Radioterapia

Tratamento no qual se utilizam radiações ionizantes (raio-x, por exemplo), para destruir ou impedir que as células do tumor aumentem
O TRATAMENTO

01
O que é radioterapia?

A radioterapia é um tratamento no qual se utilizam radiações ionizantes (raios-x, por exemplo), que são um tipo de energia para destruir as
células do tumor ou impedir que elas se multipliquem. Essas radiações não são vistas durante a aplicação e o paciente não sente nada
durante a aplicação.

02
Quais os benefícios da radioterapia?

A maioria dos pacientes com câncer é tratada com radiações e o resultado costuma ser muito positivo. O tumor pode desaparecer e a doença
ficar controlada, ou, até mesmo, curada.

Quando não é possível obter a cura, a radioterapia pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida. Isso porque as aplicações diminuem o
tamanho do tumor, o que alivia a pressão, reduz hemorragias, dores e outros sintomas, proporcionando alívio aos pacientes.

Em alguns casos, a radioterapia pode ser usada em conjunto com a quimioterapia, que utiliza medicamentos específicos contra o câncer. Isso
vai depender do tipo de tumor e da escolha do tratamento ideal para superar a doença.

Durante o tratamento oncológico podem surgir efeitos colaterais. Por isso, uma vez por semana o paciente terá uma consulta de revisão com
seu(sua) médico(a) e também uma consulta de enfermagem.

03
Como é feita a radioterapia?
O número de aplicações necessárias pode variar de acordo com a extensão e a localização do tumor, dos resultados dos exames e do estado
de saúde do paciente.

De acordo com a localização do tumor, a radioterapia pode ser feita de duas formas:

Radioterapia externa ou teleterapia

A radiação é emitida por um aparelho, que fica afastado do paciente, direcionado ao local a ser tratado, com o paciente deitado. As
aplicações são, geralmente, diárias.

Baquiterapia
Aplicadores são colocados pelo médico, em contato com o local a ser tratado. A fonte de radiação sai do aparelho, percorre cateteres
que são ligados aos aplicadores e irradia próximo à área a ser tratada. Depois, a fonte retorna ao aparelho fazendo o mesmo trajeto.
Esse tratamento é feito no ambulatório (podendo necessitar de anestesia), geralmente uma vez por semana, durante três semanas.

COMO FUNCIONA A RADIOTERAPIA EXTERNA?

Na radioterapia externa, o paciente ficará deitado sob o aparelho, que estará direcionado para a área do corpo a ser tratada. Sendo na área de
cabeça e pescoço, o paciente usa uma máscara que ajuda a manter a posição correta durante o tratamento. Se for no restante do corpo,
serão feitas marcações com uma tinta especial no local para os técnicos de radioterapia posicionarem o paciente corretamente, antes de
iniciar o tratamento.

Etapas do tratamento da Radioterapia Externa

 1ª etapa:
Consulta médica
Um médico radio-oncologista examinará o paciente, fará uma série de perguntas para saber tudo o que está ocorrendo com sua saúde e pedirá
alguns exames, se necessário. Quando os exames estiverem prontos, serão definidos o tipo e o tempo do tratamento.

2ª etapa:
Programação do tratamento
Para programar o tratamento, é utilizado um aparelho chamado simulador ou tomógrafo, que ajuda o médico a delimitar a área a ser tratada,
marcando a pele com uma tinta vermelha. Essas marcações não devem ser retiradas antes do término do tratamento, por isso, o paciente
deve evitar banhos prolongados e proteger as marcações.
A fim de que a radiação atinja somente a área a ser tratada, em alguns casos, um molde de plástico poderá ser feito (como uma máscara, por
exemplo), para ajudar a manter a cabeça na mesma posição durante a aplicação. Nesse caso, a marcação da área a ser tratada é feita na
máscara, e não na pele.

3ª etapa:
Física médica
A ficha da programação é encaminhada para a sala da Física Médica, onde são feitos os cálculos para assegurar que a dose aplicada será
igual à prescrita. E os físicos são responsáveis pelo controle de qualidade dos equipamentos.
 4ª etapa:
Aplicações
O paciente recebe um cartão contendo o local e o nome do aparelho no qual será tratado, o nome do seu médico, o dia e a hora da aplicação.
Nos dias e horários marcados, ele entregará esse cartão para o técnico de radioterapia e aguardará ser chamado para a sala do aparelho.

