PATOLOGIA DA ARTICULAÇÃO

TEMPORO MANDIBULAR

Francisco Salvado
EPIDEMIOLOGIA
Percentagem da população com sinais:
50 a 70%.
Percentagem da população com sintomas:
20 a 25%.
Percentagem da população que procura o
médico para tratamento:
3 a 4%
INCIDENCIA POR IDADE

15 a 3O anos para o disfunção crânio

mandibular.
> 40 anos para doenças articulares
degenerativas.
Qualquer idade para internal
derangement.
 INCIDENCIA POR SEXO

1:1 para a prevalência de sintomas na

população em geral.

5:1 mais prevalente no sexo feminino

para a população que vai ao médico.
 ETIOLOGIA

Multifatorial.
Factores predisponentes e factores
desencadeantes.
Alterações psicológicas, para funções,
oclusão, traumatismos...
 INCIDENCIA DE DOR

Não quantificada.

É a causa mais frequente para a ida

ao médico.
INCIDENCIA DE DOR
MUSCULAR

Frequentemente detectada durante o

exame físico.
Raramente referida como sintoma.
INCIDENCIA DE RUIDOS
ARTICULARES
Click com sindromas disfuncionais ou
internal derangement.

Crepitação com doenças degenerativas.

INCIDENCIA DE BLOQUEIO DE
MOVIMENTO MANDIBULAR

Raramente referido como

sintomatologia
INCIDENCIA DE TRISMUS

Referido com frequência.

Ao acordar ou após função.
 TIPO DE OCLUSÃO

Muito variável.
Não há uma oclusão especifica que
permita afirmar ser relacionada com a
patologia da articulação temporo
mandibular.
 PARAFUNÇÕES

Referida em cerca de 50% dos

doentes que recorrem ao médico
para tratamento.
 ALTERAÇÕES
RADIOGRAFICAS

Sem alterações nos casos com

disfunção craneo facial.
Com alterações nos casos com
doenças degenerativas.
CLASSIFICAÇÃO
DA
PATOLOGIA
DA
A.T.M.
Múltiplas classificações.

Classificações segundo:
- Etiologia.
- Quadro clínico.
- Anatomia......
CLASSIFICAÇÃO
SEGUNDO A
FREQUENCIA DA
PATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
Patologias mais comuns.
– Síndrome disfuncional doloroso.
– Osteoartrose.
– Internal derangement.
– Traumatismo.
– Luxação da articulação
Patologias pouco comuns.
– Artrite reumatóide.
– Outras artrites afectando a A.T.M..
Patologias raras.
– Alterações de desenvolvimento.
– Anquilose.
– Infecção.
– Neoplasia.
SINDROME DISFUNCIONAL
DOLOROSO
Um ou mais dos seguintes sinais e/ou
sintomas:
– Dor a palpação na articulação.
– Dor a palpação dos músculos.
– Limitação ou desvio do movimento mandibular.
– Ruídos articulares.
– Cefaleias.
TERMINOLOGIA
Mialgia mastigatória.
Dor e disfunção miofascial.
Disfunção oro mandibular.
Síndrome crânio cervical.
Disfunção mandibular.
Artromialgia facial.
................
 OSTEARTROSE

Crepitação na articulação durante o

movimento.
Limitação do movimento mandibular
aumentando com a função.
Dor à palpação da articulação.
Ausência de dor à palpação nos músculos.
INTERNAL DERANGEMENT

Click articular durante a abertura.

Obstrução mecânica à abertura da boca.
A dor não esta presente durante as
primeiras fases da doença.
A dor pode aparecer tardiamente devido a
espasmo muscular.
 TRAUMATISMO
Raramente causa de doença crónica.
Pode provocar fractura do côndilo.
Pode provocar uma artrite traumática aguda
com duração de 5 a 7 dias.
Microtraumas ( como as para funções)
podem provocar doença crónica.
LUXAÇÃO DA A.T.M.

Ocorre mais frequentemente quando há

um traumatismo mandibular com a boca
aberta.
Pode ser recidivante se houver uma
alteração anatómica intra articular.
 EXAME DO SISTEMA
ARTICULAR

Exame da articulação
temporomandibular.
Exame dos músculos mastiga tórios e
acessórios.
Exame da oclusão.
EXAME DA A.T.M.

Movimento mandibular.
Dor na articulação.
Ruídos articulares.
Bloqueio.
Exames radiográficos.
MOVIMENTO MANDIBULAR

Único dado objectivo.

Amplitude vertical e lateral.
< amplitude: mecânica ou por dor.
MOVIMENTO MANDIBULAR
Desvio durante o movimento mandibular.
A) adesões intra articulares.
B) deslocamento ant. do menisco sem
redução.
C) deslocamento ant. do menisco com
redução.
 DOR NA A.T.M.
Lesão da cápsula ou da zona bilaminar.
 RUIDOS ARTICULARES
Avaliação sempre por palpação e
auscultação.
 TIPOS DE CLICKS
PRECOCE: pequeno deslocamento do
menisco. Quanto mais tardio é o click maior o
deslocamento do menisco.

