PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES (ATM)

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0

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 CURSO DE
FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES (ATM)

MÓDULO II

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO II

2 PRINCIPAIS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

2.1 AS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTMS)

A articulação temporomandibular é uma complexa e importante articulação

do corpo humano que depende da estabilidade anatômica e funcional do sistema
estomatognático para funcionar de forma harmônica e adequada. Alterações
articulares ou musculares de seus componentes podem ocasionar desequilíbrios
funcionais desencadeando DTMs.
O termo disfunções temporomandibulares (DTM) designa alterações
envolvendo a ATM e seus componentes funcionais (músculos, ligamentos, disco
articular). Engloba variadas desordens relacionadas ao sistema mastigatório e que
se manifestam principalmente com dor, que pode irradiar para cabeça e braços,
estalos ou crepitações e dificuldades de abrir ou fechar a boca.
Historicamente, estas disfunções já tiveram várias nomenclaturas.
Inicialmente, eram chamadas de distúrbios da articulação temporomandibular. Em
1959, introduziu-se o termo síndrome de disfunção da articulação
temporomandibular; anos mais tarde, criou-se a expressão distúrbios funcionais da
articulação temporomandibular.
Foram utilizadas ainda outras denominações dando enfoque aos aspectos
etiológicos da disfunção, como: distúrbio oclusomandibular; mioartropatia da
articulação temporomandibular ou síndrome dor-disfunção da articulação
temporomandibular.
Em 1982, um pesquisador chamado Bell sugeriu o termo disfunções
temporomandibulares que se popularizou mundialmente.

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2.1.1 Antecedentes históricos

Descrições dos sinais e sintomas de desarranjos funcionais e parafuncionais

do sistema mastigatório podem ser encontrados em manuscritos anteriores ao
nascimento de Cristo, oriundos do antigo Egito e da Grécia antiga.
Modernamente, o estudo das disfunções temporomandibulares (DTMs)
intensificou-se na década de 30 com estudos de Costen, um otorrinolaringologista.
No início da década de 70, estudos sistemáticos começaram a surgir focados nos
sinais e sintomas das DTMs.
A alta incidência de alterações funcionais da ATM desencadeou estudos de
vários profissionais em busca de possíveis fatores causais. Inicialmente, acreditava-se
que o principal fator desencadeador destas disfunções eram alterações oclusais
dentárias. Posteriormente, a hiperatividade muscular foi dada como principal motor
desencadeador de alterações funcionais da ATM. Nos anos 80, pesquisadores
levantaram a hipótese de as DTMs serem decorrentes de desarranjos articulares
internos da ATM. Atualmente, predomina o conceito de que as DTMs possuem
etiologia multifatorial.

2.1.2 Epidemiologia

Não existem dados precisos sobre o número de pessoas acometidas por

disfunções temporomandibulares, mas segundo estudos norte-americanos atuais
cerca de 70% da população tem ao menos um sintoma de disfunção articular e 33%
de uma disfunção muscular. Porém, apenas uma em cada quatro pessoas com
sinais o reconhece e o reportam como um sintoma. Das pessoas que apresentam
um ou mais sinais de disfunção temporomandibular, somente 5% procuram
tratamento.
Embora as DTMs possam ocorrer em qualquer idade, atingem mais
comumente adultos jovens (20 a 40 anos). Normalmente acometem mais mulheres

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do que homens, em uma proporção que varia entre 3:1 a 9:1. Essa diferença pode
ser decorrente do fato de que as mulheres culturalmente preocupam-se mais com a
sua saúde e procuram assistência médica precocemente. A mulher está exposta à
maior flutuação emocional decorrente de seus ciclos naturais de vida (ciclo
menstrual, gravidez, menopausa), estando mais predisposta a desencadear
sintomas de dores miofasciais tensionais.

2.1.3 Etiologia

É consenso atual entre os autores de pesquisas científicas acerca das

DTMs, que a etiologia destas disfunções é multifatorial. Acredita-se que alterações
funcionais, estruturais e psicológicas estejam reunidas e sejam desencadeadoras
dos sintomas.
Diversos fatores causais podem estar relacionados à etiologia da DTM,
como: alterações de oclusão; ausência de dentes; próteses totais (dentaduras),
parciais (ponte móvel) ou pontes fixas mal adaptadas; mastigação unilateral; hábitos
parafuncionais; alterações posturais; tensão emocional; stress; traumas articulares
agudos e crônicos; patologias sistêmicas, entre outros. Muitas vezes esses fatores
apresentam-se associados em um mesmo indivíduo.

