CENTRO UNIVERSITRIO UNINOVAFAPI.

Curso: Radiologia Disciplina: Radioterapia Professor: Ednaldo Francisco Santos Oliveira Junior Turma: 5 Perodo/ 2013

RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D

Alan Cardeck Fernando Jeferson Francisco Sousa Natanael Oliveira Ronaldo Carvalho Sandro Henrique

TERESINA
2013

Alan Cardeck Fernando Jeferson Francisco Sousa Natanael Oliveira Ronaldo Carvalho Sandro Henrique

RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D

Trabalho apresentado ao Curso de Tecnlogo em Radiologia da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do PiauUNI-NOVAFAPI com requisitos parciais para aprovao na disciplina Radioterapia. ORIENTADOR FRANCISCO JUNIOR (A): SANTOS EDNALDO OLIVEIRA

TERESINA 2013 Sumario

1- Introduo-----------------------------------------------------------------------------------------------4 2. - Desenvolvimento-------------------------------------------------------------------------------------6 2.1 - Pr- simulao---------------------------------------------------------------------------------------6 2.2 - Acessrios de imobilizao------------------------------------------------------------------------8 2.2.1 - Suportes para Cabea e Pescoo----------------------------------------------------------------8 2.2.2 - Mscaras Termoplsticas------------------------------------------------------------------------8 2.2.3 - Suporte para tratamento com braos elevados------------------------------------------------9 2.2.4 - Suporte plvico------------------------------------------------------------------------------------9 2.2.5 - Alfa Cradle--------------------------------------------------------------------------------------10 2.3 - Protetores Testiculares----------------------------------------------------------------------------10 2.4 - Colimadores Multi-lminas-----------------------------------------------------------------------11 2.4.1 - Quanto s vantagens do MLC em relao ao bloco de proteo, podemos relacionar-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------11 2.4.2 - Quanto s desvantagens, podemos citar------------------------------------------------------11 2.5 - Simulao Virtual 3D-----------------------------------------------------------------------------12 2.5.1 - O Procedimento de Simulao-----------------------------------------------------------------13 2.6 - Planejamento Conformado 3D-------------------------------------------------------------------15 2.6.1 - Gros tumor volume (GTV)---------------------------------------------------------------------15 2.6.2 - Clinical tumor volume (CTV)-----------------------------------------------------------------16 2.6.3 - Planing target volume (PTV)------------------------------------------------------------------16 2.7 - Principais tipos de cnceres tratados na modalidade de Radioterapia conformacional--18 2.7.1 - Cncer Cabea e Pescoo-----------------------------------------------------------------------18 2.7.2 - Cncer de Prstata-------------------------------------------------------------------------------19 2.7.3 - Cncer de Pulmo-------------------------------------------------------------------------------20 2.8 - Concluso-------------------------------------------------------------------------------------------21 Referencias

1. Introduo
A radioterapia utiliza raios de alta energia para matar as clulas do cncer ou prevenir a diviso e disseminao das clulas cancerosas. E praticamente impossvel direcionar esses raios apenas para as clulas cancerosas. Como resultado, os raios podem danificar tanto as clulas cancerosas quanto as clulas sadias adjacentes. As doses de radiao normalmente so pequenas e se disseminam com o passar do tempo. Isso permite que as clulas sadias se recuperem e sobrevivam, enquanto as clulas cancerosas eventualmente morram, a radioterapia apresenta melhores resultados quando o cncer est localizado em uma rea pequena. (Radioterapia em Oncologia - 2009) As radiaes ionizantes so eletromagnticas ou corpusculares e carregam energia. Ao interagirem com os tecidos, do origem a eltrons rpidos que ionizam o meio e criam efeitos qumicos como a hidrlise da gua e a ruptura das cadeias de DNA. A morte celular pode ocorrer ento por variados mecanismos, desde a inativao de sistemas vitais para a clula at sua incapacidade de reproduo. (Instituto Brasileiro de Radiologia - 2010) A resposta dos tecidos s radiaes depende de diversos fatores, tais como a sensibilidade do tumor radiao, sua localizao e oxigenao, assim como a qualidade e a quantidade da radiao e o tempo total em que ela administrada. .(Instituto Brasileiro de Radiologia- 2010) Para que o efeito biolgico atinja maior nmero de clulas neoplsicas e a tolerncia dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiao a ser administrada habitualmente fracionada em doses dirias iguais, quando se usa a terapia externa. (Instituto Brasileiro de Radiologia- 2010) A braquiterapia constitui uma forma de tratamento que utiliza fontes radioativas, em contato direto com o tumor, sendo indicada em cerca de 10% dos pacientes que se submetem radioterapia. (Programa de Qualidade na Radioterapia- 2010). Pode ser empregada para qualquer neoplasia acessvel a uma fonte radioativa, sendo indicada rotineiramente no tratamento das neoplasias do colo e do corpo uterino, da cabea e pescoo, da regio perineal e dos tecidos moles. (Programa de Qualidade na Radioterapia 2010). As fontes radioativas podem ser introduzidas em uma cavidade corporal (braquiterapia intracavitria), dispostas sobre uma superfcie tumoral (molde superficial) ou implantadas na intimidade do tumor (Programa de Qualidade na Radioterapia- 2010).
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A Teleterapia utiliza os raios x, os raios gama e feixes de eltrons e nutrons. Estes raios utilizam ambas as radiaes ionizantes electromagnticas, produzidos de maneira diferente, no entanto, ambos usam fotes e radiaes corpusculares. Neste tipo de tratamento, o tecnlogo realiza exames por imagem para saber a posio que o paciente ir adaptar durante as sesses de tratamento e delimita a zona de tratamento com uma tinta que no dever ser apagada, pois ir servir para, que nas prximas sesses, os tecnlogos terem a certeza que realizam o tratamento na mesma zona que das outras sesses. (Programa de Qualidade na Radioterapia- 2010) A radioterapia conformacional tridimensional uma modalidade tcnica recente dentro da radioterapia. Ela permite que o feixe de raios-X produzido por um acelerador linear, possa adquirir o formato exato do volume tumoral a ser irradiado, ela faz com que o feixe que incide retangular sobre um paciente quando tratado de forma convencional, seja modelado de acordo s particularidades geomtricas de cada tumor ou rgo a ser tratado nas mais variadas angulaes(Programa de Qualidade na Radioterapia- 2010).

