 cGy.
Em casos de mastectomia, sem a reconstrução da mama, e com margens ainda
comprometidas, faz-se necessário a irradiação da parede torácica, a qual é
denominada plastão mamário. Nestes casos, o feixe mais adequado é o de elétrons,
sendo a incidência direta.
NEOPLASIA EM ESTÔMAGO
A neoplasia gástrica tem fatores de risco como o tabagismo, alimentação com
muito sal, pouca ingestão de frutas entre outros. A presença do H-pilori (vírus
Helicobacter pilori) também está relacionada com o desenvolvimento desta
patologia. A indicação é cirúrgica em casos iniciais. A radioterapia é indicada em
tratamento adjuvante à quimioterapia.
O decúbito é dorsal com os braços para cima. É indicado o uso de colchão à vácuo
para reprodutibilidade do posicionamento. Também pode ser utilizado o suporte
em "T".
Geralmente são utilizadas três incidências, uma anterior (lateralizada à esquerda do
paciente) e duas laterais. Em alguns casos, faz-se também a incidência posterior.
Os órgãos de risco mais sensíveis são os rins, devendo ser evitados variando o
ângulo das incidências laterais. É indicado o uso de filtro em cunha nas incidências
laterais. Em casos paliativos, ou seja, casos avançados podem ser feito o arranjo de
paralelo oposto com dose prescrita no meio do DAP.
A dose total é de 4500 cGy, com frações diárias de 180 cGy (25 dias). Dose
prescrita na curva de isodose resultante da combinação dos campos.
Uma técnica que também pode ser utilizada, principalmente em casos iniciais, é a
Radioterapia Intraoperatória realizada no leito cirúrgico com feixe de elétrons com
o paciente ainda com o campo cirúrgico aberto. Não é um procedimento
convencional e necessita que a sala do aparelho de radioterapia seja esterilizada
como uma extensão do centro cirúrgico.
NEOPLASIA EM PÂNCREAS/ FÍGADO/ VESICULA BILIAR
Estes casos são mais raros em radioterapia. O tratamento é primariamente cirúrgico
e a radioterapia é indicada concomitante à quimioterapia. Quando o tumor é
irressecável, a radioterapia também é indicada, mesmo sendo paliativa.
O posicionamento é o mesmo utilizado em estômago. A dose, no caso de pâncreas
é menor, por este ser um órgão mais radiossensível (e a neoplasia desenvolvida
nele também ser). Em geral, a dose é de 25 frações de 180 cGy, total de 4500 cGy.

Protocolos da pelve feminina

Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização, incidências dos campos
de radiação e técnicas de tratamento que serão utilizados em tumores da pelve
feminina.

NESTE TÓPICO
Referências
NESTE TÓPICO
Referências
Marcar
tópico

NEOPLASIA EM COLO DE ÚTERO

O câncer do colo uterino ainda é o mais frequente no Brasil. Está altamente
relacionado com o papiloma vírus humano (HPV), na maioria dos casos. Este vírus
possui subgrupos (tipo A e tipo B) e somente alguns são relacionados ao
desenvolvimento de neoplasias. A transmissão deste vírus é feita através de contato
sexual.
A primeira manifestação do vírus, quando há queda na imunidade de seu
hospedeiro, é o aparecimento de um tipo de verruga, o condiloma. Essa verruga é
facilmente tratada com ácidos ou cauterização, além da nova técnica à laser. Na
mulher, a detecção do aparecimento de uma verruga na região vaginal e/ou no colo
do útero só é possível realizando-se o exame ginecológico de rotina (colposcopia)
e o Papanicolaou. Torna-se mais fácil a visualização, pela paciente, se esta
manifestação for na vulva.
O condiloma instala-se na epiderme, intraepitélio. O desenvolvimento de uma
neoplasia intraepitelial pode levar anos. Pode ser em colo de útero ou em cervix
vaginal (NIC), ou em vulva (NIV). A neoplasia intraepitelial ainda não é maligna.
Para que este tipo de neoplasia intraepitelial transforme-se em carcinoma também
são necessários vários anos. Em média, do condiloma até o carcinoma são
necessários de 10 a 15 anos sem realização de exames ginecológicos. Portanto, é
uma patologia que pode ser muito bem prevenida.
Como em todo caso de neoplasia, a primeira abordagem é cirúrgica se a lesão é
inicial (in situ ou estadiamento I e II). Estágios I e II são seguidos de radioterapia e
quimioterapia. Quando há comprometimento de linfonodos da região pélvica
(paramétrios), ou outros órgãos como reto e bexiga, a abordagem é com
radioterapia e quimioterapia.
Este protocolo é o único que utiliza braquiterapia não como opção de tratamento,
mas como parte e complemento. Sendo assim, a paciente faz teleterapia e
braquiterapia.
Teleterapia
O posicionamento é em decúbito dorsal e pode-se utilizar travesseiro para melhor
conforto da paciente, já que a região de interesse é pélvica. As mãos devem ser
colocadas sobre o tórax, deixando toda circunferência pélvica livre para as
incidências dos campos.
É utilizado o apoio para os pés (FIG. 1) e este acessório é fundamental nesta região
para que seja reproduzido o posicionamento das cabeças de fêmur.

