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REV. DOR 2008 - Jul/Ago/Set - 9 (3): 1297-1304 Artigo de Revisão

AVALIAÇÃO DA DOR E DA QUALIDADE DE VIDA EM CÃES COM CÂNCER

PAIN AND QUALITY-OF-LIFE EVALUATION IN DOGS WITH CANCER

Karina Velloso Braga Yazbek1

RESUMO
O câncer é a maior causa de morbidade e mortalidade em animais idosos de companhia. Vários estudos em
relação à dor aguda foram publicados na literatura médica veterinária nos últimos anos, porém em relação à dor
crônica, mais especificamente relacionada ao câncer isso não aconteceu. Muitos conceitos relacionados à dor
oncológica em cães foram baseados na literatura médica humana e adaptados aos animais. Objetivou-se neste artigo
enfatizar a importância da avaliação da dor e da qualidade de vida em cães com câncer a fim de se estabelecer
adequada analgesia.

Unitermos: Dor, câncer, qualidade de vida, cão.

ABSTRACT
Cancer is the major cause of morbidity and mortality in older pets. Many studies about acute pain in animals have
been published in the literature but not related to cancer pain. Most of the information about cancer pain is based on
human’s studies and adjusts to animals. The aim of this paper is to emphasize the importance of pain and quality-of-
life evaluation in dogs with cancer to establish adequate analgesia.

Keywords: Cancer, pain, quality-of-life, dog.

INTRODUÇÃO cessariamente. O conceito de que os animais não

Vários estudos em relação à dor aguda foram pu-
blicados na literatura médica veterinária nos últimos
anos, porém em relação à dor crônica, mais especi-
ficamente relacionada ao câncer, a literatura é qua-
se inexistente1.
Durante a última década, houve um grande
avanço na compreensão e no tratamento da dor em
animais, porém muitos deles ainda sofrem desne-
sentem dor, atrasou muito a veterinária em relação
ao desenvolvimento de escalas de avaliação, pro-
tocolos e fármacos analgésicos. A literatura veteri-
nária ainda é escassa em relação à dor principal-
mente, no que se refere à dor crônica. Muitos con-
ceitos, formas de avaliação e os protocolos farma-
cológicos foram trazidos da literatura médica e
adaptados aos animais.

1 - Médica Veterinária, Doutora pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo
(FMVZ-USP). Professora de Anestesiologia do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Responsável pelo
Ambulatório de dor e cuidados paliativos do PROVET. Certificada em Dor pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).

Endereço para correspondência:

Karina Velloso Braga Yazbek
E-mail: kayazbek@yahoo.com.br

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Em 1998, o Colégio Americano dos Anestesiologis-
tas Veterinários (ACVA) publicou a sua posição em re-
lação ao tratamento da dor em animais, na qual deter-
minou que a dor é uma condição clínica importante
que prejudica a qualidade de vida, devendo ser obriga-
toriamente prevenida e tratada para que o animal man-
tenha atividades diárias normais, como sono, lazer, ali-
mentação e higiene adequadas e também interação
com o proprietário2. Nesta mesma publicação, o ACVA
estipulou que um estímulo considerado doloroso no
homem também deve ser considerado doloroso em
animais e que a inabilidade de comunicação verbal em
nenhum momento impossibilita a expressão da sensa-
ção álgica2. Desde então muitos centros de pesquisa
dedicam-se ao estudo da dor em cães e gatos princi-
palmente nos geriátricos com doenças crônicas. Este
artigo objetivou enfatizar e revisar informações sobre a
importância da adequada avaliação da dor e da quali-
dade de vida em cães com câncer e dor.
CÂNCER EM CÃES E GATOS
O avanço no diagnóstico e tratamento de doen-
ças, associado ao adequado manejo nutricional e
profilático, aumentou a expectativa de vida dos cães
e gatos e conseqüentemente a incidência de doen-
ças relacionadas à idade avançada, como por exem-
plo, o câncer e osteoartrose3. Atualmente, o câncer é
a maior causa de morbidade e mortalidade em ani-
mais idosos de companhia4. Um estudo sobre mor-
talidade em cães na Dinamarca apontou o câncer
como a segunda maior causa de morte (14,5%), per-
dendo apenas para o óbito por idade avançada
(20,8%)5. Um levantamento de 2.000 casos de ne-
cropsia em cães mostrou que 45% dos animais com
10 anos de idade ou mais, morreram de câncer6.
Segundo Dobson et al. (2002), a incidência estima-
da de desenvolvimento de neoplasias em cães do Rei-
no Unido é de 1.948 novos casos para cada 100.000
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cães por ano, sendo proporcional ao aumento da ida-
de. Neste mesmo estudo, os tumores de pele e de te-
cidos moles foram os de maior incidência
(1.437/100.000 cães), seguido das neoplasias do trato
gastrintestinal (210/100.000 cães), glândula mamária
(205/100.000 cães), trato urogenital (139/100.000 cães),
sistema linfóide (134/100.000 cães), endócrino
(113/100.000 cães) e de orofaringe (112/100.000 cães)7.
Um recente estudo epidemiológico realizado pelo De-
partamento de Patologia da FMVZ-USP na cidade de
São Paulo mostrou que no Serviço de Cirurgia de Pe-
quenos Animais do Hospital Veterinário da Faculdade
de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de
São Paulo (FMVZ-USP), durante os anos de 2002 e
2003, dos 3.620 casos novos de animais atendidos,
716 foram de cães e gatos com neoplasias (663 em
cães e 53 em gatos), ou seja, 19,8% dos casos8.
No Brasil, o tratamento curativo do câncer em pe-
quenos animais ainda está longe do ideal. A radiote-
rapia ainda não é utilizada de rotina e o custo da qui-
mioterapia é inviável para muitos proprietários. Além
disso, muitos animais são considerados membros da
família e tratados como tal e, cada vez mais, a melho-
ra ou pelo menos a manutenção da qualidade de vi-
da tem sido uma exigência freqüente dos proprietá-
rios9. Em decorrência desta situação, a eutanásia tem
sido cada vez mais questionada e evitada pelos pro-
prietários. Cães e gatos com câncer, na grande maio-
ria das vezes, apresentam-se fora da possibilidade
de cura e com dor de intensidade moderada a inten-
sa, necessitando de analgesia contínua para mantê-
los com qualidade de vida10. Atualmente, um dos
maiores desafios da medicina veterinária é o desen-
volvimento de protocolos analgésicos e de cuidados
paliativos eficazes para diminuir a realização da euta-
násia precoce em animais fora da possibilidade de
cura. A adequada avaliação e o diagnóstico precoce
da dor crônica são fundamentais para o sucesso do
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tratamento e a conseqüente manutenção da qualida-
de de vida10. Estas informações demonstram e enfa-
tizam a importância do preparo do médico veteriná-
rio para o diagnóstico e tratamento da dor oncológi-
ca em cães e gatos e do desenvolvimento de proje-
tos de pesquisa sobre o assunto.
CÂNCER E SÍNDROMES DOLOROSAS
EM CÃES E GATOS
No homem, a dor oncológica atinge 50% dos pa-
cientes durante todo o curso da doença. Ao avaliar
somente os pacientes na fase avançada, a incidência
de dor pode chegar aos 75%11. Um estudo realizado
com 70 cães com câncer mostrou que 83% dos ani-
mais apresentavam dor de intensidade moderada de
acordo com a opinião do proprietário12. O alívio da
dor é essencial antes, durante e após o tratamento
oncológico, principalmente quando a doença se en-
contra em fase avançada10. Para a instituição do tra-
tamento adequado, é necessária a identificação do
