1- Estudar o câncer de laringe (etiologia, sinais e sintomas);

O câncer de laringe é o mais comum na área de cabeça e pescoço. Um diagnóstico de

câncer de laringe pode ser devastador para o paciente e sua família, mas quando realizado
e tratado precocemente, oferece ao indivíduo boa sobrevida.
O impacto na comunicação oral pode variar de discreto a severo, com consequências que
vão muito além do aspecto anatômico e incluem as dimensões psicológicas e social.
O câncer de laringe atinge tipicamente homens fumantes e/ou alcoolistas, entre 50 e 60
anos.
O sintoma cardinal do paciente com câncer de laringe é a rouquidão. No entanto, podem
ocorrer sintomas isolados ou associados: dor à deglutição - odinofagia, com dor reflexa na
orelha ipsilateral, dificuldade respiratórias - dispnéia, com ou sem obstrução da coluna
aérea e hemoptise ocasional.
Os tumores glóticos geralmente causam rouquidão, os supraglóticos frequentemente
produzem odinofagia e os subglóticos manifestam-se por dispnéia.
Enquanto que a rouquidão manifesta-se desde o início da lesão, a odinofagia e a dispnéia
podem ocorrer apenas em estágios mais avançados da doença.
Aproximadamente dois terços dos tumores da laringe ocorrem na região glótica e um terço
na região supraglótica.

