RESUMO:

A esclerose lateral amiotrófica é descrita como uma condição neurodegenerativa e

debilitante do sistema nervoso central e periférico, sendo a manifestação
morfológica mais comum entre as doenças que afetam o neurônio motor. Embora
seja rara, apresenta uma alta taxa de letalidade e se manifesta indiscriminadamente
em nível global. A degeneração resultante da fisiopatologia da esclerose lateral
amiotrófica se mostra de grande importância para as investigações da enfermagem,
no que diz respeito ao cuidado e alívio por meio da organização de uma assistência
de enfermagem superior nas ações e intervenções realizadas. Neste estudo em
questão, foi realizado uma revisão de literatura, analisando diversos artigos de
periódicos científicos e revistas, juntamente com livros relevantes ao tema abordado.
A intenção foi apresentar, de forma fundamentada, a fisiopatologia como um
elemento vital na área científica, conectando-a com a metodologia descrita no
desenvolvimento da pesquisa em foco, que diz respeito à prática de cuidados de
enfermagem.

INTRODUÇÃO:

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), conhecida como uma doença neuromotora,

afeta o sistema nervoso central e periférico. Sua origem é misteriosa e causa
progressiva incapacidade à medida que avança fisiopatologicamente. Caracteriza-se
pela deterioração lenta e irreversível dos neurônios motores superiores e inferiores,
localizados no tronco cerebral, medula cervical, torácica e lombossacra. A ELA é a
condição mais comum entre as doenças do neurônio motor, sendo descrita como um
distúrbio difundido de interação entre neurônios e a subsequente associação com os
músculos (MITCHELL; BORASIO, 2007; WIJESEKERA; LEIGH, 2009; ROWLAND;
NEIL, 2001).

ASPECTOS GERAIS, SINAIS E SINTOMAS:

De forma geral, os sintomas clínicos observados durante o desenvolvimento da ELA

incluem manifestações como fraqueza muscular, dificuldade de engolir, contrações
musculares involuntárias e outras resultantes de deteriorações neuromusculares
e/ou motoras. Todas essas estão ligadas ao comprometimento de dois tipos de
neurônios motores que são afetados: os neurônios motores superiores (NMS), ou o
1
primeiro neurônio, também conhecidos como células de Betz, localizados na região
motora do cérebro (giro pré-central); e os neurônios motores inferiores (NMI), ou o
segundo neurônio, presentes no tronco cerebral e na parte anterior da medula
espinhal. Os NMS controlam a atividade dos NMI por meio de mensagens químicas
(neurotransmissores). A ativação dos NMI permite a contração dos músculos
voluntários do corpo. Os NMI no tronco cerebral ativam os músculos da face, boca,
garganta e língua, enquanto os NMI na medula espinhal ativam todos os outros
músculos voluntários do corpo, incluindo os dos membros (superiores e inferiores),
tronco, pescoço e diafragma. (STEINER, 2008).

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A base para o diagnóstico clínico são os locais iniciais de comprometimento no

sistema nervoso (neurônios motores superiores, neurônios motores no tronco
cerebral e neurônios motores espinhais). A presença de sinais e sintomas
característicos é o que define o comprometimento em cada um desses locais.

DISFUNÇÃO DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR

- falta de força

- reflexos tendíneos ativos

- presença de reflexos anormais (sinal de Babinski e outros).

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DISFUNÇÃO DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR

- falta de força

- fasciculações

- atrofia

- atonia

DISFUNÇÃO DOS NEURÔNIOS MOTORES DO TRONCO CEREBRAL

- dificuldade para engolir

- dificuldade na articulação da fala

A categorização das DNM é baseada em vários critérios, tais como a síndrome

clínica, com destaque para o envolvimento dos diferentes tipos de neurônios
motores, alterações morfológicas, padrão de herança, descobertas eletrofisiológicas,
e anormalidades bioquímicas e imunológicas (COLLETTE; GUY, 2002; ROBERT;
BROWN, 2013).

O cuidado ao paciente com ELA se destaca pela sua natureza contínua e paliativa,
com o objetivo de reforçar os princípios holísticos preconizados pelas ciências da
saúde e reduzir os encargos decorrentes da perda de autonomia, que pode levar a
fragilidades emocionais e psicológicas. Embora a ocorrência da ELA seja rara em
termos de incidência e prevalência global, a sua letalidade e as taxas de
sobrevivência dos pacientes representam uma preocupação para a população em
geral, bem como para aqueles envolvidos nos cuidados e intervenções de saúde
paliativos necessários (MITCHELL; BORASIO, 2007; ROBERT; BROWN, 2013).