RECIPROCO: Abertura e encerramento.

MULTIPLOS: Identificam grande instabilidade

do menisco ou perfuração.
RUIDOS ARTICULARES

CREPITAÇÃO:
– Inflamação depois de traumatismo.
– Osteartrose.
– Doenças degenerativas.
 BLOQUEIO DE MOVIMENTO
(LOCKING)
Na passagem da rotação para a translação.
15 a 20 mm de abertura.
Deslocamento anterior do menisco sem redução.
 RUIDOS ARTICULARES
(RESUMO)

CLICK: deslocamento anterior do menisco

com redução.
BLOQUEIO: deslocamento anterior do
menisco sem redução.

CLICK incompatível com BLOQUEIO.

REDUTIVEL NO FIM
REDUTIVEL NO MEIO
 EXAME DO SISTEMA
ARTICULAR

Exame da articulação
temporomandibular.
Exame dos músculos mastiga tórios e
acessórios.
Exame da oclusão.
MÚSCULOS

Dor muscular.
Bruxismo.
cefaleias
DOR MUSCULAR

Masséter.
Temporal.
Pterigoideu externo.
Pterigoideu interno.
Músculos acessórios.
MASSETER
TEMPORAL
PTERIGOIDEU
EXTERNO
PTERIGOIDEU INTERNO

Difícil de palpar.
Pode haver dor ao palpar a zona dos
pilares amigdalinos ( sem significado
clínico)
 BRUXISMO
50% dos doentes com DCM apresentam
bruxismo.
Atrição dentária.
Fractura repetida de restaurações.
Sensibilidade dentária com atrição indica
bruxismo activo.
Impressões dentárias na língua.
Hipertrofia da linha de oclusão jugal.
ATRIÇÃO DENTÁRIA
IMPRESSÕES DENTÁRIAS
HIPERTROFIA DA LINHA DE
OCLUSÃO
 CEFALEIAS
Dor articular, ruídos, limitação do movimento,
dor muscular.
História:
– Local
– Inicio e evolução.
– Duração.
– Severidade.
– Foto fobia.
– Náuseas.
Localização temporal é a mais frequente.
 EXAME DO SISTEMA
ARTICULAR

Exame da articulação
temporomandibular.
Exame dos músculos mastiga tórios e
acessórios.
Exame da oclusão.
EXAME DA OCLUSÃO
( ESTÁTICA)

Classificação de Angle.
OC = RC
Contactos prematuros.
Direcção de deslizamento.
Movimento em Cêntrica.
 EXAME DA OCLUSÃO
( DINÂMICA)

Guia anterior.
Interferências no lado de trabalho.
Interferências no lado de repouso.
Interferências em mordida cruzada.
 OCLUSÃO CENTRICA
( definições)
Posição normal de intercuspidação.
Mordida de conveniência.
Mordida normal.
Modo em que os dentes da arcada
superior e inferior permanecem quando
se fecha a boca normalmente.
 RELAÇÃO CENTRICA
( CONCEITOS)
Relação centrica é um conceito e não se
consegue provar que exista
fisiologicamente.
Posição da mandíbula em relação ao crânio
quando os músculos estão mais relaxados
e o disco está no seu local fisiologicamente
normal.
 OCLUSÃO DINAMICA

AVALIAR SEMPRE:
Guia anterior.
Interferência do lado de trabalho.
Interferência do lado de repouso.
Interferência em trespasse.
 O
DOENTE
DESDENTADO TOTAL
Poucos doentes desdentados totais
apresentam queixas da A.T.M.
As forças alteradas podem ser absorvidas
pelas dentaduras ( perda de retenção,
desgastes oclusais etc.).
Mais frequente a osteoartrose ( idade).
FACTORES PREDISPONENTES (1)

Perda da dimensão vertical com protrusão da

mandíbula.
Perda de retenção com para funções.
Aumento da actividade da língua contra o
palato.
Interferências posteriores pouco importantes
pois fazem deslocar a prótese.
FOLLOW-UP DOS DOENTES

DOR.
CLICK.
TRISMUS.
DOR MUSCULAR ( POR MÚSCULO).
 CONSIDERAÇÕES
PSICOLÓGICAS DOS
DOENTES COM D.C.M.
Os factores psicológicos podem influenciar
a patologia da A.T.M.
40 a 50% dos doentes de A.T.M. Têm
alterações psicológicas.
A incidência da depressão é 5 vezes maior
nos doentes com D.C.M..
FACTORES PSICOLÓGICOS

Ansiedade.
Para funções.
Hipertonicidade muscular.
Somatização.
Diminuição da resistência à dor.
Insónias.
Inactividade.
ABORDAGEM CLINICA
DO
TRATAMENTO
 PRINCIPIOS GERAIS
Tratar o doente e não a doença.
Definir a importância da doença na vida do
doente.
Efectuar sempre uma terapêutica sequencial
segundo a necessidade do doente.
Não explicar a doença apenas por uma
etiologia.
SEQUENCIA DE TRATAMENTO

TRATAMENTO DOS SINTOMAS.