tipo de dor, a localização correta, o estado físico que
o paciente se encontra, a fase do tratamento, as limi-
tações e os riscos dos procedimentos10.
A classificação da dor nos animais de companhia
baseia-se na classificação utilizada no homem. A dor
é classificada em aguda ou crônica de acordo com a
sua disposição temporal; em leve, moderada e inten-
sa de acordo com a sua intensidade; em nocicepti-
va, quando for resultante da ativação de nocicepto-
res e em neuropática quando houver alteração ou le-
são do sistema nervoso central e/ou periférico11. O
câncer pode causar dor em qualquer fase da doen-
ça, mas a freqüência e a intensidade da dor tendem
a aumentar nos estágios mais avançados11.
No câncer, os pacientes podem ter múltiplas
causas de dor podendo ser causadas pelo próprio
tumor, por metástases, por síndromes paraneoplási-
cas, em decorrência do tratamento cirúrgico, qui-
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mioterápico e radioterápico ou até mesmo por cau-
sas não relacionadas à doença4,11,13,14. O reconheci-
mento do tipo de síndrome é essencial para o ade-
quado manejo da dor oncológica11.
A dor secundária ao câncer também pode ser
classificada como somática, visceral ou neuropática
na sua origem4,11,14,15. A dor mista é o tipo mais fre-
qüente, pois o tumor, dependendo da sua localiza-
ção, pode infiltrar vários tecidos ao mesmo tempo16.
A dor somática pode ser causada pela invasão do
tumor nos ossos, músculos e pele4,16,17. A presença
do tumor produz e estimula a produção local de me-
diadores inflamatórios, causando ativação direta
dos nociceptores periféricos15. Esse tipo de dor é
comumente associado a neoplasias e metástases
ósseas, fraturas patológicas, dor pós-operatória e
síndromes pós-radio e quimioterapia. A dor somáti-
ca é descrita como contínua bem localizada, e que
piora ao movimento4,15. Nem toda metástase óssea
é dolorosa e a magnitude da dor pode não ser pro-
porcional a imagem radiográfica15,17. Os nocicepto-
res aferentes estão em maior número no periósteo,
sendo a medula óssea e a porção cortical do osso
menos sensíveis a dor, portanto os principais meca-
nismos que contribuem para a dor óssea incluem a
distensão do periósteo pela expansão tumoral, mi-
crofraturas locais e liberação local de substâncias
algogênicas pela medula óssea15. Na doença me-
tastática, a atividade osteoclástica é a principal res-
ponsável pela dor óssea15.
A dor visceral possui características clínicas pe-
culiares. Alguns órgãos menos sensíveis a dor, como
o pulmão, fígado e parênquima renal, só se tornam
dolorosos quando há distensão da cápsula ou com-
prometimento de estruturas adjacentes15. Em vísce-
ras ocas, a dor está relacionada à torção, tração,
contração, obstrução, isquemia e irritação da muco-
sa, sendo usualmente mal localizada e associada
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com náusea e vômitos11. Em vísceras sólidas, a dor
ocorre por estiramento, distensão da cápsula e ne-
crose do tumor4,11,15. Estudos recentes mostraram
que existem duas classes de nociceptores nas vís-
ceras. A primeira classe é composta pelos recepto-
res de alto limiar, localizados no coração, pulmões,
trato gastrintestinal, ureteres e bexiga e a segunda
classe é composta pelos receptores de baixo limiar.
Ambos os receptores estão envolvidos com a detec-
ção de estímulos mecânicos, como tração e torção
e de qualquer estímulo nocivo. Estudos experimen-
tais também demonstram a presença de nocicepto-
res aferentes silenciosos viscerais, que na presença
de inflamação, isquemia, hipóxia ou qualquer injúria
tecidual tornar-se-iam sensibilizados11,18.
A lesão do sistema nervoso central ou periférico
causada por infiltração tumoral, compressão direta
pelo tumor, ou lesão por quimioterapia e radiotera-
pia, lesão durante a amputação, pode induzir o
aparecimento de dor neuropática, que se caracte-
riza por hiperatividade patológica de membranas
excitáveis, resultando em descargas de potencias
de ação ectópicos11,15. As alterações periféricas in-
cluem descargas ectópicas e espontâneas, altera-
ção na expressão dos canais de sódio, recruta-
mento de nociceptores colaterais e neurônios afe-
rentes primários e sensibilização de nociceptores.
Mecanismos centrais incluem sensibilização cen-
tral, reorganização do corno dorsal e cortical, alte-
rações na modulação descendente inibitória e ex-
pansão do campo receptivo11,19. Este tipo de dor é
descrita por humanos como em queimação, lanci-
nante e em formigamento, e se caracteriza pela
presença de déficits sensitivos (alodinia e hiperal-
gesia), motores e autonômicos na área comprome-
tida14,15,20. Nos animais, podemos considerar a lam-
bedura excessiva, a automutilação, o mordisca-
mento e a presença de alodinia e hiperalgesia no
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Avaliação da dor e da qualidade de vida em cães com câncer