Durante a aplicação, o paciente fica sozinho na sala, posicionado na mesa de tratamento. O técnico responsável estará na sala de comando,
ao lado, observando tudo por um monitor de TV.

Após o paciente ser posicionado pelo técnico de radioterapia na maca do aparelho, ele deverá ficar imóvel, para que a radiação não
ultrapasse os limites da área marcada para o tratamento.

A máscara ou molde de cada paciente fica guardado na sala do aparelho, para ser usado sempre que ele vier receber a aplicação. As
aplicações com radiação ionizante acontecem de segunda a sexta-feira e são marcadas no cartão do paciente. É importante que ele não falte
nenhum dia, para não prejudicar seu tratamento.

COMO FUNCIONA A BRAQUITERAPIA?

Dependendo do tumor e da anatomia do paciente podem ser utilizados diversos dispositivos (cateteres, aplicadores) para o tratamento, sendo
que alguns necessitam de sedação. A sedação é realizada para evitar desconfortos no momento da colocação desses aplicadores.
A fonte de radiação sai do aparelho, percorre cateteres que são ligados aos aplicadores e irradia próximo a área a ser tratada. Depois a fonte
retorna ao aparelho, fazendo o mesmo trajeto. Não há motivo para preocupação. Quando termina o tratamento, o paciente não sai
“transmitindo” radiação aos outros.

Etapas do Tratamento da Braquiterapia

Para explicar um pouco como acontece o tratamento, usaremos como exemplo o tipo mais comum, a braquiterapia para pacientes com
tumores ginecológicos.

1ª etapa:
Consulta médica
Semelhante a radioterapia externa, é necessária uma consulta médica com um radio-oncologista para avaliar as condições físicas do
paciente, exames prévios ou solicitar outros, caso sejam necessários.
 2ª etapa:
Consulta de enfermagem
Tem por objetivo orientar o paciente sobre os cuidados que ele deve ter antes de cada sessão e ao final do tratamento. As orientações serão
de acordo com o tipo de aplicador utilizado.
 3ª etapa:
Consulta com Anestesista
(procedimento com sedação)
Antes do procedimento propriamente dito, um anestesista conversará com o paciente para avaliar se as condições clínicas permitem a
aplicação de uma sedação. Essa avaliação ocorre por meio do risco cirúrgico e pela história clínica.

4ª etapa:
O planejamento e o
procedimento do tratamento
No dia do tratamento, o paciente que deve estar de jejum, trocará de roupa e utilizará um robe e uma touca e será encaminhado à sala de
tratamento. Sendo a pelve a área tratada, o paciente ficará na posição ginecológica e será passada uma sonda vesical e posicionado o
aplicador.

Após o posicionamento do aplicador, será realizado um exame de imagem para o físico calcular a dosagem necessária para o tratamento.
Depois de calculada a dose, o médico confere e libera o início do tratamento. Neste momento, o paciente fica sozinho na sala, mas é
observado pela equipe por um monitor de TV, e um intercomunicador, que possibilita a comunicação entre o paciente e a equipe a qualquer
momento.

Ao término do tratamento é retirado o aplicador, e o paciente é encaminhado a uma sala onde será fornecido um lanche. Caso tenha feito
anestesia, será avaliado pelo anestesista para liberação de retorno para casa.

ATENDIMENTOS E CONSULTAS
 ATENDIMENTO NO SERVIÇO SOCIAL

O Serviço Social atende com consulta agendada. A proposta principal é orientar sobre os direitos sociais do paciente oncológico. Exemplo:
Previdência Social (auxílio-doença, aposentadoria, benefício assistencial, tratamento fora de domicílio, saques de PIS e FGTS, passe livre etc.)

Importante:
O paciente pode ter conhecimento prévio sobre os seus direitos. Basta informar-se sobre os horários e locais de atendimento do Serviço
Social na sua unidade e marcar uma consulta.

ATENDIMENTO NA NUTRIÇÃO

O Serviço de Nutrição atende aos pacientes ambulatoriais mediante marcação de consultas. Os atendimentos são individuais e em grupo,
conforme o tipo de tratamento.

O horário de atendimento é das 8h às 16h, de segunda a sexta-feira, podendo ser marcada consulta no local ou por telefone em qualquer de
nossas unidades.