2- Compreender os tratamentos para o câncer de laringe (rádio, químio, cirurgia,

fonoaudiológico, médico e outros que acharmos);
O tratamento do câncer de laringe é complexo e multidisciplinar, varia de acordo com o
tamanho, natureza, localização e estadiamento do tumor, além de critérios institucionais e
culturais, que podem dirigir o tratamento dos tumores glóticos iniciais exclusivamente para
radioterapia e não para a cirurgia.
O objetivo primário do tratamento é o controle do câncer, e as opções incluem cirurgia, que
em alguns casos de tumores iniciais podem ser feitas a laser, radioterapia, quimioterapia ou
tratamentos combinados. No caso de lesões mais extensas ou com grande infiltração na
laringe, existem opções radicais, que removem totalmente as estruturas laríngeas e que
podem ter radioterapia e/ou quimioterapia associadas; para lesões menores ou mais
localizadas, há opções mais conservadoras, que buscam preservar ao máximo a
permanência das estruturas, podendo incluir cirurgias parciais da laringe, radioterapia e/ou
quimioterapias.
A tendência atual tem sido investir mais em tratamentos conservadores, como a associação
de radioterapia e quimioterapia. A vantagem é a menor mutilação do paciente e a
conservação da voz. No entanto, algumas cirurgias parciais apresentam ótimos resultados
para a voz, enquanto a radioterapia intensa causa fibrose dos tecidos atingidos podendo
deixar a voz áspera e desagradável. os protocolos de preservação de órgãos também
atingem tumores em estágio avançado, e associação de taratmentos na forma de
quimioterapia neo-adjuvante, radioterapia e cirurgia de resgate têm surgido como opção de
tratamento que preserva a laringe sem piora da sobrevida. Provavelmente esses pacientes
têm melhor qualidade de vida, mas nem sempre com a preservação da função.
Quanto mais precocemente o tumor é diagnosticado, maior é a possibilidade de se optar por
uma cirurgia relativamente conservadora, como uma laringectomia parcial.
Para orientar o tratamento dos tumores da laringe é fundamental ter a sua descrição de
maneira uniforme, para isso utiliza-se a classificação de TNM da UICC, que estadia os
tumores de acordo com o local de origem: glote (pregas vocais, comissura anterior e região
posterior), supraglote (tudo o que está acima das pregas vocais - epilaringe, epiglote,
pregas ariepiglóticas e pregas vestibulares) e subglote. Nessa classificação, o T
corresponde ao local primário do tumor, o N à presença de metástases cervicais e o M à
presença de metástases à distância.
Tanto a localização como o estadiamento do tumor vão auxiliar a definir o melhor tratamento
para o paciente. Quando a opção é cirúrgica, o procedimento denomina-se laringectomia,
que pode ser parcial quando apenas uma parte da laringe é removida, ou total, quando toda
a laringe é removida.
As laringectomias parciais são chamadas de cirurgias conservadoras, pois as funções da
laringe são mantidas por via naturais, o que não é possível nas laringectomias totais, nas
quais a respiração passará a ser realizada definitivamente pelo estoma traqueal. Podemos
considerar o tratamento dos tumores da região glótica, supraglótica e subglótica, em
estadiamento que compreende o carcinoma in situ até T4.
Tumores da região glótica:
Carcinoma glótico in situ:
É a neoplasia na sua forma mais inicial, uma lesão pré-invasiva, que ainda não ultrapassou
a membrana basal do epitélio.
Para as lesões localizadas, o tratamento refere-se apenas à decorticação, com remoção da
área da mucosa que está alterada. Nas lesões que comprometem amplamente a mucosa
das pregas vocais, pode ser utilizada a radioterapia quando não se sabe se toda a lesão foi
removida com a remoção da mucosa.
Carcinoma glótico microinvasivo:
É uma neoplasia que vai além da camada da mucosa, apresentando um comprometimento
além dos tecidos. A cordectomia parcial por microcirurgia de laringe, com a utilização do
laser de CO2 é o tratamento escolhido para essas lesões, reservando a radioterapia
exclusiva para os casos em que o tratamento cirúrgico não pode ser feito por causa de
alterações clínicas ou especificidades do paciente.
T1a glóticos:
São lesões infiltrativas de uma prega vocal, onde normalmente já ocorre um
comprometimento não só do ligamento vocal, mas também da musculatura, sem haver
alteração na mobilidade da prega vocal.
Pode ter lesões que comprometam apenas uma pequena área do terço médio da prega
vocal e outras que comprometam uma área mais extensa, atingindo o terço anterior, a
comissura anterior e até a apófise vocal da cartilagem aritenóidea, ou mesmo o corpo dessa
cartilagem, sem haver comprometimento da mobilidade do órgão.
O tratamento varia de acordo com o serviço e o paciente, alguns preferem a radioterapia e
outros a cirurgia. A radioterapia propicia a mesma possibilidade de cura que a cirurgia,
porém, com melhor preservação da qualidade vocal. O problema está no tratamento das
falhas dessa opção terapêutica, caso haja, pois, em algumas situações o tratamento de
resgate pode ser uma cirurgia parcial ou até mesmo uma laringectomia total.
Para as lesões mais localizadas, terço médio das pregas vocais, têm preferência para a
cordectomia por microcirurgia de laringe com a utilização do laser CO2, que com o auxílio
da reabilitação fonoterápica oferece uma voz de boa qualidade.
Quando o caso é com um profissional da voz, pode-se preferir tratar com a radioterapia,
pois existe menor risco de comprometimento da qualidade vocal, ou pacientes sem
condições clínicas para a cirurgia. Já para as lesões com maior extensão, principalmente
aquelas que comprometem a apófise vocal da cartilagem aritenóide ou mesmo o corpo
dessa cartilagem, é utilizada a abordagem cirúrgica. Nesses casos, a cordectomia deve ser
realizada por via externa, por meio de laringofissura, reconstruindo por meio da rotação de
retalho da prega vestibular.
Normalmente os tumores T1a não apresentam metástases regionais e não há necessidade
de esvaziamento cervical para as lesões em que o pescoço é classificado como N0.
T1b glóticos:
São os tumores que comprometem as duas pregas vocais e a comissura anterior. A conduta
aqui no Brasil é sempre cirúrgica, por via externa, pois por microcirurgia de laringe, mesmo
com a utilização do laser de CO2 não é possível garantir a remoção total do tumor junto a
essa área, pois o primeiro objetivo do tratamento do câncer é promover a cura.
Para os tumores que comprometem apenas a comissura anterior, que é menos frequente,
realizamos a laringectomia frontal. Para os tumores que comprometem uma prega vocal e
se estendem para a prega vocal contralateral através da comissura anterior, é realizada a
laringectomia frontolateral, sempre com a remoção da ponta da cartilagem tireóide, pois
essa área representa um ponto frágil e não é raro que o tumor infiltra a cartilagem nesse
ponto. Nestes casos, é necessária a reconstrução para que se obtenha um melhor resultado
funcional e para evitar estenoses do órgão.
T2 glóticos:
Comprometem não somente a região glótica, mas se estendem para a subglote e/ou
supraglote, mais comum no assoalho do ventrículo de morgagni, que é uma cavidade
situada entre a prega vestibular e a prega vocal.
Nas lesões com menor invasão do ventrículo de morgagni e com preservação total da
mobilidade do órgão, a opção terapêutica é a laringectomia frontolateral. É dada preferência
à hemilaringectomia, com remoção da quilha e da lâmina correspondente da cartilagem
tireóide, nos tumores com maior invasão.
Para os tumores T2 bilaterais realiza-se a laringectomia parcial vertical subtotal com a
preservação de pelo menos uma das cartilagens aritenóides. No caso dos tumores T2, com
comprometimento parcial da mobilidade do órgão, realiza-se sempre, mesmo com a
classificação N0, o esvaziamento cervical parcial de cadeia jugulocarotireóidea, e quando é
um tumor N1, N2a, b ou c, realiza-se o esvaziamento cervical radical modificado, uni ou
bilateral dependendo da necessidade. Quando o exame revela a presença de linfonodos
comprometidos, o paciente é submetido à radioterapia complementar de campo cirúrgico.
T3 glóticos:
Acometem a subglote e/ou supraglote, apresentam sempre fixação da prega vocal e tem
como indicação terapêutica a laringectomia total. O tratamento radioterápico primário
somente tem indicação para os casos em que as condições clínicas representem um
impedimento ao tratamento cirúrgico, ou então quando há recusa do paciente em se
submeter a esse tipo de tratamento. Nesses casos, é indicada a quimioterapia
neo-adjuvante, que visa sensibilizar as células neoplásicas e aumentar sua sensibilidade à
radioterapia.
Quando é realizada a laringectomia total, nos casos de pescoço N0 sempre associamos o
esvaziamento cervical parcial, níveis II, III e IV, por causa da existência de metástases
linfonodais não detectáveis na avaliação pré-operatória. Quando o pescoço é classificado
como N1, realiza-se o esvaziamento cervical radical modificado e, quando é N2a,
realizamos o esvaziamento cervical radical clássico. Já para os casos N2b e N2c, indicamos
o esvaziamento cervical radical bilateral. Quando é N3, deve ser analisada a viabilidade do
esvaziamento cervical, pois nesses casos é comum os linfonodos apresentarem-se fixos ao
feixe vasculonervoso, o que invisibiliza a cirurgia, assim, o paciente é encaminhado para
radioterapia associada à quimioterapia sistêmica.
T4 glóticos:
São de extensão maior e invadem a cartilagem tireóide, podendo incluir outros tecidos além
da laringe, como a hipofaringe e os tecidos moles do pescoço. Primeiramente, deve-se
analisar a possibilidade de retirada desses temores, pois, algumas vezes, o tamanho deles
e as áreas invadidas podem inviabilizar o tratamento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico corresponde a grandes ressecções como as faringolaringectomias,
às vezes com faringectomia total associada ou não à remoção do esôfago cervical, ou
mesmo de outras estruturas. O esvaziamento cervical bilateral é sempre realizado no
mesmo ato cirúrgico. Caso não haja condições clínicas ou recusa do paciente a realizar
esses procedimentos, indica-se a radioterapia associada à quimioterapia sistêmica, porém,
com chances muito remotas ou quase inexistentes de controle da doença.
Tumores da região supraglótica:
As estruturas dessa região têm um grande papel na deglutição, com a suspensão da laringe
concomitante ao abaixamento das estruturas supra-hióides, para apagar a luz laríngea e
proteger as vias respiratórias inferiores, durante a deglutição.
Os sintomas relacionados aos tumores supraglóticos iniciam-se com queixas de dores
atípicas e odinofagia, a disfonia se torna presente quando a fonte sonora passa a ser
comprometida secundariamente.
Tis e carcinoma microinvasivo supraglóticos:
Devem ser tratados por microcirurgia de laringe com laser de CO2. Deve-se frisar que
esses tipos de lesões geralmente são muito pobres em sintomatologia e de difícil
visualização.
T1 supraglóticos:
Estão limitados à uma sub-região anatômica e à mobilidade das pregas vocais estão
normais, a terapêutica principal é a cirurgia. Normalmente os tumores T1 dessa região são
maiores que os da região glótica, pela região anatômica ser maior; dessa forma, as áreas
de ressecção são muito maiores. Também podem ser tratados por laringectomia horinzontal
supraglótica, sempre associado ao esvaziamento cervical parcial unilateral nos casos de
N0. Nos N1 e N2 o esvaziamento uni ou bilateral são esvaziamento radical.
T2 supraglóticos:
Invadem mais de uma sub-região anatômica da supraglote ou mesmo a glote, com
mobilidade normal de prega vocal. A cirurgia é sempre o tratamento de escolha, é realizada
a laringectomia supracricóidea, com remoção de parte da região glótica associada à
remoção de toda a região supraglótica. Os esvaziamentos cervicais estão sempre indicados
nos tumores lateralizados e bilaterais para os tumores que atingem a linha média, são
parciais quando classificados em N0 e radicais quando N1, N2 ou N3.
T3 supraglóticos:
Possuem extensão ainda maior, são limitados à laringe mas já apresentam fixação da prega
vocal, o tratamento é por laringectomia total associada a esvaziamentos cervicais uni ou
bilaterais, parciais ou radicais, na dependência clínica ou não de metástases linfonodais
cervicais.
T4 supraglóticos:
Representam um grande comprometimento das estruturas laríngeas com invasão das
estruturas vizinhas e estão associados às grandes ressecções, como faringolaringectomias,
faringectomia total e às ressecções ampliadas da base de língua, podendo chegar à
laringectomia total com glossectomia total. O esvaziamento cervical radical, uni ou bilateral,
está sempre associado à ressecção das áreas comprometidas.
Tumores da região subglótica:
São muito pobres em sintomatologia, pois quase nunca há disfonia e a dispnéia se
manifesta somente quando o tumor apresenta volume suficiente para apagar a luz dessa
região. Assim, o diagnóstico normalmente é descoberto apenas nos estágios mais
avançados.
A detecção de tumores T1 é rara e deve ser tratado com radioterapia. Os tumores T2
geralmente são passíveis de tratamento por cirurgia parcial, sendo o tratamento de escolha
a laringectomia total, com o implante primário de prótese fonatória. Os tumores T3 também
devem ser tratados por laringectomia total e os tumores T4 representam grandes
ressecções, necessitando de técnicas reconstrutoras mais complexas.

