CADERNOS

VOLUME 1 | EDIÇÃO 10 | FEVEREIRO 2021

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DAS DISFUNÇÕES DA

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

EDITORA DO “CADERNOS SBDOF”

CAMILA MEGALE ALMEIDA-LEITE

REVISÃO CIENTÍFICA
LEONARDO RIGOLDI BONJARDIM
YURI MARTINS COSTA

AUTORES DESTE FASCÍCULO

LUCIANO AMBROSIO FERREIRA

DIRETORIA DA SBDOF

PRESIDENTE: PAULO AFONSO CUNALI

VICE-PRESIDENTE: RODRIGO TEIXEIRA
SECRETÁRIO: LEONARDO BONJARDIM
DIRETOR FINANCEIRO: DANIEL BONOTO
 DIAGNOSTICO POR IMAGEM DAS DISFUNÇÕES DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
O conhecimento sobre a indicação dos distintos
exames de imagem é fundamental para a obten-
ção de informações complementares, muitas
vezes esclarecedoras para a conclusão diagnóstica
e relevantes para o tratamento das disfunções que
acometem a articulação temporomandibular
(ATM). A interpretação correta orienta a condução
clínica e favorece maior acurácia na pesquisa cien-
tífica. Além de ser um documento legal, o exame
imaginológico facilita a comunicação com o
paciente e o entendimento de sua condição.
O objetivo deste texto é explorar as informações
dos principais exames de diagnóstico por imagem
destinados às disfunções temporomandibulares
Classificação Taxonômica das Disfunções Temporomandibulares
I. DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
1. Dor articular
A. Artralgia
B. Artrite
2. Disfunções articulares
A. Distúrbios do disco
1. Deslocamento do disco com redução
2. Deslocamento do disco com redução
e travamento intermitente
3. Deslocamento do disco sem redução
com abertura limitada
4. Deslocamento do disco sem redução
sem abertura limitada
B. Outros distúrbios de hipomobilidade
1. Aderências / aderência
2. Anquilose
a. Fibrosa
b. Óssea
C. Transtornos de hipermobilidade
1. Deslocamentos
a. Sublaxação
b. Luxação
III.CEFALEIA
1. Cefaleia atribuída à DTM
Quadro 1 - Classificação Taxonômica das Disfunções Temporomandibulares2,3.
(DTM) articulares, discutir suas indicações e orien-
tar sucintamente sua interpretação.
Didaticamente, as DTM são classificadas em
disfunções dolorosas (mialgias, artralgias e cefa-
leia por DTM) e articulares (disfunções intra-articu-
lares e degenerativas). Estima-se que a última está
presente de forma assintomática em torno de 30%
da população, compreendendo os deslocamentos
de disco e as remodelações corticais resultantes da
osteoartrose1-3. Ainda assim, esses e outros subti-
pos de DTM articulares2,3 podem ser motivo de
queixa dos pacientes, sendo necessária a investi-
gação por exames complementares de imagem
(Quadro 1).
II. DISFUNÇÕES DA MUSCULATURA
MASTIGATÓRIA
3. Doenças articulares 1. Dor muscular
A. Doença articular degenerativa A. Mialgia
1. Osteoartrose 1. Mialgia local
2. Osteoartrite 2. Dor miofascial
B. Artrites sistêmicas 3. Dor miofascial referida
C. Condilise/reabsorção condilar idiopática B. Tendinite
D. Osteocondrite dissecante C. miosite
E. Ostronecrose D. Mioespasmo
F. Neoplasma
G. Condromatose sinovial 2. Contratura
4. Fraturas 3. Hipertrofia
5. Transtornos congênitos / de 4. Neoplasia
desenvolvimento
A. Aplasia 5. Distúrbios do movimento
B. Hipoplasia A. Discinesia orofacial
C. Hiperplasia B. Distonia oromandibular
6. Dor muscular da mastigação atribuída a
distúrbios de dor sistêmica / central
A. Fibromialgia / dor generalizada
IV. ESTRUTURAS ASSOCIADAS
1. Hiperplasia do processo coronoide

