CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

Avaliação do ASA:

Exames complementares:

 Hemoglobina glicada – histórico de glicemia dos últimos três meses.

 Hemoglobina em jejum
Valor maior que 126 = hiperglicemia
Valor menor que 60 = hipoglicemia
Entre 70 a 100/110 normoglicêmico

Exame clínico: engloba tudo, anamnese (histórico e saúde atual, jogo de perguntas com o
paciente), físico e complementares.

Cirurgia bucal em ambiente ambulatorial:

 Avaliação pré-operatória;
 Condições sistêmicas (segurança no tratamento dentário);
 Identificação de condições bucais (indícios de alteração sistêmica);
 Necessidade e oportunidade (momento cirúrgico).

Exemplo de situação:

Paciente de 30 anos sem nenhum comprometimento sistêmico, chega ao consultório para a

realização de uma cirurgia. Não há necessidade de pedido de exames laboratoriais, apenas
exames de imagem (radiografia ou tomografia).

Sequência: anamnese, exame clínico (aferição de pressão), exames complementares (foto,

sangue, laboratoriais).

Atenção em pacientes quimioterápicos:

Há 3 semanas de intervalo entre as sessões. A pior baixa na imunidade acontece na segunda

semana, por isso o melhor momento para a realização de uma cirurgia é na terceira
semana, garantindo que o paciente já esteja com uma condição sistêmica melhor.
Histórico médico:

 Identificação de condições preexistentes;

 Identificação de condições de risco;
 Alteração do planejamento cirúrgico;
 Individualização de terapia medicamentosa (agentes anestésicos e medicação
alopática);
 Oportunidade do procedimento.

O que é o infarto:

Morte de uma parte do coração pela deficiência nas artérias coronárias. Devemos esperar 6
meses após infarto para a realização da cirurgia.

Registro sistêmico:

Dados biográficos, queixa principal, história médica e dental, histórico familiar, revisão dos
sistemas, exame físico e exames complementares.

Obs.: queixa principal (estabelecer prioridades e plano de tratamento).

Histórico de condição atual:

 Quando e como foi notado

 Sinais e sintomas iniciais
 Duração dos sintomas
 Alterações

Histórico médico: alergias, hábitos, medicações, hospitalizações e cirurgias. Enfoque em

respostas pertinentes.

Anotação: articaína se deteriora em sulfa, responsável por grande parte das alergias.

Questões sistêmicas prevalentes:

 Alterações pressóricas;
 Alterações cardíacas;
 Desordens de coagulação;
 Problemas respiratórios;
 Alterações endócrinas;
 Alterações neurológicas;
 Alterações renais;
 Alterações hepáticas.

Dose usual, de ataque e contra endocardite bacteriana:

Exemplo: amoxicilina 500 mg, 1g e 2g.

Ou seja, 1x, 2x e 4x.

Indicações de profilaxia antibiótica para endocardite bacteriana:

Situações:

 Anestesia, limpeza, restauração, colocação do grampo não há necessidade de

profilaxia antibiótica.

Paciente com síndrome de down: alterações cardíacas e no tamanho da língua.

Benzodiazepínicos: contra indicado para pacientes com problemas respiratórios.

Membrana de Schneider: membrana bucosinusal.

Questões relevantes:

 Reações alérgicas, uso de corticoides e contraceptivos, gravidez, doença

cardíaca, reumática, asma, doença infecto-contagiante e crises convulsivas;
 Alveolite: seu risco de ocorrência é mais prevalente em mulheres que tomam
anticoncepcional;
 Pressão arterial: 13/8 (já é hipertensão) e 16/9 (é o limite para operar);
 Diurético: paciente vai querer ir ao banheiro;
 Corticoide: hormônio do estresse. Pode passar mal na cadeira, insuficiência
adrenal (reflexo adrenérgico);
 Gravidez: segundo trimestre é o mais indicado para procedimentos, o primeiro
é arriscado e o terceiro também.