A composição de campos é feita com um campo anterior, outro posterior e dois

latero-laterais, totalizando quatro campos. As incidências podem ser observadas na
FIG. 2.
A dose diária é de 180 cGy distribuídos entre as quatro incidências, de maneira
personalizada para cada paciente (cada uma tem uma anatomia) durante 25 dias
(4500 cGy).
Quando há comprometimento da região inguinal, é realizada a complementação da
dose em região dos paramétrios. A dose complementar é de 1200 cGy (200
cGy/dia) com paralelo oposto (anterior/posterior) com dose prescrita no meio do
DAP e a região central do campo deve ser colimada (região do colo do útero e
vagina), pois esta receberá uma dose maior com a braquiterapia.
Se o serviço possui equipamento para realização da braquiterapia ginecológico, o
esquema de tratamento é feito da seguinte forma: 2 semanas (10 dias) a paciente
faz somente teleterapia. A partir da terceira semana de tratamento, a paciente faz
quatro dias em teleterapia e um dia na braquiterapia, durante 4 semanas.
Braquiterapia
Existem dois tipos básicos em braquiterapia ginecológica: a braquiterapia completa
e a braquiterapia de fundo. Ambas são realizadas com Braquiterapia de Alta Taxa
de Dose (BATD), de forma ambulatorial, sem necessidade de internação ou de
anestesia. É também classificada com braquiterapia intracavitária.
A braquiterapia completa é feita em pacientes que não retiraram o útero e o colo do
útero e deve ser entregue dose nesta região. São utilizados aplicadores que entram
no útero pela cavidade do colo (sonda intrauterina) e aplicadores que ficam ao
redor do colo do útero (ovóides ou aplicador anel). A fonte (Irídio-192) é
direcionada nestes três canais, um de cada vez, e faz paradas de 0,5 em 0,5 cm. O
tempo de cada parada em cada canal depende da anatomia da paciente e da
extensão tumoral. A seguir, a FIG. 3 mostra as radiografias de uma paciente.
A dose é de 750 cGy por fração, sendo 4 frações (3000 cGy). Esta dose deve ser
possível somente com o limite de 500 cGy em bexiga e reto.
A braquiterapia de fundo vaginal é realizada em pacientes histerectomizadas
(retirada completa de todo o aparelho reprodutor), mas ainda com a presença do
fundo vaginal. Sendo assim, o aplicador usado é um cilindro vaginal com
passagem para fonte de Irídio bem em seu centro geométrico. A região a ser
irradiada é a extensão vaginal e seu fundo. A dose é de 500 cGy, em 4 frações
(2000 cGy).
NEOPLASIA EM ENDOMÉTRIO
O tecido que reveste a parede do útero é denominado endométrio. O surgimento de
neoplasias endometriais está relacionado à exposição continua de hormônios
(estrógenos), menarca precoce e menopausa tardia.
Uma estimulação estrogênica excessiva do endométrio pode levar a uma
hiperplasia endometrial que é uma alteração precursora do câncer nesta região. O
tipo mais comum e com bom prognóstico é o adenocarcinoma. Outro tipo, mais
agressivo, é o sarcoma.
A conduta é cirúrgica, com a retirada total de todo aparelho reprodutor
(histerectomia total) seguida de radioterapia e quimioterapia para evitar o risco de
uma recidiva pélvica.
O posicionamento e acessórios são iguais aos usados no protoloco anterior (colo do
útero). A dose em teleterapia é também de 4500 cGy em 25 frações de 180 cGy
distribuídos nos mesmos quatro campos. A braquiterapia utilizada é a de fundo
vaginal.

