A ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Cristiano Modenesi Moreira1, Daniela Tarabal Veloso 2, Alfeu Saraiva3

1- 2
Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações –UNINCOR - INCIS – Betim
cmodenesibh@yahoo.com.br, danitarabal@globo.com
3
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento - IP&D, Universidade do Vale do Paraíba -UNIVAP
Av. Shishima Hifumi, 2911 - Urbanova 12244-000 - São José dos Campos -SP – Brasil.

Resumo - Nos últimos anos, a região crânio facial vem recebendo uma abordagem multidisciplinar.
Fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos tornaram-se grandes aliados na busca pelas possíveis causas
da disfunção temporomandibular (DTM). Este artigo tem como o objetivo reunir e verificar os fatores
envolvidos na síndrome dolorosa musculoesquelética orofacial. Os principais estudos mostraram que o
diagnóstico preciso e o tratamento adequado podem vir a ser confusos e difíceis devido à dificuldade de
classificação dos sintomas relatados pelos pacientes dentro de apenas uma patologia. Além disso, o
paciente pode sofrer de mais de uma desordem, sendo necessário diferenciar a desordem primária da
secundária. Conclui-se que, apesar de anos de estudo, ainda não há um consenso sobre os diferentes
diagnósticos da disfunção temporomandibular. A dor oriunda da disfunção temporomandibular é
musculoesquelética, ou seja: pode ser de origem articular, muscular ou mista.

Palavras-chave: articulação temporomandibular, dor muscular, dor orofacial, disfunção temporomandibular.

Área do Conhecimento: IV – Ciências da Saúde

Introdução valorizavam os problemas emocionais ou

Historicamente, os pacientes portadores de
disfunção temporomandibular (DTM) eram
considerados ansiosos e sugeria-se que a dor e a
disfunção decorriam dessa condição. Não existem
diferentes perfis psicológicos entre os subgrupos
de DTM, embora fatores psicológicos sejam
importantes na evolução de casos clínicos. É
fundamental o diagnóstico correto em dor orofacial
para evitar o risco de designar como psicológicas
aquelas decorrentes de dores não identificáveis,
como tumores ou infecções[1].
O difícil diagnóstico e a escassa fonte de
consulta bibliográfica compreensível para o
diagnóstico diferencial prático da dor orofacial,
tornam o tratamento cansativo e a analgesia uma
ilusão para o cliente[2,3].
As possíveis causas para o surgimento dos
sintomas orofaciais são: traumas diretos e
indiretos à articulação, alterações esqueléticas,
posturais, oclusais sistêmicas ou locais, hábitos
parafuncionais e questões psicossociais[3,4,5,6,7].
Podem estar associadas, alterando o equilíbrio
funcional do sistema estomatognático,
caminhando, assim, em direção à disfunção e
patologia. Em virtude das limitações de cada
profissão, é de extrema importância o trabalho
multidisciplinar para discussão clínica/diagnóstica
e abordagem terapêutica eficaz[3,7,8,9]. Afirma-se
que, em termos odontológicos, vivemos em uma
época plena de uso de placas, que foi seguida por
um período de valorização dos problemas
oclusais, e este foi seguido por outro no qual se
psicológicos e, aparentemente, vivemos outra
época de enfoque quase exclusivo aos problemas
musculares[3].
Este artigo tem como objetivo verificar os
fatores envolvidos na síndrome dolorosa
musculoesquelética orofacial tais como, causas,
diagnóstico e tratamento.
Revisão de Literatura
A dor oriunda da DTM é musculoesquelética,
ou seja: de origem muscular, articular ou mista. A
denominação DTM engloba as condições
dolorosas crônicas decorrentes dos músculos
mastigatórios, das articulações
temporomandibulares e das estruturas associadas.
A designação DTM é genérica e refere-se a vários
subgrupos de dores musculoesqueléticas,
preferencialmente crônicas, relacionadas à
atividade mandibular[10]. Este conceito sugere
que o diagnóstico em DTM deve englobar o
aspecto físico, da forma corriqueira como se faz na
atualidade, e os aspectos emocionais e
comportamentais dos pacientes. Se este conceito
de dor crônica for mantido para DTM, é necessário
distinção em relação à dor muscular aguda, como
ocorre nos traumatismos, no pós-operatório ou na
resposta inibitória central frente à lesão no
segmento orofacial[2]. A Academia Americana de
Dor Orofacial estima que 80% da população
americana têm algum sinal ou sintoma de DTM,

IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e 1670

V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
sendo que 5% dessa população necessita de
alguma forma de tratamento.
A etiologia da DTM é considerada
multifatorial. A sintomatologia clínica dá a nítida
sensação de que a etiologia desta doença
abrange importantes elementos funcionais (fatores
neuromusculares), anatômicos (oclusais,
articulares) e psicossociais (estresse, sexo)[9]. O
grande problema na aceitação de que os fatores
oclusais seriam os maiores responsáveis pelas
DTMs baseia-se em fatos bem demonstrados. Há
uma enorme parcela da população com
interferências oclusais e livres de sintomas,
pacientes com oclusão perfeita e com sintomas de
DTM e a significativa recidiva de sintomas em
pacientes tratados com correção
oclusal[11,12,13,14]. Há uma maior prevalência de
DTMs na faixa etária entre 20 e 40 anos, sendo as
mulheres mais acometidas que os homens numa
proporção de 5:1[12,13,14]. A gravidade da
disfunção é variável de indivíduo para indivíduo,
ou seja, o grau de DTM não tem nenhuma
predileção[15]. Ainda não há um consenso sobre a
classificação dos diferentes diagnósticos da DTM.
Formas foram propostas sendo óbvia, a
inexistência de uma classificação ideal e
suficientemente específica, a fim de se fazer um
diagnóstico preciso e significativo entre os
subtipos de DTM . Dois grupos distintos se
destacam: as disfunções articulares e as
musculares. No entanto, pode ocorrer a fusão
destas duas entidades sendo que, o paciente, se
encontrará em um estado de dor articular podendo
secundariamente gerar dor muscular, ou vice-
versa, e com o tempo torna-se difícil distinguir a
origem da condição álgica[16].
Dentre os problemas articulares encontramos
as condições inflamatórias e não-inflamatórias. A
maioria das inflamações da ATM é parte da
sobrecarga mecânica e de microtraumas
repetitivos, ou parte de uma doença inflamatória
articular geral, como a artrite reumatóide, artrite
reumatóide juvenil, artrite psoriática ou a
espondilite anquilosante. A sinovite geralmente
acompanha outras disfunções da ATM. As
condições não-inflamatórias incluem as incomuns
disfunções de desenvolvimento/crescimento
adquiridas como aplasias, agenesias, hiperplasias
e neoplasmas; desvios da forma dos componentes
da articulação como doença articular
degenerativa, também denominado osteartrose;
desarranjos mecânicos como os deslocamentos
do disco com e sem redução; e aderência articular.
As desordens musculares são geralmente
descritas como contraturas, mioespasmos,
miosites, dor miofascial, atividades parafuncionais
e fibromialgia. A defesa muscular dos principais
músculos da mastigação pode instalar-se em
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resposta aos distúrbios articulares. A
hiperatividade e a hipertonia dos músculos da
mastigação levam ao aumento da pressão intra-
articular, de modo a exacerbar a sensibilidade
dolorosa local da musculatura, a tendinite, os
pontos-gatilhos e a inflamação da articulação[17].
A dor articular é tipicamente unilateral,
localizada e quase sempre relacionada à função
mandibular. Uma vez que não há inervação nas
superfícies articulares, a artralgia pode originar-se
somente dos nociceptores localizados nos tecidos
moles como os ligamentos do disco, a cápsula
articular e os tecidos retrodiscais. A estimulação
nociceptiva cria uma ação inibitória nos músculos
que movem a mandíbula, desta forma, quando a
dor é sentida subitamente sem ser esperada, o
movimento mandibular cessa imediatamente.
Quando aguda, ela pode ser acompanhada por
edema na região pré-auricular e hiperalgesia desta
área. Com o passar do tempo, a dor aguda pode
gerar sensibilização central, atividade muscular
secundária e espalhamento da dor. A dor articular
crônica é normalmente desencadeada por algum
movimento mandibular, é de intensidade leve a
moderada, e nem sempre restringe a função[2,4].
Usualmente a disfunção se apresenta como
uma ruptura do movimento normal côndilo/disco
com produção de ruídos articulares. Pode também
se apresentar como uma sensação de travamento
quando o paciente abre a boca podendo
permanecer nesta posição. Alguns destes
problemas são devidos a um desarranjo ou
alteração na inserção do disco ou do côndilo;
outros são devidos à incompatibilidade entre as
superfícies articulares do côndilo, disco e fossa,
outros ainda são devidos ao fato de que estruturas
relativamente normais foram estendidas além de
seu grau usual de movimento como no caso dos
ligamentos colaterais do disco e dos tecidos
retrodiscais.
O alongamento permanente dos ligamentos
colaterais favorece o movimento de deslizamento
puro do côndilo no compartimento inferior, o que
não ocorre em articulações normais sadias[18]. As
possíveis lesões dos ligamentos de suporte,
resultantes de macrotraumatismos como cirurgias
intrabucais, intubação, trauma direto e esforço
excessivo de abertura têm sido implicadas no
desenvolvimento das disfunções articulares.
Foi sugerida também uma relação de causa e
efeito entre as hipermobilidades articulares
generalizadas e as disfunções. Na realidade, uma
alta freqüência de indivíduos que se encaixam nos
critérios clínicos de hipermobilidade articular é
relatada entre os pacientes com DTMs. Contudo, é
incerto se a hipermobilidade seria um fator
etiológico ou um possível efeito[19]. Quanto à
