Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de

medicamentos: definição e melhor abordagem para

prevenção, diagnóstico e tratamento
Ourania Nicolatou-Galitis, DDS, MSc, DrDent,a,1 Morten Schiødt, DDS, DrOdont,b,2 Rui Amaral
Mendes, DMD, PhD,c,d,3 Carla Ripamonti, MD,e,4 Sally Hope, MBChB,f,5 Lawrence Drudge-
Coates, MSc, Dip/He,g,6 Daniela Niepel, PhD,h,7 and Tim Van den Wyngaert, MD, PhDi,8

Complicações esqueléticas causadas pela osteoporose ou metástase óssea

estão associadas à dor considerável, aumento da mortalidade e redução
da qualidade de vida. Além disso, tais eventos sobrecarregam os recursos
de saúde. Agentes que previnem a absorção óssea, como bifosfonatos ou
denosumab, podem reduzir o risco de eventos relacionados aos ossos, e
são amplamente usados em pacientes com osteoporose ou metástases
ósseas por câncer.
A osteonecrose dos maxilares associada ao uso de medicamentos
(OMAM) é um evento adverso raro, porém potencialmente sério,
associado com altas doses cumulativas de bifosfonatos ou denosumab.
Contudo, a OMAN pode ser tratada, e a probabilidade do
desenvolvimento desta condição pode ser reduzida através do cuidado
dental profilático e o mantimento de uma boa higiene oral. Dentistas,
como parte de uma equipe multifuncional, tem um papel crítico no que
diz a prevenção da OMAM. Esta revisão descreve a incidência e a
fisiopatologia da OMAM, além de providenciar um guia para dentistas no
que diz respeito à triagem, tratamento profilático, diagnóstico e manejo
de pacientes que sofrem desta condição. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol 2019;127:117135)
A osteonecrose dos maxilares associada ao uso de medicamentos
(OMAM) é uma condição incomum que pode ocorrer após a exposição à
agentes usados para prevenir complicações ósseas, como os bifosfonatos
ou denosumab, e até o tratamento com outros agentes, como inibidores
da angiogênese. Na maior parte dos casos, a OMAM se manifesta com
exposição óssea na área maxilo-facial (figura 1), porém casos de OMAM
sem esta exposição óssea também ocorrem (figura2)
Bifosfonatos e denosumab são predominantemente utilizados para
reduzir a chance de complicações ósseas em pacientes com perda óssea,
resultada do tratamento a longo prazo de câncer ou osteoporose; e
também em pacientes com doenças ósseas malignas. Os bifosfonatos são
pequenas moléculas que se ancoram em sítios de ligação de hidroxiapatita
nas superfícies ósseas. Quando os osteoclastos começam a reabsorver o
osso impregnado de bifosfonato, os bifosfonatos liberados se ligam ao
farnesil pirofosfato sintase dentro dos osteoclastos, levando por fim à
apoptose. O denosumab é um anticorpo monoclonal completamente
humano, que tem um modo de ação diferente dos bifosfonatos. Ele tem
como alvo e se liga ao receptor ativador do fator nuclear k-B (RANK)
ligante (RANKL); e fazendo isso, previne a ativação do RANK na superfície
dos osteoclastos e dos percursores de osteoclastos. A inibição da
interação RANK-RANK impede a formação, funcionalidade e
sobrevivências dos osteoclastos, assim diminuindo a reabsorção óssea. A
OMAM tem mais prevalência entre pacientes que recebem altas doses
cumulativas de bifosfonato ou denosumab do que em pacientes que
recebem menores doses.
A osteonecrose dos maxilares associada ao uso de medicamentos
relevante clinicamente é uma complicação rara, mas potencialmente
grave, do tratamento com bifosfonatos e denosumab. É importante que
os dentistas estejam cientes das maneiras de identificar e tratar pacientes
em risco dessa condição.
Figura 1. Exemplo de exposto de osteonecrose associada ao uso de
medicamentos. Um paciente que recebe altas doses de desonumab
apresentando dor recorrente de 6 meses no primeiro molar inferior
direito. Ele fazia uso de antibióticos. A. Foi observado osso exposto e
purulência na área de osso alveolar vestibular do dente, consistente com
osteonecrose dos maxilares, tipo exposto, antes da exodontia. B.
Radiografia panorâmica revelou perda óssea alveolar ao redor do dente
molar. (Imagem cortesia da Professora Ourania Nicolatou-Galitis,
Faculdade de Odontologia, Universidade Nacional e Capodistrita de
Atenas.)
Figura 2. Exemplo de osteonecrose dos maxilares associada ao uso de
medicamentos sem exposição. A. Paciente recebendo altas doses de
denosumab com dor presente e maxila esquerda edêntula aparentemente
normal. Uma gota de pus foi vista à palpação e o osso foi sondado através
de uma fístula. B,C. Uma tomografia computadorizada de feixe cônico
mostrou sequestro nas regiões 24 e 25 (seta) e infecção no seio maxilar
esquerdo. D. Vista Perioperatória mostrando osteonecrose delineada na
superfície óssea. A cura sem intercorrências foi realizada. (Imagens
cortesia do Dr. Morten Schiødt, Hospital Universitário de Copenhague.
Publicado com a permissão do Danish Dental Journal; Schiødt M, et al.
Medicinrelateret osteonekrose i kæberne—oversigt og retningslinjer.
Tandlægebladet. 2015)