O diagnóstico da DTM articular é realizado pela
avaliação da história clínica e exame físico4. No entan-
to, os métodos de imagem da ATM são utilizados para
mensurar o grau de integridade física e a relação
espacial / funcional durante o movimento limítrofe
ou parcial durante a abertura bucal, confirmar a
extensão ou o estágio de progressão da doença, além
de avaliar e documentar os efeitos do tratamento já
instituído4,5. Ainda, são necessários para análise de
fraturas, mudanças oclusais pós traumáticas com
limitação de abertura bucal repentina, presença de
ruídos articulares inespecíficos, doenças sistêmicas
de manifestação articular, suspeita de infecção e insu-
cesso de tratamentos conservadores mal indicados .
Atualmente, as principais técnicas de representação
por imagem da ATM e estruturas adjacentes abran-
gem os exames ionizantes bidimensionais (radiogra-
fias), a tomografia computadorizada (com destaque
para a técnica de feixe cônico - TCFC), a imagem por
ressonância magnética (IRM) e a ultrassonografia
(indicada para terapias infiltrativas guiadas)5.
Exames radiográficos
As radiografias fornecem informações sobre as carac-
terísticas morfológicas dos componentes ósseos da
ATM e sobre certas relações funcionais entre a
Figura 1 – Exame panorâmico evidencia a hiperplasia coronóide bilateral relacionada à queixa clínica de diminuição da abertura bucal. Fonte: arquivo do autor.
2
cabeça da mandíbula e o osso temporal, sendo inefi-
cientes para a visão de tecidos moles. Por esse
motivo e por impedirem uma visualização clara e
totalmente desobstruída da ATM, sua indicação deve
considerar: a necessidade de detalhes estruturais, o
distúrbio clínico específico sob suspeita, a quantida-
de de informações sintomatológicas clinicas disponí-
veis, o baixo custo desses exames e sua menor dose
de irradiação. As técnicas radiográficas mais utiliza-
das na rotina de tratamento das DTM envolvem as
radiografias panorâmica, tomadas transcranianas e
transfaciais4,5,6.
As radiografias panorâmicas favorecerem uma visão
4,5
geral dos maxilares e, devido a isso, são úteis no diag-
nóstico diferencial de alterações odontogênicas que
se sobrepõem às manifestações de DTM ou geram
sintomatologia à distância, como algumas dores de
origem endodôntica. Possíveis alterações articulares
podem ser identificadas pela panorâmica, tais como:
fraturas, desvios de dimensão e forma óssea, evidên-
cias degenerativas e flogísticas, tumores ósseos
maxilares, metástases e anquiloses4,5,6. É também
indicada quando o paciente apresenta abertura
bucal reduzida e o diagnóstico diferencial de uma
alteração inflamatória / infecciosa de origem perio-
dontal, odontogênica ou alveolar se faz necessária4.
L
 3

Uma variação da radiografia panorâmica consiste na
obtenção de imagens ósseas da região da ATM, deno-
minadas “planigrafias”, “transfaciais” ou “panorâmicas
modificadas para a ATM” . 5,6
O atual avanço biomédico das tecnologias dos equipa-
mentos de imagens odontológicos favorece a apresen-
tação desses exames com considerável precisão, mini-
mização de distorções e de sobreposições5. Tal técnica
permite avaliar o contorno periférico das estruturas
ósseas articulares e adjacentes à ATM, como o processo
estiloide, processo mastoide e arco zigomático5,6.
A imagem, que pode ser obtida nos planos sagital ou
coronal, registra a relação da cabeça da mandíbula
com a fossa mandibular em máxima intercuspidação
habitual (MIH) e na extensão final da excursão duran-
te a máxima abertura bucal (MAB). Propicia a compa-
ração direta entre os lados quanto à hipo, normo ou
hiperexcursão condilar, sendo muito útil na confirma-
ção da suspeita clínica da alteração da mobilidade. É
útil também para avaliação morfológica e de dimen-
são, análise dos espaços articulares, fraturas e anqui-
loses condilares.
Assim como a planigrafia, o exame transcraniano favo-
rece uma boa avaliação anatômica da ATM4,6. Nessa

L
Figura 2 - Exame radiográfico pela técnica de planigrafia. As imagens centrais representam a posição terminal da excursão condilar. Em cada extremidade,
a posição articular em MIH. Fonte: arquivo do autor.