A expressão "esclerose" morfologicamente indica, em determinado contexto, a

"rigidez" de uma estrutura específica, resultando na perda de sua funcionalidade
distinta e afetando de forma sistêmica os complexos associados e adjacentes a essa
estrutura. O termo "lateral" refere-se à localização anatômica da degeneração,
particularmente na porção lateral da medula espinhal (NASCIMENTO; RODRIGUES;
NUNES, 2005; SARDELLI, 2014).

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Portanto, o termo amiotrófico indica um processo patológico que leva à morte dos
neurônios pela interrupção do fornecimento de tecidos, crucial para a homeostase
local e manifestado clinicamente pela fraqueza muscular (NASCIMENTO;
RODRIGUES; NUNES, 2005; SARDELLI, 2014). Assim, ao explicar a importância
desses termos, evidencia-se a influência típica e disseminada da fisiopatologia da
ELA, essencial para a compreensão inicial. No ano de 1830, o cirurgião e anatomista
Sir Charles Bell fez o primeiro relato de semelhança nos sintomas, observando a
associação nervosa entre a fraqueza muscular e a preservação parcial da
sensibilidade. Mais tarde, outros neurologistas nomearam essa condição como
"atrofia muscular progressiva", um termo considerado genérico, porém estabelecido
(SARDELLI, 2014).

No ano de 1869, Jean Charcot, um renomado professor de neurologia, elucidou

inicialmente o complexo neuropatogênico, identificando tanto a paralisia bulbar
progressiva quanto a esclerose lateral primária (ELP), ao mesmo tempo em que
destacava suas diferenças da esclerose lateral amiotrófica (ELA), definindo os
aspectos periféricos e estabelecendo os fundamentos científicos essenciais para
distinguir os diagnósticos e as pesquisas subseqüentes (SARDELLI, 2014).

Mesmo sendo menos comum, a expressão "doença do neurônio motor" passou a ser
utilizada em 1933 para agrupar e classificar as diferentes manifestações de forma
unificada, como subtipos (SARDELLI, 2014). Contudo, entre as décadas de 20 e 40,
a ELA começou a ser popularmente conhecida como doença de Lou Gehrig nos
Estados Unidos, devido à grande notoriedade do jogador de esportes que também
foi vítima dessa condição (SARDELLI, 2014).

No Brasil, o primeiro relato de explicação científica rigorosa, precedido por estudos

clínicos e epidemiológicos, remonta a 1909, quando um caso clínico foi publicado na
revista "Brazil-Medico" pelo renomado Dr. Cypriano de Freitas, professor da
faculdade de medicina do Rio de Janeiro, conhecido por sua minuciosa observação
dos sintomas manifestados e da progressiva inclinação para precisão no diagnóstico
(SARDELLI, 2014; QUADROS, 2006).

Após a pesquisa clínica do Dr. Cypriano, que serviu como base para futuros estudos
acadêmicos devido ao crescente interesse acadêmico e rigor científico, o Dr.

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Gonçalves Viana investigou dois casos clínicos. A defesa de sua tese se baseou nos
estudos realizados em um dos pacientes mencionados, levando-o a reflexões
importantes sobre a fisiopatologia, um tema pouco explorado no Brasil (SARDELLI,
2014; QUADROS, 2006).

Embora a existência de estudos sobre uma causa comum ou relativamente

sistemática desde os primórdios seja evidente, a ELA envolve uma diversidade de
fatores e conseqüências desencadeantes: excitotoxicidade (VAROQUAUX et al.,
2002); auto-impunidade por estímulos extrínsecos ou condições genotípicas
(NORDON; ESPÓSITO, 2009); estresse oxidativo (D’AMICO et al., 2013); lesão
mitocondrial (MENZIES; INCE; SHAW, 2002); disfunções devido a polimorfismos em
subunidades dos neurofilamentos (TOMKINS, 1998); apoptose (SATHASIVAM;
INCE; SHAW, 2001), entre outras abordagens que complicam a possibilidade de um
consenso causal.

Funções Não Comprometidas

As capacidades mentais e psíquicas costumam permanecer inalteradas na ELA.

Não há impactos nas funções corticais superiores, tais como inteligência, juízo,
memória e órgãos sensoriais. De forma geral, as funções autonômicas se mantêm
íntegras, envolvendo a atividade cardíaca, digestão, micção, defecação, regulação
da pressão sanguínea e temperatura. Os sentidos, como o tato, audição, visão e
olfato, também permanecem preservados. A percepção da dor se mantém normal. A
função sexual normalmente não é afetada, e o controle fecal e urinário
frequentemente se mantém íntegros mesmo em fases avançadas da doença,
embora a constipação possa ocorrer devido à fraqueza muscular na parede
abdominal e à imobilidade nos estágios mais tardios. Os músculos responsáveis
pelo movimento dos olhos costumam permanecer sem alterações.