REVISÃO MÉDICA

A partir da segunda semana de aplicação, o paciente terá uma consulta de revisão com seu médico, para passar por um exame físico e avaliar
os efeitos do tratamento.

Uma vez por semana é feita a consulta de revisão pelo médico para acompanhar o paciente e verificar os efeitos que possam surgir durante a
radioterapia. O paciente pode ser medicado e orientado sobre os possíveis efeitos do tratamento.

CONSULTA DE ENFERMAGEM
DA RADIOTERAPIA EXTERNA
A partir da primeira semana de tratamento, o paciente participará de um grupo educativo sobre os cuidados com a pele irradiada e será
acompanhado com consultas subsequentes para que sejam avaliadas as reações da pele.

Veja a seguir alguns cuidados:

É necessário que o paciente beba, no mínimo, de dois a três litros de líquido por dia (água, sucos, água de coco, chás e
outros), para manter a pele hidratada. Caso tenha alguma restrição para beber líquidos, deve seguir a recomendação mé

Após a aplicação da radiação, deve ser aplicada uma camada fina de creme hidratante indicado pelo enfermeiro,
massageando o local com leveza até perceber que a pele esteja quase seca.

Antes de iniciar cada aplicação do tratamento da radioterapia, a pele deve estar limpa, sem resíduos de quaisquer crem
pomadas.
Banhos quentes devem ser evitados. O recomendado é tomar banho com água morna e sabonete não perfumado, de
preferência neutro.

A pele deve ser seca com leves toques com a toalha, evitando-se coçar a área que está recebendo a radiação.

Não usar a força do jato d’água do chuveiro ou ducha diretamente na pele irradiada.

Não expor a área tratada ao sol e a banhos de mar ou piscina.

 Ao fazer curativo na pele, não se recomenda o uso de esparadrapos ou adesivos na região irradiada. De preferência, dev
ser usadas ataduras para fixação. Em caso de aparecimento de feridas na área tratada, seguir a orientação do enfermei
do médico.

O fumo e o álcool fazem mal à saúde e trazem complicações durante o tratamento.

Abaixo algumas informações sobre como cuidar da pele de acordo com a região do corpo:
 Região cabeça
e pescoço
 Apare os pelos da barba com tesoura ou barbeador elétrico. Evite o uso de lâminas ou ceras para não ferir a pele.
 Utilize bonés ou chapéus de abas largas e sombrinha para proteger sua pele do sol.
 Use blusas de cor clara e de tecido de algodão com a gola até o início do pescoço. Evite roupa de gola alta (rolê).
 Escove os dentes e a língua todas as vezes que você se alimentar. Pode ser realizado bochechos com enxaguatório bucal sem álcool. É
importante realizar a higiene oral para diminuir o aparecimento de feridas na boca, mesmo que você use sonda nasoenteral, gastrostomia ou
não tenha dentes.
 Região torácica
 Evite roupas justas e de tecido sintético. Caso a área tratada seja a mama, evitar o uso de sutiã. Ao usar, dê preferência aos de algodão e
sem aro metálico na região de sustentação das mamas. À noite, se possível, ficar sem o sutiã.
 Não depile a axila com lâminas ou ceras depilatórias, caso seja essa a área tratada.
 Não use nenhum creme, desodorante, talco ou perfume na área tratada.
 Evite fontes de calor nas tarefas domésticas e em seu trabalho. Por exemplo, caso necessite cozinhar, use as bocas de trás do fogão.
 Região pélvica
 Evite o uso do papel higiênico, lave o local com água e sabonete neutro. Se possível, dê preferência a sabonete líquido íntimo.
 Evite roupas justas, jeans ou lycra. Dê preferência a calcinha ou cueca largas e de algodão. À noite, se possível ficar sem a roupa íntima.
 Não depilar a área tratada com lâminas ou ceras depilatórias.
Lembre-se de que a consulta de enfermagem para avaliação da sua pele será uma vez por semana ou a cada 15 dias.