2.- Desenvolvimento
A radioterapia conformacional tridimensional permite que doses mais altas de radiao sejam liberadas no tumor, leito tumoral ou rgo doente, e ao mesmo tempo minimiza danos agudos ou tardios aos tecidos vizinhos, desta forma proporciona aos pacientes maiores chances de cura e menos efeitos adversos do tratamento. Vale dizer, que no podemos esquecer-nos de considerar a radiossensibilidade tumoral, a tolerncia dos rgos e tecidos vizinhos, as caractersticas fsicas do feixe de radiao, a dose total e o melhor esquema de fracionamento para o caso. (Radioterapia em Oncologia - 2009) Esta modalidade teraputica empregada exclusivamente devido a fatores, como: radiossensibilidade tumoral, inoperabilidade, ausncia de resposta quimioterapia, (Radioterapia em Oncologia - 2009) A radioterapia conformacional com feixe de prtons outro tipo novo de radioterapia, essa tcnica semelhante 3D-CRT, exceto pelo fato de utilizar prtons para produzir o feixe de radiao. Os prtons so partculas microscpicas que produzem energia na forma de um feixe de radiao. Os feixes de prtons podem atravessar o tecido sadio sem danific-lo, ao mesmo tempo em que tem por objetivo o tecido canceroso. (Radioterapia em Oncologia 2009). A radioterapia conformacional, inicia utilizado da tcnica de simulao fito no simulador com fluoroscopio, a essa tcnica da se o nome de pr-simulao, a qual ser explicada no prximo item a seguir 2.1 - Pr- simulao Um simulador convencional de tratamento consiste de um arranjo de gantry e mesa, similar ao encontrado nas mesas de tratamento similar ao encontrados nas unidades de tratamentos isocntricas, exceto pela fonte de radiao, que e um tubo de radiao, que um tubo de raios-X diagnstico providos de fluoroscopia. Os simuladores proporcionam a capacidade de imitar a maioria de geometrias de tratamentos disponveis nas unidades de tratamento e visualizam os campos de tratamentos resultantes, sob um exame de fluoroscopio em
Imagem 1 Simulador

tempo real do paciente ou posteriormente em radiografias. O resultado e uma radiografia diagnstica de alta qualidade, com contraste de tecidos leves limitados, mas com excelente visualizao de referencias anatmicas ssea e agente contrastantes de alto nmero atmico. Delineadores de campos e clipes so tambm observados nas radiografias de simulao, fornecendo ao radioterapeuta uma boa representao da rea de irradiao pretendida, antes do tratamento. O primeiro passo e determinar a posio do tratamento do paciente. Tipicamente um paciente e colocado na mesa tanto em supinao quanto de bruos, e uma posio confortvel e apropriada para permitir a exposio mais simples possvel do feixe. A posio do paciente e verificada p intermdio dos recursos fluoroscopio do simulador. O isocentro de tratamento e a
Imagem 12 Radiografia da Pelve

