Hernias abdominais

- Umbilical
- Epigástrica
- Incisional
- Spiegel
- Lombar
- Inguinal
- Femoral

Umbilical
- Defeito anel umbilical
- Criança  Congênito
- Tto conservador
- Cx só se não fechamento após 6 anos, ou > 2cm

- Onfalocele: no centro do umbigo; envolto por membranas

- Gastroesquise: ao lado, geralmente à D; ausência de membranas recobrindo

Epigástrica
- Linha Alba  entre cicatriz umbilical e Xifoide
- Clínica desproporcional

Hernia Incisional
- Em área de incisão cx prévia

Hérnia de Spiegel
- Borda lateral do reto abdominal e linha de Spiegel (semilunar)

Hernias lombares
Triângulos lombares:
- Superior  Abaixo da 12ªcostela - + comum (Gryfeardt)
- Inferior  Acima da crista ilíaca - Petit

Anatomia
Fáscia Tranversalis
M. Transverso  Parade POSTERIOR
M obliquo interno

Aponeurose do M obliquo externo  Parede ANTERIOR

(imagem) anel inguinal externo

Canal inguinal:
Anel inguinal interno  anel inguinal externo

Hernia região da virilha

1) Hérnia inguinal indireta
2) Hérnia inguinal direta
3) Hérnia femoral

Tto: herniorrafia/plastia – fio absorvível (Vycril)

Hernia inguinal Indireta
- Se anuncia através do anel inguinal interno
- Causa: defeito congênito (não fechamento do conduto perito-vaginal)
- Típica da infância

- Quando em criança  CX o mais rápido possível

Hérnia inguinal Direta

Causa: defeito adquirido
Medial aos vasos epigástricos inferiores

Pré op
Antibiótico
Bedside questions (Beira do leito)
Cardiovascular
Drogas
Exames complementares

Antibióticoprofilaxia
Limpa  não invade tratos contaminados
Limpa (potencialmente) contaminada  Invade sob controle (trato urin, gastro, resp)
Contaminada  Sem controle ou Inflamação
Infectada  Infecção ativa ou Víscera perfurada

Limpa  Não precisa fazer

Limpa contaminada
e contaminada  SEMPRE
Infectada  Antibioticoterapia

- Qual atb?
Cefazolina / Cefalotina

- Quando admin?
1h - 30min antes da incisão

- Quando interromper?
PODE mandar até no máximo 24h; Regra geral: acabou cx, acabou atbtx

Se prolongar o tempo cx,

Cefazolina repicada de 3/3h | Cefalotina de 2/2h.

Se houver sangramento volumoso, repicar agora, por conta da perda da concentração

do atb durante o sangramento

Bedside Questions
Protocolo de cx segura
Alergias?
Via aérea difícil?
Jejum?

Cardiovascular
Índice de risco cardíaco revisado (IRCR – de Lee)

- Coronariopatia
- ICC
- DRC (Cr > 2)
- DM insulinodependente
- Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
- Grande cx (torácica, abdominal ou vascular)

 2 ou + preditores = avaliar METs

Capacidade funcional

1 MET – cuidados próprios

4 METs – subir um lance de escada
4 – 10 METs – limpar a casa/arrastar moveis
> 10 METs – pratica esportes

 < 4 METs – Teste não-invasivo

Classificação de ASA

ASA 1  Sem doença

ASA 2  Doença (não limita) – tabagismo; etilismo social; obesidade...
ASA 3  Limita, mas não incapacita
ASA 4  Incapacita
ASA 5  Moribundo
ASA 6  Morte encefálica

Drogas
Manter:
- Corticoide (Hidrocortisona IV)
- Anti-hipertensivo
- Insulina (Glicemia 80 a 100)
- Psicotrópico e Levotiroxina

Suspender:

No dia:
- Antidiabéticos orais – Troca por Insulina de curta ação
- Heparinas (HNF 6h | HBPM 24h)

2 dias:
- Novos anticoagulantes*
- Metformina
- AINEs

5 dias:
- Antiagregantes (AAS mantém – se uso justo)
- Varfarina (INR <= 1,5)

Gingko Biloba / Ginseng / Alho  suspender 7 dias antes

Mantém Bbloq, anti-hipertensivos

Exames complementares
< 45a – NADA
45 – 55 – ECG (Homem apenas)
55 – 70 – ECG + Hemograma
> 70a – ECG, Hemograma, U e Cr, eletrólitos, glicose

Coagulograma – apenas se: Estimativa de grande perda sanguínea | Cx cardíaca,

torácica, neurocx..