EFEITOS COLATERAIS

Um efeito colateral (reação indesejável) bem comum é a descamação, escurecimento e vermelhidão da pele, principalmente na região de
dobras, como pescoço e virilha. Para minimizar esse efeito, o médico e o enfermeiro irão orientar o paciente sobre os cuidados de higiene e a
utilização de cremes na área a ser tratada. Outro efeito bem comum é a queda de pelos na área do tratamento. Esses efeitos não ocorrem fora
da área tratada, são transitórios, e a aparência da pele retornará ao normal um ou dois meses após o final do tratamento. Outros efeitos
dependem da área a ser irradiada, como:
Cabeça/pescoço
dificuldade e ou dor para engolir, aftas ou feridas na boca que podem causar dificuldade para se alimentar, sapinho, boca seca (xeros
ou saliva grossa, alterações do paladar, alterações dentárias, trismo (diminuição da abertura da boca), sialorreia (intensa salivação),
(inflamação da medula espinhal), alterações da tireoide, dor no ouvido, diminuição da audição. No caso de irradiação de tumor do SNC
perda de memória, diminuição da acuidade visual, cegueira, catarata, convulsões, sangramento cerebral se irradiação do SNC; Reaçõ
pele (pele ressecada, escurecida e/ou avermelhada, ou com feridas); perda de pelos.

Tórax
mielite (inflamação da medula espinhal), fibrose pulmonar (formação de cicatriz, espessamento), pneumonite (inflamação do pulmão),
alterações cardíacas, cansaço, tosse seca ou com catarro, febre baixa (até 37,7ºC), alterações da tireoide, perda de apetite, náusea,
fratura óssea (costela), esofagite (inflamação do esôfago), gastrite (inflamação do estômago). Reações na pele (pele ressecada, escu
e/ou avermelhada), perda de pelos no local do tratamento, coceira na área tratada.

Abdome/pelve
náusea, enjoo, cólica, secreção nas fezes e, muito raramente, presença de sangue nas fezes, irritação e ardência para urinar, alteraç
ritmo intestinal (diarreia ou prisão de ventre). Mulheres poderão perder a capacidade de procriar se tiverem a pelve irradiada, e home
impotência sexual. Reações da pele (pele ressecada, escurecida, avermelhada ou com feridas), perda de pelos no local de tratamento
coceira na área tratada.
 Em crianças
as áreas que forem irradiadas poderão ter como efeito indesejável parada do crescimento e do desenvolvimento normal, ficando difer
do outro lado.

TBI (irradiação total do corpo):

náusea, vômito, fadiga, diarreia, queda de cabelo, esterilidade, pneumonite (inflamação do pulmão), catarata, diminuição do crescime
tireoidite (inflamação da tireoide).

Braquiterapia ginecológica:
cólica, sangramento ginecológico, diarreia, dor ao urinar e efeitos tardios como cistite (inflamação da bexiga), retite (inflamação do r
parte final do intestino grosso) e estreitamento da vagina.

O paciente não deve faltar às consultas. A Equipe Multiprofissional do Serviço de Radioterapia está apta a ajudar cada um a lidar melhor com
os efeitos colaterais.
Quimioterapia
Tratamento em que se utilizam medicamentos que se misturam com o sangue e são levados a todas as partes do corpo
Publicado em 20/03/2023 16h04 Atualizado em 23/03/2023 15h31
 O tratamento
 A minha vida precisa mudar?
 Efeitos Colaterais

O TRATAMENTO

01
O que é quimioterapia?
É um tipo de tratamento em que se utilizam medicamentos para combater o câncer. Estes medicamentos se
misturam com o sangue e são levados a todas as partes do corpo, destruindo as células doentes que estão
formando o tumor e impedindo, também, que se espalhem.

02
Como é administrada a quimioterapia?

Via oral (pela boca)

São remédios em forma de comprimidos, cápsulas e líquidos, que você pode tomar em casa.

Intravenosa (pela veia)

A medicação é aplicada na veia ou por meio de cateter (que é um tubo fino colocado na veia), na forma de inj
ou dentro do soro.
Intramuscular (pelo músculo)
A medicação é aplicada por meio de injeções no músculo.

Subcutânea (abaixo da pele)

A medicação é aplicada por meio de injeção no tecido gorduroso acima do músculo.

Intratecal (pela espinha dorsal)

É pouco comum, sendo aplicada no líquor (líquido da espinha), administrada pelo médico, em uma sala própri
no centro cirúrgico.

Tópica(sobre a pele)
O medicamento, que pode ser líquido ou pomada, é aplicado na pele.
 03
Como é feito o tratamento?