2.1.4 Sintomatologia

As DTMs podem causar alterações em diversos sistemas orgânicos,

portanto estão associadas a diversos sinais e sintomas. Há grande flutuação na
sintomatologia e são frequentes os períodos de exacerbação e remissão de
sintomas.

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2.1.4.1 Dor na ATM

As dores decorrentes das disfunções temporomandibulares normalmente

são profundas, do tipo musculoesquelético e obedecem a certas características: é
iniciada ou agravada pela função da ATM (falar, mastigar); a dor responde à
palpação da musculatura ou da articulação de uma maneira proporcional ao grau de
força aplicada; quando aguda, costuma ser contínua, localizada diante da orelha,
podendo se irradiar pela face ou região temporal e tem intensidade variável de leve
a incapacitante. Quando crônica, geralmente apresenta-se como uma dor contínua,
leve, localizada e sem irradiação. Quase sempre ocorre seguida de crepitação,
podendo durar meses ou anos.

2.1.4.2 Cefaleia

A dor de cabeça é um sintoma muito comum entre os pacientes de DTM.

Muitos estudos encontraram dados de cefaleia recorrentes em 70% a 80% de
pacientes com disfunção temporomandibular em comparação com 20% da
população em geral.
Muitos fatores podem causar ou contribuir para o aparecimento das dores de
cabeça, mas a maioria deles relaciona-se a alterações musculares. Outras causas
podem ser: constante excitação do sistema nervoso simpático e do mecanismo de
resposta hormonal ao stress; macrotraumas, mastigação unilateral, apertamento
dental, bruxismo, interferência oclusal; e distúrbios circulatórios.
As cefaleias mais suaves são comumente atribuídas às excessivas
contrações da musculatura esquelética da cabeça e pescoço. Embora possa haver
um componente vasodilatador cerebral envolvido, essas cefaleias não são causadas
primariamente por processos vasculares ou inflamatórios. A cefaleia tensional pode
ser acompanhada de dor facial, cervical, no ombro e nas costas, estando
relacionadas com a ansiedade e fadiga (TUCKER, 2000).

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 Tende a aparecer inicialmente como uma sensação de pressão firme, não
pulsátil, distribuída por toda a cabeça ou localizada na região frontal, temporal e/ou
occipital. Ela aumenta de intensidade com a movimentação da cabeça ou sob
pressão digital nos músculos envolvidos. A dor pode surgir dessa constante tensão
de flexão e extensão das partes que unem a cabeça e o pescoço a partir da lesão,
espasmo do nervo e inflamação.

2.1.4.3 Ruídos nas articulações temporomandibulares

Os ruídos articulares apresentam-se na forma de estalidos ou crepitações.

O estalido articular é um som único, seco, de curta duração que pode
ocorrer durante a abertura e o fechamento mandibular. Está frequentemente
relacionado a alterações no disco articular. O disco assume uma posição
anteriorizada e quando se tenta movimentar a mandíbula, o côndilo não consegue
mover-se livremente, uma vez que o bordo posterior do disco interfere com esse
movimento. No momento em que o côndilo consegue ultrapassar a resistência
criada pelo bordo posterior do disco, é produzido um estalo. Isto caracteriza o que é
conhecido como deslocamento do disco com redução. Ocasionalmente, o côndilo
articular não consegue ultrapassar o bordo posterior do disco. Nessa situação, o
disco se transforma em uma barreira mecânica impedindo a translação normal do
côndilo, e com isso há limitação da abertura da boca e desvio dessa abertura para o
lado em que ocorreu o deslocamento do disco. Com o passar do tempo, a amplitude
de abertura da boca gradualmente vai aumentando. Isto é conhecido como
deslocamento do disco sem redução (BRUNO, 2004).
A crepitação articular é um som múltiplo que acompanha praticamente
todo o trajeto condilar e indica provável lesão do disco articular. É o barulho
característico de contato ósseo do côndilo com a eminência articular, sendo comum
nas doenças degenerativas. A crepitação lembra a sensação de se ter areia entre as
superfícies articulares quando se coloca os dedos indicador ou médio sobre a
superfície lateral da ATM e orienta-se ao paciente que faça movimentos de abertura
e fechamento. Nesse caso, o que ocorre é a ausência de superfícies articulares lisas

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e cobertas por uma fibrocartilagem íntegra. Com isso, obtém-se um ruído
semelhante ao de duas superfícies rugosas se atritando durante um movimento.