geometria dos feixes so ento determinados

com respeito s referencias anatmicas sseas visveis com fluoroscopia. Depois de a geometria conveniente do feixe ter sido estabelecida, os contornos do paciente podem ser tomados no plano transverso ao que contm o eixo central e em qualquer outro plano de interesse, para ser usado no planejamento do tratamento. So feitas radiografias para registro e tambm para determinar as colimaes necessrias ao tratamento. As colimaes podem ser desenhadas diretamente nos filmes, que podem ser usados como esquema para construo dos blocos. Para a maioria dos stios, a doena no visvel nas radiografias do simulador. Como resultado as simulaes convencionais contam muito com o exame clinico do paciente e com o conhecimento detalhado de onde o tumor est localizado, em relao s referncias anatmicas visveis nas radiografias. As posies dos blocos s podem ser determinadas com respeito s referncias anatmicas, e no pelo verdadeiro volume do tumor. Realizar simulaes em unidades de tratamento no suficiente nem prtico. Essas maquinas, operam com energias na ordem de megavoltagem e assim no fornecem radiografias adequadas para uma correta simulao de tratamento. A baixa qualidade do portal filme obtidos nas maquinas de tratamento origina-se do fato de que a maioria das interaes dos ftons, nas energias da ordem de megavoltagem, de interaes Compton, independentes do numero atmico e que produzem ftons espalhados, que reduzem o contraste e borram a imagem. Tambm, o tamanho da fonte de radiao (tanto ponto focal de um acelerador linear quanto o dimetro da
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fonte radioativa em uma unidade de istopo) significativamente maior do que o ponto focal encontrado em um tubo diagnstico, incrementando assim os efeitos prejudiciais de penumbra do feixe na qualidade da imagem. O movimento do paciente durante exposies relativamente longas e as limitaes da tcnica radiogrfica tambm contribuem para a baixa qualidade da imagem. (Radioterapia em Oncologia - 2009). Aps a fase de simulao, a radioterapia conformacional, ira utilizar uma seria de acessrios, a qual ira ajudar na reprodutibilidade e imobilizao dos pacientes que tratam de algum tipo de cncer ou tumor. Os principais tipos e acessrios utilizados na radioterapia conformada sero descritas no prximo item que segue logo a baixo 2.2 - Acessrios de imobilizao Acessrios padronizados permitem segurana no tratamento pela garantia da imobilizao, conforto para o paciente e agilidade no posicionamento pelo tecnlogo, imprimindo qualidade radioterapia no dia-a-dia. Muitos desses acessrios so padronizados, mas permitem configuraes personalizadas para cada paciente. (Programa de Qualidade na Radioterapia) 2.2.1 - Suportes para Cabea e Pescoo So bases com conformaes variadas que permitem mobilizar a extenso da coluna cervical de acordo com a proposta do tratamento. Esse suporte para fim de controle, so representadas por letras (Programa de Qualidade na Radioterapia)

Imagem 3 Suporte para cabea e pescoo

2.2.2 - Mscaras Termoplsticas A mobilizao em radioterapia evoluiu muito aps a criao das mscaras termoplsticas, viabilizando um posicionamento personalizado, rpido e seguro dos pacientes, j que as marcaes que sero feitas pra uma perfeita reprodutibilidade diria, e feita na

prpria mascara, ao invs de ser feita as tatuagens na pele do paciente. (Programa de Qualidade na Radioterapia)

Imagem 4 Mascara Termoplstica

2.2.3 - Suporte para tratamento com braos elevados O tratamento da regio do trax e do abdome superior quando necessita de campos laterais ou oblquos implica na necessidade de elevao dos membros superiores. Essa posio muito incmoda e compromete a imobilizao, pois o paciente fica sem apoio. Esse acessrio um suporte para que o paciente segure e se mantenha na posio de forma mais confortvel.
Imagem 5 Sup. Para Tratam. Com

Ele tem adaptao aos suportes de cabea e

pescoo, configurando-se como um acessrio completo neste posicionamento. (Programa de Qualidade na Radioterapia) 2.2.4 - Suporte plvico Com o tratamento conformacional, a imobilizao passou a ser fundamental, em vista dos campos e margens pequenas utilizadas. O suporte plvico tem a mesma proposta das mscaras termoplsticas e feito de material semelhante, s que mais rgido. Esse acessrio tem indicaes nos tratamentos plvicos de maneira geral,
Imagem 6 Suporte Plvico

mas especialmente nos tratamentos de cncer de prstata de prstata. (Programa

de Qualidade na Radioterapia).
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2.2.5 - Alfa Cradle. um acessrio de imobilizao personalizado para cada paciente. Consiste em um recipiente cheio de partculas de polmero sinttico que assume os contornos do paciente ao ser retirado o ar de seu interior. um acessrio de imobilizao personalizado para cada paciente. Consiste em um recipiente cheio de partculas de polmero sinttico que assume os contornos do paciente ao ser retirado o ar de seu interior. (Programa de Qualidade na Radioterapia).
Imagem 7 Alfa Cradle

Alm dos acessrios de imobilizao, que so primordial na imobilizao e reprodutibilidade diria do tratamento, existem tambm alguns protetores utilizado nessa forma de tratamento radioterpico, a qual iremos explicar logo a baixo 2.3 - Protetores Testiculares A radiao conhecida por seu efeito de esterilizao reprodutiva e em muitos casos a irradiao de reas prximas aos testculos aumenta os riscos desse efeito colateral. Naqueles casos em que a irradiao dos testculos no indicada e que a proteo dos mesmos no implica em comprometimento da tcnica proposta de tratamento de estruturas
Imagem 8 Protetores Testiculares

adjacentes, pode-se lanar mo deste acessrio. Os protetores testiculares so um invlucro de chumbo que envolve e protegem essa estrutura anatmica. So apoiados em base especial para dar conforto ao paciente. (Programa de Qualidade na Radioterapia). Alm dos protetor acima descrito a radioterapia conformacional, utiliza de uma ferramenta chamada de colimadores multi-lminas, a qual e uma das bases dessa modalidade radioteraputica, esse colimadores sero explicado no item a seguir.