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local da lesão, como a manifestação clínica mais
sugestiva de dor neuropática.
AVALIAÇÃO DA DOR
Uma das maiores dificuldades na medicina veteri-
nária é a quantificação e o reconhecimento da dor
crônica. A dor, por ser uma experiência individual, é
muito difícil de ser observada e quantificada. Somen-
te o homem tem a habilidade de expressar e quanti-
ficar verbalmente a dor, já em animais o reconheci-
mento é subjetivo e baseado principalmente nas alte-
rações comportamentais. A mesma dificuldade en-
contrada pelos médicos veterinários para a avaliação
da dor nos animais é enfrentada pelos pediatras, en-
fermeiras e anestesistas durante a avaliação da dor
em crianças de zero a 2 anos ou adultos impossibili-
tados de comunicação verbal. Nestes casos, a ava-
liação do comportamento por familiares e enfermei-
ras treinadas ainda é a forma mais eficaz de avaliação
de dor21. Na clínica de pequenos animais, o veteriná-
rio tem o proprietário e/ou cuidador do animal como
um grande aliado na avaliação das alterações com-
portamentais já que as alterações podem ser gra-
duais e somente perceptíveis a pessoas familiariza-
das com o comportamento normal do animal22,23.
As respostas frente à dor são, na maioria das ve-
zes, espécies específicas, sendo essencial que o
pesquisador seja familiarizado com o comporta-
mento normal da espécie estudada a fim de detec-
tar as possíveis alterações comportamentais2. As
principais alterações comportamentais encontradas
em cães e gatos com dor são: alterações de perso-
nalidade ou atitude, onde o animal dócil torna-se
extremamente agressivo frente a estímulos doloro-
sos ou vice-versa; vocalização especialmente quan-
do manipulado na região dolorida; automutilação;
alterações na aparência principalmente na higiene
do pelame; alterações na postura e deambulação;
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Avaliação da dor e da qualidade de vida em cães com câncer
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piloereção; relutância em se movimentar; proteção
da área dolorida; diminuição do apetite e conse-
qüente perda de peso; alteração da expressão facial
dentre outras2. As alterações comportamentais cau-
sadas pela dor, citadas previamente, contribuem
muito para a mensuração da dor crônica em ani-
mais de companhia4,13,24.
Infelizmente em relação à avaliação da dor crôni-
ca a literatura veterinária ainda é escassa. Entretan-
to, várias escalas utilizadas para a mensuração de
dor crônica no homem podem ser adaptadas para
animais4,10. A Escala Visual Analógica (EVA), ampla-
mente utilizada, é uma linha com 10 cm de compri-
mento, que apresenta em uma extremidade o con-
ceito “ausência de dor” (zero) e na outra “pior dor
imaginável” (dez)4,13,25,26. O proprietário ou o cuidador
marca com uma caneta a localização da dor. Esta
escala pode ser fornecida ao proprietário do animal
ou pode ser utilizada por médicos veterinários para
monitorar a terapia analgésica. Outro tipo de escala
utilizada no homem é a Escala Numérica, onde são
colocados números de 1 a 10 para que o paciente
marque a intensidade da sua dor. Utiliza-se também
a Escala Numérica Verbal, onde o paciente dá uma
nota de zero (ausência de dor) a dez (pior dor ima-
ginável), e a Escala Descritiva Verbal onde a dor é
classificada em ausente, leve, moderada e inten-
sa10,12,25. Atualmente a escala mais utilizada e eficaz
para a avaliação da dor crônica em cães e gatos é a
Escala Numérica Verbal4,10,12.
Segundo Wiseman et al. (2004), a dor pode cau-
sar alterações comportamentais importantes em
cães com dor crônica secundária a doença articular
degenerativa como redução da mobilidade, ativida-
de, apetite, curiosidade, sociabilidade e disposição
para brincadeiras e aumento da dependência,
agressividade, ansiedade, comportamentos com-
pulsivos, medo, vocalização e mobilidade. Em cães
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com câncer e dor as alterações comportamentais
são semelhantes10. Nos gatos, o isolamento, a redu-
ção do apetite e da “auto-higiene” são as alterações
comportamentais mais evidentes. As alterações
comportamentais causadas pela dor, citadas pre-
viamente, contribuem muito para a mensuração da
dor crônica em animais de companhia. Além das al-
terações deletérias que a dor pode provocar no or-
ganismo, deve-se ter em mente que a dor crônica é
a causa mais freqüente de sofrimento e incapacida-
de que prejudica a qualidade de vida16,27. A qualida-
de de vida tem se tornado uma relevante medida da
eficácia terapêutica nos estudos clínicos27.
DOR E QUALIDADE DE VIDA
A Associação Americana de Medicina Veterinária
(AVMA) acredita que a dor é de grande importância
clínica resultando em sofrimento e redução da qua-
lidade de vida do animal28,29. Após décadas sendo
