Radioterapia

Técnicas
Complementares
A Radioterapia

A radioterapia é uma forma de tratamento local do câncer. Atualmente, 60%

dos pacientes com tumores realizam radioterapia, isoladamente ou em
combinação com outras opções terapêuticas, como cirurgia e quimioterapia.
Cada caso é único e o médico é a melhor pessoa para decidir sobre a
indicação deste tratamento para o seu caso.
A radioterapia utiliza de radiações ionizantes para destruir ou inibir o
crescimento das células anormais que formam um tumor. Existem vários
tipos de radiação, porém as mais utilizadas atualmente são as
eletromagnéticas (raios X ou raios gama) e os elétrons (disponíveis em
aceleradores lineares de alta energia).
Quando a radiação é proveniente de um aparelho como uma unidade de
cobalto ou ou acelerador linear, nos quais a fonte encontra-se a uma distância
de 60 a 100 cm do paciente, a forma de tratamento é conhecida como
teleterapia ou radioterapia externa.
A quantidade de radiação liberada para destruir o tumor é frequentemente
limitada pelos riscos de danos aos tecidos sadios vizinhos. Uma maneira de
se elevar esta dose é empregar pequenas fontes de radiação em contato direto
com o tumor. Este segundo método é chamado de braquiterapia. Na
braquiterapia, a aplicação da fonte pode ser intracavitária, intraluminal
(colocadas dentro de uma cavidade do corpo) ou intersticial, ou seja,
implantadas dentro do tumor.
Normalmente a radioterapia é realizada em esquema ambulatorial, mas se
você tiver outros problemas de saúde ou se estiver fazendo quimioterapia ao
mesmo tempo, pode ser necessário ficar internado num hospital. Nesse caso,
você será levado diariamente ao departamento de radioterapia para realizar
o tratamento radioterápico.
Objetivos da radioterapia
A radioterapia pode ser utilizada para o tratamento do câncer com diferentes
objetivos.

• Curativo
Quando há a possibilidade de cura da doença a radioterapia tem importante
papel tanto isoladamente, como no caso de tumores iniciais sensíveis ao
tratamento, quanto associada a outros tratamentos.

• Para impedir a recidiva da doença

A radioterapia pode ser administrada como tratamento adjuvante, isto é,
após a cirurgia ou depois de outras opções terapêuticas, como a
quimioterapia, para destruir possíveis células remanescentes não são visíveis
em exames de imagem. Por outro lado, existem regiões do organismo como
o cérebro, por exemplo, que eventualmente podem apresentar disseminação
da doença (metástases) e que são tratadas de forma profilática, evitando
assim que se transformem em tumores.

• Paliativo
Embora não haja possibilidade de cura da doença, é possível proporcionar
qualidade de vida aos pacientes. Nesses casos, a radioterapia alivia sintomas
tanto no sítio primário como à distância dificuldade de deglutição, problemas
respiratórios, obstrução intestinal, compressão ou sangramento que podem
ser provocados quando a doença se encontra avançada.
Tipos de Radioterapia
A radioterapia pode ser administrada de duas maneiras:

• Radioterapia externa
A radioterapia externa ou radioterapia convencional consiste na irradiação
de um determinado volume alvo (tumor) com um feixe de radiação externo
(a longa distância) geralmente de raios X ou de elétrons de alta energia
produzidos por um acelerador linear. A maioria dos pacientes que realizam
radioterapia recebem essa modalidade de tratamento.

Utilizando um software de planejamento de alta tecnologia, a equipe

multidisciplinar da radioterapia planeja o tamanho, a forma e a direção do
feixe, para tratar de maneira eficaz o tumor, poupando o tecido normal
adjacente. Esse tratamento consiste em irradiar o órgão alvo com doses
fracionadas e é realizado cinco vezes na semana, durante um período de
quatro a seis semanas.
A radioterapia externa é o tipo mais frequente de tratamento radioterápico
para o câncer. Ela é, normalmente, administrada como uma série de
tratamentos diários. Existem diferentes tipos de equipamentos e técnicas de
radioterapia, mas todos funcionam de maneira similar.

Entenda as diferentes técnicas de radioterapia externa

Radioterapia conformacional tridimensional (3D). Essa técnica utiliza

imagens adquiridas por tomografia computadorizada ou ressonância
magnética para criar uma imagem tridimensional do tumor, possibilitando
que múltiplos feixes de radiação de intensidade uniforme possam ser
modulados exatamente para o contorno determinado da área alvo de
tratamento, com as margens de segurança determinadas. Essa tecnologia
proporciona um bom controle do câncer durante o tratamento, garante aos
pacientes doses adequadas de radiação no tumor e menos exposição à
radiação dos tecidos saudáveis, diminuindo os efeitos colaterais.

Radioterapia de intensidade modulada (IMRT). É outra modalidade de

radioterapia externa conformacional altamente precisa que permite a
administração de altas doses de radiação no volume alvo, minimizando as
doses nos tecidos normais adjacentes de forma eficaz. A IMRT pode ser
usada para tratar tumores de difícil acesso, como na coluna, cabeça e
pescoço, próstata, pulmão e cérebro.

Radioterapia guiada por imagem (IGRT). Consiste na realização de

imagens, em tempo real, no próprio equipamento de tratamento antes de cada
aplicação de radioterapia, garantindo com a maior precisão possível que o
tumor esteja dentro do campo de irradiação em todas as sessões, uma vez
que eles podem mudar de posição durante o tratamento. Isso pode ocorrer
devido aos movimentos respiratórios, ao preenchimento ou esvaziamento de
alguns órgãos, ou até mesmo por pequenas alterações de posicionamento de
um dia para o outro. A IGRT envolve radioterapia conformacional guiada por
imagem, como tomografia computadorizada, realizada diariamente na sala
de tratamento, antes do procedimento radioterápico. A imagem obtida é
comparada com aquela realizada durante o planejamento e então são feitos
os ajustes necessários. Isso ajuda a os tecidos normais adjacentes.

Radiocirurgia esterotáxica. É uma técnica de tratamento não invasiva, que

envolve a administração de altas doses de radiação a uma determinada lesão,
em uma única sessão de tratamento ou em poucas sessões. A radiocirurgia é
realizada em um acelerador linear que gera um feixe de radiação de alta
energia precisamente focalizado sobre o tumor. O feixe é direcionado a partir
de múltiplos ângulos para cada parte do tumor e fornece a dose de radiação
prescrita. A radiocirurgia é dividida em duas categorias, de acordo com o tipo
de doença a ser tratada: radiocirurgia esterotáxica craniana (quando se refere
ao tratamento de tumores localizados no cérebro ou na coluna vertebral) e
radiocirurgia estereotáxica corpórea (usada para alvos no pulmão e fígado).
Arcoterapia volumétrica modulada (VMAT/RapidArc). Consiste no uso da
IMRT em campos no formato de arcos, com maior eficácia na conformação
da dose em torno do volume alvo, poupando significativamente os órgãos
normais adjacentes em um tratamento extremamente rápido. Reduzir o
tempo de tratamento significa proporcionar mais conforto aos pacientes e
reduzir a possibilidade de movimentação durante a sessão.

Radioterapia com feixes de prótons. Esta técnica utiliza um feixe de

prótons, em vez de raios X, para destruir as células cancerígenas. Os feixes
de prótons, ao contrário dos raios X, apresentam um comportamento
diferente, permitindo que sua energia seja liberada de forma mais precisa,
causando menos danos aos tecidos que atravessam e praticamente se
anulando após uma determinada profundidade que pode ser determinada no
planejamento. Os médicos podem usar essa característica de radiação para
liberar doses mais altas ao tumor com menos danos para os tecidos
adjacentes normais. Entretanto, a maioria dos médicos ainda considera seu
uso experimental. Essa tecnologia tem indicações específicas e ainda não
está disponível no Brasil.

Irradiação de corpo inteiro. Apesar de ser realizada com menos frequência

do que outros tipos de radioterapia, pode ser administrada aos pacientes que
farão um transplante de medula óssea como parte do tratamento.