Os primeiros casos de OMAM foram reportados em 2003; onde em

pacientes que receberam bifosfonatos, ácido pamidrômico ou ácido
zoledrônico, Marx reportou 36 casos de exposição óssea dolorosa na
mandíbula e/ou maxila. Depois que a associação entre o tratamento com
bifosfonatos e a OMAM foi estabelecida, casos associados com o
tratamento com denosumab começaram a aparecer em 2010. Estudos
clínicos prospectivos de fase III indicam que as incidências de OMAM em
pacientes com metástase óssea tratados com ácido zolendrônico ou
denosumab são similares. Em adição, a OMAM também está associada à
agentes anticancerígenos, incluindo os usuais agentes quimioterápicos,
inibidores de angiogênese, inibidores de tirosina quinase (ITQ), inibidores
do alvo da rapimicina em mamíferos e agentes imunoterápicos. Desde os
primeiros relatos de OMAM, um crescente corpo de evidências tem sido
publicado, referente as causas, fisiopatologia, prevenção e manejo desta
condição. A patogênese da OMAM é provavelmente multifatorial e pode
envolver efeitos sinérgicos entre o local de infecção/trauma e a
decrescente remodelação óssea após a exposição à bifosfonatos ou
denosumab. Diferentes mecanismos podem estar envolvidos no
desenvolvimento da OMAM, em associação com outros agentes. A
importância de infecções localizadas periodontais e dentais no
desenvolvimento da OMAM tem sido destacada em recentes
experimentos feitos em animais, que serviram de apoio os achados de
estudos radiológicos, histológicos, microbiológicos e clínicos. Além disso,
evidencias sugerem que tais infecções podem proceder o aparecimento
de osso necrótico.
Dentistas cujos pacientes fazem o uso de bifosfonatos ou denosumab tem
um papel central na prevenção e diagnóstico precoce de OMAM.
Reconhecendo isso a Sociedade Americana de Oncologia Clínica e
Cuidados com o Câncer de Ontario fez a seguinte recomendação: “Uma
avaliação odontológica é recomendada, sempre que possível, antes do
início do uso de bisfosfonatos, onde quaisquer problemas dentários ou de
saúde bucal pendentes devem ser tratados antes de iniciar o tratamento,
se possível.” Dentistas em geral necessitam ter uma maior conscientização
e compreensão dessa rara complicação; no entanto, faltam ferramentas
concisas que possam auxiliar na tomada de decisões no ponto de
atendimento.
Esta revisão está dividida em 2 partes:
Parte 1: Esta parte tem como objetivo resumir a justificativa para o uso de
bisfosfonatos e denosumab, contextualizar o risco de OMAM e apresentar
orientações práticas para dentistas sobre prevenção, diagnóstico e
tratamento da OMAM.
Parte 2: Esta parte destaca o papel crítico que os dentistas, como parte de
uma equipe multiprofissional com outros profissionais de saúde, podem
desempenhar na otimização da prevenção, tratamento precoce e gestão
da OMAM.

PARTE 1
Justificativa para o tratamento com bisfosfonatos ou denosumab
Doenças que afetam o osso podem ter efeitos debilitantes na vida dos
pacientes, predispondo-os a eventos como fraturas e outras complicações
ósseas. Esses eventos podem ter um impacto negativo na morbidade,
capacidade de trabalho e atividade social. Além disso, fraturas e outras
complicações esqueléticas podem sobrecarregar consideravelmente os
recursos de saúde.

Osteoporose
Estimativas sugerem que globalmente, aproximadamente 200 milhões de
pessoas sofrem de osteoporose e que 9 milhões de fraturas ocorrem todo
ano (incluindo 1.6 milhões de fraturas de quadril, 1.7 milhões de fraturas
de antebraço e 1.4 milhões de fraturas vertebrais). Portanto, não é
surpresa que a osteoporose tem um impacto socioeconômico significante,
primordialmente como resultado do aumento da mortalidade e dos
encargos financeiros e de qualidade de vida relacionados à saúde
associados a fraturas. Fraturas de quadril têm uma associação particular
com mortalidade. A mortalidade por todas as causas nos primeiros 3
meses após uma fratura de quadril é 5,75 vezes maior em mulheres e 7,95
vezes maior em homens do que em populações de controle pareadas por
idade e gênero. Em adição, fraturas de quadril também são associadas
com uma utilização substancial dos recursos de saúde. Um estudo norte-
americano relatou que, após o ajuste para fatores de confusão, as fraturas
osteoporóticas levaram ao segundo maior tempo de internação hospitalar
(6 dias; intervalo de confiança de 95% [IC] 5,9 6,0 dias) e à maior média
total de despesas hospitalares (US$ 47.386; IC 95%: $ 46.707 48.074) dos
6 problemas de saúde comuns analisados. Além disso, o fardo funcional
das fraturas relacionadas à osteoporose pode se estender por anos após o
evento. A eficácia no tratamento com doses orais baixas de bifosfanato e
denosumab na redução do índice de fraturas em osteoporose foi
claramente demonstrada no cenário de ensaios clínicos. Na prática, no
entanto, a efetividade do tratamento oral para osteoporose é limitada
pelos baixos níveis de adesão dos pacientes a este tipo de tratamento. Isto
tem sido atribuído pela falta de compreensão dos pacientes sobre sua
condição e o risco de fraturas associado, assim como a preocupação sobre
efeitos adversos (EAs), como a OMAM. Em contraste a isto, evidências do
mundo real sugerem que em mulheres na pós-menopausa com
osteoporose, a adesão aos tratamentos antirreabsortivos subcutâneos
(SC) ou intravenosos (IV) é maior e na faixa de 81,6% a 95,3%. Outro
estudo mostrou que a adesão ao tratamento subcutâneo com denosumab
semestralmente foi significativamente maior em comparação com a
adesão aos comprimidos semanais de ácido alendrônico entre mulheres
com osteoporose. Os bisfosfonatos de baixa dose (por exemplo, ácido
zoledrônico 5 mg IV uma vez por ano e ácido alendrônico 10 mg por via
oral uma vez ao dia) são aprovados para o tratamento da osteoporose em
mulheres na pós-menopausa, pacientes recebendo terapia sistêmica com
glicocorticóides de longo prazo e homens com alto risco de fratura (Tabela
I). O denosumab em baixa dose (60 mg SC a cada 6 meses) é aprovado
para o tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa e em
homens com risco aumentado de fraturas (ver Tabela I)
Tabela 1. Agentes comumente usados para prevenir eventos
relacionados ao esqueleto