interferência do disco com redução, um ajuste
1671
repentino do disco e do côndilo durante o
movimento condilar pode vir freqüentemente
acompanhado de um estalido. Se este ruído é
único e, se ele ocorre no movimento de abertura, é
então chamado genericamente de desarranjo
interno e representa um estágio muito precoce da
desordem. O volume do ruído da articulação pode
estar associado à energia desenvolvida pelo
sistema antes da sua liberação. O estalido de
abertura pode ocorrer em qualquer tempo durante
o movimento dependendo da morfologia do
disco/côndilo, tração muscular e tração dos tecidos
retrodiscais. O estalido pode ocorrer no ato do
fechamento da mandíbula e quase sempre
ocorrendo muito próximo da posição de
fechamento ou intercuspidação. Estará instalado
então o segundo estágio de desordem interna o
que pode ser denominado de estalido recíproco
sendo observado ruído tanto no movimento de
abertura quanto no fechamento. Esta condição,
quando crônica, implicará em uma perda da
elasticidade da lâmina retrodiscal superior sendo
que, esta é a única estrutura capaz de promover a
retração do disco no movimento de fechamento
mandibular[16]. A hiperatividade muscular,
entretanto, por alguma razão, pode mudar a
relação funcional existente entre o disco e o
côndilo como no caso de uma tensão excessiva
exercida pelo músculo pterigóideo lateral superior
puxando o disco ântero-medialmente. Na posição
articular fechada há pouca força de resistência
fornecida pela lâmina retrodiscal superior; assim a
posição mediana e anterior são mantidas.
Posteriormente quando a borda posterior do disco
torna-se afinalada, ele é puxado progressivamente
dentro do espaço interdiscal e o côndilo fica
posicionado neste região do disco. O disco é
então chamado de funcionalmente deslocado e o
paciente pode sentir sua boca como se estivesse
travada. Este estágio é conhecido também pelo
nome de deslocamento funcional do disco sem
redução ou “closed lock”[20,18].
Entretanto, permanece um tanto quanto
controverso o papel funcional e disfuncional do
músculo pterigóide lateral superior. Um cuidadoso
trabalho de dissecação demonstrou pequeno
número de fibras desse músculo inserido no disco
em torno de 60% da amostragem. Nos 40%
restantes, não foi encontrada nenhuma inserção
muscular no disco. Esta variabilidade estrutural
permite a possibilidade de que esse músculo
possa exercer, em certos casos, uma força
anterior no disco, e que associado a fatores como
contratação prolongada (bruxismo), posição
condilar (oclusão e/ou postura), lesão de
ligamentos (traumatismos), pode provocar o
deslocamento do disco articular[21]. O
deslocamento do disco pode dar início a inúmeras
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outras desordens articulares de caráter
inflamatório como a artrite, capsulite e retrodiscite
com sinais e sintomas clássicos dessa condição e
muito bem relatada na literatura atual. A
inflamação da membrana sinovial leva a uma
diminuição da lubrificação, e por conseguinte
acorrerá aderências articulares. Este evento é
seguido por uma fibrose capsular, na qual
resultará em hipomobilidade da articulação[23].
A doença articular degenerativa, que é
usualmente associada com um deslocamento do
disco articular afeta predominantemente os
elementos anatomofuncionais da articulações[7,4].
A doença é caracterizada basicamente pela
deformação e erosão das cartilagens das
superfícies dos tecidos moles e variados níveis de
espessamento e remodelação do osso subjacente.
A crepitação é comum nesta desordem. Dentro
ainda das disfunções articulares, as aderências
representam uma provável alteração no
metabolismo do líquido sinovial e sua ação
lubrificadora dos tecidos moles articulares. São
caracterizadas pela união das superfícies
articulares, em geral, relacionadas ao bruxismo ou
apertamento cêntrico onde a carga condilar
estática, vertical e prolongada sobre os tecidos
moles diminui significativamente a lubrificação.
Clinicamente, é comum o relato de que pela
manhã a articulação está presa ou rígida e com o
esforço da abertura e movimento ocorre um único
estalido. Logo após o grau de abertura se
normaliza caracterizando uma nova lubrificação e
cessação da aderência[7]. Pacientes com
fibromialgia também apresentam sintomas de
DTM, mas poucos relatam sobre a relação clínica
existente entre essas duas entidades[3]. Por isso,
há necessidade de avaliação criteriosa de todos
os fatores envolvidos na condição dolorosa, para
estabelecer se a queixa de dor craniofacial é de
origem exclusivamente local, ou se é manifestação
secundária da condição sistêmica e, em qualquer
situação decidir sobre a necessidade de controle
de fatores agravantes locais. [23]. Em estudo
realizado com o objetivo de investigar o curso
natural da dor orofacial definida pelo Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (RDC/TMD) após 5 anos de diagnóstico
e, analisar os fatores que poderiam contribuir com
o prognóstico da doença, foram avaliados os
aspectos psicológicos e comportamentais dos
pacientes. Chegou-se à conclusão de que as
desordens classificadas pelo RDC/TMD são
predominantemente de caráter crônico, com 31%
dos pacientes apresentando persistência dos
sintomas, 36% apresentando estados de remissão
e recidiva, e 33% apresentando remissão. Os
autores não puderam esclarecer quais fatores
poderiam afetar o prognóstico da moléstia.
1672