2.1.4.4 Restrição da função mandibular

A crepitação lembra a sensação de se ter areia entre as superfícies

articulares quando se coloca os dedos indicador ou médio sobre a superfície lateral
da ATM e orienta-se ao paciente que faça movimentos de abertura e fechamento.
Os valores médios para abertura da boca na população normal se situam entre 45
mm e 55 mm. Similarmente à dor, a limitação dos movimentos mandibulares pode
causar uma grande ansiedade nos pacientes, que podem relatar tanto uma
sensação geral de apertamento na face, o que provavelmente é uma disfunção
muscular, ou a sensação de que a mandíbula subitamente “travou”, o que
frequentemente está relacionado com problemas de deslocamento do disco da
articulação temporomandibular.

2.1.4.5 Sintomas musculares

A dor e a contratura muscular ao redor da mandíbula devem-se

principalmente ao uso excessivo da musculatura, frequentemente decorrente de um
stress psicológico que faz com que o indivíduo aperte firmemente ou ranja os
dentes. A maioria dos indivíduos consegue colocar as pontas dos dedos indicador,
médio e anular verticalmente no espaço entre os dentes frontais superiores e
inferiores sem forçar. Quando um indivíduo apresenta um problema relacionado à
musculatura em torno da articulação temporomandibular, esse espaço geralmente é
menor.
As desordens musculares podem ocorrer devido ao uso excessivo e
incorreto da ATM, em que os músculos sobrecarregados desenvolvem estados de
contraturas e espasmos dolorosos. Os músculos envolvidos nos movimentos da

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ATM são exatamente os envolvidos com o processo mastigatório. As atividades
parafuncionais são as grandes responsáveis pelo stress muscular que inicia com
situações de contratura, evoluindo para miosites.

2.1.4.6 Sintomas oftálmicos

Frequentemente, pacientes com disfunções temporomandibulares

apresentam sintomas como dor na região supraorbitária e nos olhos.

2.1.4.7 Sintomas otológicos

É comum pacientes com disfunções na ATM se queixarem de dor no ouvido.

O ouvido encontra-se contido no osso temporal e relaciona-se com o côndilo
mandibular, separado deste apenas pela parede timpânica. A proximidade do ouvido
com a ATM e os músculos da mastigação como também suas inervações comuns
no trigêmeo, criam uma condição frequente de dor reflexa (MACIEL, 1998).
Alguns outros sintomas no ouvido, que também podem ter origem por
problemas musculares são: dores reflexas no ouvido, sensações de ouvido
tampado, certos tipos de zumbidos ou barulhos no ouvido.

2.1.4.8 Sintomas labirínticos

As tonturas ou vertigens, também chamadas de labirintites são originadas, em

grande parte dos casos, devido a um ligamento que está em contato com o labirinto e
um músculo, que é tracionado quando ocorre um desequilíbrio na musculatura da
ATM, causando uma sensação de perda do equilíbrio ou tontura muitas vezes
bastante acentuada, que normalmente melhoram com o tratamento da ATM.

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 QUADRO 1 - RESUMO DA SINTOMATOLOGIA DAS DTMS
 Dor na ATM ou áreas vizinhas, espontânea ou à mastigação;
 Dor e espasmo nos músculos mastigatórios e da coluna cervical;
 Dor na região auricular, podendo irradiar-se para o ângulo mandibular;
 Zumbido ou sensação de bloqueio nos ouvidos;
 Dor na região dos olhos;
 Cefaleia;
 Estalido articular
 Crepitação articular
 Restrição da função mandibular;
 Sintomas labirínticos (tonturas, vertigens)
FONTE: Elaboração própria.

2.2 FATORES ENVOLVIDOS NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

Condições que podem predispor ao aparecimento das DTMS, causar seu

desencadeamento ou interferir no processo de cura das disfunções.

2.2.1 Alterações funcionais de oclusão/ausência de dentes

Alterações de oclusão podem estar relacionadas à discrepância de bases

ósseas maxilomandibulares ou a desarmonia dental. Como a manutenção da saúde
da articulação temporomandibular depende de uma boa oclusão, potencialmente,
todo portador de má-oclusão é candidato a ter problemas na articulação
temporomandibular.