Perda óssea induzida pelo tratamento do câncer

A perda óssea é um risco conhecido associado à ablação hormonal no
câncer de próstata ou mama, embora quimioterapia, radioterapia e ITQ
(inibidor de tirosina quinase) também possam desempenhar um papel na
desregulação da remodelação óssea. A perda óssea induzida pelo
tratamento do câncer está associada a um risco aumentado de fraturas, as
quais podem ser reduzidas com bifosfonatos ou denosumab. Em um
estudo de fase III, o tratamento adjuvante com baixas doses de
denosumab aumentou significativamente o tempo até a primeira fratura
clínica, em comparação com placebo, em mulheres na pós-menopausa
com câncer de mama recebendo inibidores da aromatase (razão de risco
[HR] 0,50; P < 0,0001).
Uma meta-análise de 15 estudos randomizados revelou redução
significativa de fraturas em pacientes recebendo terapia de privação
androgênica tratados com bifosfonatos em várias doses (risco relativo [RR]
0,80; P = 0,005). No Hormone Ablation Bone Loss Trial, homens com
câncer de próstata não metastático recebendo denosumab tiveram uma
taxa significativamente menor de novas fraturas vertebrais após 36 meses
de tratamento em comparação com aqueles receberam placebo (1,5% vs
3,9%). O denosumab é aprovado para o tratamento de perda óssea
associada com ablasão hormonal em homens com câncer de próstata que
estão em risco alto de fraturas (ver Tabela 1), e em pacientes com câncer
de mama que estão em risco de osteoporose, resultante do tratamento de
terapia hormonal. Nenhum bifosfanato está aprovado para o tratamento
de perda óssea induzida pelo tratamento de câncer, e poucas informações
comparativas sobre a eficácia do denosumab versus bifosfonate neste
contexto, existem.
Eventos relacionados ao esqueleto em pacientes com
malignidades envolvendo ossos
Os ossos são um destino comum para a metástase advinda de tumores
primários sólidos, particularmente aqueles originários da mama ou da
próstata. Estudos sugerem que 68% dos pacientes com câncer de próstata
e 73% dos pacientes com câncer de mama demonstram presença de
metástase óssea no examinação pós-morte; e que 95% a 100% dos
pacientes com mieloma múltiplo (MM) eventualmente desenvolvem
lesões ósseas durante o curso da doença. A metástase óssea dos tumores
sólidos e das lesões de MM geralmente leva aos eventos relacionados ao
esqueleto (EREs), (definidos como fraturas patológicas, radiação no osso,
cirurgia no osso e compressão da medula espinhal), os quais geram um
considerável fardo aos pacientes e aos serviços de saúde. De fato,
evidências mostraram que, sem o uso profilático de bifosfonatos ou
denosumab, 21% a 39% dos pacientes com metástases ósseas sofreram
fratura patológica e que cerca de 18% a 32% necessitaram de radioterapia
para alívio da dor óssea.
O tratamento com altas doses de denosumab ou ácido zoledrônico tem
demonstrado oferecer atrasos clinicamente importantes no tempo de
início dos EREs, diminuir o risco de EREs subsequentes, reduzir a dor e
manter a qualidade de vida relacionada a saúde em pacientes com
metástases ósseas e reduzir o risco de complicações esqueléticas causadas
por MM. A terapia em altas doses com ácido zoledrônico (4 mg IV a cada
34 semanas), ácido ibandrônico (6 mg IV a cada 34 semanas ou 50 mg por
via oral uma vez ao dia [pacientes com câncer de mama apenas]) e
denosumab (120 mg SC a cada 4 semanas) é aprovada para a prevenção
de EREs em pacientes com malignidades avançadas envolvendo ossos (ver
Tabela I). Altas doses de ácido zoledrônico, ácido pamidrônico e
denosumab (Estados Unidos, Europa e outras partes do mundo) são
aprovados para a prevenção de EREs em pacientes com MM.

Tumor de células gigantes do osso

O tumor de células gigantes do osso (TCG) é um tumor primário raro com
incidência de aproximadamente 0.1 pra 1 por 1 milhão de pessoas por
ano, afetando normalmente jovens adultos. A maior parte dos casos de
TCG é benigna, e é incomum haver metástase. Porém, o TCG pode ser
agressivo localmente, e tumores benignos podem se transformar em
sarcomas malignos de alto grau. O TCG quando agressivo localmente pode
necessitar ressecção cirúrgica substancial e impactar significativamente na
estabilidade óssea. Em ensaios clínicos, o tratamento com altas doses de
denosumab preveniu a progressão do tumor, induziu a redução do tumor
primário, aumentou a formação óssea e reduziu a dor em pacientes com
TCG. Altas doses de denosumabe são aprovadas para o tratamento de
adultos e adolescentes esqueleticamente maduros com TCG; nenhum
bifosfonato é licenciado para esta indicação (ver Tabela I). Consideramos a
minimização do risco de OMAM em pacientes com TCG como sendo
particularmente importante, porque o prognóstico favorável, o controle
positivo da doença oferecido pelo denosumab e a pouca idade das
pessoas afetadas podem levar a uma alta exposição cumulativa ao
denosumab. É sugerido também que as estratégias de prevenção sigam os
mesmos princípios utilizados em pacientes com doença óssea metastática.

Hipercalcemia de malignidade
A hipercalcemia é uma séria complicação da doença maligna, que ocorre
principalmente em pacientes em estágios avançados de câncer. É uma
condição que pode causar dano de órgão em estágio final, como lesão
renal aguda; e sintomas graves, incluindo arritmias cardíacas, anorexia,
confusão, constipação, letargia, mal-estar e náusea. Os bifosfonatos têm
sido o tratamento padrão para pacientes com hipercalcemia de
malignidade por algum tempo, com ácido zoledrônico (dose única de 4 mg
IV) geralmente sendo o agente de escolha, apesar do risco associado de
insuficiência renal. Em um estudo de fase II de braço único, no entanto, o
denosumab mostrou-se eficaz no tratamento de pacientes com
hipercalcemia que recidivaram após o tratamento com bifosfonatos ou
foram refratários ao tratamento. À luz desses achados, o denosumab em
altas doses também é aprovado em várias regiões (exceto na Europa) para
o tratamento da hipercalcemia neste grupo de pacientes.

Doença óssea de Paget

A doença óssea de Paget é uma desordem metabólica crônica do osso,
que pode se manifestar como uma excessiva e desorganizada formação
óssea. Os sintomas incluem dor, efeitos neurológicos resultantes da
compressão neural e perda da audição; além disso, a doença também
pode estar associada à falência cardíaca e hipercalcemia. Altos índices de
remissão bioquímica foram relatados em pacientes com doença de Paget
após o tratamento com baixas doses de bifosfonatos (aproximadamente
75% 95% em 612 meses após o tratamento). O ácido zoledrônico (5 mg IV,
dose única) e o ácido risedrônico (30 mg por via oral diariamente por 2
meses) são aprovados para o tratamento de pacientes com doença óssea
de Paget (ver Tabela I). Há uma falta de dados consistentes sobre o risco
de OMAM em pacientes com doença de Paget tratados com bifosfonatos,
mas acredita-se que seja muito baixa, com base nas doses usadas para
essa indicação. O papel do denosumab na doença de Paget não foi
estabelecido até o momento, mas os dados sugerem que outros
mecanismos além do RANKL também podem ser importantes nessa
doença.

Outros riscos associados aos agentes bifosfonatos e denosumab

O risco de alguns eventos adversos (EAs) além da OMAM associada ao uso
de bifosfonatos e denosumab varia de acordo com a dose e a duração do
tratamento. Bifosfonatos são nefrotóxicos e associados com irritação
gastrointestinal superior (quando o uso é oral), respostas agudas, e um
risco maior de fibrilação atrial. Mais raramente, pacientes podem
apresentar risco maior de hipercalcemia e inflamação ocular. O
denosumab está associado com eventos adversos além da OMAM,
incluindo hipocalcemia e dor musculoesquelética. O risco de desenvolver
hipocalcemia como resultado do tratamento com bifosfonatos ou
denosumab pode ser reduzido através de uma alimentação correta ou uso
de suplementos de cálcio.