Resultados
A etiologia da DTM é multifatorial e deve
abranger importantes elementos funcionais,
anatômicos e psicosociais [9]. Dois grupos
distintos de DTM se destacam: as disfunções
articulares e as musculares. No entanto, pode
ocorrer fusão destas duas entidades sendo que, o
paciente, se encontrará em um estado de dor
articular podendo secundariamente gerar dor
muscular ou vice versa[16]. Em quadros
complexos de DTM, onde observamos tanto
comprometimento do componente articular quanto
da musculatura mastigatória, seria viável, a
realização de inúmeros testes ou provas
diagnósticas objetivas para que se entre em um
consenso sobre a causa primária. Durante as
sessões de tratamento, a relação
terapeuta/paciente deixa um pouco de lado o
aspecto profissional para uma relação mais
pessoal, mediada por uma sensação de
segurança/confiança que o paciente deposita no
profissional. É justamente nesse período que se
observam fatores obscuros como o aspecto
psicológico da pessoa, seu cotidiano, sua postura
tanto estática quanto dinâmica e até mesmo diante
de situações corriqueiras que deflagram um
quadro patológico específico. Posteriormente,
a correção do quadro etiológico suspeito para tal
moléstia será realizado.
Conclusão
As DTMs causam freqüentemente dor crânio-facial
crônica. Como essas disfunções compõem-se de
vários sub-grupos, é necessário que eles sejam
reconhecidos para que o tratamento apropriado
seja aplicado. A distinção entre dor aguda e
crônica, articular e muscular é importante para
estabelecer o método de tratamento, a eliminação
dos fatores causais é indispensável. As alterações
da postura mandibular e cervical devem ser
corrigidas em associação com a correção de
outros fatores locais ou sistêmicos contribuintes
para a dor. A fisioterapia ocupa uma posição
importante no manejo dos sinais e sintomas dos
problemas orofaciais, principalmente em relação à
restauração da função do sistema
craniocervicomandibular, à correção das
alterações posturais, ao aumento da consciência
corporal e à prevencão de problemas futuros.
IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
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