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2.2.2 Hábitos parafuncionais

Certos hábitos podem causar pressões inadequadas na articulação

temporomandibular, causando microtraumatismos articulares. Com a continuidade
destes microtraumatismos, podem ocorrer alterações intra-articulares, como:
deslocamento de disco articular, alterações capsulares e ligamentares, diminuição
de líquido sinovial, entre outras. Estes hábitos inadequados podem induzir ou
agravar alterações estruturais. Por exemplo, abrasão dentária pode agravar
situações preexistentes, tais como mordida profunda ou um edentulismo parcial,
com perda da dimensão vertical e deslocamento mandibular. Em outros casos, o
bruxismo pode levar a uma nova posição intercuspidal e deslocamento mandibular
severo (FUZARO, 2007).
Entre os hábitos parafuncionais mais comuns, pode-se citar: apertamento
dental diurno ou noturno; apertamento de lábios; colocação de objetos entre os
dentes; apoio de mão na mandíbula; bruxismo; briquitismo; roer unhas ou remover
cutículas com os dentes; mastigar de um só lado; chupar ou morder o dedo; apoiar a
mão sobre o queixo enquanto dorme; dormir com travesseiros inadequados; apoiar
com o ombro o telefone de encontro com o ouvido.
Em especial, hábitos de apertamento dental, bruxismo e briquitismo,
ocasionam desgastes excessivos dos dentes.
O bruxismo é um hábito noturno, caracterizado pelo apertar ou ranger de
dentes, em que as forças sobre a musculatura mastigatória são excessivas,
produzindo dores de cabeça, problemas gengivais, desgaste do esmalte ou
mobilidade dental e disfunções temporomandibulares, entre outros sintomas
(FIGURA 23). Por ser um hábito noturno, muitas vezes, o paciente desconhece essa
realidade. Alguns dos principais sinais e sintomas do bruxismo são: acordar com os
músculos da face cansados ou doloridos; acordar com a mandíbula travada;
presença de desgaste nos dentes caninos.
Denomina-se briquismo, quando esse hábito é diurno.

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FIGURA 23 - DESGASTES DENTÁRIOS CAUSADOS PELO BRUXISMO E BRIQUISMO

FONTE: BARROS, 2008.

Pacientes portadores dos hábitos do bruxismo ou briquismo podem relatar

sensibilidade nos dentes ao ingerir alimentos gelados ou ácidos. Devido à abrasão
da superfície de mastigação, pode haver perda de parte do esmalte do dente,
expondo a dentina. É comum observar, uma cor escurecida na superfície de
mastigação dos dentes. O constante atrito ou aperto entre os dentes superiores e
inferiores podem causar problemas periodontais, como bolsas, retração gengival,
perda do tecido ósseo de sustentação e mobilidade dental (BARROS, 2008).

2.2.3 Tensão muscular

Condições de stress crônico podem tirar os músculos do estado de repouso

para um estado de contração excessiva. Essa hiperatividade dos músculos pode
fazer com que eles fiquem doloridos. Fatores tensionais levam, por vezes, o
indivíduo a assumir posturas errôneas da cabeça, dos ombros e mesmo de todo o
corpo, tendo como reflexo dor na musculatura cervical e cefaleias de tensão e
desencadeando mialgias, pontos de espasmo, contratura muscular e pontos gatilho
(trigger points).

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2.2.4 Respiração bucal

Respirar pela boca facilita a protusão da cabeça, abaixamento da mandíbula,

posição inferiorizada e anteriorizada da língua. A respiração bucal pode então,
aumentar a atividade dos músculos acessórios, como esternocleidomastóideos e
escalenos. Quando esses músculos se contraem e têm como ponto fixo o tórax, eles
puxarão para frente e para baixo as vértebras cervicais superiores onde elas se
originam (CARVALHO, 2008 e DOUGLAS, 1998).
Dessa forma o occipital se anterioriza, contudo os músculos cervicais
posteriores se contraem, exercendo uma força de extensão do occipital. Para regular
a linha da visão, os músculos da parte inferior da cervical e do quadrante torácico
superior, flexionam-se produzindo uma cifose torácica.
Com o occipital estendido, a boca se abre e a mandíbula retrai. Quando a boca
se fecha, os supra e infra-hióideos ficam mais tensos. A cabeça da mandíbula assume
uma postura mais posteriorizada comprimindo a zona retrodiscal e gerando dor. Uma
alteração da mandíbula pode ocasionar uma alteração da mecânica da ATM.

2.2.5 Traumas das estruturas mastigatórias e da coluna cervical

Traumas bruscos nas estruturas mastigatórias podem resultar em

alterações nas relações entre os maxilares, desencadeando uma DTM. Quando, por
razões diversas, a boca é mantida aberta de modo exagerado (em um tratamento
médico ou odontológico prolongado, por exemplo), poderá haver danos aos
ligamentos, à cápsula articular ou mesmo deslocamento de disco articular.
Uma condição frequentemente associada a acidentes de carro é a
aceleração/desaceleração cervical (whiplash). É caracterizada como o movimento
brusco da cabeça para frente e para trás, causando estiramento e compressão dos
componentes da articulação temporomandibular, podendo danificá-la.

