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Na aula Neoplasias Malignas I, foi abordada a neoplasia maligna mais frequente

na cavidade oral, que é o carcinoma espinocelular (carcinoma de células
escamosas/carcinoma epidermoide).

No capítulo de hoje, Neoplasias Malignas II, serão abordadas algumas das

demais neoplasias malignas que acometem a cavidade oral.

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O slide acima exibe a definição da palavra neoplasia que é encontrada no
dicionário, mas, independentemente da redação desse conceito, a palavra mais
importante na definição de neoplasia é a que faz referência ao crescimento
autônomo dessas lesões.

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Lembrando que as neoplasias/tumores podem ser benignas ou malignas. As
neoplasias benignas exibem crescimento lento e expansivo, são encapsuladas,
têm células bem diferenciadas e, de modo geral, não levam à morte.

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As neoplasias malignas, por sua vez, têm crescimento rápido e infiltrativo e são
capazes de produzir metástase. Além disso, são caracterizadas pela capacidade
de recidivar, ausência de cápsula, grau de diferenciação celular tendendo à
indiferenciação e, se não interceptadas em tempo hábil, levam à caquexia e
morte.

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A palavra câncer tem origem no latim e significa caranguejo. Acredita-se que
essa palavra passou a denominar os tumores malignos fazendo-se uma analogia
entre o crescimento infiltrativo desses tumores e as patas do caranguejo na sua
ação de agarrar-se às superfícies.

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O vocábulo câncer nomeia as neoplasias malignas.

Sempre que falamos câncer, estamos nos referindo a neoplasias malignas.

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Cerca de 90-95% dos tumores malignos de boca são carcinomas espinocelulares.
Entre os 5%-10% restantes, podemos incluir sarcomas, linfomas, melanomas,
adenocarcinomas e metástases, entre outros. Na sequência, abordaremos um
pouco de cada uma dessas outras neoplasias malignas que acometem a cavidade
oral.

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A primeira neoplasia maligna que abordaremos pertence ao grupo dos
sarcomas…

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O sarcoma é definido como neoplasia maligna de tecido mesenquimal. Neste
grupo, incluem-se o fibrossarcoma (fibroblastos) e o osteossarcoma (tecido
ósseo).

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O sarcoma osteogênico ou osteossarcoma é definido como neoplasia maligna
de tecido ósseo. É mais frequente em ossos longos (tíbia, fêmur), e sua
prevalência nos ossos maxilares é de 5%. A média de idade dos pacientes
acometidos é de 34 anos; 62% dos pacientes são do sexo masculino.

Não há diferença de prevalência entre maxila e mandíbula.

As lesões podem determinar dor e parestesia.

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O osteossarcoma acomete pacientes jovens.

Este paciente de 21 anos de idade consultou em função de um aumento de

volume na face, acompanhado de dor.

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Ao exame intraoral, exibia um crescimento tecidual em maxila, com superfície
ulcerada. Os dentes da região exibiam mobilidade. Presença de abaulamento no
palato duro (região anterior).

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A radiografia de perfil exibia radiopacidade irregular na região da lesão.

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A radiografia panorâmica exibia um misto de áreas radiolúcidas e radiopacas na
região.

Ao mesmo tempo que infiltra e destrói os tecidos produzindo áreas radiolúcidas,

o osteossarcoma também produz um osteoide maligno, produzindo áreas
radiopacas.

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Esta paciente de 26 anos, exibia lesão em maxila, com 3 meses de evolução,
acompanhada de desconforto e dificuldade respiratória.

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Ao exame físico, massa tumoral em maxila, lado direito. É possível identificar a
área da biópsia pela presença da sutura.

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A radiografia panorâmica exibia áreas radiolúcidas/radiopacas irregulares.

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Na tomografia computadorizada, maiores detalhes da lesão. Percebe-se o
crescimento da massa tumoral dentro do seio maxilar.

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Massa tumoral acometendo também o seio maxilar.

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A imagem em raios de sol é um sinal radiográfico muito característico do
osteossarcoma/sarcoma osteogênico.

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O aumento da espessura do espaço do ligamento periodontal é outro sinal
radiográfico característico do osteossarcoma. O padrão em roído de traça
também pode ser observado.

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O tratamento requer ressecção cirúrgica acompanhada de quimioterapia.

É um tumor que determina muita metástase e recidiva.

As metástases incluem pulmão e cérebro.

A sobrevida fica em torno de 30% a 50%.

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A mandíbula também pode ser acometida.

No slide acima, paciente de 18 anos, exibindo lesão em mandíbula

acompanhada de dor e parestesia, e determinando assimetria facial.

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Ao exame intraoral, massa tumoral acometendo mandíbula, lado esquerdo.
Dentes com mobilidade, “flutuando” no tumor.