TRATAMENTOS:
Radioterapia:
A radioterapia (RT) é frequentemente usada para tratar câncer de cabeça e pescoço. O
objetivo da RT é matar células cancerosas. Como essas células se dividem e crescem a um
ritmo mais rápido do que as células normais, elas são mais propensas a serem destruídas
pela radiação. Em contraste, embora possam ser danificadas, as células saudáveis
geralmente se recuperam.
Os efeitos colaterais da RT para o câncer de cabeça e pescoço são divididos em precoce
(agudos) e de longo prazo (crônicos). Os efeitos colaterais precoces ocorrem durante o
tratamento e no período imediatamente pós-terapia (aproximadamente 2-3 semanas após a
conclusão de um tratamento de RT). Os efeitos crônicos podem se manifestar a qualquer
momento, de semanas a anos mais tarde.
Os efeitos colaterais iniciais incluem inflamação da mucosa orofaríngea (mucosite),
deglutição dolorosa (odinofagia), dificuldade de deglutição (disfagia), rouquidão, falta de
saliva (xerostomia), dor orofacial, dermatite, náuseas, vômitos e perda de peso.
Quimioterapia:
A quimioterapia para o câncer de cabeça e pescoço é utilizada junto aos cuidados
suportivos para a maioria dos pacientes com metástase ou câncer recorrente de cabeça e
pescoço avançado. A escolha da terapia sistêmica específica é influenciada pelo tratamento
prévio do paciente com agentes quimioterapêuticos e a abordagem geral para preservar os
órgãos afetados. Os cuidados suportivos incluem a prevenção da infecção devido à
supressão severa da medula óssea e à manutenção de nutrição adequada.
As opções terapêuticas incluem o tratamento com um único agente e regimes combinados
com quimioterapia citotóxica convencional e/ou agentes alvos moleculares, combinados
com cuidados suportivos. A quimioterapia é administrada em ciclos, alternando entre
períodos de tratamento e repouso. O tratamento pode durar vários meses, ou mesmo mais
tempo.
A quimioterapia para o tratamento de câncer de cabeça e pescoço geralmente é
administrada ao mesmo tempo que a radioterapia e é conhecida como quimiorradioterapia.
Pode ser administrado como quimioterapia adjuvante ou como quimioterapia neoadjuvante.
A quimioterapia adjuvante é utilizada para o tratamento após a cirurgia para reduzir o risco
de retorno do câncer e para matar as células que possam ter se espalhado. A quimioterapia
neoadjuvante é administrada antes da cirurgia para reduzir o tamanho do tumor, facilitando
assim a remoção.