Complicações cirúrgicas

Febre no pós-op
4 Ps
Pulmão Piuria Perna Parede(abd)
1 – 3d 3 – 5d 5 – 7d 5 – 10d

- Atelectasia
- ITU
- TVP e TEP
- Infecção e Evisceração, Fístulas...

Secreção serossanguinolento (água de carne)  evisceração

FR:
- Técnica ruim
- Do paciente (infecção, idade, desnutrição, tabagismo...)
- PIA aumentada

Infecção do sítio cirúrgico

Superficial
- Até 30d
- Drenagem purulenta (pele e subcutêneo)
- Sinais flogísticos – tto: drenagem
Profunda
- Até 30d ou 1 ano (implante)
- Drenagem purulenta (fáscia e musculo)
- Sinais flogísticos, febre ou abscesso – tto: drenagem + atb

Cavidade
- Até 30d ou 1 ano (implante)
- Drenagem purulenta por dreno cavitário
- Febre, distensão, abscesso – tto: drenagem + atb

Fatores de risco podem ser:

- Bacterianos
- Local da ferida
- Paciente

- Infecção concomitante, internação recente, procedimento de longa duração, uso

prévio de antibióticos
- Hematoma e seroma, sutura, isquemia
- Extremos de idade, imunossupressão, obesidade, DM, desnutrição

Hipertermia Maligna
Hereditária Autossômica Dominante
Gatilho: Succinilcolina e agentes inalatórios

Clínica: Aumento do Ca mioplasmático

Febre, taquiarritmia, acidose, hipercapnia, rabdomiólise

Tratamento: Suporte + Dantrolene

Lichtenstein  tratamento para hernias inguinais, e não femorais.

Cx de urgência sempre tem maior morbimortalidade do que eletiva.

Poliglactina (Vycril)  Absorvível

Multifilamentar, sintético

Cefaleia pós-raquianestesia  hipotensão liquórica; tto: analgesia e hidratação; se

refratário, injetar sangue do paciente no espaço peridural, conhecido como blood
patch

Dx de hérnia inguinocrural é clínico; em caso de dúvida, US.

Hérnia femoral em mulheres deve sempre ter conduta cirúrgica, seja ela sintomática
ou assintomática.
Cefalosporina  Cef’s

Antibiótico profilático é administrado antes da incisão da pele

McVay  Femoral (Vayyyy, mulher, virilha)

Triangulo de Hesselbach  hernia inguinal Direta

Sutura em mucosa  Poliglactina (Vycril) – absorvível e sem tanta tensão

Hernia femoral  canal femoral

Antibioticoprofilaxia  Cefalosporina de 1ª geração – CEFAZOLINA

Rivaroxabana  suspender 2 dias antes da cx

Na Instabilidade hemodinâmica  usar preferencialmente o Etomidato

Bbloq – mantém

Cefaleia pos-raqui:
- Hidratação e Analgésico
- Refratário  Tampão sanguíneo
Fatores de risco para deiscência:
- Infec sitio cx
- Obesidade
- Idade avançada
- desnutrição
- câncer
- uso de corticoide

Reposição de perdas insensíveis:

- 1mL/kg/h

Hernia encarcerada  não tentar reduzir pelo risco de estrangulamento | Cx de

urgência
Escovação + antissepsia:
Usar a mesma substância de base, p ex: Clorexidina degermante e Clorexidina alcoolica

Projeto ACERTO (ACEleração da Recupetaçao Total pós-op)

- Dieta liquida até 2h antes da cx
- Não realizar preparo de colon
- Não usar drenos de rotina

Divertículo de Meckel  Hérnia de Littré

Cx robótica em onco: resultados semelhantes a outras opções

1as cels a migrarem pra cicatriz  neutrófilos

Leite materno 4h, leite normal 6h

HPBM ou ACOD por 4 – 6 semanas:

Cx ortopédicas com alto risco de TEP (artoplastia joelho ou quadril)
Grandes cx oncológicas abd

Dreno com saída de conteúdo bilioso  merece investigação, ou laparotomia

Dreno Port-o-vac:
Retirar quando débito < 50ml/24h, ou diminuindo (clínica)

Nervos + comumento lesados hernirrafia:

Cutaneo femoral e genitofemoral

BIS alvo anestesia geral: 40 – 60

Hematoma espontâneo de reto abdominal:

Bom prognóstico; comum em mulheres em uso de anticoagulante
Conduta: repouso e analgesia

Hernia encarcerada que reduz  cx de urgencia igual

Sequencia de ação dos anestesicos locais:

Dor
Temperatura
Tato
Motor

Potencia Anestesico local  Lipossolubilidade

Anestesia:
EPIDURAL:
Espaço virtual; no espaço peridural

RAQUI:
No espaço subaracnoide, onde se encontra o LCR (raq no LCR)

Morfina deve ser evitada em Nefropatas; preferir Fentanil ou Metadona

REVISÃO com a equipe faz parte do Sign Out

Lichtenstein:
Tela é fixada no Ligamento inguinal, e na aponeurose do MOI
É a única com uso de TELA (Stoppa também) - Polipropileno
Livre de tensão

Fistula retovaginal  trauma obstétrico

Lidocaina:
5mg/kg sem vaso
7mg/kg com vaso

Trajeto da fístula LONGO  favorável ao fechamento (tá longuinho, tá favorável)

Avaliação de via aérea difícil:
LEMON
Mallampati
Cormak-Lehane

Colágeno tipo I – fibras resistentes

Colágeno tipo III – fibras maleáveis

Hernia de Amyand – Apendice

Hernia de Garengeot – Apendice em hernia femoral

Pra hernia recidiva

TAPP
TEP

Insuficiência adrenal:
Hipotensão e hiponatremia

Cuidar em hernioplastia inguinal:

Ramo genital do genitofemoral
Nervo iliohipogástrico
Nervo ilioinguinal

ASA I é fator de risco para bradicardia após raqui

Ketamina provoca aumento do fluxo cerebral, hipertensao intracraniana

Não deve ser utilizada em TCE grave e AVEh

Coagulopatia contraindica Raquianestesia

UptoDate acerca de dieta no pré-operatório:

Líquidos claros - até 02 horas antes
Leite materno - até 04 horas antes
Dieta leve, leite normal, fórmulas - até 06 horas antes
Comida sólida, carne gordurosa - até 08 horas antes

Protocolo Cx segura
Sign-in | Time-out | Sign-out

FASE 1 = Check-in ou Sign-in.

É o procedimento feito antes da indução anestésica no qual deve participar o
anestesista e o enfermeiro e consiste em realizar as seguintes medidas:
- Confirmar o paciente, o procedimento e o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE)
- Confirmar a marcação do local da cirurgia (deve ser marcado com um ponto e não
com um X, pois o X pode levar a interpretação que não é o local a ser realizado)
- Confirmação de material anestésico e risco anestésico
- Avaliar alergias, via aérea e risco de broncoaspiração.

FASE 2 = Time-out.
Antes da incisão na pele : Todos envolvidos no procedimento devem participar.
Confirmação dos nomes e funções
- Confirmação verbal do nome do paciente, local e procedimento a ser realizado
- Avaliar risco de sangramento
- Checar realização de antibioticoprofilaxia (60 minutos antes da incisão ou na indução
anestésica
- Checar se as imagens essenciais para realização do procedimento estão disponíveis

FASE 3 = Check-out ou Sign-out.

No fechamento da ferida operatória: Toda equipe deve participar (principalmente o
instrumentador.
- Confirmar os procedimentos realizados, materiais utilizados, contagem de
compressas e perfurocortantes
- Separar material em local adequado para envio ao anatomopatológico
- Relatar equipamentos com defeitos
- O cirurgião, anestesista e a equipe de enfermagem revisam preocupações para a
recuperação e o manejo do paciente

Causas de íleo paralítico:

Distúrbios hidroeletrolíticos, anemia, opioides, desidratação, infecção.

Complicação cx HEmatoma  abertura parcial + e

HEvacuação do hematoma

Complixação cx Seroma  aSpiração com agulha

McVay
M. Transverso + lig de Cooper até altura dos vasos femorais

Tumores de cabeça e pescoço:

HPV+  Vfaringe; melhor prognóstico
Sem diferença de tto entre HPV+ e HPV-

M. Cremaster advém do M. oblíquo INTERNO

Pacientes com critério para hemotórax maciça  Toracotomia para parar

sangramento

Trauma de bexiga:
Lesão de bexiga extraperitoneal  Sondagem vesical por 10 – 14d

Lesão de bexiga intraperitoneal  Rafia

- Imagem em chama de vela (contraste vasa PARA DENTRO/INTRA peritônio)

Infecção da Tela  Reoperar e trocar a tela

Fechamento de aponeurose abdominal é com sutura:

Continua
Small bites
Sem pausas
Fio absorvível, monofilamentar (PDS)

Estenose hipertrófica de piloro:

Criança entre 2 – 10 semanas de vida que vomita afu.
Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipokalemica.
Tto: compensar e Piloromiotomia.

Hernia por Deslizamento:

A parede é composta por um órgao retroperitoneal – geralmente bexiga ou colon.