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A radiografia panorâmica exibe extensas áreas osteolíticas em mandíbula.
No caso desta paciente, predomina o comportamento osteolítico do tumor.

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Nas radiografias periapicais, áreas osteolíticas comprometendo o osso alveolar.
Aumento da espessura do espaço do ligamento periodontal também pode ser
observado.

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Realizada a biópsia incisional, o exame histopatológico confirmou o diagnóstico
de osteossarcoma (sarcoma osteogênico).

Na imagem acima, é possível observar o osteoide maligno (setas).

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Outra neoplasia maligna que pode acometer cavidade oral é o linfoma.

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Linfoma é uma neoplasia maligna de linfócitos (ou de tecido linfoide).

Existe uma classificação geral dos linfomas em linfoma não-Hodgkin e linfoma

de Hodgkin.

O tipo de linfoma que acomete a cavidade oral é o não-Hodgkin.

Na cavidade oral, podem manifestar-se sob a forma de nódulos, úlceras ou

nódulos ulcerados.

Com o advento da AIDS, houve um incremento nos casos de linfomas da

cavidade oral.

Mediante um diagnóstico de linfoma na cavidade oral, é necessário solicitar

exame anti-HIV.

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Paciente com história de dente molar com mobilidade , foi ao dentista, o dente
foi extraído. Após a exodontia, a massa neoplásica exteriorizou-se via alvéolo
dentário.

A causa da mobilidade dentária era a infiltração do periodonto e do osso

alveolar pelo tumor.

Tumores malignos podem determinar mobilidade dentária.

Pacientes exibindo mobilidade dentária, especialmente pacientes jovens e sem

doença periodontal... Pensar em tumor maligno!

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Paciente com 73 anos de idade, queixando-se de não conseguir mais usar a
prótese superior.

Ao exame, aumento de volume no palato e lesão nodular na mucosa jugal

esquerda, firmes à palpação.

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Ambas as lesões foram biopsiadas...

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34
O diagnóstico histopatológico foi de linfoma.

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Paciente de cerca de 30 anos de idade, com lesão em mandíbula lado esquerdo,
com extensas áreas de necrose.

A lesão foi biopsiada, e o diagnóstico de linfoma confirmado.

O anti-HIV do paciente teve resultado reagente.

O paciente foi encaminhado à Infectologia e à Oncologia.

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A primeira escolha de tratamento para o linfoma é a quimioterapia. Entretanto,
como este paciente já tem a imunossupressão da AIDS, é preciso que inicie a
terapia antirretroviral (tratamento do HIV) para que possa iniciar a quimioterapia
do linfoma.

Neste caso, o diagnóstico da infecção pelo HIV foi feito a partir do diagnóstico do
linfoma.

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Outra forma de linfoma, é o linfoma de Burkitt...

Mais frequente na faixa etária entre 2 e 14 anos

Pode acometer maxila e/ou mandíbula

Tem associação com o vírus de Epstein-Barr.

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Paciente masculino, 10 anos de idade, com aumento de volume na face causado
por lesão na mandíbula.

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Na radiografia panorâmica, áreas osteolíticas em mandíbula, região de molares,
bilateral. Os molares inferiores sendo exfoliados pela lesão

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Ao exame intraoral, extensa massa tumoral em mandíbula.
A biópsia revelou o diagnóstico de linfoma de Burkitt.
O paciente foi encaminhado para tratamento quimioterápico.

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Outro tumor maligno que pode acometer a cavidade oral é o melanoma...

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O melanoma é uma neoplasia maligna de melanócitos.

É mais frequente na pele, sítio em que sua ocorrência está associada à radiação
solar.

Embora raros na cavidade oral, quando ocorrem são muito agressivos.

Acometem mais frequentemente uma faixa etária acima dos 50 anos de idade
com igual prevalência entre sexo masculino e feminino. Palato duro e gengiva
são os sítios preferenciais.

A cor varia em uma mesma lesão com diversos matizes... Castanha, preta,
avermelhada, violácea, branca, azul...

As lesões são tipicamente assimétricas e com margens irregulares, como é

possível observar na figura acima.

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O acrônimo ABCDE é usado para lembrar as características clínicas do melanoma

A = assimetria
B = bordas irregulares
C = cor irregular que varia de tons de marrom ao preto, branco, vermelho, azul
D = diâmetro (maior que 6 mm)
E= evolução (lesões pigmentadas apresentando alteração de tamanho, forma, cor,
superfície ao longo do tempo)

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Nesta imagem, podemos perceber a variação de cor, com áreas castanhas,
violáceas e pretas. O aspecto irregular da lesão também é evidente.

O melanoma faz metástases muito rapidamente, tanto por via linfática quanto
sanguínea.

Uma lesão como esta da imagem certamente já tem muitas metástases.