Revisão dos sistemas:

 Cardiovascular: desconforto, palpitações, edema em membros inferiores (má

circulação), dispnéia ao esforço (falta de ar), hipotensão postural e fadiga constante.
 Respiratório: dispnéia, sibilos (sons), tosse, secreções e hemoptise (sangue no pulmão
podendo ser decorrente, por exemplo, de tuberculose, câncer e trauma).
 Maxilofacial: constitucionais (febre, suores, perda de peso, fadiga), cabeça (cefaleia,
vertigem, desmaio, insônia), ouvido (distúrbio auditivo, dor), olhos (diplopia – visão
dupla, epífora – lacrimejamento involuntário e acima do normal, diminuição a
acuidade visual-qualidade).
 Nariz e seios: rinorreia (nariz escorrendo), epixtase (sangue do nariz), obstrução
nasal, anosmia (perda do olfato).
 ATM: crepitações, dor, diminuição da amplitude de abertura da boca;
  Pescoço: dificuldade de deglutição, alteração de voz e nódulos.

Considerações importantes:

 Etilismo crônico: acima de três vezes na semana;

 Manobras do exame: inspeção (visão e olfato), ausculta (audição), percussão e
palpação (tato).
 Sinusite: atenção para pacientes com sinusite que possam desenvolver uma
comunicação bucosinusal.
 Exemplos de anti-inflamatórios: diclofenaco, nimesulida, ibuprofeno.

Aferição de pressão:

Fluxo da artéria braquial. Estetoscopio posicionada a 1 cm acima da fossa ântero cubital mais
para medial; Unidade de medida mmHg.

Auscultação: ruídos de Korotkoff. No esteto duplo, não podemos ver o furo.

Anotação: 45 a 60 dias – reparo ósseo/remodelação.

Frequência respiratória: entre 12 a 20 por minuto, movimentos torácicos.

Temperatura ideal: 35,5 a 37,3 graus.

Ducto da parótida: encontra-se na bochecha, na parte vestibular do segundo molar superior.

Abertura piriforme: se arrancar o nariz, essa abertura;

Drenagem purulenta: incisão semilunar, região de palatoglosso. Abrir com uma Kelly pra
drenar o pus na amigdala. Retirar a kelly aberta (não pinçar estruturas importantes);

Estrutura retrofaríngea: importante! Passa a coluna atrás.

Dorso da língua:

1. Papilas circunvaladas (posterior de língua)

2. Papilas foliáceas (lateral de língua)
3. Papilas fungiformes (geral no dorso da língua)
4. Papilas filiformes (pequenininhas e bem vermelhas)

Risco de malignidade: região retro molar, arco palatoglosso, assoalho de boca e posterior de
língua.

Ordenha da parótida: afastar a bochecha, ordenhar ângulo de mandíbula para cima.

Hipossalivação e xerostomia: pouca salivação e boca seca, respectivamente.

Abertura média de boca: 30 a 40 mm

Trismo: mlimitação de abertura, abaixo de 20 mm.

Para reduzir luxações em mandíbula: apoiar os dedos na linha oblíqua externa.

Deslocamento do disco articular: o disco não está acima do côndilo, está posicionado anterior
ou posteriormente.

Discopexia com ancoragem: reposicionar o disco articular com ancoragem (suturas).

 NERVOS CRANIANOS

TIPOS DE SALIVA

Serosa: parótida. Saliva mais líquida;

Mista: submandibular. Mucosa e serosa;

Mucosa: sublingual. Saliva mais viscosa.

 EXAMES DE IMAGEM

Ultrassom: hipoecoica, isoecoica e hiperecoica;

Ressonância: (foco em tecidos moles) – hipossinal, isossinal e hiperssinal.

Tomografia: slices e dicom (digitalização dos slices). Realizado cortes axiais.

PLANOS ANATÔMICOS

A – axial

B - coronal

C – sagital

EXAMES MAIS COMUNS NA ODONTOLOGIA

Radiografias periapicais, panorâmica dos maxilares e tomografia computadorizada.

