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Revista Cientfica da FHO|UNIARARAS v. 2, n.

1/ 2014

TRATAMENTO CIRRGICO DE
AMELOBLASTOMA MLTICISTICO DE
MANDIBLA
SURGYCAL TREATMENT OF MULTICYSTIC AMELOBLASTOMA OF THE MANDIBLE

Adriana Brolio Marques REZENDE1, Prsio Azenha FABER2, 3, Danilo Siqueira PINO3, 4, Francisco
Jos de Nadai DIAS3, 4, 5.
1
Graduada em Odontologia (PUCCAMP). Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-
Faciais (CTBMF) (UNICASTELO/Santa Casa de Piracicaba).
2
Mestre em Implantodontia (UNISA). Coordenador do Curso de Especializao em CTBMF
UNICASTELO|Santa Casa de Piracicaba. Orientador.
3
Especialista em CTBMF (CFO).
4
Professor do Curso de Especializao em CTBMF da Santa Casa de Piracicaba.
5
Mestrando em Odontologia (Clnica Odontolgica) pela UNIP|So Paulo. Professor do Curso de
Odontologia da FHO|UNIARARAS.
Autora responsvel: Adriana Brolio Marques Rezende. Endereo: Av. Antonia Pazinato Sturion,
n. 967, Jardim Petrpolis, Piracicaba SP. CEP: 13.420-640. E-mail: <adrianarezen@yahoo.com.br>.

RESUMO ABSTRACT
O ameloblastoma um tumor odontognico benigno, de The ameloblastoma is a benign adenomatoid
origem epitelial, de crescimento lento, assintomtico, odontogenic tumor of epithelial origin, of slow growth,
localmente invasivo e agressivo, capaz de infiltrar-se asymptomatic, locally invasive and aggressive, able to
pelos espaos medulares do osso. A assimetria facial infiltrate by medullary spaces of bone. The facial
bem como o deslocamento e a mobilidade dental so os asymmetry as well as the displacement and dental
sinais clnicos mais frequentes. O tumor responde por mobility are the most frequent clinical signs. The tumor
cerca de 1% de todos os tumores da maxila e mandbula account for approximately 1% of all tumors of the
e por 11% de todos os tumores odontognicos. Radio- maxilla and mandible and for 11% of all odontogenic
graficamente, pode apresentar imagem radiolcida tumors. Radiographically can find unilocular
unilocular ou multilocular, frequentemente associadas radiolucent image with a single or multilocular, in many
com dentes no irrompidos, em especial os terceiros cases, a non- erupted tooth, most often a lower third
molares inferiores, sendo comum observar reabsoro molar is associated with radiolucent defect, root
radicular nos dentes envolvidos. O diagnstico defini- resorption of teeth involved the tumor are common. The
tivo obtido por meio da biopsia. Para ameloblastomas definitive diagnosis is made by biopsy. For multicystic
multicsticos, indicada a remoo cirrgica de toda a ameloblastomas, surgical removal of the entire lesion
leso com uma margem de segurana de 2 cm. Este with a safety margin of 2 cm is indicated. The aim of
trabalho visa descrever, por meio de reviso no siste- this paper is to perform a non systematic literature
mtica da literatura, o ameloblastoma em relao sua review to describe the ameloblastoma, its classification,
classificao, etiologia, caractersticas clnicas, radio- etiology, clinical and radiografics characteristics and
grficas e tipos de tratamento. treatment.
Palavras-chave: Ameloblastoma; Tumor; Keywords: Ameloblastoma; Odontogenic; Tumor;
Odontognico; Leso ssea. Bone Lesion.