Radioterapia intraoperatória (RDT-IO). É a administração de níveis

terapêuticos de radiação diretamente no tumor alvo ou na região adjacente a
ele, enquanto o mesmo está exposto durante a cirurgia, poupando o tecido
circundante normal. O objetivo dessa técnica é diminuir os riscos de recidiva
tumoral no local. Essa modalidade de tratamento permite a utilização de
doses eficazes mais elevadas de radiação em comparação com a radioterapia
convencional, onde nem sempre é possível o uso de doses muito elevadas,
uma vez que os órgãos sensíveis podem estar próximos. Na RT-IO ainda
existe a possibilidade dos médicos afastarem temporariamente os órgãos
vizinhos ou protegê-los da exposição à radiação.
Simulação do tratamento
A simulação é geralmente o primeiro passo para o tratamento com
radioterapia externa. Ela ajuda a planejar o tratamento radioterápico e
normalmente dura de 30 minutos a uma hora. A maioria dos serviços de
radioterapia usa tomografias computadorizadas para a simulação do
tratamento e, para pacientes com tumores cerebrais, frequentemente é
realizada uma ressonância magnética.
O especialista poderá girar a imagem na tela do tomógrafo de modo a
visualizar o tumor de diferentes ângulos. As informações obtidas no
equipamento são diretamente transferidas para o computador para a
realização do planejamento do tratamento.

Marcas na pele. Uma vez definida a área de tratamento, são feitas

marcações na pele do paciente que serão usadas para orientar e identificar o
local exato para o qual a radiação deverá ser direcionada. Normalmente,
essas marcas não podem ser apagadas. Elas são do tamanho de um pontinho
e só serão feitas com a sua permissão. A marca garante a precisão do
tratamento. Se você tiver um molde ou uma máscara, todas as marcas serão
feitas sobre o molde ou máscara e não na sua pele.

Sistemas de imobilização. É importante que o paciente permaneça imóvel

durante cada sessão de tratamento, isso porque qualquer movimento poderia
alterar a área a ser tratada. Quando a radioterapia é administrada na região
da cabeça e pescoço, é ainda mais importante a imobilização. Para ajudar
nesse processo, uma máscara, também denominada de molde, é feita para ser
usada durante o tratamento. Uma vez que ela esteja pronta, é fixada num
suporte na mesa de tratamento. Isso garante que a cabeça e o pescoço serão
mantidos exatamente na posição correta para o tratamento. A máscara é
usada apenas durante o processo de planejamento e durante o tratamento em
si, o que geralmente leva cerca de 10 a 15 minutos, é um objeto individual e
o paciente usará sempre a mesma. Essa máscara não precisará ser utilizada
em nenhum outro momento.
 Esquema do tratamento

Uma vez concluída a simulação, as imagens obtidas são transferidas para o

computador de planejamento, onde o radio-oncologista e o físico médico
planejarão o tratamento.
Inicialmente, o radio-oncologista determina o tamanho e a localização exata
do tumor. Isso geralmente é feito com a criação de uma imagem
tridimensional detalhada do tumor com uma tomografia computadorizada.
Tudo será cuidadosamente calculado para assegurar a dose máxima
permissível no tumor (maximizando a eficácia do tratamento), minimizando
simultaneamente a dose para os tecidos adjacentes normais.
O planejamento do tratamento dependerá de vários fatores, como histórico
clínico, localização, tipo e tamanho do tumor, resultados de exames de
laboratório e estado de saúde geral do paciente.

Dose total

É a quantidade total de radiação que o paciente receberá. Tudo é calculado

com precisão e prescrito em unidades denominadas de grays (Gy).
Dependendo do esquema de tratamento, o paciente poderá receber a dose
total de radiação em uma única sessão ou em várias sessões ao longo de
algumas semanas de doses menores (frações).

A dose total de radiação, o número de frações e a duração do tratamento

dependem do tipo de câncer, da radiossensibilidade do tumor, do tamanho e
da localização do tumor, do estadiamento da doença, da quantidade de tecido
a ser irradiado, se outros tratamentos foram administrados ou serão
administrados e do motivo do tratamento.

Com base nesses fatores, além da dose de radiação a ser administrada, são
determinados os ângulos adequados para a liberação da dose e o número de
sessões necessárias para proporcionar o tratamento prescrito.
Todos os tratamentos radioterápicos são planejados individualmente pelo
radio-oncologista e pelo físico médico. O dosimetrista acompanha o físico
durante o planejamento, pois é ele quem orientará o técnico de radioterapia
no dia a dia do tratamento.
Com todo o planejamento pronto e aprovado pelo radio-oncologista, o físico
calculará o tempo de tratamento para a dose prescrita.

Esquema de tratamento
O esquema de tratamento estabelece o número de sessões e a frequência com
que elas serão realizadas. Alguns tratamentos são administrados em doses
únicas, enquanto outros ao longo de várias semanas. Normalmente, a
radioterapia é administrada em frações diárias (doses), 5 dias por semana,
por um período de 1 a 8 semanas. Quando a radioterapia é realizada para
aliviar os sintomas provocados pela doença avançada (radioterapia
paliativa), o esquema de tratamento é mais curto, alguns dias ou de 1 a 2
semanas.
Às vezes, os tratamentos são administrados com um esquema diferente, mais
de uma vez por dia ou em dias alternados:

• Fracionamento acelerado. Significa administrar a dose total de

radiação durante um período de tempo mais curto, ou seja, mais de
uma vez por dia. Isso permite que os tratamentos sejam concluídos
mais rapidamente (por exemplo, em 5 semanas em vez de 7). O
fracionamento acelerado não altera a dose total de radiação.
•

• Hiperfracionamento. Significa administrar a dose diária de radiação

em duas ou mais sessões diárias. O período total de tempo para
completar o esquema de tratamento não é alterado. Usando múltiplas
doses menores de radiação, uma dose geral mais alta pode ser
administrada. Isso pode provocar mais danos às células cancerígenas.
Os tratamentos são geralmente administrados com intervalos de 4 a 6
horas para permitir a cicatrização dos tecidos normais.
 • Hipofracionamento. Significa administrar menos sessões de radiação
com frações de doses mais altas por sessão comparada ao método
convencional. Com isso, o tratamento é mais rápido e ainda preserva
os resultados terapêuticos.

Boost de radiação. É um complemento de dose administrado em uma

pequena área após o tratamento regular em uma área maior. É realizado
como um reforço adicional de dose ao tumor para aumentar a chance de
controle da doença.