Fatores de risco para OMAM

O fator dominante ao se avaliar a probabilidade de desenvolvimento de
OMAM é a exposição cumulativa do paciente aos bifosfonatos ou
denosumab, considerando tanto a dose por tratamento quanto o número
de administrações realizadas desde o início do tratamento. Até o
momento, no entanto, nenhum limite claro abaixo do qual OMAM não
ocorre foi identificado. Uma consideração secundária deve ser a potência
relativa dos agentes usados. Uma comparação indireta de 9 agentes
descobriu que o ácido zoledrônico, denosumab ou teriparatida tinham a
maior probabilidade de serem os tratamentos mais eficazes para reduzir
as taxas de fratura em mulheres na pós-menopausa com osteoporose. O
denosumab demonstrou ser mais eficaz do que o ácido zoledrônico no
aumento da densidade mineral óssea e na inibição da remodelação óssea
em mulheres na pós-menopausa com osteoporose que haviam recebido
bifosfonatos orais anteriormente, e na prevenção de EREs em pacientes
com câncer em metástase para os ossos. Dados do cenário de
osteoporose mostraram que os efeitos dos bifosfonatos no osso podem
continuar por até 3 anos após a última administração, devido ao acúmulo
na matriz óssea. Em contraste, o denosumab não se acumula no osso e
exerce um efeito mais transitório sobre a inibição da reabsorção óssea.
Isto reflete na meia-vida de eliminação do denosumab e pode racionalizar
o tempo numericamente menor para a resolução da OMAM entre
pacientes com metástases ósseas de tumores sólidos ou lesões ósseas
causadas por MM observadas para denosumab em comparação com ácido
zoledrônico em três estudos de fase III (mediana 8,0 vs 8,7 meses). A
meia-vida média de eliminação do denosumab foi de 28 dias para doses
de 120 mg a cada 4 semanas (dose alta) e 26 dias para uma dose
aproximada de 60 mg a cada 6 meses (dose baixa). Os perfis
farmacocinéticos do ácido zoledrônico e do denosumab são refletidos nos
efeitos farmacodinâmicos de cada droga. Em pacientes na pós-menopausa
que apresentam baixa massa óssea e que descontinuaram o denosumab
após receberem 60 mg a cada 6 meses por 24 meses, a densidade mineral
óssea retornou a níveis semelhantes aos registrados na linha de base 12
meses após a interrupção do tratamento, enquanto que com o ácido
zoledrônico, os níveis foram mantidos. Normalmente, a OMAM se
desenvolve após uma infecção local ou trauma no osso ou tecido mole.
Dados recentes mostraram que a doença periodontal ou dental localizada
pode preceder o aparecimento da OMAM (Figura 3). Além disso, necrose
de osso alveolar foi documentada no momento da exodontia (Figura 4) e a
diversidade bacteriana dentro do osso necrótico é representativa da
microflora periodontal. Os dentistas devem estar cientes do risco de
OMAM ao considerar procedimentos invasivos (por exemplo, extração de
dentes ou colocação de implantes) e em caso de úlceras de pressão
advindas de próteses mal ajustadas ou inflamação/infecção significativa.
Um estudo em pacientes com OMAM mostrou que mesmo após o
tratamento feito com doxiciclina e metronidazol, o nível bacteriano total
no local da lesão da mandíbula foi maior do que o observado em uma
população controle de indivíduos orais saudáveis. No entanto, vários
outros fatores também foram associados a um risco aumentado de
OMAM, incluindo o uso de outras terapias contra o câncer e/ou
corticosteróides; tabagismo; má higiene bucal; e comorbidades, como
anemia, diabetes mellitus e insuficiência renal (Figura 5). Em particular, o
uso concomitante de antirreabsortivos com agentes que inibem a
angiogênese – isto é, a formação de novos vasos sanguíneos como parte
do crescimento e disseminação do tumor – tem sido sugerido para
aumentar a probabilidade de desenvolvimento de OMAM, como relatado
recentemente em pacientes com câncer renal avançado.
Figura 3. Doença periodontal advinda de OMAM. Um paciente recebendo
altas doses de ácido zolendrônico e um inibidor de angiogênese
apresentou dor, inchaço e mobilidade dental, que foi previamente
avaliada e tratada como doença periodontal. A, B, O exame clínico revelou
osso necrótico exposto ao redor dos molares superiores direito e
esquerdo. (Imagens cortesia da Professora Ourania Nicolatou-Galitis,
Faculdade de Odontologia, Universidade Nacional e Capodistriana de
Atenas, Grécia.)
Figura 3. Osso necrótico na hora da extração. Um paciente recebendo
altas doses de ácido zolendrônico apresentou dor no molar mandibular. A,
Uma fístula e purulência foram clinicamente observadas (seta). C, Osso
necrótico foi observado pela histologia no momento da extração dental.
D, A cicatrização do alvéolo pós-extração e a remodelação óssea foram
observadas 2 meses depois. (Imagens cortesia da Professora Ourania
Nicolatou-Galitis, Faculdade de Odontologia, Universidade Nacional e
Capodistriana de Atenas, Grécia.)
Figura 5. Fluxograma de fatores de risco para osteonecrose dos maxilares
associada ao uso de medicamentos (OMAM)

Incidência de osteonecrose dos maxilares associada a

medicamentos com bifosfonatos ou terapia com denosumabe
A frequência de OMAM está intrinsecamente ligada à exposição
cumulativa e à potência do agente usado para prevenir EREs.
Terapia de dose baixa
É importante manter em contexto o risco de OMAM. A incidência de
OMAM associada a terapias com bifosfonatos ou denosumab (60 mg a
cada 6 meses) em baixas doses é considerada ligeiramente maior do que
na população geral (0,0010,01% vs <0,001%).1 No HORIZON (Resultados
da Saúde e Incidência Reduzida com Ácido Zoledrônico uma vez ao ano),
em um ensaio sobre fratura principal, não houve relatos de OMAM
espontânea após 3 anos de tratamento com ácido zoledrônico (5 mg,
anualmente). Dois casos de OMAM em potencial foram identificados por
uma pesquisa no banco de dados de ensaios clínicos sobre EAs, e seguidos
por julgamento especializado; um no grupo placebo (n = 3852) e um no
grupo ácido zoledrônico (n = 3862). As mulheres que receberam inibidores
de aromatase para câncer de mama positivo para receptores hormonais (n
= 1711) foram tratadas com denosumab em baixa dose no estudo de fase
III ABCSG-18 (denosumab adjuvante em câncer de mama); nenhum caso
considerado positivamente para OMAM foi relatado neste estudo. Treze
casos de OMAM foram relatados em uma extensão aberta do estudo de
fase III FREEDOM (Avaliação de Redução de Fratura do Denosumab na
Osteoporose a cada 6 meses), que incluiu 4.550 mulheres na pós-
menopausa com osteoporose em tratamento com denosumab em baixa
dose (60 mg a cada 6 meses) por até 10 anos. O risco de OMAM aumentou
juntamente com a duração da exposição ao denosumab (0,04% em 3
anos, 0,06% em 5 anos e 0,44% em 10 anos).

