Curso de Especialização Técnica de Nível Médio em Radioterapia com Ênfase em Aceleradores Lineares

ESTUDO DE CASO NA RADIOTERAPIA: Acompanhamento feito por

Roberto Magno Gomes de Mesquita
Roberto Magno Gomes de Mesquita
Turma 4 - Fortaleza
Fortaleza, 29 de Agosto de 2018

Introdução

Foi estimado pelo INCA, Instituto Nacional do Câncer, que em 2018 teremos aproximadamente
600 mil novos casos de câncer no Brasil. Serão aproximadamente 300 mil mulheres e 300 mil homens
que serão acometidos por doenças oncológicas. O Câncer de pele não melanoma continua sendo o
mais incidente com 165 mil novos casos, seguido de próstata com 68 mil, mama com 59 mil, cólon e
reto 36 mil, pulmão 31 mil. Para completar a estimativa temos tambem câncer de estomago, colo do
útero, ovários, SNC e leucemia.
A causa destas doenças oncológicas, que a muito vem sendo estudada, é de múltiplos fatores, seja
eles hábitos de vida, alimentares, hereditários, fatores ambientais, ou mesmo o aumento da expecta-
tiva de vida da população.
Todas as doenças oncológicas então inseridas no conceito de câncer, que é o crescimento desorde-
nado de células, que invadem órgãos e tecidos, e as vezes tambem se espalham por outras regiões do
corpo, quando chega ao estágio metastático.
O Diagnóstico precoce pode ser considerada uma forma de prevenir esta doença, que está inserido
na estratégica de saúde pública no Brasil, onde se identifica pessoas com sinais e sintomas iniciais da
doença, e garante a assistência em todas as etapas da linha de cuidado da doença, e a outra é o
rastreamento, que é uma ação dirigida à população que não tem sintomas da doença, e tem o intuito
de identificar o câncer em sua fase pré-clínica, como exemplo temos o rastreamento do câncer de
mama e colo de útero.
Para tratamentos desta doença que se alastra em proporções alarmantes temos diversas modalidade
tratamento, que podem ser feito com uma forma terapêutica, ou mais de uma terapia combinadas, tais
como a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia, a hormônioterapia, a imunoterapia ou ainda através
de transplante de medula óssea.
No Brasil a demanda assistencial para esta patologia só cresce, e faz com que os gestores da esfera
federal tenham um imenso esforço para ofertar atenção adequada aos doentes, deixando clara a ne-
cessidade de grande investimento na promoção de saúde, e na busca de levar tratamento para as áreas
assistenciais mais distante. Como exemplo desta política podemos citar: “O Plano de Expansão da
Radioterapia no SUS”, que foi criado pela portaria nº 931/2012, e que “.
..tem por objetivo reduzir os vazios assistenciais e atender as demandas
regionais de assistência oncológica e as demandas tecnológicas do SUS.
O Plano prevê a implantação de 80 soluções de radioterapia, contem-
plando equipamentos e infraestrutura...”
As instituições de saúde com vinculo ao SUS que realizam tratamento oncológico no Brasil são
Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) onde é oferecido trata-
mento para os cânceres mais prevalentes no Brasil e Centros de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia (CACON), tratamento para todos os tipos de câncer. São unidades hospitalares que
dispõem de recursos humanos e tecnológicos necessários à assistência integral do paciente com cân-
cer, que vai desde o diagnóstico, assistência ambulatorial e hospitalar, atendimento de emergências
oncológicas e cuidados paliativos.
Este trabalho tem a finalidade de compor o TCC – Trabalho de Conclusão de Curso, da
Especialização, em Nível Médio em Radioterapia com Ênfase em Aceleradores Lineares, e fará o
relato do estudo de caso de Próstata de um paciente 75 anos, ex-fumante, diagnosticado com câncer

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de próstata, pela elevação do PSA (Antígeno Prostático Específico), confirmando pelo toque e
posteriormente pela biópsia positiva. Sem queixas urinaria, e de dor óssea foi encaminhado para
tratamento radioterápico, onde após avaliação foi definido a finalidade e a modalidade de tratamento,
que foi o conformacional 3D , onde será relatado, as vantagem de esta técnica, e a desvantagem em
relação a outra técnica mais avançada, que é a IMRT.
Para alcançar o objetivo a que se propõe, o trabalho obedecerá as seguintes etapas cronológicas:
acompanhamento da história clínica do paciente, por intermédio de seu prontuário, analise das deci-
sões tomada em cada etapa, relatos sobre às consultas durante o tratamento, se houve queixas de
efeitos adversos relacionadas ao tratamento, que vai do planejamento a alta do paciente.