Laringectomias parciais horizontais:

- Laringectomia supraglótica:
É um procedimento conservador, pois preserva as funções da laringe remanescente. A
laringectomia horizontal supraglótica consiste na remoção do osso hióide, epiglote, espaço
pré-epiglótico, membrana tireo-hióidea, metade superior da cartilagem tireóidea e as pregas
vestibulares. Ou seja, a laringe acima das pregas vocais é removida, podendo ou não incluir
a remoção da base da língua, o que dificulta a reabilitação. Como são tumores com grande
possibilidade de metástase, o esvaziamento cervical é praticamente obrigatório.
O paciente sairá da cirurgia com um traqueostoma que poderá ser fechado após a redução
do edema pós-operatório e ao término da radioterapia. E utiliza sonda nasoenteral até a
reabilitação da deglutição.
- Laringectomia supracricóidea:
Consiste na ressecção da porção horizontal acima da cricóide para tumores transglóticos,
mantendo-se da supraglote somente as cartilagens aritenóides e, se possível, a epiglote.

Laringectomias Parciais Verticais:

São indicadas para o câncer glótico, seja T1, T2 ou T3, sendo que o limite máximo de
ressecção depende principalmente da possibilidade de se reconstruir a laringe residual,
mantendo as funções respiratória e esfincteriana. Esse procedimento envolve desde a
remoção de uma prega vocal até a remoção de partes que compõem o esqueleto da
laringe.
Os principais tipos de laringectomias parciais verticais são a cordectomia, a laringectomia
frontal, a laringectomia frontolateral, a hemilaringectomia, hemilaringectomia ampliada e a
laringectomia vertical subtotal.
- Cordectomia: consiste na ressecção de uma prega vocal com margem no
pericôndrio interno, com ou sem aritenoidectomia.
- Laringectomia Frontal Anterior: ocorre a ressecção da quilha da cartilagem tireóide,
além do terço anterior de ambas as pregas vocais, com margem no pericôndrio
interno.
- Laringectomia Frontolateral: ocorre a ressecção da quilha da cartilagem tireoide,
mais a exérese subpericondral de uma prega vocal, com ou sem aritenoidectomia e
com margem no pericôndrio interno.
- Laringectomia Frontolateral Ampliada: corresponde à uma ampliação da área
ressecada, em relação à laringectomia frontolateral, incluindo a remoção da região
subglótica anterior e/ou ventrículo e prega vocal, com ou sem aritenoidectomia e
com margem no pericárdio interno.
- Hemilaringectomia: constitui na ressecção de uma lâmina da cartilagem tireoide,
com a quilha dela, juntamente com o pericôndrio externo, incluindo ou não a borda
posterior dessa cartilagem, com inserção do músculo constritor inferior da faringe.
Nas estruturas ressecadas estão incluídas a comissura anterior, toda uma prega
vocal, com ou sem cartilagem aritenóidea, o ventrículo, a prega vocal e o terço
anterior da prega vocal contralateral, com margem no pericôndrio externo.
- Hemilaringectomia Ampliada: corresponde à uma ampliação da hemilaringectomia,
com ressecção da subglote anterior e cricoidectomia parcial e/ou pecíolo da epiglote
e/ou loja pré-epiglótica e/ou prega vocal contralateral até o processo vocal,
respeitando sua cartilagem aritenóidea e com margem no pericôndrio externo.
- Laringectomia Vertical Subtotal: refere-se à uma ressecção equivalente a uma
hemilaringectomia bilateral, com exérese dos dois terços anteriores de ambas as
lâminas da cartilagem tireóidea e seu conteúdo interno, isto é, as pregas vocais,
ventrículos e pregas vestibulares.
Laringectomias totais:
É a retirada de todo o órgão da laringe.
- Laringectomia quase-total: a ressecção cirúrgica envolve a retirada de quase a
totalidade da laringe e a parede anterior da traquéia, reconstruindo-se, com tecido
remanescente, comunicando a traquéia à faringe, mantendo-se uma traqueostomia
permanente. Dessa forma, a respiração se fará via estoma traqueal e a produção
vocal via traqueoesofágica, o que exige oclusão digital do estoma.
- Laringectomia total clássica (voz esofágica): consiste na remoção total das
estruturas da laringe, com secção da musculatura supra-hióidea, que poderá ou não
ser ressecada, caso haja infiltração tumoral na valécula. A parte superior da faringe
é suturada à base da língua e a traquéia é suturada à pele do pescoço,
permanecendo um estoma traqueal definitivo, que deve ser coberto por protetor de
tecido.
- Laringectomia total com prótese fonatória (voz traqueoesofágica): cria-se uma fístula
traqueoesofágica para ser possível a reabilitação por meio de prótese fonatória,
pode ser realizada no momento da laringectomia total, o que é chamado de
procedimento total, ou após a cirurgia, procedimento secundário. A produção vocal é
praticamente imediata, sendo que a qualidade vocal e as habilidades gerais de
comunicação melhoram com a prática.