Protocolos da pelve masculina e

reto
Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização, incidências dos campos
de radiação e técnicas de tratamento que serão utilizados em tumores da pelve
masculina e em reto.

NESTE TÓPICO
Referências
NESTE TÓPICO
Referências
Marcar
tópico

NEOPLASIA EM PRÓSTATA
As neoplasias em próstata estão em primeiro lugar em oncologia para os homens,
no mundo. Podem ser benignas, denominada adenoma de próstata ou malignas, o
adenocarcinoma de próstata. Mesmo sendo maligno, o adenocarcinoma em próstata
tem um desenvolvimento lento em relação às outras patologias malignas dentro da
oncologia.
O risco de câncer de próstata está fortemente relacionado à idade. Sua incidência
aumenta após os 40 anos, por isso é indicado a prevenção com exames de
laboratório (PSA, Antígeno Prostático Específico) e exames clínicos. Este tipo de
patologia não está associado com genética ou comportamento. Estudos recentes
apontam que a falta de vitamina D no homem pode estar relacionada com o
desenvolvimento da doença.
A primeira abordagem, após o estadiamento é a hormonioterapia, e sua duração
depende do resultado da biopsia e do tamanho do tumor. A cirurgia é indicada em
casos iniciais, mas as sequelas deste procedimento não são bem aceitas pelo
paciente, pois a retirada da próstata (prostectomia) causa impotência sexual e pode
haver complicações com o sistema urinário.
A conduta mais utilizada mundialmente nesta patologia é a radioterapia. Nesta, a
abordagem pode ser só com teleterapia, com teleterapia e braquiterapia como boost
ou somente braquiterapia (casos bem iniciais).
Teleterapia
O posicionamento é em decúbito dorsal e pode-se utilizar travesseiro para melhor
conforto do paciente, já que a região de interesse é pélvica. As mãos devem ser
colocadas sobre o tórax, deixando toda circunferência pélvica livre para as
incidências dos campos.
É utilizado o apoio para os pés, fundamental nesta região para que seja reproduzido
o posicionamento das cabeças de fêmur.
O tratamento é dividido em duas fases. A primeira fase tem como alvo a próstata e
as vesículas seminais (VVSS). A dose mínima é de 5000 cGy (25 frações de 200
cGy/dia) e pode chegar a 5400 cGy (27 frações). O que limita a dose no alvo são
os limites de dose em órgãos de risco, como reto, bexiga e cabeça de fêmur.
A segunda fase é voltada somente para a próstata. A dose deve ser no mínimo de
2400 cGy (12 frações) e, se for um alto risco (seguindo o estadiamento feito no
inicio) deve-se considerar dose de 2600 cGy (13 frações) ou até 2800 cGy (14
frações), este último com técnica de IMRT. Sendo assim, o paciente pode ter seu
tratamento realizado em 37 dias (5000 cGy + 2400 cGy), no mínimo e 39 dias
(5400 cGy + 2400 cGy), no máximo.
A composição de campos depende da anatomia do paciente, do tamanho do alvo e
dos volumes dos órgãos de risco. Este tratamento necessita de preparo antes da
aplicação, e a orientação é passada ao paciente desde o dia em que é feita a
simulação: a bexiga deve estar cheia e é anotado quantos copos de água que foram
necessários e o reto deve estar o mais vazio possível. É passada uma dieta para o
paciente fazer enquanto está em tratamento.
Geralmente são utilizadas de quatro a seis incidências neste protocolo, tanto na
primeira fase quanto na segunda. Os quatro campos são clássicos
(anterior/posterior e latero-laterais) como também as seis incidências demonstradas
na FIG. 1.
 FIGURA 1. Composição de seis campos, dois laterais e quatro oblíquos.