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Descrição do Local de Estágio

Foram realizadas todas as práticas do estágio curricular, em uma instituição especializada no di-
agnóstico, tratamento integral, ensino e pesquisa do câncer e com programas de responsabilidade
social , considerado um dos maior centro oncológico do Norte e Nordeste do país.
É uma instituição privada, filantrópica, que cresceu e se modernizou, faltando um pouco mais de
duas décadas, para completar um século de atuação. Está inserida no conceito de CACON, ofere-
cendo assistência integral, atendimento humanizado e segurança do paciente, seja ele do SUS, , pla-
nos de saúde ou particulares.
É um complexo hospitalar que acolhe integralmente o paciente oncológico, oferecendo ao paciente
uma assistência multidisciplinar completa. Seus numeros de atendimento e procedimentos por ano
são impressionantes, com aproximadamente 300 mil atendimentos, sendo 70% de pacientes do SUS,
9 mil novos casos são diagnosticados, depois de 58 mil procedimentos de anatomia patológica e de
37 mil exames de diagnósticos, após 168 mil consultas e outros casos advindo de encaminhamentos,
7 mil cirurgia são realizadas, 33 mil pacientes são encaminhados para quimioterapia, 270 mil para
radioterapia, formando um tripé terapêutico, formado com intenção de curar, prevenir ou paliar os
pacientes atendidos, através da cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
Na área ensino e pesquisa, participa de projetos de iniciação científica e vários estudos clínicos na
área oncológica, e está entre os cincos maior programa de residência médica em cancerologia do país
e um dos maiores de residência multiprofissional em cancerologia, responsável pela formação de
profissionais nas mais diversas especialidades da saúde e cursos de mestrado e doutorado.
A Instituição tem a missão de prover soluções em cancerologia, com a visão de ser líder em
qualidade e segurança em cuidados do câncer , valorizando seu time de trabalho, que possui mais de
1000 colaboradores nas mais diversas áreas e aproximadamente 150 médicos , 70 residentes médicos
e multiprofissionais, e 300 voluntários, que demonstram o compromisso com a gestão e com a for-
mação de profissionais aptos a empreender e superar os desafios da saúde de forma humana, inova-
dora e com responsabilidade social.
Área/Serviço de Radioterapia: Na Linha tratamento da instituição, além da cirurgia e da quimi-
oterapia, a radioterapia faz parte deste tripé terapêutico, que é uma modalidade terapêutica que utiliza
radiações ionizantes para tratamento do câncer, de modo que a aplicação desta radiação tenha doses
eficiente para destruir as células doentes e preservar as sadias, que são calculados de acordo com o
tipo e tamanho do tumor. Provida do maior aparato tecnológico da região, com cinco aceleradores
lineares modernos, e já possui até a técnica IMRT (Radioterapia com Modulação da Intensidade de
Feixe), e aparelho de braquiterapia de alta taxa de dose, indispensável no tratamento curativo dos
tumores ginecológicos, e em curto prazo irá dispor de mais um novo acelerador linear, através do
plano de expansão da radioterapia do SUS. Possui também um simulador 2D e um tomógrafo, que
apesar de não ser dedicado, é utilizado para planejamento técnico, gerenciando as etapas da radiote-
rapia como um todo.
O Setor de Radioterapia é composta de uma equipe multidisciplinar formada pelos seguintes pro-
fissionais:
 01 coordenador do serviço de radioterapia;
 06 médicos radio terapeutas;
 04 físicos médicos;
 02 dosimetristas;
 48 técnicos e tecnólogos;
 Engenharia de manutenção;
 Enfermagem, que atua também no acolhimento do paciente, efeitos colaterais, aos
cuidados com a pele tais como a evolução de radiodermites ou mucosites.