Figura 3 - Exame radiográfico pela técnica transcraniana. ATM direita em posição de MIH (à esquerda) e MAB (à direita). Fonte: arquivo do autor

técnica, as porções centrais e mediais da cabeça da
mandíbula são observadas, tornando o exame útil
para a identificação de alterações corticais, visualiza-
ção de fraturas altas, avaliação da excursão e determi-
nação dos espaços articulares radiográficos . 4,6
Este tipo de projeção produz uma imagem com
grande sobreposição dos ossos cranianos e é comu-
mente requisitada em urgências de traumatologia
hospitalar6 (Figura 3).
Tomografia Computadorizada
Consiste em um conjunto de imagens obtido por uma
técnica sofisticada e altamente precisa quando com-
parada aos exames radiográficos. A tecnologia de
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC),
ou cone beam, vem sendo especificamente utilizada
para o diagnóstico odontológico craniofacial . Seu
promissor advento ocorre em função das estruturas
ósseas serem observadas em diferentes profundida-
des e planos (sagital, coronal e axial), da aplicação de
filtros de imagens, da medição precisa de estruturas,
Figura 4 – Exames de TCFC de diferentes ATM em cortes coronais (A,E) e parassagitais (B,C,D). Erosão cortical em A; presença de esclerose óssea,
irregularidade cortical e formação osteofítica em B,C e E; cistos subcondrais em E; aplainamento e diminuição do espaço articular em D; alteração
degenerativa avançada em E. Fonte: arquivo do autor
Imagem por Ressonância Magnética (IRM)
A IRM tem sido considerada o método mais versátil
para visualização das alterações da ATM8-12. Entretan-
to, sua utilização e interpretação é subestimada pelos
clínicos, seja pela dificuldade de obtenção e custo ou
pela necessidade de treinamento específico para
interpretação de suas informações4-8.
Além da rotineira avaliação espacial do disco articular
em relação aos componentes ósseos, é possível elen-
car preciosas informações obtidas por esse exame,
4
da minimização de ruídos e da geração de reconstru-
ções tridimensionais por softwares específicos7. O
tempo de exame curto e a dose de radiação reduzida
(cerca de seis vezes menor) diferem a TCFC da técnica
fanbeam4-7.
As principais indicações da TCFC incluem a avaliação
óssea minuciosa da ATM e determinação precisa do
local e extensão de fraturas, neoplasias, anquiloses;
alterações degenerativas erosivas, pseudocísticas ou
osteofíticas; remodelações ósseas; avaliação de condi-
ções pré e pós-cirúrgicas; hiperplasias do processo
condilar, coronóide e estiloide; persistência do forame
de Huschke; assim como calcificações intrarticulares
derivadas da condromatose sinovial ou artrite meta-
bólica4-8 (Figura 4).
Contudo, muito pouco detalhe é fornecido sobre
5,7
tecidos moles, não sendo possível a visualização do
disco articular. Como desvantagens, pode-se citar o
custo do exame e a exposição a níveis maiores de
radiação, quando comparada às técnicas radiográficas
convencionais7,8.
como: avaliação da forma do disco articular; observa-
ção da integridade dos tecidos ligamentares e retro-
discais; análise do conteúdo inflamatório retrodiscal e
sinovial dos espaços articulares; observação da
integridade da musculatura mastigatória adjacente;
avaliação do grau de degeneração na cortical dos
tecidos ósseos; presença de áreas escleróticas, necró-
ticas ou de edema medular em tecido ósseo; proces-
sos neoplásicos primários e metastáticos, além de
alterações resultantes de doenças reumatológicas