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INTRODUO de segurana adequada ao tumor (NEVILLE et al.,


O ameloblastoma um tumor epitelial 2009).
benigno de origem odontognica e a mais fre- O presente estudo tem por objetivo apre-
quente das neoplasias. Descrito pela primeira vez, sentar uma reviso no sistemtica de literatura
em 1868, por Broca, desde o incio despertou especializada, enfatizando caractersticas clnicas,
grande controvrsia sobre a sua origem e sinonmia radiogrficas e formas de tratamento dos amelo-
(FONSECA et al., 1986). blastomas multicsticos de mandbula.
A denominao mais usada e aceita
atualmente, de acordo com a Organizao Mundial REVISO DE LITERATURA
de Sade (OMS) (FONSECA et al., 1986), ame- Segundo Neville et al. (2009), os
loblastoma. ameloblastomas so tumores de origem epitelial
Pode-se dizer que de 10 a 30% de todos os odontognica. Na teoria, eles podem surgir dos
tumores de natureza odontognica so ameloblas- restos epiteliais da lmina dentria, de um rgo do
tomas (JORGE; MIRACCA e SANTOS, 1988), os esmalte em desenvolvimento, do revestimento epi-
quais, embora benignos histologicamente, tm telial de um cisto odontognico ou das clulas
crescimento infiltrativo com alto poder destrutivo basais da mucosa oral.
local, o que exige interveno teraputica mais Csiba et al. (1970) observaram a relao
cuidadosa e, muitas vezes, radical. entre os ameloblastomas e alguns fatores de risco
Os ameloblastomas tambm respondem por fatores irritantes no especficos, tais como
cerca de 1% de todos os tumores da maxila e man- exodontias, cries, trauma, infeces, inflamaes
dbula e por 11% de todos os tumores ou erupo dentria e prteses mal adaptadas; do-
odontognicos (GOMES et al., 2002). enas causadas por deficincias nutricionais; e pa-
Os casos ocorrem independentemente de tognese viral (FORMIGA et al., 2007).
sexo ou raa, e a sua incidncia maior em pessoas Por apresentar crescimento lento, silencioso
entre 20 e 30 anos (MARTINS et al., 2007). Cerca e progressivo (BORACKS, 1999; COLOMBINI,
de 80 a 85% dos ameloblastomas convencionais 1991), acredita-se que o ameloblastoma inicia seu
ocorrem na mandbula, mais frequentemente na desenvolvimento em pessoas entre 10 e 20 anos,
regio de ramo e corpo de mandbula (NEVILLE et (TAKAHASHI; MIYAUCHI e SATO, 1998)
al., 2009). tendo assim, em mdia, uma evoluo de 20 anos
O tratamento do ameloblastoma pode ser (EBLING, 1977). Este tumor assintomtico at
conservador ou radical. A forma conservadora aproximadamente o quarto ano de desenvolvi-
varia desde a curetagem simples aos tratamentos mento, quando se torna perceptvel seu aumento
complementares da loja cirrgica e de estruturas pela palpao (BORACKS, 1999). A evoluo
adjacentes por mtodos fsicos ou qumicos. J o desta leso ir resultar no deslocamento e mobili-
tratamento cirrgico radical implica a remoo dade dentais e ainda na destruio da poro ssea
total da leso, com margem de segurana que, contgua, assim como na expanso da cortical
muitas vezes, resulta na amputao de parte da (COLOMBINI, 1991; FEINBERG e STEINBERG,
mandbula do paciente (hemimandibulectomia) 1996), sendo esta responsvel por grandes defor-
(CURI; DIB e PINTO, 1997). midades faciais. Raramente o ameloblastoma
A resseco cirrgica, que consiste na ulcera para a cavidade bucal (COLOMBINI, 1991).
remoo do tumor com parte de osso saudvel De acordo com a OMS (1991 apud
como margem de segurana (FEINBERG e NEVILLE et al., 2009), o ameloblastoma divi-
STEINBERG, 1996; TAKAHASHI; MIYAUCHI dido em trs tipos clnicos: slido ou multicstico,
e SATO, 1998), a forma mais utilizada para tra- unicstico e perifrico. A forma multicstica repre-
tamento de ameloblastomas multicsticos; porm senta 85% dos casos e possui tendncia localmente
tem sido relatada recorrncia em 15% dos casos. invasiva, com alto ndice de recidiva se no tratada
Os ameloblastomas de regio posterior de maxila corretamente. O ameloblastoma unicstico corres-
requerem maiores cuidados em razo da dificul- ponde a 14% das ocorrncias; possui uma cpsula
dade de se conseguir, no tratamento, uma margem de tecido conjuntivo fibroso e baixo ndice de