Descrição e Etapas do processo – As etapas e processo que são realizados no serviço de radio-
terapia obedecem alguns processos para o tratamento, que são as seguintes etapas:

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1. Como a maioria dos casos oncológicos vem encaminhados de outros setores de tratamento
oncológicos, o primeiro contato do paciente é consultar com o médico radioterapeuta, que
através de diagnostico prévio, confirmados e feito o estadiamento, classifica a finalidade
do tratamento como radical, neoadjuvante, adjuvante ou paliativo. Em seguida é definido
a modalidade de tratamento, que pode ser 2D, 3D, ou IMRT, e tambem pode incluir a
braquiterapia no tratamento.
2. A Segunda etapa é o planejamento do tratamento. Quando a modalidade é 2D, o paciente
segue direto ao simulador, onde o médico já com as doses definidas, determina o campo
de tratamento, por intermédio de um simulador com escopia em tempo real. Confirmado
o campo, delimita as proteções, fazendo as marcações na pele do paciente. Nesta etapa
existem algumas variações da rotina, de acordo com o a região do corpo, que são:
2.1. No caso de tratamento de mama, são definidos os parâmetros da rampa, bem como os
campos adicionais, se necessário, como FSC e axila;
2.2. No Caso de tratamento de cabeça e pescoço e IMRT são feitas as máscaras termoplás-
ticas para imobilização
2.3.Temos também alguns tratamentos que exige imobilizadores de corpo, que são tam-
bem produzidos nesta etapa do tratamento;
3. Quando a modalidade é em 3D ou em IMRT, o paciente é encaminhado para o tomógrafo
para realizar as aquisições de imagens tomográficas, onde são feitas com marcadores fi-
duciais para determinar o isocentro do campo de tratamento. Com este volume de imagem
são geradas radiografias digitalmente reconstruídas (DRR), que servirão para serem usa-
das no planejamento, no cálculo do fracionamento da dose pela física médica, bem como
o deslocamento das marcações no simulador;
4. A próxima etapa se desenvolve na sala da física médica, onde são feitos os procedimentos
que envolve:
4.1. As proteções e fracionamento de dose do tratamento. As proteções podem ser em blo-
cos de alloy, neste caso será encaminhado para a oficina para serem moldados, quando
o tratamento é em 2D ou no MLC (Colimador Multi Lâminas).
4.2. São usados alguns softwares que determinam as melhores curvas de dose para o tra-
tamento, porem quem determina qual curva de dose usar será sempre o médico radio
terapeuta, onde são definidos também, se será ou não usado filtros homogeniadores
de dose.
4.3. Após a definições acima será calculada a dose de UM ( unidade monitora), dose a ser
aplicada para que seja entregue a dose prescrita no alvo de tratamento;
4.4. Quando todas o planejamento estiver definido será transcritos na ficha técnica todos
os paramentos de tratamento, e encaminhado para o aparelho de tratamento;
5. Para iniciar o tratamento, os pacientes tem um primeiro dia, que geralmente é no sábado,
e tem sempre a presença do médico radio terapeuta e do físico médico, para mais uma vez
revisarem todos os paramentos e campos de tratamento com o paciente, são realizados
radiografias de checagem e se necessário são feitos deslocamentos e correções;
6. O tratamento estando liberado pelo médico e pelo físico, os procedimentos serão sempre
de segunda a sexta até o termino do tratamento, sendo feito semanalmente uma radiografia
de checagem e o paciente passa no medico para acompanhamento;
7. Muitas vezes estes tratamentos terão mais de uma etapa, e sempre entre uma etapa e outra
são feitos as correções de campo, que são denominadas de boost.

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Atividades desenvolvidas durante o Estágio

A Instituição de estágio descrita acima, demonstrou sua capacidade de multiplicar conhecimentos