Terapia de dose alta

Mais do que 90% dos casos de OMAM ocorrem em pacientes de câncer
que recebem altas doses de bifosfanato intravenoso ou denosumab
subcutâneo (120 mg a cada 4 semanas). Um estudo de fase III comparou o
uso de ácido zolendrônico (4 mg a cada 4 semanas) com o uso de
denosumab (120 mg a cada 4 semanas) para o tratamento de metástase
óssea em 1776 pacientes com quadro de câncer avançado (além de câncer
de próstata e mama). O tratamento foi administrado por uma duração
média de 7 meses. Os resultados mostraram que a OMAM positivamente
adjudicada ocorreu em taxas de 1,3% dos pacientes tratados com ácido
zoledrônico e 1,1% naqueles tratados com denosumab (dose alta). Os
autores observaram que entre aqueles que experimentaram ONM
(osteonecrose dos maxilares), 81% foram expostos a fatores de risco de
ONM durante o estudo. Dois outros estudos duplo-cegos de fase III
avaliaram a segurança e eficácia de altas doses de denosumab ou ácido
zoledrônico em pacientes com câncer de próstata ou mama e metástase
óssea. As incidências de OMAM em pacientes com câncer de próstata
metastático resistente à castração no ano 1 e 2 foram de 1% e 1% no
grupo ácido zoledrônico (duração mediana do estudo= 11,2 meses) e 1% e
2% no grupo denosumab (duração mediana do estudo= 12,2 meses). Entre
os pacientes com câncer de mama avançado, a incidência de OMAM nos
anos 1, 2 e 3 foi de 0,5%, 1,2% e 1,4%, respectivamente, no grupo ácido
zoledrônico e 0,8%, 1,9% e 2,0%, respectivamente, no grupo denosumab.
Os dados de um estudo fase III de extensão Open-Label de 2 anos de
duração descritos acima, nos quais os pacientes continuaram com
denosumab ou foram trocados do denosumab para o ácido zoledrônico,
fornecem mais informações sobre o risco ao longo prazo de OMAM. A
incidência de OMAM (ajustada para exposição paciente-ano) entre
aqueles que receberam denosumab ao longo do estudo foi de 1,1% no
primeiro ano, 3,7% no segundo ano e 4,6% depois, destacando o aumento
do risco de OMAM em tratamentos prolongados. Em um estudo de fase III
que avaliou a eficácia e segurança do denosumab em comparação com o
ácido zoledrônico no retardo de complicações ósseas em pacientes recém-
diagnosticados com MM, a incidência ajustada paciente-ano de OMAM
positivamente adjudicada no final da fase de tratamento duplo-cego foi de
2% durante no primeiro ano de tratamento, 5% no segundo ano e 4,5% ao
ano a partir de então. Uma análise risco-benefício de denosumab versus
ácido zoledrônico foi realizada com base em dados combinados de 5.723
pacientes com metástases ósseas. O estudo descobriu que 212 pacientes
precisam ser tratados com denosumab por 1 ano para ficam sujeitos a
mais um evento de OMAM, em comparação com o ácido zoledrônico. Em
contraste, 7 pacientes precisam ser tratados com denosumab por 1 ano
para evitar um ERE adicional, em comparação com o ácido zoledrônico.
Em geral, o benefício proporcionado pela terapia antirreabsortiva supera o
risco de desenvolvimento de OMAM tanto nos contextos de osteoporose
quanto em oncologia.

Drug holidays
*termo que significa parar de tomar uma droga por um tempo
As opiniões são divididas no que diz os benefícios de pausar
temporariamente o tratamento com bifosfanatos ou denosumab em
pacientes que tem procedimentos dentários invasivos marcados. O risco
aumentado de EREs durante os drug holidays deve ser equilibrado com o
risco reduzido de desenvolver OMAM num contexto de caso-a-caso e
precisa ser discutido por uma equipe multiprofissional. Faltam evidências
para sustentar os benefícios do drug holiday; no entanto, um estudo
japonês recente constatou que um drug holiday antes da realização de
exondontias não reduz o risco do desenvolvimento de OMAM em
pacientes que estão recebendo bifosfonatos oralmente. Um relatório
sobre OMAM feito pela American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons (AAOMS) (Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilo-
faciais), relatou que um drug holiday de 2 meses antes e depois de
cirurgias dentárias em pacientes que recebem bifosfonatos oralmente,
pode ser prudente; e uma força-tarefa de ONM internacional recomendou
que o tratamento deve ser suspenso após cirurgias odontológicas
invasivas em pacientes que recebem altas doses de bifosfonatos ou
denosumab. Vale ressaltar que os autores de ambos os conjuntos de
diretrizes reconheceram que há pouca evidência para apoiar suas
recomendações e o conceito de drug holidays, portanto isto continua a ser
uma questão controversa.

PARTE 2
O papel do dentista

Identificando pacientes em risco de OMAM

Dentistas têm um papel importantíssimo no que diz minimizar o risco de
desenvolvimento de OMAM para os pacientes. Estudos tem mostrado que
o risco de desenvolver esta condição pode ser substancialmente
diminuído se os pacientes tiverem acesso a um profissional odontológico e
medidas preventivas forem tomadas. A duração da exposição em baixas
doses de denosumab ou bifosfonato além da qual o risco de
desenvolvimento de OMAM é alto varia entre os estudos; no entanto, na
nossa opinião, pacientes que receberam terapia em baixas doses por
menos de 3 anos ou estão programados a receber terapia em baixas doses
e não tem nenhum fator de risco adicional, são considerados como sendo
de baixo risco de desenvolvimento de OMAM. Em contraste, pacientes
programados para receber altas doses de bifosfanatos ou denosumab,
indivíduos que receberam anteriormente baixas doses de bifosfonato ou
denosumab por 3 anos ou mais e aqueles com fatores de risco de OMAM
recebendo baixas doses de bifosfanatos ou denosumab, são considerados
como estando em alto risco de desenvolvimento de OMAM (ver figura 5).
Pacientes de alto risco devem ser submetidos a uma avaliação
odontológica completa, incluindo radiografia odontológica, antes de ser
iniciado o tratamento com bisfosfonatos ou denosumabe (Figura 6). A
European Society for Medical Oncology (Associação Europeia de Oncologia
Médica), constatou que “antes de ser iniciada a terapia com ácido
zolendrônico ou denosumab, os pacientes devem se submeter a
examinação oral e à odontologia preventiva, e serem aconselhados a
manterem uma boa higiene oral”. Consequentemente, o paciente deve
ser encaminhado a um dentista pelo médico assistente. Uma examinação
oral antes do tratamento também foi recomendada para pacientes com
osteoporose e outros fatores de risco de OMAM, pelo British National
Osteoporosis Guidance Group (Grupo de Apoio Britânico Nacional à
Osteoporose). É imperativo que bons canais de comunicação devem ser
estabelecidos; dados indicam que a falta de cooperação entre médicos e
dentistas está relacionada com um aumento no índice de fraturas e
OMAM. Para avaliar o risco de OMAM com precisão, o dentista deve
verificar as seguintes informações durante as discussões iniciais com o
médico:
Figura 6. Fluxograma de gerenciamento para osteonecrose de maxilares
associada ao uso de medicamentos (OMAM).
 Indicação de terapia com bifosfonato ou denosumab (osteoporose
ou malignidade).
 Exposição prévia à bifosfonatos ou denosumab.
 Prazo para iniciar o bisfosfonato ou denosumab (existe uma janela
de oportunidade para o dentista realizar procedimentos
odontológicos ou há necessidade de iniciar a terapia
imediatamente?)
 O prognostico do paciente (meses ou anos) e índices gerais de
saúde
 Se quaisquer outros agentes com efeitos colaterais potenciais estão
sendo usados (por exemplo, quimioterapia, inibidores de
 angiogênese, inibidores do alvo da rapimicina em mamíferos, ITQs
ou corticosteróides)
 Quem discutirá os riscos do desenvolvimento de OMAM com o
paciente.
 Quem coordenará o acompanhamento da higiene bucal