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2.4 - Colimadores Multi-Lminas Colimador com multi-lminas. Multleaf Colimator. (MLC) um sistema de colimao que usa vrias lminas finas com a finalidade de moldar o campo de tratamento na terapia conformacional. (Programa de Qualidade na Radioterapia). constitudo por pares opostos, paralelos, de lminas de tungstnio, que deslizam entre si com uma velocidade de 1,5 cm/s, tendo cada lmina, um motor independente. (Programa de Qualidade na Radioterapia) Geralmente as folhas do MLC tem 10 mm de largura projetada no isocentro, 60 mm de espessura (altura da lmina) e o comprimento varia de acordo com o nmero de pares de lminas, normalmente entre 20 a 40 cm. (Programa de Qualidade na Radioterapia). 2.4.1 - Quanto s vantagens do MLC em relao ao bloco de proteo, podemos relacionar: Programao rpida, feita pelo computador; Seu formato pode ser gerado ou modificado rapidamente; Diminui a dose na pele; Pode ser utilizado com compensao eletrnica para programaes com feixes Minimiza o trabalho do tecnlogo, diminuindo o tempo de tratamento do (Programa de Qualidade na Radioterapia). 2.4.2 - Quanto s desvantagens, podemos citar: * Transmisso maior que o bloco de cerrobend; Penumbra ligeiramente maior; Restries para o uso com filtro; No molda todos os formatos de tumores

de intensidade modulada (IMRT); paciente.

(Programa de Qualidade na Radioterapia). O uso do MLC requer certos cuidados e ateno do tecnlogo no posicionamento do paciente e localizao da rea a ser irradiada. Como o formato das lminas montado pelo computador, o tecnlogo deve estar sempre atento posio do gantry ngulo de rotao do colimador e posies dos colimadores recomendados para o campo a ser tratado. (Programa de Qualidade na Radioterapia).
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Imagem 9 Colimador Multi- lminas

Imagem 10 Colimador Multi- lminas

Imagem 11 Colimador Multi- lminas

Imagem 12 Colimador Multi- lminas

O uso teraputico da radiao um processo complexo que envolve algumas etapas: pr-simulao, simulao virtual, planejamento, indispensveis para o sucesso da tcnica. (Programa de Qualidade na Radioterapia). 2.5 - Simulao Virtual 3D A simulao virtual baseia-se na utilizao do equipamento de TAC com software de localizao e simulao virtual, ou seja, um sistema de lasers que ajudam ao correto posicionamento do paciente. Este sistema permite obter informao tridimensional relativa anatomia do paciente, delinear o tumor e outras estruturas adjacentes, determinar o volume alvo a irradiar, efetuar marcaes cutneas no paciente, simular e modificar os campos de irradiao, produzir
Imagem 13 Localizao dos Lasers

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e imprimir radiografias reconstrudas digitalmente. Utilizando software de reconstruo 3D, os campos podem ser visualizados na pele do paciente atravs dos sistemas de lasers mveis. nesta simulao que so determinados o posicionamento e meios de imobilizao (Optimizao de Processos de Prestadores de Cuidados de Sade, 2008). 2.5.1 - O Procedimento de Simulao Inicia se com o posicionamento do paciente na mesa de TC, na posio de tratamento. Esta e verificada nos exames piloto. Uma vez a posio final estabelecida, o paciente radiografado com marcas fieis de referncias. Essas marcas iro permitir o posicionamento preciso do paciente na unidade de tratamento, relativo ao isocentro de tratamento escolhido no estagio de simulao. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
Imagem 14 Posicionamento

Antes de ser radiografado na TC, imperativo que os pacientes seja marcados com um isocentro de

referncia. Tipicamente, umas posies prximas do centro do volume a ser avaliado e escolhido, so feitas marcas fieis radiopacas nos aspectos anterior e lateral do paciente (com ajuda dos lasers de posicionamento, para garantir o alinhamento correto) e ento o paciente e marcado. Essa posio do isocentro de referencia pode ser usada como a origem para o sistema de coordenadas de referencias, para qual a nossa posio do isocentro de tratamento possa ser determinada. (Radioterapia em Oncologia - 2009) Com os dados da TC coletados, o usurio pode contornar os volumes-alvo e outras estruturas de interesse, diretamente nas imagens de TC. Com o uso de ferramentas de contorno fornecidas pela estao de trabalho. A partir do momento e que todas as marcaes anatmicas necessria tiverem sido desenhadas, o processo da simulao virtual tem inicio. As imagens pilotos ajudam o operador a selecionar a posio de corte de referencia radiogrfica. Para os propsitos de
Imagem 15 Contornos e entrada do