através da sua vocação para o ensino, os profissionais todos capacitados foram de suma importancia
na transmissão destes conhecimentos.
Na descrição das etapas e processos acima temos de forma geral os procedimentos realizados do
planejamento até a finalização do tratamento, porem as atividades realizadas nos momentos das prá-
ticas são de suma importancia para o aprendizado.
Inicialmente foram apresentado as instalações de um serviço de radioterapia, que mostrou a com-
plexidade tecnológica, como bracterapia de alta taxas de dose e o IMRT, serem usadas lado a lado
com técnicas desenvolvidas a quase um século como a radioterapia 2D, que emprega proteções arte-
sanais com blocos de chumbo, mais que ainda cura diversos pacientes.
Na rotina de um serviço de radioterapia estão envolvidas muitas atividade para garantir a segurança
de um tratamento bem realizado, de maneira eficaz e segura, a começar com as prescrições do médico,
sempre escolhendo protocolos que melhor se adeque ao perfil e estado do paciente, bem como o alvo
de tratamento, sem esquecer portanto a proteção dos órgão sadios. Para isso são usados os mais vari-
ados aparatos tecnológicos, tais como colimadores multilaminas do MLC, ou do IMRT , ou proteção
dos blocos de alloy, feitos artesanalmente na oficina para serem usados no tratamento 2D.
Outras etapas importantes acompanhadas no estágio supervisionado foram os testes de segurança
realizados na instituição, dos quais se destacam os procedimentos diários de verificação de parâme-
tros como a constância de feixes tanto de fótons como de elétrons, a pressão da agua e da sala, O
sistema da estação de trabalho que controla o robô que aplica as altas taxas de dose na braquiterapia,
onde contem a fonte selada de irídio 192. Na rotina é feito diariamente teste de segurança e funcio-
nalidade da fonte, antes do primeiro atendimento. No caso de ocorrer alguma falha, que são chamadas
de interlockes nos equipamentos de tratamento, ou troca de peças, são realizadas tambem a dosime-
tria do feixe, para garantir sua efetividade. Para isso a instituição possui seus próprios equipamentos
de dosimetria, que garante o serviço e controle de qualidade.
O processo de maior relevância observado e presente em todas as etapas dos processos evolvidos
foi a dupla checagem, onde são sempre observados e conferidos para garantir a exatidão e entrega da
dose planejada, onde podemos citar por exemplo, o cálculo da dose feita pelo dosimetrista e checada
pelo físico médico, as curvas de dose gerada pelos sistemas e conferidas e aprovadas pelo médico
radio terapeuta, a presença sempre de dois técnicos na estação de trabalho, para garantir a entrega da
dose com segurança ao paciente.
Na fase inicial do estágio supervisionado, foram desenvolvidas apenas atividades passivas no
processo, ou seja observando como são realizados os procedimentos, muito importante para este
aprendizado, pois são procedimentos muitas vezes repetitivos porem reque atenção para que não haja
erros. Foram aprendidas as diversas formas de posicionamento do paciente para garantir a reproduti-
bilidade do tratamento que foi planejado e simulado, e que a utilização dos lazeres tambem são de
suma importancia no processo, pois além de determinar o isocentro de tratamento, ajuda no posicio-
namento, de acordo com a região a ser tratada. Apesar das pequenas variações entre profissionais,
houve um aprendizado significativo, pois o objetivo sempre foram alcançados. Se houver dificuldades
para reprodutibilidade do posicionamento deverá ser comunicado ao médico ou a física, para verificar
a necessidade de replanejamento. Estas alterações tambem podem ser detectadas nos check filmes
semanais que são rotinas.
O Aprendizado se tornou mais ativo, quando a supervisora autorizou a realização prática do estágio
sendo possível aprender inicialmente os comando da mesa , que se desloca longitudinalmente através
dos eixos y¹, deslocamento caudal e y², deslocamento cranial, para laterais temos os deslocamentos
x¹, direita e x² esquerda, e altura da mesa, através do deslocamento z¹, para cima e z², para baixo. Os
comando poder ser através da mesa ou pendente, que possui outras funções, como escala luminosa,
abertura e angulação dos colimadores, e do gantry. O monitor do sistema de tratamento é de suma

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importancia para verificação dos paramentos de tratamento, pois se não forem os do planejamentos
não será liberado para tratar.
Na estação de trabalho ou comandos, apesar de se apresentarem de fácil manuseio, requer conhe-
cimentos mais apurados, e foram feitos sob supervisão de técnicos experientes de forma ativa, cum-
prindo a função do estágio supervisionado.

Relatos do Caso Clínico

Identificação: A. L. S., 75 anos, homem, viúvo, pardo, lavrador, hipertenso sobre controle com
terapia medicamentosa, natural de Tianguá-CE, onde reside.

Queixa principal: "Dificuldade de urinar e nictúria, em média três episódios por noite".