Durante o tratamento
O tratamento é realizado no departamento de radioterapia de um serviço
especializado, geralmente em regime ambulatorial.
Diariamente, ao chegar ao serviço de radioterapia, antes de iniciar a sessão,
você trocará sua roupa por uma vestimenta hospitalar. Em seguida, o
tecnólogo irá ajudá-lo a se posicionar sobre a mesa de tratamento.
Se você tem uma máscara ou outro acessório especialmente confeccionado
para o seu tratamento, ele será colocado em você neste momento. A mesa
será ajustada de modo que a luz do laser esteja centralizada sobre a marca
que foi desenhada no planejamento, garantindo seu posicionamento correto.
Dependendo do tipo de equipamento em que você será tratado, o tecnólogo
poderá fazer uma varredura da área a ser irradiada. O objetivo dessa nova
verificação é checar se houve alguma variação no tamanho ou na posição do
tumor, comparando com a primeira imagem obtida. Se forem observadas
alterações, o tecnólogo avisará o radio-oncologista, que fará os ajustes
necessários reposicionando-o antes de iniciar o tratamento.
 • Radioterapia interna
A radioterapia interna ou braquiterapia utiliza fontes de radiação interna (a
curta distância). Na braquiterapia o material radioativo é colocado, por meio
de instrumentos específicos, próximo à lesão tumoral.
Radioterapia interna pode envolver um implante radioativo, uma solução
líquida ou uma injeção intravenosa. Dependendo do tipo de tratamento a ser
utilizado, o paciente pode precisar ser hospitalizado por um curto período de
tempo.
Radiação emitida pela radioterapia interna é indolor, embora o procedimento
para inserir a fonte possa, às vezes, causar um leve desconforto.
A dose diminui rapidamente com a distância a partir de uma fonte de
braquiterapia. Por causa disto, o tumor, que está praticamente em contato
com as fontes, recebe altas doses, enquanto os tecidos sadios vizinhos
recebem doses baixas. A braquiterapia geralmente é executada num período
entre 24 e 72 horas, após o qual são retiradas do paciente. Em alguns casos,
como, por exemplo, o uso de sementes de ouro-198, as fontes podem
permanecer no paciente porque decaem rapidamente.
Até meados da década de 70, na maioria dos tratamentos de braquiterapia, o
radioterapêuta inseria agulhas intratumoralmente ou tubos
intracavitariamente. Em qualquer um destes modos, as mãos do
radioterapêuta recebiam altas doses de radiação e todas as outras pessoas
presentes na sala, uma certa quantidade não desprezível. Os técnicos da
radiologia que ajudavam a posicionar os implantes, a enfermagem que
transportava o paciente e as pessoas em trânsito perto do local também
recebiam sua cota. A situação melhorou muito com o póscarregamento.
Aplicadores ocos são colocados no paciente na sala de cirurgia instersticial
ou intracavitariamente. Somente após o término do procedimento e com o
paciente de volta ao seu quarto é que o operador introduz a fonte radioativa
no aplicador. Deste modo, reduz-se a dose do pessoal da sala de cirurgia,
radiologia e pessoas do público em geral. Como o tempo para carregar o
aplicador é menor que o necessário para a implantação do aplicador, reduz-
se também a dose do operador. A dose do pessoal de enfermagem que atende
o paciente após a carga do material radioativo continua a ser um problema
na braquiterapia manual de baixa taxa de dose; por isso está sendo
abandonada
O pós-carregamento remoto elimina a alta dose do pessoal de enfermagem,
do radioterapêuta, do físico e dos técnicos. Usa-se uma máquina especial que
contém as fontes radioativas. Quando o paciente retorna à enfermaria, ao
invés de haver a introdução manual, o aparelho se encarrega de fazer a
introdução da fonte no aplicador. Somente após todo o pessoal Ter deixado
o quarto, o aparelho carrega a fonte e dispara um cronômetro. Se a
enfermagem precisar entrar no quarto, a fonte é recolhida e o cronômetro é
parado, minimizando a exposição. Ao deixar o quarto, o técnico aciona outro
botão para que o aparelho recoloque a fonte, continuando o tratamento
A maioria dos carregamentos remotos usam fontes de césio-137 e o
tratamento dura alguns dias, similarmente à braquiterapia manual. O pós
carregamento remoto de alta taxa de dose é feito com fontes de irídio-192
com alta atividade, reduzindo o tempo necessário a alguns minutos para se
atingir a dose prescrita. Porque muitos pacientes são ambulatoriais, o pós-
carregamento remoto de alta taxa de dose é muito útil quando se tem um
grande fluxo de pacientes e poucos leitos disponíveis para radioterapia.
Entretanto, este procedimento requer um quarto com blindagem especial
para a instalação do equipamento.
A radioterapia interna ou braquiterapia consiste na utilização de fontes ou
substâncias radioativas para destruírem o tumor. O objetivo é conformar a
dose prescrita para o tamanho e forma do tumor, minimizando-a no tecido
saudável adjacente.
Enquanto a radioterapia externa libera energia a certa distância do tumor, a
braquiterapia trata o câncer pela colocação de fontes radioativas diretamente
dentro ou próximo à área do tumor. Isso permite ao radio-oncologista a
prescrição de uma dose mais elevada no volume alvo, com um impacto
mínimo sobre os tecidos adjacentes normais. Em alguns casos, a
braquiterapia é usada em conjunto com a radioterapia externa para liberar
uma dose mais alta em uma área específica.
A radioterapia interna pode envolver um implante radioativo ou uma solução
líquida, que pode ser digerida ou injetável. Dependendo do tipo de
tratamento a ser realizado, o paciente pode precisar ser internado por um
curto período de tempo. A radiação emitida pela radioterapia interna é
indolor embora, às vezes, o procedimento para inserção da fonte possa causar
um leve desconforto.
Existem dois tipos de radioterapia interna:
• Braquiterapia intracavitária. Quando a fonte radioativa é inserida
numa cavidade corporal próxima ao tumor. É geralmente usada no
tratamento de tumores do sistema reprodutor feminino, como câncer
do colo do útero.
• Braquiterapia intersticial. Os implantes são colocados diretamente no
tumor. É usada para o tratamento de tumores de próstata ou de cabeça
e pescoço. Pode ser administrada junto com a radioterapia externa.

Técnicas de Braquiterapia
A braquiterapia pode ser administrada de duas formas:

• Braquiterapia de alta taxa de dose (HDR). Libera uma alta taxa de

dose durante um curto período de tempo, normalmente por alguns
minutos. O radio-oncologista utiliza cateteres, geralmente
denominados aplicadores que são colocados sob anestesia local ou
geral, dependendo da área a ser tratada, para direcionar a fonte
radioativa ao tumor. Após a inserção dos aplicadores, são realizadas
imagens para determinar a posição dos cateteres, definir o plano de
tratamento, fazer a distribuição das fontes radioativas e calcular o
tempo de tratamento para liberar a dose prescrita. Finalizado o
planejamento, o tratamento é iniciado utilizando a técnica conhecida
como "afterloading", que significa que os aplicadores são carregados
com as fontes radioativas somente após estarem posicionadas no
paciente. Os aplicadores são ligados a uma máquina que contém as
fontes radioativas e por meio de um sistema de cabos carregará as
fontes para os aplicadores quando acionada. Uma vez que os cabos
estejam conectados, a equipe médica iniciará o tratamento a partir de
uma área de controle do lado de fora da sala. A fonte será, então,
automaticamente acionada desde o carregador, por meio dos
aplicadores, para o local de tratamento. Dependendo do local do tumor
e da dose a ser administrada, o tratamento poderá durar alguns
minutos. Após o término, a fonte de radiação é recolhida com
segurança para o carregador. A maioria dos pacientes não precisa ficar
 internada no hospital, podendo retornar para casa no mesmo dia.

• Braquiterapia de baixa taxa de dose (LDR). Envolve a inserção de

fontes radioativas próximas ao tumor de forma permanente, onde a
radiação é liberada em baixas taxas de dose de forma contínua. As
sementes colocadas são implantes que não serão retirados após o
término da atividade do material radioativo. Após a inserção das
sementes, o paciente estará ligeiramente radioativo. O nível da
radiação emitida diminui gradativamente ao longo do tempo, de modo
que a maior parte da radiação é liberada ao longo dos primeiros meses
e, após alguns meses, com o decaimento da radioatividade, as
sementes estarão praticamente inativas e gradativamente o paciente
deixa de estar radioativo. Essa técnica é mais comumente utilizada no
tratamento do câncer de próstata.

Esquema de tratamento
O esquema tratamento inclui a dose de radiação que será administrada e o
tipo de fonte ou substância radioativa que será utilizada no tratamento.

A dose total de radiação que o paciente receberá é calculada com precisão e

prescrita em unidades denominadas grays (Gy). Dependendo do esquema de
tratamento, o paciente poderá receber a dose total de radiação em uma única
sessão ou em várias sessões ao longo de algumas semanas de doses menores
(frações).

A dose total de radiação depende do tipo de câncer, do material radioativo,

da radiossensibilidade e localização do tumor, da quantidade de tecido a ser
tratada, de outros tratamentos já realizados ou a serem administrados, além
do estado geral de saúde do paciente.
Durante o tratamento
A radioterapia interna é geralmente administrada em um hospital ou centro
de tratamento de câncer. Dependendo da técnica utilizada, o paciente poderá
ficar internado em quarto privativo, com visitas proibidas enquanto a fonte
de radiação estiver ativa. O tempo de internação depende da dose e do tipo
do material radioativo. Algumas atividades também podem ser restritas, mas
geralmente o paciente pode ler, assistir televisão, ouvir música ou falar ao
telefone.
Tipos de Aparelhos
APARELHOS DE ORTOVOLTAGEM
Os equipamentos de ortovoltagem também eram conhecidos como terapia
superficial, devido à baixa energia e as suas indicações para tratamentos de
lesões superficiais. Esses equipamentos foram as primeiras máquinas
utilizadas na radioterapia, entretanto, atualmente, tornaram-se equipamentos
obsoletos. No entanto, esses equipamentos se tornaram pilares para a
modernização dos aparelhos da radioterapia. Durante a era dos equipamentos
de ortovoltagem, houve uma diversidade grande em seus fabricantes. Na
tabela a seguir, podemos avaliar os modelos e marcas de equipamentos de
ortovoltagem. Os aparelhos de terapia superficial eram denominados desta
maneira devido a sua energia baixa, sendo que seu funcionamento era através
de um aparelho de raios-X e operavam em uma tensão (150kv a 500kv
Os equipamentos de ortovoltagem possuem os mesmos princípios
eletrônicos dos aparelhos de raios-X diagnósticos. Seus componentes são:
um gerador e retificador de alta tensão, tubo de raios-X com ânodo fixo e um
cabeçote refrigerado a óleo. Era composto também de um controle da
corrente de tubo (mA), kilovoltagem (Kv) e tempo de tratamento.
Para a utilização de aparelhos de ortovoltagem na radioterapia, houve a
necessidade de desenvolver acessórios específicos para serem utilizados na
terapia superficial. Para determinar o tamanho de campo de radiação, ele é
feito através de colimadores ajustáveis ou cones aplicadores com diversos
tamanhos e formas. É comum a utilização de cones para uma maior precisão
da determinação da distância foco-pele, sendo também utilizado para reduzir
a penumbra
*A penumbra, em radioterapia, é definida como o aumento de dose nas
bordas do campo de radiação, sendo de muita importância para o
planejamento de radioterapia