planejamento, o contorno externo necessrio, e

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Imagem 18 Localiz. dos contornos na

para um verdadeiro planejamento de terapia conformacional, trs volumes alvos tem que ser identificados: o GTV, o CTV e o PTV. Uma vez os alvos tenham sido desenhados, as variam ferramentas de imagem descritas acima podero ser usadas para estabelecer a tima geometria de fixe para tratamento. O medico pode escolher simular o paciente baseando-se nas marcas anatmicas somente, eliminando assim necessidade de delinear os volumes alvo. A determinao do isocentro de tratamento de importncia critica no processo de planejamento do tratamento. Tipicamente, durante uma simulao virtual o isocetro de tratamento definido no centro geomtrico da PTV. A posio disse isocentro pode ser facilmente relacionada com a origem dos eixos coordenados de uma referencia atravs de trs simples eixos (longitudinal, lateral, anterior/posterior). (Radioterapia em Oncologia - 2009) A determinao da geometria do feixe de tratamento e a colimao so feitas com respeito posio de alvo. Geometrias padres podem ser usadas em conjuntos com a colimao conformacional para poupar mais tecido saudvel. Alternativamente, mais combinaes de feixes no ortodoxos podem ser usadas para poupar mais tecidos saudveis, ns casos em que um rgo ou estruturas saudvel, estejam no caminho de um feixe. Deve ser restado, entretanto, que, as geometrias padres de tratamento, as distribuies de doses so bem conhecidas e o operador tem que esta consciente de que a combinao de feixes no padro, podem no render maior distribuio homogenia de dose no sentindo convencional, tal como, uso de filtro, mudana de peso, ou uso de mltiplas energias de feixe. E imperativo que, na escolha da geometria de feixes, sejam consideradas as distribuies de dose provveis. Adicionalmente as limitaes fsicas da unidade de tratamento e seus acessrios, com respeito posio do paciente, tem que ser consideradas. (Radioterapia em Oncologia - 2009) A partir da hora que a localizao do alvo precisa conhecida, a determinaes das colimaes e dos limites dos campos de tratamento se torna uma questo de escolher uma margem apropriada que considere os efeitos fsicos e geomtricos do feixe, tal como sua penumbra. Uma distancia de 8 a 10 mm do bloco ou borda do campo do PTV fornece uma margem adquirida. A maioria dos simuladores virtuais fornece ferramentas que igualmente distribuem uma margem em torno do alvo. Uma vez os parmetros relevantes ao tratamento tenham sido obtidos, a geometria dos feixes de tratamento da TC, incluem cotornos e informaes de densidades de eltrons, so transferidos ao sistema de planejamento do tratamento, para o calculo de distribuio de dose. A maioria dos sistemas virtuais permite uma fase de verificao do planejamento de tratamento, quando a geometria final de feixes, depois do calculo de dose suposta na DRR, fornecendo o equivalente das radiografias
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convencionais de radiao. Essas DRRs podem ser usadas para comparao com o portalfilme tomada na hora do tratamento. (Radioterapia em Oncologia - 2009). Aps a fase de pr-simulao, que feito no simulador com fluoroscopio, e a simulao virtual, que feito diretamente na TC, pode dar se inicio ao planejamento da radioterapia conformacional. 2.6 - Planejamento Conformado 3D Esta permite aos mdicos determinar um conjunto de imagens que iro cobrir geometricamente o volume-alvo, necessrio um computador que gere a distribuio de isoladores, para verificar o efeito do arranjo de feixes escolhidos, e selecionar os modificadores apropriados de feixes, para garantir uma cobertura de dose uniformes no alvo. tradicional aproximao 2D para o planejamento de tratamento no suficientemente conveniente pra radioterapia conformacional, pois no considera a natureza volumtrica do alvo e estrutura crtica . O planejamento 3D de tratamento o processo completo pelo qual se obtm e analisa a informao volumtrica de dose. (Radioterapia em Oncologia - 2009) Uma vez obtidos os cortes tomogrficos (TC) do paciente, o passo seguinte a realizao dos contornos dos volumes-alvo e dos tecidos normais dos rgos. As definies desse volume de contorno seguem as regras citadas logo abaixo: 2.6.1 Gros Tumor volume (GTV) O volume da massa tumoral (GTV) representa a rea de maior concentrao de clulas tumorais. usualmente definido como o tumor clinicamente evidente e visvel nos estudos de imagem, como TC ou a RNM. Normalmente, injetado contraste no paciente para uma melhor visualizao do volume tumoral. O uso apropriado do estudo de imagens crucial quando da definio do volume tumoral. Sabe-se que para os tumores cerebrais, os estudos de RNM so, dentre todas as modalidades, usualmente a de escolha, uma vez que eles oferecem uma viso melhor do tumor e do edema adjacente do que o TC. Para o carcinoma do pulmo, deve ser usado o corte tomogrfico com janela para pulmo, para uma melhor definio do volume tumoral, enquanto a janela mediastinal deve ser usada para definir linfonodos mediastinais.No cncer de prstata, por exemplo, o delineamento do pice da prstata uma questo
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importante.Vrios investigadores pesquisaram o mtodo ideal para avaliao do pice prosttico para melhor definir a borda inferior do campo de tratamento.Marcadores implantveis, sob guia ultrassonogrfico ou palpao direta, foram usados para identificar o pice prosttico e oferecer localizao acurada.Outros mtodos menos invasivos, tais como a TC, um uretrograma, ou a combinao de ambos, para a obteno dessa informao. Em quanto a tcnica ideal para a definio do pice prosttico permanece controversa, esses mtodos forneceram no mnimo, uma informao muito mais acurada a respeito do paciente do que se valer somente de padres anatmicos regionais, como a tuberosidade isquitica. (Radioterapia em Oncologia - 2009) 2.6.2 Clinical tumor volume(CTV) O volume clinico (CTV) inclui o GTV e toda e qualquer doena microscpica. O CTV no meramente uma expanso do GTV, mas totalmente dependente do comportamento