3- Entender impacto biopsicossocial do câncer na laringe e o processo

saúde-doença;
A maioria dos estudos clínicos em câncer considera sobrevida e controle da doença como
os principais desfechos a serem estudados, mas poucos analisam a opinião do paciente
sobre as conseqüências de sua doença e suas expectativas sobre o período
pós-tratamento, as quais repercutirão em seu funcionamento social, emocional e
psicológico.
Portanto, a avaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer de laringe e cujo
tratamento indicado é a laringectomia total representa um instrumento bastante útil por
possibilitar um melhor entendimento sobre o que os pacientes consideram ser os seus
principais problemas e suas prioridades antes e após o tratamento, as quais muitas vezes
não se correlacionam totalmente com os objetivos dos profissionais de saúde. Ao centrar o
tratamento, a evolução e a reabilitação nas necessidades do indivíduo, ela viabiliza uma
melhor assistência ao paciente e permite, ainda, uma avaliação compreensiva das
alternativas terapêuticas existentes.
A grande maioria dos pacientes são ex-tabagistas e ex-alcoolistas e, desses, mais de 85%
consumiam ambas as substâncias em grandes quantidades, o que reitera a já comprovada
associação do fumo e do álcool com o câncer de laringe (Condutas do INCA/MS, 2001;
Wünsch Filho, 2004; Sartor e cols., 2007). Além disso, o uso abusivo de álcool e tabaco
pode, independentemente do desenvolvimento do câncer, interferir negativamente na
qualidade de vida do indivíduo ao também afetar seu status emocional e sua saúde mental,
assim como aumentar a mortalidade dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, tanto
por causa de uma depressão decorrente da suspensão brusca das substâncias como pela
exacerbação de comorbidades, ou ainda pelos hábitos de vida relacionados ao fumo,
alimentação e problemas emocionais.
A perda do emprego, o isolamento social e as alterações na voz foram as principais
mudanças na vida identificadas pelos pacientes no período inicial da doença, o que nos
chama a atenção, pois a laringectomia total não proporciona melhoras significativas desses
problemas, pelo contrário, muitas vezes cria dificuldades ainda maiores. Essa constatação
respalda uma maior atenção para problemas que devem, antes mesmo da cirurgia, serem
abordados com atenção por profissionais da área de assistência social, psicologia e
fonoaudiologia.
Tratamentos para pacientes com câncer de laringe podem ter grande impacto na função
física, social e psicológica, alterando assim sua qualidade de vida.
Os sobreviventes de câncer de cabeça e pescoço, incluindo laringectomizados, enfrentam
muitos desafios psicológicos, sociais e pessoais. Isto é principalmente porque o câncer de
cabeça e pescoço e seu tratamento afetam algumas das funções humanas mais básicas -
respiração, alimentação, comunicação e interação social.
Indivíduos com diagnóstico de câncer experimentam inúmeros sentimentos e emoções que
podem mudar de um dia para outro, de uma hora para outra, ou mesmo de um minuto a
outro, e podem gerar um pesado fardo psicológico. Alguns desses sentimentos incluem:
Negação, Raiva, Medo, Estresse, Ansiedade, Depressão, Tristeza, Culpa e Solidão.
Alguns dos desafios psicológicos e sociais enfrentados por laringectomizados incluem:
Depressão, Ansiedade e medo de recorrência, Isolamento social, Abuso do uso de
medicamentos, Imagem corporal, Sexualidade, Retorno ao trabalho, Interação com o
cônjuge, família, amigos, colegas de trabalho e Impacto econômico.
O atendimento cirúrgico e médico muitas vezes não é suficiente para resolver tais
problemas; deve-se dar mais ênfase ao bem-estar mental após a laringectomia. No
momento em que a doença é descoberta, já é tarde demais para a prevenção e, se o
câncer foi descoberto em estádio avançado, o risco de disseminação é alto e a chance de
cura diminui significativamente. Muitas emoções atravessam a mente do paciente depois de
saber das más notícias.
A maioria das pessoas passa por vários estágios para lidar com uma situação nova e difícil,
como tornar-se um laringectomizado. Em primeiro lugar, sofre-se negação e isolamento,
depois raiva, seguida por depressão e, finalmente, a aceitação. Procurar ajuda de um
profissional de saúde mental, como um assistente social, psicólogo ou psiquiatra também
pode ser útil. Ter um médico atencioso e competente e um fonoaudiólogo que possam
fornecer um acompanhamento contínuo é muito importante. Seu envolvimento pode ajudar
os pacientes a lidar com problemas médicos e de fala emergentes e podem contribuir para
o seu senso de bem-estar.
Uma vez diagnosticado com câncer e mesmo após um tratamento bem sucedido, é difícil e
quase impossível se libertar completamente do medo de que ele possa retornar. Felizmente,
ao longo do tempo, torna-se melhor em lidar com um futuro incerto e aprende-se a aceitá-lo
e a viver com ele, estabelecendo um equilíbrio entre medo e aceitação.