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recidiva. O ameloblastoma perifrico, por sua vez, imagem se confunde facilmente com a de cisto
raro; o tumor deste tipo representa apenas 1% dos dentgero, principalmente quando est associada a
casos e ocorre nos tecidos moles na regio dentria um dente retido (COLOMBINI, 1991). O amelo-
(NEVILLE et al., 2009). blastoma multilocular, no entanto, apresenta-se
O ameloblastoma multicstico ocorre com com imagens caractersticas de bolhas de sabo
mais frequncia em pacientes entre 30 e 70 anos e ou de favo de mel, em razo das inmeras lojas
apresenta-se clinicamente como a variante mais de tamanhos variados limitados por septos sseos
agressiva, em razo de sua capacidade infiltrativa, (BORACKS, 1999; COLOMBINI, 1991;
nas trabculas sseas. Essa caracterstica leva NISHIMURA et al., 2000). A expanso vestibular
maior possibilidade de recorrncia quando o tumor e lingual das corticais geralmente est presente.
no removido eficientemente (GARDNER, 1996; Esta uma imagem tpica nos casos de ameloblas-
NEVILLE et al., 2009; GOMES et al., 2002). toma slido e multicstico (NEVILLE et al., 2009).
Pequenas leses, que representam tumores Reabsores de razes dos dentes envolvidos ao
na fase inicial de seu desenvolvimento, so desco- tumor so comuns (CASTILLO; GONZALEZ DE
bertas por meio de radiografias com finalidade PALMEIRO e TINOCO, 1997; NEVILLE et al.,
clnica. No entanto, na maioria dos casos, quando o 2009; NISHIMURA et al., 2000). O defeito radio-
profissional ou o paciente percebem o tumor, ele j lcido est, em muitos casos, associado a dentes
apresenta um volume considervel, podendo resul- no irrompidos, sendo frequente a associao com
tar em assimetria facial (MARTINS et al., 2007). o terceiro molar inferior. (NEVILLE et al., 2009).
Parestesia e dor raramente so relatadas nos Nas radiografias, a forma unilocular apresenta-se
casos de ameloblastomas, cujo quadro clnico como uma imagem radiolcida nica. A leso cen-
pobre. As queixas mais comuns derivam de edema tral de clulas gigantes radiograficamente muito
gengival, abaulamento de cortical ssea mandibu- semelhante ao ameloblastoma multicstico
lar, mobilidade dentria, perda de dentes, alteraes (COLOMBINI, 1991).
da ocluso e deslocamento ou reabsoro de razes Em estudo realizado por Saddy (2003), as
dentais (GOMES et al., 2002). caractersticas radiogrficas mais frequentes
Segundo Stafne e Gibilisco (1982) a demonstram o aspecto de leso multilocular na
radiografia, junto com outros exames complemen- regio de ramo ascendente da mandbula com
tares, de grande importncia para se concluir o limites expansivos, porm preservando a cortical
diagnstico de uma patologia, especificamente no basilar. As radiografias convencionais, como as
caso do ameloblastoma. A necessidade de se deli- intrabucais, extrabucais e panormicas, no devem
mitar a extenso bem como a localizao da leso ser utilizadas como nico meio de diagnstico pr-
leva o profissional a realizar diferentes tcnicas operatrio. O uso de tomografias computadoriza-
para o exame do complexo maxilo-mandibular. das, programas de reconstrues odontolgicas e
O aspecto radiogrfico pode apresentar tridimensionais imprescindvel para verificar a
grande variao, no sendo, portanto, patognom- localizao, a extenso, os limites e a correlao do
nico da leso (ARAUJO e ARAUJO, 1984). Como tumor com as estruturas circunvizinhas, como no
os ameloblastomas so de crescimento lento, os caso do rompimento das corticais, que s pode ser
limites radiogrficos so geralmente bem definidos observado por meio das reconstrues das
e com halo de esclerose. tomografias computadorizadas. (MARTINS et al.,
A frequncia de ameloblastoma multilocu- 2007).
lar na maxila baixa, visto que a pesquisa De acordo com Faverani et al. (2012), a
bibliogrfica cuidadosa no revelou nenhum caso prototipagem resulta de processos utilizados para
(GOAZ e WOOD, 1983); quando ocorre na man- reproduzir objetos em trs dimenses por meio da
dbula, encontrado igual nmero de uni e adio de camadas de material. Os biomodelos so
multilocular. prottipos biomdicos obtidos a partir de imagens
Radiograficamente, a forma unilocular de tomografia computadorizada, ressonncia mag-
apresenta-se como uma imagem radiolcida nica ntica ou ultrassonografia. Podem ser utilizados
(BORACKS, 1999; NEVILLE et al., 2009), que com objetivos didticos, para a fabricao de