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2.2.6 Disfunções sistêmicas

Alterações sistêmicas que comprometem outras articulações do corpo

podem atingir as articulações temporomandibulares, é o que ocorre nos casos da
artrite psoriática, lúpus e artrite reumatoide.

2.2.7 Fatores posturais

As DTMs podem ser desencadeadas ou agravadas por alterações do

padrão postural adequado. Estas podem alterar a posição do osso hioide e
consequentemente da posição postural da mandíbula (pela ação dos músculos
supra-hióideos). Podem ocorrer alterações morfofuncionais ao redor dos músculos
da cabeça, do pescoço e dos ombros.
Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes
estão intimamente relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de uma
delas pode afetar a função ou posição das outras. O equilíbrio entre os flexores e
extensores da cabeça e pescoço é afetado pelos músculos da mastigação e os
músculos supra e infra-hióideos. A desordem tanto nos músculos da mastigação
quanto nos músculos cervicais pode facilmente alterar este equilíbrio. Este equilíbrio
entre os grupos musculares opostos é visto na postura relaxada.
Uma alteração postural comum em pacientes portadores de DTM é o
posicionamento anterior da cabeça. Esta posição leva a hiperextensão da cabeça
sobre o pescoço, quando o paciente corrige para as necessidades visuais, flexão do
pescoço sobre o tórax, e migração posterior da mandíbula. Estes fatores podem
levar a dor e disfunção na cabeça e pescoço.
A postura da cabeça e do pescoço e a oclusão são mutuamente
relacionadas, assim, a postura ideal é dividida em três classes, sendo:

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 Classe I (oclusão normal): os dentes inferiores devem estar circunscritos
pelos dentes superiores, em intercuspidação máxima, os incisivos superiores
devem recobrir um terço dos incisivos inferiores (FIGURA 24 A);
 Classe II: recuo relativo da mandíbula, os molares superiores e inferiores
perdem a distância normal de meio dente de defasagem (FIGURA 24 B).
 Classe III: avanço da mandíbula para frente, posição baixa da língua.
Postura militar – cabeça para trás em retração, tórax inflado (FIGURA 24 C);

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FIGURA 24 - RELAÇÃO ENTRE A OCLUSÃO E A POSTURA

FONTE: Adaptado de GOMES, 2008.

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2.2.8 Fatores psicológicos

Os fatores psicológicos das DTMs são normalmente classificados em três

grupos: comportamentais, cognitivos e afetivos. Os fatores comportamentais
incluem hábitos bucais, postura da mandíbula e tensão muscular. Inclui
comportamentos observáveis das atitudes dos indivíduos. A categoria cognitiva
engloba sentimentos de como o indivíduo se sente frente a alterações de saúde,
crenças sobre a causa e o significado do sintoma. A categoria afetiva inclui
condições emocionais gerais (ansiedade, depressão, medo).

QUADRO 2 - RESUMO DOS FATORES ENVOLVIDOS NAS DTMS

Fatores predisponentes  Falta de dentes;
(aumentam o risco de  Alterações funcionais;
aparecimento de DTMs)  Hábitos parafuncionais;
 Respiração bucal;
 Tensão muscular.
Fatores de início  Trauma das estruturas mastigatórias;
(podem desencadear as  Atividades parafuncionais moderadas ou
DTMs) severas;
 Mudanças bruscas nas relações entre os
maxilares;
 Intensa tensão física ou psicológica súbita;
 Aceleração/desaceleração cervical (whiplash)
 Condições médicas que conduzem a
desarranjo estrutural.
Fatores perpetuadores  Fatores posturais;
(podem interferir no  Fatores oclusais;
processo de cura)  Fatores psicossociais;
 Disfunções musculares.
FONTE: Elaboração própria baseada em BRUNO, 2008.

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2.3 CLASSIFICAÇÃO DAS DTMS E CONDIÇÕES CLÍNICAS

Não existe consenso para a classificação das DTMs, porém de modo geral,
estas podem ser classificadas em:
 Anomalias de desenvolvimento;
 Disfunções musculares;
 Disfunções de interferência do disco articular;
 Osteoartrose;
 Alterações de mobilidade da mandíbula;
 Artrite reumatoide.