O tratamento vai depender da extensão, características clinicas e condições do

paciente em cada caso. São opções terapêuticas a ressecção cirúrgica, a
radioterapia e a quimioterapia.

É importante lembrar que o melanoma pode iniciar como uma diminuta lesão
pigmentada. Daí a importância de não se negligenciarem essas lesões.

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Os adenocarcinomas são tumores malignos de epitélio glandular...

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São de nosso especial interesse os adenocarcinomas que acometem as glândulas
salivares.

Aqui vamos apenas recordar quais são os principais, uma vez que esse assunto já
foi abordado na aula Patologia das Glândulas Salivares.

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As principais neoplasias malignas de glândula salivar são o carcinoma adenoide
cístico e o carcinoma mucoepidermoide. Ambos apresentam-se como
crescimentos nodulares. Quando acometem as glândulas salivares menores, o
sítio principal é o palato. Podem ser confundidos com lesões de origem
endodôntica e com tumores benignos, já que podem exibir um crescimento mais
indolente.

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Nesta imagem podemos observar novamente a lesão anterior.

O paciente tinha 18 anos de idade.

A lesão foi biopsiada.

Durante a biópsia dessas lesões, é preciso coletar tecido em profundidade. A

coleta de material durante a biópsia não pode ser rasa, porque corremos o risco
de não coletar tecido do tumor.

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Observe, nesta imagem, o espécime da biópsia. O fragmento tem uma porção
mais superficial e outra mais profunda.

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A porção superficial do espécime só exibia tecido normal. Epitélio e conjuntivo
da mucosa, tecido submucoso e glândulas salivares acessórias normais.

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A porção inferior exibiu o tumor.
Tratava-se de um carcinoma mucoepidermoide.

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Assim como os tumores malignos da cavidade oral podem produzir metástases
em linfonodos, pulmão ou outros órgãos, também os tumores de outros órgãos
podem produzir metástase na cavidade oral.

Por exemplo, uma lesão de câncer de mama pode determinar o aparecimento de

metástase na cavidade oral.

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As imagens acima exibem duas lesões nodulares, ambas avermelhadas, de
superfície ulcerada localizadas em gengiva/rebordo alveolar.

Na imagem superior, temos um granuloma piogênico na região dos incisivos

centrais superiores. Na imagem inferior, a lesão foi diagnosticada como
metástase de carcinoma de pulmão.

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Deve ser enfatizada aqui a necessidade de sempre fazermos a anamnese
detalhada, incluindo perguntas sobre a história médica pregressa do paciente.
Neste caso, saber que o paciente já teve câncer de pulmão nos ajuda a
estabelecer os possíveis diagnósticos clínicos da lesão nodular bem como
considerar a urgência da biópsia.

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Neste outro caso, a lesão em periápice era uma metástase de um
adenocarcinoma de esôfago.

O diagnóstico foi definido após biópsia da área.

Saber que o paciente já teve tumor maligno (nesse caso, de esôfago) é

importante. Além disso, é preciso prestar atenção ao aspecto irregular, sem
limites definidos da área radiolúcida.

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O tratamento eficaz da enfermidade que o paciente apresenta requer
diagnóstico correto.
O diagnóstico dos tumores malignos depende da biópsia.

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O câncer é monoclonal… começa com uma célula. Começa pequeno.

A cavidade oral é de fácil acesso tanto para o exame físico quanto para a biópsia.

Em fase inicial, o câncer é assintomático. Cabe, portanto, ao cirurgião-dentista

examinar toda a cavidade oral de seus pacientes, sistematicamente, em busca de
alterações que sinalizem a possibilidade de neoplasias.

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Se considerarmos que: (1) 95% dos tumores malignos de boca são carcinomas
espinocelulares (lesões que começam a partir do epitélio da mucosa oral para
depois invadirem tecidos mais profundos. Isto é, começam na superfície externa
e são, portanto, identificáveis em fase inicial). (2) Na maioria das vezes, os
carcinomas espinocelulares da cavidade oral são precedidos por lesões
cancerizáveis
Podemos concluir que o diagnóstico precoce do câncer de boca é possível e
depende do conhecimento e da atenção do cirurgião-dentista.

Ao examinarmos a cavidade oral, precisamos prestar atenção a sinais de alerta

como úlceras da mucosa que não involuem após instituído tratamento; dentes
com mobilidade no arco; mudanças de coloração da mucosa (lesões brancas,
vermelhas, enegrecidas) e crescimentos teciduais de evolução rápida.
Todos esses sinais devem nos alertar para a possibilidade de uma neoplasia
maligna estar se desenvolvendo...

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O câncer de boca tem cura, desde que diagnosticado precocemente.

O cirurgião-dentista tem papel primordial na prevenção e no diagnóstico do

câncer de boca.

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