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implantes protticos personalizados, bem como tratamento imprescindvel em casos


auxiliar na modelagem prvia das placas do sistema multiloculares, assim como quando se tratam de
de reconstruo antes da cirurgia de resseco grandes cistos uniloculares (SHATKIN e
tumoral. HOFFMEISTER, 1965).
Segundo Neville et al. (2009), os Segundo Takahashi; Miyauchi e Sato
ameloblastomas intrasseos, convencional slido (1998) a curetagem a remoo do tumor por
ou multicstico mostram uma notvel tendncia de escavao ao redor do osso normal; em
desenvolver alteraes csticas; macroscopica- ameloblastomas a curetagem no traz resultados
mente, a maioria dos tumores apresenta satisfatrios, com ndices muito altos de recidivas
combinaes variadas de caractersticas csticas e entre 55 a 90%. No caso de ameloblastoma
slidas. Os cistos podem ser observados somente convencional, os ndices de recidivas encontrados
em nvel microscpico ou podem estar presentes so mais elevados ainda, ficando em torno de 90 a
sob a forma de mltiplos grandes cistos que ocu- 100% (FEINBERG e STEINBERG, 1996;
pam a maior parte do tumor. Diversos subtipos OLAITAN; ADEOLA e ADEKEYE, 1993).
microscpicos de ameloblastomas convencionais A marsupializao, mais especificamente a
so reconhecidos, mas esses padres microscpicos descompresso do tumor, consiste na exciso de
geralmente apresentam pouca relao com o com- parte do teto da leso seguida pela drenagem do
portamento do tumor. Muitos tumores frequente- contedo da cavidade patolgica. Aps diminuda a
mente mostram uma combinao de padres leso em decorrncia da eliminao da presso
microscpicos, sendo que os padres folicular e hidrosttica, torna-se vivel a tcnica cirrgica que
plexiforme so os mais comuns; j os menos co- permite a conservao de maior rea do osso
muns so os tipos acantomatoso, de clulas envolvido (GOMES et al., 2002).
granulares, desmoplsico e de clulas basais O efeito da marsupializao depende prin-
(NEVILLE et al., 2009). cipalmente de trs fatores: potencial de formao
O ameloblastoma pode sofrer malignizao ssea, que influenciado pela idade do tumor e
apresentando-se de duas maneiras: ameloblastoma pela idade do paciente; tcnica de marsupializao;
maligno e carcinoma ameloblstico. A incidncia e caractersticas de crescimento do tumor
do ameloblastoma maligno de 2%. Pode ocorrer (NAKAMURA et al., 1995).
mesmo no precedendo um ameloblastoma comum A enucleao a separao da estrutura
ou ainda proliferar-se a partir de uma transforma- patolgica com preservao da continuidade ssea,
o maligna espontnea ou decorrente de um em virtude de a leso estar restrita dentro de um
procedimento cirrgico. J o carcinoma envoltrio de tecido conjuntivo de origem da pr-
ameloblstico uma neoplasia que demonstra evi- pria leso ou estar circunscrita pelo osso
dncia histolgica de transformao maligna circunjacente (GOMES et al., 2002).
independentemente da presena de metstase; esta Em 1993, Olaitan; Adeola e Adekeye trata-
uma forma agressiva, com grande propenso de ram 19 pacientes utilizando a tcnica de
metastatizar (SILVA et al., 2004). enucleao. Destes, 7 recidivaram em um perodo
O diagnstico do ameloblastoma de 2 a 18 anos. Assim, concluram que, em virtude
realizado pelos aspectos clnico e radiogrfico e do ndice de recidiva, tanto a enucleao como a
deve ser confirmado microscopicamente curetagem so contraindicados para todos os casos
(SHATKIN e HOFFMEISTER, 1965). Em cistos de ameloblastoma multicstico.
mandibulares e maxilares, em que h suspeita de A enucleao associada curetagem ssea,
ameloblastoma, dever ser realizada a bipsia antes por sua vez, consiste na remoo da leso de 1 a 2
de qualquer tratamento cirrgico. Seria incorreto mm de osso sublesional, sem rompimento da cp-
realizar a resseco da mandbula em caso de cisto sula, utilizando brocas ou curetas (MITCHEL;
benigno ou realizar a curetagem de um cisto que STANDISH e FAST, 1969).
venha a ser um ameloblastoma. A histria da leso, De acordo com Nakamura et al. (2002), o
a idade do paciente e as caractersticas clnicas e tratamento conservativo, como marzupializao e
radiogrficas da leso formam uma base para tal enucleao, seguido de uma curetagem ssea ade-
julgamento. A bipsia realizada antes do quada mostrou-se bastante eficiente, reduzindo a