tumoral. Um tumor altamente infiltrativo, como o gliobastoma multiforme, ira incluir uma margem maior, enquanto um meningioma ira requerer uma margem menos generosa. Nos tumores de alto envolmimento linfonodal, a drenagem linftica deve ser contornada como parte do CTV. Este e o caso dos linfonodos mediastinais e hlares ipsilaterais, no carcinoma de pulmo avanado, ou dos linfonodos supraclaviculares e bilaterais do pescoo. Em alguns stios tumorais, o CTV pode igualar-se a todo rgo em risco, como o campo para neuroeixo no medulo blastoma ou a prstata inteira, com ou sem as vesculas seminais, no cncer da prstata. (Radioterapia em Oncologia - 2009) 2.6.3 Planing target volume (PTV) O volume do planejamento (PTV) inclui o CTV e a margem que permite ajustes de incertezas, tolerncias da maquina de tratamento e movimentao do rgo. Esse ultimo pode incluir os movimentos do alvo intratratamento e intertratamento, como o movimento do paciente e o movimento do rgo(respirao , deglutio , peristaltismo, presso de outros rgos). Diferentemente do GTV e do CTV, o PTV e um conceito geomtrico. Ele e fixo no espao e no no paciente. Isto implica que GTV e o CTV podem mover-se dentro de um PTV estacionrio. A margem requerida em volta do CTV para criar o PTV dependera, tambm, dos acessrios de imobilizao que esto sendo usados. Um acessrio mais preciso e rgido
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diminuir as margens requeridas, consequentemente diminuindo o volume dos tecidos normais irradiados. (Radioterapia em Oncologia - 2009) Na essncia, o contorno do tumor ou dos volumes-alvo requer o uso de estudos de imagem apropriados e bom conhecimento no comportamento do tumor e das incertezas na reprodutibilidade do tratamento. (Radioterapia em Oncologia - 2009) Aps o desenho dos volumes tumorais e dos tecidos normais, o passo seguinte o desenho de portais apropriados, usando-se o BEAMS EYE VIEW (BEV). O BEV pode ser usado para selecionar os portais que fornecem cobertura total e ideal do tumor com irradiao mnima para a as estruturas normais. O ROOMS EYE VIEW (REV), e tambm uma ferramenta til para o ajuste da posio do isocentro e para avaliao de arranjos de feixes mltiplos. Isto permitiu que uma melhor apreciao dos feixes de radiao, no que se refere ao paciente e as maquinas de tratamento, e permite detectar problemas potenciais com certos arranjos de feixes. (Radioterapia em Oncologia - 2009) Os planos de tratamento podem ser avaliados usando-se curvas de isodose, demonstrativo de isodose na superfcie, estatsticas de dose histogramas de dose-volume (DVH). Em um DVH, o eixo y comumente o volume do rgo de interesse, expresso tanto como uma percentagem ou frao do volume total do rgo, ou como o volume absoluto, usualmente em centmetros cbicos. O eixo do x do DVH a dose recebida como uma porcentagem da dose prescrita ou em unidade absolutas. A forma mais comumente usada o DVH integral ou cumulativo, que piloto o volume do rgo que recebe, no mnimo, uma dose D como uma funo de D, em oposio forma diferencial, que piloto o volume que recebe uma dose especifica ou um intervalo de dose. (Radioterapia em Oncologia - 2009) Comparaes do DVH usando a tcnica de irradiao convencional com a tcnica de radioterapia conformada tridimensional correspondente mostram que o volume de tecido normal que recebe altas doses usualmente menor na terapia conformada tridimensional, enquanto o volume do tecido normal, recebendo doses baixas, s vezes pode ser maior. Uma das limitaes de um DVH e que ele no indica a localizao anatmica da regio de dose alta (ou outra dose) para a estrutura de interesse. Essa limitao pode ser suplementada pelo uso de curvas de isodose ou demonstrativo de isodose de superfcie, nas quais a poro da estrutura que recebe determinada dose pode ser visualizada. (Radioterapia em Oncologia 2009) O dado da distribuio de dose especifica da estrutura dos DVH podem ser condensados para fornecer ndices quantitativos, como as probabilidades de complicao no
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tecido normal (NTCP) e as probabilidades de controle tumoral (PCT). Na essncia, o DVH transformado e utilizado para gerar uma taxa de probabilidade para as complicaes de um rgo especfico de interesse e uma taxa de probabilidade para controle tumoral. Tanto os ndices de NTCP como de PCT tem, no momento, por base modelos mais rudimentares normalizados para fins clnicos, e no so geralmente bem estabelecidos. Entretanto, quando mais e mais pacientes forem tratados com a terapia conformada tridimensional e mais dados clnicos forem adquirido, esses parmetros sero, ento, refinados para obteno de melhores prognsticos. (Radioterapia em Oncologia - 2009) 2.7 - Principais tipos de cnceres tratados na modalidade de Radioterapia conformacional Existem inmeros tipos de cncer que podem ser tratados com a Radioterapia Conformacional, mas o Cncer de cabea e Pescoo, Prstata, e Pulmo, so os mais indicados, para essa modalidade, pois so reas de maiores sensibilidade e precisam ser mais protegidas, pois contm um grande nmero rgos e tecidos muitos radiosensiveis, a qual tem que ser preservados o maximo possvel. (Radioterapia em Oncologia - 2009) 2.7.1 - Cncer Cabea e Pescoo A maioria dos cnceres de cabea e pescoo se inicia nas clulas escamosas que revestem as superfcies midas da regio. Os sintomas tpicos dos tumores de cabea e pescoo incluem aparecimento de ndulos, feridas que no cicatrizam dor de garganta que no melhoram dificuldade em engolir e alterao ou rouquido na voz. (Instituto Oncoguia 2013). Os fatores de risco mais importantes para o cncer de cabea e pescoo so o consumo de lcool e o tabagismo, representando 75% dos casos. Estes fatores de risco so particularmente importantes para os cnceres da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe. As pessoas que consomem tabaco e lcool tm maior risco de desenvolver esses tipos de cncer do que as pessoas que usam lcool ou tabaco isoladamente. O uso de tabaco e lcool no so fatores de risco para o cncer de glndulas salivares. (Instituto Oncoguia2013).