Após a consulta médica e a liberação dos exames laboratoriais, sua quimioterapia será marcada e você receberá
do enfermeiro da central de quimioterapia orientações sobre o seu tratamento, de acordo com a prescrição
médica. O tratamento, que será administrado por profissionais capacitados da equipe de enfermagem, pode ser
feito das seguintes maneiras:

Ambulatorial
O paciente vem de sua residência para receber o tratamento e volta para casa.

Internado
O paciente é hospitalizado durante todo o período do tratamento.
 04
A quimioterapia causa dor?

A única dor que você deverá sentir é a da "picada" da agulha na pele, na hora de puncionar a veia para fazer a
quimioterapia. Algumas vezes, certos remédios podem causar uma sensação de desconforto, ardência,
queimação, placas avermelhadas na pele e coceira. Avise imediatamente ao profissional que estiver lhe
atendendo se você sentir qualquer um desses sintomas.

05
Não estou sentindo mais nada. Por que ainda estou fazendo quimioterapia?

O fato de você não estar sentindo mais nada, não significa que as aplicações devam ser suspensas. É um sinal
que você está respondendo bem ao tratamento e o seu médico indicará o momento em que as aplicações deverão
terminar em função das características de sua doença.

06
Existem outros tipos de tratamento associados à quimioterapia?

Sim, a radioterapia e cirurgia.

A MINHA VIDA PRECISA MUDAR?

A sua vida não precisa mudar e você poderá manter suas atividades de lazer e trabalho. Porém, é possível que
você sinta necessidade de repousar nos primeiros dias após o tratamento.

Se você sentir que o tratamento está interferindo com o seu trabalho e lazer, converse com o seu médico.

01

E as minhas atividades sexuais?

A quimioterapia não interfere necessariamente com as atividades sexuais. Essas atividades podem ser mantidas
normalmente. Porém, alguns assuntos devem ser abordados:

Uso de preservativos
A camisinha deve ser utilizada com rigor, para proteger o casal caso ocorra eliminação de quimioterapia no sêmen ou
secreção vaginal. Além disso, ela pode prevenir infecções caso estejam no período de baixa imunidade.

Reprodução e sexualidade
A quimioterapia pode causar efeitos indesejáveis, como a suspensão temporária da menstruação, a menopausa precoce
mulheres e andropausa nos homens, levando a disfunções sexuais, ondas de calor, ressecamento vaginal e perda da libi
Caso você deseje ter filhos, aconselhe-se com o seu médico.
 Gravidez
Durante o tratamento quimioterápico a gravidez deve ser evitada, já que os remédios podem causar má formação fetal.
Consulte o seu médico quanto ao melhor método contraceptivo a ser usado durante seu tratamento.

02

Posso tomar outros remédios?

Caso tenha outros problemas de saúde informe ao seu médico. mas, a princípio, não interrompa o uso de
remédios. Caso você precise de consulta médica fora do INCA, informe ao médico que já está em tratamento aqui
no Instituto e sobre os remédios que estiver tomando. Avise também ao seu médico do INCA sobre a consulta
externa.

03

Posso tomar bebidas alcoólicas?

Você não está proibido de tomar bebidas alcoólicas, a não ser que esteja tomando antibióticos e tranquilizantes,
porém é aconselhável parar ou evitar o consumo durante o tratamento quimioterápico.

04
Como os quimioterápicos são eliminados do corpo?

Após fazer o efeito desejado, a medicação é eliminada do corpo, principalmente através da urina, mas também
pode ser encontrada nas fezes, vômito, suor, lágrimas e sêmen.

EFEITOS COLATERAIS

Queda de cabelo
A queda do cabelo pode ser total ou parcial e leva geralmente de 14 a 21 dias. Alguns clientes
nessa fase preferem cortar o cabelo antes de cair. Outros já preferem esperar que ele caia
para, então, tomar a decisão de cortar e/ou usar bonés, lenços e perucas. Não se preocupe,
pois este efeito é temporário e reversível e o cabelo voltará a crescer após o término da
quimioterapia. O INCA possui serviço de voluntariado que empresta perucas durante o
tratamento. Ao sentir-se angustiado, converse com o médico e/ou enfermeiro sobre seus
sentimentos e se necessário procure o serviço de psicologia.
 Prisão de ventre
Ocorre quando há dificuldade de evacuar e/ou quando há retenção de fezes por vários dias.