FONTE: artigo, Avaliação do Impacto na Qualidade de Vida em Pacientes com Câncer de

Laringe, O GUIA DO LARINGECTOMIZADO.

4- Conhecer a intervenção fonoaudiológica pré e pós cirúrgica no câncer de laringe

(os tipos de vozes);
Cirurgia parcial horizontal:
No pós-operatório das cirurgias parciais horizontais a aspiração é uma complicação
importante. O objetivo principal é a redução da aspiração e a retomada da deglutição por via
oral.
Apesar da sonda de alimentação, o paciente deve ser treinado a fazer manobras de
proteção de vias aéreas para a deglutição de saliva ainda na internação.

Laringectomias parciais:
De modo geral, os principais impactos decorrentes das laringectomias parciais verticais são:
voz soprosa, de fraca intensidade, dificuldade de sonorização, redução dos tempos de
fonação e aspiração de alimentos e/ou líquidos.
Os procedimentos empregados para reabilitação vocal dos pacientes submetidos a
laringectomias parciais verticais devem oferecer uma estabilidade na função fonatória e
melhoria nas condições desviadas: redução da extensão vocal (variação de frequência),
redução na extensão dinâmica (variação de intensidade), redução dos tempos máximos de
fonação e redução do fluxo aéreo translaríngeo.
São dois objetivos principais:
- desenvolver a fonação por meio da participação das estruturas remanescentes como
órgãos vibrantes.
- melhor qualidade global da comunicação oral, melhorando a aceitabilidade da
comunicação do paciente, aumentando-se a extensão vocal e a dinâmica e
oferecendo maior conforto fonatório por meio de aumento dos tempos máximos de
fonação.