Em alguns casos, quando o volume da próstata é pequeno (até 50 gramas), é

possível indicar a braquiterapia na segunda fase do tratamento.
Braquiterapia
Há dois tipos de braquiterapia que podem ser utilizadas para tratamento de câncer
de próstata: a Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (BATD), com Irídio-192 e a
Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose (ou Low Dose Rate, LDR), com Iodo-125. A
braquiterapia em próstata é intersticial e é um procedimento cirúrgico, ou seja,
necessita de internação e anestesia.
 Braquiterapia de Alta Taxa de Dose
A fonte de Irídio-192 (FIG. 2) possui alta atividade (até 10 Ci) e é conduzida, por
acesso remoto, aos canais de tratamento. Esses canais são agulhas vazadas que
permitem a entrada da fonte (2 mm). A colocação das agulhas é feita pelo
radioterapeuta que utiliza uma sonda retal de ultrassonografia como guia. Após o
implante, a fonte percorre cada agulha (canal) e realiza paradas de 0,5 cm em 0,5
cm. O tempo de parada depende do volume da próstata e da dose a ser
administrada, calculada no planejamento. Após a irradiação, ou seja, após a fonte
percorrer todas as agulhas implantadas no alvo, a fonte retorna ao cofre e as
agulhas são removidas. A dose varia entre 1000 cGy a 1300 cGy. O procedimento
pode ser único ou em duas frações.

FIGURA 2. Fonte Irídio-192, encapsulada em aço inoxidável.

 Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose

Este procedimento também é denominado braquiterapia com implante permanente,
pois as sementes de Iodo-125 serão colocadas no volume prostático e lá ficam
irradiando. A energia média do Iodo-125 é de 27 keV e meia-vida de 60 dias, com
uma taxa de dose de 8 cGy/hora. Com esta baixa taxa de dose, este procedimento
só é indicado em estágios muito iniciais.
O procedimento é o mesmo, mas, desta vez, as agulhas são carregadas com uma
fileira de sementes de Iodo, com baixa atividade (mCi). Também é necessário um
pré-planejamento, onde é feito um estudo de quantas sementes serão necessárias e
onde serão inseridas. A FIG. 3 mostra o tamanho das sementes de Iodo-125.
 FIGURA 3. Sementes de Iodo-125, encapsulada com titânio.

NEOPLASIA EM RETO
O diagnóstico de câncer em reto é feito basicamente pela história clinica, exame
físico e proctológico. Neoplasias em reto ou colorretal pode estar associada à
genética familiar. Em canal anal ou borda anal pode estar associada ao condiloma
(HPV).
Se possível, a primeira conduta é cirúrgica. A radioterapia é indicada concomitante
à quimioterapia. Nos três primeiros dias de tratamento da radioterapia, o paciente
deve receber aplicações de quimioterapia, que potencializam o tratamento.
O decúbito pode ser dorsal, mas o mais utilizado é o ventral. Em decúbito ventral,
o paciente deve utilizar o acessório "belly board", uma prancha que possui um
buraco no meio para acomodação da região abdominal (FIG. 4). Este encaixe evita
a irradiação da alça intestinal na incidência lateral do feixe.

FIGURA 4. Prancha usada em decúbito ventral.

Conforme também é mostrado na FIG. 4, os braços devem estar cruzados na região

da cabeça, ou é utilizado um acessório que encaixa o rosto do paciente. Nos pés é
colocado um rolo de espuma para que as pernas não fiquem soltas em desnível com
a prancha.
As incidências podem ser três: uma posterior e duas latero-laterais, com o uso de
filtro em cunha nos campos laterais. Ou pode ainda ter a incidência anterior com
contribuição menor na dose.
O tratamento é realizado em 25 frações de 180 cGy, totalizando 4500 cGy,
englobando toda extensão tumoral, incluindo os linfonodos. Em alguns casos, é
feito o boost no foco da lesão, com mais 5 aplicações de 180 cGy (900 cGy). A
braquiterapia de alta taxa de dose também pode ser considerada para realização do
boost.