sistêmicas10-15.
A técnica permite a análise tridimensional, assim
como na tomografia, entretanto sua acurácia é menor
para avaliação da cortical óssea8.
A literatura sugere que os protocolos de diagnóstico
deste exame incluam o registro das posições de MIH
e MAB, sendo possível também o registro de uma ou
mais aberturas intermediárias, que representariam a
cinemática dos componentes articulares 4,8,14
. gênios de diferentes tecidos e de situações patológi-
Nos exames de IRM, avaliamos principalmente os
planos sagital e coronal 15,16
e as imagens teciduais são
apresentadas em hipossinal (sinal fraco, cor cinza
escuro) e hipersinal (sinal forte de cor branca). A corti-
cal óssea se apresenta como hipossinal (cinza escuro),
os tecidos de densidade intermediária (disco) em
hipossinal de menor intensidade, enquanto a presença
Figura 5 – IRM da ATM em ponderação T1 (nota-se maior nitidez da cortical óssea); em T2 (nota-se ausência de efusão inflamatória e o brilho característico
do hipersinal liquórico) e em DP (nota-se delineamento preciso do disco articular). Fonte: arquivo do autor
A possibilidade de se utilizar o recurso de supressão de
gordura facilita a identificação dos tecidos articulares e
a presença de inflamação, enquanto o contraste por
gadolíneo é recomendado para o diagnóstico reuma-
tológico e neoplásico 4,5,13,16
. Além das avaliações
descritas anteriormente, é possível detectar rupturas,
necroses, edemas, neoplasias e derrames articulares
nas imagens específicas da ATM9-16.
A IRM de base craniana e de trajetos nervosos possibi-
5
de efusão inflamatória, líquor e gordura em hipersinal
(brilhante).
De forma a abordar uma avaliação completa de todos
os componentes articulares, preconiza-se a utilização
de três ponderações distintas para a completa avalia-
ção articular9,10,14-16. Cada ponderação é definida por
uma configuração específica do ressonador, que irá
determinar o comportamento dos átomos de hidro-
cas. Sendo assim, são obtidas as ponderações defini-
das como:
T1, para a avaliação cortical óssea8;
T2, para a detecção de efusão inflamatória14; e
Densidade de Prótons (DP), para a avaliação de
tecidos de densidade intermediária, como o disco
articular, ligamentos e músculos4-6 (Figura 5).
lita a avaliação da integridade e relação anatômica das
estruturas nervosas que, quando comprimidas por
processos tumorais ou vasculares, por exemplo,
produzem dor orofacial neuropática por possível
desmielinização e desaferentação4-6.
Considera-se que os equipamentos com maior resolu-
ção (maior campo magnético, medido em Tesla) confe-
rem melhor apresentação das estruturas anatômicas,
menor granulosidade de imagem e de apresentação