Laringectomias totais:
Implica uma profunda modificação anatômica, funcional e psicológica. As funções da laringe
não podem mais ser desempenhadas por via natural.
A laringectomia quase-total utiliza o ar pulmonar expiratório para a produção da voz, o que
possibilita uma emissão de melhor qualidade, com frases mais longas, sonoridade
adequada e fluência normal. A principal desvantagem é a traqueostomia definitiva.
A orientação fonoaudiológica no pré-operatório é de natureza psicológica, auxiliando no
estabelecimento do vínculo terapêutico, reduzindo a angústia e a ansiedade do paciente, o
envolvimento da família é essencial.
A orientação no pós-operatório imediato limita-se apenas a um apoio ao paciente, pois, as
primeiras emissões só poderão ser feitas entre o 10° e o 15° dia de pós-operatório.
Para realizar a produção vocal, o indivíduo inspira pelo estoma traqueal, oclui digitalmente o
estoma, que dirige o ar do pulmão para a faringe, via shunt, e emite um som. A força da
oclusão digital é decisiva na qualidade vocal: se for pouca, haverá escape de ar, ruído do
estoma, voz fraca e emissão pouco inteligível; se for excessiva, a voz produzida pode ser
tensa e desagradável. Se a pressão necessária para abrir o shunt não for muito grande, e o
paciente for tranquilo, pode-se realizar a inserção das válvulas de auto-oclusão do estoma,
o que libera a mão da participação sonora.
No geral, um ritmo de moderado a lento, com sobrearticulação dos sons favorece a
inteligibilidade da fala. A qualidade de voz é rouca, podendo ser também rouco-soprosa, ou
rouco-molhada (quando há muita secreção ou presença de aspiração), o pitch é grave.
A reabilitação da laringectomia total tem como objetivo a restauração da comunicação oral
do indivíduo. Existem 3 possibilidades de fala alaríngea: o uso de vibradores laríngeos,
chamados de laringe eletrônica, o desenvolvimento de uma voz esofágica, ou o uso de uma
prótese fonatória.
O vibrador laríngeo é um pequeno aparelho chamado de laringe eletrônica e consiste em
um tubo com uma membrana vibrátil em sua parte de cima, com um botão para acionar a
vibração e um compartimento para inserir pilhas ou a bateria.
Essa membrana vibrátil deve ser apoiada na região do pescoço, geralmente um pouco
acima do local onde se encontrava o osso hióide. Deve-se testar o vibrador em diferentes
locais, em ambos os lados do pescoço, ou mesmo embaixo do queixo ou em ambas as
bochechas, com diferentes graus de pressão sobre a pele, a fim de descobrir qual região
gera as melhores condições vibratórias para a produção da nova voz.
A voz produzida possui característica mecânica e artificial, parecendo um robô. O paciente
deve articular de modo muito preciso para que o ruído possa ser transformado em fala com
boa inteligibilidade. O controle digital para o acionamento da prótese é fundamental para a
boa utilização da mesma e, portanto, pacientes com problemas motores nas mãos
encontrarão dificuldades.
A laringe eletrônica deve ser uma medida temporária ou alternativa de comunicação.
Vantagens de seu uso são: favorecer a comunicação durante o aprendizado da voz
esofágica ajuda o paciente a sair da situação silêncio involuntário, auxiliar o
desenvolvimento de uma melhor articulação da fala, possibilitar a comunicação do
laringectomizado analfabeto e que não tem acesso ao treinamento da voz esofágica.
As principais desvantagens são: qualidade vocal artificial, não-humana, de característica
impessoal, sem inflexões e com restrição da curva melódica. Os vibradores mais modernos
apresentam controle de intensidade e frequência.
Além do vibrador laríngeo há as próteses pneumáticas e próteses elétricas endobucais.
As próteses intra orais pneumáticas são vibradores de baixo custo, de fácil utilização,
laváveis e resistentes. Não necessitam de baterias e são colocadas diretamente na boca
como um cachimbo. Sua utilização no pós-operatório imediato é possível, pois não
interferem no procedimento de reabilitação vocal posteriormente.
As próteses elétricas endobucais foram desenvolvidas com o intuito de criar um vibrador
oral totalmente contido na boca, que poderia ser adaptado à uma prótese dentária, em uma
placa especialmente fabricada para esse uso. A prótese consistia inicialmente em um
diafragma com vibração eletromagnética e é apresentada com um fio que saía da boca do
indivíduo para que o aparelho pudesse receber energia o suficiente. O sistema se mostrou
totalmente frágil e foi abandonado. Posteriormente, a equipe desenvolveu uma nova prótese
chamada de laringe artificial endobucal autocontida. Essa consiste em um sistema digital
que é inserido em um disco a ser aplicado em uma prótese dentária, é alimentado por
baterias que têm duração média de 12 horas. O som produzido é semelhante a voz
humana,a emissão é disparada por controle lingual e a inserção da prótese não requer
nenhum tipo de procedimento cirúrgico. Infelizmente, Thomas Jefferson University vendeu o
protótipo de os direitos dessa prótese para uma empresa de instrumentos médicos que não
disponibilizou a comercialização do sistema.
Com a remoção da laringe o indivíduo laringectomizado era encaminhado tradicionalmente
para o aprendizado da voz esofágica. A produção dessa voz implica a utilização do esôfago
como reservatório transitório de ar, que será expulso e trabalhado nas cavidades superiores
de ressonância e articulação. O som da voz esofágica é de qualidade rouca e frequência
grave.
Ela é a melhor opção para o paciente submetido a uma laringectomia total clássica; porém,
a porcentagem de sucesso da sua aquisição está entre 5 e 63%. Na região superior do trato
digestório localiza-se o chamado segmento faringoesofágico, que será utilizado como fonte
sonora da voz esofágica. Desta forma, denomina-se voz esofágica aquela na qual o
suprimento de ar passa do meio externo para a porção superior do esôfago, sendo
armazenado abaixo do segmento faringoesofágico. O ar, uma vez introduzido, deverá ser
expulso e trabalhado no trato vocal, do ponto de vista de articulação e ressonância. A forma
de introdução do ar no esôfago pode variar.
No aprendizado da voz esofágica, há três variações básicas na forma de introdução de ar
no esôfago, eles são denominados de método de deglutição, de aspiração e de injeção de
ar.
A sequência de deglutição de ar é o procedimento clássico de produção de voz esofágica e
consiste em introduzir o ar com o auxílio dos movimentos da deglutição. A sequência básica
consiste em engolir o ar e, assim que perceber sua introdução no esôfago, expulsá-lo e
emitir uma vogal. O paciente é instruído a abrir a boca e a emitir uma palavra
imediatamente após a introdução do ar. A principal desvantagem é a lentidão da fala por ele
produzida, porque a cada novo suprimento de ar, o paciente deve interromper a cadeia de
fala e realizar os movimentos de deglutição, o que implica: abrir a boca, tomar o ar, selar
fortemente os lábios, pressionar a língua contra o palato e impulsionar o ar para o esôfago.
A segunda sequência é a de aspiração de ar, consiste basicamente em sugar o ar, em
aspirá-lo ou tragá-lo para dentro do esôfago. Pode-se sugerir que a inalação seja feita via
nasal ou oral. Essa sequência é mais difícil que a anterior, por exigir do paciente maior
controle muscular.
A terceira sequência é a de injeção de ar e consiste em dois procedimentos: injeção por
pressão glossofaríngea e injeção consonantal. Na sequência de injeção glossofaríngea, a
língua funciona como uma bomba mecânica, comprimindo e injetando o ar no esôfago por
meio de um movimento forte e rápido. Pela sequência de injeção por meio de consoantes
plosivas, a mesma bomba mecânica é utilizada com o auxílio de movimentos necessários À
produção do som “p, t ou k”. O paciente é solicitado a emitir essas consoantes com o
máximo de plosão possível, sentindo o ar comprimido na boca e observando o fluxo do
mesmo para frente e para trás, durante a produção de fala. A grande vantagem da
sequência de injeção do ar é que a fala resultante é encadeada, ou seja, a fluência obtida é
melhor, pois há reintrodução de ar durante a própria emissão. A desvantagem é a difícil
compreensão do mecanismo por parte do paciente.
A seleção da sequência a ser empregada num determinado caso depende, exclusivamente,
de ele ser mais ou menos fácil para o paciente. O essencial é que ele consiga introduzir ar
no esôfago e expulsá-lo de maneira rápida e eficiente.