APLICAÇÕES CLÍNICAS

Os equipamentos de ortovoltagem foram extremamente importantes para os

tratamentos e tiveram um grande impacto na evolução da radioterapia. Na
maioria dos tratamentos radioterápicos com feixes de raios X de
kilovoltagem, a dose era calculada na pele do paciente e com profundidade
zero. Os tratamentos eram realizados normalmente em tumores de pele,
entretanto, devido as suas limitações de penetração do feixe (energia), não
forneciam condições favoráveis para os demais tratamentos. Mesmo com
equipamentos com energia de 500kv, ainda assim, limitavam-se às
neoplasias de pele e cicatriz feita por quelóide, porém, os tratamentos com
tumores mais profundos como pulmão ou próstata, entre outros, não eram
favoráveis devido à dose máxima a ser depositada na pele (PERES, 2018).
O operador do equipamento era responsável por posicionar o paciente no
aparelho e os posicionamentos eram semelhantes aos exames de raios X
diagnósticos. Após o posicionamento do paciente, o operador inseria os
parâmetros no aparelho, descritos no subtópico intitulado Princípios práticos
e fundamentos. O tempo de radiação era calculado para cada paciente e um
cronometro determinava com exatidão o tempo de tratamento
O cabeçote do aparelho permitia movimentos longitudinais e verticais e tinha
liberdade para diferentes angulações do cabeçote. O operador também ficava
responsável de inserir as máscaras de chumbo, com intuito de proteger os
tecidos sadios. A figura a seguir é a demonstração de como as máscaras de
chumbo são inseridas no paciente e as espessuras de chumbos variavam entre
1 mm a 3mm (PERES, 2018).

EQUIPAMENTOS DE COBALTOTERAPIA

Os equipamentos de cobalto surgiram através da descoberta da

radioatividade artificial. Até 1950, os equipamentos ainda utilizavam os
radioisótopos como teleisotopoterapia. Eles eram compostos de 4g a 10g de
rádio-226 (226Ra), porém, tinham energia baixas. Com o advento dos
reatores nucleares, começaram a produção de radioisótopos como os de
Cobalto-60 (Co60) e Césio-137 (Cs-137).
As unidades de Césio-137 foram utilizadas por muitos anos na radioterapia,
porém, elas relatavam diversas desvantagens comparadas ao uso do cobalto.
A principal desvantagem comparada ao cobalto é o rendimento baixo,
distância curta e energia inferior. Em 1987 ocorreu o trágico acidente de
Goiânia que ocasionou uma grande preocupação para população e para o
meio ambiente. Após o acidente o Cs-137 deixou de ser utilizado na
radioterapia
A meia-vida do cobalto é de 5,26 anos (sendo o intervalo de tempo necessário
para que o número de átomos radioativos diminua pela metade). Quando a
fonte é instalada em um serviço de radioterapia, a taxa de dose inicial é de
200cGy/min. Conforme as recomendações da ANVISA (RCD n°20), o limite
de taxa de dose permitido para o funcionamento dos aparelhos de
cobaltoterapia deve ser de até 50cGy/min (aproximadamente 10 anos). Após
esse tempo, a fonte necessita ser trocada. Essa troca é exigida pela ANVISA
por segurança aos pacientes devido ao tempo elevado do paciente no
aparelho. A energia também é um ponto de relevância para os aparelhos de
cobaltoterapia. A energia do cobalto varia entre 1,17MeV a 1,33MeV, cuja
energia média é de 1,25MeV, sendo ela muito baixa comparadas às energias
produzidas pelos aceleradores lineares. A energia é de extrema importância
para os planejamentos, principalmente, em relações aos tratamentos nas
lesões profundas. Com a energia baixa que o cobalto oferece, a distribuição
de dose é desfavorável, sendo recomendado, para estes casos, os
aceleradores lineares
Os equipamentos de cobaltoterapia modernos possuem maiores graus de
liberdade comparados aos aparelhos mais antigos. Os movimentos do gantry
e colimadores são diversos e a mesa também é possível realizar movimentos
que podem ser: vertical, lateral e longitudinal. A mesa de tratamento é uma
estrutura plana e fixa em uma base. Seus movimentos são ântero-posterior;
latero-lateral; crâneo-caudal; e as possibilidades de angulações oblíquas. O
gantry é composto de seu braço, que tem possibilidades de giro de 360°
graus. O gantry é composto do cabeçote, que mantém a fonte e os
colimadores. Os colimadores são estruturas que atenuam o feixe de radiação
diminuem as radiações espalhadas. Na saída do feixe podem ser encontradas
também as bandejas que são utilizadas para inserir os blocos de proteção,
que são padronizadas durante o planejamento físico.
O tamanho de campo do tratamento é realizado pelos colimadores. Nos casos
das unidades de ⁶⁰Co, eles trabalham de maneira dependente, apenas em dois
sentidos e ao mesmo tempo e são denominados de “colimadores simétricos”.
Os movimentos dos colimadores são feitos de maneira manual, por botões
localizados no cabeçote do aparelho. Os colimadores, junto com os blocos
de proteção, determinam a área a ser irradiada e protegida. Na figura a seguir,
podemos analisar a diferença entre os colimadores simétricos encontrados
nos equipamentos de 60Co e os assimétricos, que trabalham de maneira
independente, encontrados nos aceleradores lineares.

Dentro da sala de tratamento, além de todos os acessórios utilizados para o

posicionamento e imobilização durante o tratamento, também contamos com
lasers que são fixados nas paredes da sala. Eles são equipamentos
fundamentais e necessários para o posicionamento diário do paciente e
também estão presentes na sala de tratamento dos aceleradores. O comando
são estações de controle do aparelho e são subdivididas em console e
pendente. O pendente é localizado dentro da sala de tratamento. Ele permite
as movimentações dos aparelhos, como gantry e mesa. O console é a central
que está localizado fora da sala de tratamento. Pelo console, os tecnólogos
em radioterapia administram a dose de tratamento e monitoraram a entrega
da dose. A entrega de dose nos aparelhos de cobalto é convertida em minutos,
diferente dos aceleradores, que são calibrados para entregar a dose em
unidade monitora (UM

ILUSTRAÇÃO DO CONSOLE CENTRAL

ACELERADORES LINEARES

O advento da tecnologia dos aceleradores lineares possibilitou um avanço

significativo nas técnicas de tratamento. As técnicas de tratamento
promoveram menores toxicidade aos tecidos adjacentes e,
consequentemente, proporcionaram uma maior qualidade de vida para os
pacientes que necessitam destes tratamentos.
Os aceleradores lineares (linacs) são monoenergéticos e também oferecem a
utilização de feixes de fótons e elétrons. As energias de fótons são 4 MeV,
6MeV,10Mev, 15MeV e 18MeV e as energias de elétrons variam de 3Mev a
21 MeV. Existem aceleradores que emitem apenas energia de 6MeV e não
podem realizar tratamento de feixe de elétrons. É necessário que os
aceleradores que possuem feixes de fótons e elétrons tenham energias
superiores a 10Mev
Os aceleradores são equipamentos complexos que possuem uma série de
componentes e utilizam uma tecnologia avançada para a produção de feixes
de radiação.