2.3.1 Anomalias de desenvolvimento

As anormalidades congênitas da articulação temporomandibular são

incomuns, porém, quando presentes, causam deformidades faciais e mau
alinhamento das arcadas dentárias, superior e inferior.
As alterações da mandíbula e da ATM incluem: hipoplasia (micrognatia):
mandíbula pequena; hiperplasia (prognatismo): mandíbula grande; displasia:
agenesia parcial ou completa da ATM ou malformação de suas partes e anomalias
pós-embrionárias; alterações da ATM ligadas a patologias congênitas primárias.

2.3.2 Disfunções musculares

Os músculos envolvidos com a ATM podem tornar-se cronicamente

dolorosos ou sensíveis em decorrência do stress de contração excessivo,
normalmente causado por condições psicossomáticas. As disfunções musculares
são as causas mais comuns de dores na cabeça e pescoço.

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 A queixa mais comum dos pacientes é a mialgia, caracterizada como uma
dor imprecisamente localizada que piora a movimentação e a palpação. Outra
queixa é a dor miofascial, condição semelhante à mialgia, adicionada da presença
de sensibilidade aos pontos gatilhos (trigger points). A miosite também pode
ocorrer. Trata-se de uma inflamação muscular aguda, dolorosa e generalizada
normalmente resultante de um processo infeccioso ou traumático.
O espasmo muscular é definido como uma contração muscular dolorosa
abrupta e involuntária acompanhada de dor severa e de alta intensa e enrijecimento
da musculatura envolvida. A contratura muscular é o encurtamento muscular
crônico associado a alterações das fibras musculares decorrentes da redução
prolongada da amplitude de movimento.
Os trigger points são focos de hiperirritabilidade muscular que quando
comprimidos, se mostram sensíveis localmente (latentes). Se estiverem
suficientemente hipersensíveis (ativos), podem desencadear um quadro de dor
referida, elevada sensibilidade, distúrbios neurovegetativos e alterações
proprioceptivas. Também podem localizar-se na pele, fáscias, ligamentos e
periósteos. Os músculos ligados à articulação temporomandibular, são
frequentemente sede de trigger points (FIGURA 25).

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 FIGURA 25 - TRIGGER POINTS NA MUSCULATURA DA ATM

FONTE: Adaptado de WIMBER, 2008.

2.3.3 Disfunções de interferência do disco articular

2.3.3.1 Deslocamentos do disco articular

Os deslocamentos articulares do disco são normalmente decorrentes do

rompimento ligamentar entre o disco e o côndilo da mandíbula com consequente
deslocamento do músculo pterigóideo lateral. O deslocamento mais comum é
anteromedial (FIGURA 26).

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FIGURA 26 - DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO ARTICULAR DA ATM

FONTE: Adaptado de THOMAS, 2008.

Podem ser classificados em três tipos:

 Deslocamento do disco com redução: o disco está deslocado da sua
posição em direção anterior e medial ou lateral, com redução em abertura
total, geralmente resultando em um ruído. Sinais e sintomas principais:
clique recíproco na ATM tanto em abertura como em fechamento, que
ocorre num ponto a pelo menos 5 mm a mais na abertura da distância
interincisal do que no fechamento e é eliminado em abertura protrusiva.
Clique na ATM nos movimentos de abertura e fechamento e reproduzível
em duas ou três tentativas consecutivas e clique durante excursão lateral
ou protusão em duas ou três tentativas consecutivas (FIGURA 27).
 Deslocamento de disco sem redução e com abertura limitada: o disco
está deslocado da sua posição normal para uma posição anterior e medial
ou lateral, com abertura mandibular limitada. Sinais e sintomas principais:
história de limitação significativa de abertura; excursão contralateral menor
que 7 mm e/ou desvio não corrigido para o lado ipsilateral na abertura;
distensão passiva aumenta a abertura por 4 mm ou menos, além da
abertura máxima não assistida; ausência de ruído articular ou presença de
ruído articular não satisfazendo critérios de deslocamento de disco com
redução (FIGURA 27).

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FIGURA 27 - DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO ARTICULAR DA ATM COM
E SEM REDUÇÃO

FONTE: Adaptado de THOMAS, 2008.