ANOTAÇÕES

 Região posterior de mandíbula é mais difícil de criar osso (enxertos);

 Raios ´explodindo´- deflexão de raios, falta de nitidez, não há boa visualização da região ao
redor é ocasionada por metais em tomografias.
 Concrescência: união de dois dentes adjacentes pelas raízes;

 Ulectomia: incisão na gengiva, liberando espaço para que o dente possa erupcionar;

ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO
1. Extração ortodonticamente assistida (pacientes com risco de necrose possuem um forte
indicação);
2. Extração de segundo molar;
3. Aproveitar o movimento eruptivo associado a odontectomia parcial;
4. Odontectomia parcial
*pode ocorrer processo eruptivo secundário – raízes seguem o processo de erupção;
 Cortar a coroa (desde que o dente seja hígido);
 Não movimentar as raízes (luxação do ligamento periodontal, o corpo não
reconhecerá as raízes como seu pertence – rejeição);
 Fechar o alvéolo em primeira intenção;
 Raízes formam uma camada fina de tecido semelhante ao cemente (selamento
das raízes).

INTERVIR OU NÃO INTERVIR

Benefícios da não intervenção:

 Avaliação do risco;
 Preservar dentes funcionais;
 Preservar pilares ósseos.

Benefícios da intervenção:

 Relacionado a idade (densidade óssea);

 Relacionada as diferentes terapêuticas.

Consequências:

 Dano material, lucros cessantes, dano emergente e dano moral.

IMAGEM BIDIMENSIONAL

 A imagem pode sair alongada, encurtada, correta ou distorcida.

 Não tem dimensão de altura e largura;
 Não vê a qualidade óssea;
 Falta de fidelidade latero-lateral.
 Radiografias podem ser : 1:1, 25% de ampliação ou 25% de redução.

DISTANCIA SEGURA
 2 mm: alveolar inferior;
 5 mm: mentoniano, por conta de sua alça.
PORQUE O CENTRO INFERIOR DA PANORÂMICA É ESCURECIDO
Pois a coluna vertebral corre por de trás dessa estrutura;
Obs.: para radiografar toda a boca são necessárias 14 periapicais.

COMO DESCONFIAR DA LOCALIZAÇÃO DO NERVO JUNTAMENTE AOS DENTES

 Banda radiolucida passando pela raiz;
 Perda de uma ou das duas linhas do canal mandibular;
  Intervenção da continuação da lâmina dura do canal mandibular;
 Desvio do canal;
 Estreitamento do canal;
 Escurecimento da raiz;
 Curvatura da raiz;
 Ausência da lâmina dura do canal.

COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL EM TERCEIROS MOLARES

É muito difícil de acontecer essa complicação, pois os tecidos se colabam, fechando a região
em questão.
Geralmente, para que a comunicação seja fechada é necessário 2 a 3 semanas;
Existe o teste de Valsava (assoar o nariz), mas este não é muito utilizado, pois corre-se o risco
de aumentar a comunicação.
Comunicação de menor que 5 mm: não é necessário que seja realizada uma intervenção e nem
de suturar em primeira intenção.

ACESSO A BOLA DE BICHAT

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

 Via enteral: quando a medicação entra em contato com qualquer parte do sistema
digestório;
 Via parenteral: quando a utilização do trato digestivo.
 Compridos: compressão de pós;
 Drágeas: não podem ser fracionados. Possuem uma proteção externa. Exemplo:
Neosaldina;
 Capsula: receptáculos contendo substancias liquidas, sólidas ou pastosas;
 Granulados: não pode ser fracionado. Exemplo: acetil-sisteína.
 Pasta: grande quantidade de sólidos, exemplo o hidróxido de cálcio;
 Pomada: mais gordurosa (nebacetin);
 Orabase: substância em contato com a saliva, endurece formando uma crosta;
 Mucosa: é um epitélio sempre úmido;
 Suspensão: fase líquida e sólida. Exemplo: amoxicilina. Precisa ser agitado;
 Emulsão;
 Solução: substâncias homogêneas misturadas;
 Ampola: já vem pronto para uso;
 Frasco ampola: há a necessidade de preparo;
 Via percutânea: salompas;
 Amoxicilina: demora aproximadamente 3 horas pra atingir seu pico de efeito.
 Casos graves: opta-se por usar a via endovenosa para a administração de medicações,
por sua rapidez na ação.

