TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO

REFERÊNCIAS

Medcurso 2020 +

EPIDEMIOLOGIA

5° tipo de câncer mais comum no mundo. Principal sítio é cavidade oral.

Tumores mais frequentes são a partir dos 40 anos e no sexo masculino. São
também considerados fatores associados ao desenvolvimento de neoplasia as viroses
(HPV, vírus Epstein- Barr), a síndrome de Plummer-Vinson, hábitos alimentares,
mutações genéticas, exposição ao sol e exposição ocupacional a agentes carcinogênicos.

Foi observada uma importante mudança de etiologia nos últimos anos

relacionada à infecção pelo HPV, com aumento considerável de sua importância nos
tumores de orofaringe. Tais tumores relacionados ao HPV tendem a afetar pacientes
mais jovens, não tabagistas e não etilistas. Esse aumento de relação observado foi tão
importante que passou a constar como parte do estadiamento dos tumores de orofaringe.

Os dois tumores principais são carcinoma epidermoide e adenocarcinoma. Em

geral o carcinoma epidermoide é o mais comum em todo sistema boca e pescoço até a
região de esôgado médio/distal, região na qual passa a predominar o adenocarcinoma. O
adenoarcinoma predomina em todo sistema digestivo do esôfago distal pra baixo,
menos no reto, local que tem mais carcinoma epidermoida. Importante lembrar que nas
glândulas slivares têm mais adenocarcinoma.

Em suma:

boca + nariz + esfôfago proximal = carcinoma epidermoide

esôfago distal até reto = adenocarcinoma

reto = carcinoma epidermoide

ESTADIAMENTO

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Devemos ficar atentos para dor, disfagia, tosse, rouquidão, trismo, obstrução nasal e de
via aérea, epistaxe, hemoptise e historia positiva de álcool e tabaco. A pesquisa pelo
HPV também é importante.
Para confirmação diagnóstica é fundamental análise histopatológica do tumor para
identificação de seu tipo através de biópsia incisional. Caso estivermos investigando
um linfonodo, não faz a biópsia incisional, faz a PAAF. Isso é o correto por que, caso
fizermos uma biópsia no linfonodo, corre um grande risco de extravazamento do
material, e isso por si só já aumentaria o estadiamento do paciente, o que é algo grave.

Outra questão interessante é a possibilidade de PAN ENDOSCOPIA para monitorar a

possibilidade de tumores sincrônicos. Nesse caso, seria realizado uma
nasofibrofaringolaringoscopia, broncoscopia, endoscopia digestiva alta e oroscopia.

PADRÕES METASTÁTICOS
1 A = delimitado pelosventres anteriores dos músculos digástricos e osso hidoide

1B = delimitado pelos ventres anterior e posterior do músculo digástrico e a borda

inferior da mandíbula, contêm as glândulas submandibuares

2 = delimitado superiormente pela base do crânio, anteriormente pelo ventre posterior

do digástrico, inferiormente pelo osso hioide e posteriormente pela borda do
esternocleidomastoideo – 2 A é anterior ao nervo acessório e 2 B é posterior ao nervo
acessório

3 = delimitado anteriormente pelos músculos laríngeos, borda posterior do

esternocleidomastóideo e inferiormente cartilagem cricoide

4 = delimitado pelos músculos laríngeos, posteriormente pela borda do

esternocleidomastoideo e inferiormente pela clavícula

5 = posterior a borda do esternocleido mastoideo, anterior ao trapézio, superior a

clavícula e inferior a base do crânio

6 = delimitado superiormente pelo osso hidoide, lateralmente pelas carótidas e

inferiormente pelo esterno

7 = localizado entre as artérias carótidas, superior o arco aórtico e inferior a borda

superior do esterno

Os tumores de cabeça e pescoço em si costumam metastarizar para os linfonodos

laterais, logo, seriam os 2, 3 e 4. Os tumores de tireoide costumam metastatizar para
cadeica cervical frontal, seria o 1, 6 e 7.

TRATAMENTO

Tumores precoces costumam ser tratados com cirurgia ou radioterapia, enquanto os

avançados são tratados com terapias combinadas de cirurgia com radioterapia ou
curirgia com quimiorradioterapia.
Existe um detalhe importante: a radioterapia não é indicada se tumor volumoso, de
baixo grau, próximo á mandíbula. Isso por que a radioterapia tem risco de osteonecrose
mandibular, e daí com a radioterapia poderia piorar a situação. Isso é algo bem
interessante, por que existem casos de pacientes que sofrem mais com as consequências
da radioterapia, quando acontece essa osteonecrose de mandíbula, do que com o tumor
em si.