EPIDEMIOLOGIA

Mesmo sendo considerada uma doença rara, a ELA / DNM afeta aproximadamente
1 em cada 100.000 pessoas por ano, tendo um grande impacto tanto pessoal como
socioeconômico no indivíduo e na sociedade. Ao considerar que uma família
completa tem 3 gerações, cada indivíduo tem 2 filhos e cada geração dura 20 anos,
estima-se que 1 em cada 200 indivíduos possui um familiar afetado pela ELA.
5
Exceto por um pequeno surto no Pacífico Ocidental, onde a ELA se tornou
epidêmica, a sua incidência é semelhante em todo o mundo. Aparentemente, a
frequência da doença tem aumentado de forma constante e não parece estar
relacionada à melhoria na capacidade dos médicos de diagnosticá-la.

De forma mais ampla, na pesquisa sobre ELA, observa-se que homens são mais
afetados que mulheres na proporção de 2:1 e que brancos são mais impactados que
negros. A idade média de início é aos 57 anos, um pouco mais precoce nos homens.
Cerca de 4% a 6% dos casos são diagnosticados em indivíduos com menos de 40
anos. A forma esporádica é a mais frequente, correspondendo a aproximadamente
90% de todos os casos no mundo.

A média de tempo de vida dos pacientes após o aparecimento dos sintomas é de 3 a

5 anos. Nos casos com comprometimento bulbar (Paralisia Bulbar Progressiva), a
expectativa de vida é menor, variando de 6 meses a 3 anos. Por outro lado, há
indivíduos que conseguem viver mais de uma década com a doença. Um exemplo
notável é a longevidade de Stephen Hawking, que, apesar de receber um
prognóstico desfavorável em 1964, aos 21 anos, ainda está vivo e ativo, superando
todas as restrições impostas pela doença.

Na análise de estudos epidemiológicos, é relevante considerar as três

manifestações da doença: ELA esporádica (forma clássica), ELA familiar e ELA do
Pacífico Oeste. A ELA familiar é caracterizada por uma herança autossômica
dominante e apresenta um quadro clínico semelhante à forma esporádica.

Na região do Oeste do Pacífico, mais especificamente na Ilha de Guam, localizada a

2.400 km ao sul do Japão e 2.000 km a leste das Filipinas, a população chamorra é
afetada pela ELA em uma proporção 50 a 100 vezes maior do que o restante do
mundo. Os sintomas clínicos são semelhantes aos encontrados em outros países,
porém frequentemente estão ligados a características clínicas e anatomopatológicas
de parkinsonismo e demência tipo Alzheimer. A falta de um padrão hereditário
definido, juntamente com a concentração em certas famílias, levou à especulação de
que certos aspectos genéticos poderiam favorecer o desenvolvimento da doença
quando as pessoas são expostas a certos fatores tóxicos.

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FISIOPATOLOGIA

O processo fisiopatológico da Esclerose Lateral Amiotrófica envolve diferentes

elementos que, por vezes, estão ligados às teorias causais. No entanto, é
principalmente reconhecido como o principal princípio a degeneração seletiva dos
neurônios motores do córtex motor primário e dos cornos anterolaterais da medula
espinhal.

Propagar esse mecanismo, mesmo no campo acadêmico, tem o objetivo de revelar

a ligação entre o desconhecimento e a disfunção no lidar com suas conseqüências.
De acordo com isso, é fundamental para profissionais de saúde, sendo agentes
científicos, compreender os termos e conceitos que envolvem a neurofisiologia. O
neurônio, célula que representa a unidade funcional e estrutural do sistema nervoso,
é responsável por transmitir impulsos elétricos que mantêm a estabilidade interna e
sustentam a integridade dos tecidos, incluindo das glândulas aos órgãos, de maneira
sistemática (ROWLAND; NEIL, 2001; HAMMER; STEPHEN, 2016).

Fisiologicamente semelhante à estrutura morfológica típica das células, esta

entidade apresenta um núcleo celular, assim como o axônio, uma estrutura
ramificada que comunica com os neurônios próximos, e os dendritos, pequenas
extensões ramificadas ligadas ao núcleo celular que recebem os sinais elétricos
(ROWLAND; NEIL, 2001; HAMMER; STEPHEN, 2016).

A capacidade de comunicação do axônio possibilita a interação com outros

neurônios, por meio de sinapses, que ocorrem principalmente entre axônios e
ocasionalmente entre dendritos. Esse processo é fundamental para a transmissão
eficaz do fluxo elétrico das informações entre as células. A sua ausência resulta em
desequilíbrio eletrolítico generalizado, conforme apontam ROWLAND e NEIL (2001)
e HAMMER e STEPHEN (2016).