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A infeco com o vrus do papiloma humano (HPV) um fator de risco para alguns tipos de cnceres de cabea e pescoo, como o cncer de orofaringe, que envolve particularmente as amgdalas ou a base da lngua. (Instituto Oncoguia- 2013). Aps o diagnstico e estadiamento da doena, o mdico discutir com o paciente as opes de tratamento. Dependendo do estgio da doena e alguns outros fatores. As principais opes de tratamento para pacientes com cncer de cabea e pescoo podem incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapia alvo. Em muitos casos, mais do que um desses tratamentos ou uma combinao deles podem ser utilizados. (Instituto Oncoguia- 2013). 2.7.2 - Cncer de Prstata O cncer de prstata um tumor canceroso que comea na glndula prosttica. Alguns cnceres de prstata crescem muito lentamente e no chegam a causar sintomas ou problemas durante anos. O cncer de prstata de certa forma pouco comum, em comparao com outros tipos de cncer, porque muitos tumores no se disseminam. Muitas vezes, o cncer de prstata metasttico pode ser tratado com sucesso. No entanto, se o cncer se espalha pode causar dor, fadiga e outros sintomas. (Instituto Oncoguia- 2013). Mais de 95% dos cnceres de prstata so adenocarcinomas, ou seja, se desenvolvem a partir das clulas glandulares. Outros tipos de cncer tambm podem comear na prstata, incluindo sarcomas, carcinomas de pequenas clulas e carcinoma de clulas transicionais, mas so muito raros. (Instituto Oncoguia- 2013). O diagnstico do cncer de prstata baseado no toque retal, no nvel do PSA, e no sistema de graduao de Gleason. A partir dessas informaes o mdico define quais exames de imagem so necessrios para fechar o diagnstico e definir o tratamento. Homens com exame de toque normal, PSA baixo e graduao de Gleason baixa podem no precisar de exames de imagem, uma vez que a chance do cncer ter se disseminado baixa. O tratamento do cncer de prstata inclui diversas modalidades teraputicas, tais como: A prostatectomia radical a cirurgia que visa a cura do cncer de prstata. Ela realizada na maioria das vezes se o tumor est contido da glndula da prstata. Nesta cirurgia feita a retirada de toda a prstata, alm de alguns dos tecidos sua volta, incluindo as vesculas seminais.