Laringectomia total com prótese fonatória: voz traqueoesofágica.

As próteses fonatórias, além de serem uma alternativa de comunicação após laringectomia
total, podem ser indicadas no caso de insucesso da produção da voz esofágica. As próteses
consistem em uma válvula unidirecional e para inseri-las é necessário que se efetue
cirurgicamente uma fístula traqueoesofágica.
Há dois tipos de próteses: as móveis e de curta permanência, que podem ser removidas e
colocadas pelo próprio paciente, e as fixas ou de longa permanência, que devem ser
removidas e recolocadas pelo pessoal especializado, médico ou fonoaudiólogo.
O princípio das próteses é desviar o ar pulmonar para o esôfago na hora da fonação. Em
geral, são próteses sensíveis à baixa pressão de ar. Uma das queixas dos falantes
traqueoesofágicos é a necessidade de oclusão digital do traqueostoma durante a fonação, o
que pode ser considerado constragedor. Por isso, inventaram a prótese de auto-oclusão,
que é um dispositivo é que oclui o traqueostoma quando o fluxo respiratório é intenso, ou
seja, quando a respiração passa de vital para ser utilizada na fonação, desviando o ar para
o esôfago.
O pós-operatório consiste em informações sobre a anatomofisiologia da fonação
traqueoesofágica, noções de higiene da prótese e do traqueostoma, fundamentais para o
bom funcionamento e a longa duração da prótese.

5- Entender a importância dos grupos de apoio para o paciente laringectomizado.

Receber apoio físico e emocional de amigos, familiares, grupos de apoio e profissionais de
saúde mental pode ser muito útil para o cuidador. O aconselhamento profissional pode ser
individual ou em um grupo de apoio, ou em conjunto com outros membros da família e/ou o
paciente.
Procurar ajuda para lidar melhor com o impacto psicológico e social do diagnóstico é muito
importante. O fardo emocional inclui preocupações sobre o tratamento e seus efeitos
colaterais, internações hospitalares e o impacto econômico da doença, incluindo como lidar
com as contas médicas. Preocupações adicionais são direcionadas para cuidar da família,
manter o trabalho e continuar as atividades diárias.
Recorrer a outros laringectomizados e grupos de apoio ao câncer de cabeça e pescoço
pode ser útil. Visitas hospitalares e domiciliares de colegas sobreviventes podem fornecer
apoio e aconselhamento e podem facilitar a recuperação. Os colegas laringectomizados e
os sobreviventes de câncer de cabeça e pescoço geralmente podem fornecer orientação e
servir de exemplo para a recuperação bem-sucedida e a capacidade de retornar a uma vida
plena e gratificante.
Diversos centros oncológicos do Brasil e clínicas especializadas em reabilitação vocal dos
Laringectomizados Totais proporcionam aos pacientes grupos de apoio. Para o INCA (2019)
os grupos de apoio têm caráter positivo ao que se refere à percepção do indivíduo
perante sua produção vocal. Nos encontros também podem acontecer orientações
sobre fatores relacionados com a produção vocal, cuidados com a higiene vocal e do
estoma (para os que possuírem) e realização dos exercícios propostos.
O grupo fortalece o processo terapêutico e empodera o paciente sobre seu
autocuidado. O conhecimento produzido no grupo e pelo grupo é de extrema
relevância no processo terapêutico.
O INCA (2019) relata que há casos em que pacientes ao terminarem a fase de reabilitação
fonoaudiológica permanecem no grupo de apoio, visando socialização, aprimoramento
na comunicação e apoio a futuros pacientes.
FONTE: O GUIA DO LARINGECTOMIZADO, artigo, O CANTO E OS GRUPOS DE APOIO
NA REABILITAÇÃO VOCAL DE PACIENTES LARINGECTOMIZADOS TOTAIS.