ILUSTRAÇÃO DOS COMPONENTES DO ACELERADOR LINEAR

Os aceleradores lineares são constituídos por vários componentes elétricos
para a produção de feixes de radiação. Eles são compostos pela estativa
(Stand) e o braço. O braço é a parte móvel, que é denominada gantry. Nele
se encontra o cabeçote. No suporte do aparelho, denominado (stand), estão
localizados os sistemas de refrigeração e componentes elétricos e geradores
de micro-ondas

Componentes Função
Todos os componentes citados constituem o cabeçote do aparelho. Eles estão
conectados a uma haste em formato de L. Essa haste é denominada gantry,
sendo que ela pode girar a 360°graus em torno do isocentro da máquina. A
mesa e colimador giram 180°graus de um lado ao outro. A mesa também tem
movimentos lateral, vertical e longitudinal. Em aparelhos mais modernos, a
mesa ganhou mais precisão submilimétrica e algumas movimentações como
inclinação e rotação, tendo 6 dimensões (6D) e conhecida como mesa
robótica.
Com o avanço da tecnologia dos aceleradores lineares, são possíveis
tratamentos com alta precisão. Os aparelhos mais modernos contam com um
sistema de imagens, sendo possível a monitoração do paciente antes e
durante as aplicações do tratamento. Os aceleradores lineares em questão
possuem alto grau de automação e integração, com ferramentas inteligentes
que auxiliam em diversos tratamentos.
Entretanto, os equipamentos com alta tecnologia ainda são insuficientes para
as cidades brasileiras, principalmente para o Sistema Único de Saúde (SUS)
com poucos recursos, não sendo possível a aplicação de alta tecnologia para
os tratamentos de câncer. Conforme a Sociedade Brasileira de Radioterapia,
um censo aplicado na radioterapia evidenciou que existem 242 serviços de
radioterapia no Brasil, sendo que 73 estão concentrados no estado de São
Paulo e 10 serviços são distribuídos nas regiões norte e nordeste
As pesquisas do censo da radioterapia são alarmantes para radioterapia no
país. Dos equipamentos relacionados na lista, 34% são considerados
obsoletos pelos fabricantes. O problema principal são os pacientes que não
estão sendo tratados, gerando uma fila de espera. Os 169 serviços do SUS
não conseguem atender toda a demanda. O censo foi aplicado para promover
uma melhoria nos serviços de radioterapia e suprir a demanda de
equipamentos na radioterapia para a população brasileira.

OUTROS EQUIPAMENTOS DA RADIOTERAPIA

Nas últimas décadas, houve um grande avanço da medicina devido a

equipamentos e sistemas automatizados e inteligentes. A seguir, citaremos
alguns equipamentos que também são utilizados na radioterapia.

GAMMA KNIFE

É um aparelho dedicado à realização de tratamentos complexos, sendo

indicado, principalmente, para tratamentos em regiões delicadas cerebrais.
O aparelho também trata, de maneira não invasiva, doenças funcionais do
cérebro como mal formação arteriovenosa (MAV), mal de Parkinson,
epilepsia e transtornos obsessivos e compulsivos (SALVAJOLI, 2013). O
aparelho é composto por fontes de cobalto 60. Através de altas doses de
radiação, que são distribuídas nas áreas do cérebro, a radiação é fornecida
através de até 192 feixes de radiação de fontes de ⁶⁰CO e colimadores que
são programados para localizar a lesão e vasos anormais, sem prejudicar os
tecidos saudáveis.
TOMOTERAPIA

O conceito de tomoterapia surgiu nos Estados Unidos no final dos anos 80.
O intuito daquela época era promover o tratamento com radiação acoplado
em um sistema de imagem, de maneira que oferecesse uma maior precisão
da direção da radiação ao volume do tumor, ou seja, poderia emitir radiação
de forma precisa ao tumor e proteger os tecidos próximos ao tumor.
A definição de tomoterapia é descrita por um sistema de entrega de dose em
forma helicoidal. O paciente é tratado corte a corte por feixes de intensidade
moduladas (IMRT) similar à tomografia utilizada no diagnóstico. Um
colimador especial é desenvolvido para gerar os feixes de radiação enquanto
o gantry gira ao longo do eixo longitudinal do paciente
A grande vantagem dos equipamentos de tomoterapia é que são
desenvolvidos com uma tomografia de diagnóstico que permite a realização
de imagens diárias para a conferência do posicionamento do paciente e,
principalmente, a localização precisa do tumor.
CYBERKNIFE

Corresponde a uma das tecnologias mais modernas e inteligentes do mundo

para tratamentos de alta precisão e hipofracionados (poucos dias de
aplicação) para neoplasias malignas e benignas de diversas partes do corpo
sem a necessidade de intervenção cirúrgica
A vantagen proporcionada pelo Cyberknife é de uma terapia robótica
acoplada em um acelerador de alta capacidade. Por possuir um braço
robótico, ele não possui limitações físicas comparadas aos aceleradores
lineares. O aparelho ainda conta com sistemas de inteligência artificial e o
mais moderno sistema de planejamento e cálculo de dose. Ainda assim é
possível monitorar automaticamente em tempo real a movimentação e a
respiração do paciente.
PROTONTERAPIA

Há um grande interesse na medicina em utilizar a terapia com partículas

pesadas para o tratamento de câncer. A protonterapia é baseada na aceleração
de prótons que penetram no organismo do paciente sem causar danos nos
tecidos saudáveis. Devido à energia desse fluxo de partículas subatômicas,
eletricamente carregadas, são canalizadas até o lugar em que cessa sua
movimentação. Ou seja, o ponto de parada é controlado para ser direcionado
somente ao tumor
O investimento para a aquisição de um centro de protonterapia tem um custo
elevado para a maioria dos países, especialmente, os países
subdesenvolvidos. Os projetos precisam de instalações especiais para
receber o equipamento, além da equipe dedicada, como engenheiros,
técnicos e administradores do próprio fabricante. Atualmente, o Brasil não
possui a tecnologia de protonterapia.
BRAQUITERAPIA

A radioterapia é dividida em teleterapia e braquiterapia. A teleterapia é

definida como a fonte que está localizada com certa distância do tumor
(aceleradores lineares), já na braquiterapia, a fonte é colocada próxima ao
tumor. No processo da braquiterapia, a radiação é emitida através de
radionuclídeos (átomos instáveis que emitem radiação). Para evitar a
contaminação do elemento radioativo, as fontes são seladas, sendo elas
inseridas nas proximidades do tumor. Na figura a seguir, podemos observar
as modalidades e aplicações da braquiterapia.
A utilização da braquiterapia está relacionada com o material radioativo e
sua energia. Conforme a sua classificação de taxa de dose, de acordo com a
Comissão Internacional de Medidas e Unidades de Radiação (ICRU), em
publicação n° 38, existem três categorias de braquiterapia e elas são definidas
pela figura a seguir
Com o mesmo processo da evolução dos aceleradores lineares, também
houve com a braquiterapia. Antigamente, a inserção das fontes no paciente
era realizada manualmente, o mesmo procedimento acontecia com o cálculo
de dose e planejamento do tratamento. Nos dias atuais, contamos com
sistemas de planejamento automáticos e sistemas de imagens que verificam
o posicionamento da fonte. Na modalidade de alta taxa de dose (HDR), um
equipamento automatizado utiliza indicadores que deslocam a fonte através
de cateteres (aplicadores). Após o término do tratamento, o próprio aparelho
recolhe a fonte (SALVAJOLI, 2013). Na figura abaixo, podemos observar o
equipamento de braquiterapia de alta taxa de dose (HDR)

PROCESSOS DA RADIOTERAPIA

O primeiro passo do paciente após ser encaminhado para um serviço de

radioterapia é a consulta com o rádio-oncologista. A recepção é responsável
pelo cadastro do paciente no setor e confecção do prontuário. No momento
da consulta, o médico orienta sobre o tratamento e seus efeitos colaterais. O
médico também define a técnica de tratamento a ser utilizada e prescreve a
dose de radiação a ser calculada. No fluxograma a seguir, é possível analisar
os processos e etapas que o paciente passa durante o tratamento de
radioterapia.