subtratada, subestimada e muitas vezes ignorada, a
dor atualmente é considerada um fator de grande
importância em relação à qualidade de vida tanto no
homem quanto nos animais30.
O conceito de qualidade de vida está começando
a surgir na literatura médica veterinária, porém a sua
definição para os animais ainda gera muita discussão
e os critérios e questionários de avaliação ainda são
escassos na literatura9,28. O conceito de qualidade de
vida é complexo, subjetivo e várias definições na lite-
ratura médica e médica veterinária são encontradas.
Mas, na visão da maioria dos autores, a escolha dos
fatores que compõem a definição de qualidade de vi-
da tem como base o conceito de saúde: saúde é o
completo bem-estar físico, mental e social e não me-
ramente a ausência da enfermidade. McMillan (2000)
tenta definir o conceito de qualidade de vida para ani-
mais como a ausência ou a presença mínima de des-
confortos físicos (p.ex. náusea, retenção urinária,
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prurido, dor, tosse, dispnéia), e emocionais (p.ex. me-
do, ansiedade, solidão, frustrações)31.
Em Oncologia, a medida da qualidade de vida
tem sido sugerida para demonstrar diferenças de
resposta dos pacientes frente a tipos específicos de
câncer, avaliar o alívio dos sintomas e comparar a
resposta aos tratamentos32. Um recente estudo em
relação à expectativa de proprietários de cães e ga-
tos com câncer em relação ao tratamento mostrou
que: 52,5% dos proprietários esperavam a redução
do tamanho do tumor, 44,1% desejavam o alívio
dos sintomas e 42% a manutenção ou melhora da
qualidade de vida e bem estar do animal33.
Alguns trabalhos tentaram avaliar a qualidade de vi-
da do animal questionando o proprietário de forma
subjetiva28. Mellanby, Herrtage e Dobson (2003), em
estudo retrospectivo, avaliaram a qualidade de vida de
25 cães com linfoma durante a quimioterapia. A avalia-
ção foi realizada pelo telefone e os proprietários pode-
riam avaliar a qualidade de vida do animal por meio de
três opções: boa, não tão boa quanto antes da doen-
ça e ruim. O autor enfatiza a subjetividade da forma de
avaliação e sugere o desenvolvimento de questionário
menos subjetivo9. Em outro estudo sobre a Síndrome
de Fanconi, a avaliação da qualidade de vida foi reali-
zada sem questionário, também de forma subjetiva34.
Infelizmente, a presença de questionários validados
para a avaliação da qualidade de vida em cães e gatos
é escassa na literatura médica veterinária. McMillan
(2003) ressalta que a decisão da eutanásia pelo pro-
prietário é baseada, na maioria das vezes, na qualida-
de de vida do animal28. Em estudo de cães com insu-
ficiência cardíaca congestiva, baixa qualidade de vida
foi relatada por 13% dos proprietários como sendo o
principal motivo para a decisão da eutanásia35. Em es-
tudo com gatos com câncer, todos os proprietários re-
portaram a utilização da avaliação da qualidade de vi-
da como pré-requisito para a eutanásia36.
1302
Avaliação da dor e da qualidade de vida em cães com câncer
Yazbek KVB
Em 2005, Yazbek e Fantoni (Tabela 1) validaram
a primeira escala de avaliação da qualidade de vi-
da relacionada à saúde em cães com dor crônica
secundária ao câncer. O questionário é composto
de 12 questões com 4 alternativas possíveis de
resposta. Cada questão vale de zero a 3, alcançan-
do um total de 36 pontos. Zero é considerado a
pior qualidade de vida e 36 a melhor. As questões
abrangem informações sobre comportamento, in-
teração com o proprietário e avaliação da dor, ape-
tite, cansaço, distúrbios do sono, problemas gás-
tricos e intestinais, defecação e micção. Para vali-
dação a escala foi submetida a proprietários vete-
rinários e não veterinários (leigos) de cães saudá-
veis, cães com doenças dermatológicas e cães
com câncer e dor. Cães com câncer e dor (mode-
rada) apresentaram escore de qualidade de vida
20,7; os cães com doença dermatológica obtive-
ram escore 30,6 e os cães saudáveis 34,0 sendo a
diferença entre os grupos estatisticamente signifi-
cativa (p<0,001). Este resultado demonstra a baixa
qualidade de vida de cães com dor oncológica
moderada em comparação aos outros animais e
enfatiza a importância da constante avaliação du-
rante o tratamento25. Esta escala tem sido utiliza-
da como método complementar e auxiliar na ava-
liação da dor oncológica na rotina da clínica de pe-
quenos animais10.
CONCLUSÃO
Cães com câncer podem apresentar dor em di-
versas fases da doença. A avaliação da dor baseada
em alterações fisiológicas e comportamentais e a
avaliação da qualidade de vida por intermédio de
questionários validados são de fundamental impor-
tância para o diagnóstico e o tratamento precoce e
adequado da dor oncológica. É um dever do médico
veterinário aliviar o sofrimento do animal com dor.
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Avaliação da dor e da qualidade de vida em cães com câncer