Localizados na área do tronco encefálico, derivados claramente do córtex motor,

estão os neurônios motores, situados na medula espinhal e conectados aos nervos
espinhais por meio de seus axônios. Essas estruturas especializadas, diferenciadas,
são responsáveis pela ação motora e reflexa, além de influenciarem o trofismo
muscular e nervoso. Eles são subdivididos em superiores e inferiores e

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desempenham um papel essencial no início e término de todo movimento voluntário
(ROWLAND; NEIL, 2001; HAMMER; STEPHEN, 2016).

Danos presentes no amplo conjunto de qualquer um dos neurônios motores

apresentam sinais clínicos diferentes, notadamente através de paralisias flácidas,
mudanças na tonicidade motora e reflexos, alternando entre episódios agudos e
crônicos (HAMMER; STEPHEN, 2016).

A deterioração freqüentemente simultânea dos neurônios motores no córtex motor

primário e nas regiões anterolaterais da medula espinhal, conhecidos como NMS e
NMI, na ELA, como mencionado anteriormente, envolve uma variedade de fatores
desde bioquímicos até genéticos. Dessa forma, assim como com as hipóteses sobre
a causa da doença, os esforços para atualizar as idéias atuais não diminuem.
(VENTURIN, 2012).

Uma das maneiras de explicar fisiopatologicamente esse fenômeno está relacionada

à excitotoxicidade causada pelo neurotransmissor glutamato, que está associada a
uma falha na cadeia de codificação genética. A presença do glutamato leva ao
aumento da concentração de íons de cálcio dentro do neurônio pós-sináptico,
gerando o potencial necessário (ROWLAND; NEIL, 2001; GREENBERG; AMINOFF;
SIMON, 2014).

O glutamato é um tipo simples de aminoácido que atua como o principal mensageiro

excitatório no Sistema Nervoso Central, desempenhando um papel fundamental na
rápida transmissão de sinais para funções cognitivas, memória, movimento e
sensações. É mais frequentemente encontrado no cérebro. Se houver um excesso
de glutamato, sua função excitatória pode levar à despolarização das células
nervosas e à ativação de enzimas digestivas, resultando em inchaço celular e
eventualmente levando à morte da célula. O excesso de glutamato também pode
desencadear a ativação de enzimas chamadas MAPKs (Mitogen Activated Protein
Kinase), que estão associadas à Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). Essas
enzimas causam a fosforilação dos neurofilamentos nos motoneurônios, levando a
um transporte mais lento dos mesmos e consequente acúmulo dentro do
motoneurônio, contribuindo para sua degeneração (ROWLAND; NEIL, 2001).

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A excitotoxicidade é considerada um mecanismo crucial no desenvolvimento da
ELA, com a ideia de uma falha na captação de glutamato pelas células da glia ou um
aumento na sua liberação dos terminais nervosos. Nessas circunstâncias, o
aumento na transmissão excitatória geraria impactos significativos nos neurônios
pré-sinápticos, resultando em danos irreversíveis.

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Outra estrutura de linguagem cientificamente viável na excitotoxicidade, conecta a

ELA a mutações genéticas do cobre-zinco superóxido dismutase citosólico (SOD1),
localizado no cromossomo 21, as quais modificariam sua funcionalidade, resultando
na formação de radicais de hidroxila ao catalisar a redução dos níveis de peróxido
de hidrogênio, juntamente com outras mutações que aumentariam a quantidade de
SOD1, promovendo a neurotoxicidade. As afirmações argumentativas sobre o
estresse oxidativo elucidam o potencial prejudicial das variantes moleculares de
oxigênio derivadas das mencionadas mutações do SOD. Por outro lado, as
evidências polimórficas nas subunidades dos filamentos dos neurônios sustentam a
idéia da influência do cito-esqueleto. Originadas de inclusões mutacionais, a
deficiência no transporte de moléculas e a desestruturação do axônio como

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consequências dessas anomalias morfológicas inevitavelmente levariam à morte dos
neurônios motores (ROWLAND; NEIL, 2001).

A morte celular programada, também conhecida como apoptose, desempenha um

papel significativo no desenvolvimento fisiopatológico da Esclerose Lateral
Amiotrófica (ELA). Durante exames clínicos póstumos, observa-se a presença de
núcleos e citoplasmas condensados associados a corpos apoptóticos. No entanto,
essas constatações não são definitivamente confirmadas, devido à necessidade de
analisar minuciosamente a fragmentação do DNA dos neurônios motores, em uma
proporção de 1 para cada 100 (ROWLAND; NEIL, 2001).

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