Logo após a consulta com o rádio-oncologista, o paciente será encaminhado

para a equipe de enfermagem, que realiza uma triagem e fornece as primeiras
orientações e preparos para realização da simulação e tomografia
computadorizada. A enfermagem também reforça sobre os cuidados que o
paciente deve ter durante o tratamento, sendo eles com a pele, alimentação e
evitar o sol durante as aplicações.
A simulação é um procedimento muito importante na radioterapia, sendo
definidos todos os acessórios e posicionamentos que serão utilizados no
tratamento. Na simulação também são realizadas as marcações onde serão as
localizações do posicionamento e que serão utilizadas durante as aplicações
de radioterapia. Na figura a seguir podemos analisar as marcas realizadas na
pele do paciente. Elas também podem ser feitas nos acessórios dos pacientes.
Logo após a simulação, o paciente é encaminhado para realizar a tomografia
computadorizada. A tomografia de planejamento para radioterapia é
diferente da realizada no diagnóstico. São realizadas apenas imagens axiais
volumétricas. O paciente é posicionado com os acessórios utilizados durante
a simulação. Após a realização das imagens, elas são importadas para um
sistema específico da radioterapia, denominado sistema de planejamento,
que é um sistema de planejamento de tratamento integrado e abrangente que
oferece ferramentas para delineamento e cálculos avançados de dose.
O primeiro passo para o planejamento tridimensional é o delineamento das
estruturas que estão próximas ao tumor, denominados órgãos de risco. Esse
processo é importante para avaliação da tolerância de dose nos órgãos de
risco. Neste momento, o médico também realiza o delineamento dos volumes
tumorais a serem irradiados. O processo de planejamento será definido com
as angulações da entrada do feixe de radiação, taxa de dose e distribuição de
dose no volume tumoral.
Após todo o cálculo de dose e avaliação de todos os órgãos, o médico é
responsável pela liberação do tratamento. São realizados todos os controles
de qualidade antes da primeira aplicação do tratamento e as devidas
conferências para garantir a qualidade do tratamento.
No primeiro dia de tratamento, os técnicos/tecnólogos em radioterapia
conferem todos os dados emitidos do sistema com o prontuário do paciente
(ficha técnica). Essa ficha contém todos os dados que serão inseridos nos
aceleradores lineares. Nos equipamentos mais modernos, existe um sistema
integrado entre sistema de planejamento e aparelho para que essa inserção
aconteça de maneira automática. São chamados de sistema de
gerenciamento. Após todo o processo de conferência, os profissionais
posicionam o paciente para o tratamento e realizam imagens de conferência
de posicionamento. Com a confirmação do posicionamento e volume alvo, é
entregue a dose de tratamento.
Esse processo acontece todos os dias antes do tratamento do paciente até sua
alta. Durante o tratamento do paciente, ele sempre é avaliado pela equipe
multidisciplinar. As consultas com os médicos e a equipe de enfermagem são
realizadas semanalmente evitando, assim, toxicidades indesejáveis do
tratamento.

SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO

Como sabemos, a radioterapia tem o intuito de entregar uma dose de radiação

para destruir e/ou desacelerar as células cancerígenas, porém, a grande
questão e preocupação são as células saudáveis. Por isso, precisamos garantir
com máximo de precisão que a radiação seja depositada apenas no volume
tumoral, evitando as células que não necessitam (CAMARGO, 2018). Para
garantir essa precisão da entrega da dose, precisamos utilizar acessórios para
que não haja essa movimentação.
Os acessórios de imobilização devem oferecer conforto ao paciente e, ao
mesmo tempo, o paciente deve estar imobilizado para que não ocorra
movimento voluntário e involuntário algum, principalmente, para garantir e
facilitar a reprodutibilidade do paciente. De maneira imprescindível, a
escolha dos imobilizadores e a definição do posicionamento serão
primordiais para o sucesso do tratamento.
POSICIONAMENTO

O primeiro passo da simulação é analisar a ficha de tratamento do paciente,

identificar qual a região a ser tratada e o histórico do paciente. Antes de
iniciar a simulação, os técnicos/tecnólogos de radioterapia orientam todo o
processo. Após a confirmação e orientação do paciente, cada serviço tem um
protocolo de posicionamento e imobilizadores padrão para cada região a ser
tratada. Porém, muitas vezes, a equipe precisa usar a criatividade nos casos
em que os pacientes não se enquadram neste protocolo
O intuito é tratar o paciente todos os dias na mesma posição e os
imobilizadores utilizados na simulação serão utilizados até a alta do
tratamento. Portanto, a escolha do posicionamento e imobilizadores precisa
ser feita de maneira cautelosa e precisa. O quadro a seguir é representado
pela distribuição do sistema de imobilização e posicionamento por região
anatômica.

DISTRIBUIÇÃO DO SISTEMA DE IMOBILIZAÇÃO E

POSICIONAMENTO POR REGIÃO ANATÔMICA
AQUISIÇÕES DAS IMAGENS DE TRATAMENTO

Após toda a determinação do posicionamento e imobilizadores, o paciente é

encaminhado para a realização de imagens. As imagens são necessárias para
todos os cálculos de dose e planejamento. O paciente é posicionado com os
mesmos acessórios para a realização das imagens, conforme a figura a seguir.

As informações anatômicas e volumétricas (3D) permitem a verificação da

dose no volume de um órgão e oferecem também a possibilidade da
confirmação da dose no tumor, evitando doses desnecessárias nos tecidos
saudáveis. O quadro a seguir é representado pelas aquisições das imagens
para planejamento da radioterapia.

AQUISIÇÕES DAS IMAGENS PARA PLANEJAMENTO DA

RADIOTERAPIA
Existe também a possibilidade da realização de outras imagens para
complementar o planejamento, sendo elas imagens de ressonância magnética
(RM) ou tomografia por emissão de pósitron (PET). Essas imagens são
fundidas com a tomografia de planejamento e auxiliam na identificação de
estruturas que não são visíveis pela TC. Podem também fornecer
informações para a confirmação do volume tumoral ou, até mesmo, de
órgãos de risco. Na figura a seguir, podemos observar os tipos de fusões
realizadas na radioterapia.
DELINEAMENTOS DAS ESTRUTURAS E VOLUME TUMORAIS

Depois da realização da tomografia computadorizada, as imagens são

transferidas para um sistema de planejamento. O próprio sistema faz uma
reconstrução 3D e, assim, começa o processo de planejamento. No momento
da tomografia, são inseridos marcadores radiopacos, que fornecerão a
localização do nosso planejamento. O primeiro passo é localizar esses
marcadores e definir o ponto de origem para o sistema. Na figura a seguir,
podemos verificar a imagem com os marcadores.

O delineamento das estruturas (órgãos de risco) é necessário para possibilitar

posteriormente a avaliação de restrição de dose e proteção dos órgãos de
risco. A determinação do planejamento e da prescrição de dose pode ser
influenciada pela radiossensibilidade dos órgãos de risco e, desta maneira,
há a necessidade de realizar o delineamento de todas as estruturas para a
avaliação de dose pelo DVH (histograma dose volume). As doses recebidas
são comparadas através de tolerâncias tabeladas pelo QUANTEC (Análise
Quantitativa Internacional dos efeitos clínicos em tecidos normais). A figura
a seguir é a demonstração do delineamento das estruturas de um tratamento
de neuroeixo.
Para o delineamento do volume tumoral, a International Commission on
Radiation Units & Measurements (ICRU), 50, complementada pela ICRU
62 e 83, devem determinar as margens do volume de tratamento para a
realização do planejamento. As definições de margens de tratamento são
definidas conforme as recomendações da Comissão Internacional de
Medidas Unidades Radiológicas (ICRU) 62.
As principais margens de tratamento são:
• GTV (volume grosseiro do tumor): é a área macroscópica do tumor ou
palpável.
• CTV (volume do alvo clínico): o volume de tecido pode conter amostras
subclínicas da doença maligna. Portanto, com essa probabilidade, é
recomendável a irradiação deste tecido.
• PTV (volume do alvo planejado): durante o planejamento, temos que levar
em conta todos os movimentos internos dos pacientes, sendo assim, o médico
decide uma margem de segurança denominada para todos os cálculos e
distribuição de dose.
O ICRU 83 recomenda duas margens do volume de tratamento (TV) e
volume irradiado (IV) que podem ser utilizados como um parâmetro de dose
importante para determinados pacientes. A figura a seguir representa a
determinação dos volumes que devem ser considerados no momento do
planejamento.