História da doença ao começar o tratamento: O paciente relata que a aproximadamente dois

anos, passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite, porém com dor e pouca urina.
Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendo diagnosticada "hipertrofia prostática", por inter-
médio do exame de PSA, e toque retal, e indicado tratamento cirúrgico, em sua localidade, interior
do estado do Ceará. Após cirurgia, foi feito a biopsia, e diagnosticado que se tratavam de câncer de
próstata, e encaminhado para capital, com intuito de tratamento radioterápico, pois em sua região não
está contemplada com este serviço de alta complexidade . Relatou que esperou aproximadamente
cinco meses até conseguir ser atendido e encaminhado para o serviço de radioterapia;

Interrogatório sistemático: Apresentou melhoras após cirurgia e posteriormente apresentou re-

caídas nos episódios de nictúria noturna, e perda de 10 Kg nos últimos cinco meses. Nega dor óssea;

Antecedentes pessoais: Há vinte anos parou de fumar. Afirmou ter hipertensão a mais de 10 anos,
fazendo, uso de medicamentos contínuos, inclusive diurético que aumentava a frequência de ida ao
sanitário durante o dia e a noite, mais ainda;

Antecedentes familiares: Pais falecidos de causa ignorada. Teve cinco filhos, dois já falecidos de
causas ignoradas. Desconhece casos de câncer em familiares próximos.

Hábitos de vida:. Foi fumante durante 40 anos. Foi estilista moderado durante vários anos. Con-
dições de moradia razoáreis. Alimentação compatível as regiões de interior, à base de carnes sem
processamento industrial, leguminosas típicas e farinha.

Exame físico ao adentrar no Serviço e Radioterapia: Paciente, emagrecido, porem com bom
prognostico de melhoras. Pele flácida, ressecada;

Pressão arterial: 100 x 90 mmHg, sob controle medicamentoso;

Peso: 55 Kg
PSA 11,6 ng/mg

Considerações:
Pessoa com mais de 75 anos de idade que apresentam magreza, porém não se queixas de dor óssea
é provável não apresentar compressão radicular, e devem ser avaliadas como bom prognostico.
O exame clínico da próstata, através do toque retal, é de grande valor diagnóstico, e no caso de A.
L.S, foi encontrado do diagnostico no toque retal o resultado de 54g, e confirmada através da biopsia:
GLEASON 4+3 FRAG +/14 A ESQUERDA, capaz de detectar as alterações anatômicas do órgão,

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oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma pros-
tático, que fechou o diagnóstico, pois a hiperplasia benigna da próstata, ao contrário do carcinoma,
costuma manter a glândula com simetria e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua con-
sistência, mas não ao ponto de torná-la sólida.

Assim, o diagnóstico mais provável para A.L.S. é de carcinoma de próstata sem metástases ósseas
disseminadas, sem compressão de raiz nervosa do segmento lombo-sacro, pois o mesmo não apre-
senta dores ósseas.

Considerações sobre o câncer de próstata

A próstata é um órgão do sistema reprodutor masculino, cuja função é a de produzir e armazenar

fluido seminal. Em homens adultos, pesa cerca de vinte gramas, e mede cerca de três centímetros de
comprimento, para condições de próstata normal. Sua localização (Figura 1), é na pelve da bexiga
urinária e está posterior ao reto, envolve também parte da uretra, o ducto que carrega a urina da
bexiga durante o ato de urinar e carrega o sêmen durante a ejaculação. As doenças da próstata geral-
mente afetam o controle urinário, ejaculação e raramente defecação. A próstata contém pequenas
glândulas que produzem cerca de vinte por cento do fluido que constitui o sêmen. Na condição de
serem acometidas de mutações, estas células se transformam em células cancerosas. As glândulas
das próstata necessitam de hormônios masculinos, conhecidos como andrógenos, para funcionar cor-
retamente. Os andrógenos incluem a testosterona, que é produzida nos testículos, a dehidroepiandros-
terona, produzida nas supra-renais e a dihidrotestosterona, que é convertida a partir da testosterona
no interior da próstata. Os andrógenos também são responsáveis pelas características sexuais secun-
dárias dos homens, como os pêlos da face e uma massa muscular aumentada. Importância de relatar
fatores hormonais se deve ao fato de muitos casos o câncer esta relacionado a estes fatores, razão que
poderia levar a uma terapia hormonal de tratamento, além da cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