Recomenda-se:

 Optar por alimentos ricos em fibras como: laranja, mamão, ameixa, uva, vegetais e cereais integrais;
 beber mais líquidos(água, sucos, refrescos, por exemplo);
 Realizar alguns exercícios físicos leves como, por exemplo, caminhar;
 Estabelecer um horário regular para evacuar.
Caso a prisão de ventre persista, procure seu médico.
 Diarreia
Ocorre quando há alterações no volume, frequência e consistência das fezes. Alguns remédios
podem causar diarreia em maior ou menor intensidade.

Recomenda-se:

 Dar preferência aos alimentos gelados, líquidos e pastosos;

 Dar preferência a alimentos sem gorduras e condimentos como: arroz, batata, cenoura, banana, maçã, caju, goiaba, frango;
 Beber pelo menos dois litros de líquido(água, sucos, chás, refrescos, por exemplo) por dia.
Caso persista a diarreia por mais de dois dias, procure seu médico.
 Feridas na boca
A quimioterapia pode provocar o aparecimento de feridas parecidas com aftas na boca,
estômago e intestino.

Recomenda-se:

 Inspecionar diariamente a boca;

 Manter a boca sempre limpa, principalmente após as refeições, utilizando escova de dentes com cerdas macias;
 Evitar alimentos ácidos, condimentados, de consistência dura e quentes.
 Enjoo e vômito
Alguns remédios utilizados produzem uma irritação nas paredes do estômago e intestino,
causando enjôo e/ou vômitos.

Nesses casos, recomenda-se:

 Tomar os remédios contra enjoos e vômitos conforme orientação médica, e não somente quando apresentar os sintomas;
 Evitar alimentos e carnes gordurosos e condimentados(pimenta, cominho);
 Alimentos frios ou em temperatura ambiente e bebidas gasosas são bem tolerados(sorvetes, gelatina);
 Procurar se alimentar mais vezes por dia e em pequenas quantidades;
 Procurar se alimentar em ambiente calmo e tranquilo e livre de odores;
 Mastigar bem os alimentos;
 Não realizar esforços físicos após as refeições.
 Hiperpigmentação
Alguns remédios utilizados no tratamento quimioterápico podem causar escurecimento da pele
quando exposta aos raios solares, principalmente nas dobras das articulações, nas unhas e no
trajeto das veias.

Recomenda-se:

 Aplicar protetor solar fator 30 nas áreas expostas ao sol;

 Evitar exposição ao sol das 10 às 16 horas;
 Usar chapéu ou boné para proteger a face e a cabeça;
 Manter a pele sempre hidratada usando cremes sem álcool e sem hormônio.
 Anemia, leucopênia e trombocitopênia
Os remédios usados para combater as células doentes também destroem algumas das células
sadias do nosso organismo. As mais afetadas são as do sangue, como os glóbulos brancos,
que defendem nosso organismo de infecções, os glóbulos vermelhos, que transportam oxigênio
para todas as partes do nosso corpo, e as plaquetas, que atuam na coagulação do sangue.
Quando as taxas sanguíneas diminuem, podem aparecer sintmoas como cansaço aos
pequenos esforços, falta de ar, palidez, febre, pintas avermelhadas na pele, manchas roxas e
vermelhas e sangramentos.

Recomenda-se:

 Evitar lugares fechados, sem ventilação e com aglomeração de pessoas;

 Evitar o contato direto com animais domésticos e suas extretas;
 Manter boa higiene corporal e bucal;
 Inspecionar regularmente a pele, a boca, o ouvido e o nariz à procura de alguma lesão e/ou manchas;
 Proteger a pele de ferimentos ao se depilar, barbear, cortar as unhas e não espremer cravos e espinhas;
 Procurar ter um bom sono e repouso;
 Manter uma dieta saudável, rica em legumes, verduras, frutas, cereais e pobre em gorduras;
 Medir a temperatura sempre que perceber qualquer alteração.
Não faça uso de vacinas(campanhas ou regulares) sem a autorização do seu médico.

Procure o hospital em caso de:

 Febre igual ou superior a 37,8ºC;

 Pintas ou manchas avermelhadas na pele;
 Sangramentos;
 Palidez e cansaço aos pequenos esforços.