Medicações mais comuns

Amoxicilina: 500 mg, 8 horas, 7 dias;

Líquido: 125mg/5 ml, 250 mg/5ml ou 500mg/5ml.

Clindamicina: 300 mg, 6 horas, 10 dias;

Azitromicina: 500mg, 24 horas, 3 ou 5 dias;

Dipirona sódica: 500 mg, 6 horas, quando houver dor;

Paracetamol: 750 mg, 6 horas, quando houver dor;

Ibuprofeno: 600 mg, 8 horas, 5 dias;

Nimesulida: 100 mg, 12 horas, 5 dias;

Dexametasona: 4 mg, 1 dose única.

 COMO OS ANTI-INFLAMATÓRIOS AGEM:

Os anti-inflamatórios são usados para impedir ou diminuir um processo inflamatório causado

por uma infecção ou lesão. A inflamação é ocasionada pelo aumento da produção
da prostaglandina.
Para que ocorra o aumento dessa substância, é necessário que o ácido araquidônico, uma
substância da família do ômega 6, sofra oxidação, que nesse caso é feita por uma enzima
chamada ciclo-oxigenase. Quando um anti-inflamatório é utilizado, suas moléculas competem
com as enzimas ciclo-oxigenases, preenchem seus receptores e impedem que ajam sobre
o ácido araquidônico, o que impede a formação da prostaglandina. Com menor produção de
prostaglandina pelo corpo, a inflamação diminui.
Ducto de Stenon: ducto parotídeo;
Ducto de Wharton: ducto da submandibular;
Ducto de Bartholin: sublingual.

DENTES INCLUSOS

 Pré-requisitos:
1. Responsabilidade;
2. Conhecimento anatômico;
3. Saber extrair dentes erupcionados;
4. Conhecer o movimento dos elevadores;
5. Saber tratar as complicações cirúrgicas;
6. Ter cuidado e respeito ao paciente.
 Falha em irromper no arco dentário dentro do tempo previsto;
 Causas: dentes adjacentes, osso de recobrimento denso, tecido mole excessivo ou
anormalidade genética;
 Incluso: dentes impactados ou no processo de erupção;
Comprimento do arco, falta de espaço e tamanho dos dentes;
Raiz toda formada, menor chance de erupcionar;
3M são mais inclusos.

 Maxila: canino é comum devido ao apinhamento de outros dentes;

 Mandíbula: 2 pm, pois nasce depois do 1m e canino;
 Tomografia: é o exame mais indicado;
 ´Sentir o dente´ : saber os vetores de saída e as movimentações.
 Indicações:
Idade de erupção completa: 20 a 25 anos;
3M começa a erupção horizontal, depois mesioangular e depois vertical.
Tempo ideal para exo 3M: 17 a 20 anos (1/3 raiz formada). Porém, segundo o
Rafael, o ideal é com 14 anos (depende da colaboração do paciente).
14 anos: osso mais macio, maior distância do nervo e menores dilacerações;
Ápice aberto: não tem o ápice totalmente formado, menor chance de lesionar o
nervo.

1. Prevenção de doença periodontal;

2. Prevenção de cáries;
3. Prevenção de reabsorção radicular;
4. Dentes impactados sob prótese;
 5. Prevenção de cistos e tumores odontogênicos;
6. Prevenção de pericoronarite.

Pericoronarite

 Infecção de tecido mole ao redor da coroa de um dente parcialmente impactado

e é normalmente causada pela flora normal.
 Comprometimento de defesas do hospedeiro (depois de ficar doente), trauma
proveniente dos dentes (antagonistas), acúmulo de alimento embaixo do
opérculo.
 Aumento de coroa clínica: componente protético ou resina não podem e não
devem ocupar o espaço biológico. 2 a 3 mm acima do nível ósseo.
 A lesão deve ser irrigada com peróxido de hidrogênio, clorexidina ou soro
fisiológico; Remoção do dente maxilar; Antibioticoterapia (penicilina e
clindamicina);
 Acessos cirúrgicos na região podem propagar o processo infeccioso aos espaços
faciais.
 Limpar a região com gaze embebida em clorexidina.
 Ligar todos os dias para o paciente com infecção.