Figura 1 – Localização da Próstata

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata

A classificação do câncer de próstata é de um adenocarcinoma, ou câncer glandular, porque se

inicia quando as células glandulares secretoras de sêmen da próstata sofrem mutações e se transfor-
mam. A região da próstata em que o adenocarcinoma é mais comum é a zona periférica, no caso do
paciente A.L.S, estava localizado na periferia esquerda, segundo exames de toque e biopsia.
No Início, agrupamentos pequenos de células cancerosas se mantêm confinados às glândulas pros-
táticas normais, uma condição conhecida como carcinoma in si tu ou neoplasia intra-epitelial prostá-
tica (NIP ou PIN). Mesmo não havendo prova cientificas de que a NIP seja uma precursora do câncer,
ela está intimamente relacionada ao câncer. Com o tempo estas células cancerosas começam a se
multiplicar e se espalhar para o estroma (tecido prostático circundante) formando um tumor. Final-
mente, o tumor pode crescer ao ponto de invadir órgão próximos a ele, como as vesículas seminais

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ou reto. Esta condição não foi desenvolvida pelo paciente A.L.S., razão para bom prognostico de seu
tratamento.
As células tumorais ainda podem desenvolver a habilidade de viajar através da corrente sanguínea
e sistema linfático. O câncer de próstata é considerado um tumor maligno porque é uma massa de
células que pode invadir outras partes do corpo. Estas invasão de outros órgãos é chamados de me-
tástase. O câncer de próstata geralmente gera metástase nos ossos, linfonodos, reto e bexiga urinária.

O tratamento proposto

A radioterapia utiliza radiações ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das células cance-
rosas que formam um tumor. Mesmo após a retirada de um tumor e dos linfonodos adjacentes, existe
a possibilidade da doença sub clínica (CTV) esta no leito cirúrgico, por isso se faz importante esta
modalidade de tratamento, que tem a intenção radical.
Existem vários tipos de radiação, as mais utilizadas são as eletromagnéticas tipo raios gama, fó-
tons de raio x e de elétrons, disponíveis em aceleradores lineares de alta energia. A radioterapia pode
ser realizada tanto com feixes de radiação externos, ou com irradiação interna, denominada braquite-
rapia.

A radioterapia de próstata pode ser usada de diferentes maneiras:

Como tratamento principal para tumores de baixo grau que estão contidos na glândula prostática.
As taxas de cura para homens com esses tipos de câncer são aproximadamente as mesmas para aque-
les que fizeram prostatectomia radical.
Como tratamento complementar ao primeiro, junto com a hormonioterapia, por exemplo, para
tumores que se desenvolveram fora da glândula prostática e nos tecidos adjacentes.
Para tratamento paliativo de câncer avançado, e ajudar a manter a doença sob controle durante o
maior tempo possível, prevenindo ou aliviando os sintomas.
Para tratamento adjuvante de tumores, que não foram completamente removidos, que é o caso
do paciente A.L.S., ou que recidivaram após a cirurgia,

Tipos de Radioterapia

Existem dois tipos de radioterapia usados no tratamento do câncer de próstata: radioterapia externa
ou teleterapia, que foi o escolhido para tratar o paciente A.L.S., e a braquiterapia, que é a radioterapia
interna.

Radioterapia Externa

A radioterapia externa ou teleterapia é focada sobre a glândula da próstata ou seu leito pós cirúrgico,
a partir de uma fonte de radiação externa, com energia de fótons ou eletrons. Cada dose diária dura
apenas alguns minutos, mais o tempo de posicionamento do paciente. O procedimento é indolor. Os
tratamentos são administrados 5 dias por semana durante 6 a 7 semanas. As diferentes técnicas de
radioterapia são:

Radioterapia Conformacional 3D, foi escolhida para tratar o paciente A.L.S., cuja prescrição foi
36 dose diárias de 200 cGy, com energia de 10 Mv em 4 campos, a 0º, 180º, 90º e 270º, que perfaz
um dose total de 7200 cGy. Foram adquiridas imagens tomográficas do paciente com o objetivo de
planejamento, cuja rotina é diferente de uma tomografia para fins diagnóstico, pois terão que ser
usadas no planejamento e deslocamento, e marcação do corpo do paciente. O Paciente é posicionado
na mesa plana do tomógrafo, na mesma posição e usando os mesmo acessórios que fará uso durante