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TABELA 1 – Escala para avaliação da qualidade de vida validada para cães com câncer e dor27
(zero – pior QV / 36 – melhor QV)

1. Você acha que a doença 9. O seu animal tem

5. Você acha que o seu
atrapalha a vida do seu vômitos?
animal sente dor?
animal? 0.( ) sempre
0.( ) sempre
0. ( ) muitíssimo 1.( ) freqüentemente
1.( ) freqüentemente
1. ( ) muito 2.( ) raramente
2.( ) raramente
2. ( ) um pouco 3.( ) não
3.( ) nunca
3. ( ) não

10. Como está o intestino

2. O seu animal continua 6. O seu animal tem do seu animal?
fazendo as coisas que apetite? 0.( ) péssimo/funciona
gosta (brincar, passear...)? 0.( ) não com dificuldade
0.( ) nunca mais fez 1.( ) só come forçado/só o 1.( ) ruim
1.( ) raramente que gosta 2.( ) quase normal
2.( ) freqüentemente 2.( ) pouco 3.( ) normal
3.( ) normalmente 3.( ) normal

11. O seu animal é capaz

3. Como está tempera- de se posicionar sozinho
7. O seu animal se cansa para fazer xixi e cocô?
mento do seu animal?
facilmente? 0.( ) nunca mais conseguiu
0.( ) totalmente alterado
0.( ) sempre 1.( ) raramente consegue
1.( ) alguns episódios
1.( ) freqüentemente 2.( ) às vezes consegue
de alteração
2.( ) raramente 3.( ) consegue
2.( ) mudou pouco
3.( ) está normal normalmente
3.( ) normal

12. Quanta atenção

4. O seu animal manteve o animal está dando
8. Como está o sono do
os hábitos de higiene para a família?
seu animal?
(lamber-se, p. ex.)? 0.( ) está indiferente
0.( ) muito ruim
0.( ) não 1.( ) pouca atenção
1.( ) ruim
1.( ) raramente 2.( ) aumentou muito
2.( ) bom
2.( ) menos que antes (carência)
3.( ) normal
3.( ) está normal 3.( ) não mudou/está normal

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RECEBIMENTO: 27/06/2008
APROVAÇÃO: 06/08/2008