de artefatos. Consequentemente, possuem maior
sensibilidade e especificidade diagnóstica4,9,12.
Toda essa gama de informações é obtida por um
procedimento não invasivo e que não oferece exposi-
ção à radiação ionizante. Entretanto, há contraindica-
ções para o exame: pacientes claustrofóbicos, porta-
dores de marca-passo, próteses cardíacas metálicas,
corpos ferromagnéticos e mulheres grávidas4-9,14-16.
Interpretação das imagens de TCFC
Conforme a correta indicação dos exames, orientamos
didaticamente a avaliação de tecidos duros pelos
métodos ionizantes, com destaque para a TCFC;
enquanto as alterações em tecidos moles são nortea-
das pela IRM. Ambas as técnicas oferecem registros
meticulosos relacionados à morfologia e funcionalida-
de das estruturas analisadas4-9.
A condição de normalidade das estruturas duras da
ATM revela a integridade de seus componentes na
TCFC, observada pela homogênea densidade óssea
cortical e espessura e continuidade uniformes distri-
buídas sobre a cabeça da mandíbula, o tubérculo
articular e a fossa mandibular4,7,8.
Nos exames bi e tridimensionais, o aspecto regular e
convexo deve ser observado nos dois primeiros com-
ponentes, enquanto uma concavidade proporcional é
apresentada na fossa3-5. Em condição de normalidade,
haverá uma equivalência dimensional entre as formas
ósseas, ou seja, simetria e compatibilidades entre as
estruturas mandibulares e temporais.
As alterações dimensionais, quando presentes, são
mais frequentemente visualizadas no processo condi-
lar, uni ou bilateralmente. O aumento ou a diminuição
volumétrica são geralmente condicionadas a manifes-
tações sindrômicas, de crescimento ou adquiridas. Sua
avaliação exige sempre a comparação entre os lados e
a observação das estruturas adjacentes4,5.
Os processos crônicos intra-articulares são expressos
tardiamente nessa modalidade de imagem como
sinais de osteodegeneração decorrentes da degrada-
6
ção da superfície articular relacionada à osteoartro-
se/osteoartrite ou ao comprometimento sistêmico
reumatológico2,4-8. Ao serem interpretados, deve-se
levar em consideração que os sinais de osteodegene-
ração presentes variam de acordo com fatores como
tempo de instalação da doença; intensidade e
frequência de forças direcionadas à ATM; propriedade
adaptativa reacional e individual; condição funcional
dos tecidos envolvidos; qualidade e quantidade de
lubrificação articular; presença de inflamação intra-ar-
ticular; grau de reparação celular do revestimento
capsular e da fibrocartilagem; condição elástica prote-
tora dos tecidos moles adjacentes e fatores genéticos
e bioquímicos determinantes à manifestação da doen-
ça2,4-9.
Vale ressaltar que, em sua instalação, a condição dege-
nerativa afeta inicialmente o tecido fibrocartilaginoso
da superfície articular, o que não pode ser observado
nos exames de imagem citados. Na presença da dege-
neração cortical, deve-se relacioná-la à degradação
prévia da matriz fibrocartilaginosa e à alteração em
volume, qualidade e densidade do líquido sino-
vial4,6,8,10.
Geralmente, o processo condilar é a primeira estrutura
a demonstrar sinais imaginológicos de alteração
morfológica degenerativa (Figura 4). Sua deformação
inicial ocorre na superfície cortical com aumento, dimi-
nuição ou deteriorização de sua superfície, definida
principalmente pelos seguintes sinais imaginológicos:
esclerose óssea subcondral, erosão cortical, formação
osteófítica, aplainamento da superfície articular e
desenvolvimento de cisto (pseudocisto) subcondral.
Tais sinais poderão se apresentar isolados ou combina-
dos, dependendo da evolução da doença e grau de
remodelação8,10.
A observação espacial dos componentes ósseos na
TCFC deve ser realizada em pelo menos duas posições
funcionais: MIH e MAB. Sua avaliação em MIH determi-
na a preservação ou não do espaço destinado ao disco
articular e tecidos retrodiscais. (Figura 6)
 7

Figura 6 – TCFC de diferentes ATMs do lado direito. Observa-se o espaço articular preservado na imagem da esquerda, a diminuição do espaço articular
posterior na imagem do meio e a diminuição do espaço articular anterior na imagem da direita. Fonte: arquivo do autor.

A posição final da excursão condilar em MAB
relaciona o ponto mais superior da cabeça da man-
díbula ao ponto mais inferior do tubérculo articular.
Esse é um parâmetro que quantifica o grau de mobi-
lidade da ATM, classificado como hiperexcursão,
hipoexcursão ou normoexcursão. Contudo, uma
distância de 3 a 4 milímetros aquém ou além do
alinhamento desses pontos tem sido considerada
compatível com a normalidade4-6 (Figura 7).
Para a avaliação do movimento excursivo, sugere-
-se a adoção da mensuração interincisal durante
o exame de imagem, a fim de se comparar os
resultados obtidos durante o exame e a avaliação
clínica.

Figura 7 – TCFC de ATMs do lado direito registrando a posição final da cabeça da mandíbula no movimento translatório em MAB. Da esquerda para a
direita: hipoexcursão, normoexcursão e hiperexcursão. Fonte: arquivo do autor

Interpretação das IRM exame permite a constatação do sinal de efusão infla-

O exame IRM é elencado como o de primeira escolha
para caracterizar o diagnóstico dos desarranjos que
comprometem as relações funcionais entre tecidos
duros e o disco articular1-6.
Inicialmente, o diagnóstico deve ser direcionado pela
análise morfológica, dimensional, funcional e espacial
do disco articular em relação aos componentes ósseos,
realizado na ponderação de DP4,6. Adicionalmente, o
matória (hipersinal) nos espaços supra e infradiscais,
nos tecidos retrodiscais e medulares pela ponderação
T24,6,11. Sequencialmente, a presença de sinais osteoar-
tríticos nos componentes ósseos é avaliada pela
ponderação T14,6,11. Esse conjunto de informações
imaginológicas corroboram para a elaboração do
estadiamento da disfunção articular (Figura 8).
As aquisições em diferentes ponderações (T1, T2 e DP)
 8

devem ser observadas nos planos sagital e coronal. Para a determinação do diagnóstico de deslocamento e
recaptura do disco articular, deve-se comparar as imagens em MIH e MAB, avaliando sua disposição espacial.