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o tratamento, para garantir a reprodutibilidade do tratamento. São fixados marcadores fidunciais

(pequenas esferas de metal fixada por adesivos na pele do paciente), na região posterior da pelve e
nas laterais, alinhadas com os laseres do tomógrafo, com o objetivo de marca as imagem delimitando
os pontos de isocentro (Figuras 2 e 3). Após aquisição, as imagens são transferidas ao computador
que reconstrói as imagens digitalmente (DRR) e transfere ao computador de planejamento para criar
uma imagem tridimensional do tumor. A marcação do PTV (volume de tratamento planejado) e deli-
mitação dos órgão que deseja proteger através dos colimadores MLC (Figuras 4 e 5) , cabe ao médico
radio terapeuta, e o plano de tratamento, criando a melhor curva de isodose (Figura 6), para entrega
da dose no alvo, atingindo o mínimo os órgão vizinhos, possibilitando que múltiplos feixes de radia-
ção de intensidade uniforme possam ser conformados para o contorno da área alvo de tratamento,
com as margens de segurança determinadas. Essa tecnologia proporciona um bom controle durante o
tratamento e garante aos pacientes doses adequadas de radiação no tumor, com menos exposição à
radiação dos tecidos saudáveis.

Figura 2 e 3 - Campos de localização a 0º e a 270º (DRR)

Figura 4 e 5 – Campos de Tratamento Colimados a 0º e 270º (DRR), com MLC (Colimador Multilâminas)

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Figura 6 - Curva de Isodose gerada pelo sistema de pla-

nejamento, e aprovada pelo médico radio terapeuta. – Ima-
gem em corte axial da pelve do paciente, demostrando os
quatro campos de entrega da dose (0º, 180º, 90º e 270º). Ao
centro o PTV e o gradiente de dose no canto superior es-
querdo.

O Médico Radio terapeuta poderia ter escolhido outra modalidade de tratamento, como o IMRT
( Radioterapia de Intensidade Modulada) que tambem é uma modalidade conformacional altamente
precisa que permite de forma muito eficaz a administração de altas doses de radiação no volume alvo,
minimizando a dose nos tecidos normais adjacentes. O objetivo da IMRT é concentrar uma maior
dose de radiação no volume alvo e poupar os tecidos normais a através do planejamento de diversos
sub campos de modo que a dose é projetada para conformar a forma tridimensional do tumor pela
modulação ou controle da intensidade dos subcomponentes de cada feixe de radiação. Portanto, uti-
liza-se alta dose de radiação no tumor alvo, enquanto se espera diminuir a exposição à radiação dos
tecidos normais adjacentes, buscando a redução da toxicidade ao tratamento. Desta forma, os efeitos
colaterais a curto e longo prazo são diminuídos. Infelizmente os paciente do SUS não são comtem-
plados com esta modalidade de tratamento.

Possíveis Efeitos Colaterais da Radioterapia Externa

Problemas Intestinais. A radioterapia pode irritar a região do reto e provocar proctite, uma con-
dição que pode levar à diarreia, muitas vezes com sangue nas fezes. A maioria desses problemas
desaparece ao longo do tempo, a função intestinal pode não volta ao normal, em casos raros. O paci-
ente A.L.S. relatou os seguintes efeitos nas consultas de controle durante o tratamento:
a) Na sétima aplicação, paciente retornou ao médico e relatou constipação, seguindo de dia-
reia, porem sem sangue nas fezes. Foi continuado o tratamento;
b) Na 21ª aplicação, paciente relatou diarreia 3 x dia, porém sem sangue, relatou tambem
fadiga e fraqueza, foi encaminhado para realizar exame laboratorial de hemograma com-
pleto. Seguiu tratamento;
c) Na 30ª aplicação, paciente relatou diarreia, fezes amolecidas, e dores abdominais. O re-
sultado do hemograma se mostrou compatível com as condições do paciente e foi dado
prosseguimento ao tratamento;
d) 36ª seção do paciente, diarreia continua, porém sem sangramento, e foi encaminhado para
alta, final do tratamento;