Alternativamente, os dentistas podem encontrar pacientes em tratamento

com bifosfonatos ou denosumabe que não foram considerados em alto
risco para OMAM ou que não foram submetidos a triagem odontológica
antes do tratamento. Nessa situação, o dentista tem a responsabilidade
de avaliar o histórico médico e reavaliar o risco de OMAM de forma
proativa antes de iniciar procedimentos odontológicos invasivos, como
extrações dentárias. O histórico médico deve estabelecer qual dose de
bifosfonato ou denosumabe o paciente está recebendo, a duração desse
tratamento e se outros medicamentos que possam aumentar o risco de
OMAM estão sendo usados. Em caso de dúvida sobre o risco de OMAM,
os dentistas devem entrar em contato com o médico assistente e
encaminhar o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial ou um centro
de oncologia oral com experiência no manejo de pacientes com OMAM.

Cuidados dentários profiláticos antes do início do tratamento

com bisfosfonatos ou denosumab
O tratamento odontológico profilático deve ser realizado em todos os
pacientes de alto risco para minimizar a probabilidade de seu
desenvolvimento. O tratamento deve incluir a extração de dentes
parcialmente irrompidos; terapias endodônticas e protéticas
conservadoras de dentes com bom prognóstico; talas de estabilização
periodontal para dentes com mobilidade grau 1 ou 2 em pacientes com
boa higiene dental, e extração desses dentes em pacientes com higiene
dental ruim e a identificação e tratamento de bolsas ocultas de infecção
(ver Figura 6). Todas as cirurgias orais necessárias devem ser concluídas
antes do início do tratamento com bifosfonatos ou denosumab. Em nossa
opinião, a terapia com bifosfonatos ou denosumab não deve ser iniciada
antes de ocorrer a cicatrização da mucosa e uma remodelação óssea
adequada; é improvável que isso aconteça dentro do primeiro mês de
tratamento odontológico. Educar os pacientes sobre os sinais e sintomas
da OMAM também é muito importante. Os pacientes devem ser
aconselhados a retornar ao dentista e informar seu médico
imediatamente se sentirem qualquer dor, inchaço ou dormência associada
aos dentes ou gengivas.

Durante o tratamento com bifosfonato ou denosumab

Procedimentos dentários invasivos devem ser evitados em pacientes com
alto risco, a não ser que estejam presentes infecções dentárias que não
possam ser controladas com terapias padrão. A cirurgia dentoalveolar
eletiva, no entanto, não é contraindicada em pacientes de baixo risco.
Extrações simples e cirurgias que não envolvem osteotomia podem ser
realizadas em pacientes de baixo risco na atenção primária. Em caso de
dúvida sobre o risco de desenvolvimento de OMAM, ou se não estiverem
confiantes em realizar procedimentos em pacientes que recebem
bisfosfonatos ou denosumab, os dentistas devem ter um limiar baixo para
encaminhar pacientes a centros de oncologia oral ou cirurgia
bucomaxilofacial. Se os procedimentos invasivos forem inevitáveis, os
dentistas devem entrar em contato com o médico assistente para
reavaliar o risco de OMAM (conforme descrito acima). Em geral, as
extrações podem ser realizadas em pacientes com baixo risco de OMAM
(Figura 7) na atenção primária, enquanto aqueles com alto risco, devem
ser encaminhados para um centro de cirurgia bucomaxilofacial ou
oncologia com experiência. Para minimizar o risco de OMAM, o uso de
enxaguatórios antimicrobianos deve ser recomendado, e o uso de
antibióticos sistêmicos antes e/ou depois do procedimento deve ser
considerado. O tipo e a duração do tratamento antibiótico vão depender
do estado do dente, da presença de infecção dental ou periodontal, e de
orientações locais. A escolha de um antibiótico capaz de penetrar no osso
se faz prudente, e são agentes comumente usados a penicilina, a
amoxicilina (com ou sem ácido clavulânico) e o metronidazol. As feridas
das extrações dentárias devem ser fechadas apropriadamente, e o
processo de cicatrização pós-extração deve ser monitorado de perto;
avaliações radiográficas da remodelação óssea do alvéolo também podem
ser necessárias. Uma vez que o processo de cicatrização esteja completo
(ou seja, quando a ferida estiver coberta pela mucosa), o médico do
paciente deve ser informado.

Manejo de infecções orais durante o tratamento com

bifosfonatos ou denosumab
Cuidados especiais são necessários em pacientes que desenvolvem
infecção dentária e/ou periodontal durante o tratamento com
bifosfonatos ou denosumab. A demora no atendimento e a falha na
resolução da infecção podem levar à extração dental e aumento no risco
de desenvolvimento de OMAM; contudo, a extração se faz uma opção se
o dente estiver impedindo a resolução da infecção. Se a extração for
necessária, é importante que o trauma seja reduzido ao mínimo. Após a
extração, as bordas ósseas afiadas devem ser suavizadas para facilitar o
fechamento das feridas, e a biópsia do osso alveolar para avaliar a
viabilidade óssea pode ser considerada. O monitoramento após a extração
do dente deve ser completo e a profilaxia antibiótica é recomendada.