ILUSTRAÇÃO DE DELINEAMENTO DOS VOLUMES TUMORAIS

TÉCNICAS DE TRATAMENTOS

O paciente que necessita do tratamento radioterápico é submetido a diversas

etapas que envolvem muitos profissionais, como já estudamos nas unidades
anteriores. A etapa de planejamento e cálculo da dose de radiação é
importante para o paciente, sendo que um desvio dessa dose pode gerar sérias
consequências para o sucesso do tratamento e, desta maneira, é necessário
que o técnico/tecnólogo em radioterapia tenha ciência das técnicas de
tratamento e os conceitos principais que envolvem o cálculo da dose. Este
conhecimento promoverá exatidão e sucesso para execução do tratamento.
Após todo o processo de simulação e aquisição de imagens, o passo seguinte
é a realização do planejamento físico e o cálculo da dose. Entretanto, é
necessário, para o sucesso deste processo, seguir os seguintes critérios: a
determinação do volume a ser irradiado, o fracionamento de dose e a
prescrição de dose realizada pelos médicos. A etapa de planejamento envolve
muitos parâmetros para o cálculo, sendo eles: energia, entrada de campos,
fracionamento e dose. No quadro a seguir, podemos encontrar alguns
conceitos importantes para o cálculo de dose, bem como nomenclaturas
utilizadas nesse processo.

NOMENCLATURAS E CONCEITOS PARA O CÁLCULO DE DOSE

TÉCNICAS DE TRATAMENTO 2D

O planejamento 2D é realizado através de imagens planares, como

radiografias realizadas nos próprios aparelhos ou em equipamentos de
radiodiagnósticos. No tratamento com técnicas 2D, as margens de tratamento
são maiores e, consequentemente, promove toxicidade maior aos tecidos
sadios.
O processo de realização da técnica se inicia quando o médico determina a
área a ser irradiada através das imagens do próprio raios-x ou pela anatomia
topográfica. Durante o processo de simulação, o físico médico analisa e
confere todos os parâmetros para o cálculo manual. Normalmente, a
distribuição dos campos pode ser única, paralela oposta ou até mesmo com
a possibilidade de até quatro entradas de campo

Em alguns tratamentos com técnica 2D em superfícies irregulares, há a

necessidade da realização de um contorno para a aquisição de um volume
tridimensional. O processo é realizado com um fio de estanho e moldado no
corpo do paciente e, em seguida, é projetado em uma folha e transferido para
o sistema para o cálculo. Na figura a seguir, é possível visualizar como esse
processo é realizado. O contorno do paciente tem como finalidade a
distribuição de dose do plano de tratamentoe de analisar o comportamento
da dose através das curvas de isodoses.
– ILUSTRAÇÃO DA REALIZAÇÃO DO CONTORNO PARA A
DISTRIBUIÇÃO DE DOSE

No quadro a seguir, podemos aprender sobre os principais tratamentos com

as técnicas de planejamento 2D; compreender quais são os parâmetros
utilizados para o cálculo de dose e a distribuição de dose
TRATAMENTOS COM FEIXES DE ELÉTRONS

O tratamento com feixe de elétrons utiliza os mesmos fracionamentos de um

tratamento de fótons e os efeitos biológicos também são similares
comparados aos tratamentos com fótons. O tratamento é realizado com
campos únicos diretamente na lesão de maneira que são indicados para
lesões superficiais na pele. Para o tratamento de feixes de elétrons, utiliza-se
cones (aplicadores de elétrons). Os cones mantêm os feixes de elétrons
coesos e, se não forem utilizados, a penumbra do campo aumentaria
consideravelmente de maneira que a dose aumentaria nos tecidos adjacentes
sem necessidade. Na figura a seguir, podemos analisar o tratamento com
cone de elétrons.
TÉCNICAS DE TRATAMENTO 3D-CRT

O grande progresso da radioterapia foi com o advento da criação da

tomografia computadorizada, em 1971, por Godfrey Hounsfield.
Anteriormente, os tratamentos eram realizados com imagens planares como
raios-x, que geravam incertezas relacionadas às dimensões exatas do tumor
e os órgãos próximos. Após o surgimento da tomografia e softwares, foi
possível o desenvolvimento dos sistemas de planejamentos. Esses sistemas
permitiram uma avaliação precisa das doses entregues aos tecidos sadios; e
a distribuição e conformação da dose no volume alvo (PERES, 2018). Na
figura a seguir, podemos analisar a distribuição de dose de um planejamento
tridimensional.
O processo da técnica 3D-CRT se inicia com a aquisição das imagens
volumétricas tridimensionais. O paciente realiza a tomografia de
planejamento com o mesmo posicionamento e os mesmos acessórios que
utilizou no momento da simulação. Após a aquisição das imagens, elas são
transferidas para o sistema de planejamento. O delineamento das estruturas
é importante e necessário para a avaliação qualitativa e quantitativa de dose
no plano de tratamento do paciente. A avaliação dos órgãos se dá através do
histograma dose volume (DVH).
O primeiro passo para a realização do planejamento é a definição do
isocentro de tratamento. A marcação realizada na tomografia é deslocada
para o centro do tumor e esse será o ponto de todo o tratamento. A figura a
seguir é a demonstração dessa localização de tratamento
Logo após a definição do isocentro, inicia-se a inserção de todos os
parâmetros, como a definições das entradas de campo, escolha da energia,
angulações de gantry, colimador e mesa. Outro momento importante do
planejamento é a colimação dos órgãos que não necessitam ser irradiados.
Na figura a seguir, podemos observar uma visão das colimações realizadas
pelo sistema de planejamento

Percebe-se que a figura (A) é a colimação realizada por blocos de chumbos

que são desenhos e realizados por uma oficina de blocos. Já a figura (B) é a
conformação dos Colimadores de múltiplas lâminas (MLC) do próprio
aparelho
Após toda a inserção dos parâmetros, o sistema fornece ferramentas para
verificação da dose em toda a região anatômica do paciente. Uma das
ferramentas é a visualização das doses de maneira tridimensional
A distribuição de dose no volume é essencial para avaliação do plano, porém,
existem outros critérios a serem avaliados que influenciam a decisão clínica.
São eles:
• Dose máxima e dose mínima ao volume alvo.
• Dose máxima, dose média e mediana nos órgãos que estão próximos ao
tumor.
• Além dos tópicos citados anteriormente, existem tabelas de restrições de
dose nos órgãos de riscos e as tolerâncias que são recomendadas.
PRINCIPAIS TRATAMENTOS COM AS TÉCNICAS DE
PLANEJAMENTO 3D-CRT
TÉCNICA DE TRATAMENTO IMRT

Com a finalidade de oferecer melhores benefícios e promover uma melhor

qualidade de vida aos pacientes que realizam esses tratamentos, a
radioterapia vem, constantemente, evoluindo com o desenvolvimento de
tecnologia para proporcionar aos pacientes menores toxicidades do
tratamento. O processo de evolução da radioterapia surgiu com o
desenvolvimento de softwares que possibilitaram a criação e inovação de
sistemas de planejamento. Com o surgimento da radioterapia guiada por
imagem (IGRT), é possível a visualização do volume alvo e a redução de
erros gerados pela movimentação interna dos órgãos e externa, causados por
movimentos involuntários do paciente. Os benefícios oferecidos permitem a
redução do volume alvo de planejamento (PTV) e o escalonamento de dose
(SALVAJOLI, 2013)

TÉCNICA DE TRATAMENTO VMAT

A técnica de tratamento VMAT é definida como radioterapia volumétrica em

arco. A entrega da dose consiste na rotação do gantry em torno do seu eixo
com a movimentação das MLC, enquanto acontece a liberação do feixe
(WATANABE, 2015). A modalidade de tratamento VMAT oferece uma
distribuição de dose com alta conformidade e preserva os tecidos normais.
Uma das vantagens adicionais é o tempo de tratamento, que é reduzido
comparado à técnica IMRT (SAKURABA, 2015). Na figura a seguir, é
demonstrada a representação do planejamento em arco.