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Incontinência Urinária. Outro órgão que pode ser irritado pela radioterapia é a bexiga, levando
a uma condição chamada cistite. O paciente urina com mais frequência, pode ter sensação de quei-
mação enquanto urina e pode encontrar sangue na urina. Geralmente ocorre melhoram ao longo do
tempo. Alguns homens desenvolvem incontinência urinária após o tratamento, mas em geral, esse
efeito colateral ocorre com menos frequência do que após a cirurgia. Paciente relatou a incontinência
acentuada antes de começar o tratamento, foi descontinuado o diurético usado concomitante ao anti-
hipertensivo de uso continuo. Paciente relatou melhoras consideradas ao termino do tratamento.

Impotência. São geralmente relatados em pacientes de uma faixa etária menor. A taxa de impo-
tência após a radioterapia é quase a mesma que após a cirurgia. Problemas com ereções geralmente
não ocorrem logo após a radioterapia, como no caso de cirurgia, onde a impotência ocorre imediata-
mente e pode melhorar ao longo do tempo. Não houve relatos relacionados a este efeito no paciente
A.L.S., fato que pode estar relacionado a sua faixa etária de 75 anos, ou a condição de viuvez.

Fadiga. Paciente A.L.S. relatou fadiga após cirurgia, e durante o tratamento de radioterapia. A
radioterapia pode provocar fadiga que pode durar até algumas semanas ou meses após o término do
tratamento. Paciente foi orientado ao termino do tratamento que haveria melhoras no quadro geral
após algumas semanas.

Linfedema. A Cadeia de linfonodos próximos da próstata podem ser danificados pela radiação, a
linfa pode drenar nas pernas ou região genital ao longo do tempo provocando inchaço e dor. O linfe-
dema geralmente é tratado com fisioterapia, embora possa não desaparecer completamente. O Paci-
ente A.L.S. não apresentou linfedema em seu exame clinico pós tratamento e de alta médica.

Considerações finais

A detecção precoce de um câncer é composta por ações que visam o diagnóstico precoce de
doença em indivíduos sintomáticos. De acordo com o estudo de caso de A. L. S, o seu tratamento
teve prognostico considerado satisfatório, pois a intenção radical do tratamento foi atingida. Na sua
conduta de alta foi indicado retorto após seis meses com novo exame de PSA de controle, com o
intuito de detectar recidiva ou não.
As informações presentes neste trabalho, e por ações de rastreamento leva a seguinte conclusão:
 Falta maior empenho dos órgãos públicos, em sensibilizar a população masculina para a
adoção de hábitos saudáveis de vida tais como: dieta rica em fibras e alimentos mais na-
turais, sem processamento industriais e pobre em gordura animal, frutas, atividade física
e controle do peso;
 Como ação preventiva do câncer, orientar os homens com idade entre 50 e 70 anos que
procueam os serviços de saúde, mesmo sem sintomas aparentes, mais com o intuito de
detecção precoce deste câncer por meio da realização dos exames do toque retal e da do-
sagem PSA total, informando-os sobre os benefícios e os riscos da detecção precoce do
câncer da próstata.

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Curso de Especialização Técnica de Nível Médio em Radioterapia com Ênfase em Aceleradores Lineares

Referências
 ICC.: https://www.icc.org.br/sobre-o-icc/
 ICC.: https://www.icc.org.br/nossos-numeros-e-indicadores/
 População do Brasil: http://countrymeters.info/pt/Brazil
 INCA - Estimativa 2018:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/comunicacaoinforma-
cao/site/home/sala_imprensa/releases/2018/inca-estima-havera-cerca-600-mil-
novos-casos-cancer-2018
 INCA – CÂNCER DE PROSTATA:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata
 MINISTERIO DA SAUDE: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/cancer
 MINISTERIO DA SAÚDE / PLANO DE EXPANSÃO DA RADIOTERAPIA.:
http://portalms.saude.gov.br/ciencia-e-tecnologia-e-complexo-industrial/com-
plexo-industrial/plano-de-expansao-da-radioterapia-no-sus
 INSTITUTO ONCOGUIA.: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/radioterapia-
para-cancer-de-prostata/1209/290/
 FIGURA 1:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata
 FIGURAS 2, 3, 4, 5 e 6 – Imagens do arquivo pessoal do autor.

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