Diagnóstico de OMAM
Principais sinais e sintomas
É importante que os dentistas estejam confiantes em reconhecer os sinais
e sintomas da OMAM e estejam familiarizados com o sistema de
estadiamento estabelecido para essa condição. Dor e sinais de infecção
são os sintomas mais frequentes relatados pelos pacientes, mas a OMAM
também pode ser assintomática. Condições comumente confundidas com
OMAM incluem osteíte alveolar, sinusite, gengivite e periodontite,
patologia periapical, odontalgia, neuralgias atípicas, sarcoma e
osteomielite esclerosante crônica. Na maioria dos casos, o diagnóstico de
OMAM requer o seguinte:
Figura7. Exemplo de sucesso na gestão de um paciente com OMAM. A,
Paciente recebendo baixas doses de ácido alendrônico por mais de 3 anos
apresentou osso clinicamente exposto na região da maxila direita. Dente
25 foi extraído 13 meses depois que esta foto foi tirada. Dente 24 e 26
apresentavam mobilidade. B, Achados radiológicos. Seção da radiografia
panorâmica do paciente demonstrou alvéolo 25 não cicatrizado, e
processo radiolúcido com sequestro central envolvendo o processo
alveolar da região (setas). C, Tomografia computadorizada de feixe cônico.
Um grande sequestro correspondente ao processo alveolar superior
esquerdo pode ser visto (seta). D, Peri-operatório. Exploração mostrando
a demarcação do sequestro. Nota-se a cor cinza-esverdeada do processo
necrótico. E, condição peri-operatória após a remoção do tecido granuloso
envolveu dente e osso necrótico até o nível do osso clinicamente vital. Há
comunicação com o seio maxilar (seta). F, Sutura primária. O paciente foi
tratado com antibióticos por 10 dias no pós-operatório. G, Radiografia
pós-operatória. H, Histologia mostrando lacunas de osteócitos vazias e
acúmulo de bactérias na superfície. I, A condição de um mês de pós-
operatório mostrando cicatrização completa. O paciente agora está livre
de sintomas e é considerado curado da osteonecrose. Os dentes perdidos
são substituídos por uma prótese removível. (Imagens A-G e I, Cortesia do
Dr. Morten Schiødt, Hospital Universitário de Copenhague. Reproduzida
com a permissão do Danish Dental Journal; Schiødt M, et al.
Medicinrelateret osteonekrose i kæberne—oversigt og retningslinjer.
Tandlægebladet. 2015 ; Imagem H, Cortesia do Professor Jesper Reibel,
Departamento de Odontologia, Universidade de Copenhague.)

 Tratamento atual ou anterior com bifosfonatos, denosumab ou

terapia antiangiogênica.
 Uma área de osso exposto, ou osso que pode ser sondado através
de uma fístula intra ou extraoral e persistiu por mais de 8 semanas.
 Sem histórico de radioterapia na maxila ou doença metastática
óbvia da maxila.
Deve-se notar que existem certas ressalvas a esses princípios gerais. Pode
ser apropriado um período de observação de 8 semanas em casos de
alvéolos pós-extração não cicatrizados, mas em muitos casos, o
diagnóstico é claro e períodos de observação não são necessários. Além
disso, há relatos crescentes de formas não expostas de osteonecrose, que
também devem ser incluídas no diagnóstico diferencial.

Estágios de Diagnóstico de OMAM

A Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais (AAOMS) definiu
os estágios de OMAM para descrever uma representação da doença e
facilitar a estratificação apropriada dos pacientes:
 Estágio 0- sem evidência clínica de osso necrótico, a não ser
achados clínicos não específicos, mudanças radiográficas e
sintomas.
 Estágio 1- osso/fístulas expostos e necróticos que podem ser
sondados ao osso, sem evidência de infecção.
 Estágio 2- osso/fístulas expostos e necróticos que podem ser
sondados ao osso, associados à infecção.
 Estágio 3- osso/fístulas expostos e necróticos que podem ser
sondados ao osso, associados à infecção e complicações adicionais.
O estadiamento da OMAM continua sendo uma questão controversa - em
particular, a natureza inespecífica do estágio 0 da OMAM e a definição da
própria doença. A natureza dinâmica do sistema de estadiamento também
é uma questão de debate; por exemplo, o estágio 1 OMAM pode se tornar
o estágio 2 após a infecção, e a doença do estágio 2 pode ser rebaixada
para o estágio 1 após um breve uso de antibióticos. O dentista deve ser o
primeiro a identificar os sinais e sintomas da OMAM. Nestes casos, o
paciente deve ser encaminhado para um cirurgião bucomaxilofacial ou um
centro de oncologia com experiência no tratamento de pacientes com
OMAM, e o médico deve ser informado dos sintomas do paciente e dos
possíveis tratamentos e cenários da OMAM. Idealmente, o médico será
capaz de recomendar um profissional bucomaxilofacial ou um oncologista
que resida no mesmo hospital para facilitar a comunicação do todo. O
dentista terá de decidir se e quando iniciar o tratamento com clorexidina
ou antibióticos de espectro amplo. Durante o intervalo entre o diagnóstico
e a consulta com um bucomaxilofacal, enxaguantes antibacterianos
podem ser recomendados ao uso e iniciados assim que houver a suspeita
de OMAM, mas antibióticos devem ser prescritos somente quando forem
observados sinais de infecção.

Tratamento de OMAM
Não existe um algoritmo de tratamento definido, mas os achados de uma
revisão sistemática das estratégias de tratamento para OMAM sugeriram
que as abordagens de tratamento específicas dos estágios têm uma base
científica sólida. O objetivo do manejo da OMAM deve ser o controle da
infecção, progressão da necrose óssea e dor. Se a OMAM ocorrer
enquanto um paciente estiver recebendo altas doses de bifosfonato ou
denosumab, a necessidade de continuação do tratamento deve ser
discutida com todos os envolvidos, levando em consideração a gravidade
e evolução da OMAM, o fardo e a atividade desta doença oncológica e os
desejos do paciente.

Gestão Conservadora
As abordagens da gestão conservadora incluem manter uma higiene
bucal ideal, eliminar doenças dentárias e periodontais ativas e aplicação
de enxaguatórios bucais antibacterianos tópicos e antibioticoterapia
sistêmica, conforme indicado pelas diretrizes locais. Essas estratégias
podem ser usadas nos casos em que não há progressão óbvia da doença,
dor descontrolada ou descontinuação da terapia com bifosfonatos ou
denosumab como resultado da OMAM.