ANOTAÇÕES

 A mandíbula é mais densa, por isso os dentes têm maior dificuldade de irromper
nela;
 Existe o risco de 3 a 4% do surgimento de cistos e tumores em dentes inclusos;
 Prevenção de fraturas na mandíbula: ter consciência das regiões de resistência
(linha oblíquoa externa, ângulo da mandíbula).
 Colo do côndilo: é a região de `pescoço` do côndilo;

INDICAÇÕES PARA EXODONTIA DE INCLUSOS

 Dor de origem desconhecida;

 Facilitação do tratamento ortodôntico;
 Cicatrização periodontal otimizada.

CONTRAINDICAÇÕES

 Extremos de idade são razões para repensar a exodontia;

 Condições sistêmicas descompensadas;
 Provável dano a estruturas próximas.
 CLASSIFICAÇÃO DOS DENTES INCLUSOS QUANTO A ANGULAÇÃO

 Mesioangular;
 Horizontal;
 Vertical;
 Distoangular;
 Transverso (não é muito comum em 3M, pois o dente é bojudo e essa posição
não há muito osso para se inserir).

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A BORDA ANTERIOR DO RAMO

 Classe I: espaço mesiodistal suficiente para irromper;
 Classe II: coroa coberta por uma parte do ramo;
 Classe III: dente completo dentro do osso do ramo;

CLASSIFICAÇAO DE ACORDO COM O PLANO OCLUSAL

 A: nível oclusal do 2M;
 B: nível oclusal entre o plano oclusal do 2M e a linha cervical do 2M;
 C: abaixo da linha cervical do 2M.

DIFICULDADES

 Mais fácil: mesioangular em inferior e distoangular em superior (anatomia);

 Depois de 1/3 a 2/3 de raiz formada: fica mais difícil de realizar a exodontia;
 Raízes fusionadas: podem facilitar o procedimento cirúrgico.
 ANOTAÇÕES
 Para exodontia de dentes inclusos devemos equilibrar a ostectomia (gera
fragilidade óssea, defeito periodontal) e a odontosecção (mais difícil);
 A curvatura das raízes, o tamanho do saco folicular, a densidade do osso
circundante, o contato com o 2M mandibular e a proximidade de estruturas
importantes são fatores a serem considerados;
 O dente pode estar impactado apenas por tecido mole, impactação óssea parcial
ou total;
 Em maxila: o mais comum são 3M verticais, distoangulares e mesioangulares,
respectivamente.
 Dentes isolados no arco geram maior risco de fratura do tuber e da maxila;
 Raizes maxilares tem maior tendencia a dilacerações;
 Comunicação bucosinusal e fistula bucosinusal: preenchumento da comunicação
com tecido epitelial/mole;
 Em caninos maxilares inclusos devemos: realizar tomografia e avaliar a
proximidade a outros elementos, risco de comunicações e fístulas bucosinusais e
a chance de realizar tracionamento ortodôntico;
 Devemos rebater retalhos de tamanho adequados visando um bom acesso
cirúrgico (incisões em L dão melhor visibilidade que em envelope);
 Colocar o dedo na linha oblíquoa externa para nortear a incisão que deverá ser
realizada; Incisão mais direcionada para a vestibular, por cauda do nervo lingual);
 Terceiros molares inferiores são mais difíceis que superiores, por conta da
técnica de incisão, fratura da tábua óssea vestibular, proximidade de estruturas e
o risco de lesionar estruturas importantes;
 O ideal é não usar alta rotação em 3M sup, optando por cinzel ou peça reta. Este
cuidado é para evitar que ocorra enfisema (ar nos tecidos). O rosto incha,
principalmente na região infraorbital.
 Utiliza-se a alavanca para a exérese, cirurgia propriamente dita, de dentes
inclusos.
 O edema dura de 2 a 3 dias, diminuindo no 4 dia e some em 1 semana. Bolsa de
gelo no primeiro dia, nada no segundo e calor do terceiro dia em diante.

RECONHECIMENTO DE INFECÇÕES

 Febre;
 Eritema;
 Aumento de volume;
 Gosto desagradável (pus);
 Piora do quadro após 3 a 4 dias;
 Trismo;
 Equimose.