 Deslocamento de disco sem redução e sem abertura limitada: uma

condição em que o disco é deslocado da sua posição entre o côndilo e a
eminência para uma posição anterior e medial ou lateral, não associada à
abertura limitada. Sinais e sintomas principais: história de limitação
significativa da abertura mandibular; máxima abertura não assistida maior
que 35 mm; distensão passiva aumenta a abertura em 5 mm ou mais,
além da abertura máxima não assistida; excursão contralateral maior que
7 mm; presença de ruídos articulares não satisfazendo critérios de
deslocamento de disco com redução; nos casos que permitem exame por
imagens, pode-se utilizar a artrografia ou ressonância magnética que
revelam a posição do disco articular sem redução.

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2.3.3.2 Lesões traumáticas

O teto da fossa glenoide é uma camada muito fina de osso separando esta
da fossa craniana média. Este osso raramente é fraturado, apesar de em injúrias
severas o côndilo poder ser dirigido contra esta barreira fina. Isto é verdade por três
razões: o disco articular absorve o choque; a cabeça do côndilo é angulada para
adiante sobre o pescoço do ramo mandibular; o pescoço do côndilo, sendo muito
mais fino que o ramo ou o côndilo, tende a fraturar primeiro, protegendo o teto fino e
a fossa craniana média.
Os sinais e sintomas encontrados são: dor pré-auricular; dificuldade para
abrir a boca. Se apenas um lado for acometido, há um desvio da mandíbula para o
lado afetado. Frequentemente uma mordida anterior. O diagnóstico é baseado em
achados físicos e radiológicos. O tratamento constitui-se de fixação
maxilomandibular e às vezes redução cruenta.

2.3.3.3 Neoplasias

São incomuns. Entre os tumores benignos, pode-se encontrar: condroma,

osteocondroma e osteoma. Mais raramente entre os tumores benignos encontra-se:
mixoma, displasia fibrosa, granuloma de células gigantes, sinovialoma,
condroblastoma, osteoblastoma e hemangioma sinovial. Tumores malignos são
ainda mais incomuns: fibrossarcoma, condrossarcoma e mieloma múltiplo. Pode
haver invasão da ATM por tumores da bochecha ou parótida. Os sinais e sintomas
são: dor, movimento limitado da mandíbula e dificuldade de oclusão dentária. A
radiografia mostra destruição óssea, com imagens de aposição e reabsorção. O
tratamento é cirúrgico (FUZARO, 2008).

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2.3.4 Osteoatrose

Doença articular degenerativa progressiva de caráter não inflamatório. É

caracterizada pela deterioração e abrasão das cartilagens articulares e das
superfícies dos tecidos moles, além do espessamento e da remodelação dos ossos
subjacentes, com formação de cistos subarticulares. Costumeiramente, podem ser
sobrepostas por condições inflamatórias dolorosas. A sintomatologia inclui dor e
rigidez na face e mandíbula, dor na abertura bucal e durante a mastigação, restrição
da amplitude do movimento de abertura da mandíbula, travamento em abertura e
presença de ruídos articulares.

2.3.5 Alterações de mobilidade da mandíbula

A mandíbula pode apresentar duas situações extremas de problemas

funcionais: excesso de mobilidade (luxação) e redução de mobilidade
(anquilose).

2.3.5.1 Luxação da articulação temporomandibular

A luxação ocorre quando há perda total ou parcial do contato entre duas

superfícies articulares. Acontece quando o côndilo ultrapassa os limites dos
movimentos limítrofes da cavidade glenoide e não consegue retornar a posição
inicial funcional sem auxílio. Pode acontecer de forma uni ou bilateral. A unilateral
ocorre quando somente uma das articulações é atingida. A linha mediana
mandibular e o queixo são desviados para o lado oposto da luxação. Na bilateral,
não há desvio da linha mediana, porque as duas articulações são atingidas, porém o
indivíduo torna-se incapaz de fechar a boca.