TUMORES ESPECÍFICOS

CAVIDADE ORAL

LÁBIO

Sexo masculino; 50-80 anos de vida; mais comuns no lábio inferior; associado a
exposição solar e uso de cachimbo.

Mais comum é carcinoma epidermoide, mas há ainda o carcinoma basocelular, o

carcinoma verrucoso, melanoma de mucosa, adenoide epidermoide e de glândulas
salivares.

Queixa principal é lesão ulcerada no lábio. Parestesia indica lesão do nervo mentoniano.

O tratamento dos estágios iniciais 1 e 2 pode ser realizado com cirurgia ou radioterapia
exclusiva. A ressecção cirúrgica precisa de 3-5 mm de margens livres.

*A linfadenectomia supraomo-hioidea deve ser realizada em casos de N0 no

estadiamento clínico pré-op com invasão de > 3mm de profundidade ou diâmettro > 3
cm.

Em casos de N+ com margens comprometidas, doença avançada ou acometimento

perineural, realiza-se linfadenectomia seguida de radioterapia pós-op.

LÍNGUA ORAL

Apresentam-se como massa exofítica ou ulcerada. Acometimento de nervo lingual e

nervo hipoglosso produz insensibilidade da superfície dorsal da língua e desvio na
protusão da língua, fasciculações e atrofia.

Mais comum é o carcinoma epidermoide.

Diagnóstico é por biópsia incisional da lesão e posterior análise histopatológica.

O tratamento é cirúrgico. Quanto à linfadenectomia, os tumores da ponta da língua

enviam metástase para linfonodo nível 1, os tumores mais posteriores enviam
metástases para níveis 2, 3 e 4. Faz linfadenectomia ipsilateral das cadeias 1-3 em todos
os tumores de profundidade > 5mm.
Indica-se tratamento radioterápico adjuvante quando há invasão perineural ou quando se
identifica invasão de cadeias linfáticas profundas.

ASSOALHO DA BOCA

A avaliação é feita com palpação bimanual para determinar o grau de fixação no

assoalho e na mandíbula. Estudos de imagem incluem TC e RM para verificar a
existência de comprometimento em especial da mandíbula e da língua.

O tratamento de lesões primárias é cirúrgico, sendo o tipo de cirurgia realizada

dependente da localização, do tamanho do tumor e do acometimento linfonodal.
Quando acomete a mandíbula, a ressecção é chamada de commando ou ressecção
composta.

ALVÉOLOS

Reveste o osso da mandíbula e o maxilar. Tratamento é cirúrgico. Caso se invasão

óssea, não pode fazer radiotetapia pelo risco de osteorradionecrose.

MUCOSA DA BOCA

Carcinoma epidermoide é o mais comum. Pode ser causado por traumatismo dentário
crônico, líquen plano, tabagismo e etilismo.

PALATO

Fumo, álcool, irritação crônica causada por próteses dentárias mal ajustadas. Tipo mais
comum é o carcinoma epidermoide.

Pode ocorrer também o melanoma, que manifesta-se com placa pigmentada não
ulcerada.

Tratamento é cirúrgico.

FARINGE

Nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.

OROFARINGE

Os sintomas iniciais incluem tosse seca, sangramento, disfagia, odinofagia, otalgia e

alterações na voz (abafada ou batata quente). Trismo pode ocorrer, sugere que tem
acometimento da musculatura pterigoide. Acometimento linfonodal mais comum é nas
cadeias de 2-4.

HIPOFARINGE
Início na porção inferior da orofaringe, estendendo-se, inferiormente, até a borda
inferior da cartilagem cricoide. Carcinoma epidermodie + comum.

Massa cervical, voz abafada ou rouca, otalgia reflexa e disfagia. Por conta da disfagia,
muitos pacientes procuram o médico já com perda de peso. O comprometimento da
laringe pode levar a paresia ou paralisia das cordas vocais, além de provocar dificuldade
respiratória por efeito de massa.

Por manifestarem sintomas apenas em estágios avançados, seu tratamento traz uma
sobrevida menor se comparado aos outros tumores do trato aerodigestivo superior.

Tumores volumosos é ressecção + radioterapia. Tumores pequenos é só radioterapia.

Invasão de fascia pré-vertebral implica em irressecabilidade.

Mais comum em homens com historia de uso do álcool e tabaco. Lesões nessa região
estão relacionadas à síndrome de Plummer-Vinson.

LARINGE

Supraglote, glote, subglote.

Carcinoma epidermoide.

Supraglote = dor crônica na garganta, disfonia, disfagia ou massa no pescoço,

odinofagia e otalgia

Glote = rouquidão

Subglóticos = raros;paralisia de laringe, estridor, dor

Exige fibroendoscopia e laringoscopia direta.