Tratamento cirúrgico
Evidências recentes sugerem que a intervenção cirurgia é eficaz na
redução da dor em pacientes com OMAM e, em por fim, leva à sua
resolução. A cirurgia é, portanto, indicada para pacientes com OMAM cuja
doença não responde ou é considerada improvável que responda a
abordagens conservadoras. Os seguinte princípios cirúrgicos foram
propostos para a remoção de osso necrótico neste grupo de pacientes:
“Um retalho mucoperiosteal de espessura total deve ser levantado e
estendido para revelar toda a área de osso exposto e além das margens
livres de doença; a ressecção do osso afetado deve ser estendida
horizontalmente e inferiormente para atingir o osso sangrando de
aparência saudável; bordas afiadas devem ser suavizadas; e o fechamento
primário do tecido mole alcançado” por meio de mobilização e sutura
apropriadas para facilitar a cicatrização da mucosa sem tensão (ver Figura
7).
Em uma revisão de gráfico observacional de 327 pacientes com câncer
que foram considerados portadores de OMAM, 97% receberam
bifosfonatos e/ou denosumab, 92% receberam medicação para tratar a
doença e 31% foram submetidos à cirurgia. A resolução da OMAM
durante o estudo (a julgar pelos critérios da AAOMS) foi observada em
43% dos pacientes avaliados, e a melhora da OMAM foi relatada em 19%
dos pacientes. O tempo médio para resolução do OMAM foi de 7,3 meses.
Nota-se que, quase metade (47%) dos pacientes do estudo foram
submetidos a uma extração dentária durante o estudo.

Opções de tratamento adjuvante

Em adição as opções de tratamento conservador e cirúrgico
estabelecidas, vários tratamentos adjuvantes para OMAM têm sido
investigados, incluindo desbridamento cirúrgico assistido por laser/terapia
com laser de baixa intensidade e a aplicação de óleo de ozônio ou plasma
rico em plaquetas/fator de crescimento derivado de plaquetas na ferida
cirúrgica. No entanto, deve-se notar que essas técnicas produziram
resultados conflitantes e ainda não foram avaliadas em prospectivos
ensaios clínicos controlados.

OMAM e a necessidade de um trabalho em grupo

multiprofissional
Apesar dos benefícios do tratamento com bifosfonatos ou denosumab
estarem claramente estabelecidos, a OMAM emergiu como uma
consideração de segurança importante. Para otimizar o uso destes
agentes na prática e assegurar um foco apropriado no risco de OMAM,
uma boa colaboração entre dentistas, médicos, oncologistas orais,
cirurgiões bucomaxilofaciais, e outros profissionais envolvidos no cuidado
do paciente, é necessária. Apesar de ser importante estar ciente da
OMAM e entender quais pacientes tem mais chance de serem afetados,
dentistas devem também estar cientes dos materiais educacionais
disponíveis a eles, e não subestimar o risco desta condição, e restringir o
atendimento odontológico desnecessariamente. Mais que isto, a falta de
comunicação entre os agentes de saúde pode resultar em um mal-
entendido em relação as razões, os riscos e o tratamento com
bifosfonatos e denosumab. Tal falta de informação pode levar a
informações conflitantes sendo dispostas ao paciente, prejudicando a
confiança do paciente no profissional, e assim sua aderência a proposta de
tratamento, levando por fim a resultados inferiores àqueles planejados.
Desenvolvimentos no tratamento de OMAM
A OMAM continua a ser um tema de pesquisa e debate entre as
comunidades médica e odontológica. Uma melhor compreensão de como
o tratamento com bifosfonatos ou denosumab interage com eventos
desencadeantes, como infecções orais ou traumas, ajudará a otimizar a
prevenção e o tratamento da OMAM.
A definição de OMAM e, em particular, os estágios diagnósticos são
assuntos de debate contínuo. Características radiográficas específicas e
inespecíficas podem estar associadas à OMAM clínica, mas os critérios de
imagem ainda não foram incluídos na definição formal da doença. São
necessários maiores esclarecimentos sobre a definição do estágio 0 da
OMAM; sua relevância clínica e benefício precisam ainda ser claramente
descritos no sistema de classificação da OMAM. A definição precisa de
doença 'não exposta' também precisa ser estabelecida. São necessárias
mais pesquisas sobre aspectos pré-clínicos e clínicos da OMAM, incluindo
mais estudos para confirmar se a doença periodontal localizada é uma
forma precoce de OMAM, e estudos controlados adicionais devem ser
conduzido para estabelecer a eficácia de diferentes modalidades de
tratamento. Há também uma necessidade urgente de definir as
características dos casos cada vez mais relatados de osteonecrose dos
maxilares associados ao uso de medicamentos sem propriedades
antirreabsortivas conhecidas.
Os dados resultantes dos relatados do paciente são necessários, não
apenas para ajudar a estabelecer quais tratamentos são mais eficazes,
mas também para entender melhor o processo da doença. Embora haja
um risco maior de OMAM no cenário oncológico do que no cenário de
osteoporose, evidências sugerem que a carga da doença pode,
paradoxalmente, ser maior no último. Um estudo sugeriu que OMAM
pode levar a uma deterioração significativa na qualidade de vida
relacionada a saúde bucal, conforme medido pelo Oral Health Impact
Profile, impulsionada principalmente pela dor/desconforto e
ansiedade/depressão. Os resultados relatados pelos pacientes e membros
da equipe de atendimento também podem fornecer uma visão útil do
comportamento relacionado à saúde. Apesar de ser uma consideração de
segurança associada a bifosfonatos e denosumab, a OMAM normalmente
não é um foco de atenção entre pacientes, cuidadores ou enfermeiros,
que a classificam muito baixa entre os fatores que influenciam as
preferências de tratamento de proteção óssea.

CONCLUSÃO
A OMAM é um evento adverso raro, mas potencialmente sério, associado
com diferentes terapias (incluindo quimioterapia), e especificamente com
o uso em altas doses/por longo tempo de bifosfonatos e denosumab. O
desenvolvimento de OMAM pode comprometer o tratamento, assim
aumentando o risco de fraturas patológicas em pacientes com
osteoporose, e de fraturas e outros eventos relacionados ao esqueleto
(EREs) em indivíduos com câncer. Minimizar os riscos da OMAM é
necessário, não somente para prevenir a dor e o desconforto que a
doença pode causar, mas também para maximizar os benefícios do
tratamento feito com bifosfonatos e denosumab. Dentistas tem um papel
crucial na prevenção da OMAM; por meio de avaliação minuciosa,
tratamento odontológico profilático e trabalho em equipe
multiprofissional próxima, o risco de desenvolver essa condição pode ser
reduzido. Para tanto, é importante que os cirurgiões-dentistas sejam
capazes de identificar pacientes em risco, estejam familiarizados com as
recomendações de tratamento profilático necessários e estejam cientes
dos critérios diagnósticos e estratégias de manejo para OMAM.

AGRADECIMENTOS
O suporte de redação médica (incluindo o desenvolvimento de um esboço
e rascunhos subsequentes em consulta com os autores, montagem de
tabelas e figuras, incorporação de comentários e referências dos autores)
foi fornecido por Matthew Long, PhD, Oxford PharmaGenesis (Oxford,
Reino Unido). O financiamento para este apoio foi fornecido pela Amgen
(Europe) GmbH. O apoio editorial foi fornecido por Stephane Gamboni,
PhD, e Sarah Petrig da Amgen (Europe) GmbH.