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necessidade de resseco cirrgica e reforando a devendo ser reservada, apenas, para os casos inope-
indicao desse tipo de tratamento para rveis. Atualmente, sabe-se que essa leso possui
ameloblastomas (MARTINS et al., 2007). radiorresistncia; no entanto, tambm h outros
A crioterapia aparece como uma modali- fatores que condenam o uso da radioterapia: possi-
dade teraputica adjuvante, a qual provoca bilidade do desenvolvimento de osteorradionecrose
basicamente morte celular na rea tratada em de- e risco de transformao maligna (GARDNER,
corrncia da formao de cristais de gelo citolti- 1996).
cos; assim, o nitrognio lquido deve ser aplicado A resseco cirrgica consiste na remoo
logo depois da enucleao ou curetagem ssea na do tumor com parte de osso saudvel como mar-
loja cirrgica. Tem sido utilizada principalmente gem de segurana (FEINBERG e STEINBERG,
em leses com baixo grau de malignidade e taxas 1996; TAKAHASHI; MIYAUCHI e SATO, 1998).
de recidiva significantes, como ameloblastomas, A interveno cirrgica radical, realizada
queratocistos e fibromas ossificantes (MEN- por meio da resseco marginal, consiste na remo-
DONA; SANTOS e LOPES, 2011). o cirrgica de um tumor intacto com uma
A soluo de Carnoy (3 mL de clorofrmio, margem de osso sadio, deixando estrutura de
6 mL de lcool absoluto, 1 mL de cido glacial sustentao para o remanescente sseo. J a
actico e 1g de clorito frrico), utilizada como resseco tegumentar da mandbula ou da maxila
fixadora de lminas em patologia laboratorial, vem a remoo cirrgica de um segmento do osso sem
sendo amplamente aplicada e divulgada no manter a continuidade ssea e hemisseco com
tratamento complementar de leses intrasseas do remoo cirrgica de um dos lados da maxila ou
complexo maxilomandibular desde a dcada de mandbula (GOMES et al., 2002).
1980. Tal substncia aplicada sobre a cavidade A resseco cirrgica a forma mais
ssea com o intuito de eliminar remanescentes utilizada para tratamento de ameloblastomas multi-
teciduais do tumor, promovendo uma necrose csticos; porm, o tumor reincidente em 15 % dos
qumica superficial de at 1,5 mm2. Entretanto, casos. Os ameloblastomas de regio posterior de
podem ocorrer complicaes como deiscncia e maxila requerem muito cuidado, em razo da difi-
infeco ps-operatria, tornando imperativa sua culdade de se conseguir uma margem de segurana
utilizao cautelosa (RIBEIRO JR. et al., 2007). adequada (NEVILLE et al., 2009).
O protocolo utilizado no estudo de Ribeiro Nos casos de ameloblastoma multicsticos,
JR. et al. (2007) foi o tratamento complementar da Sapp; Eversole e Wysocki (1997) indicaram como
loja cirrgica com soluo de Carnoy, sempre aps tratamento a resseco cirrgica com margem de
a realizao de ostectomia perifrica. A aplicao segurana, podendo em alguns casos preservar a
da soluo de Carnoy realizada por meio de gazes borda inferior da mandbula.
ligeiramente embebidas pela substncia. A gaze Silveira e Barbachan (2000) observaram
colocada seca no interior da cavidade, e a soluo que o ameloblastoma, apesar de radiograficamente
de Carnoy injetada nela por uma seringa. Os apresentar limites bem definidos, histologicamente
pacientes recebem trs aplicaes de trs minutos infiltrativo, apresentando invases de distncias
nas paredes da loja cirrgica, seguidas de irrigao variadas. Encontraram presena de clulas tumorais
abundante de soro fisiolgico em cada intervalo. a uma distncia de 1,4 cm dos limites
Durante cada aplicao, realiza-se proteo dos radiogrficos, o que sugere uma margem de segu-
tecidos moles adjacentes e aspirao constante. rana de 2 cm.
A radioterapia pode ser indicada para os
casos em que os pacientes j foram operados mais DISCUSSO
de uma vez, para os casos inoperveis ou para Nas pesquisas dos diversos estudos toma-
idosos que no suportariam a cirurgia convencional dos como base para este trabalho, encontrou-se
(GOMES et al., 2002). que, segundo Neville et al. (2009), os ameloblas-
De acordo com Gomes et al. (2002) e tomas so tumores de origem epitelial
Olaitan; Adeola e Adekeye (1993), a radioterapia odontognica.
s deve ser realizada em casos de leses com De acordo com a OMS (1991 apud
grande comprometimento de tecidos moles, NEVILLE et al., 2009), os trs tipos clnicos de