Tumores em estágios iniciais de pequeno volume podem ser tratados com sucesso por
ablação a laser ou procedimento cirúrgico conservador. Tumores avançados podem
exigir laringectomia total e radioterapia complementar.

CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS

Tumores dos seios paranasais são diagnosticados tardiamente por conta da ausência de
sintomas nos estágios iniciais da doença. Os sintomas associados incluem obstrução
nasal crônica, cefaleia, dor facial, proptose, epistaxe e formigamento facial.

A invasão da órbita pode determinar proptose, diplopia, epiforia ou, na doença

avançada, perda de visão. O formigamento da face sugere invasão da segunda divisão
do 5° nervo craniano.

Metástases provenientes dos rins, das mamas, dos pulmões e da tireoide também podem
ser observadas. Pode também ser uma metástase de tumor intracraniano.
Tumores nasais são diagnosticados por endoscopia ou fibrotelescopio. Tumores dos
seios nasais são diagnosticados por estudos de imagem, como a TC contrastada e RM
com galonideo. Depois realiza-se biópsia.

O tratamento convencional dos tumores malignos da cavidade e vestíbulo nasal e dos

seios paranasais consiste na ressecção cirúrgica, sendo normalmente associada a
radioterapia pós-op. No caso dos seios paranasais tem a possibilidade de ressecção
endoscópica.

Tumores de seios nasais irressecáveis são aqueles com comprometimento bilteral dos
nervos ópticos, seio cavernoso e/ou parênquima cerebral.

NASOFARINGE

Fatores de risco são: moradia, etinia (china, áfrica, Alasca,Groelândia), meio

ambiente,uso de tabaco.

Presença de infecção pelo vírus Epstein-Barr têm forte correlação com o surgimento de
câncer nessa região.

Quadro clínico é obstrução nasal, massa cervical epistaxe, secreção nasal, otite media
serosa com perda de audição e otalgia.

Radioterapia + quimioterapia. Não usa muita cirurgia pra esses casos.

OUVIDO E ORELHA

Ouvido interno é mais carcinoma epidermoide (tal como já foi explicado que é o
principal para tumores acima de esôfago médio). Em tumores de ouvido externo é mais
comum o carcinoma epidermoide e o carcinoma basocelular, nessa região tem muita
exposição ao sol.

Câncer do osso petroso pode vir de mama, rim, pulmão e próstata.

Os tumores manifestam-se por otorreia, otalgia, massa no canal auditivo externo

periauricular, perda de audição, paralisia facial, vertigem.

TC E RM é fundamental.

GLÂNDULAS SALIVARES

A maioria dos tumores das parótidas são tumores benignos. Acontece que nas outras
glândulas menores a maioria tos tumores é maligno. Por isso quando trata-se de
glândulas temos de pensar que quanto menor glândula, maior a chance de malignidade.

Tumores benignos mais comuns das glândulas salivares são: adenoma pleomórfico,
tumor de warthin.
Tumores malignos mais comuns das glândulas salivares são: carcinoma
mucoepidermoide e adenocarcinoma.

Os tumores de glandlas salivares crescem aos poucos e são bem delimitados. Caso tenha
crescimento rápido, parestesias, fixação da pele na extremidade do mastoide, trismo e
fraqueza facial e acometimento de nervo facial, é sinal de malignidade.

O nervo facial é o sétimo par, ele apresenta 5 ramos: Temporal, Zigomático, Bucal,
Mandibular marginal e Cervical.

Os tumores de glândulas submandibulares e sublinguais manifestam-se como massa

cervical e abaulamento do assoalho da boca. Podem acometer o nervo lingual e o nervo
hipoglosso, causando parestesias e paralisia da língua.

Tumores de glândulas salivares menores são indolores.

TC e RM possuem grande valor. Precisa da PAAF para fazer o diagnostico histológico

final, mas só finaliza mesmo o diagnostico quando tira a peça depois da cirurgia.

Para tratamento de neoplasia benigna basta fazer uma excisão da glândula afetada com
as margens livres. Na parótida fala-se em excisão do lobo superficial com dissecção e
preservação do nervo facial.

O tratamento das neoplasias malignas inclui excisão cirúrgica e pode até ter radio pós-
op. Na paratideoide em geral é tireoidectomia total, só faz a parcial se for um tumor de
lobo lateral. O esvaziamento linfonodal seletivo só é realizado se tumores em alto grau
histológico e com carcinoma mucoepidermoide.

As principais complicações são: sangramento, fistula salivar, infecção de ferida

operatória, lesão do nervo facial (20-40% dos casos), síndrome de Frey (sudorese
salivar) e seromas.

Na população adulta, uma massa cervical de diâmetro > 2cm tem uma probabilidade
maior que 80% de ser maligna.