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 A mandíbula permanece em posição aberta da boca quando luxada. Podem
ser definidas três formas: episódio simples agudo; luxação crônica recorrente;
luxação crônica permanente. A primeira requer redução manual sob anestesia local
e sedação ou anestesia geral. A luxação crônica recorrente e a luxação crônica
permanente podem requerer tratamento cirúrgico.
Podem ser classificadas em:
 Anterior (para frente): mais comum. Pode ser uni ou bilateral. Ocorre
quando o côndilo ultrapassa a eminência articular;
 Posterior (para trás): geralmente é bilateral e ocorre quando o indivíduo
sofre um traumatismo na região do queixo de frente para trás, forçando o
côndilo de encontro à parede timpânica, levando a fratura do colo do
côndilo;
 Cranial (para cima): traumatismos no corpo da mandíbula ou no queixo
podem levar o côndilo a romper o teto da cavidade glenoide, ficando em
contato com a fossa craniana.
 Lateral: pode ser para fora (a partir de um trauma, o côndilo se fratura e
se inclina para distal, ou a partir de uma fratura do côndilo oposto, a
mandíbula se desloca para distal); ou para dentro (o côndilo fraturado ou
a mandíbula se desvia para medial).
Em alguns casos, quando o indivíduo não consegue o fechamento por si
próprio, utiliza-se uma manobra, para recolocar a articulação, na sua posição
normal, dentro de sua cavidade. Quando não é possível, pode ser necessário utilizar
técnicas de sedação para possibilitar o relaxamento muscular e facilitar a
recolocação da articulação.
Existem fatores predisponentes para a ocorrência de luxações. Entre eles,
pode-se citar: fossa mandibular rasa ou eminência articular curta; formato divergente
entre côndilo, cavidade glenoide e disco articular; lassidão ligamentar, abertura
exagerada recorrente da boca (bocejo, gargalhada, vômito, grito); tratamento
odontológico prolongado, traumatismos, entre outros.

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2.3.5.2 Subluxação da articulação temporomandibular

É quando existe uma pequena diferença, mantendo ainda a cabeça da

articulação sobre o topo da eminência articular. Ao iniciar a abertura da boca, na
articulação, começa um processo de rotação da articulação e de translação (a
articulação caminha do fundo para a borda da cavidade, até a eminência articular).
Quando se abre a boca ao máximo, em uma articulação normal, essa cabeça deverá
parar no ápice dessa eminência, sem ultrapassá-la.
Na subluxação interna, o disco localizado no interior da articulação está
localizado à frente de sua posição normal. Na subluxação interna sem redução, o
disco nunca desliza de volta para a sua posição normal e o movimento da
articulação é limitado. Na subluxação interna com redução (mais comum), o disco
está localizado à frente de sua posição normal apenas quando a boca está fechada.
Quando a boca é aberta e a mandíbula desliza para frente, o disco retorna à sua
posição normal, produzindo um estalido ao retornar. Quando a boca é fechada, o
disco desliza novamente para frente e, frequentemente, produz outro som. Em
muitos casos, o único sintoma desta disfunção é a produção de estalido quando a
mandíbula é aberta ou movida lateralmente.

2.3.5.3 Anquilose

A anquilose é a perda parcial ou total dos movimentos mandibulares

resultante da fusão de ossos da articulação ou da calcificação dos ligamentos
periarticulares, limitando ou bloqueando os movimentos mandibulares. Tipicamente,
a calcificação dos ligamentos periarticulares é indolor, mas a abertura da boca é de
2,5 cm ou menos. A fusão dos ossos da articulação causa dor e limita com mais
intensidade os movimentos mandibulares.
Pode ser dividida em: fibrosa e óssea. Na anquilose fibrosa, a articulação
é substituída por tecido fibroso, impedindo a excursão normal do côndilo e
geralmente o paciente apresenta abertura limitada de boca. Na anquilose óssea, a

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ATM está totalmente fundida no osso temporal e na mandíbula e ocorre o
impedimento total dos movimentos.
As causas mais comuns são: trauma e artrite reumatoide, eventualmente
anormalidades congênitas, infecções e neoplasias. Ao RX pode-se observar:
deformidade condilar, estreitamento e irregularidade do espaço interarticular ou
obliteração da morfologia normal do osso. O tratamento é normalmente cirúrgico
(FUZARO, 2008).

2.3.5.4 Artrite reumatoide

A artrite reumatoide afeta a ATM em apenas 17% dos indivíduos que a

apresentam. Quando a artrite reumatoide é grave, especialmente em indivíduos
jovens, a parte superior da mandíbula pode sofrer degeneração e diminuir de
tamanho. Essa lesão pode acarretar um desalinhamento súbito de muitos ou de
todos os dentes superiores e inferiores (má oclusão). Se a lesão for grave, a
mandíbula pode fundir-se ao crânio, levando a um processo de anquilose e limitando
a capacidade de abrir a boca.
Em geral, a artrite reumatoide afeta as duas articulações
temporomandibulares de forma similar. O movimento mandibular costuma ser
suficiente para as atividades normais, embora a mandíbula não abra tanto quanto de
costume. A artrite reumatoide da articulação temporomandibular é tratada com os
medicamentos usados para a artrite reumatoide de qualquer articulação. A
manutenção da mobilidade articular e a prevenção de anquilose são particularmente
importantes.

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FIM DO MÓDULO II

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