Apesar das vantagens serem evidentes na técnica, há também algumas

desvantagens. O processo de planejamento e controle de qualidade são
exigências solicitadas por essa técnica. Requer muita complexidade e tempo
de experiência dos profissionais que a executam. O posicionamento do
paciente requer uma precisão maior, por mais que a duração do tratamento
seja extremamente rápida, é necessário realizar todos os controles durante as
aplicações, como as conferências de imagens e parâmetros
Existe também a terapia em arco através de um aparelho denominado
tomoterapia. A tomoterapia combina um acelerador linear e um tomógrafo,
em que a entrega de dose é de forma helicoidal. A grande vantagem da
utilização da tomoterapia é a possibilidade de adaptar o plano de tratamento
após ou durante cada sessão de tratamento

TÉCNICAS DE TRATAMENTO ESPECIAIS

A radioterapia também consiste em técnicas de tratamentos especiais. Elas

podem ser representadas por doses hipofracionadas ou também por técnicas
complexas como intraoperatória, irradiação de corpo total (TBI), irradiação
total de pele (TSI), radiocirugia, neuro-eixo e manto. O intuito é conhecer
esses tratamentos e como são realizados na radioterapia.

INTRAOPERATÓRIA

A radioterapia intraoperatória consiste em um procedimento que utiliza

radiação em âmbito cirúrgico. Essa técnica realiza uma aplicação de radiação
no próprio acelerador linear durante a cirurgia. A dose de radiação é alta,
sendo uma aplicação apenas no volume tumoral, preservando ao máximo os
tecidos sadios
A radioterapia intraoperatória é indicada para pacientes em que a retirada do
tumor é mais difícil durante a cirurgia. Esse procedimento integra uma
abordagem da equipe multidisciplinar entre a cirurgia e radioterapia. Na
figura a seguir, são descritos os fundamentos principais para a realização da
técnica intraoperatória.

ILUSTRAÇÃO DOS FUNDAMENTOS PRINCIPAIS PARA A

REALIZAÇÃO DA TÉCNICA INTRAOPERATÓRIA

A técnica intraoperatória para neoplasias de mama consiste em uma cirurgia

de mama conservadora. Logo após, é inserido um disco de chumbo de 3mm
sobre a musculatura do peitoral do paciente com intuito de proteger a parede
torácica. Na figura a seguir podemos observar a demonstração da inserção
do disco de chumbo (BROMBERG et al., 2007). Em seguida, o paciente é
encaminhado para a sala de radioterapia para realizar o tratamento. A
irradiação é realizada com feixe de elétrons, com dose administrada de 21Gy,
sendo utilizado um cone especial conforme é demonstrado na figura a seguir.
IRRADIAÇÃO DE CORPO TOTAL (TBI

A técnica de irradiação de corpo total (TBI) é utilizada para irradiar as células

tumorais em doenças disseminadas no corpo inteiro. O tratamento é indicado
para pacientes com imunossupressão (redução da atividade ou eficiência do
sistema imunológico) como leucemia. O tratamento TBI é realizado antes do
transplante de medula óssea para que não haja rejeição das células

ILUSTRAÇÃO DO TRATAMENTO DE TBI

O tratamento consiste em seis frações, sendo elas divididas em duas
aplicações por dia, com intervalo de 6 horas entre elas. Esse tempo é
calculado para que as células da medula completem o ciclo celular. Sendo
assim, quanto maior o número de células do ciclo celular em fases de
radiossensibilidade, maior será a quantidade de células inativadas, para que
o paciente receba o transplante sem rejeição (PERES, 2018). A técnica
consiste em irradiar o corpo inteiro do paciente. Para isso, é inserido o
máximo do campo de tratamento, sendo 40x40cm². O paciente precisa estar
a uma certa distância da fonte. Normalmente, o paciente é posicionado
próximo às paredes laterais da sala de tratamento. Isso é feito para que o
campo englobe todo o corpo do paciente.

IRRADIAÇÃO TOTAL DE PELE (TSI

Esses tratamentos são indicados para doenças cutâneas como micose

fungoide e sarcoma de Kaposi. Sendo assim, uma alta dose de radiação é
entregue na superfície do corpo do paciente. Para esse tratamento, é
necessária a utilização de feixes de elétrons para uma distribuição de dose
superficial comparada aos tratamentos com fótons que a dose é na
profundidade
O tratamento de TSI consiste em irradiar toda a pele do paciente, portanto,
há a necessidade de o paciente estar distante da fonte de irradiação assim
como a técnica de TBI citada anteriormente. Na técnica de TSI, o paciente
também fica próximo da parede lateral da sala em uma placa móvel. Durante
o tratamento, o paciente fica em várias posições de tratamento. Na figura a
seguir, podemos observar o tratamento de TSI.
RADIOCIRURGIA

A radiocirurgia consiste em uma técnica especial que utiliza arcos para a

distribuição de dose em lesões pequenas (de até 3x3cm²). O tratamento é
indicado para lesões cerebrais como tumores cerebrais pediátricos,
metástases ou recidivas cerebrais e, inclusive, para tratamentos de lesões
benignas, como gliomas, adenomas pituitários, neuragia de trigêmeo, má-
formação arteriovenosa (MAV), meningeomas da base do crânio, entre
outros. A radiocirurgia é um tratamento com radiação, não sendo um
procedimento invasivo ao paciente.
É um tratamento de alta complexidade e precisão, sendo entregue uma dose
de radiação alta em pequenos lesões, sendo também administrada em poucas
frações de maneira única ou até cinco aplicações. Portanto, com uma dose
alta aplicada ao tumor, em fracionamento menor (entre 1 ou 5 aplicações),
há a necessidade de uma precisão maior, por este motivo são utilizadas as
coordenadas estereotáxicas (3D) ou fiduciais que garantem o
posicionamento de maneira imprescindível para o sucesso do tratamento.
Os fiduciais atuam como localizadores que podem ser colocados de maneira
interna e/ou externa. Seu funcionamento é como marcadores radiopacos que
são reconhecidos por sistemas de infravermelho e/ou de sistemas de
imagens. Essas ferramentas são de extrema importância para a garantia e
reprodução durante o tratamento (PERES, 2018). Na figura a seguir,
podemos avaliar as fidúcias juntamente com os sistemas infravermelhos

O posicionamento do tratamento de radiocirurgia tem que garantir uma

maior precisão comparada aos tratamentos de sistema nervoso central com
fracionamento de dose convencional. Devido à dose elevada, a técnica de
radiocirurgia necessita de maior precisão e controle de qualidade sobre o
posicionamento do paciente, de tal maneira que são utilizadas máscaras
especiais ou “frame”. Na figura a seguir, podemos observaras máscaras
utilizadas na radiocirurgia. Elas são compostas de acessórios auxiliares que
são realizados para complementar a imobilização

Para os casos de radiocirurgia de única fração, é indicada a utilização do

“frame”. Sendo um imobilizador fixado na testa do paciente por parafusos,
esse acessório assegura um posicionamento mais preciso comparado às
máscaras, porém, são mais invasivos aos pacientes

NEUROEIXO

O tratamento de neuroeixo é indicado para pacientes com tumores de

meduloblastoma. O tratamento de radioterapia consiste em irradiar todo o
cérebro juntamente com o canal medular. Para irradiar todo esse volume, são
necessários vários campos. A técnica de neuroeixo convencional utiliza
campos diretos na coluna, com espaço entre eles denominados “Gap” e dois
campos latero-laterais para tratar o sistema nervoso

O posicionamento da técnica neuroeixo é realizado em decúbito ventral. O

paciente é imobilizado através de um colchão (Vac-fix), sendo moldada toda
a coluna do paciente. São utilizados, também, apoios cervicais de decúbito
ventral e máscara termoplástica para a região do sistema nervoso
MANTO

Para as neoplasias de linfoma de Hodgkin, a técnica manto é muito utilizada.

Ela constitui-se de dois campos anteroposteriores que envolvem a cadeia
principal de linfonodos. O limite superior deve incluir a mandíbula e o limite
inferior pode variar de acordo com a doença torácica. Os casos de linfoma
de Hodgkin devem incluir todos os linfonodos acima do diafragma e,
juntamente com toda a cadeia ganglionar cervical composta pela
supraclavicular, axila, infraclavicular e mediastinal
O posicionamento do tratamento de manto é realizado com o paciente em
decúbito dorsal. O pescoço deve estar em hiperextensão e deve ser
imobilizado com máscaras longas que envolvam os ombros. As mãos do
paciente devem ser posicionadas na cintura e são utilizados apoios para os
membros inferiores