TRATAMENTO DAS CAUSAS
DESENCADEANTES.
TRATAMENTO DAS CAUSAS
PREDISPONETES.
TRATAMENTO DAS CONSEQUENCIAS
PATOLÓGICAS.
OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Aconselhamento.
Fisioterapia.
Farmacoterapia.
Splints.
Corticóides intrarticulares.
Manipulação articular ( A.G.)
Cirurgia.
Referencia para especialista.
 ACONSELHAMENTO

Tratar a cancerofobia.
Reduzir o medo da cirurgia.
Explicar a para função.
Explicar o carácter cíclico da doença.
Multiplicidade de causas.
Não criar expectativas ( sobretudo
quando o tratamento é único).
 FISIOTERAPIA (1)

Quando iniciada precocemente pode

melhorar o quadro clínico.
75% dos doentes melhoram não
necessitando outro tratamento.
FISIOTERAPIA (2)
Acupunctura.
Biofeedback.
Massagem.
Exercício.
Tratamento térmico.
TENS.
Diatermia de ondas curtas.
Mega pulsação.
Ultra sons.
Laser.
 FARMACOTERAPIA

Analgésicos:
– Aspirina, paracetamol, codeína.
A.I.N.E.´s:
– Ibuprofen, diclofenac de sódio, nimesulide.
Anti depressivos:
– Triciclicos ( dotiepina), fluoxetina.
Ansiolíticos:
– Diazepam, bromazepam.
 CORTICÓIDES
INTRARTICULARES

Pouco utilizados.
Apenas depois de manipulação intra
articular com anestesia geral.
Dose única.
Triamcinolona 10mg.
 CIRURGIA (1)

1-2% dos doentes com patologia articular.

Apenas nos doentes que não respondem ao
tratamento conservador , com alterações
morfológica documentadas radiologicamente e
cujo quadro clínico impede uma vida normal.
Obrigatório explicar ao doente que a cirurgia
pode não curar o quadro clínico.
 CIRURGIA (2)

Cirurgia opcional:
– Deslocamento do disco sem redução que não
responde a tratamento conservador.
– Adesões graves.
– Osteartrose severa.
– Perfuração grave do disco.
– Luxação recidivante.
 CIRURGIA (3)

Cirurgia obrigatória:
– Hiperplasia condiliana.
– Traumatismo com fractura não alinhada
associada a alteração grave da oclusão.
– Anquilose.
– Tumores.
SPLINTS !

SPLINTS?

SPLINTS.....
QUE EFEITOS PODEM TER?

Alteração das forças oclusais.

Prevenção da atrição dentária e da mobilidade
dentária.
Redução do bruxismo e das para funções.
Diminuição da dor dos músculos mastiga tórios.
Alteração das relações estruturais
intrarticulares.
 COMO PODEM ACTUAR?

Teoria do reequilíbrio oclusal.

Teoria do reequilíbrio maxilo-mandibular.
Teoria da restauração da dimensão vertical.
Teoria do reposicionamento articular.
Teoria do efeito cognitivo.
 EFEITO COGNITIVO

Pode ser aplicada a todos os Splints.

A utilização de um splint intra oral por si
só pode melhorar o quadro clínico.
Efeito placebo.
“Provavelmente todas as teorias podem ser
consideradas parcialmente correctas e os
Splints podem actuar por variados
mecanismos. O que é importante é que eles
próprios não tenham efeitos deletérios para
o doente”...
 TIPOS DE SPLINTS

Goteira oclusal de material mole.

Splint de interferência oclusal
localizada.
Splint estabilizador.
Plano de mordida anterior.
Splint de reposição anterior.
GOTEIRA OCLUSAL DE
MATERIAL MOLE
 NOTAS
Os Splints que não cobrem todos os
dentes podem provocar movimentos
dentários deletérios.

Nenhum ajuste oclusal permanente

pode ser efectuado antes de se utilizar
um splint e de se ter verificado uma
melhoria do quadro com este
tratamento.
PRINCIPAIS ESQUEMAS DE
TRATAMENTO
 DISFUNÇÃO DOLOROSA
Quadro clínico: Tratamento:
– Dor na região pré – Aconselhamento.
auricular ou irradiada.
– Limitação ou desvio de
– Para funções.
movimento. – Analgésicos e
– Click. AINE´s.
– Dor muscular a – Relaxantes
palpação. musculares.
– Dor a palpação da – Splint.
A.T.M.
– Cefaleias
DESLOCAMENTO DO MENISCO
COM REDUÇÃO

Quadro clínico: Tratamento:

– Click durante a – Aconselhamento
abertura e/ou – Splint.
encerramento. – Fisioterapia.
– Relaxantes
musculares.
– Cirurgia.
DESLOCAMENTO DO MENISCO
SEM REDUÇÃO

Quadro clínico: Tratamento:

– Redução do – Aconselhamento
movimento por causa – Relaxantes
mecânica. musculares.
– Fisioterapia.
– Se click reaparece
tratar com tal.
– Manipulação sob AG.
– Cirurgia.