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Quimioterapia o tratamento com medicamentos para destruir o cncer, administrados por via intravenosa (injeo numa veia) ou por via oral. A quimioterapia sistmica administrada na corrente sangunea para poder atingir as clulas cancergenas em todo o corpo. Radioterapia Conformacional 3D - Utiliza computadores especiais para mapear a localizao da prstata. Na radioterapia tridimensional a aquisio das imagens de tomografia deve ser feita com o paciente imobilizado e em posio de tratamento. As imagens so transferidas a um sistema de planejamento, onde o mdico delimita em todos os cortes tomogrficos o volume-alvo e o volume dos rgos de risco. No tratamento radioterpico 3D da prstata, a distribuio de dose calculada em todo o volume irradiado. (Instituto Oncoguia- 2013). 2.7.3 - Cncer de Pulmo O cncer de pulmo se desenvolve a partir do crescimento desordenado das clulas provocando o aparecimento de um tumor. Esse tumor tm a capacidade de se espalhar para outras partes do corpo. (Instituto Oncoguia- 2013). Os diferentes tipos de cncer de pulmo podem aparecer tambm em diferentes tipos de clulas que pertencem ao rgo, por exemplo, nos brnquios, nos bronquolos ou nos alvolos. (Instituto Oncoguia- 2013). O Sistema Linftico importante entender o sistema linftico porque atravs deste sistema que o cncer pulmonar se dissemina. Os linfonodos so pequenas estruturas, na forma de feijo, do sistema imunolgico conectadas por vasos linfticos. Os vasos linfticos so como veias de pequeno porte, com a diferena que conduzem a linfa, em lugar de sangue. A linfa contm o excesso de fluido e de produtos residuais de tecidos do corpo, bem como clulas do sistema imune. (Instituto Oncoguia- 2013). As clulas do cncer de pulmo podem entrar nos vasos linfticos e comear a se desenvolver nos gnglios linfticos ao redor dos brnquios e no mediastino. Quando as clulas de cncer de pulmo atingem os ndulos linfticos, provavelmente j se disseminaram para outros rgos do corpo. (Instituto Oncoguia- 2013).

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O tratamento do cncer de Pulmo inclui diversas modalidades teraputicas, tais como: Cirurgia: o objetivo da cirurgia a remoo completa do tumor e dos gnglios linfticos do trax. O tumor deve ser sempre removido com uma margem de tecido normal do pulmo que se denomina margem de segurana. A radioterapia Conformacional est baseada no planejamento tridimensional, permitindo concentrar a radiao na rea a ser tratada e reduzir a dose nos tecidos normais adjacentes. Desta forma, o tratamento se torna mais eficaz, com poucos efeitos colaterais, diminuindo as complicaes clnicas e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. (Instituto Oncoguia- 2013). A maioria dos tratamentos quimioterpicos para cncer de pulmo administrada por via intravenosa ou por meio de um cateter colocado em uma veia de maior calibre e que permanece no local pelo tempo que for necessrio 2.8 - Concluso A modalidade de radioterapia conformacionada, busca preservar o maximo de tecidos e rgos sadios, pois ela faz uso de varias tcnicas como as multi-lminas, e reconstruo das imagens em 3D, que implica uma melhor definio dos volumes do tumor e uma apreciao melhor do volume dos tecidos normais sendo irradiados, consequentemente levando a um tratamento mais preciso.

REREFENCIAS

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LIVRO: Radioterapia em Oncologia - Editora: Medsi , Autor: Luiz Souhami, Joo Victor Salvajoli, Sergio Luiz Faria Portal Radiologia. Com Radioterapia, Acessada em 18/05/2013 Disponvel em: http://portaldaradiologia.com/?p=1673 Instituto Nacional do Cncer - Programa de Qualidade na Radioterapia. Artigo Optimizao de Processos de Prestadores de Cuidados de Sade Servio de Radioterapia - Sara Filipa Seabra dos Reis, Acessada em 18/05/2013 Disponvel em: http://www.mat.uc.pt/~jsoares/research/tese_sara.pdf Portal Instituto Oncoguia Cncer de cabea e Pescosso, Acessado em 17/05/2013 Disponvel emhttp://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamentos/2559/122/ Portal Instituto Oncoguia Cncer de Pulmo, Acessado em 17/05/2013 Disponvel em:http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamento-radioterapico-do-cancer-depulmao-de-nao-pequenas-celulas/1570/198/ Portal Instituto Oncoguia Cncer de Prstata, Acessado em 17/05/2013 Disponvel em: http://www.oncoguia.org.br/cancer-home/cancer-de-prostata/33/149/ Imagens de 1 a 11, retiradas da Apostila Programa de Qualidade na Radioterapia. Imagens de 12 a 15, retidas do Portal Departamento de Fsica centro de Cincia Fsica e Matemticas Universidade Federal de Santa Catarina. Disponvel em: http://www.fsc.ufsc.br/~canzian/imagem/lista-de-imagens.html

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