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ocorrncia deste tumor so: slido ou multicstico, cirurgies planejarem e executarem melhores tra-
unicstico e perifrico. Existem diversas formas de tamentos do ponto de vista reabilitador funcional.
tratamento, cada qual com sua finalidade espec- A bipsia, acompanhada de avaliao his-
fica; porm, em alguns casos, o tumor pode topatolgica, um exame complementar para o
reincidir. imprescindvel, portanto, escolher a estabelecimento de um diagnstico final da leso.
tcnica mais adequada a cada caso, para que, O tratamento do ameloblastoma pode ser
assim, sejam reduzidos os ndices de reincidncia conservador ou radical e ir depender da extenso
da leso. da leso e da experincia do cirurgio. Os pacientes
Regezi e Sciubba (1991) relataram que as devem ser preservados seja qual for o mtodo de
leses slidas multicsticas recidivam cerca de 50 tratamento.
a 90% na mandbula e cerca de 100% na maxila.
Para os autores a exciso ou resseco em bloco REFERNCIAS
geralmente deve ser realizada em leses maiores.
Ashman et al. (1993); Olaitan; Adeola e Adekeye ARAUJO, N. S.; ARAUJO, V. C. Patologia
(1996) relataram a remoo cirrgica de toda a Bucal. Rio de Janeiro: Artes Mdicas, 1984.
leso com uma margem de segurana de 1 cm. J (p. 145-151)
as leses unicsticas, especialmente as menores,
exigem somente enucleao, sem a necessidade de ASHMAN, S. G. et al. Desmoplastic
remoo com margem de segurana. ameloblastoma: a case report and literature
Silveira e Barbachan (2000) observaram review. Oral surgery, oral medicine, oral
que o ameloblastoma, apesar de radiograficamente pathology, v. 75, n. 4, p. 479-482, 1993.
apresentar limites bem definidos,
histologicamente infiltrativo, apresentando BORACKS, S. Diagnstico Bucal: semiologia e
invases de distncias variadas. A deteco de alteraes dos ossos maxilares. 2. ed. So Paulo:
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limites radiogrficos sugere a necessidade de uma
CASTILLO, L. A.; GONZALEZ DE PAMERO,
margem de segurana de 2 cm.
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mandbula e na maxila. Entretanto, parece interes- COLOMBINI, N. E. P. Cirurgia Maxillofacial:
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