CASO CLÍNICO

ANA CRISTINA COSTA FERREIRA

ISADORA LIMA GUIMARÃES
 HISTÓRIA CLÍNICA

• ID: JSM, 86 anos, masculino, branco, divorciado, aposentado, proveniente

de Boa Vista.

• QP: Dificuldade para andar e falar há 10 dias.

• HDA: Paciente é levado pelo SAMU ao GT do HGR devido à lentificação

no raciocínio, afasia e dificuldade de deambulação há cerca de 10 dias, além
de cefaleia, com piora do quadro clínico nas últimas 24 horas. Chega ao
hospital apresentando ECG 10 (AO: 4 – RV: 2 – RM: 4).
 EXAME FÍSICO

• Ectoscopia:Hidratado, normocorado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico e

com boa perfusão tissular.
• Sinais Vitais: FC: 92 bpm, FR: 18 irpm, Temperatura: 37°C; PA: 131×79 mmHg
• Dextro: 200 mg/dL
• Sat O2: 99%
• Cabeça:Sem achados dignos de nota em orelhas, olhos, nariz e cavidade oral.
Ausência de linfonodomegalias palpáveis e sopro carotídeo.
• Sistema Neurológico: Sonolento, hipoativo. Pupilas isocóricas e fotorreativas.
ECG 10.
• Aparelho Respiratório: Ao ar ambiente, eupneico, sem esforço respiratório com
expansibilidade preservada e murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos
adventícios.

• Aparelho Cardiovascular: Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem

sopros.

• Aparelho Digestório: flácido, normotenso, indolor à palpação e sem

visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes.

• Aparelho Genito-urinário: Sem alterações.

HIPÓTESES?
• HPP: Filha refere que o paciente era previamente hígido, apresentava boa
capacidade de comunicação e de deambulação. Nega cirurgias, bem como
comorbidades prévias ou medicações de uso contínuo. Familiares relatam que há 2
meses e meio o paciente foi derrubado por um carro enquanto caminhava na rua,
sendo atendido em hospital e liberado após Raio X de ombro.
• HF: Acompanhantes negam alterações semelhantes na família.

• HÁBITOS DE VIDA: Familiares negam etilismo ou tabagismo. Referem que

paciente realizava caminhadas ao ar livre como forma de exercício físico.
EXAMES LABORATORIAIS
TC DE CRÂNIO
LAUDO DA TC

• Volumoso hematoma subdural crônico na

periferia lateral do hemisfério esquerdo,
com espessura de até 3,2 cm, condicionado
rechaçamento e compressão sobre o
parênquima adjacente, caracterizado por
redução do volume do parênquima adjacente,
desvio da linha média de 1,8 cm e redução do
volume do ventrículo lateral correspondente.
Há perda da diferenciação cortiço/subcortical
correspondente.
 TCE
• População jovem (15 a 24 anos)
• Sexo masculino
• Acidentes com motocicletas, veículos automotores, atropelamentos, quedas
(crianças e idosos), violência interpessoal, trauma associado a atividades esportivas,
etc.
 ENVOLTÓRIOS DO ENCÉFALO
• 3 camadas que envolvem o encéfalo: couro cabeludo, crânio e meninges
• O crânio é mais fino nas regiões temporais (fraturas nessa área estão mais
associadas ao hematoma epidural)
• Meninges  importantes para compreensão de hematomas pós-traumáticos
 AVALIAÇÃO
• A: Abordagem de vias aéreas com controle da coluna cervical.
• B: Boa respiração e ventilação.
• C: Circulação com controle de hemorragia.
• D: Exame neurológico.
• E: Exposição do paciente com controle da hipotermia.
• Nível de consciência – Escala de Coma de Glasgow.
• Avaliação da função pupilar – simetria e reflexo fotomotor.
- Assimetria >1mm é indicativa de acometimento cerebral.
GLASGOW – P = ECG - RP
EXAMES COMPLEMENTARES
• TC DE CRÂNIO:
- Deve ser realizada após estabilização hemodinâmica, repetindo-se o exame na
presença de alterações neurológicas e de forma rotineira 12 e 24h após o trauma.
• Quando pedir TC de crânio no TCE leve:
- ECG < 15 após 2 horas do acidente
- Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento
- Sinais de fratura de base de crânio
- >2 episódios de vômitos
- Idade > 65 anos
- Pacientes em uso de anticoagulante oral
 FRATURA DE BASE DE CRÂNIO
• RINORRÉIA, OTORREIA, HEMOTÍMPANO
• SINAL DE BATTLE
• SINAL DO GUAXINIM
 LESÕES CEREBRAIS
• LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS:
 CONCUSSÃO CEREBRAL:

Perda súbita da consciência (por até 6 horas)

Golpe direto na cabeça ou desaceleração abrupta
 LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD):

Perda súbita da consciência (por mais de 6 horas)

Lesão por cisalhamento de prolongamentos de axônios
Mecanismo do trauma: aceleração rotacional da cabeça
• LESÕES CEREBRAIS FOCAIS:
 HEMATOMA EXTRA (EPI) DURAL

 HEMATOMA SUBDURAL
LESÕES CEREBAIS FOCAIS
CALOTA CRANIANA
ESPAÇO EPIDURAL  ARTÉRIA MENÍNGEA MÉDIA
DURA MÁTER
ESPAÇO SUBDURAL  VEIAS PONTE
ARACNOIDE
ESPAÇO SUBARACNOIDEO  LCR
PIA MÁTER
 LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
• HEMATOMA EXTRA (EPI) DURAL

BICONVEXA

+ RARO
IMPACTO NO OSSO TEMPORAL  ARTÉRIA
MENÍNGEA
INTERVALO LÚCIDO
 LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
• HEMATOMA SUBDURAL

+ COMUM CRESCENTE
ATROFIA CORTICAL (IDOSO, ALCOÓLATRAS)
CLÍNICA PROGRESSIVA  VEIAS PONTE
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO (HSDc)
 DIVIDIDO EM 3 TIPOS:
• AGUDO (PRIMEIRAS 72 HORAS APÓS O
TRAUMA)
• SUBAGUDO (ENTRE O 4º E 21º DIAS)
• CRÔNICO (A PARTIR DA 3ª SEMANA)

 É MUITO COMUM QUE SEJA IDENTIFICADO

APENAS DEPOIS DE UM OU DOIS MESES APÓS
O TRAUMA.

 O SINTOMA MAIS FREQUENTE É A CEFALEIA

(ACOMETE ATÉ 80% DOS PACIENTES COM
HSDc)
​
 PODE OCORRER DIFICULDADE PARA
RACIOCINAR, DEAMBULAR, ENXERGAR,
FRAQUEZA DE UM OU MAIS MEMBROS,
CONFUSÃO MENTAL, SONOLÊNCIA
 DESFECHO
• PACIENTE FOI AVALIADO PELA NEUROCIRURGIA E SUBMETIDO A
PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO,
COM LAVAGEM DE CÓRTEX CEREBRAL. FICOU INTERNADO NO BLOCO “F”
POR 12 DIAS E RECEBEU ALTA APÓS EVOLUÇÃO RADIOLÓGICA
SATISFATÓRIA.
 REFERÊNCIAS
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
Saunders. Elsevier.
Comitê De Trauma Do Colégio Americano De Cirurgiões; Advanced Trauma Life Suport
(ATLS), 10ª Ed 2018.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Especializada. Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no
Sistema Único de Saúde (SUS) / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde,
2013.
Morgado FL, Rossi LA. Correlação entre a escala de coma de Glasgow e os achados de
imagem de tomografia computadorizada em pacientes vítimas de traumatismo
cranioencefálico. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem 2011.