Figura 8 – Na imagem e diagrama da esquerda, a IRM da ATM em ponderação T1 evidencia o aplainamento da superfície cortical da cabeça da mandíbula
associado ao deslocamento anterior do disco articular. Na imagem e diagrama do meio, a IRM da ATM revela o hipersinal de efusão no espaço supra e
retrodiscal. A imagem e diagrama da direita consiste em IRM da ATM esquerda em ponderação DP e revela a disposição anterior do disco articular em
relação à cabeça da mandíbula. A forma bicôncava do disco pode ser observada, assim como o afilamento da banda posterior.

Considerações finais sobre diagnóstico por
imagem das DTM articulares
Ressalta-se que uma das falhas no processo de elabo-
ração do diagnóstico e plano de tratamento ocorre
pela indicação equivocada ou desnecessária de
exames complementares para fins que não são desti-
nados4-6. Tal fato ocorre pela carência de conheci-
mento por parte dos profissionais sobre as indica-
ções dos exames aplicáveis.
O princípio básico de que o exame complementar
está somente indicado quando a avaliação clínica
não for suficiente para elaboração do diagnóstico e
plano de tratamento norteia o profissional quanto ao
controle de solicitações desnecessárias3-6.
Além disso, os exames de imagem obtidos nas fases
de pré, trans e pós-terapia cumprem com a necessi-
dade de registro diagnóstico e legal do paciente4. Tal
registro deve garantir a autenticidade, integridade e
confidencialidade das informações, necessárias para
confirmações de cunho judicial e da relação profis-
sional-paciente.
Nos casos de sintomatologia inespecífica (inflama-
ções, neoplasias e traumatismos), os exames comple-
mentares de imagem são fundamentais para o escla-
recimento diagnóstico, definição da terapêutica
adequada ou mesmo a necessidade de encaminha-
mento. Destacam-se as situações associadas a malig-
nidade prévia, linfadenopatia persistente ou inexpli-
cável, alterações neurológicas sensoriais ou motoras,
disfunção articular incapacitante, assimetria facial e
edema facial inespecíficos, trismo profundo, epistaxe
abrupta ou recorrente, secreção facial purulenta,
anosmia persistente, redução ipsilateral da audição,
suspeita de artrite séptica e alterações oclusais
comórbidas a traumas faciais, crescimento ósseo
repentino ou doença degenerativa4,5.
Os exames de imagem, do mais simples ao mais
complexo, apresentam diferentes graus de sensibili-

dade e especificidade, propriedades que os confe-
rem poder diagnóstico. De maneira geral, a IRM e a
TCFC são métodos com maior acurácia, quando
comparados à radiologia convencional. Entretanto,
exames de baixa complexidade técnica podem apre-
sentar alta precisão diagnóstica, como, por exemplo,
em casos de hiperexcursão da cabeça da mandíbula
(subluxação) em pacientes com a apresentação clíni-
ca de estalido articular terminal4-5. Nesse caso, reite-
ra-se que os critérios clínicos para o diagnóstico de
subluxação apresentam sensibilidade e especificida-
de satisfatórias, sendo o fator de confusão a presen-
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9
ça do estalido terminal.
Os fatores que devem ser avaliados durante a esco-
lha e indicação dos exames de imagens da ATM
envolvem a necessidade da determinação da
presença da doença e seu prognóstico; a dúvida no
diagnóstico diferencial antes da instituição terapêu-
tica; a determinação do estágio de desenvolvimento
da doença; a necessidade de documentação legal; o
preparo pré-operatório; a avaliação da evolução do
tratamento e a segurança e acurácia do exame espe-
cífico a ser indicado.
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